LUXATIONS

La lentille subit des déplacements complets (luxations) ou des changements ])artiels de position et d'axe (subluxations), lorsque son ligament suspenseur se relâche ou se déchire.

1° Luxations traumatiques. — a. Intka-0(:ll.\ires. — Le trau-

(1) Consulter sur les amblyopies et amauroses, l'article de Nvel dans le Traité d'ophtalmologie de de Wecker et Landolt.

inaUsnie |)t'ut lu- iii-ovo(|uer qu'une subluxalion : un des bords <lii cristallin, penché en avant, repousse l'iris et la chambre ante-rieiu-e est moins profonde à ce niveau-là. Ouel([uefois on voit le bord du cristallin, et on perçoit la double image classique du fond de l'œil.

Quand la luxation est complète, le cristallin tombe en arrière ou en avant de l'iris (absence des images de Pnrkinje).

Xous avons vu même le cristallin rester horizontalement enclavé dans la pupille.

Ouand le cristallin est complètement luxé en arrière, l'aphakie entraîne les troubles visuels de toute suppression du cristallin. Quand la luxation est incomplète, de manière à ne masquer qu'une partie de la pupille, il peut exister de la diplopie monoculaire, avec forte myopie, et astigmatisme à cause du relâchement de la zonule, des l'exagération de la convexité du cristallin, et de l'obliquité des surfaces crislallinienncs. Fréquemnienl des complications graves surviennent.

Dans les cas de subluxalions, le glaucome survient assez souvent, et de (Iraefe avait déjà remarqué que les subluxations prédisposaient plus notablement au glaucome que les luxations totales. Le glaucome se produit, lantùl par occlusion continuelle P. Smith) ou momentanée fBeccaria) de l'angle iridien, mais souvent aussi par hypersécrétion et tiraillement des procès ciliaires par le cristallin mal suspendu. Nous avons tlémontré (1; par l'examen anatomique (pi'un glaucome absolu pouvait exister avec conservation intégrale du tissu de l'angle iridien et absence totale de soudure irienne, d'où l'insuccès de l'iridectomie. M. de \\'ecker a recommandé fort justement, dans ces cas-là, la sclérotoniie. On ne confondra pas ces cas avec des luxations du cristallin au cours d'un glaucome, buphlalmique ou autre.

Quelquefois des iridocycliles, par endo-infection attirée par le cristallin luxé, vrai corps étranger, se produisent (opération par abaissement;.

D'autres fois, la luxation reste longtemps bien tolérée.

II. Lvx.\TioNs i;xTRA-0(XL.viREs. — Le cristallin est alors hwésous la lonjonclive où il a pénétré à travers une rupture cornéo-sclérale. On a pu même constater, dans les grands Iraumalismes, son expulsion complète, et une personne de l'entourage ramasse le cristallin. iTrélal.)

C'est presque toujours en liautel en dedans qu'a lieu la luxation, peut-être à cause du traumatisme, plus souvent inférieur, et de la résistance du rebord orbitaire supérieur. Gayel et Montagnon ont signalé une luxation dans la capsule de Tenon, entre le droit externe et le droit supérieur, en arrière de ré([uafeur.

(I i A. Tiîiisox, Arch. (l'oi)lil., LsPi.

CniSÏALLIX. IX\ATIO.\S. 207

La luxalion coexiste presque toujours avec des hémorragies inira-oculaires, avec le renversement de l'iris et avec des enclavements sous-conjonctivaux de l'iris et du corps ciliairc. Cependant une cicatrisation satisfaisante peut se produire et ces yeux voient avec des verres convexes à cataracte.

La luxation sous-conjonctivalc du ( rislnllin passe souvent inaperçue dans les [u-eniiers jours, à cause ilu chémosis hémorragique.

"i" Luxations spontanées. — Les suhluxationset luxations spontanées coexistent presque toujours avec des chorio-rétinites myopiques, la huphtalmie, les scléro-choro'idites, des cicatrices sclérales, des sarcomes intra-oculaires, etc. Quelquefois des cataractes supramùres i)euvenl s'accompagner de luxation à la suite d'un elVort léger (luxation à la l'ois spontanée et traumatique, mixte). Desmarres père cite même une cataraclée qui recouvra la vue par luxation du cristallin eu s'agenouillant sur un prie-dieu.

On ne confondra pas celte lésion avec la résorption plus ou moins totale de la cataracte (\'oy. p. 210).

Traitement. — On vériliera d'abord, dans les cas jjien tolérés, si une correction optique est utile.

llaremeul on peut voir la lentille se remettre à peu près en place. L'usage de l'ésérine pourrait aider le réemboîlement (Darier), en favorisant les contractions du muscle ciliairc.

ï)ans les cas où le cristallin, surtout opacifié, occasionne île l'irritation et des douleurs, on pourra tenter sou extraction à la curette, l'anse de Taylor ou un crochet à cristallin, avec large iridectomie immédiate, rarement préparatoire (Despagnct . Il en sera de même, dans le cas de glaucome consécutif, si ce dernier résiste à des scléro loniies répétées. Enfin on peut être amené à l'énucléation.

Quelques chirurgiens i Agnew, \\elister, Abadie ont exécuté le harponnement du cristallin dans le corps vitré avec une aiguille courbe, l'ont conduit à travers la pupille et extrait par la cornée. D'autres tentent de faire passer le cristallin dans la chambre antérieure en faisant mettre le malade le visage eu bas, et pratiquent l'extraction dans cette position.

Quand le cristallin est luxé dans la chambre antérieure, il fau(h-a toujours l'extraire, après instillation d'ésérine, ou embrochement avec une aiguille pour l'empêcher de se noyer de nouveau dans le corps vilré. Une boutonnière est faite à la cornée avec un couteau de Ciraefe, puis on l'élargit avec des ciseaux courbes (de Wecker; ; on extrait alors par pression el en s'aidant du crochet coutlé.

Si le cristallin est luxé sous la conjonctive, on n'attendra pas sa rcsorpli'in spontanée ; lorsque le chémosis est dissipé, une simple Iransfixion conjonctivale au couteau de (ïraefe permet l'évacuation facile de la bouillie cristalliuienne, avec suture consécutive au catyrut.

A. TERSON. - MALADIES DE LŒIL.

La cataracte est ropacification du cristallin

Elle a été considérée, jusqu'à la fin du xvn^ siècle, comme un dépôt placé au-devant du cristallin, qui, envisagé à tort comme Torgane même de la vision, ne pouvait être le siège de la cataracte, puisque l'opération de rabaissement rendait la vue. Carré, R. Lasnier, Gassendi, Mariolte, surtout Brisseau et ses recherches anatomiques sur des crislallins abaissés (1705), démontrèrent le siège de la cataracte.

Étiologie. — Le Iraumalisme provoque fréquemment des cataractes, — qu'il y ait pénétration oculaire ou qu'il y ait une violente contusion ou commotion de l'organe ; — quelquefois la formation de la cataracte survient longtemps après (cataractes post-traumaliques de Panas).

Une lésion spontanée du fjlobe oculaire est souvent l'origine d'une cataracte. La cataracte pyramidale provient ordinairement d'une idcération cornéenne. Les iridocyclites, les chorio-rétinites, les hyaliles, le glaucome, le décollement de la rétine sont en cause ; des maladies générales peuvent être en jeu : le diabète et les néphrites, la pellagre sont au premier rang. Le rachitisme (Horner et les convulsions ont été admises pour certaines variétés partielles cataracte zonulairei.

On ne trouve pas toujours la cause de l'opacification cristallinienne. L'hérédité, l'arthritisme jouent un rôle dans certains cas. Quant aux professions exposant à la chaleur et à la sueur (forgerons, cuisiniers), il y a peut-être une prédisposition, malgré la rareté de la cataracte dans les pays intertropicaux.

Anatomie pathologique et pathogénie. — La cataracte ne s'accompagne pas, à rencontre des anciennesopinions, de lésions de la capsule même du cristallin. Parcontre, l'épithélium sous-capsulaire anlérieur, si important pour l'évolution et la régénération du cristallin, est souvent lésé dans les diverses formes de cataracte. Il l'est au plus haut point, et presque uniquement, dans la variété pyramidale, où les cellules deviennent fusiformes et forment un amas simulant réellement une petite pyramide sous la cristallo'ide simplement déformée. Les autres variétés partielles ne contiennent que dans certains points les lésions hislologiques de la cataracte, le reste du cristallin étant transparent. 11 en est ainsi dans les variétés, zonulaire opacification des couches moyennes, le noyau et la périphérie restant transparents) (fig. 57i, ponctuée, étoilée, axiale.

La polaire postérieure est quelquefois rélro-capsiilaire (persistance d'un fragment de l'artère hyaloïde) ou sous-capsulaire (cataracte choro'idienne).

Les variétés totales sont dures, molles, lii/uides ou membraneuses.

CRISTALLIN. CATARACTL. 209

Les cataractes dures ne sont presque qu'une dessiccation et une évolution physiologique du cristallin devenant plus dur avec làgc Dans la variété noire, le pigment sanguin et l'hénioglobine paraissent, d'après les résultats de la spectroscopie (G. de Grandmont et Hénocque), la vraie cause de la couleur spéciale, dont l'origine sanguine avait été du reste admise avant ces auteurs. (De Graefe. Armaignac.)

Certaines cataractes, même séniles, sont pointillées lO. Becker). Les cataractes liquides sont ou totalement liquides, ou à noyau flottant (cataraclede Morgagni). Ouanlauxcataractes meinliraneuses, elles sont constituées par l'accolementdes deux feuillets de la cristallo'ide renfermant quelques débris desséchés du cristallin (G. arido-siliqueuse; ; les cataractes dites secondaires se rapprochent des précédents. Il e.xiste enfin des cataractes t- -- ,. , , , calcaires et même osseuses par

pénétration à travers des fissures cristallo'idiennes de tissu inflammatoire ossifié ultérieurement. Panas et Réniy.)

Pour les détails purement histologiques et évolutifs, nous renvoyons à l'admirable travail de 0. Becker 1] et aux expériences de Bouchard et Panas (2j sur la cataracte naphtalinique. On a signalé des f'/!/oroa//"es dans le cristallin opacifié, i Nordmann et Gescheidt, de (jraefe.j

La palhofjénie de la cataracte n'est pas une. Indépendamment des cas de cataractes traumatiques avec ou sans pénétration, ces dernières pouvant être attribuées à l'ébranlement, ou à certaines ruptures zonulaires, on a émis diverses théories pour la cataracte spontanée dont nous ne citerons (jue les moins singulières.

Pour la variété sénile :

L' arlério-sclérose généralisée et celle du cercle ciliaire pourraient entraîner des troubles nutritifs du cristallin. Mais bien des sujets arlério-scléreux ne sont point atteints de cataracte.

La théorie microbienne ( Galippe) semble peu probable, vu l'impossibilité d'extraire d'une façon totalement asepliipiedes cristallins ([ui dès lors se trouvent contaminés. M. Panas a proposé d'examiner les yeux d'animaux cataractes, après avoir énucléé l'œil, ce qui pourrait donner des documents plus sûrs.

Une théorie qui semble plus juste est celle qui admettrait une rétention toxique dans l'organisme. Frenkel aurait remarqué une toxicité moindre que la normale pour les urines des cataractes. Il suit de là que le trouble de nutrition du cristallin, organe épithélial. comme les cheveux par exemple, pourrait être, en plus de l'action

(1) O. Becker, Ana(. des nesund. und krank. Linse. Wiesbaden, 1hs3.

(2) Panas, Arch. d'opht. ,'lS»l et Tiailc des mal. des yeux. I. I.

Traité DE CHiRinoiE. *• '*

dystrophianle de la st-nililc, aidé par une sorte de toxhéniie générale. Celle conception rapprocherait la pathogénie de la cataracte sénile de celle des calaracles albuminuriques, dialjétiques, naphtalini(pies.

La cataracte spontanée est en somme une maladie êpilhéliale dont la cause générale est encore obscure.

La cataracte diabétique ne paraît pas relever seulement de la présence du sucre dans le sang, la quantité étant trop minime pour provoquer ropacification du cristallin (expériences de Richardson).

Les cataractes congénitales qui peuvent être souvent considérées comme des anomalies congénitales relèvent quchpiefois d'une pathogénie dilYérenle.

La cataracte pyramidale doit probablement être attribuée à la dialyse toxique des produits microbiens résultant d'une l'ulcéralion cornéenne {ophtalmies infantiles), à travers la crislalloïde, avec réaction consécutive de l'épithélium sous-capsulaire antérieur.

La cataracte zonulaire, stratifiée, pourrait avoir quelques rapports avec le rachitisme (Horner) et avec les convulsions (Arlti.

Symptomatologie. — Les signes subjectifs sont d'abord une ambhjopie niarciuée et progressive, accompagnée de mouches fixes, avec, au début, delà presbyopie; mais fréquemment, aussi, de l'astigmatisme, une myopie moyenne se développent, ainsi que la polyopie monoculaire et souvent la micropsie.

Tous ces signes s'accentuent plus vile dans les cataractes molles.

Les cataractes redoutent ordinairement la lumière, surtout le soleil dont ils s'abritent par des chapeaux à larges bords, des visières ou des lunettes foncées.

Les signes objectifs, que nous allons étudier au diagnostic, confirment les signes subjectifs.

Les cataractes subissent diverses modifications : leur capsule peut se ratatiner, la cataracte devenir morgagnienne, se luxer totalement ou partiellement. Les cataractes molles deviennent quelquefois membraneuses (arido-siliqueuses) et crétacées.

Enfin on peut observer à tout Age des résorptions presouiî tot.^les ET spontanées, permettant de voir le fond de l'œil. Très souvent le glaucome accompagne ces variétés de guérison de la cataracte et le malade n'a pas grand bénéfice au changement d'état de la cataracte. Les cas observés jusqu'ici et le nôtre se trouvent réunis dans un travail récent (1).

Diagnostic. — Le diagnostic des variétés de cataractes est absolument utile, bien que presque toutes les cataractes doivent être exclusivement traitées par l'extraction. Un ophtalmologiste qui se bornerait à toujours extraire sans diagnostic précis, éprouverait

(1} Dei.bès, thèse de Paris, 1896.

CKISTALLIX. CATARACTE.

souvent des mécomptes et ressemblerait à ceux des laparolomisles pour lesquels le diagnostic semble devenu une pn'caulion d'un autre às<e.

1" Y a-l-il opacificalion du cristallin:' — Après l'éclairage oblique et l'examen oplilalmoscopique destiné à vérifier ce qui reste de transparent, on complétera ces deux examens rapides par un examen prolongé avec le miroir plan ou mieux avec le miroir concave à court foyer de Parent, muni d'une lentille de -|- 15 à 20 D. Après alropinisalion, ce procédé, sur les avanlatres duquel llirschberg et Magnus ( 1 ) ont récemment insisté, décèle souvent de fines opacités (fig. 58) à une époque où le fond de l'œil est encore bien visible et où l'amblyopie serait inexplicable.

2" S'agil-il d'une variété partielle, et en particulier d'une forme infantile? — La cataracte zonulaire se caractérise par la persistance visible autour de la pupille de couches transparentes au-devant de l'opacité.

On reconnaîtra de même les cataractes polaires postérieures, où des lésions du fond .de l'œil sont fréquentes, les cataractes disséminées, centrales, stellaires, pointiUées, la cataracte pyramidale visible quand le malade regarde en bas, sous la forme d'un petit monticule blanclu\lre et coexistant presque toujours avec une laie cornéenne , reste d'une ophtalmie infantile.

3° Quelle est la variété de cataracte aoiiùse:' — La cataracte dure, de couleur ambrée, est le type de la cataracte sénile: un noyau de couleur cireuse, de longues aiguilles périf)hériques fendillant le cristallin, la font reconnaître, cl l'examen du tonus prévient l'idée du glaucome. La cataracte sénile est rarement pointillée. La cataracte noire, dans sa variété la plus foncée, empêche de voir le fond de l'œil : l'éclairage oblique, l'atropinisalion, aideront ce diagnostic.

La cataracte; molle a pour elle sa teinte grise tirant sur le blanc (porcelaine) quand la cataracte est partiellement liquide, souvent avec noyau pottanl variété morgagnienne , tirant siu- le blanc jaunâtre (lait ipiantl la cataracte est complètement li(piide.

La cataracte calcaire montre surtout un ratatineinent de la cristallûïde. La cataracte capsulaire présente de petites taches de teinte blanchâtre, plus ou moins claire, et étagées.

(l) Mag.m s, Die vei'scliicdenen Formen des AllcrslaGis. Hicslaii. 1893.

La cataracte membraneuse n'est qu'un rideau plus ou moins épais que l'éclairage oblique fait vite reconnaître, h'alropiriisation, pendant [)lusieurs jours, est une excellente précaution pour le diagnostic complet lie toutes les cataractes.

i" Quelle est l'élioloc/ie ? — Le traumatisme, souvent très ancien, donne ime cataracte presque toujours mono la té raie. On recherchera par l'élude soignée de la cornée (laies, ulcérations anciennes), du corps irido-ciliaire (adhérences), du fond de l'fcil (chorio-réliniles, glaucome, décollement rétinien), une origine locale ou générale (diabète, albuminerie, phosphalurie, alïedions du cœur, alhérome marqué, hérédité).

.")" Peut-on prévoir la marche de Vopacification ? — (Certaines cataractes, bien qu'entièrement scléreuses et mûres, reslont à peu près transparentes, pendant des années (Panas); elles sont opérables, bien qu'il y ait peut-être plus d'opérations secondaires dans ces cas-là. A part ces cas, on u'opérera les cataractes incomplètes qu'en présence d'un malade nécessiteux, devenu incapable de gagner sa vie. Il est souvent impossible de fixer une époque approximative pour la maturité iniyopes, cataractes congénitales). .Mais, excepté dans le cas où il s'agit du second œil, alors qu'on a pu suivre la marche de la cataracte dans le premier, on répondra avec circonspection aux ([ucstions trop souvent pressantes du malade.

(V' La cataracte est-elle compliquée d'un élat oculaire, général ou voisin (Voy. page i\^), pouvant rendre l'opération difficile, dangereuse ou inutile'' — On s'attachera d'abord à vérifier l'intégrité de la fonction rétinienne : une lumière promenée en divers sens, de trois à cinq mètres de dislance, doit être perçue par le malade. Les phosphénes paraissent vraiment de signification incertaine.

La constatation de la fixité du cristallin (cataracte branlante), de synéchies, de glaucome, de points douloureux (ossifications), sont également très importantes.

\]ne cataracte coexistant avec un décollement nMinien ne sera opérée que dans un but esthélicjue, comme du reste toute cataracte sans perception lumineuse. On a cependant cité des cas indiscutables (Hirschberg, Panas) où un décollement, constaté pendant plusieurs années, s'est accompagné d'une cataracte et a été trouvé guéri, après rextraction de celte cataracte symptomalique.

On s'enquerra toujours de l'état antérieur de la réfraction, en particulier do l'oxistence d'vuie fort(^ myo]iie.

Aucun lr;ùlemonl médical i huile phosphorée, cinéraire maritime, éleclrisalion, etc. , même avec la paracentèse de la chandire anté-

rieure. n"a d'action pour enrayer ou l'aire disparaître la cataracte. Quant à sa prophylaxie, elle est plus que douteuse.

L'absence d'anestliésie générale et locale, l'ignorance de la nécessité de la kystitomie pour exécuter l'opération sans trop de danger et l'erreur fondamentale sur !a nature et le siège exact de la cataracte, sont les trois grands motifs qui ont reculé la généralisation de l'extraction de la cataracte, jusqu'à la Pléiade des oculistes français du xviii' siècle.

C'est pour extraire des cristallins luxés dans la chaudire antérieure, souvent à la suite de l'abaissement, que Petit (1707 et Saint- Yves (1708 ont prati([ué des incisions cornéennes ; c'est à la nième époque que Méry fit la proposition d'extraire, par une incision cornéenne, la cataracte resiée en place.

C'est en 174.5, après les études sur la kystitomie, de Ferrein et d'autres, que Daviel, après avoir pratiqué avec succès l'opération de Petit et de Saint-Yves, ouvrit systématiquement la cornée à la partie inférieure avec une lance, agrandit la plaie avec des ciseaux, kystitomisa la cristalloïde avec une aiguille et tit l'extraction simple de la cataracte. Peu après 175'2 >, La Paye et Sharp se servirent d'un seul instrument (bistouri spécial et d'un kystitome à lame tranchante. Sharp fil le premier l'exlraclion dans la capsule, que Janin et Richter reprirent plus tard. Il faut signaler, parmi les diverses découvertes instrumentales de répocpie, celles du couteau triangulaire Béranger;. du couteau étroit Tenon . du couteau à aiguille (Siegrisli.

Les lambeaux, presque toujours inférioirs, à de rares exceptions près (Pellier, Wenzeli, comprenaient la moitié de la cornée Daviel, 17Ô6 , bien que Daviel au début ait sectionné les deux tiers de la circonférence, un tiers à un quart dans les cas de cataracte molle. Le lambeau du tiers dans la calaracle sénile paraît «lu à Santarelli(177y .

C'est à Pellier dt; Uuengsy (1775) qu'est due l'extraction avec un seul instrument (couteau étroit et très courbe) avec lequel il exécutait l'incision et la kystitomie en un seul temps, sans blépharostal ni instrument fixateur. Wenzel employait également cette méthode.

Daviel et Wenzel ont adjoint l'iridectomie et la kyslectomie à l'extraction dans les cas de cataractes adhérentes ou capsulaires. La cataracte secondaire était traitée par l'extraction Daviel, .Janin, Pellier ou l'irido-capsulotomic W'oolhouse, Cheselden, .Janin . Forlenze employait des injections dans la chambre antérieure, repoussées du reste par \\'enzel. Le malade était le plus souvent opéré assis, et le pansement, tantôt humide et changé fréquemment, étailau contraire ouaté, sec clrare pour d'autres opérateurs. (Pellier.)

Jacobson et de Graefe reculèrent dans la sclérotique (extraction sclérokératique , l'incision périjiliérique de la chambre antérieure

21'i A. TERSON. - MALADIES DE l/cEIE.

praliqiu'e linéairemenl avec irideclomie et couleaii étroil (1863-1865), pour éviter clans une certaine mesure l'infection encore fréquente (10 p. 100 au moins) et provoquer une coaptalion plus rapide. Plusieurs opérateurs célèbres (Desmarres, Sicliel père, Ilasner) se refusèrent à l'employer. Il en resta la combinaison plus fréquente de lirideclomie à l'extraction el l'usage du couteau de Graefe parfaitement apte à tailler de grands lambeaux (1).

De Wecker proposa le premier (1873) un retour partiel à l'extraclion à lambeau trop délaissée ; l'application rigoureuse de l'antisepsie et l'anesthésie cocaïni(jue (1884) ont redonné une faveur nouvelle, à la suite des etîorls de Wecker, Panas, Galezowski, Abadie, à l'extraction à grand lambeau sans irideclomie.

A côté de l'extraction, ladiscission (Conradi), le broiement (Desmarres), l'aspiration, connue des Romains, des Persans el des Arabes, ont reparu périodiquement sans pouvoir se maintenir.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire l'abaissement du cristallin ; on ne pourrait songer à cette opération que pour le second œil (Warlomont) d'un malade dont le premier s'est perdu par hémorragie choroïdienne expulsive et encore n'est-elle pas toujours recommandable en cette circonstance. Les ouvrages de Franco, de Saint-Yves, de Scarpa contiennent sur celte opération (qui a rendu la vue à beaucoup de malades, mais qui en a plongé un grand nomijredans une cécité douloureuse et incurable, par glaucome et irido-cyclites) les détails les plus circonstanciés et ses diverses modifications. Ajoutons enfin que l'abaissement convenait exclusivement à la variété scléreuse des cataractes.

Il faut enlever le cristallin opaque devenu un corps étranger, mais ne pas l'enlever trop lot (cataracles secondaires épaisses et occlusions pupillaires) ou trop lard, quand la cataracte est régressire luxations spontanées, glaucomes, amblyopie el strabisme, opération plus aléatoire). La maturité, favorisant la déhisccnce totale du cristallin, est le moment opportun pour l'opération. On temporisera, en général, tant qu'n/i œil permettra au malade de vaquer à ses alTaires. On pourra souvent s'abstenir d'opérer les cataractes monolatérales, vu la déception ultérieure du malade. Mais il y a indication d'opérer, pour élargir le champ visuel, lorsque le sujet porteur d'une cataracte monolalérale est soumis à divers dangers par l'absence de vision d'un côté ('cochers, ouvriers d'usine, etc.). Il en est de même pour les sujets atteints de myopie élevée, l'œil opéré rendant de réels services pour la vision éloignée. Les cataractes traumatiijiws mono-

(1) Consulter : Diîl.vciuux, .Jacques Uaviel à Reims. Paris, 1890. — De \\'eckeh, liéininisc. Iiisl. sur l'cvlraction de la cataracte (Arch. d'opht., 1893). — Bitzos, Ann. d'ocul., 189S. — A. TnRSoN, Étude sur la chir. ocul. française au xviii= siècle: Pellier de Qucngsy (Arch. d'opht., 1895). — Sii.zer, Ann. d'ocul., nov. Is95. — Laxdoi.t, L'opération de la cataracte de nos jours [Arch. d'opht., lS9i'.

latérales seront plus souvent opérées que les autres, pour préserver l'œil (l'accidenls inllanimatoires ou glauconiateux. La saison importe peu, mais on ne choisira ni les temps brûlants ni les très garantis froids.

On n'opérera jamais les deux yeux dans la même séance. C'est à cette pratique imprudente que l'on doit des cas de double phlegmon , de double hémorragie simultanée, ayant fait perdre les deux yeux définitivement en quelques jours ou en quelques heures. On pourra par contre, opérer le second œil, dès que la plaie du premier sera cicatrisée depuis quatre à cinq jours : on peut, en huit à douze jours, débarrasser le malade de ses deux cristallins opac[ues. sans lui avoir fait courir aucun risque.

Soins .v donner .want l'exth.u.tion. — On vérifiera d'abord le tonus, la perception lumineuse, les voies lacrymales, les fosses nasales, les dents, la conjonctive et le bord ciliairc. Dans les cas où il existerait une affection chroni(iue de ces réiiions, il faudra la traiter par la désinfection, la canalisation et les autres moyens appropriés, tant ([uil existera des phénomènes morbides.

ISozène, même sans dacryocystite, constitue un réel danger d'infection pour la plaie. Sans aller jusqu'à la ligature des canalicules ou à leur oblitération galvanique, plus pratit[ue, on veillera pendant plusieurs semaines à désinfecter les fosses nasales, les voies lacrymales iirrigationj et le cul-de-sac conjonctival, avant l'opération.

Le pféri/gion, sans avoir (A. Trousseau tous les dangers qu'on lui a attribués, sera néanmoins opéré ([uelque temps avant l'extraction de la cataracte.

On examinera les urines. .S'il y a du sucre, un traitement par l'anlipyrine, à la dose de 3 à i grammes par jour iG. Sée, Panas , à moins qu'il n'y ait do l'albumine, sera combiné au régime antidiabétique. On opérera, lorsque la ([uantité de sucre sera réduite à ([uelques grammes. Le régime lacté sera prescrit s'il y a de lalbuminc.

Panas conseille d'énucléer systémati([uement tout moignon atrophié ou douloureux, avant d'opérer la cataracte de l'œil opposé. Toute suppuration osseuse ou viscérale sera également guérie avant l'opération.

L'état du cœur et des poumons sera traité longtemps à l'avance 'complications glaucomateuses, hémorragie post-opératoire . On s'in(pu(-tera enfin de l'état général (rhumatisme, etc.) et des habitudes du malade. Chez certains vieillards, l'occlusion des deux yeux et le décubitus dorsol déterminent du délire, des pneumonies, accidents auxquels on tloit remédier en levant rapidement ces malades ou en ne leur bandant qu'un œil. On supprimera, bien entendu, la tabatière des priseurs élernuements, infection).

S'il y a une exagération du tonus, avec une perception lumineuse suffisante pour tenter l'opération, s'il y a des synéchies iriennes,

antérieures ou poslérieures, chez des sujets atteints daiïectious générales graves alTeclions du cœurj, ou peu tranquilles, dans les cataractes trauniatiques, rnvV/ec/om/e />7'e/)a/*a/o(>e (Mooren) est une utile précaution et ne nuira en rien au résultat optique, à condition de la faire petite et supérieure quelques semaines avant l'extraction.

La matiiralion artificielle de la cataracte est souvent inutile ou dangereuse il). On sera réservé avant de pratiquer la discission (de Graefe) qui transforme une cataracte simple en une cataracte Iraumatique, avec tout son imprévu.

On se bornera ordinairement à une iridectomie siipérieiwe (Fôrsler) (sans massages cornéens), qui a un certain degré d'action pour avancer l'évolution. On agira ainsi dans quelques cataractes traînantes, dont les yeux myopes nous offrent souvent des exemples et l'exécution antérieure de l'iridectomie aura aussi de réels avantages pour les suites de l'extraction chez ces malades.

On a discuté l'opportunité de nettoyages et de pansements faits la veille de l'opération, aux sujets à opérer. Certains (Vacher, Nuel) ont appliqué un pansement préparatoire, pour voir si la conjonctive i^écrète abondamment sous lui, et, dans ce cas, ils reculent l'intervention. Mais, presque tous les yeux séniles sécrétant assez abondamment après vingt-quatre heures d'occlusion, nous ne croyons pas qu'il soit possible de tirer des conclusions nettes de cet essai. Quant à l'argument tiré de la prolifération abondante des microbes conjonctivaux, quand l'œil est fermé, le sommeil de la nuit qui précède l'opération réalise déjà l'occlusion. On ne fera donc en rien changer les résultats plus ou moins nocifs de l'occlusion et on lui ajoutera au contraire le bénéfice d'une préparation antiseptique préalable, en même temps que l'on voit comment le malade se comporte sous ce premier ])ansement. Les expériences que nous avons entreprises à l'instigation de ^L Panas \oy. Paupières, p. 18) prouvent qu'il est nécessaire de désinfecter le bord ciliaire, d'autant plus qu'au cours <le manœuvres d'expulsion crisiallinienne, le bord de la plaie, l'iris prolabé, peuvent venir loucher le bord ciliaire. On pratiquera donc, la veille au soir f Panas ), un nettoyage du bord ciliaire avec une boulette de coton et une solution de carbonate de soude à 2 p. 100 pour le dégraisser, puis on passe sur ce bord ciliaire un pinceau coupé court et chargé d'huile biiodurée à 2 ou 4 p. 1000. >L Valude instille une solution aseptisante, mais un peu douloureuse d'aldéhyde formique à 1 p. 200. Puis on recouvre d'une rondelle antiseptique et d'un pansement à n'enlever qu'à l'opération. Le malade déjeune confortablement, quatre heures avant l'opération, et va à la garde-robe. Techniole opÉRATOutE. — La forme et l'étendue relative de la sec-

(1) De LAPEnsoN.Nii. la maturation artifRielIc de la cataracte, thèse de Paris, 1883.

CRISTALLIX. OPÉRATIOX DE LA CATARACTE. 217

lion varient encore, liien ([u'elles lendenl à se ramener à une formule unique basée sur la nature anatomo-phi/siologifjiie des parties; certains préfèrent adjoindre l'iridectomie à lopération, sans pour cela faire subir de modification fondamentale à la section ni aux autres leiups opératoires. Mais celte extraction cornéenne, à lambeau, et à iridectomie n'a rien de commun avec l'extraction linéaire de Graefe, opération à abandonner définitivemenl.

Le malade, ayant l'œil opposé cocaïnisé et couvert et \\v\\ à opérer cocaïnisé par trois instillations de cocaïne à 1/40, faites à deux minutes d'intervalle, un lavage des culs-de-sac, avec une solution d'acide borique ou de biiodure de mercure à 1/-20000, moins irritante que le sublimé, est pratiqué avec le bock laveur et une canule de verre aplatie. Le spray est inutile ou dangereux. Le chirurgien prend ensuite de la main gauche une pince à fixer l'œil. L'usage de la pince, sur lequel Pétrequin d'abord (de Wecker), a insisté ajuste litre, est supérieur à celui dos autres instruments (pique de Pamard, etc.). Certains emploient la pince à verrou ou la pince à ressort de Graefe. Nous leur préférons la pince serre-fine du modèle Vacher, à ressort dur, à bords érodés, qui se manœuvre parfaitement avec un peu d'habitude, et s'enlève instantanément, quelle que soit la position des doigts. Le malade sera éclairé obliquement, par la lumière naturelle ou artificielle.

Nous recommandons l'emploi d'instruments simples (et non douldes, comme la curette kyslitome, prédisposant aux erreurs d'asepsie), et, pour se mettre à Vattri de toute surprise, l'emploi d'instruments modifiés (couteau étroit et courbe) et s'enlevant instantanément (blépharoslat, pince fixatrice ;\ enlèvement instantané .

Les paupières seront préalablement écartées avec un blépharostat (fig. 59i à cuillers pleines, cuirassant le bord ciliaire, évitant pour

Fiff. 59. — Blc'pharoslat <le A. Terson.

les instruments le contact dangereux des cils, écartant la paupière, sans appuyer sur le cul-de-sac et le glotte, s'appliquaht indilTéremment aux deux angles, et enfin s'enlevant instantanément, à cause d«^ la disposition de la vis, analogue à celle <le la pince de Desmarres.

La fixation de l'œil à la pince est souvent mal exécutée. D'une bonne fixation dépend la bonne exécution du lambeau. Si on regarde

la plupart des dessins qui accompagnent les descriptions opéi'aloires, on voit cette fixation souvent exécutée défectueusement. 11 y a cependant deux régies faciles à suivre, dépendant, l'une, du j)ninl où on fail la ponction cornéenne, l'autre, du point de la conjonctive qui olïre le point d'appui le plus solide à la pince.

Il faudra toujours appliquer la pince sur le globe en un point diamétralement oppose à ienli-ce du couteau pour exercer une contrerésistance. On fixera donc en dedans du diamètre horizontal pour une ponction externe, en bas, pour une ponction faite en haut, et ainsi de suite. Il y a une grave erreur, dont il est facile de se convaincre pratiquement, à fixer en bas, lorsqu'on applique le couteau sur le côté externe. L'œil fuit, la conjonctive se déchire et le couteau chemine dans les lames de la cornée.

De plus, on ne peut appli(juer la pince que dans une région conjonctivale fixe, scuis tissu lâche sous-conjonclical. Nous recommandons, par conséquent, de placer toujours la pince à fixation exactement sur la conjonctive touchant le limbe, profondément adhérent à l'épisclère, et non à quelques millimètres plus loin. De celte façon, on a une fixation parfaite, et on ne tléchire presque jamais la conjonctive, accident fréquent si on fixe le globe à une certaine dislance du limbe.

La fixation assurée, l'opérateur prend le couteau (essayé au canepiu, puis stérilisé), d'un peu loin, comme une plume à écrire. Il opérera toujours de la main droite, s'il n'est pas gaucher, se plaçant en avant du malade pour l'œil gauche, en arrière pour l'ieil droit. La section s'exécute quand même, d'une façon identique.

Etendue, emplacement et forme de la section. — On emploie presque toujours le couteau de Graefe, souvent même réduit dans sa largeur (de Wecker). Les couteaux triangulaires sont à abandonner pour de nombreuses raisons, et l'on a pu dire que seul le couteau de (iraefe (dû en partie à Waldau) avait survécu à l'opération du maître. C'est un merveilleux instrument, <pii rend d'inappréciables services, surtout si on le compare aux instruments qui l'ont précédé.

Un couteau légèrement courbé, à tranchant convexe ^fig.GO; de largeur idenlicpie à celle du couteau de Graefe, a tous les avantages tlu

Fiji. GO. — (".(lufoau de A. ïerson.

couteau de Graefe ; il facilite encore la rapidité et la bonne exécution de la section et son dos ne peut jamais être confondu avec le Iranchant, accident possible et très dangereux avec le couteau de Graefe.

L'étendue du lambeau sera ifig. 01) d'un peu plus du tiers delà

circonfi-rence (Panas). Le lambeau du tiers (Sanlarelli, de Wccker) peut quelquefois suffire, mais il peut aussi être insuffisant et ne présente aucune supériorité sur le lambeau précédent. Le lambeau de la moitié delà cornée est à rejeter, comme inutile, favorisant l'enclavement et la dénutrition du lambeau : mais on se repentira bien rarement d'avoir fait une plaie trop grande.

L'emplacement du lambeau a été fort discuté. Fait en avant du limbe, il n'est plus au lieu d'élection. Le limbe doit être choisi, d'abord, parce qu'il constitue la seule région à détacher qui retombera directement sur la section, de même que la circonférence d'un verre de montre retombe sur la circonférence d'emboîtement : ensuite, parce que Ir limbe est le point cornéen le plus rapproché des vaisseaux nourriciers, qui ne doivent cependant pas être l'i^. ci. — Exintéressés ; hémorragie du lambeau conjonclival), et tracUon à lam-

. ° ■" ' beau supérieur.

le seul pomt où la transparence de la cornée cesse pour se confondre avec la scléro-cornée ou avec le géronloxon. terrain de coaptation aussi vivace que la cornée normale. Le limbe est donc la seule région indiquée, aussi bien pour assurer la vitalité du lambeau que pour rétal)lir une cornée normale avec toutes ses propriétés optiques et hioloijiques.

Au delà du limbe, ronciavement irien devient plus fréquent iridectomie forcée de l'extraction de Graefe;. En deçà (flambeaux de Liebreich, de Galezowski, etc.), l'enclavement se produit aussi souvent qu'au niveau du ILiube. comme des statistiques étendues l'ont prouvé et la forme de la cornée n'est plus respectée. Toutes les autres formes de lambeau (trapézoïde, ogival, etc.) n'ont eu, n'étant point basées sur l'exacte appréciation du but optique et de la constitution analomi(}ue de la région, qu'une vogue éphémère ou un intérêt de bizarrerie. (Frère Cônie, Kiichler.)

La section sera faite en haut : dans des cas si)éciaux (taies, occlusions pupillaires, etc.; on pourra la faire en l>as\ mais le siège inférieur de l'incision, recommandable avant la cocaïne el l'anesthésie locale, n'a plus aujourd'hui de raison d'être dans les cas simples (voisinage du bord ciliaire inférieur, enclavements plus disgracieux, renversement possible du lambeau). La paupière supérieure est le pansement naturel moulé destiné à recouvrir l'emplacement de la plaie; ce n'est que dans certains cas sourds, idiots, etc.' (pi'il y a intérêt à opérer en bas un <eil impossible à diriger.

On ponctionnera à la jonction de la partie transparente avec la partie opaque du limbe. On évitera absolument les mouvements de scie, qui donnent une plaie à échelons et exposent à la section de l'iris. On maniera le couteau comme un archet de violon. La contreponction lentement établie, et faite au moment où le couteau semble ressortir dans le bord transparent (expérience du bâton

brisé), (J'oii poncliun juste sur le limbe, on abaissera le manche du couteau, délaciiant ainsi régulièrement un tiers du lambeau : relevant le manche, on détachera le second tiers. D'un nouveau mouvement en avant, on détachera le petit pont cornéen restant. On doit généralement détacher en trois temps la cornée, qui se détache quelquefois pour un opérateur habile en deux ou même un temps en abaissant au maximum le manche du couteau et en le faisant cheminer rapidement.

On s'appliquera à faire (Panas) un biseau cornéen, au lieu d'une coupure linéaire (de GraeieV Le double biseau cornéen, compris entre la pression des paupières et la pression intra-oculaire, se coaptera naturellement.

Le lambeau terminé, on laissera, ilans les cas simples, Vévarleiir et la pince à fixalion en place, à l'encontre de bien des opérateurs. La fixation jusqu'au bout (Panas), faite sur des milliers de cataractes, n'expose nullement à la perte du vitré : supprimant les mouvements intempestifs et inconscients du malade, elle évite, au contraire, de nombreuses occasions de prolapsus vitréen.

Si l'iridectomie est nécessaire, on la pratique à ce moment-là, aussi pelite que possible (fig. 62) (iridec- Fiy. 02. — Em- lomie en llamme de bougiel. ti-action à lam- Lj^ kystitoniie, en croix ou en zigzag, allant laléradectomie lenienl assez loin vu l'écartement de la capsule si élas-

tique, est faite ensuite, très légèrement, pour ainsi dire sans sentir la pression sur le cristallin. Très rarement le cristallin peut sortir dans sa capsule intacte et épaissie (déhiscence hyaloïdienne) sans perte du corps vitré.

Une pression sur le bord inférieur de la cornée (c'est-à-dire presque sur le bord inférieur du cristallin qu'il faut faire basculer) avec une spatule et une curette sur la lèvre sclérale de la plaie, sont alors exercées, et le cristallin sort. Les masses corticales sont extraites par le même procédé, absolument comme on ramasse des cendres sur une pelle, la curette étant introduite /)eîj en avant dans l'œil : on sera sobre (le tentatives allant récurer le sac avec la curette. S'il reste des masses abondantes et rétro-iridiennes, on se servira des bords ciliaires aseptisés pour les extraire, mais comme procédé exceptionnel: on extraira à la pince ou on refoulera, suivant ses dimensions, tout lambeau capsnlaire interposé dans la plaie. Enfin, on replace l'iris avec la spatule et quekjues légères frictions palpébrales. On le sectionnera, au contraire, s'il tend à se prohiber malgré tout.

Un peu de pommade à lésérine à 1 "200 sera placée dans le cul-de sac (Panas) : l'usage de l'ésérine parait réellement (de Wecker, Panas ) diminuer la proportion des enclavements. M. Delens pense, au contraire, (pi'clle favorise la hernie de l'iris.

CRISTALLl.X. 01>1-RATI0.\ 1)1:: I.A CATARACTE. 221

L'œil sera recouvert d'un tfàleau mollasse, mouillé, d'ouale hydrophile, dont on aura pu préablemenl mettre deux rondelles sur l'autre œil, puis on l'enlèvera, et, après avoir inspecté de nouveau la plaie et le champ pupillaire, on placera le pansement.

Certains font la kystitomie ( ou mieu.\ la kystectomie; avec des pinces spéciales (de Wecker, Fôrster, Terson père) ou la pince-ciseaux (Vachen. Cette pratique est (juelquelois recommandable, siirloul quand on pratique l'iridectomie, dans les cas où la capsule paraît doublée de dépôts abondants, ou olVre une forte consistance. Mais, s'il y a peut-être moins de cataractes secondaires par son emploi, il est probable que la luxation du cristallin, la hernie vilréenne rélro-iridienne et le prolapsus irien sont plus fréquents avec la kystectomie; on devra donc conserver le kystilome bien tranchant, comme instrument général : si la capsule est épaissie, ou la cataracte molle, on peut circonscrire un lambeau avec le kystilome et l'enlever ensuite à la pince sans danger d'ébranlement total.

On évitera toujours la tiystilomie avec le couteau, qui expose à l'embrochemenl de l'iris et oblige souvent à un lambeau intracornéen, généralement involontaire , et qu'on a cependant érigé en méthode opératoire. Avec des instruments aseptiques et l'anesthésie cocaïnique, on doit exécuter tous les temps opératoires, régulièrement au lieu de vouloir gagner quelques secondes en rapidité : ce n'est pas simplifier l'opération que supprimer un de ses temps (Sperino prétendait aussi simplifier, en supprimant la kystitomie), c'est amener l'impréyu, sans qu'on puisse faire valoir un seul argument solide en faveur de ce procédé, aussi ancien du reste que les autres.

La suture post-opératoire (^^'illiams) serait conjonctivale ou cornéenne, mais il est reconnu ([u'aucune ne sauve de l'enclavement. Cornéenne, elle complique l'opération : si elle est lâche, elle ne sert à rien ; si elle est serrée, elle plisse la cornée et gène sa coaptation exacte et régulière. 11 n'y a rien iri de comparable à une suture cutanée : la peau n'a ni la structure, ni les propriétés, ni la forme géométriquement immuable de la cornée, instrument d'optique. La seule façon de laisser reprendre intégralement à la cornée son emplacement normal est de ne point la déranger dans sa coaptation spontanée, autant dans un but optique que physiologique. La cornée normalement sectionnée est peut-èlrc le seul terrain de l'économie où la suture soit à éviter.

Les tarages (\c la chambie antérieure, abanilonnés de toutes parts, sont destinés à disparaître. L'humeur aqueuse constitue le plus simple et le plus aseptique des lavages intra-oculaires.

Choix nu procédé .wec ou s.\ns inmiicTOMiE. — Il est aujourd'hui démontré que, si l'on opère des cataractes mûres, l'iridectomie ne donne ni plus ni moins de cataractes secondaires ou de i>Erns encla-

vciaenls : en ouUc elle prtVlispose à l'enclavenient uapsiiluire.

L'exlraclion à irideclomic, devenue /Hé/Zioc/et/'exce/j/fo/i, est cependant à recommander dans la plupart des cas oi'i il y a une complicalion dans Télat /oca/ ou général.

Elle est indiquée, après lextraclion, lorsque l'iris est par trop flasque. De Wecker, Chibrel.)

Elle .sera indiquée, avanl l'extraction, dans lous les cas où l'on ne peut exiger (malades peu patients, cachectiques, inlîrmités, etc.) un repos compjlel. dans les cas où le malade est sujet à la toux (asthme i, etc.

Si l'étal local est défectueux (cataractes incomplètes, luxations du cristallin, adhérences iriennes, états glaucomaleux, certaines cataractes capsulaires, Iraumatiques, morgagniennes,^^, l'iridectomie est également utile.

Il en est de même pour le second œil, s'il y a eu un enclavemcnl au premier.

Si l'on cherche à se rendre compte des indications de l'extraction combinée, dont on a du reste singulièrement exagéré les avantages et les inconvénients, on arrivera à la trouver applicable à un nombre encore notable de cas, où il existe réellement un danger que l'iridectomie permettra de vaincre ou de tourner. L'exlraclion simple est Vopéralion physiologiriiie : elle convient aux cas physiologiques, à la cataracte dure ou à celle molle, complètes et sans complications.

En se proposant comme unique but la restitution de la vision, avec la plus grande perfection et le moindre danger, on pratiquera donc dans les cas simples l'extraction simple, dans les cas compliqués l'extraction à iridectomie, et, dans certains cas justiciables de l'irideclomie, Vexécxii'ion préparatoire de l'iridectomie, lorsqu'elle pourra être acceptée, est quelquefois supérieure à l'exécution simultanée de l'iridectomie et de l'extraction.

Extraction avec la capsule. — Dangereuse comme méthode générale (prolapsus vitréen, décollements rétiniens, etc.), cette méthode est recommandable dans deux cas : luxation du cristallin, cataractes avec larges adhérences.

Dans le premier cas, on pratiquera une large iridectomie, puis, introduisant une curette un peu large ou l'anse de Taylor verticalement derrière le bord du cristallin, on passe sur sa face postérieure, et on la retire en l'appliquant contre la cornée. La curette est ordinairement supérieure ici aux divers crochets. Cependant la pince retire quelquefois des cataractes morgagniennes avec leur capsule entière.

Dans les cas de cataracte très adhérente,. M. Panas pratique, à quelques semaines d'intervalle, une iridectomie préparatoire supérieure, puisune iridectomie inférieure,suiviede l'extraction immédiate du cristallin avec la curette, sous le chloroforme. On peut souvent faire aussi une large kystitomie périphérique du cristallin par l'iridectomie inférieure, puis on fait sortir le cristallin par pression et contre-pression :

il se décoilVc de la cristalloïde cl sort sans perte de vilré. Mais ce procédé, peu olTensanl qui nous a donné plusieurs fois d'excellents résultais, expose, si la brèche inférieure n'est pas complètement désobstruée, à la nécessité d'une irido-capsulotomie ultérieure.

Traitement des cataractes infantiles. — Dans les cataractes zonulaires, pyramidales, centrales, on se bornera souvent à une iricleclomie inféro-inlerne, pelile, permettant au malade de voir par la périphérie transparente de son cristallin : dans bien des cas, on extraira la cataracte à un seul œil ide Weeker/ pour la vue de loin, ces sujets étant en général très myopes, et on fera l'iridectomie sur l'autre œil, pour la vision de près.

Quand la cataracte est rétractée, membraneuse, sili(j(ieiise, tout se réduit ù une extraction de membranule, identique ;\ colle de la cataracte secondaire, avec ou sans iridectomie, suixant qu'il y a ou non des adhérences.

Si la cataracte est liquide, on fera à la pique, préférable pour une cicatrisation très rapide, une petite plaie périphérique, d'un quart de la circonférence cornéenne (fig. 6.'i . On incise la capsule au kyslitome (et non avec la pointe du couteau) et on fait l'extraction comme d'habitude. K,:;. ,i.j. upo-

Comme l'ont enseigné les chirurgiens français du ration des «axvui' siècle, l'extraction doit avoir un lambeau mini- ^^^^ ILùkie" muni pour les cataractes molles de l'enfant, mais on croira difficilement qu'il y ail une différence sérieuse entre ce procédé et l'extraction linéaire simple.

On évitera la discission seule, la succion et l'aspiration de la cataracte, qui permettentdes méprises dangereuses. Certains sujetsonten effet (A. firaefc. Panas) des cataractes dures que la discission luxe, au lieu de kystitomiser. De plus, la discission prédispose aux accidents glaucomateux par le gonflement des masses discissées. On fera donc systématiquement (Panasi l'extraction chez l'enfant, avec petit lambeau du tiers. Le chloroforme sera toujours nécessaire et il ne faudra pas hésitera opérer les plus petits enfants, après la première année, pour éviter l'influence nocive de l'opacité cristallinienne sur le bon fonctionnement de la rétine.

On sera réservé dans l'emploi de l'iridectomie.

Traitement des cataractes TRAU>r.vTiouES. — La cataracte traumalique, vu la fréquence des adhérences iriennes et de la rupture zonulaire, est toujours d'un grand imprévu opératoire.

En principe, on s&lcnAr» plusieurs mois à faire l'exlraction, à moins de luxation du cristallin ou d'accidents glaucomateux. Jusque-là, l'expectation antiseptique, l'usage de l'ésérine s'il y a enclavement rien, de l'atropine s'il y a des synéchies, seront recommandés.

S'il y a cependant un fort gonflement des masses avec tendance

irrilalivc ou glaucomaleuse, une large irideclomie sera |iraliquée sans loucher au cristallin. C'esl là une des plus utiles indications de l'iridectomie préparatoire.

Quand le moment est venu d'opérer, si la perception lumineuse est bonne, en tenant compte des indications opératoires des cataractes monolalérales, on s'abstiendra de discissions et d'aspirations, on fera presque toujours l'iridectomie, si elle n'a point été faite, puis l'extraction suivant les procédés habituels. L'extraction à la pince convient à la cataracte réduite à l'état de membrane.

Comme le disait Trélat, <> avec une cataracte traumatique, on fait ce qu'on peut, et non ce qu'on veut ». Aussi doit-on toujours se méfier d'une cataracte traumatique, vu que la perte du corps vitré est fréquente, la zonule étant le plus souvent déjà rompue par le traumatisme. L'essentiel est d'opérer le plus tard possible.

Les opérations sur le cristallin transparent dans la myopie ont les surprises désagréables, la gravité des cataractes traumatiques, sur un terrain plus mauvais encore (œil myope). L'opération monolatérale est souvent prudente et suffisante.

Quelquefois ou peut voir, pendant de longues années, un corps étranger du cristallin sans opacification totale. Les cataractes traumatiques compIi(piées de corps étranc/ers méritent une mention thérapeutique spéciale (1). L'intervention immédiate s'impose, si une infection ou des phénomènes glaucomateux se produisent (extraction avec iridectomie dans la région du corps étranger). D'autres fois, la surveillance et l'intervention tardive sont recomniandables. L'utilité de l'extraction aimantée est exceptionnelle.

Pansement et soins posT-opÉRATomEs. — Le pansement ouaté binoculaire (souvent attribué à de Graefc), que Pellier de Ouengsy détaille longuement, reste, quoi qu'on en ait dit, extrêmement utile pour que la coaplation delà plaie se fasse dans de bonnes conditions. Une rondelle de gaze stérilisée est appli(juée sur les paupières: la gaze au salol est souvent irritante, et la gaze iodoformée quelquefois aussi irritante a unt^ odeur qui incommode les malades et l'entourage : on place ensuite dans le grand angle des deux yeux, une boulette de coton (Panas) pour remplir le creux naso-orbitaire, puis quelques rondelles d'ouate hydrophile, d'épaisseur variant avec la proéminence si variable de l'œil, une rondelle sur le dos du nez réunissant les précédentes, enfin, passant au-dessus et au-dessous de l'oreille, une bande de 5 mètres de long, non en flanelle, mais en gaze souple fixée avec des épingles ordinaires. Fuchs et d'autres lui ajoutent un petit masque monoculaire en métal ou en carton. Le pansement sec (Pellier) contentif, et non compressif, bien supérieur aux pansements humides (VVenzel), doit rester trois jours au moins en i)lace, à moins de

(1) TiîHsciN père, Indications opératoires dans les coi-ps étrangers du cristallin {Arch. J'uiiht., 1S92).

douleurs persistant après le début du second jour, auquel cas il faut examiner l'u'il. La douleur pliysiologù/ue de la coupure cornéenne est peu vive et ne dépasse guère sept à huit heures après l'intervention.

Le second pansement sera constitué par un pansement monoculaire, changé tous les deux jours, et remplacé dès le huitième jour par un bandeau flottant noir, la « compresse voltigeante ■> de Pellier. Des lunettes fumées seront portées du onzième au vingtième jour. Mais les lunettes convexes définitives, pour la vision éloignée et rapprochée, ne seront prescrites qu'un mois et demi environ après l'opéraration, pour laisser à l'astigmatisme opératoire le temps de s'atténuer.

On instillera, si la chambre intérieure est refaite, chaque jour une à deux gouttes d'atropine, s'il y a quelques synéchies : mais il ne faudra pas en abuser, sous peine de voir venir une conjonctivite atropinique , favorisée encore par l'occlusion palpél)rale: la duboisine ou la scopolamine seraient alors indiquées.

he régime sera]ieu excitant, pcndani toute la durée des pansements. Des boissons et des purées seront exclusivement employées, avec les œufs, le lait et la viande hachée, jusqu'à la fermeture de la chambre antérieure, pour éviter une mastication dangereuse. La chambre du malade sera dans une demi-obscurité; on veillera à ce qu'il ne parle pas, ne fasse, pour ses besoins ou autrement, aucun elfort violent, et se couche sur le dos ou le côté sain.

Le chloral, ou mieux le sulfonal, le bromidia, pendant les deux ou trois premiers jours, combattent criicacement l'énervement et l'insomnie.

Les cheveux et la barbe seront raccourcis et savonnés et le malade purgé la veille de l'opération, et on lui donnera, vers le (piatrième ou le cinquième jour, des laxatifs, s'ils sont nécessaires.

La correction optique ultérieure comprendra (en plaçant un verre opaque devant l'œil non opéré, s'il y voit encore) des verres convexes de lia 12 D. pour la vue de loin, de 15 à 1(5 D. pour la vue de près, avec ou sans correction astigmatique; la réfraction antérieure fait varier ces chiffres.

Il n'est pas impossible ([ue l'exlraclion du cristallin entraine certaines modifications (Truc; dans la conformation générale du globe.

.\ccu)ENTs CONSÉCUTIFS. — On évitera souvent bien des accidents sur le second œil, en appliquant à l'opération et aux soins consécutifs l'expérience tirée de l'opération du premier (enclavement, hémorragie expulsive, infection ozéneuse, défaut de rétablissement de la chambre antérieure, etc., etc.) et en faisant suivre le traitement préparatoire approprié. Une opération bien ou mal réussie sur le premier œil ne donne pas cependant une certitude pour le résultat du second. Les accidents possibles à la suite de l'extraction sont immédiats ou tardifs. Les premiers sont souvent des fautes opératoires, mais cer-

TnAITl'i DE CIIIItl'nGIR. V. — 15

226 A. TERSON. — MALADIES DE I/ŒII..

lains dt'iilri" eux iicmcul survenir ;iu cours de rnjiéralioii la mieux exécutée.

1" i'nc section trop clroilc. — On y sera peu exposé si ronse rappelle que la seclion doit cùloyer le limbe et èlre plus grande que le tiers de la eirconférence, le tiers étant quelquefois suffisant cependant dans l'extraction avec iridcctomie.

Si on a fait une section trop courte, ou paracenlrale i par suite plus étroite), on l'ag^randira, non pas avec un couteau mousse, mais d'un coup de ciseaux courbes mousses à slraljisme. Rien n'est pire que d'essayer par une plaie trop étroite de faire sortir le cristallin : le corps vitré sort avant lui. En agrandissant la ]t]aie au contraire, avant toute tentât ire d'expulsion, une opération d'abord compromise peut être menée à bien : si la plaie est étroite, mais presque suffisante, l'usage du crochet appli(jué sur la partie du cristallin qui sort de la plaie, joue le rôle d'un forceps et rend les plus grands services.

. -l" Si t'ii'is s'cmliroche sur le rouleau, on conlinucra (juand même la seclion, et on régularisera la situation par une irideclomie.

3" Si le sphincter a été involontairemenl laissé intact pendant l'iridectomie, on le fendra avec le crochet de Tyrrel ou le kystilome.

4° 6'i on a par métjarde introduit le couteau de Graefe à l'envers, on le retirera au lieu de le retourner dans la plaie, et on remettra l'opération à un autre jour. L'usage du couteau courbe interdit cette inéprise si fâcheuse.

5° Le cristallin ne sort pus pui suile d'une discission incomplète. — On recommencera la kysliloiuie : si le kystilome ne peut mordre sur une capsule coriace, l'usage des pinces kyslectornes, et, en cas d'insuccès, l'extraction dans la capsule, s'impo.sent.

6° Le cristallin se luxe. — On pratiquera alors sur-le-champ une irideclomie el on l'exlraira à la cuiller, lorsque quel([ues pressions très modérées avec le kystilome ne lui ont pas fait reprendre le droit chemin. 11 ne faudra jamais laisser un cristallin dans l'œil ouvert, qui esl alors bien plus sin-emenl perdu (pie par l'abaissement, mais l'extraire, même au prix d'une perle abondante du corps vitré.

■/" L'issue du corps vitré esl un accident qui n'est jamais négligeable. L'œil n'est pas toujours perdu, mais la cicatrisation esl souvent ralentie par l'enclavement irien et l'organisation du traclus vitréen enclavé, et compromise même plus tard par des décollements rétiniens. Cette perle est très grave, si elle se produit avant l'issue du cristallin : l'iridectomie et l'extraction à la curette se font alors au milieu d'une perte profuse, qui aboutit à l'atrophie de l'œil ; elle est encore plus grave, si elle se produit, avant la kystitomie, surtout dans les cas de ramollissement du corps vitré, chez les myopes. Quand elle suit l'expulsion du cristallin, elle est moins grave. Elle n'est alors en rien inq>ulable à la fixation de l'ceil jusqu'au bout, mais

elle l'ecoiinait, ou une iudocililé particulière du sujet, ou îles imprudences attouchements de la joue, pressions sur les paupières, etc.) de la pari de l'opérateur ou de ses aides. Dès ([ue le cristallin sera extrait, on appliquera donc une large plaque douale hydrophile humide sur les paupières refermées, que l'on maintiendra jusqu'au pansement l'ait avec prudence. On s'abstiendra généralement d(^ toute résection d'une hernie du cor[)s vilré : on ;iura en elïel. en uénéral, par ce moyen, une issue cncoie jilns forte.

8° Le renversement du lambeau par la paupière sérail grave si on le laissait persi.sler, auquel cas la suture au catgut est recommandahle lA. Trousseau'. La présence d'une Inille d'air dans la chambre antérieure, une dépression en cupule de la cornée, seront souvent évitées, en se bornant aux trois instillati(5ns nécessaires de cocaïne. Elles n'ont du reste aucune inihience fâcheuse nette.

U° L'accident post-opératoire immédiat le plus terrible est une hémorra(jie foiidroijanle vidant l'o-il, et tpH? j'ai proposé d'appeler du nom signilicatif d hémorragie expulsire (l;.

Cette hémorragie du fond de l'œil a été d'abord signalée par Wenzel ; on trouvera la liste des cas dans les thèses de Willot 2i et de Caliannes (3;.

L'hémorragie typique se produit au moment de l'opération ou les jours suivants. Dans les cas de double opération simultanée, l'hémorragie a pu être bilatérale. Cette hémorragie, peut-être plus fréquente dans la cataracte noire, se produit souvent indépendamment de tout état glaucomateux. 11 est reconnu que c'est une hémorragie choroidienne externe (rélro-choro'idienne) qui décolle toute la choroï<le, la perfore, chasse la rétine, le corps vitré et tout le contenu de l'œil au point d'enclaver la rétine dans la plaie. Cet accident est survenu huit fois sur trois mille opérations. (De Wecker.j

La pathogénie est encore discutée.

La décompression immédiate étant la même pour toutes les cataractes non glaucomateuses, on est obligé d'admettre, pour l'expliquer, en plus de la disposition anatomique normale des artères ciliaires Ruhmer et Jacquesj, une hypertension vasculaire (A. Terson i, soit constante (comme dans l'artério-sclérose généralisée), soit momentanée émotions, etl'orls, etc.).

L'liyi)crtrophie du cœur a été constatée plusieurs fois, et si dans certains cas les vaisseaux étaient sains, dans celui que nous avons |)ublié les vaisseaux étaient malades. Pour le second œil, l'iridectomie préparatoire (de W'ecker , les antispasmodiques, un régime déplétif et les hypokinési{[ues du cœur {rercitriim viride), nous semblent |)référal>les à rabaissement cpTon a ressuscité à celle

(1) A. TiiiisoN, .Irc/i. d'uphl., IS93.

(2) \\ii.i.OT, thé e de Paris. 1K91.

(3) C.iu.vNXES, Ihése do Bordeaux, 1896.

228 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

occasion \^'a^loluoIl( . Pour l'œil atlcinl, i'cimclcalion lardivo ne serait recommaiulablc que s'il y avait atrophie très douloureuse du globe ou panophtalmie consécutive.

10° Des hypohémas à répétiliou se produisent pendant quelques jours dans certains cas d'extraction à iridectomie, mais ils disparaissent en général d'eux-mêmes.

1 1° D'autres fois la plaie «e secicalrisepas,e[ nous l'avons vue une fois rester ouverte pendant un mois et demi. Il en est souvent ainsi chez des dyscrasiés (diabétiques), ou si la plaie est anfractueuse, se coaptant mal, ou encore si des synéchies empêchent l'humeur aqueuse de se répandre dans la chambre antérieure ; alors une instillation d'atropine (Panas) peut hâter la cicatrisation, mais si le retard se prolonge, une iridectomie par la plaie ouverte amène rapidement la cicatrisation désirée, comme dans le cas signalé [ilus haut et d'autres iValude).

ï'2" Dans des cas devenus aujourd'hui absolument exceptionnels, une infeclion précoce ou tardive se produit; tantôt il s'agit d'une suppuration de la plaie, avec hypopion et iritis purulente ([ui s'arrête à l'occlusion pupillaire ou arrive à la panophtalmie. On ia préviendra généralement par l'antisepsie ciliaire et opératoire, surtout les soins des dacryocyslites, et de l'ozène. Si l'infection se développe, la cautérisation de la plaie au galvanocaulère (Abadie) est le moyen le plus efficace pour empêcher le phlegmon de se produire. Les injections sous-conjonctivales (Darieri et les instillations répétées de sublimé à 1 /lOOO, un pansement humide froid sont les seuls moyens à y combiner. S'ils ne réussissent pas vite, on réouvrira largement la plaie avec un stylet plat. On sauvera du phlegmon lieaucoup d'yeux : d'autres s'atrophient peu à peu : d'autres enfin, surtout si l'iris n'a pas été coupé, n'ont qu'une occlusion pupillaire curable par iridoctomie. On s'abstiendra généralement de lénucléation, répugnante ici, et on se bornera à l'ablation de la cornée avec irrigation du corps vitré, si la panophtalmie est déclarée.

13° On voit des oryelels, un énjsipèle se développer et entraîner quelquefois la suppuration de la plaie. Desmarres en signalait des exemples et nous en avons vu deux cas. On enlèvera immédiatement le pansement sec, transformé en un pansement humide au sublimé à 1 /"iOOO. Des lavages prudents des paupières à l'éther peuvent rendre des services.

1 i° Chez certains s\\]e\s prédisposés, des accidents généraux graves peuvent se déclarer. Sans parler de la rétention d'urine, facilement modifiable, on a observé un délire furieux post-opératoire, qui parait provoqué par Focc/j/sion des deux yeux, et non pas uniquement par l'atropine, puisqu'on l'a vu se développer dans des cas d'opérations antiglaucomateuses. On ne laissera alors qu'un m\ bandé. Enfin la morl a pu accompagner ou suivre rapidement l'extraction de la

CRISTALLIN. OPliRATIO.N DE LA CATARACTE. 229

calaracle, soit par pneumonie inicrcurrente, soit par hémorragie cérébrale, soil par le délire précédent, coma diabétique 'Motaisj, ou pauophtaluiie avec méningite.

L'>" La kérntile slriée est surtout engendrée par Temploi du sublinu'. liii'u ipie l'hydrotoraie simple des lames cornéennes puisse rexpli(pier.

Kl" Les accidents les plus fréquents qui surviennent dans les premiers jours après l'extraction sont V enclavemenl irien 1) et Virilis.

La hernie de l'iris primitive ou tardive (réouverture brutale de la plaie) est naturellement plus volumineuse dans l'extraction sans irideclomie : mais on rencontre aussi dans l'extraction combinée des enclavements des bords de l'iris, qui, pour être moins apparents, n'en sont pas moins dangereux. On abandonnera à eux-mêmes les petits enclavements, ou on les touchera, s'ils s'éternisent, avec le thernio ou le galvanocautère. On excisera les grands enclavements, non jtiis (les le premier pansement, mais après quelques jours, lors- (|u'niii' partie de la plaie sera cicatrisée, rendant la perte du corps vitr('' jilus difficile. Le chloroforme est nécessaire chez les sujets énervés et très indociles.

On n'a encore trouvé aucun moyen de prévenir l'enclavement à coup sûr, et il peut reconnaître, non pas, comme on l'a dit, une cause unique, mais plusieurs causes. Ai la force ou le mode d'emploi du inyolique, ni la forme des incisions, ni la suture, n'ont une iniluencc capitale, et jus([u'ici la vraie prophylaxie du grand enclavement consiste dans la sélection des cas justiciables d'une étroite iridectomie. La toux, les elTorts fDaviel) ne jouent en réalité qu'un rôle secondaire : mais les pressions intempestives, la contraction violente de l'orbiculaire fsouvenl exercée par certains malades très prédisposés;, en somme des conditions surtout locales, ont une plus réelle influence. La rupture de la zonule et une hernie partielle du corps vitré, poussant l'iris, peuvent jouer un rôle f Panas . Les cataractes incomplètes, laissant des masses gonflées et élastiques, favorisent l'enclavement, absolument exceptionnel si on enlève une cataracte scié l'eu se bien nuire. On devra faire la statistique comparée des enclavements pouv chaque variété de cataracte, car ce sera un des meilleurs moyens d'éclairer son obscure pathogénie.

Les meilleurs opérateurs sont arrivés, dans leurs meilleures série» (qui pourraient se suivre sans se ressembler, vu la diversité extrême des cas , à 5 p. 100 d'enclavements, comme nombre moyen.

Uiritis peut se réduire à quchjues synéchies sans réaction marquée, mais, surtout au contact de masses corticales abondantes, une occlusion pupillaire se développe, ou même une irido-choro'idite avec atrophie consécutive du globe. Enfin l'ophtalmie sympathique a

(l) Consulter l'cxcellenle thèse de Bouhy De l'enclavement de l'iris, consécutif à rexlraction de la cataracte. Lvon, 1889.

230 ■ A. TERSON. — MALADIES DE E(Kn,.

pu suivre les sections sclérales avoisinanl le corps ciiiaire (i)rocéilé rie Grade) ou la scclion d'enclavements iriens, lors de rextracl'on simple.

h'enclarcmenl capsiilairepcui accompagner 'O. Becker) l'cxlraclion à iridecloniio ou l'exlraclion sans irideclomie, compli(iuée de hernie irienne. Le glaucome, des irido-cyclites à marche alrophi([ne en sont souvenl la conséquence, el nécessilenl des inlervenlions porlanl sur le lauibeau crislalloï<!icn enclavé el les pai-lies iriennes qui ravoisiuenl.

Au sujet du (jlaucome oliscrvé chez les opérés de calaracle, il est à remarquer que l'extraction à iridectomie semble y prédisposer, par l'enclavement capsulaire plus facile. Néanmoins le glaucome peut se produire, soit d'une façon précoce (gonflement de masses corticales, rupture du corps vitré), soit d'une façon tardive (occlusion pupillaire , par d'autres mécanismes.

La cicalrisalion cystoïdc ]»eul, plusieurs années après, donner lieu à des pano[)hlalinies prestpie sul)ites ou même se rompre, sous un violent traumatisme. Enfin on a observé la formation de ki/ftfes iriens et l'apparition possible d'un décollemcnl rclinien, (piehjuel'ois à une période fort éloignée de l'opération.

TtiAITEJIENT DES C.\T.\riAr.TES SECONDAIRES. I" DïlUS Ic CaS Ic JlluS

grave, il s'agit d'une occlusion pupillaire lolalc. avec ou sans tendance au glaucome et à l'cITacemenl de la chamijre antérieure. Bien entendu, toute cataracte secondaire, sans perception lumineuse, est, comme toute calaracle primitive, inoperahle.

On attendra loujours plusieurs mois, que toute réaction inllammatoire et toute rougeur de l'œil aient enlièremenl disparu. On rejettera le procédé à la faucille (Woolhouse, Cheselden), pour s'en tenir au procédé de Janin fait à la pince-ciseaux (de We(dver) el quel([ucl'ois aux diverses vai'iétés, déjà décrites (Voy. Opéralinns sur Viris] d'iridotomie et d'irilo-eclomie. Ces procédés sont supérieurs à la simple irideclomie suivie d'une extraction capsulaire, opération plus longue, plus incertaine et provotpuuil une perte plus alioiidanlc de corps vitré.

2° Dans le second cas, une cataracte secondaire épaisse ne ])crmel pas de voir le fond de l'œil. S'il y a plusieurs synéchies gênantes, sans adhérence totale, une petite irideclomie dégagera la partie adhérente, mais en présence d'une épaisse cataracte secondaire, on conçoit qu'il n'y ait qu'un procédé logique, Vc.rlraclinn. La disrission resterait sans effet suffisant, et l'irido-capsulotomie est inutile. L'exlraclion se fera par une plaie au limbe avec la lance, et a\ec une pince spéciale (Panasi dont uneb.ranehe perfore la membrane de façon à la saisir comme un morceau de papier entre deux doigts. Dans la majorité des cas, par de légers mouvements de va-et-vieni et en la tordant (Pellier), la membrane vient loul enlière; dans quelques cas, l'extraction n'est que partielle, mais suffit à rendre la vision. Quelques opéra-

CHISTALLIX. Onin.VTIOX DE LA CATARACTE. 231

leurs, lie W'cckcr en parliciilicr, sc> Ijornenl à l'i-xlrnclion parliellp, avec lu pince Uysleclonie ordinaire. Desmarres |)rali(|uail l'extraction (les tnenihrannles par la scléroUrjue : il y a inlininienl plus d'avanlafies h opérer, coiiinie toujours, par la cornée, loul en reculant la plaieau iii\eaii ilu linilie.

3" .S'il y a une 1res léi^ére memhranule, perniellani île \oir en parlie le lond (h; l'ieil, mais avec une trop l'aible acuité, la section simple (le la membrane est l'opération de choix. Ici encore on évitera la (liscission à rait;nille on aux diverses faucilles. On pratirpiera une plaie à la lance, plaie toujours inoins prête à rinl'eclion ([u'nne pi(jùre. Une l'ois la ])laic l'aile, el ihnmeiir aqueuse lenlemenl écoulée, détail sur le(|uel nous insistons à dessein, la membranule bombe sous la pression du coi'ps vilré. \\er un Uystitome à lame un peu Ionique, bien traiichanle, on l'end c/t croi.r la membranule en partant du point le plus mince (le plus noir). Ce procédé (Proulï) nous a loujo>u-s rendu les meilleurs services, ù condition de l'aire cette capsulotomic croisée. Si Ton se bornail à une simple section transversale, ses bords pourraient se rapprocher ultérieurement el neutraliser l'efi'et de l'opération.

Toutes ces opérations seront \'a\lci^ plusieurs mois fl/>;r.s- ([ue l'ieil aura subi la première opération et non quelques semaines apWîs (Knai)])i, vu la lenteur des modifications capsulaires.

Il l'aul conclure avec M. Panas, que l'exlraction de la calaraiie secondaire est le procédé de choix. La discission croisée au kyslilome est au contraire, pour les lines memliranules, un procédé qui donne des résultats excellents.

Un pansement monoculaire sul'tit à assurer la ynérison en quatre à six jours. Les accidents infectieux ou autres (t;laucome) sont d'une extrême rareté, tandis qu'on sail leur l'ré(iuence .V. Trousseau i après les discissions à l'aiguille.

Ou pourra s'abstenir d'opérer la membranule du second (cil, s'il joui! d'une acuité moyenne, le premier oeil étant excellenl.

Aiioinalics coiig-éiiitales. — Ectopie. — Le cristalhn, déplacé conL;énilalemenl et incliné sur son axe, l'est ordinairement en haut, quelipKîl'ois latéralement, souvent symétriquement sur les deux yeux. L'astigmatisme, la polyopie, la myopie, la coreclopie et d'autres lésions congénitales accompagnent fréquemment cette anomalie. A l'ophlalmoscope, on voit deux images de la papille (1). La lésion est très souvent héréditaire ou familiale. L'arrêt partiel de développement de la zonule est probablement la théorie la moins mauvaise des Ihéories invoqu('"es ('2).

Ultérieurement, le cristallin peut s'opacifier et se luxer complète-

(1) IIaaii, AUas-Manuel d'oplithalmoscopie. pi. IX.

(2) V. D(;v.\i., Luxations sponlonces et luxations consîéiiitales du cristallin, thèse de Paris, 1874.

ment. Le glaucome consécutif, des staphylomes postérieurs el le décollement rétinien ont été exceptionnellement observés. On inlciviendra si la réfraction ne peut être convenablement corrigée. L'iridectomie (de Graefe) dans le sens opposé à l'ectopie, la discission (Mooren) et l'extraction du crislallin transparent, sont applicables, suivant les cas.

Absence et DÉFonir.vxiONS du cristallin. — Le cristallin peut être mal développé (microphakie) ou manquer complètement (aphakic congénitale), ce dont on s'assure par l'examen à l'image droite el la constatation de l'absence des images de Purkinjc. La buphlalmie l'accompagne souvent.

Le colobome du cristallin, (piel([uefois avec plusieurs encoches, coexiste ordinairement avec un colobome irien ou ehoroïdien.

Un crislallin double aurait été observé dans les yeux cyclopes.

Le lenlicone est ime déformation spéciale du cristallin, dont la face antérieure ou quelquefois la postérieure deviennent coniques, d'où une réfraction complètement différente pour la partie médiane el pour les parties périphériques du crislallin.

Le crislallin a, dans ces cas-là, la forme dune toupie. Celle anomalie a été signalée d'abord par \\'ebstcr el Placido, mais elle est plus fréquente qu'on ne croit et passe quelquefois inaperçue.

Pour le diagnostic (1), on commencera par éliminer, par l'examen direct el par l'examen kéraloscopiqiie au disque de Placido, l'hypothèse d'un kératocone. Les ombres paracenlrales données par la skiascopie pourraient donner en efl'el le change. On pratiquera dans ces cas une atropinisation complète, pour oijscrver en toute laliiude le jeu des ombres.

Nous croyons Vextraclion du cristallin transparent justiliée dans ces cas-là, au moins d'un côté, en l'absence de toute correclion optique convenable.