V.Qillei

\-\-^. Gi

Anatomie pathologique et pathogénie. — L'examen hislologique a pres([ue toujours porté sur des glaucomes absolus el on a pu prendre pour des lésions primitives des lésions secondaires à l'hypertension el à la dyslrophie de l'œil.

Sur un œil atleinl de glaucome absolu primilil', <ui observe les par- Ucularilés suivantes. La cornée est souvent recouverte de rugosités épithéliales quehjuefois vasculaires ipannus glauconialeux) : ses lamelles sont dissociées par de la sérosité. Le cristallin est sclérosé ou calaraclé. La rétine a ses vaisseaux atrophiés el scléi'osés i^fig. 61),

2'i0 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL.

ello peut O-Iro drcoUro. Lo nori' oplic[ae est alro])liié cl creusé d'une profonde excavalion 11. .Millier) fv^. (l.)). La choroïde, lassée, ne présenle souvenl ])as de lésions bien marquées : il en csl de même de la sclérolii]ui'. L'iris et les procès ciliaires sonl atrophiés et, fait

Fig. u:..

;Iaucrnii;iLeiise thi nei't' ojUiniie.

caractéristique, il exisle, avec une disparition du triangle traljéculaire el souvent une oblitération du canal de Schlenim, une adhérence de l'iris qui intercepte circulairement toute la zone de liltration (H. Millier, Knies; (fig. 66). Si on examine au contraire un glaucome

Fig. (56, — SûiuUire irido-cornoeiiiie tlaiis le glaucoino.

aigu récent ou un fjlniirome chronir/uc simple, l'adhérence de la base iridienne manque souvent, ou il peut y avoir accolenienl sans adhérence.

Dans le glaucome hémorragique, l'artério-sclérose très développée, voire même les anévrysmes miliaires, existent dans les artères rétiniennes.

Quoi qu'il en soit, l'adhérence irido-cornéenne exhlc jiresqiie toujours dans les glaucomes absolus. Elle est également la règle dans les glaucomes secondaires dus à des staphylomes ou à des leucomes adhérents, qui, finissent, eux aussi, par entraîner la sclérose secondaire des vaisseaux rétiniens el l'excavation du nerf optique. Elle est fréquente dans les déplacements du cristallin et les tumeurs ciliaires,

mais clic pcul aussi maïKjuei- lotalcment, malgré un glaucome absolu. {A. Tcrson.i

L'ensemble des lésions ne montre en général pas de traces d'inllammation vraie : le processus glaucomaleux primitif ne paraît <lonc pas reconnaître pour cause une inllammalion. Aussi les théories de la clioroïdite séreuse productrice du glaucome sont-elles complètement délaissées.

Il existe un tr(ip-plein dans l'œil glaucomateux, mais la question est de savoir si l'œil n excrète pas suffisamment ou si la sécrétion intra-oculaire n'est pas au contraire exagérée.

De là deux grandes théories, la théorie hypersécréloire et la théorie par hijpoexrrélion. L'œil glaucomateux excrète mal (coefficient de Leber , car un «eil glaucomateux énucléé reste dur pendant plusieurs heures ( Rochon-Duvigneaud i. D'autre part, il est très possible que le glaucome commence par une phase d'Iii/persécrélion amenant les lésions (irido-cornéennes ou autres) qui com[)romettent définitivement Yexcrélion.

La théorie hypersécréloire a été celle de presque tous les auteurs *lu xvui= siècle et du xix'' siècle, y compris Donders. La théorie hijpoexcréloire, déjà mentionnée au xvni° siècle par les auteurs qui attribuaient le glaucome au rétrécissement <( des pores de la cornée » Pcllier de Quengsy), a été surtout soutenue par Knies et de Wecker.

Dans le glaucome chrunir/ae simjile. il scmJde difficile d'admettre une hypersécrétion dans un œil, pres([ue toujours très peu tendu ; aussi de Graefe, Knics, Panas, se demandent-ils si on n'a pas affaire à une variété d'alrophie du nerf optique (amaurose avec excavation), où l'hypertonie ne joue qu'un rôle accessoire, peut-être secondaire, et où la pression normale suffirait à provoquer les troubles sur un terrain dégénérant d'une façon particulière. De plus, le segment antérieur de l'œil reste longtemps intact : c'est un glaucome véritablement /Jos/w'('e«/7', et peut-être, dans ces cas, y a-l-il des lésions anatomiques ])ortanl sur l'excrétion péripapillaire, du reste, encore discutée.

Dans le glaucome siihaiyii, où l'iiypertonie est manifeste, Vhypmexcrélion, duc surtout à l'occlusion de la filtration antérieure, paraît jouer un rôle. Mais il s'agit de savoir si elle n'est pas secondaire à une hypertension, qui vient pousser et accoler l'iris contre les orifices excréteurs, comme un rideau poussé par le vent va boucher la fenêtre ouverte qui lui constitue un foyer d'appel. Il faudrait donc une cause primitive d'hypersécrétion même pour expliquer Ihvpoexcrétion. On sait que le glaucome peut parfaitement se développer chez des sujets atteints d'aniridie. Une occlusion primitive de l'angle iridien, une action refoulante du cristallin, causes admises par divers auteurs, semblent inadmissibles prises séparément. La cause

Traité de cuinLRGib'. V. — 16

2'i2 A. TERSON — MALADIES DE L'ŒIL.

de riiypcrsécrétion n'esl pas intlammaloire ; elle esl d'origine nerveuse ou vasculaire. La névrose hypersécrétoire (Donders) resle douteuse. Slclhvag, Panas pensent à rartério-sclérose rétinienne, donnant de la stase veineuse (W. .Jonesi et aljoulissant à une transsudation expliquant l'hyperlonie et de la congestion.

L'adhérence iridienne, et par suite Y hypoe.vcrélion, sont priniili\i's dans les cas d'enclavements iriens, de slaphylomes cornéens, d'occlusion pupillaire. On ne saurait cependant refuser une influence hypersécrétoire aux tiraillements ciliaires dus à des enclavements capsulaires, à des subluxations du cristallin. Le cristallin luxé peut oblitérer l'angle de fdtralion, mais il peut aussi agir par le mécanisme précédent comme le pensait de Graefe; d'autre part, l'adhérence irido-cornéenne peut se dévelojiper dans ces cas, aussi bien du côté dont le cristallin luxé est absolument éloujné.

L'erreur serait de vouloir expliquer le glaucome primitil' par une seule théorie, alors que les deux se complètent et sont nécessaires pour pouvoir se faire une idée, même ébauchée, du glaucome en général. Si l'on utilise les si nombreuses recherches sur l'anatomie pathologique du glaucome primitif ou secondaire [H. Mûller, Knies(l), Panas (2), etc.], on arrive à concevoir que le glaucome primitif relève surtout d'une hypersécrétion due à une influence nerveuse s'exerçant sur des vaisseaux malades, incapable de déterminer le glaucome si les vaisseaux sont intacts, enfin rapidement compliquée d'une hypoexcrétion qui fixe la maladie. Dans le glaucome secondaire, riiypoexcrétion joue plus souvent un rôle pathogénique, mais il faut se garder d'exclure le rôle souvent important de l'hypersécrétion.

Le rétrécissement el l'inexlensibilité (Cusco) de la sclérotique des sujets âgés intervient pour rendre plus marquées les lésions, de même que la conformation de l'œil hypermétrope. Chez les myopes, chez les jeunes sujets, le glaucome esl plus rare à cause de la différence même du terrain anatomique. On devrait aussi mesurer systématiquement la tension artérielle des glaucomateux.

Le rôle hypertonisant des mydriatiijiieseWe i'ù\e liijji'tlouisanl îles myotiques semblent devoir faire attribuer encore plus d'importance à l'accolement complet ou relatif de l'iris au triangle trabéculaire.

L'élude du glaucome hémorragique, la fréquence du glaucome après l'embolie de l'artère centrale i Fischeri, la constance de l'artériosclérose chez les glaucomateux, tendent à faire admettre (jue la sclérose des artères rétiniennes esl souvent primitive, et non secondaire, fait impossible à discerner, si l'on se borne à l'examen histologique des glaucomes absolus (endartérite et sclérose compensatrices). Dans le glaucome aigu, l'influence manifeste du système nerveux el la présence d'une hypersécrétion inlra-oculairc extrême

(1) Knies, Cenlralbl. fur alUjem. Pa(ft.,1890.

(2) Panas, Traité des malailics des yeux, t. I.

GLAUCOME. 2'i3

sont indéniables. Il y a là par un spasnio arlcTid. donnanl lieu à une lurgescencc des veines de la ronronne eiliairc, une énorme liyiiersécrétion projetant violemnicnl la Ijase de l'iris vers les voies excrétoires scléro-cornéennes.

L'élude analouio-palholo^iipu' du glaucome secondaire est Lien supérieure pour la compréhension patiiogéniipie aux quelques expériences tentées sur les animaux, dont les yeux, si dillén-nts, constilaenl un mauvais terrain d'expérience.

Diagnostic. — Si le diagnostic du glaucome est généralement facile pour un spécialiste, il oITre quelques dil'ficullés pour le praticien et l'expose à des erreurs dangereuses pour l'avenir de l'œil

On pourrait confondre un ylaucome aigu avec une irilis : mais l'iritis ne débute guère avec la rapidité, l'explosion douloureuse du glaucome aigu. Les stjnéchies et l'atrésie de la pupille sont la règle dans V irilis : enfin l'œil est mou. (Test l'inverse pour le glaucome où l'd'il est dur et la pupille plus ou moins dilatée. Il faut cependant savoir ([ue, chez les sujets ayant dépassé cinquante ans, Virilis se complique souvenl d'hi/perloiiie : il y a donc une pupille étroite, des sijnéchies cl un œil dur. Mais, dans l'innuense majorité des cas, il s'agit seulement d'une iritis. (Jn ne se serrira jamais d'alropine pour éclairer le diagnostic, car elle a l'iidluence la plus néfaste sur le glaucome, dontclleaggrave immédialement l'hypertonie et les soullVances. Une simple paracentèse de la cliambre antérieure a au contrain; un elïel des meilleurs, et modifie rai)idemcnt la scène.

On n'attribuera pas une hémorragie rétinienne d'éliologie diverse à un glaucome liémor'ragique : mais, en l'absence d'une étiologie franche (brighlisme, diabète, cardiopathie, etc.), on réservera le diagnostic, une attaque de glaucome pouvant survenir après plusieurs semaines.

On ne |>rendra pas un glaucome aigu pour un glaucome secondaire à des luxations crislallinicnncs ou à une tumeur inlra-oculaire. L'étude soignée des antécédents et un examen consciencieux éviteront l'erreur.

Le glaucome chronique simple est souvent d'un diagnostic délicat avec une atrophie du nerf optitpie. Fréquemment l'œil ne donne pas une sensation de dureté bien appréciable. L'examen rigou reux de l'excavation, avec les coudes vasculaires et la réplétion veineuse, l'aspect difïérenl des excavations physiologiques et atrophiques, le rétrécissement nasal du champ visuel, les signes subjectifs particuliers (vision d'auréoles, d'arc-en-ciel, etc.), l'amélioration rapide par les myotiques, permettront le diagnostic, en Vaisence d'une hgpertonie marquée. On ne saurait trop insister sur l'examen minutieux du champ visuel des deux yeux.

Traitement. — Le traitement repose sur un ensemble de moyens dcsliui's à abaisser la tension inlra-oculaire.

244 A. TERSON. — MALADIES DE L(EIE.

Il faut d'aboril éviter les mydrialiquos (W. Jones, de Oraefe). La cocaïne a cependant un rôle encore à l'élude. Les mijoliques, déplissant l'iris et dégageant l'angle iridien, seront syslémati(jueinent usités (ésérine, pilocarpinej.

Nous allons maintenant étudier les indications et la technique des opérations dans les diverses formes du glaucome.

1" Glaucome aig-ii. — Seule, une opération hrdive peut guérir le glaucome aigu. Tous les autres moyens, (juelque amélioration qu'ils entraînent, ne doivent servir qti'à permettre de l'exéculer dans de bonnes conditions, car elle est d'une exécution délicate.

On tachera de détendre l'œil pondant un jour environ par des instillations d'ésérine, toutes les deux heures; le chloral, la morphine, sont également indicpiés. Une paracentèse scléro-cornéenne peut être aussi très utile, mais elle est douloureuse et difficilement acceptée par le malade, comme opération préparatoiir.

La sclérolomie ne jouerait ici ([u'un rùle très momenlané, et on doit lui préférer l'iridectomie.

Certains chirurgiens, pour faciliter l'iridectomie, ont fait une paracentèse du corps vitré, quelques jours auparavant : on n'aurait recours à celte pratique que si l'iridectomie était manifestement impossible, malgré l'emploi des moyens précédents, la chambre antérieure étant totalement disparue.

L'iridectomie nécessitera quelquefois le chloroforme, la coca'ine ne pénétrant pas bien dans l'oeil hypertendu et l'indocilité du malade exposant à une mauvaise exécution de rirideclomie et à la perte ultérieure de l'œil par récidive du glaucome.

Comme le conseillait de Craefe, l'incision en haut devra porter à 1 millimètre 1/2 du limbe, dans la scléro-cornée. Elle sera faite à la lance qui permet d'assurer cet emplacement exact, tandis qu'avec le couteau de Graefe, on ne sait pas toujours si l'on pourra ressortir exactement à l'endroit voulu. On n'emploiera le couteau de Graefe que si l'état de la chambre antérieure ne permet absolument pas l'usage de la lance. L'iridectomie sera en tous cas aussi périphéri([ue que possible (iridectomie sclérale), et on l'a même exécutée par une plaie de sclérotomie (scléro-irideclomie de Tcrson père).

On fera une large iridectomie en U (fig. 50, p. 180), en arrachant (Bowman) même l'iris et en le coupant en deux ou trois coups de ciseaux, puis on réduira avec soin les bords de l'iris coupé et on instillera des myotiques.

On ignore l'action exacte de l'iridectomie; cependant l'efficacité plus grande de la section sclérale, attribuée d'abord à l'ouverture du canal de Schlemm (Sichel père) permet (de Wccker)de penser qu'une part de son effet revient à la filtration de la plaie sclérale (cicatrice à filtration, souvent démontrée par un léger œdème sous-conjonclival existant à ce niveau pendant très longtemps), mais nous croyons

aussi que le dégagement de langle irien à son niveau explique la plus grande partie de son action (W'eber). On a souvent remarqué que sur les yeux énucléés au glaucome absolu ayant résisté à l'iri declomie, la base de l'iris était resiée en place, bouchant iançjle de filtration ; c'est pour cette raison (jue ces glaucomes avaient résisté à rirideclomie, et riridcctomic a agi, dans les glaucomes guéris par elle, précisément en dégageant cet angle irien, laissé obstrué dans les glaucomes non guéris et amenés, par son insuccès, à l'énucléatiou. .l'ai en effet, remarqué l'insuccès de l'iridectomie dans les cas oi'i l'angle irien était resté libre. Weber, de \'incenliis pensent ((uc la traction de l'iris pendant riridcctomic, déplisse et dégage le ;c.s7(' (le l'angle iridien.

S'il y a récidive ultérieure du glaucome, on fera la réouverture (à la lance) de la cicatrice (oulétomie de Panas et de Wecker; et s'il y a insuccès, luio irideclomie périphérique en sens opposé. (De Graefe.)

Fig. 07. — AiTachciucnl du lu-rl' nasal. — CC, incision (Dadal).

Les accidents de l'iridecloniie peuvent être des hémorragies intraoculaires, immédiate ou à répélilion ([ui, si elles sont peu abondantes et s'il n'y a pas luxation du cristallin, peuvent se résorber. La cicatrisation cijstoide, avec possiljiiité d'infection ultérieure, existe quelquefois : sa fréquence sera diminuée par l'usage systématique du bandeau compressif et de la lance. On a pu voir aussi le cristallin s'opacifier, sans Idessure démontrée de la crislalioïde. probablement par ébranlement.

Les résultats de l'iridectomie dans le glaucome aigu (»nt été l'objet de diverses statistiques, peu comparables entre elles: les cas opérés dans la première quinzaine permettent seuls d'espérer la restriction inégrale. A condition de la faire de bonne heure et sclérale, l'iridectomie est une opération d'une efficacité démontrée et définitive dans le glaucome aigu, dans plus de la moitié des cas : il n'en est pas de même dans les autres variétés de glaucome.

2'i6 A. TERSON. — MALADIES DE LCEIL.

■2" Glaiicoinc liéniorrai«iqiie (1). — On évitera ici syslémaliqucinenl Viriileclomie, iloiit riiicllicacilé et les dangers sont des plus réels comme dans tous les glaucomes /ws/ér/eM/'s. On pratiquera \asclérolomie antérieure, et, s'il y a insuccès on la répétera en divers sens, tant qu'un certain degré de vision persistera. Si la vision est perdue, on fera de temps à autre des ponctions éqnaloriales plus logiques, et si elles ne procurent ([u'une amélioration par trop passagère, l'ajjlalion lolalc ou partielle du globe reste indiquée.

'■V' Clnucomc absolu. — On suivra, en cas de glaucome absolu, la pralitiue des ponctions éqnaloriales, en piqflre de sangsue (Parinaud), laites avec le couteau de (jrael'e et l'réquemment au même point (Terson père), avant d'en venir, s'il y a lieu, à l'ablation. L'arrachement du nasal (fig. 07) (Badal) a été recommandé, au moins comme atténuation des douleurs. 11 ne faut pas rejeter d'emblée les ponctions sclérales qui ont donné de nombreux succès aux chirurgiens du xvni" siècle et à de nombreux opérateurs contemporains (do Luca, Nicati, Parinaud). Ce qu'il faut absolument éviter, c'est la section large du globe, qui n'a rien de commun avec les ponctions au couteau de Graefe, exécutées opportunément.

On a aussi pratiqué l'ablation d'un lambeau scierai (scléreclomie de Parinaud), déjà pratiquée comme pupille artificielle sclérale |)ar Autenrielh, Hieke, Slilling, voire l'aspiration intra-oculaire renouvelée de Woolhouse et le drainage de l'œil, mais ces opérations n'ont pas donné de résultats sur lestiuels on puisse compter.

i" Glaucome chronique simple. — Ici, probablement à cause de la faible tension du globe et des différences profondes de patliogénie, Viridectomie est souvent suivie d'un abaissement définitif de la vision. On ne la fera donc que si le glaucome résiste aux moyens suivants.

Les mi/olifjues, en collyres ou en pommade, seront ici employés systématiquement /)/HS(ez(;"s fois par jour (Cohn, Panas). On préférera la pilocarpine à 1/100 à l'ésérine, dont l'usage constant est douloureux et irritant. On peut y joindre le bromure de potassium et la quinine (Abadie). On continuera ces remèdes pendant plusieurs mois, si la situation s'améliore. Si la tension augmente peu à peu, en même temps que le champ visuel se rétrécit, on pratiquera une sclérotomie antérieure de la façon suivante.

La sclérotomie, proposée d'abord par de Wecker (1867), exécutée à la lance par Stelhvag et Ouaglino, se fait avec un couteau de tiraefe de moyenne dimension ou avec un couteau légèrement courbe qui m'a paru faciliter encore la section, et se compose d'une ponction et d'une conire-ponction pratiquées au niveau du (juart supérieur de la cornée, à un millimèlie en dehors du limbe (fig. 08). Si l'on fait

(Ij Consulter De BoiinGO>, Uicse tlo Pa i ;, 1893.

l'opéralioii plus bas, on s'expose à des enclavemenls iriens. On laisse un poid scierai médian que Ton érodc légèrcnienl dans sa partie profonde, avec le tranchant du couteau, en abaissant son ni;uiclie, lorsqu'on retire la lame. On applique la compression ^ -^

pendant deux ou trois jours, puis on continue les myoti(pies. Il est préférable de faire les deux petilcs plaies à pont médian avec le couteau de Graefe ('])r()cédé de Weckcr) qu'une seule plaie avec la lance, Fij;. lis. — Scloronlaie plus larere exposant aux enclavements. M. Pa- ioni'<'anUTieure ' ,' . " . , . , .p , I • . (<lc \\ ecker .

renteau a imatiine une pK[uc hitide pour obvier a

l'inconvénient de la lance ortbnaire ; mais l'usai^e de cet instrument ne s'est pas répandu.

Il ne faut pas hésiter à répéter />/î/.s' lard en dirers sens la sclérotomie, si la tension remonte.

L'incision de l'angle iridien 'l'ailor et de \'incenliis a été récemment préconisée, el est, encore à étudier.

La s(dérotomie condjinée de\\'ecker: et diverses autres opérations (section du muscle ciliaire, ablation du crislallin pi'ésentenl peut-être plus de dangers fpie d'avantages.

On ne ferait riridectomie dans le glaucome simple (pi'après insuccès des myotiques, sclérotomies répélées, et lii/perlension |)rogressive.

Malgré tout, la marche du glaucome chronique est souvent maligne, el le chanq) visuel se rétrécit yteu à peu, encore qiu^ la tension paraisse revenue à un élat normal.

On fera suivre au glaucomateux une hygiène cpii lui interdise (dub- émotion, tout elfoi'l pouvant provoquer des crises. On énuch'era tout moignon i.Vbadiei pouvant par ses douleurs aider à la formation d'iui glaucome sur l'(eil opposé, toujours prédisposé ; on ne se pressera ])as de prati([uer Virideclomie prévenlive (Siebel fds, Fienzab sur r(eil resté sain, vu que rien ne prouve ([u'elle ait, dans ces conditions, une action si'ire, mais on instillera de l'ésérine ou de la pilocarpine pendant une ([uinzaine de jours, dans l'iril non o/icré, avant el après l'irideclomie de l'œil opposé.

.")" (■laiicoiiic secondaire. — Dans le glaucome secondaire aux leucoines adhérents, de larges irideclomies sclérales sont indiquées : en cas d'inq^ossibililé, on prali((uera la sclérolomie rétro-iridienne (irido-sclérotomie de Panas). L'irideclomie sera de règle dans toute occlusion pu[)illaire avec hypertension, de môme ([ue les sclérotomies el au l)esoin l'extraction du cristallin pour le glaucome qui aeconq)agne la luxation cristallinienne.

La lhérapeuli<[ue du glaucome secondaire est décevante et les ponctions sclérales précèdent ordinairement de liieu près les anq)ulalions partielles ou totales du globe oculaire.

HYIIROPIITALMIE

L'hydrophlalmic, désignée à cause de l'énorme accroissement de l'œil sous le nom de Iniphlalmie, ne se développe guère que chez les enl'anls laxilé du tissa scierai).

Symptomatologie. — L'énorme dilalalion des cornées, généralement bilatérale, frappe tout d'abord; la cornée n'est pas toujours transparente : si elle l'est, on voit l'iris quelquefois tremblotant et la pupille élargie. Le limbe cornéen est bleuiMrc et sa dimension est do plusieurs fois celle de la normale. D'autres fois, la cornée est gris;Ure, comme dans la kératite parenchymateuse. Enfin, l'œil est diii\ sans avoir la consistance pierreuse. Le champ visuel est réduit : on voit aussi le nyslagmus coexister avec l'extrême myopie de l'œil. L'ne excavation papillaire glaucomateusc peut cependant se produire. Cependant il est des cas exceptionnels ( I ) où une bonne acuité visuelle persistait chez un sujet âgé. Mais on se demandera s'il ne s'agit pas plutôt de cas de kératoglobe, ou d'une sorte d'anomalie congénitale sans glaucome. Ouelqucs cas sont slationnaires ou ne s'acheminent (jue lentement vers l'aniaurosc définitive.

Etiologie. — Il est très possible qu'il y ait uiï défaut dans le développeiiicnt dans la cornée, mais rien ne démontre ni sa réalité, ni sa nature : il en est de même dune origine pathologique quelconque, et jusqu'ici rien ne prouve que la syphilis héréditaire, le rachitisme el d'autres lésions de la mère ou du fœtus puissent être svu'ement incriminés. De même que la kératite interstitielle, on peut rencontrer chez les animaux cette curieuse all'ection. Divers auteurs ont signalé l'exislcnce de plusieurs cas dans la même famille.

Anatomie pathologique. — La cornée est presque toujours infiltrée en partie. Le globe tout entier est considérablement agrandi. Il en résulte que le cristallin est susi^endu à une zonule rompue ou très distendue, à une grande distance de la paroi oculaire. L'angle iridocornéen peut être soudé, mais il peut être absolument intact. (Kalt.) Bien ([ue cet état doive être rattaché au glaucome, il faut reconnaître qu'on ignore le point de dépai'l vc'ritable el la ]iathogénie de l'affection.

Diagnostic. — Le diagnostic de la bu|ihtalmie s'impose, en présence do la déformation et du tonus. Mais, ([uand une déformation analogue existe seule, sans tonus, on la rangera dans le kératoglobe, quelquefois avec distension myopique du segment postérieur, et hypotonie. Dans ces cas, les myotiques et tout traitement anliglaucomateux sont absolument conlre-indiqués.

(1 i 'W'ahi.omont, .Soc. frnni'. linplil.. 1801.

OPIITALMOMALACIE. 2'i9

Traitement. — Les niyoliques sont recommandables, mais insunisanls. L'irideciomie sera sijslémaliquemenl rejetée tremblée, vu les hémorragies profuses, la décliinire presque fatale de la zonulc dislendue et l'atrophie du globe, ([u'ellc a maintes fois entraînées. On fera d'abord, non pas des paracentèses cornéennes, mais des sclérolomies qui ont aussi un bon clVel sur les opacités cornéennes (de Wecker). Quand trois ou quatre de ces opérations auront échoué, on pourra être autorisé à tenter une pclilc iridectomie. Si l'oeil devenu slapliylomatcux ne gène que par son volume, les sclérolomies équaloriales sont recommandables, avant d'en venir aux résections partielles ou totales ; on s'abstiendra des injections iodées que l'on a recommandées pour atrophier le globe (Nimier et Despagnel). En somme, l'iridectomieet la sclérolomie comptent des reversdésastreux, bientôt suivis d'atrophie du globe > Panasi. On s'en tiendra donc, le plus longtemps possible, à la seconde opération, moins otrensaiilc, combinée à l'emploi des myoliques.

OPHTÂLMOMALACIE

L'oplilalnioinalacie est l'état op[)osé au glaucome. Il s'agit d'une hy[)otonic telle que l'œil est absolument flucluanl. Cette hypotonie n'est pas permanente : elle survient par crises spontanées ou sous l'influence de diverses causes portant directement sur le globe oculaire. On ne la confondra pas avec l'atrophie du globe oii l'hypotonie est accompagnée de décollement rétinien.

L'ophtahnomalacie s'observe à tout Age, ])lus souvent chez les femmes et les sujets nerveux. Elle reconnaît, tantôt des causes générales (maladies infectieuses, typhus), tantôt des causes nerveuses (paralysie du grand sympathique cervical), d'autres fois des causes traumaliques ou opératoires. Dans quelques cas, toute éliologie reste ignorée.

L'ophtaliiiomahicie s'accompagne diiin' iliminiilion de l'acuité visuelle, de ilouleurs assez vives, de larmoiemenl et de |)hol()phobie. In cas que nous avons observé à l'IIôlel-Dieu, peut servir de type. 11 s'agissait d'une jeune fille de vingt-trois ans, atteinte de chorio-rétiiiite pigmcntaire avec large cataracte centrale, le tout manifestement dû à la syphilis héréditaire. Nous fîmes, du côté de l'acuité visuelle la plus défectueuse, une peti te iridectomieinféro-inlernc sans incident. La plaie était refermée et tout allait liien, quand, une semaine plus tard, la malade fut prise de vives douleurs, tie photophobie et de larmoie^ ment. Nous constatâmes une hypotonie extrême de l'œil qui avait un peu rougi, mais sans très vive réaction. 11 s'agissait d'une véritable (illai/ite d'oplitalmomalacic qui dura plusieurs jours : le lonus rede-

vint normal, lorsqu'on employa les compresses chaudes d'une fanon syslémali([ue, sur le conseil de M. Panas. L'œil esl depuis un an revenu à un élal de tension normale

On ignore \a palhogcnie de celle aiïcclion si spéciale : il esl évidenl cependant que l'humeur aqueuse n'est pas séerélce d'une façon suffisante. C'est une sorte (Vaniirie de l'œil et le globe devient douloureux, à la suite de la diVompression à laquelle il esl soumis, probablement par un lioulile vaso-moteur d'origine nerveuse, chez des sujets prétlisposés.

Le pronostic n'csl <lonc pas toujours mauvais, puisque le lonus et la vision ie\ iennent à leur état antérieur. D'autres fois, l'atrophie de l'œil s'accentue après plusieurs récidives. Dans le cas de Schmidl- Rinqjler, l'autopsie de l'œil, plus petit, mais sain, ne permit de constater aucune lésion spéciale.

Le traitement consistera dans l'atropinisation, l'usage fré(iueat des conqiresses chaudes, l'électrisalion.

TUMEURS INTR.l-OCULAIRES

Nous examinerons successivement les luineurs de l'iris, du corps ciliaire. de la choroïde et de la rétine. Nous terminerons par le diagnostic d'ensemble et le traitement de ces diverses néoplasies.