TRAUMATISMES DU NERF OPTIQUE

un corps élrangcr plus volumineux. Les autres pinces à grifl'es ou à dissécpier) n'onl pas de prise suffisante.

Si le corps étranger est invisible, on peut tenter sous le clilorofornie l'extraction avec la pince-curette et retirer le grain de plomh. 11 est à peine besoin d'ajouter que cette conduite est aléatoire et qu'on devra terminer de suite par Vénudéalion, dont le malade aura i-lé prévenu à l'avance, toute opération infructueuse. Même si on réussit à extraire le corps, on peut voir se développer une atrophie douloureuse qui pourra amener plus tard à l'énucléation, mais cjui peut survenir dans n'importe quelle intervention large sur la sclérotique et le corps vitré. Il n"y a aucune raison de croire que cette opération prédispose, plus que celles que nous venons d'énumérer, aux accidents sympa-

thiques. On n'interviendra, bien entendu, que dans les cas où, en présence d'un certain degré de réaction, il faut enlever le plomb ou r«'// ou si le malade refuse obstinément l'énucléation, et on se gardera d'attendre l'apparition du phlegmon.

S'il y a une panophlalmie, l'énucléation ou quelquefois le curage de l'cril sont indiqués.

On a proposé, après insuccès de l'énucléation d'un d'il traversé de part en part et la présence d'accidents sympathiques, le curage de l'orbite pour rechercher le grain de plomb [\j. Rien ne prouve que cette conduite arrête les accidents sympathiques : un traitement mcrcuriel intensif devra au moins préalaldemenl être essayé.

Les rayons de Rônlyen ont été appli(piés jusqu'ici à des cas expérimentaux (Van Duyse, Dariex),sans qu'on puisse encore en déduire la possibilité d'une application chirurgicale vraiment utile.

Lésions du nerl" optique. — On les observe soit à la suite de lésions directes de l'orbite, soit detraumatismes crâniens; d'après de Il<)lder, sur 8() fractures du crAne, il y en a 53 qui passent par le canal opti([uc. La papille, ordinairement sans névrite, se décolore ets'alrophi(! totalement. On a pu voir des chutes d'une certaine hauteur sur les pieds entraîner les mêmes accidents. On voit donc la nécessité de l'examen oplilalmoscopiquc après toute chute sur la tête avec all'aiblissement visuel, et la possibilité, dans les cas unilatéraux, surtout avec paralysie de la sixième paire, de délimiter pour ainsi dire le trait de fracture. 11 y a quelquefois des apoplexies de la pa|iille (Hut chinson), démontrés aussi à l'autopsie. (Talko. i

(Ij Consulter Valois, Blessures de l'œil par grains de plomb, thèse de Paris, Isoj.

A la suile de lésions directes de Torbile, le nerl' oplique, sectionné, s'atrophie el la papille est en général entourée d'hémorragies, de légions choroïdiennes, surtout après l'entrée des balles de revolver (I), si la balle a rasé le pôle postérieur de l'œil.

Les corps étrangers du nerf oplique sont presque toujours constitués par des grains de plomb qui vont s'implanter au niveau de la papille (Gracfe, Butter) et qui peuvent y être bien tolérés.

La description de l'ophtalmie sympatlii([U(' trouve naturellement sa place à la suite des traumalismes de l'n-il (jui en fournissent les cas les plus typiques.

L'histoire de l'ophtalmie sympathique est relativement courte. Avant Saint-Yves et Demours, il n'y a que deux ou trois observations ("Bartholin, Bidloo) douteuses. Saint- Yves rapporte un cas un peu plus net où une opération faite sur un œil traumatisé pai- un coup de fusil, avait peu à peu fait remonter la vision, d'abord disparue, de l'autre œil. Demours etScarpa (1818), Wardrop décrivent d'une façon indubitable des cas d'ophtalmie sympathique traumatique. C'est Himiy qui parle le premier d'une névrite sympathique : Mackensie a ilécrit largement l'ophtalmie sympathique dans tous ses détails clini(iues, el, tandis que Barlon el Crampton pratiquaient le curage de l'u'il lilessé,ilindi([uailla voie de propagation pai' les nerfs opli(|ues(i).

Symptomatologie. — H y a une grande dilTércncc à faire entre certains troubles sympalhi(iues et la véritable ophtalmie sympathi([ue.

Les premiers se traduisent par un peu de photophobie, du larmoiement et l'impossibilité de fixer pour un certain temps des objets fins. Il y a là une sorte d'irritabilité de l'ccil sain, sans qu'on trouve <i inflammation (astiiénopie sympathique). Rien ne prouve d'une façon sûre que ces troubles annoncent l'éclosion prochaine d'une ophtalmie sympathique. Ils ])ersistenl ou disparaissent, mais n'ont aucune relation fatale avec l'ophlalmie grave.

La véritable ophtalmie sympathique est presque toujours une iri- (locijclile non suppurée, le plus souvent plastique : d'autres fois, sans exsudais, de légères adhérences avec dépôts pigmentaires, dans quelques cas, le type franchement séreux, apparaissent.

Tandis (jiu> les troubles sympathiques dont nous parlions plus haut sont purement fonctionnels, il s'agit ici d'une lésion qui en-

^Ij Dii ^^'ECKEIl et Masselon, OpIlUilinoscopie clin., fi;;. 37. — Sciie'.demas.n, Ceniralhl. fur prakt. Augenheilk., 1893.

(2) Consuller P. Heclus, Des oplitalmies sympatliiques, thèse d'agrégation. Paris, 1S78. — Meli.o Via^na, De roplilalmie synipathiiiue. Lisbonne, 1893. — Sciiirjieh, Arch. fur Upht., 1802.

Iraîiie le plus souvenl la porte de l'œil. L'irido-cyclito plastique est la plus grave : la pupille se ferme peu à peu et le cristallin s'opacifie. La chaïubre antérieure se rétrécit, l'iris se projette derrière la cornée, enfin la perle totale de la perception lumineuse annonce le décollement île la rétine. D'autres fois, l'occlusion pupillaire entraîne des poussées glaucomateuses. Dans certains cas d'iritis séreuse, le pronostic est beaucoup plus favorable, et si l'on a énucléé l'o'il malade, on réussit à arrêter le mal et à conserver une vision suffisante.

A côté de rirido-cyclite sympathique, on a pu voir rophtalmie sympathique débuter par une névro-papillite (Hirschberg, Vigneaux, Abadie). D'après Mauthner, son pronostic serait plus favorable que celui de l'irido-cyclitc, et elle céderait au traitement. Dans quelques irido-cyclites sympathiques, il y a un léger degré de papillite (nous en avons observé à l'IIùtel-Dieu un beau type), mais, dans beaucoup de cas, il n'y a aucune trace de lésion du nerf optique et tout se borne à l'irido-cyclite.

On a aussi rapporté des cas iWitrophie primitive du nerf optique (Mooren, Yvert), mais il s'agit de faits douteux. Il en est de même des scléi-iles (Rosander), des décollements sympathiques sans iridochoroïdiles, de la cataracte (Camuset). Une ophthalmie sympathique sous forme de glaucome ne parait pas démontrée. Les conjonctivites sympalhi(iues iWarlomont, Galezowskij restent encore incertaines. 11 semble cependant que l'existence d'une kératite sympatlurjue soit mieux prouvée, et il ne faut pas la rejeter d'emblée, i Galezowski, Jocqs.)

Quelle (jue soit la théorie pathogénique que l'on accepte, il faut cependant reconnaître qu'il n'y a aucune raison absolue pour limiter l'ophtalmie sympathique à ime irido-cyclite ou à une |)apillitc. Ou'il s'agisse d'une lésion des nerfs ciliaires ou qu'ils contrilment à fixer l'infection, toutes les membranes qu'ils innervent dt)ivenl pou\oir être atteintes, quoique avec une fréquence variable.

Étiologie. — En tète se place le traumatisme de la région ciliaire dont rinHuence est la seule indiscutable. Dans (piehjucs cas, l'œil traïunatisé est le siège d'une vive inflammation, (juand l'ophtalmie synipathi([uc se déclare : mais souvent la plaie se cicatrise, sctns réaction notable, et on xoit apparaître sur l'autre (eil une irido-cyclite intense ù tournure inllammatoire vive. Nous avons vu un cas où une rupture cornéo-srlérale, par éclat de siphon (accident très fré- <[uenl et qui constitue un danger professionnel et social important), s'était parfaitement cicatrisée, avec un léger enclavement irien, l'iris ayant même conservé sa couleur. Une irilis séreuse synqsathique se développa un mois et demi après, mais guérit complètement avec énucléation de l'œil blessé et un traitement mcrcuriel énergique. - Dans quelques cas, l'œil sijmpat /usant conserve un peu de vision, alors que Vceil sympalhisé la perd pour toujours. 11 n'y a donc Traité de chiruhgie. V. — 18

274 A. TERSON. — MALADIES DE L'(KII,.

quoraiviin'iil un ra|)|)(irl cnlrc Ir dci^ri'' trinllninmaliou de l'a'il s vm|ia- Ihisant ol celle consécutive de l'cril sain au début. On a déclaré que la prothèse (Galezowskii pouvait provoquer des troubles sympathiques, mais il s'agit de troubles fonclionnels. Les opérations ont entraîné quelquel'ois ropiitalmie sympathique : c'est une raison de plus pour bannir les opérations de cataracte faites au voisinage du corps ciliaire, avec section et enclavement irien fréquent (opération de Graefe). On peut néanmoins observer l'ophtalmie sympathique, après une opération sans iridectomie ayant enlrahié un enclavcmeni et sa résection ultérieure. Il est à remarquer que les panophlalmies n'entraînent à peu près jamais l'ophtalmie sympathique. On a nolé, comme pouvant entraîner l'ophtalmie sympathique, le zona i Deutschmann : mais il faut se demander s'il ne s'agit pas plutôt d'une kératite neuro-paralytique ou uévritique du côté opposé, produite par la même raison qui a engendré du côté prétendu sympathisant des lésions de kératite, d'irido-cyclitc et aussi d'éruption cutanée. On a signalé aussi comn\e cause les sarcomes intra-oculaires, le gliome, le cysticerque, les leucomes adhérents, mais les yeux ayant passé par une phase de glaucome absolu ne prédisposeraient plus à l'ophtalmie sympathique (de Wecker), probablement à cause de l'atrophie du point de départ nerveux.

Les moignons atrophiés porteurs d'ossification ont été à juste titre incriminés, pour la provocation d'une irritation sympathique.

Il est difficile de saisir pourquoi, sur un très grand nombre de traumalismes ciliaii'cs d'intensité et d'étendue identique, bien peu donnent lieu à des lésions sympathiques; à notre avis, on devrait étudier l'état général, les diathèses et les antécédents du sujet, qui peut constituer un terrain plus phlogogène qu'un autre. Les plaies sous-conjonctivales peuvent les donner, mais plus rarement encore ; de là découle le précepte prophylactique de recouvrir par une sutiu'e conjonclivale toute plaie menaçante.

L'ophtalmie sympathique se développe ordinairement après trois à six semaines, rarement six mois à vingt ans après, et même plus tard. C'est dire ([u'au moins pendant les trois mois qui suivent un traumatisme grave, une surveillance rigoureuse doit être exercée sur l'œil sain, et qu'au point de vue médico-légal, une extrême réserve est nécessaire.

Pathogénie. — Mackensie avait admis une propagation par les nerfs opti(iues; mais, jus([u'aux expériences de Deutschraann, la théorie la plus ré|)andue a été celle d'une névrite ciliaire engendrant, par voie rédexe Tavignot), par lésions vaso-motrices, ou par une névrile ascendante (Reclus), un trouble trophique du côté opposé par le Irijuraeau et ses nerfs ciliaires.

Deutschmann, à la suite d'injections de microbes pyogènes dans l'œil de lapins, a vu se développer dans l'autre œil des inflammations

de la papille, cpi'il considère comme sympathiiiiies. Hien ne prouve qu'il cil soil ainsi. D'abord, il esl exlrômenienl difficile, même ])ar le Iraumalisme ciliaire, de développer 1 'o|)lilalmie svnipaliiiqae chez le lapin ; de plus, celte ophtalmie dite /?i/^;'«//7'te devrait être précédée de phénomènes de méningite, car il esl impossible d'admellre que les microbes, arrivés au chiasma, prennent scrnpuleusemcnl le chemin de l'œil opposé ; enfin on a cherché maintes l'ois 'et nous-mèmé), sans aucun résultai, des microbes dans l'œil sympalhisant où une erreur d'asepsie baclérioscopique permettrait du reste si facilemenl d'en trouver. Certains auteurs Schraidl-Rimpler, Panas, Mejcri admellent que la lésion sympathique des nerl's ciliaires va fixer sur l'autre œil des microbes existant ou a])[)elés dans la circnlalion ii;i-nvvi\\e jxaendo-infeclion.

L'inl'eclion générale ou les f//a//îè.se.s jouent probablement un rôle dans l'évolution de l'ophlalmie sympalliique. Il esl permis de se demander aussi, si la lésion des nerfs ciliaires sympathisants ne va pas déterminer dans la nutrition de l'autre (eil des troubles irritatifs, toxiques, par simple réaction cellulaire, .Srt/is- mirroLes lautotoxines .

Il esl infiniment possible qu'un jour on se rende compte que l'infection microbienne est impuissante à expliipier l'ophtalmie sympathique, puisque, d'une part, on n'a pas trouvé le microbe originel, et que, d'autre part, l'influence si nelle du Iraumalisme de la région ciliaire n'a pas encore été expliquée d'une façon qui, même éclectique, supprime tous les doutes et toutes les incertitudes.

Traitement. — Le traitement de l'ophtalmie syni|iathique est prophylactique et curalif.

Au poinl de vue prophylactique, on suivra la conduite à tenir, exposée plus haut à propos des plaies cornéo-sclérales. Dans les cas où des hernies iriennes existent, on les recouvrira Kùhnt, Meveri de conjonctive, pour éviter toute irritation dangereuse à leur niveau. On enlè\era, dans tous les cas où il n'a aucune vision, l'œil svmpa- Ihisant. On donnera aussi un traitement mercuricl intensif frictions, injections intramusculaires d'huile biiodurée à 4/1000, injections sous-conjonctivalcs). JI. Abadie a tenté les injections de sublimé dans l'œil sympathisant, mais nous croyons qu'il ne faut pas se fier à celte méthode thérapeutique. L'iodure cl le bromure sont également indiques.

On énucléera tout moignon constamment douloureux, vu qu'on a remarqué iGayeti que le champ visuel de l'autre (cil s'agrandissait, avec amélioration de l'acuité visuelle, peut-être chez des sujets névrosés (Parinaud . D'une façon générale, il esl excessif de dire (Fuchs) que l'énucléalion ne peut rien sur l'ophtalmie sympathique déclarée : elle esl le plus souvent sans grande action sur la forme plastique, mais elle semble efficace combinée au traitement médical

276 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

dans la l'orme sérouse. Il l'aul savoir cependant (juc rophtalniie synipalhiijue peut éclater après l'énucléalinn (1).

M. Panas cite des cas ayant résisté aux IViclions el guéris par les injections biiodurées.

On s'abstiendra sysiénialiquenicnl de la ni-vrolomu' oplico-ciliaire, même avec résection du nerl' opti([ue, qui l'ait perdre un temps précieux et qui n'empêche pas l'ophlalniie sympathique de s'aggraver (A. Trousseau). On peut même se demander si elle n'a pas contribué à développer des cas d'ophtalmie sympathique. On s'abstiendra ici de Vexenléralion. traumatisme pouvant ajouter encore à l'influence nocive de l'ieil sympathisant. La révulsion à la tempe fvésicatoires, injections de calomel, de térébenthine, etc.) n'est pas à négliger.

Sur l'œil si/mpalhisé, les (/'zV/ec/o/jH'es optiques ou antiphlogisliques, faites même de longs mois après que toute rougeur a disparu, ont une extrême tendance à se refermer. On est donc amené à opérer le plus tard possible, à moins de glaucome, et à répéter Viricleclomie. Fréquemment aussi, il faudra terminer par Textraclion particulièrement compliquée d'une cataracte. Néanmoins, en espaçant largement ces diverses interventions, on arrive (2) à redonner à quelques yeux sympathises un certain degré définitif de vision. Mais ce serait tout compromellre que de faire des interventions prcvoccs, toujours prématurées.

Au point de vue médico-légal, l'ensemble des traumatismes oculaires présente la plus haule importance et nous recommandons àleur sujet la lecture des publications de Arlt, de Galezowski, de Baudry (3).