DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DE L'EXOPHTALMIE ET DES TUMEURS ORBITAIRES

Il s'agit du problème d'ensemble qui se pose en face de tout malade atteint d'une proirusion de l'œil.

Lecliagnoslic di/fcrenlielde l'exophlalmic elle-même ne saurait nous arrêter : un phlegmon de l'oeil, une ophtalmie blennorragique, la saillie quelquefois extrême de certains yeux, ne seront pas confondus avec l'exophtalmie vraie.

On pourrait plus facilement méconnaître une légère exoplitalmie liilatérale, ou unilatérale au début; aussi l'cxploralion et la palpalion, unies à l'élude des signes fonctionnels généraux ou locaux concomilanls, doivent-elles être toujours très minutieuses dans les cas où l'hésitation est permise. On ne confondra pas avec une exophlalmie léfat d'un l'œil, alors que celui du côté opposé est en énophtalmie.

Aucun instrument n'est réellement pratique pour ce diagnostic précoce : c'est par l'étude des petits signes physiques, de la mobilité, de la consistance des tissus périoculaires, du larmoiement qui peut déjà exister en relation avec une exagération peu apparente de la fente palpébrale, qu'il faudra tâcher de former sa conviction.

Une fois l'exophtalmie indiscutable, il faut noter avec soin : d'abord, en quel point de l'orbite paraît siéger l'obstacle et dans quel sens exact se produit Vexophtalmie , qui est presque toujours en sens opposé à l'obstacle; voir si l'exophtalmie est double ou unilatérale, si elle est traumatique ou spontanée, si elle est réductible ou irréductible en tout ou en partie, faire l'étude clinique complète de Yélat fonctionnel de Vceil et des phénomènes concomitants du côté du système nerveux et circulatoire, des organes <les sens, avec examen soigné des fosses nasales, des conduits auditifs, de la bouche, des dents et du ])hari/nx.

Du côté des troubles suljjectifs de l'œil, il faudra noter l'état de la réfraction, surtout quand les malades accusent de ce côté une modification récente et survenue rapidement.

Pour classer les troubles olijectifs, on passera en revue Vétal de la conjonctive (chémosis séreux ou inllammatoire, ecchymoses), les fonctions des muscles, pour savoir si la gêne dans les mouvements de l'u'il provient, soit d'une parésie musculaire, soit du gonflement inflammatoire ou néoplasiipie qui repousse l'œil et l'enchâsse : on noiera la présence ou l'absence du signe de Graefe. On examinera

DIAGNOSTIC DE L'EXOPHTALMIE. 323

la sensibilité de la cornée, pierre de touche de l'état du trijumeau dans ses filets oculaires, Vclal de la pupille (inégalité, mydriase, myosis, signe d'Argyll-Robertson); enfin on pratiquera un rigoureux examen ophlalmoscopiqiie, qui permettra de constater tantôt un état œdémateux de la papille dû à la compression du nerf, tantôt dos hémorragies dans la rétine et môme dans le corps vitré, tantôt une atrophie blanche du nerf optique. Même dans le cas de tumeur il est possible de voir se produire d'emblée une atrophie simple du nerf optique.

On passe ensuite en revue, au point de vue fonctionnel comme au point de vue des altérations organiques, les fosses nasales et surtout leurs dépendances périnrbilaires (sinus frontal, sinus maxillaire, sinus sphénoïdal), la cavité Iniccale avec examen des dents de la mâchoire inférieure et de la mâchoire supérieure, enfin les oreilles pour voir s'il n'y a pas de suppuration chronique : on notera ensuite l'état général, l'état du cteur, du corps thyroïde, des autres organes, à cause des métastases possibles.

Pour procéder d'une façon qui permette de trouver dans l'interrogatoire du malade et dans l'évolution du symptôme la vraie cause de la maladie, nous attacherons la plus grande importance à l'existence antérieure d'un traumatisme céphalique. Un grand nombre de cas d'exophtalmie de cette origine se juxtaposent dès lors d'eux-mêmes.

Dans le cas d'un traumatisme orhitaire. on pensera à l'enclavement d'un fragment osseux détaché, ou d'un volumineux corps étranger, pouvant séjourner pendant des mois et des années, alors <pie le malade et le chirurgien croient à son absence, malgré une histoire clinique soigneusement fouillée. C'est sur la persistance des phénomènes inllammatoires que se fonderont le diagnostic et la nécessité de l'intervention. Ouand il s'agit de projectiles, de balles par exemple, entraînant des accidents, l'intervention exploratrice pourra s'aider de Vexploraleur-c.rtracleur éleclritjue, qui, résonnant dès que ses pointes louchent le ]ilond>, permellra de ne pas confondre avec une esquille détachée.

Ouand le traumatisme a été surtout crânien et cjue la fracture du crâne a entraîné une exophtalmie qui peut être double, ce sont eh général des hématomes de l'orbite qui la produisent, à moins de thrombose et de caillots dans la veine ophtalmique et les sinus veineux de la base.

Le traumatisme peut délerminer unee\oplilalmie/;((/.sv////(? : Il s'agit alors presque toujours d'une rupture de la carotide inlerne dans le sinus caverneux. On basera le diagnostic sur le chémosis, la réduc- (iliililé partielle, les souftles, la vibration fréquemment perceptible cl diniimiant avec la compression momentanée de la carotide.

D'aulres fois, il s'agit de mécanismes bien différents. Les eiïorts, les quintes de toux, ont pu déterminer des hématomes orbilaires sans

324 A. TERSON. — MALADIES DE LŒll,.

gravilé. L'aclioii do so inuiulior violemment occasionne des oxoplilalmies Iraunialiques emjihi/scmaleiises, par pénétration de Tair dans une (issnre du sac lacrymal donnant dans l'orbite.

Cet antécédent dominant du traumatisme nous semble nettement classer les diverses éventualités précédentes, qu'elle sépare complètement des autres. Il nous reste à présent une masse compacte de variétés exophtalmiques où semblent se heurter les formes les plus diverses. Procédant comme nous le ferions en face d'un malade, après avoir déftniiivemeni éliminé le traumatisme, nous nous demanderons à présent si l'exophtalmie spontanée appartient à une forme inflammatoire, ou si elle n'a rien de commun avec une origine inflammatoire.

Dans le second cas, on doit lâcher de découvrir s'il y a ou non une tumeur de l'orbite.

L'exophtalmie ne saccompaiine d'aucun signe inflammatoire et il n'y a pas de tumeur sensible. L'examen du cœur et du corps thyroïde nous fera retrouver le goitre exophtalmique, dans bien des cas d'exophtalmies à peine accentuées, même unilatérales et, par conséquent, atypiques. Le même examen éliminera les exophlalmies survenant quelquefois chez les cardiaques et les chlorotiques.

On a pu voir se développer chez les enfants des hématomes spontanés de l'orbite dont la rapidité de l'évolution aidera le diagnostic.

Une dernière variété (l'exophtalmie sans inflammation et sans tumeur apparente, est constituée par Ve.vophlalmie allernanle lA'oy. p. 311) facile à reconnaître. On ne confondra pas les bourrelets graisseux sous-palpébraux des sujets âgés avec des tumeurs orbitaires, bien qu'on les ait traités aussi par l'ablation (De Wecker).

Quand on aura constaté une tumeur orbitaire, il faudra se rappeler la présence, même sur des adultes, de l{gstes congénitaux de l'orbite, siégeant en dedans et en haut, en dedans et en bas, en bas et en dehors : ils ne déterminent que des accidents très lents ; leur consistance, leur forme arrondie, leur siège les distinguent nettement. Quelquefois on pourra en venir à la ponction exploratrice avec la seringue aseptisée, mais elle ne donnera de résultais que s'il s'agit de kystes séro-muqueux siégeant surtout en bas et en dedans.

Les kgstes hydatiques de l'orbile viennent presque toujours bomber sous la conjonctive, entraînant fréquemment, par leur accroissement rapide, une compression du nerf optique avec stase papillaire. Là aussi la ponction donnant le liquide classique est indiquée. Dans quelques cas de kystes situés très profondément, le diagnostic peut rester en suspens : on est obligé d'attendre, intrigué par des phénomènes isolés lophtalmoplégies [Meyer], papillites), et riiydatide devient peu à peu accessible sous la conjonctive. Nous avons insisté sur les caractères dislinctifs avec les cyslicerques (^'oy. p. 306).

DIAGNOSTIC DE L EXOPHTALMIE. 325

Oiiand l'oxoplilalmie coexistant avec une masse reni|)lissanl l'orbite est jjulsalile, dans les cas spontanés, la ditalalion rarirjiieuse des veines ophtalmiques et Vanérrijsine artériel sonl les causes les plus fréquentes.

Les angiomes enkijslés ont la consistance dune liinuMU' solide el on ne les diagnostique souvent qu'au cours de l'opération.

Ouand il y a les signes d'wne tumeur solide située sur les bords el les parois de l'orbite, ce sont presque toujours des sarcomes que leur développement rapide chez des enfants ou des sujets jeunes, renchàssement elle refoulement prompts du glohe de l'œil, l'apparition prématurée de la papillile feront reconnaître. Quand les tumeurs prennent naissance en dehors et en haut, on a presque toujours affaire à des cancers épithéliaux de la glande lacrymale. On peut confondre ces diverses affections avec des néoplasies el des ostéopériostites syphilili(iues, quand la tumeur est encore très localisée, il'oii le soin extrême qu'il faut employer à rechercher les antécédents de syphilis, à retrouver un reste de cicatrice spéciale, à mettre en œuvre un traitement mercuriel ou ioduré intensif, nécessaire pour le diagnostic et ([ui, même en l'absence de syphilis, pourra quehpiefois faire fondre d'énormes néoplasies orbitaires pseudoplasmesi d'origine infectieuse inconnue.

La consistance de la tumeur située en haut, entraînant une exophialmie lente, s'accroissant pendantplusieurs années, permettra de supposer une exoslose partie du sinus frontal.

Dans ces divers cas, Vacupunclnre avec une aiguille sléi-ilisée ou la ponction avec Taiguillo de Pravaz , prati([uée al)solument comme dans la recherche des calculs des reins, sera indi([uéc cjuand on soupçonne une tumeur osseuse.

L'exploration des sinus périorbitaires et des fosses nasales sei'a, dans les cas de tumeurs latérales, toujours faite avec le plus grand soin, pour savoir si la tumeur est ]>rimilive ou secondaire polvpes naso-pharyngiens, etc. .

Les tumeurs .s('/h('(?s «h contraireen o/v/è/'e (/e/'a'('/conslilueront un diagnostic de simple probabilité. Les tumeurs du nerf optique entraînent une exophialmie plus directe, malgré les exceptions à cette règle ; leurs autres signes, même ophtalmoscopiques, ne sont pas caracléristicpics el, connue bien d'autres tumeurs, elles ne seront reconnues que par l'interveiilion à la fois exploratrice et curaliue (cas de Nïiel : dégénérescence hyaline des muscles simulant des tumeurs). (^ oy. p. :277.

Les tumeurs mobiles sont surtout des fibromes, rarement des exostoscs : on ne les confondra pas avec une luxation de la glande lacrymale.

11 nous reste à étudier les tumeurs sj/métrii/ucs des deux orbites. (m's tumeurs, pouvant se (lévclo]>per à tout âge. sont presque toujours

(\tysli/mpliomes orbilairos ((Jayeti : on fera avec soin l'examen général (lu malade : flans un cas que nous avons ékulié récemment, la lympliailéuie orbitaire s'accompagnait d'autres tumeurs siégeant au niveau (lu cuir chevelu, sur la poitrine et dans d'autres régions du corps. On piali(]uera toujours la numération des globules blancs, étant donné l'élat leucocythémique fréquent et l'accroissement de volume de la rate, qu'il faudra rechercher.

Psous arrivons à Texophlalmie caractérisée par des synipl(')mes inflammaloires. A son plus haut point, généralisée à toute l'orbite, elle constituera le phlegmon dont on retrouvera assez vite les origines de voisinage (affection des sinus osseux, suppuration des voies lacrymales, etc.), ou les origines générales (maladies infectieuses, pyohémie, fièvres éruptives).

Un moindre degré d'acuité dans les symiilômes permctira de reconnaître la simple phlébile ovbitaire primitive i anthrax des lèvres, érysipèles qui peut tourner au phlegmon. Dans un certain nombre de cas, on remarque des phénomènes céréljraux accentués ; lorscpie l'exophtalmie est double, il s'agit de phlébites orbilaires secondaires à des infections des sinus de la dure-mère. 11 faut se rappeler que la phlébite orbitaire primitive, d'abord unilatérale, peut devenir bilatérale par pénétration des microbes dans le sinus circulaire et phlébile orbitaire secondaire, et, d'autre part, que, dans des cas exceptionnels, la phlébite orbitaire secondaire a pu rester unilatérale.

h empyème des sinus périorbilaires donnera de l'exophtalmie opposée à la lésion primitive, avec osléopérioslite chronique \ c'est cependant quelquefois sur la douleur localisée, sur les sécrétions purulentes évacuées par le nez d'une façon intermittente, sur les antécédents du malade ([u'on fondera le diagnostic de sinusite et de polysinusite.

La tènnniie s'accompagne d'une légère exophtalmie ; la très grande diminution dans la mobilité de l'œil, la vive injection de la conjonctive bulbaire sans lésions visuelles, les douleurs bien plus modérées (jue dans le phlegmon, la présence très fréquente du rhunialisme dans les antécédents personnels et héréditaires, la brusquerie dans l'apparition de la maladie, l'absence de graves phénomènes généraux, permettent de la reconnaître.

Les lésions osseuses envahissantes feront penser à Yaclinomycose (pii nécessite l'examen microscopique.

En général, la ponction exploratrice asepliqiie, i)rali(piée avec une aiguille aspiratrice, est permise, quand on percevra une tumeur ne s'accompagnant d'aucun baltemenl ou souffle apprécialtle; elle sera ])raliquée au point le plus saillant, en évilanl l'emplacement, facile à préciser, des muscles droits.

IIAIADIES DES OREIILES

ANDRE CASTEX

Cliariit' du cours de laryngologie, rliinologie et olologie à la Faculté de médecine de Paris.

L'otialrie a réalisé, clans ces dernières années, d'iniporlanls proi^rès en entrant dans la voie chirurgicale. Je m'attacherai donc surtout à décrire les divers procédés opératoires qui sont applicjués à l'oreille moyenne et à l'apophyse mastoïde (mobilisation des osselets, irépanalions diverses, opérations de Schwartze, Kessel, Stacke,etc.i, sans négliger les divers moyens de diagnostic qui nous permettent de poser les indications nettes de l'intervention opératoire.

Après quelques pages consacrées aux divers procédés d'exploralioii des oreilles externe, moyenne et interne, vient l'exposé des divers cas morbides en procédant, autant que possible, de l'extérieur vers les parties profondes. Ce seront, avant tout, les diverses malformations, puis les maladies du pavillon, de l'oreille externe (inflammalions, corps étrangers, bouchons de cérumen, olomycoses, etc.;. Les a/fections de la memlirane ti/mjianifjue forment un chapitre distinct en raison d'une plus mélhodique description. Viennent ensuite les maladies de l'oreille moijenne tyinpanites aiguës, simple ou suppurée, tympaniles chroniques, simpleou sclérose .L'importance des complications des otiles moi/ennes et des suppurations de t'attique m'a décidé à leur consacrer un chapitre particulier ; puis viennent les maladies de la trompe d'ICuslache et les maladies de l'apophyse mastoïde avec les trépanations. J'envisage enfin les a/fections de l'oreille interne, auxquelles se trouvent naturellement rattachées les nérropathies cl surdités, je termine par l'étude des Iraumalismes ([ui peuvent exercer leur inlluence immédiate et consécutive sur les diverses |)arlies de l'apiiarcii auditif.

Historique. — .b' signalerai simiilemenl les progrès de l'olologie dans la période couleiuporaine.

Les anatomistes illuslres du xvi' siècle, Fallii|)e, X'ésale, Eusiaclii, Ingrassias avaieiil approfomli brauçoup l'analomie de l;q>]iareil auditif.

En 1083, l)uvcrncy public son excollcnl Traité où il ivlule ridée, acceptée jusqu'alors, que le pus de l'otorrhée procède du cerveau. Avec lui, Le Cal et Boerhaayc admirent (pi'il existe dans le lai)yrintlie un grand nombre de cordes, dont qiKdcjnes-unes vibi'entà runisson avec les divers sons de Téchclle dialoniipie.

Paraît ensuite l'important Traité de N'alsalva (1704), où se trouve, entre autres notions utiles, l'idée de prati(iuer l'ell'ort, tout en fermant nez et lèvres, pour que l'air pénètre dans les trompes (expérience de Valsalva). Viennent après quelques recherches anatomo-pathologiques dues à Vieussens, Willis, HoH'mann, etc.

En 1727, Guyot imagina d'introduire, parla liouclie, un lubc coudé dans la trompe d'Eustache pour en chasser <> l'excrément de la lymphe, cause de surdité ». La technique du cathétérisme fut idtéricurement perfectionnée par l'Anglais Clcland, par Dcicau, Ilard et Kramer, qui firent adopter la voie nasale.

AvecJ.-L. Petit, en 17"24, nous voyons apparaître la trépanation mastoïdienne, mais on l'abandonna à la suite de la mort de Berger, médecin de la cour de Danemark, qui succomba par oiivciliire delà cavilé crânienne.

Cheselden eut l'idée d'essayer de l'ouverture de la membrane tympanique contre la surdité chez un condamné à mort qui ensuite eùl été gracié comme compensation, mais il dut y renoncer dcvani une désapprobation générale. Astley Cooper l'inaugura en 1800.

En 1842, Ilard, médecin de l'iiislil ulion des soui'ds-inncts à Paiùs, fait paraître un important traité (Ij à dalcr duiiuel l'olologic devient rationnelle et se débarrasse des moyens empiriques qui arrêtaient son développement scientifique.

De nos jours les recherches analomo-pathologi(iues et l'observation sévère des symptômes ont fait avancer beaucoup l'otiatrique. L'honneur en revient surtout : en France, à Ilard, Deleau, Diqilay, Tillaux, Terrier, Triquet, Bonnafont; à des spécialistes autorisés, Ménière, Ladreit de la (".barrière, Celle et autres; nous pouvons citer en Allemagne Lincke, Kramer, Schwartze, Politzer, Grubcr, Moos, Urbantschilsch ; en Angleterre W'ibic, Toyubce (2).

(1) iTAnD, Traité des maladies de Toreille et de l'audition, 2" éd. Paris, 1S12.

(2) Duri,.vv, E.vamen des travaux récents sur l'anatomie, la physiologie et la pathologie de l'oreille {Ai-ch. gén. deinéd., 1S63, 11, p. 327, 576 sur quelques recherches nouvelles en otialrique {Arch. gén. de méd., 186IJ, II, p. 337, 723 et 1S67, I, p. 160). — lioos.v, T réalise on the Diseases ol' the Ear. New-York, ISSO. — UniiANTscniTsnn, Traité des maladies des oreilles, trad. l'ranç. par Cahnettes. Paris, 1881. — De Rossi, Le malattie dell' orrcchio. Xapoli, 1881. — Miot etl3An.vTou.\, Traité théorique cl pratique des maladies des oreilles. Paris, 1881. — Pulit/uh, Traité des maladies des oreilles, trad. l'ranç. par A. Joly. Paris, 1884. — Gei.lé, Précis des maladies des oreilles. Paris, 1885. — IIartjiaxn, Les maladies de l'oreille, trad. franc, par Potiquet. Paris, 1890. — V. PurrcHAHO, Diseases of the Ear. London, 1896.

EXAMI-X DE L'OREILLE.

EXAMEN DE LOHEIELE.

Pour <|ii(> l'examen d'iiiK» oreille soil eom]ilel, il doil successivement porter sur les trois parties principales de l'appareil : oreille externe, oreille moyenne, oreille interne. Le mode d'exploration varie pour chacune d'elles.

C'est sur le conduit auditif qu'ont été faites les premières invesligalions ; un examen sommaire est possible en tirant en haut et en arrière le pavillon de l'oreille pour redresser le conduit et en regardant directement avec la simple lumière du jour. Mais aujoiu'd'hui la plupart des auristes pratiquent l'exploration à l'aide du rétlecteur frontal et avec le spéculum de Toynbee plus ou moins modifié (fig. 82). On le f.iit en caoutchouc durci, mais il faut le préférer en ni(''tal ])(inr 1,1 plus facile désinfection Le spéculum en argent a l'avantage d'éclairer plus vivement le fond du conduit quand on y fait pénétrer un faisceau lumineux émanant d'une lampe à gaz ou d'une lampe électi'ique. On s'éclaire parfaitement avec la lumière solaire lors([u'ellc se présente. Il est, en ce cas. nécessaire de recourir à un miroir rétlecteur plan. Lespécidum cylindro-coniqnc doit réaliser ])lusieurs conditions pour servir utilement à l'examen; il <loil être relativement long (de 4 à .') centimètres , cl présenter une coupe aplatie d'avant en arrière au niveau de son hec.Otte forme se heurte moins aux diverses saillies, en s'enfonçant dans le conduit. 11 faut encore, détail important, que la bordui-e du bec de l'instrument soit légèrement inclinée vers son axe; à cette condition, le spé<-nhuu n'ératle pas la peau du conduit el a plus de clumrcs de glisser entre les couches de cérnnieu (jui se sont déposées sur les parois du conduit et qu'il refoulerait devant lui, faute d'avoir sa pelile circonférence renversée en dedans. La forme de l'oreille externe variant beaucoup suivant les personnes, il est utile de posséder divers modèles de spéculums : larges et étroits, ovalaires el cylin<lii(pies, courts et longs.

L'inslruiuenl doit être maintenu dans le conduit avec le pouce et l'index gauches ipii s'appliipieni sur sa base évasée. Le médius el l'annulaire de la même main peuvent en même temps saisir le pavillon de l'oi-eille et le tirer en haut et en arrière |iour redicss(>r 1(> conduit. La main droite embrasse alors légèrement la nuque du nia-

l"i^. 82. — Spéculum de Tnvnbee.

A. CASTEX

MALADIES DES OKEIlXIiS.

lade ou s"appiiie sur sa tempe pour donner à la Lète celle altitude inclinée en avant et vers le côté opposé (jui facilite au regard la vue de la niendjrane tympanique, ou encore pour lui donner les diverses inclinaisons requises, afin (pie les dilTérenles parties de la membrane

soient successivement explorées. Quelques auristes interposent une lentille biconvexe, tenue (le la main droite, entre leur œil et le spéculum pour agrandir l'image. On construit des réflecteurs à manche et des rétlecteurs à bandeau (fig. 83). Ceux-ci, porlésparla tèteet laissant libres f les deux mains, sont généralement préférés. L rbantschilsch a justement fait remarquer que les hyperm(-- Iropes ne peuvent voir nellenienl avec le réflecteur à dislance locale fixe sans y adapter une lentille biconvexe.

Il existe un modèle de réflecteur frontal supporté par un arc métallique antéro-postérieur à ressort ; sans doute il serre moins la lète (|ue le ruban horizontalemenl placé, mais, par coiilie, il liciil moins bien en place.

L'examen de l'oreille externe peut se faire aussi avec le spéculum de Brunlon (fig. 84). Il est moins pratique que celui de Toynbee, mais, comme il renferme une lentille grossissante, il amplifie l'image de la membrane et sert ainsi utilement au diagnostic; il ne permet pas l'introduction d'instruments (stylets ou pinces) dans le conduit, pendant que le regard explore. L'ouverture latérale ([u'on y a disposée dans ce but est le plus souvent insuffisante. Par là s'explique la préférence accordée à celui de Toynbee par l'ensemble des médecins . auristes. Pour utiliser le Brunton sans faire mal au malade, il faut d'abord l'introduire suivant une direction oblique en liaul cl en avant tout en guettant sur le visage du patient le moindre indice de douleur. Dans un deuxième temps, on éclaire l'instrument en tournant son entonnoir vers le foyer lumineux utilisé (lampes diverses). Dans un troisième et dernier temps, on appli(pie l'œil sur l'oculaire pour l'examen. Au moyen d'une vis de rappel, cet oculaire peut avancer ou reculer pour s'adapter aux diffi-renles visions. Je ne puis que mentionner les otoscopes moins usités de Bonnafont, Voltolini, Garrigou-Désa rênes.

En introduisant un spéculum, il faut avoir présents à l'esprit la prorondeur du conduit auditif et ses diverses inflexions. En moyenne.

LXAMEN DE I.'OREILLi:. 331

d'après Tillaux, la profoniieur de l'oreille externe est de deux centiinèlres el demi (23""°). Deux reliefs seulement, sont importants à connaître, pour les éviter. Le premier situé à l'entrée et en arrière, i'ormé |)ar la moitié postérieure de la conque peut assez aisément être refoulé en appuyant dessus avec le spéculum ; le deuxième, plus prolondément placé el sur la paroi antérieure du conduit, porte le nom de bourrelet. Tant que le bec du spéculum ne l'a pas contourné, le regard n'embrasse pas l'ensemble de la membrane tympa-

Fig-. 8;. — S|H'iulimi de Bninton.

nique. L'axe horizontal du conduit dessine en somme un Z. Il est bon de chauffer un peu le spéculum avant de l'introduire. Le conlacl du métal l'roid est très désagréable pour quelcjnes malades.

L'introduction du spéculum doit être prudente chez l'enfant, dont le conduit auditif est relativement court |S. Duplay i. Ne pas oublier que la membrane est inclinée en bas et en dehors de manière à faire avec la paroi supérieure ilu conduit auditif externe un angle d'environ 140°. C'est donc surtout en haut qu'on est exposé à la blesser.

Quand le Toynbee est bien mis en place et le faisceau lumineux envoyé dans son axe, on aperçoit la membrane du tympan dont je rappellerai les détails principaux.

Elle se montre, à l'état normal, nacrée ou gris perle, translucide mais non pas transj)arenle. Le <lélail le plus apparent, celui (|ue les débutants doivent chercher îi reconnaître dèsl'aijord, est le relief du manche du marteau. Il occupe la moitié supérieure de la membrane, el descend obli([uemenl en arrière et en dedans. Son extrémité supérieure porte une petite saillie blanchâtre, comparable à une petite puslule (apophyse externe, courte apophyse du marteau^, tandis que son extrémité inférieure s'élargit el s'aplatit pour former \n sj)aliile. Le centre delà membrane porte le nom d'ombilic iimho . Le sommet du triangle lumineux se place au niveau de l'ombilic, tandis que sa base s'approche plus ou moins de la périphérie ou cercle tympanal. La forme du triangle lumineux varie considéra-

l>l(Mnent suivanl les sujel;?, à ce point qu'on n'est pas autorisé à lui allriliuer une signification précise. On peut dire, pourtant en thèse {générale, que plus il est étroit et plus la membrane est déprimée vers la caisse.

De l'apophyse externe ou courte apophyse du manche partent, en haut de la membrane, deux replis, l'un pli antérieur, l'autre pli postérieur, qui circonscrivent avec la circonférence de la memlirane un petit triangle cuvvWl^nc < memlirane de Shrapnell. membrana flaccida). Dans cette partie de la membrane, la couche moyenne conjonctive fait défaut, d'où sa flaccidité. Tout le reste de la membrane constitue la membrane tendue (membrana lensa). C'est au niveau de la membrane de Shrapnell cjue se montrent les perforations dans les suppurations de l'attique (f!. A travers des membranes particulièrement translucides, on peut apercevoiren haut une ligne grisâtre arciforme, la corde du tympan ; en arrière du manche, la longue branche descendante de l'enclume, [jarfois même l'étrier. Pour la facilité des descriptions, on est convenu de diviser la membrane tympanique en quatre quarts de cercle séparés par une ligne horizontale et une ligne verticale : quarts aidéro-supérieur, antéro-inférieur, poslérosupérieur, postéro-inl'érii'ur.

La membrane tympanique ollVe certaines parlicuhu-ili''s sémiologiques, qu'il y a lieu de signaler (léjà.

1° Son enfoncement vers la paroi profonde du tympan est plus ou moins marqué, selon les adhérences ou le degré de rétraction du muscle tenseur de la membrane (2). Cette enfonçure est surtout iiidi([uée par la position qu'a prise le manche du marteau. Plus .son extrémité inférieure ou spatule se porte en haut et en arrière, plus la membrane se rapproche de la paroi profonde de la caisse. Dans le degré maximum de cette rétraction, on voit le manche du marteau presque horizontalement placé se présenter en raccourci, tandis que son apophyse externe proémine comme si elle avait traversé la membrane. Il arrive encore (|iic la zone périphérique de la membrane résiste à l'enfonçure; uiir liiisnic (•ir<'ulaire, sur laquelle Politzer a justement appelé l'allentioM, se produit en ce cas.

•1° Lt'n alleralions. Celle (pi'on constate le plus souvent est la ti-ansformation scléreuse qui se reconnaît à son opacité et à sa coloration d'un blanc grisâtre. Elle co'incide habituellement avec la rétraction en dedans et en arrière du manche du marteau. Plus rarement s'observent les altérations graisseuse ou calcaire, qui se révèlent par une tache jaune ou blanche en forme de croissant, dont la concavité regarde le centre de la membrane ou par un semis rappelant les cultures bactériologiques sur l'agar-agar. Ces diverses Iranslorma-

(I) Raool-lt, Des pci-l'cirations du la memlirane île Slu'apnell, tliése de l'aiis, lS9:i. f2) .V. B. Me conl'iirmanl au langage usne! en ololcigie je désinnerai sous le simi'Ie nom de membrane la membrane du tympan.

lion< iriiidicuicnl pas l'oicr-mcnt rinvalidid' de roicille. Hllcs peuvcnl se concilier avec une ouïe relalivemeiit l)onne, jiourvn (jue la caisse el le labyrinlhe soient à peu près inlacls.

3° La coloration. iSormalement la membrane esl de couleur gris perle, mais elle devient d"un verl bouleiile (|uand un épanchement séreux s'est accumulé au-dessous d'elle, nu d'un jaune pâle, si du pus s'y est produit. Le plus souvenl. en ce cas, une voussure se soulève dans le quart posléro-supi'rieui' de la membrane parce qu'il esl le plus élastique.

i" Les perforations. On les trouve le plus habituellement sur le quart ou ipiadranl antéro-inférieiu' de la membrane tympaniquc. Leur l'orme varie (rondes, ovalaires, rcnii'ormes. elc.'. La perforation esl-

l-'i^. NJ. — Spcciiluiii imciiiiialmuc iK- Sicile.

elle |iclile, le faisceau lumineux en\oy(Mlans l'oieille par l'observateur ne parvient pasà éclairer la cavité tympani(|uc, et la perte de substance se détache en noir. Si au contraire elle esl plus lariJic, la caisse peut être éclairée el montrer sa paroi interne, (^esl souvenl alors sur le promontoire que tombe le regard. Quand la perforation esl récente, elle esl dissimulée sous la suppuration de la tympanite qui l'a produite, mais son existence peut èlre soupçonnée aux secousses isochrones au pouls que subit la siuface du dépôt purulent. Sur cette surface existe un reflet lumineux, d'où la dénomination de reflet piil.satile pour désigner ce phénonu';ne caractéristique. Il esl produit par l'ébranlemenl qui se transmet à travers la |)erforation, du pus de l'oreille moyenne à celui de l'oreille exii'rne, cpiand agit la diastole des artérioles pariétales.

5° La consistance. L'examen avec un petit slylet coudé et boutonné la fait connaître. Est-elle très dure'? On pensera (pie la membrane s'-esl retirée jus([u'au contact du promontoire, ou qu'elle a subi la dégénérescence calcaire. La <lilïérencialion esl d'ailleurs aisée.

6" lùiliu la moliililé. Le spéculum j)neumati([ue de Siegle (fîg. 85), sert à ra|ipi-('cier. L'instrumenI ayanl pi'uélré à frottement dans le

conduit auditif, on comprime la Ijoulede caoutchouc. Le regard peut suivre alors les incursions de la membrane en se fixant de préférence sur le manche du marteau et le triangle lumineux.

L'examen de roreille exierne doit être complété par l'emploi du

Slylct coudé à plaque.

stylet coudé, lioutonnéà son extrémité libre (fig. 86). Sous le contrôle <Je la vue, il apprécie la consistance de la membrane, l'exisloncc des caries, etc.

Nous devons à Gellé un endoloscope ]iour cin'egislrer les pulsations de la membrane tympanique.

Le moyen le plus généralement adopté pour savoir en cpiel état se trouve l'oreille moyenne, est le cathétérisme delà trompe d'Eustache. Il nous aide en etrel à savoir, par les insufflations d'air, si la caisse est ou non aérable, si la trompe d'Eustache est ou non perméable, et i|uel est l'état, sec ou humide, de ses parois.

Il est néanmoins trois procédés plus simples pour aérer la trompe en même temps i(ue la caisse; ce sont les ])rocédés de \'alsal\a, de Politzer et de Toynbee.

Procédé de Vahalva. — Les narines et la I)Ouche étant solidement obturées, le sujet fait un violent elTort d'expiration, l'air expiré entre alors dans les trompes sous l'elî'ort de la pression qu'il subit. On a 1res bien ainsi la sensation que les membranes tympaniques sont refoulées en dehors.

Procédé de Polilzer. — Le sujet, après avoir mis dans sa bouche une gorgée ile liquide, introduit dans une de ses narines l'embout de la poire de ]mi(1ii' à insufdation de Polilzer (fig. 87). L'autre narine est I)ouchée par ses doigts gauches. La main droite tenant horizontalement la poire avec le pouce sur l'orifice, la vide au moment précis où le malade déglutit, lèvres closes, car en même temps les tronqies d'Eustache s'enlr'ouvrenl .

Procédé de Toijnbec. — 11 a pour Init de faire circuler l'air ihins la

Ironipe, de la caisse vers le naso-pliarvnx. Pour l'employer, on Terme les lèvres et les narines, celles-ci entre le pouce et l'index de la main droite, puis on l'ait un mouvement de déglutition. A ce moment l'air se trouvant raréfié dans le naso-pharynx, celui qui est contenu dans la trompe et la caisse se trouve attiré vers le haut pharynx, el circule ainsi d<' l'oreille vers l'arrière-nez.

Caihclérisme. — La voie buccale, qu'avait proposée Guyot dès 17-24, n'a pas été consacrée par l'usage. Ilard el iJeleau firent justement adopter la voie nasale. C'est la sonde d'itard (fig. 88) qui sert à ce calhétérisme.

On l'ail des sondes en caoutchouc durci (éhonilei ou en métal (maillecliort, argent . Nous donnons la prélérence aux sondes métalliques, car si les |)r('niièrcs sont moins dures poiu- les

— vs> ^

lUili-m- ik- Politzcr.

Sonde dltai'il.

muqueuses, elles peuveni par contre se Lriseï- ])his l'acilemenl. et simt d'une stérilisation moins commode.

Politzer recouunanile les sondes d'itard à extrémilé ovalaire.

Plusieurs procédés peuvent être employés, qu'on désigne souvent par le nom des aurisles cpii les ont inventés ou conseillés, mais nous croyons préféraljle l'emploi de la dénomination annlomiquc d'après les points de repère qui jalonnent leur marche. On pourra mieux, de la sorte, savoir de ([uel procédé l'on parle.

Ouehjues notions d'anatomie topographique sont utiles à rappeler;

L'orifice pharyngien de la trompe est à 7 cenlimèlres et demi en arrière de la partie prol'oiide de la narine.

Il est à un demi-centimètre de l'exlrémilé postéi-jeure du cornet inl'i'i icur; il est à un centimètre el demi en avant de la paroi postél'ieure du pharynx; il est à un centimètre au-dessus du plan du |)Iaiicher (les fosses nasales ; à partir de cet orifice, la trompe monte à io" en se dirigeant en arrière (fig. 89j.

1° Procéilé (lu phanjnx (Politzcr). — Très employé par l'école de \'ienne, il consiste à enl'oncer le cathéter, Lee en bas, en sui\aiil le ])lancherde la fosse nasale, jusqu'au contact de la paroi pharyngée postérieure (premier temps). Le contact une fois bien éprouvé, on fait pi\olcr un peu en <leiiors le bec de la sonde |Hinrqu'il accroche le boiir-

A. CASTEX

irlcl luli.iiic laiiilisciu'oiila rclircdun ctMiliinélrecn avaiiLa])proximativemenl (douxièmc temps). Ce ressaul liion seiili, on relève d'un quart de cercle le bec de l'instrumeiil pour entrer dans l'orifice de la trompe (troisième temps). On est sur d'y avoii' pénétré si la sonde résiste aux petites poussées qu'on cherche à lui inqirimer d'avant en arrière ou d'arrière en avant et surtout si son bec ne peut être tourné vers le haut du naso-pharynx, retenu qu'il est dans l'orifice eustarhien. Ce procédé est des plus sûrs, encore (ju'entre les mains des débutants il irrite assez la muqueuse.

'2° Procédé du voile du palais (Kramer, Krause. Tillaux). — La sonde est conduite, bec en bas, le lonf< du plancher nasal jusqu'à ce

l"ig. S9. — Coupe anléi-o-poslo'i'ieiii'e mcdiane des fosses nasales et du pliai-yux vue de la paroi externe des cavités. — .1, sonde ou cathéter montrant le plancher des fosses nasales, et le sillon horizontal formé sous le cornet par la rencontre du plancher et de la paroi externe des fosses nasales; — h, orifice de la trompe d'Eustache à lèvre postérieure saillante et dure ; — c, creux rétro-tubairc ou fossette de Rosenmi'iUer, où s'égare facilement la sonde derrière le bourrelet cartilagineux de la trompe ; — d, extrémité postérieure du cornet inférieur, en arrière duquel on voit de i à d, un méplat répondant à la face interne de l'apophyse ptérygo'ide, que le bec du cathéter doit traverser pour atteindre en b l'orifice tubaire; — e, extrémité antérieure du cornet inférieur; — /■, coupe de la voûte palatine horizontale; — g, cornet inférieur; au-dessus de lui un sillon, et le cornet moyen au-dessus; — h, dents ; — k, voile du palais, derrière lui le pharynx nasal (régions rétro- tubaire et rétro-staphyline).

([u'on le sente tomber dans le vide, c'est qu'alors il arrive à la portion inclinée du voile ; qu'on tourne alors en dehors le bec de la sonde et on entrera dans la trompe. On peut aussi envoyer l'extrémité de la sonde dans le naso-pharynx, puis reculer ])our prendi-e contact avec le voile avant de virer en dehors.

3° Procédé de la cloison (Frank, Boyer). — Aller d'abord dans le naso-pharynx, tourner en dedans le bec de la sonde et reculer pour venir heurter le bord postérieur, vomérien, de la cloison, alors l'aire demi-tour pour envoyer le bec dans la trompe au regard de laquelle il se trouve.

4° Procédé du cornet inférieur i Triipiet, Duplayj. — Celui-ci s'impose (piand un éiierou de la cloison ne permet |ias à la sonde

d'Itard de suivre le plancher En ce cas, aussitôt entré dans la fosse nasale, le bec est insinué sous le cornet inférieur, puis est poussé profondément en glissant sur la ligne d'insertion du cornet. .Vrrivé devant son extrémité postérieure, il s'arrête un instant, on le pousse, il franchit le léger obstacle et à un demi-centimètre plus en arrière il rencontre l'orifice tubaire oii il pénètre gr;\ce à un jjetit pivotement du pavillon de la sonde.

Lœwenberg a décrit un procédé spécial (I) pour faciliter l'introduction du bec de la sonde dans le pavillon de la trompe. Il soude sou malade fermant la bouche et respirant par le nez. Quand le bec du cathéter a franchi la choane, il fait exécuter parle sujet un mouvement de déglutition. Ce mouvement a pour effet de soulever la sonde tout en la tournant en dehors et de la présenter au pavillon de la trompe. Cozzolino de Naples. dans une lettre ouverte "2, a réclamé la priorité de cette pratique pour de Rossi, par lecjuel il l'a vu employer à Rome dès 18H2, sous le nom de méthode phijsiologif/iie.

(}ellé, pour faciliter l'arrivée exacte au pavillon tubaire, conseille deux points de repère extérieurs. D'abord le tubercule osseux qui termine en dehors, sous la peau, la racine transverse de l'apophyse zygomatique et que l'on trouve devant le condyle du maxillaire inférieur. 11 est sur le même plan transversal que le pavillon tubaire. Puis l'épine nasale antéro-inférieure, bien sensible sous la peau. La sonde est d'abord présentée horizontalement à l'extérieur, sur la joue. On y marque, à l'aide d'un curseur, le point qui correspond à l'épine. On introduit alors la sonde, renseigné sur la profondeur où il faut pousser son bec.

Ouel que soit le procédé employé, (juand il a réussi, on doit marquer sur la sonde le point qui correspond au contact avec l'aile du nez pour éviter les tâtonnements dans les cathétérismes ultérieurs.

Ohslacles et accidents du cathétérisme. — Les obstacles peuvent être apportés par une déviation très accentuée de la cloison. C'est surtout alors que convient le procédé dans lequel on fait glisser la sonde vers la paroi externe, sous le cornet inférieur. Un autre obstacle réside dans l'hypertrophie de l'extrémité postérieure du cornet inférieur (([ueue de cornet) ; en ce cas, au contraire, il convient de faire glisser la sonde en dedans, contre le septum nasal. Si le cathétérisme est néanmoins indispensable on le fera précéder de la mise eu état lies fosses nasales (résection de l'éperon ou delà queue du cornet). La difdcullé vient-elle d'une sensibilité excessive du patient, on cocaïnisera sa muqueuse avant de lui faire subir le contact de la sonde. Si l'une des fosses nasales est décidéinent impraticable, on peut avoir recours au cathétérisme croisé, au moyen d'une sonde à grande courbure. On pénètre alors dans la trompe, en passant par

(1) LoEWENBERG, Soc. parisienne de larynijo-rlxino-oioloijie, 6 mai 1S;12.

(2) Cozzolino, Ann. des mal. de l'oreille el da larynx, 1892, p. lîij.

TlHITli DE CHinURGIE. V. — 22

la fosse nasale «lu côté opposé. On a rarement besoin de recourir à ce moyen, car avec un examen ]>réalal>le des Cosses nasales et avec une sonde de petit calibre, conduite d'une main légère qui tourne les obstacles, on arrive presque toujours dans le pavillon de la trompe.

Les accidents possibles sont : 1° L'inoculation de la syphilis ou d'une autre maladie contagieuse. Depuis la série de contaminations que produisit il y a quelques cinquante ans un auriste, nous procédons avec la plus grande prudence. Le moyen radical de ne pas faire courir ce risque est d'avoir pour cliacun de ses malades une sonde dilïérente qu'il porte sur lui ou qu'on dépose dans une boîte à son nom. i*> La rupture de la membrane tympani(pie, quand la poire à insufllation est trop brusquement maniée. On évitera celte complication en employant une soufflerie à deux boules, comme celle du thermocautère. 3° L'emphysème sous-muqueux, lorsque la sonde déchire la muqueuse. J'ai vu cet accident se produire dans les mains d'élèves débutants. Le dommage n'a jamais été grand : un gonflement rapide de la luette et du voile, un peu d'emphysème souscutané au cou, un peu d'oppression, mais rien de plus, encore ces troubles disparaissaienl-ils dans les vingt-quatre heures.

La sonde d'Ilard une fois en place, on y insuffle de l'air soit avec une soufflerie de thermocautère qu'on y a préalablement adaptée et qui porte sur son trajet une ampoule de verre remplie d'ouate stérilisante, soit avec une poire à insufflation. Si la pression ainsi produite n'est pas suffisante, on a recours à la pompe à compression.

Introduction de bouyies dans les trompes. — L'injection d'air dans les trompes, soit par l'expérience de Valsalva, soit avec la poire à insufflation de Politzer, ou encore avec la sonde d'Itard, ne suffisent pas toujours à désobstruer la trompe. On a recours en ce cas à de fines bougies qu'on y fait pénétrer. Divers modèles ont été utilisés, plus ou moins analogues aux bougies urétrales. On en a fait même en celluloïde, qui ne m'ont pas paru avoir la souplesse désirable. On met d'abord en place la sonde d'Ilard, puis on y introduit la bougie qu'on aura eu soin d'oindre de vasehne. On y aura marqué la longueur de la sonde, de sorte qu'on sait le moment où la bougie commence à pénétrer dans la trompe. A ce moment, du reste, le patient accuse une douleur nette entre le pharynx et l'oreille. On laisse la bougie quelques instants en place dans la trompe, puis, après l'avoir retirée, on donne la douche d'air qui, souvent alors, pénètre jusqu'à la caisse.

Tout en introduisant la bougie dilatatrice dans la trompe, il faut avoir présente à l'esprit sa longueur moyenne qui est de 36 millimètres [ii millimètres pour la portion membraneuse interne et \'2 millimètres pour la portion osseuse externe). En employant des bougies dont la lige est graduée, on saura à quel moment précis on

i;XAMi:>' UE l.OREILLE. 339

pénèlre dans la portion osseuse de la trompe ou même dans la cavité lympaiii<[ue.

Oloscopie marwmélrif/ue. — D'un usage peu fréquenl, elle a élé imaginée par Polilz.er. Un manomètre en U est muni d'un flolleur à l'une de ses branches introduites dans le conduit auditif. Les variations de niveau dans la branche libre indiquent les variations de la tension intratympani(jue. Polilzer a aussi utilisé le diapason pour savoir si les trompes sont ou non perméables. Le faisant vibrer sous les narines au moment de la déglutition, il voit s'il est également entendu des deux oreilles en ce moment. L'oreille qui entend moins doit avoir sa trompe obturée.

Aiisciiltalion de l'oreille. — Tandis (pie la poire envoie de l'air dans la trompe, un tube de caoutchouc, interposé entre l'oreille du malade et celle du médecin, indiipie à celui-ci si l'air passe dans la trompe. Le fait lui est révélé par le souffle un peu rude qui lui est transmis. Si la trompe est en état de catarrhe, il perçoit un gargouillement à bulles plus ou moins fines. Deux embouts de verre terminent ce tube otoscope. Politzer a imaginé un tube oloscope à trois branches dont deux sont dans les oreilles du malaile et la troisième dans celle du médecin ; il permet de contrôler l'étal des deux oreilles.

Après s'être renseigné sur l'état des deux premières parties de l'appareil au<litif, on doit examiner l'oreille interne, c'est-à-dire pratiquer l'examen do l'ouïe.

Un premier moyen d'investigation est fourni par la recherche des hruils ilonl l'organe peut être le siège. Parmi ces bruits, les uns sont stihjeclifs, perçus uniquement parle malade. Ce seront des bourdonnements variés pres([ue à l'infini suivant les sujets examinés, mais toujours d'une tonalité grave murmure de la mer, roulements lointains de voiture, ronflement des machines ;\ vapeur, bruit perçu dans les grands coquillages, etc.). Cette espèce de bi'uit coïncide assez souvent avec l'obstruction lubaire.

D'autres malades se plaindront d'un bruit à tonalité élevée, se rapprochant plus ou moins d'un sifflement, on l'imite avec le mol djii {jet de vapeur, sifflet des locomotives, grincement delà scie dans une pierrc\ En ce cas on constatera souvent l'ankylose des osselets.

Ouelipies bruits sont musicaux, à ce point qu'on pourrait nommer les notes perçues (son des cloches, abeilles bourdonnantes, etc.). Des malades se sont plaint d'entendre des mélodies. C'était le cas d'une malade observée par Brunner. Parfois elle entendait une mélodie déterminée, une autre fois c'était une mélodie diflférente. Ces deux thèmes finirent par se superposer, amenant une véritable cacophonie.

J"ai observé dt'rniiTemenl une malade atleinle de sclérose lympaniqiie el labyrinthique des deux oreilles, ([ui enlendail de Toreille droite une musique de iele foraine, et de l'oreille gauche les mots : » Olïl maman ! Oh! la, la! » Ces l)ruits musicaux siynifieni généralement que le labyrinthe est en cause. Ils peuvent, comme les précédents, être à ce point obsédants qu'on a vu des malades se suicider pour en être alTranchis ou aboutir à des psychoses avec délire auditif.

Les bruits objectifs diirèrent assez des précédents, nolammenl en ce qu'ils peuvent quelquefois être perçus par l'auriste. Ils sont entotiqiies quand ils ont pour siège l'oreille même: tels les bruits musculaires qui résultent d'une contraction brusque du muscle du marteau ou du muscle de rélrier ; tels encore les bruits membraneux qui sont dus à un craquement de la membrane tympanique. D'autres sont exotiques. Je fais allusion aux bruits de souffle intermittents ou continus, qui se produisent dans la carotide, dans la veine jugulaire ou même dans le sinus latéral. Les bruits carotidiens se reconnaissent à leur cessation, quand on vient à comprimer celte artère au cou. Je fais encore allusion aux bruits que produisent les deux parois luliaires quand elles se disjoignent. Ce bruit est généralement désigné sous le nom de crépitement tiibaire.

A la suite de ces bruits enlotiques ou exotiques nous devons signaler les anomalies de l'audition : ce sont surtout :

La paracnnsie. Le malade entend un son, mais din'érent de celui auquel il est soumis. Qu'on fasse vibrer un diapason sur son vertex, il percevra au lieu du la ^ un la * ou un la - ou encore une note toute dilïérenle.

Ln paracoiisie de Willis ou siirdilc paradoxale, consiste dans la facilité plus grande qu'ont certains malades à entendre dans le bruit et le mouvement que dans le calme. Willis, le premier, remarqua qu'une femme sourde suivait mieux la conversation pendant un roulement de tambour. Depuis on a vu nombre de sujets suivre plus aisément une conversation en voiture ou en wagon. Politzer admet que l'ébranlement, en secouant les osselets, les met mieux à même de transmettre les vibrations sonores. La constatation de la surdité paradoxale est d'un l'Acheux pronostic pour la récupération de l'ou'i'e.

Enfin il y a diplacoiisie lorsqu'une seule note étant produite, chaque oreille en perçoit une ditïerente, avec écart plus ou moins considérable entre les deux notes.

Uaiitophonie ou tympaimphonie est cette sensation particulière qu'ont certains malades d'une résonance excessive de leur propre voix dans une ou deux oreilles. Ils parlent doucement pour atténuer cette sensation qui augmente avec la prononciation des consonnes nasales. Vient-on à ausculter l'oreille en cause avec le tube otoscope, on constate bien que la voix du malade y résonne avec plus d'intensité. Le phénomène s'expli([ue par une béance anormale

de la Ironipo. Brunner l'a aussi observée au début d'un catarrhe lubo-tympanique, sans doute parce que la tuméfaction transitoire des parois empêchait leur exact accolement. J'ai rencontré dernièrement la tympanophonie chez une femme d'une trentaine d'années. Le trouble était apparu par une journée de grand vent. Non seulement elle se plaignait d'une résonance exagérée de sa voix dans l'oreille droite, mais, au moment des déglutitions, elle sentait un gargouillement dans la trompe correspondante. L'examen rhinoscopicpie postérieur ne révélait aucune dillérence dans les pavillons tubaires; cependant l'iusufllation d'air avec la poire de Politzer déterminait un choc violent et douloureux dans le côté affecté. La thérapeutitpjc, recommandée en pareil cas, consiste dans les sondages delà trompe ou les massages directs du pavillon avec l'index Zaufal pour réveiller la contractilité des parois tubaires.

Acoumélrie. — Un acoumèlre de valeur rigoureuse est encore à trouver. Nous disposons, en attendant, de divers moyens qui peuvent nous renseigner d'une manière seulement relative sur le degré de la fonction auditive.

La montre, si elle est à la portée de tout examen, n'est pourtant qu'un moyen médiocre, parce qu'il est d'observation que chez les gens âgés elle est, toutes choses égales d'ailleurs, très faiblement entendue. En tout cas, c'est en l'approchant peu à peu du malade que la montre doit être employée.

Prout et Knapp ont proposé (l'indiquer l'acuité auditive par une fraction. Le dénominateur y in(li((ue la dislanee à laquelle la montre est entendue par une oreille normale et le numérateur celle à laquelle entend l'oreille qu'on examine.

Les dia[)asons sont un bien meilleur moyen d'investigation. On utilise d'abord le diapason ordinaire [la ^l, puis on peut recourir à des diajjasons graves [la ') ou à des diapasons aigus [la '-] pour savoir si l'oreille examinée n'aurait pas perdu l'audition pour telle ou telle autre partie de l'échelle des sons. J'ai vu, à la clinique de Lucïe, à Berlin, un harmonium que le maître utilise à ce genre de recherches. Moos a démontré que les sons graves sont moins utiles pour l'audition que les sons aigus.

Pour les examens qui nécessiteraient une exploration plus approfondie, il y a divers acoumètres de Politzer, de D. Levi, Hartmann, Boudet de Paris , les autliphones, les j)honi>gra[)iies, la réaction aux courants électriques.

De tous les moyens le plus approprié, c'est la parole, puisqu'elle est l'agent usuel du fonctionnement auriculaire. On peut employer d'abord la voix haute en s'approchant du malade jusqu'à ce qu'il perçoive distinctement le mot ou la phrase |)rononcés. On note alors la dislance (pii vous sépare du sujet. Puis, approchant de plus eu plus, on prend la voix chuchotée et on noie ù quelle distance l'oreille

soumise à rcxamen a enlendii tlislinclemcnl. La perception de la voix chucliotée s'alVaiblil nolablemeiil plus que celle de la voix haute, par exemple dans les cas de sclérose lympanique. En moyenne une oreille saine doit entendre la voix basse à vingt mètres. Les voyelles et les /• sont particulièrement mieux entendues.

L'examen par la parole une fois terminé, il faut inscrire les chiffres de la fonction auditive à la date du jour pour les comparer avec ceux qu'on relèvera après un ou deux mois de traitement. Il y a dans cette pratique un élément d'appréciation pour décider ou non l'inlervenlion chirurgicale après un certain temps de traitement simple.

La fonction auditive doit être examinée par deux voies différentes : voie aérienne et voie osseuse. Le diapason est l'agent le plus commode pour cette double investigation.

Pour l'examen par la voie aérienne, le diapason est présenté à l'entrée du conduit auditif. On voit ainsi quelle est la tlurée de la perception.

Pour l'examen par la voie osseuse (ou solidienne) on le fait vibrer sur l'apophyse mastoïde, ou sur le verlex ou sur les dents incisives supérieures. Par la comparaison de ces deux perceptions on obtient divers renseignements que nous allons exposer.

Les diverses manières d'utiliser le diapason constituent autant d'épreuves dilTérentes désignées d'après le nom de leur inventeur. Nous signalons d'abord celles qui ont conquis le plus de crédit auprès des médecins auristes.

1° Epreuve de Webev. — Elle est fondée sur ce fait souvent constaté que lorsqu'on fait vibrer un diapason sur le sommet du crâne (diapason-vertexi, si l'une des oreilles est fermée par l'application de la main sur le pavillon ou par l'introduction d'un tampon d'ouate dans le méat auditif, c'est précisément cette oreille qui entendra résonner le son plus fortement. On peut admettre, pour expliquer ce fait, que les vibrations émanant de la source sonore rencontrant un obstacle pour s'écouler au dehors et retenues dans les cavités otiques, y ébranlent plus fortement l'appareil récepteur des sons. Par suite, l'épreuve de Weber consiste à faire vibrer un diapason sur le vertex, ou sur le front, ou sur les incisives, mais sur la ligne médiane en tout cas. Si le sujet entend mieux le son à droite, on aura lieu de penser que la caisse se trouvant épaissie par une sclérose tympanique ou toute autre lésion empêche l'issue des vibrations sonores au dehors. On dit alors que le \\'eber est latéralisé à droite.

Si on place le diapason sur le côté du maxillaire inférieur, c'est l'oreille opposée cpii entend le mieux, i)aiTe (|u"uu contact plus intime s'établit entre la hase du crâne et le condyle du cùlé opposé (1 .

(Il CoiT.Tou.x [de Nantes, .\nn. îles mnl. de l'<ii-eiHe et du lunjni, 1N91, p. 391.

EXAMEX DE LOREIT.I.E. 343

r.orradi de Vérone i 1) a remarqué que si un (liai)ason vibrant sur l'apophyse masloùie est enlevé dès que la sensation auditive a cessé, puis remis en place au bout de quelques secondes, l'audition reparaît encore. L"ex[)érience peut être répétée deux ou (rois fois iperceplions secondaires). Il semble donc que le nerf auditif ait besoin de repos. Or, d'après Corradi, l'absence des perceptions seconilaires correspondrait à des lésions iirofondcs <lans les élémenls nerveux d<' l'oreille interne.

Gellé propose VaiuUphone pour apprécier la valeur de l'oreille interne. 11 considère ce moyen comme très supérieur à l'enqiioi du diapason-vertex, auquel il reproche d'être trop vague. Il a fait construire cet audiphone assez semblable à celui de Delstanclie, mais en celluloïde. L'instrument est placé entre les dents du malade. On cause devant lui et les vilirations sont transmises à l'oreille par voie osseuse [ii.

'2° Epreuve de Rinne. — Hllc est fondée sur celle deuxième constalalion empiri(iue que, à l'état normal, le diapason présenté près du méat auililif y est plus longtemps perç^u que si on le fait vibrer sur l'apophyse. Que si les conditions do rex|)érience ne sont pas telles on peut en tirer cette conclusion que l'oreille n'est pas normale. Exemple : un dia|)ason est approché du méat auditif, on attend qu'il ne soit plus perçu. A ce momeni précis on l'applique par son pied sur rapo[)hyse masto'ide et le sujet entend encore un reste de tonalité. Nous pouvons alors conclure que la caisse (appareil de transmission) est en cause, puisque le son envoyé directement à l'oreille interne par la voie osseuse rencontre moins tl'obstacle. On dit que le Rinne est positif dans les conditions normales de l'expérience et qu'il est négatif si la voie osseuse s'est montrée la meilleure. Dans la rédaction des observations, on noie : Rinne -|- ou Rinne — .

3" Epreuve de Se Invalide h. — Kii(> re|iose sur la durée comparative de la perception sonore sous le diapason-verlex. Esl-clle [ilus longue que sur une [icrsonnc normale, on peut conclure à une alleclion de l'appareil de transmission oreille moyenne ; esl-clle plus courte, au conlraii-e, l'oreille interne doit être en cause.

i" Epreuve 'le lUnrj. — Ouand le diapason-vertex a cessé d'être perc 11, un (ililurc axcc la ])ulpe de l'index l'oreille à examiner. Si celte ol)lur;ilion l'ail entendre un reste de sonorité (perception lardive de Ring) on en ])eut conclure que les oreilles moyenn(> et externe sont libres, sans tpioi ce son retardé ne se fût pas produil.

5° Epreuve de Gellé (ou des pressions centripètes . — Ce priK('-dé très ingénieux a pour but de nous renseigner sur la mobilité de ['(''Irier dans la fenêlre ovaK' et par suite sur les chances de succès dans une inlcrvenlion de mobilisation. Si, landis ([u'un diapason vijjre sur le

(1)C. Comiu.i, .In/i. fixrUhrcnheilli.. IW. XX\. Ilelt 3.

(2) Gelli':. .1/111. dt's mil. de l'oreille et <lu l.irync. juilK'l 1S92.

verlex d'une façon continue, on exerce dans l'oreille oxlernc, à l'aide du spéculum de Siegle par exemple, des pressions successives, la compression se transmet à la membrane du tympan, puis aux osselets cl (înalcmenl à la platine de l'élrier. Celle-ci s'enfonce à chaiitie coup dans la fenêtre ovale et le son se trouve interrompu. Si donc, pendant que le diapason vibre, une série de pressions sur la membrane laissent le son avec sa continuité, on en peut conclure que la platine ne s'enfonce pas et (luel'étrier se trouve ankylosé dans lepelrisoralis.

0" Béaclions éleclriqiies du nerf nudilif. — Celte méthode, imaginée par Brenner en 1869, consiste à faire passer un courant électrique continu à travers l'oreille. L'anode ipôle positif) est applicjuée sur le côté du cou et la cathode 'pôle négatif) sur le tragus. Si le nerf réagit normalement il doit percevoir au début une sensation sonore, puis une élévation du son, enfui des bourdonnements, mais il faut dire que des douleurs, des convulsions, des vertiges ou des nausées contraignent souvent à renoncer à l'épreuve électrique de Brenner.

7° Epreuve des deux diapasons, aigu et grave. — Les recherches d'Hartmann tendentà prouver que si la perception des sons graves est perçue, une sclérose lympanique est probable, el qu'au contraire, si c'est la perception des sons aigus qui est abolie, l'afleclion est plutôt labyrinthique. Dans la pratique courante, l'essai de l'oreille aux deux voix, haute et basse, l'épreuve de Weber, celle des trois diapasons (grave, moyen, aigu), et au besoin l'épreuve de Gellé suffisent.

SiRDiTÉ SIMULÉE. — Les moyens à employer difïï'rcnl, selon que le simulateur se dit sourd d'une seule oreille ou des deux.

S'agit-il d'une oreille seulement, on peut recourir au moyen que recommandait Moos (d'Heidelberg) : mettre dans l'oreille avouée saine un tampon d'ouate et faire vibrer le diapason sur le vertex. Dans ces conditions, le sujet doit entendre, au moins de l'oreille saine. Si, trompé par l'occlusion de sa bonne oreille, il dil n'enlendrc ni à droite ni à gauche, c'est un simulateur.

Si le sujet en observation se dit sourd des deux oreilles, on cherche à le surprendre, quand il ne s'y attend pas, par exemple au sortir du sommeil chloroformiquc.

L'examen direct de l'oreille apporte aussi sa part de renseignements.

D'une manière générale, le vrai sourd fixe allentivemenl son interlocuteur, cherchant à comprendre: le faux sourd baisse la lète et joue l'inattention. C'est ainsi que l'allilude seule duil mclli-c en éveil la méfiance du médecin.

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