MALADIES DE L'APOPHYSE MASTOIDE

1° Maladies inflaminatoires. — D'après la profondriir du siège de riiillaniiualion, on peul dislinguer qualre variétés clini(jucs.

a. PiiLiîGMON svi'FMvicuiL {Abcès sous-cLilané). — Il n'est pas à proprement parler de l'apophyse mastoïde même, mais seulement de la région mastoïdienne. Il est la conséquence des érosions superficielles au pavillon de l'oreille ou au cuir chevelu qui s'infectent et arrivent à déterminer un adéno-phlegnion sous-cutané dans la région de l'apophyse. Quand la tuméfaction est entièrement développée, le sillon rétro-auriculaire est conservé, détail imj)orlant pour le diagnostic. Si le chirurgien n'intervient pas, l'ouverture spontanée peut se faire derrière le pavillon ou dans le méat auditif ; s'il pratique l'incision, il doit explorer avec la sonde cannelée pour s'assiu-er que la suppuration ne vient pas de l'intérieur de la niasto'ide.

b. AiîcÈs sols-i'i';riostiquu [Ostéopérioslite). — Cette variété survient le plus ordinairement dans le cours d'une otorrhée tympanique ancienne et surtout chez l'enfant, dont le conduit auditif osseux est peu dévelopjjé et la caisse peu profondément placée. C'est souvent à la suite d'un coup de froid qu'on voit éclater l'accident. L'inllammation, i^arlie du périoste de la caisse, se propage à celui du conduit auditif et de là aux périostes de la surface mastoïdienne et de la fosse temporale.

Le malade est jiris de douleurs intenses dans toute la moitié correspondante de la tète. La fièvre se déclare, accompagnée parfois de délire. Dans les quelques heures qui suivent, un gonflement rouge, oedémateux se prononce derrière le pavillon de l'oreille. Celui-ci est bientôt repoussé en avant et en dehors. Le gonflement se propage vers la fosse temporale. La suppuration peut être tardive (Gervais). Elle s'ouvre quelquefois dans le conduit auditif ou se propage vers le crAne, la face, la gaine du sterno-cléido-masto'idien. On a signalé comme complications divers troubles oculaires (strabisme, myosis).

L'incision doit être pratiquée, longue et profonde, derrière le pavillon, dès que la suppuration est manifeste. La sonde cannelée explore soigneusement les surfaces pour s'assurer que les cellules mastoïdiennes ne participent pas à l'infection. Si l'on pousse une injection dans l'incision, on voit ressortir le liquide par le conduit auilitif, ce qui prouve bien l'origine lynq)ani(pie et sous-périosli(pie de la collection purulente.

Des fistules plus ou moins durables s'établissent quelquefois à la suite de ces périoslites mastoïdiemies pour ne prendre fin ipi'après l'expulsion de [lelils sé(pieslres.

(de Cincinnati), Arclt. of. (ItoL, n»* 2, ;5. Isyo. — Moos, Sur la mastoïde de ISczold [Arcli.ufUtoL, 1S90).— 1. Mouhe, Masloïdiles primitives grippales (Soc. /■;-. dVlol., mai 1800). — K.uiMîH, Mastoïdiles diabétiques {Arch. furOlirenh., ]id. .\XI.\j. — Glïe, Traitement des abcès mastoïdiens (.Soc. ieft/e d'otal.. mai 1891). — Pomtzeii, Ann. (len mal. de l'or, et du (a;-., 1892, p. .i\l. — .\. liiiocA, Le traitement des mastoïditcs, in Traité de thcrap. iiil'ant. Paris, 189 L

c. Abcès intramastoïdiens [Celhilile masloïdieime). — Celte variété, comme la précédente, succède le plus souvent aux suppurations de la caisse, mais on possède acluoUement un bon nombre d'observations où la suppuration s'est montrée d'emblée dans les cellules mastoïdiennes, sans lympanites préalables sûrement constatées. Ainsi après la grippe (Moure), ou chez les diabétiques. (Kôrner.)

Presque toujours, quand la caisse est infectée, l'adilus, l'antre et les cellules le sont avec elle, mais la suppuration ne .se traduira au dehors que si une circonstance quelconque arrête le drainage naturel parle conduit auditif externe. C'est ainsi que le gonllement des parois, roblitération de la perforation tympanique par du pus concrète ou des productions ])olypeuses agissent comme circonstance adjuvante. Jlème résultat si la membrane tym]ianiquc ne s'est pas perforée.

Dès que l'aU'eclion est constituée, une tuméfaction rouge se montre derrière le pavillon qui, cette fois, n'est plus éloigné du crâne comme dans le cas précédent. Le sillon rétro-auriculaire est conservé. Bientôt la fluctuation se montre quand la paroi osseuse (corticale) est perforée. L'ouverture spontanée peut se faire au dehors ou dans le méat auditif. Il va sans dire que la suppuration intramastoïdienne coïncide souvent avec la forme précédente Politzer a remarqué que les abcès consécutifs à l'otite grippale sont plus superficiels, plus faciles à ouvrir que ceux ipii succèdent à une olile moyenne suppurée chroni(pie.

Parfois la suppuration se montre à la pointe de l'apopliyse et en dedans (Bezold). On incise alors sur le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien ou sur son bord antérieur, car il se produit rapidement une infiltration phlegmoneuse de la région carolidicnne.

Parmi les complicalions qui sont le plus à redouter figurent : 1° la méiiiiiffo-encéphalir/iie (voirnssemenis., délire, convulsions) ; i2° laphlébile du sinus laleral frissons, diarrhée, ictère, symptômes typhoïdes, infection purulente).

Toynbee a montré t[ue les complicalions à redouter du côté de la paroi profonde de la masloïde ne sont pas les mêmes chez l'enfant el chez l'adulte, en raison du développement de cette apophyse. Chez l'enfant les cellules, peu développées dans le sens vertical, répondent à la fosse cérébrale postérieure, au-dessus du sinus latéral. Chez lui la complication principale sera donc l'abcès cérébral. Chez l'adulte, au contraire, dont l'apophyse s'est développée verticalement, elle répond surtout à la fosse cérébelleuse et au sinus latéral, cl quand la mastoïdite aura des complications profondes, elles se montreront plutôt dans le sinus et dans le cervelet.

Le diagnostic doit être établi surtout entre la périoslite cl la masloïdite el sans larder, en raison des complications qui pensent surgir pour celte dernière.

MALADIES DK LAPOPIIYSK MASTOlDi:.

Voici les priiici|)aiix «''léinenls tic ce diagnostic :

Pt'iiuslile.

Gonflement dilTus.

Sillon rélro-auriculaii'L- elTacé.

Douleur à la pression vive.

Coïncidence d'une péi'iosUte du conduit auditif.

M.istuhlite.

Gonllement circonscrit.

Sillon rétro-auriculaire maintenu.

Douleur à la pression médiocre.

Coïncidence d'une otorrhée ancienne.

Rougeur et gonflement de la paroi pc téro-supérieure du conduit.

C'est à ce litre exceptionnel, que Ton voit jusqu'à pi-ésenl signalées dans les Revues les ostéomyélites mastoïdiennes.

L'incision s'impose dès que le diagnostic est établi. \\'ilde a conseillé, dans le cas où on hésite, de pfatiquer à un centimètre en ai'rière du pavillon, en plein sur l'aiiophyse, une incision longue et profonde, d'attendre vingt-quatre ou (luarante-huit heures pour trépaner, uniquement si les accidents n'ont pas cessé. Tous les auristes reconnaissent aujourd'hui que celte pratique esl imprudente; mieux vaut trépaner trop tôt que trop lard et ne pas risquer que rinfection ait le temps de se jiorter à l'encéphale ou dans les sinus. Il faut inciser aussi la membrane du tympan pour faciliter l'évacuation des cavités cliques et chercher les fusées purulentes de voisinage pour les ouvrir. Nous allons revenir sur la technique de la trépanation niasto'idienne. Entre autres injections dans l'abcès mastoïdien, Prince a proposé l'eau oxygénée qui, se décomposant en présence du pus, dégage l'oxygène qui fait évacuer les foyers purulents.

d. Abcès SOLS M.\sToÏDiENS. — Sous cette dénomination, le professevir Tillaux comprend les suppuralions qui siègent sous la duremère et sont une des complications dangereuses des mastoïdites.

•2" Lésions traiiiiiatiqucs. — On signale quehiues fractures de l'apophyse mastoïde. Dans deux cas seulement la fracture était complète. Le plus ordinairement il s'agit de fractures incomplètes passant ilans l'épaisseur de l'apophyse.

3" Tiiraôractions et tuiiicurs. — La masloiiie peut être le siège de cholestéatomes qui s'ouvrent ou non spontanément à l'extérieur, de. kystes congénitaux renfermant des poils et des productions é]iidermiques Toynbe<'). Enfin, à la suite des otorrhées persistantes, l'apophyse peut s'hyperostoser sans que son volume extérieur augmente, mais il se fait au dedans une condensation, une éburnation du tissu osseux qui produit des névralgies par étranglement des filets nerveux. La trépanation peut seule mettre lin à ces névralgies, en levant l'étranglement. Il a même fallu la répéter plusieurs fois. (Duplay.

Il [)eut se rencontre]- dans les celhdes mastoïdiennes des mi/xonws polypoïdes consécutifs aux suppurations anciennes. Gruber.)

Des bouchons de cérumen ont pu pénétrer juscpie dans l'apophyse

mastoïde et y déterminer une parah/sic faciale, guérie par lexpulsion du bouclion (Dalley.)

Wernlier a recueilli quelques cas de pneiimnloccle maslo'kUenne. L'un d'eux était consécutif à l'insufflalion d'air par la poire de Polilzer. Ed. Rondot a publié un cas de cancer de t'apophijse mn.sloïde consécutif à une mastoïdite ancienne.

TRÉPANATIONS MASTOÏDIENNES.

Cette opération a été praticjuée la première fois par Jean-Louis Petit en 1750. Après lui, JMorand y eut recours en 1751, et .lasser en 177G. Abandonnée pendant longues années, à la suite de la mort de Berger, médecin de la cour de Danemark en 1791, elle a été remise en honneur par Schwartze (de Halle) et ses élèves. Grâce à eux la technique et les indications de cette opération ont été mieux étudiées, et on ne doit pas temporiser lorsque l'indication s'en présente. Le professeur Duplay a publié une 1res importante élude de la question (I).

Indicalions. — H y a li^Hi de trépaner : 1" Dans toutes les mastoïdites aiguës, lorsque la douleur locale et la fièvre ne cèdent pas; on peut en effet présumer alors qu'il y a du pus dans l'apophyse. L'indication se pose tout particulièrement lorsque la température monte subitement à iO° ou 41". Au cours d'une otite, ou dans la défervescence d'une fièvre grave, ou dans le milieu d'une accalmie succédant à des manifestations inquiétantes (Orgogozo) la tuméfaction et la rougeur du conduit auditif, au niveau de sa paroi postérieure sont encore un signe de l'empyème mastoïdien. Zaufal attache en ces cas une grande importance à l'examen de l'œil. S'il constate une hyperhémie de la papille optique, il y voit une indication formelle à l'ouverture de l'apophyse, car il considère cet état comme un indice non douteux de la complication intracrânienne. Cozzolino recom-

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MALADIES DIÎ L'APOPHYSK MASTOID1-. 431

mande égalemcnl lophlalmoscope pour le diagnostic des coniplicalions encéplialiqiies: on peut voir de l'œdème de la papille, de la névrite optique.

Il est encore des cas où la masloïdile s'inslallc sans phénomènes locaux ni généraux. Elle est comme lalenle et seulement indiquée par une douleur plus ou moins vive à la pression sur le quart antérosupérieur de l'apophyse qui correspond à l'antre mastoïdien. Celle douleur est, en l'espèce, une indication suffisante, comme l'a bien montré Tilden Brown (de New- York). Pomeroy (de New- York) a même trépané avec succès sur la seule indication d'une élévation persistante de la température générale.

Le mal de Pott cervical et quelques tumeurs de la base du crûne ont pu simuler une mastoïdite, mais l'examen de l'oreille met à l'abri d'une telle confusion.

2" Ouand les suppurations persistantes avec (istules ou abcès par congestion indiquent qu'il existe dans l'épaisseur de la masioïde de la carie, des séquestres, des amas caséeux ou tuberculeux.

L'opération prévient alors les complications cérébrales qui pourraient éclater. Ces fistules sont rebelles aux moyens ordinaires de traitement. On le guérit bien à l'aide d'une trépanation typi(|ue accompagnée d'ouverture de la caisse. (A. Broca.)

3° Quand, dans l'otorrhée, l'écoulement du pus ne peut se faire aisément par le conduit auditif externe, (luelle qu'en soit la cause. C'est souvent le cholestéatome qui, pour lui-même, exige l'évidement mastoïdien.

•i" Dans les névralgies de l'apophyse, atlribuables bien souvent à son éburnation, la mise à jour des cellules mastoïdiennes reste le procédé fhérapeuticpie le mieux indiqué. Celte variété de mastoïdite, signalée par Buck et Schwarlze, a été bien étudiée par Hartmann. Knapp, Duplay. Il n'y a pas suppuration, mais les douleurs violentes persistent et s'irradient dans toute la moitié de la tète. Elle peut survenir sans suppuration de la caisse. Quand on ouvre ces apophyses, il ne faut pas compter y trouver des cellules mastoïdiennes. L'éburnalion a tout envahi. Une intervention ne suffit pas toujours. Lippincoll et Duplay ont mentionné des cas où il a fallu trépaner plusieurs fois.

.")" Enfin, lorsqu'on ne parvient pas à atteindre par le con^luit auditif des foyers de carie intéressant les osselets et les parois de la caisse. C'est la pratique de Polilzcr adoptée par Duplay.

6° Troltsch a proposé la trépanation mastoïdienne pour extraire quelques corps étrangers de la caisse, inilicalion bien rare.

CoNTRii-iNnic.^TioNS. — ■ Il n'en existe guère que trois : l'état cachectique avancé du malade; l'existence d'une elicéphalo-méningite, dont la réalité ne fait aucun doute, car, dans le cas contraire, mieux vaut intervenir à tout hasard; enfin l'infection purulente. i'Schwarlze.)

432 A. CASTEX. — iMAI.ADIl-S DES OREII.I.ES.

Technique. — La région est préalablement désinfectée y compris le conduit auditif externe, et rasée. Schwarlze mène ensuite une incision arciforme qui contourne la ligne d'insertion du pavillon à un centimètre en arrière d'elle et qui ne s'arrête qu'à la pointe de l'apophyse masloïde. Le professeur Duplay conseille d'inciser sur le sillon rétro-auriculaire dans une longueur de 5 centimètres. Zaufal préfère une incision verticale de l'extrémité supérieure de laquelle il conduit en avant une horizontale courte qui passe au-dessus du pavillon. Les parties molles sont tranchées jusqu'à l'os, décollées en avant et en arrière avec la rugine et maintenues réclinées avec deux écarteurs. La perte de sang est faible, à moins que l'artère auriculaire postérieure n'ait été ouverte. Deux pinces à forcipressure répriment le jet sanguin.

L'ouverlure avec les divers trépans doit être abandonnée. Mieux est de recourir à la gouge cl au maillet, puisque, suivant la juste remarque de Gruening, ce qu'on peut faire avec le perforateur, on peut le faire avec la gouge, mais la réciproque n'est pas vraie. Schwartze utilise une série de gouges, dont le diamètre varie de 2 à 8 millimètres, et qui sont courbées vers l'extérieur afin que, sous les heurts du maillet, elles aient tendance à venir à l'extérieur plutôt que dans la profondeur. Zaufal opère avec de petites pinces coupantes, afin de pouvoir mobiliser et extraire les séquestres. Il pratique même presque toute l'opération avec cet instrument.

Le point de repère à utiliser est la spina supra mealum ou épine de Henle. C'est une petite crête située à l'union des parois postérieure et supérieure du conduit auditif. Mais elle n'existe pas toujours et peut même être remplacée par une fossette. Si elle manque, on s'orientera sur une ligne horizontale, tangente à la paroi supérieure du conduit. Cette ligne marque la limite supérieui-e à ne pas dépasser. En avant, on s'arrête au bord postérieur du méat osseux, et, en arrière, à l'insertion du muscle slerno-cléido-mastoïdien. Le point d'élection pour ouvrir l'antre est sur celte horizontale à (i millimètres environ en arrière de l'épine de Henle. Ricard a bien montré qu'il faut trépaner en haut et en avant, pour éviter la zone dangereuse qui est en arrière. A. Broca donne, comme limites de l'ouverture (chez l'enfant), deux verticales, l'une à 5 millimètres en arrière du conduit, l'autre à 1 centimètre au plus en arrière de la première, et deux horizontales : l'une à la hauteur de la paroi supérieure du conduit, l'autre à 1 centimètre plus bas.

D'après Kôrner, la fosse cérébrale moyenne descend plus bas chez les bracliycéphales que chez les dolichocéphales. Polilzer a montré que plus l'apophyse est petite et compacte, plus le sinus latéral s'avance en dehors. On doit avoir présentes à l'esprit ces notions, quand on est sur le point d'ouvrir l'apophyse.

Si, après réclinaison du périoste, on trouve la table externe de la

MALADIRS DE L'APOPHYSE MASÏOIDE. 43Î

masloïile (corticale) perforée par des trajets fislulcux, on se guide sur eux pour aller sur les foyers de carie. On curelte les cellules masloïdicnnes, on enlève granulations et séquestres, mais on ne peut considérer l'opération comme terminée que si Ton a ouvert Tanlre.

Il arrive que la fistule existe au sommet de la masloïde ou même à sa face interne. On est alors obligé de désinsérer partiellement le slerno-cléido-mastoïdien.

S'il n'existe pas de fistules à la surface de la mastoïde, on commence l'évidemenl par le haut, en arrière de l'épine de Henle. La pénétration dans l'antre peut être relardée quand la corticale a subi un travail d'hyperostose. Sur quelques apophyses, l'antre est même comblé de tissu osseux. On doit creuser une cavité en forme d'entonnoir dont l'entrée aura de 12 millimètres (Schwartze) à 15 millimètres (Politzer), dont le sommet coïncidera avec l'antre et dont l'axe se dirigera en dedans, en avant et en bas. Dans la moitié supérieure de l'entonnoir, le ciseau ne doit être dirigé ni en arrière, ni en haut, ni même perpendiculairement à la corticale, mais bien obliquement, en bas et en avant, sous un angle de 45" environ.

Dans la recherche de l'antre, on ne doit pas dépasser une profondeur de 25 millimètres, et, à partir de 20 millimètres, on redoublera de prudence, car le facial a pu être l'encontré à 18 millimètres.

Si on ne peut arriver à l'antre, à cause de la procidence du sinus latéral, Schwartze et Kiesselbach conseillent de décoller le pavillon cl d'enlever, couche par couche, la paroi postérieure du conduit auditif, mais cette voie expose à la lésion des organes profonds, du facial notauunent.

Lorsqu'au cours de l'opération une anomalie se présente, on procède avec précaution pour ne pas refouler une esquille osseuse dans le sinus latéral, accident arrivé à Schwartze.

Si après avoir enlevé à la curelte une certaine quantité de tissu mou, rouge sombre, on arrive sur une masse osseuse, compacte, se méfier, ce peut être le sinus latéral. L'ouvrirait-on, le cas ne serait pas très grave, la gaze iodoforniée (;ntassée arrive très bien à ré[)rimer cette hémorragie.

Toutes les fois que l'on ouvre une apophyse, on se rappelera ce que Hartmann, Bezold, Zuckerkandl ont montré, à savoir qu'il existe trois types : 1" mastoïde pneumatique, à vastes cellules; 2" masloïde diploï(iue, remplie de tissu spongieux; 3" enfin, mastoïde scléreuse, dont le tissu est compact comme de l'ivoire.

Si on a ouvert l'apophyse pour un cholestéatome, on prali((uera une ouverture aussi large que possible; puis cureller et loucher avec la solution de chlorure de zinc à 1/10. Le Ihermocautère a l'inconvénient de déterminer des nécroses. On n'oubliera pas que le cliolestéalome envoie parfois des prolongements dans la cavité crânienne,

TraITK IJE CHIRUitGIE. V. — 28

OÙ il serait tlangcreux Je les poursuivre. .Mieux vaut alors laisser ropéralion incom])lèle.

Pour surveiller la récidive toujours menaçante, Schwartze maintient ouvert l'évidemenL en greffant sur les parois de l'entonnoir opératoire de petits lambeaux de peau. Au-dessus de l'entonnoir, on dispose une plaque protectrice en argent ou en caoutchouc durci, qu"on soulève pour surveiller la récidive.

Chez les enfants, la coilicale est fort peu résistante. Laurent a proposé, chez eux, la ponction au lieu de la trépanation. Il la pra-

Fig. 94. — Coupe antéro-postérieure passant par la caisse et Tantre. — 1, antre mastoïdien; — 2, aditas ad anlrum; — 3, paroi profonde de la caisse; — i, nerf facial; — 5, veine jugulaire interne ; — 6, artère carotide interne.

Fij,'. 95. — Trépanation de l'antre mastoïdien (due à l'obligeance du D' Rundslrôm [de Stockholm]). — a, fond de l'antre s'enfonçant vers l'attique ; — /), conduit auditif; — c, sommet de l'apophyse mastoide.

tique avec un trocart à manchon ayant une plaque d'arrêt; il adapte ensuite la canule à un aspirateur et peut même pratiquer des lavages antiseptiques de la cavité.

Les figures 94 et 95 montrent les principaux détails danalomie et de chirurgie utiles pour les trépanations mastoïdiennes.

Cette opération reste, malgré ses perfectionnements, très difficultueuse. Politzer a écrit qu'on ne devrait pas l'entreprendre sur le vivant, sans l'avoir répétée une cinquantaine de fois sur le cadavre.

Accidents opératoires. — Un certain nombre d'accidents sont à craindre, au cours de l'intervention. Les principaux sont :

1° L'hémorragie; 2° V ouverture du sinus latéral; 3" la lésion du nerf facial ;i"\a lésion du canal demi-cire idaire externe ; 5" V ouverture de la fosse cérébrale moyenne.