ENTORSE DE LA HANCHE

vement dès que les premiers craquements se sont fait entendre, la déchirure des muscles pectine, moyen et petit adducteurs ; la capsule est ouverte longitudinalement à sa partie antérieure, montrant la saillie de la tête de l'os qui n'a pas abandonné la cavité colyloïde; le ligament rond est intact. L'adduction forcée du membre faite, l'un des fémurs étant écarté en flexion ou en extension, donne lieu, le plus souvent, à la fracture de l'os de la cuisse à sa partie supérieure, ou bien à une déchirure des grand et moyen fessiers, à une dilacération des jumeaux, pyramidal, obturateur interne, enfin à un décollement de la capsule en bas et en dehors du pourtour de la cavité cotyloïde ; quelques fibres du ligament rond sont arrachées. Mais c'est l'abduction violente de la cuisse qui produit le plus facilement des lésions physiques dans la jointure. Les muscles droit interne, moyen adducteur et pectine se déchirent en premier lieu, puis la capsule se fend, et la tête de l'os fait saillie à travers l'ouverture : toutefois il n'y a qu'un déplacement temporaire qui disparaît avec l'arrêt de la violence; l'arrachement de la capsule se fait au niveau de son insertion à la partie antérieure du col du fémur.

Symptomatologie. — L'épaisseur des masses musculaires qui protègent et cachent la jointure explique pourquoi on n'observera guère que des signes fonctionnels, douleur et gêne des mouvements, auxquels pourra parfois s'adjoindre l'apparition d'une ecchymose plus ou moins diffuse. C'est sur la constatation de ces symptômes, la connaissance du mouvement forcé auquel le blessé se sera livré et l'absence soit d'une fracture, soit d'une luxation, que le clinicien devra baser son diagnostic.

La massothérapie et le repos gardé pendant les intervalles des séances constitueront les éléments essentiels du traitement.

Massag-e de la hanche. — L'effleurage et les pressions méthotliques seront pratiqués alternativement sur la région antéro etpostéroexterne. Dans le premier temps le malade doit être couché sur le dos, tandis que l'articulation, soulevée par un coussin plat, dépassera un peu le bord du lit. Les manipulations seront faites en avant de la partie moyenne de la cuisse jusqu'au pli de l'aine où elles s'arrêteront : on évitera les pressions fortes et les hachures ; en dehors elles remonteront jusqu'au rebord osseux du bassin et on massera avec le talon de la main. Pour la région postéro-externe le malade sera couché sur le ventre et les manipulations seront pratiquées énergiquement sur la fesse, principalement en dehors ; on utilisera le pétrissage, les hachures et le massage en peigne, à poings fermés.

Les mouvements passifs et actifs contrariés nécessitent le concours d'un aide qui sera chargé d'immobiliser fortement le bassin. Terminer par une douche générale en insistant, pendant une minute environ, sur la région de la hanche (jet plein).

L'entorse du genou est une affection qui, par ordre de fréquence, vient immédiatement après l'entorse du cou-de-pied ; les complications qu'elle entraîne souvent donnent à son étude une importance toute particulière.

D'après Paul Segond, qui a repris, en les complétant, les expériences de Bonnet, et publié sur ce sujet un mémoire qui fait date et nous fournira de précieux renseignements, les mouvements d'extension forcée de la jambe déterminent, chez les vieillards, une fracture presque constante des extrémités articulaires et, chez les autres sujets, l'arrachement des ligaments croisés, la déchirure des ligaments postérieurs, plus rarement la rupture des ligaments latéraux et du ligament adipeux. La flexion forcée n'est suivie d'aucun désordre articulaire sur le cadavre, tandis que, sur le vivant chez lequel intervient la contraction musculaire, ce même mouvement produit fréquemment la rupture du ligament rotulien (Berger). Albert et Dittel font remarquer que l'hyperflexion peut devenir facilement une cause de distorsion si on enfonce un coin dans le creux poplité, condition réalisée chez les gymnastes qui font de la barre fixe, et quand on s'accroche par le jarret à une branche d'arbre.

Les mouvements exagérés de latéralité créent des ruptures des ligaments périphériques, surtout du côté du sommet de l'angle que forme la jambe avec la cuisse et brisent un des ligaments croisés ; l'abduction, l'adduction et même l'extension forcées se compliquent, immédiatement ou à peu près, d'une rotation de la jambe sur la cuisse. (Paul Segond.)

Pour ce dernier chirurgien, et contrairement à l'opinion de Hennart, les rotations forcées du genou sont la cause habituelle des entorses de cette jointure, et si Bonnet, en expérimentant cette variété de mouvements, n'a obtenu qu'une fracture des os de la jambe, c'est qu'il n'avait pas tenu compte de ce fait que la contraction musculaire, chez le vivant, immobihse le cou-de-pied et transforme toute la partie du squelette sous-jacent à la cuisse, en une sorte de colonne homo-

(1) Segond, Progrès méd., 1879. — Jersey, iVeio York med. Journ., 1881. — Ch. Né- LATON et Brasse, Bull, méd., 1888. — Mauclaire, Tribune méd., mai 1894 (Hémarthrose). — Pierre Delbet, £uij. méd., février 1894 (Hémarthrose). — Lardy, Revue de chir., juin 1894. — Delorme, Soc. de chir., 1894. — Bondesen, Revue de Hayem, t. XXXI, p. 226. — Roussel, Bull, de la Soc. anal., 1890. — Gervais de Rouville et Donnet, Arch. de méd., 1894, p. 419. — Bouilly, Ann. méd. -chir., avril 1885. — Pauzat, Revue de chir., 10 février 1895.

Thèses de Paris: Hennart, 1874; Noulis, 1875; Lemoine, 1880; Lacronique, 1881; Bosset, 1884; Jagu, 1885; Vincent Martin, 1888; Fayard, 1892-1893. — Roland et Decuyper, 1894.

Thèse de Lyon : Pichon, 1890.

Thèse de Bordeaux : Deffressine, 1891.

gène et rigide. En évitant cette cause d'erreur, voici quels sont les désordres déterminés par les mouvements exagérés de rotation.

Rolalion en dedans. — La jambe étant fléchie à 145° la rolalion en dedans produit la torsion des ligaments latéraux, particulièrement marquée au niveau de l'insertion capsulaire au tubercule du jambier antérieur. 11 se fait en ce point une effraction osseuse en forme de cavernule continuée par une fissure cachée sous le fibro- cartilage semi-lunaire externe, de direction antéro-postérieure, et dont la lèvre externe est formée par la synoviale déchirée, tandis que l'interne répond au rebord de la tubérosité externe du tibia. Cette lésion, due

Fig. 6. — Tubérosité externe du tibia. Le fibro-cartilage B renversé en dehors, laisse voir la fente A qui met les aréoles spongieuses du tibia en communication avec la cavité articulaire. G indique la situation du tubercule du jambier antérieur (Paul Segond).

à la traction violente des faisceaux antéro-externes du surtout fibreux articulaire fait communiquer, lorsqu'elle est complète (14 fois sur 38 expériences), les aréoles du tissu spongieux de la tubérosité tibiale avec l'articulation (fîg. 6 et 7).

Cette effraction osseuse peut se compliquer de l'arrachement de l'insertion fémorale du ligament croisé antérieur, et de ladésinsertion tibiale du ligament externe, voire, d'une entorse de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Quand le genou est fléchi à angle droit, ce qui arrive ordinairement dans les chutes qui engendrent l'entorse, les désordres varient suivant que le talon se trouve, avant que la rotation se soit faite, en dehors ou en dedans de l'axe fémoral. Dans le premier cas, que la torsion soit interne ou externe, on obtient l'arrachement des insertions fémorales du ligament croisé antérieur et du ligament interne, des dé-

chirures du ligament adipeux et du ligament croisé postérieur à ses attaches tibiales. Dans le deuxième cas, on observe l'arrachement de l'une des insertions du ligament latéral externe, la lésion spéciale en arrière du tubercule de Gerdy, l'arrachement des ligaments croisés, la rupture du ligament adipeux et la fracture de l'extrémité péronéale supérieure.

La rotation en dehors engendrera des lésions du même ordre, mais inverses, selon que le genou sera fléchi à 145° ou à 90°. « Ce qu'il faut retenir, c'est que si la jambe est fléchie au delà de l'angle droit, ce n'est plus tel ou tel mouvement de rotation qui commande les lésions mais bien la situation du talon par rapport à la cuisse. Si le talon se

Fig. 7. — Même lésion que fig. 6. A montre retendue habituelle de la fissure osseuse dans les cas où elle existe seule sans autre lésion articulaire (Paul Segond).

porte en dehors de la cuisse, c'est vers le ligament interne que se produisent les lésions. C'est au contraire vers les liens articulaires externes que se font les lésions si le talon est porté en dedans de la cuisse. »

Pour être complet nous devons signaler les résultats des recherches intéressantes et nouvelles faites par notre collègue Pauzat. Dans ce travail, basé sur l'observation d'un certain nombre de faits cliniques et expérimentaux, cet auteur démontre que l'entorse du genou peut être le résultat d'une contraction musculaire énergique combinée avec un arrêt des ménisques interarticulaires et qu'une extension moyennement forcée de la jointure est susceptible d'amener une déchirure des ligaments méniscaux antérieurs, déchirure qui représente, d'une façon générale, le premier résultat de l'effort subi par le genou et constitue, en beaucoup de cas, la seule lésion de l'entorse.

En somme, l'entorse du genou peut déterminer des désordres périarticulaires seuls ou combinés avec des dégâts intra-articulaires ; les premiers intéressent les ligaments, les muscles et les tendons (muscles de la patte d'oie, demi-membraneux), les seconds les surfaces articulaires et les ligaments intracapsulaires. La rupture osseuse, la déchirure des ligaments croisés et adipeux ou de la synoviale, peutêtre l'effraction du faisceau tendineux antérieur du demi-membraneux accompagnée d'une artériole qui peut se rompre (Jagu), expliquent pourquoi les épanchements sanguins traumatiques sont un peu plus fréquents au genou que dans les autres articulations. Ajoutons encore qu'assez souvent les entorses du genou déterminent la production de corps étrangers intra-articulaires, puisque Pichon a réuni dix observations de corps mobiles du genou dont une distorsion antérieure paraît avoir été l'origine, sans doute par le mécanisme de l'arrachement osseux partiel.

Étiologie et symptomatologie. — L'entorse reconnaît pour causes habituelles les chutes, les fauxpas, les mouvements brusques d'abduction ou d'adduction joints à une rotation du membre, comme il s'en produit dans les chutes dans un escalier ou quand on descend d'une voiture en marche, surtout si on continue à tenir un moment la barre d'appui ; l'élongation forcée du membre, soit que le sujet vienne à tirer brusquement son pied fixé, soit qu'une traction violente ait été exercée sur la jambe, le corps étant immobilisé, peut aussi donner lieu à la production du traumatisme qu'annoncent une douleur violente, souvent un craquement, et l'impotence du membre tordu ; bientôt après apparaît une tuméfaction de la jointure, de développement variable. A l'inspection, le chirurgien constate, outre le gonflement, de l'empâtement et un peu de chaleur ; le membre est ordinairement dans sa position normale. En pratiquant la palpation on peut sentir à la partie interne du genou une crépitation sanguine attribuable à un épanchement sanguin sous-cutané, et par la pression on met en évidence une zone douloureuse fixe, à la partie inférieure du condyle interne, point d'insertion supérieure du ligament latéral interne et, souvent aussi, au niveau du tubercule de Gerdy. Si les liens articulaires internes sont totalement rompus, on le reconnaîtra grâce à la formation d'un angle ouvert en dedans, signe essentiel, d'après Le Fort, et que Ton obtient de la manière suivante : On prend la cuisse d'une main, la jambe de l'autre, et, immobihsant le fémur aussi exactement que possible, on imprime à la jambe un mouvement d'abduction qui détermine la production d'un angle ouvert en dehors ayant pour sommet la saillie du condyle interne et mesurant de 149 à 167° ; par l'examen comparatif du genou sain on doit s'assurer qu'il n'y a pas malformation préexistante des articulations. En outre, le membre restant en abduction, si l'on vient à porter le doigt sur le sommet de l'angle interne on reconnaîtra un écartement de l'interhgne permettant de refouler

les téguments entre les deux surfaces internes de l'articulation.

L'ecchymose périarliculaire peut manquer ou accompagner un épanchement sanguin intra-articulaire qui se produit dans la moitié des cas : Mauclaire, chez un sujet variqueux, a observé un double hématome ; le superficiel était diffus et indépendant des bourses séreuses prérotuliennes comme de l'épanchement cavitaire. Lorsqu'il y a hémarthrose le gonflement articulaire se développe rapidement, la jointure se place en demi-flexion, les téguments se tendent et la température locale s'élève de 0°,5 à 2 et 3° (Terrillon). Si la jointure mettait douze à vingt-quatre heures pour atteindre son maximum de distension, on ne serait déjà plus autorisé à diagnostiquer un épanchement sanguin pur, mais une hémohydarthrose ; quand l'épanchement est plus tardif et se montre précédé des symptômes habituels d'une arthrite légère, on songera à une hydarthrose traumatique

Ilestà noter, suivant la remarque de Bosset, quelorsqu'on se trouve en présence d'un gonflement énorme de la jointure on pourrait croire que le volume de l'épanchement est des plus considérables alors que la ponction pratiquée sur le moment ne donne guère issue qu'à 70 ou 80 grammes de sang, exceptionnellement à 120 grammes ; Pierre Delbet (1) a constaté expérimentalement qu'une injection de 65 à 70 grammes de liquide amène une très forte tension de la synoviale ; quelques gouttelettes d'huile surnagent à la surface du liquide hématique ponctionné.

Théoriquement l'hémarthrose devrait se caractériser par une fluctuation peu franche, un empâtement de la région et la crépitation sanguine spéciale ; en pratique il ne paraît pas qu'il en soit ainsi, d'après Terrillon et Segond, car, pour ce dernier, la constatation de ces signes est absolument exceptionnelle et n'est, en aucune manière, indispensable au diagnostic.

On pourrait cependant, d'après Ch. Nélaton, trouver, surtout si la lésion date de quelques jours, soit la crépitation particulière, soit une fluctuation pâteuse, ce qui s'expliquerait par les modifications que subit rapidement l'épanchement sanguin abandonnant un coagulum qui nage dans la sérosité ou se réfugie dans les recoins articulaires. Mais cette coagulation de l'hémarthrose n'est pas admise par tout le monde, et la solution de la question ne présente pas qu'un intérêt purement théorique puisqu'elle est susceptible d'influer sur les indidications thérapeutiques. Pierre Delbet, en particulier, pense que le liquide syno\ ial peut tout au moins retarder la coagulation de l'épanchement sanguin intra-articulaire, car ayant pratiqué, dans un cas, à l'effet de trancher la question, une large arthrotomie, il n'a pas trouvé un seul caillot sanguin. L'argument mis en avant : que si le sang reste fluide quand il a été extrait par la ponction c'est qu'il s'est déjà

(1) Rolland, thèse de Paris, 1S94.

coagulé dans la jointure, et les faits signalés de ponction blanche tendant à démontrer qu'il peut y avoir obturation de la lumière du Irocart par un caillot, n'ont pas une valeur péremptoire, car Pierre Delbet a retiré du genou du liquide sanguin qui s'est coagulé ultérieurement. Mauclaire a observé un phénomène analogue à la suite dune ponction faite quarante-huit heures après l'accident; de plus, si l'aspiration ne fournit rien quelquefois, cet échec tient à ce que l'aiguille n'a pas été enfoncée à une profondeur suffisante ou a butté contre un point de l'article : deux fois il est arrivé à Delbet d'introduire un trocart dans un genou qui n'avait rien donné un instant avant et d'en extraire chaque fois 60 ou 80 grammes de sang ; Nélaton et Brasse admettent, il est vrai, que le liquide ainsi retiré n'est que du sang défibriné. Quoi qu'il en soit, il ne faut s'attendre à rencontrer dans les hémarthroses du genou ni le choc rotulien ni la fluctuation pâteuse, mais une rénitence de la synoviale analogue à celle des hydrocèles distendues.

L'entorse peut se compliquer de subluxation de cartilages semilunaires présentant des signes analogues à ceux des corps flottants interposés entre les surfaces articulaires (cas de Moutard-Martin) et dont Lardy a publié dernièrement encore quelques observations intéressantes. Il est dit dans une de ces observations que le genou lésé était comme à ressort, phénomène qui trouve ici une exphcation facile, mais dont la pathogénie est autrement obscure dans le fait relaté par Delorme à la Société de chirurgie (1894).

Pour Pauzat, la déchirure des ligaments méniscaux antérieurs serait caractérisée par trois symptômes : P l'ecchymose sous-cutanée; 2° la douleur provoquée parla pression sur les ménisques eux-mêmes; 3° l'apparition ou l'augmentation de saillies méniscales appréciables au toucher et parfois à la vue. L'ecchymose se ferait dans les gouttières latérales situées de chaque côté de la rotule et du ligament rotulien et remonterait de façon à recouvrir plus ou moins complètement le cul-de-sac synovial supérieur. La localisation très nette de la douleur à la partie antéro-externe des ménisques, son intensité et sa puissance donneraient à ce signe une réelle valeur.

Pronostic. — Par sa durée et les conséquences qu'elle peut entraîner, l'entorse du genou présente un pronostic assez sérieux. La rupture du ligament latéral interne réclame pour se consolider un temps plus long qu'une fracture et, habituellement, est suivie d'une laxité de la jointure qui prédispose à de nouvelles atteintes et rend la marche difficile. Les reliquats de l'hémarthrose, dont la résolution est très lente puisque Nicaise a vu des caillots persister quatorze mois et Trélat vingt-deux mois après l'accident initial, sont la cause principale du retard de la guérison ; la présence dans la cavité synoviale de ces coagula et l'inflammation chronique qu'ils déterminent finissent par compromettre notablement le fonctionnement de l'articulation.

Traité de chirurgie. III. — 3

Diagnostic. — Le diagnostic de l'entorse n'offre pas de difficultés sérieuses, dans la plupart des cas. L'examen consciencieux et détaillé des circonstances qui ont présidé à l'accident, joint à l'ensemble des signes objectifs et subjectifs, mettra sur la voie, et il ne paraît nullement nécessaire d'établir le diagnostic différentiel avec une fracture du condyle interne ou de l'extrémité supérieure et interne du tibia. L'intensité et la nature des lésions seront appréciées par l'inspection soigneuse de l'articulation, la recherchede certains points douloureux en arrière du tubercule de Gerdy, ou au niveau de l'insertion inférieure du ligament latéral interne (la douleur peut cependant exister en ce point sans désinsertion ligamenteuse), et la constatation de l'hémarthrose. On n'oubliera pas non plus de rechercher, si la douleur n'y met obstacle, l'existence du signe de Le Fort ; de même la possibilité d'imprimer au genou des mouvements anormaux dans le sens antéropostérieur indiquera un arrachement ou une rupture des ligaments croisés. (Quénu.)

Traitement. — Si l'entorse est simple, la compression classique jointe au massage suffira pour amener la guérison en quinze jours ou trois semaines. Voici la technique de ce massage. (Brousses.)

Position DU malade. — Étendu tout de son long sur le lit, reposant sur le dos quand il y a lieu de présenter au masseur les régions antérieures et latérales et sur le ventre quand est arrivé le moment de masser la région postérieure. Un coussin plat et peu épais est placé au-dessous de la région pour la soutenir, mais il ne doit amener qu'un très léger état de flexion de membre.

Premiers temps. — Effleurage et pressions sur toute la région avec le plat des pouces en insistant sur les points plus particulièrement douloureux ; contourner la rotule et remonter jusqu'au tiers moyen de la cuisse; en avant faire le pétrissage et le hachage des masses musculaires situées immédiatement au-dessus de la rotule; en arrière ménager les pressions au niveau du creux du jarret et éviter les hachures.

Faire dans le deuxième ?e/?i/;s une quinzaine de mouvements passifs d'extension et de flexion en insistant plus ou moins sur l'amplitude des mouvements selon l'état plus ou moins douloureux de l'articulation. Même durée des mouvements actifs contrariés. Terminer par une douche locale en jet plein (cinq minutes).

Si l'entorse s'accompagne d'une déchirure ligamenteuse étendue on immobilisera l'articulation dans un appareil plâtré qu'on pourra, au bout de huit à dix jours afin de ne pas condamner le blessé à un séjour au lit trop prolongé, remplacer par un bandage silicate que le malade gardera cinq ou six semaines.

Quand l'entorse est compliquée d'hémarthrose, faut-il se borner à immobiliser la jointure sur laquelle on exerce en même temps une compression plus ou moins intense, suivant la pratique de Delorme,

ponctionner OU ouvrir l'articulation? La mélhode de Delorme, qui n'en est plus à compter ses succès, nous paraît excellente dans les épanchements peu considérables et trouve surtout ses indications quand il s'agit de combattre le retour de l'hémarthrose ou ces hémohydarthroses qui suivent fréquemment les entorses ou les contusions violentes du genou; mais il est difficile d'appliquer convenablement et méthodiquement la compression localisée telle que la recommande le professeur du Val-de-Grâce et il faut, pendant plusieurs jours consécutifs, veiller attentivement sur l'appareil qui se desserre ou qui peut amener des accidents circulatoires dans le membre si son application a été défectueuse. Voici comment, d'après Delorme (1), sera faite cette compression localisée et forcée qui, au genou, doit épargner les vaisseaux et nerfs poplités et concentrer son action sur le cul-de-sac sous-tricipital et les prolongement ssynoviaux : «La jambe étant maintenue soulevée et enveloppée d'une feuille d'ouate épaisse et sans plis (l'ouate gommée ne vaut rien) nous entourons le pied d'un bandage de Baudensfait de bandes neuves de bonne toile, bandage bien appliqué, très méthodiquement, sans plis et suffisamment serré. La pression qu'il exerce doit aller en diminuant légèrement des orteils au cou- ('e-pied. Nous continuons avec le même soin minutieux à fixer par des circulaires et des renversés notre ouate contre la jambe et nous nous arrêtons au-dessous des condyles du tibia. Arrivé là nous abandonnons notre bande puis nous appliquons sur le genou, par-dessus l'ouate qui recouvre déjà l'article, un rouleau d'ouate bien régulier assez fortement tassé, des dimensions diamétrales du poing terme, auquel nous donnons la forme d'un fer à cheval dont l'ouverture regarderait l'extrémité du membre et la courbure embrasserait la base et les côtés de la rotule. Sa forme, ses dimensions et sa consistance lui permettent de recouvrir la portion occupée par le cul-de-sac soustricipital, les prolongements synoviaux latéraux et de concentrer la pression à ce niveau. » On termine en fixant ce tampon par des tours circulaires de la bande arrêtée à hauteur des condyles, et par des tours obliques passant en anse au-dessus de la rotule pour se diriger vers les condyles tibiaux, et serrés énergiquement; le pied est enfin replacé sur un ou deux coussins qui le maintiennent élevé, et l'ingestion d'une faible dose d'opium permet au blessé de supporter les quelques douleurs qu'amène l'application du bandage. Dès le lendemain de la première application, et ensuite tous les deuoxu trois jours, on resserre par de nouveaux tours de bandes l'appareil qui s'est relâché, pour n'y plus toucher une fois l'épanchement disparu (du huitième au quinzième jour). En général la guérison est obtenue au bout de dix à vingt jours ; l'atrophie tricipitale, toujours assez marquée à la levée de la compression, est ensuite

(1) Delorme, Arch. de méd. milit., 1SS5.

traitée par les moyens appropriés (massage et surtout électricité).

En dehors des cas qui relèvent de la méthode de Delorme, faut-il faire la ponction ou l'arthrotomie? Sans contester la valeur des résultats que cette dernière opération est susceptible de donner, valeur mise encore récemment en lumière par Gervais de Rouville et Donnet, élèves de Tuffier, nous croyons la ponction indiquée, d'une façon générale, dans les épanchements récents un peu considérables et chez les sujets diathésiques, rhumatisants, âgés, en état de misère physiologique. Elle a l'avantage de soulager complètement et rapidement les douleurs, d'abréger notablement la durée de l'affection et d'atténuer l'atrophie musculaire. L'évacuation de la jointure sera faite, dans les conditions de la plus scrupuleuse asepsie, avec le trocart moyen de l'appareil de Potain ou le numéro 2 ou 3 de l'aspirateur Dieulafoy, enfoncé à la partie supéro-externe de la synoviale, là où elle est le plus accessible et le plus nettement gonflée. Si le sang ne s'écoulait pas, au lieu de renouveler la ponction en un autre point, on se bornerait à promener en divers sens dans la cavité séreuse l'extrémité articulaire du trocart; l'évacuation doit être complète, mais l'aiguille serait retirée immédiatement si l'épanchement se reproduisait sur le moment, accident qui peut survenir quand l'aspiration est faite dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accident; inutile de procéder au lavage de la synoviale; aussitôt après la ponction, la petite plaie opératoire étant fermée par quelques couches légères d'ouate et de collodion iodoformé, on immobilise le membre dans un appareil ouaté qu'on maintient bien serré pendant une dizaine de jours ; on peut du reste, trois ou quatre jours après la première ponction, la renouveler si l'hémarthrose avait récidivé. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on pourrait être appelé à recourir à des ponctions multiples. (Gillette, Terrillon.)

Decuyper a rassemblé dans sa thèse un certain nombre d'observations empruntées à la pratique de P. Delbet et Gérard Marchant, et démontrant avec quelle facilité la guérison se déclare à la suite des ponctions, et Bondesen, dans un travail antérieur, comparant les résultats donnés par ce dernier mode de traitement et les méthodes anciennes : compression, immobilisation, révulsion, est arrivé aux constatations suivantes : Sur cent dix-neuf hémarthroses du genou, soixante-deux, traitées par la glace et la compression, ont réclamé une durée moyenne de traitement de trente-huit jours et 62 p. 100 des blessés ont guéri complètement, tandis que cinquante-sept hémarthroses ponctionnées (on adjoignit des lavages de la séreuse) ont fourni une période moyenne de traitement de vingt-deux jours avec 86 p. 100 de guérisons.

L'arthrotomie sera réservée aux hémarthroses récentes volumineuses, à celles qui, plus anciennes, s'accompagnent de coagulations

rendues manifestes par la palpation (cas exceptionnels), et à tous les épanchements consécutifs à des entorses très violentes pouA'ant faire soupçonner la présence dans l'article de corps étrangers trauraatiques que l'exploration interne digitale permettrait de déceler. Pour pratiquer l'opération, Tuffier, après anesthésie locale obtenue au moyen du chlorure d'éthyle, enfonce d'un seul coup le bistouri dans le cul-de-sac synovial supérieur, à sa partie externe, en dirigeant l'instrument parallèlement à l'axe du membre dans la direction des parties molles à inciser ; la plaie doit avoir une étendue de 2 à 4 centimètres et côtoie à un centimètre de distance le bord externe de la rotule : des pressions manuelles de l'articulation amènent l'issue totale du liquide et des flocons ou caillots fibrineux. L'évacuation obtenue, on se borne à recouvrir l'incision de chiffons de gaze iodoformée sans suturer ni drainer (peut-être, dans certaines conditions, serait-il dangereux de laisser ainsi une articulation largement ouverte), et on imprime des mouvements à la jointure après une immobilisation de quatre à cinq jours. Dans huit hémarthroses ainsi traitées, la durée moyenne de la guérison a été de treize jours; une fois l'épanchement s'est reproduit ; quatre fois on a constaté la persistance d'une gêne légère des mouvements.

Nous mentionnerons simplement l'entorse de l'articulation péronéotibiale dont un cas, sans analogue jusqu'ici si l'on en juge par le silence des publications, a été relaté en 1885 par Bouilly.

Si j'emploie le mot entorses au pluriel, c'est que la distorsion de l'articulation tibio-tarsienne fait sentir ses effets, dans la grande majorité des cas, sur l'ensemble des jointures du tarse, et que, si le traumatisme présente au point de vue symptomatologique une modalité unique, les désordres anatomo-pathologiques intéressent, par contre, des articulations multiples et différentes l'une de l'autre. J'ai, du reste, comme Terrillon et Martin, rencontré un certain nombre de cas dans lesquels la distorsion était nettement limitée à l'articulation médio-tarsienne seule.

L'entorse du cou-de-pied peut donc épuiser ses effets dans l'article tibio-tarsien ou retentir sur les jointures avoisinantes ; quelquefois même, dans un dixième des cas environ d'après Desprès, les

(1) Consulter la bibliographie de l'entoi'se en généi-al, plus : Delorme, Dict. prat., &vi. Pied. — Terrillon, Arch. gén. de méd., 1876. — Desprès, Chir. journ. — DuNAND, thèse de Paris, 1878. — Marit, Rec. de mém. de méd. milit., 3^ série, t. XVII, p. 313. — Vaquié, thèse de Lyon, 1884. — Chaput, Soc. anat., 11 juinl88G. — Martin, Entorse médio-tarsienne [Journ. de méd. de Paris, 9 et 16 septembre 1894. — Nimier, Ent. métat. chez les fantassins {Arch. de méd. milit., 1893, t. XXI, p. 61).

Thèse de Montpellier: Philip, 1882.

articulations restent indemnes, et les désordres se localisent aux coulisses des tendons extenseurs ou péroniers, aux aponévroses du cou-de-pied, au muscle pédieux ou aux articulations astragaloscaphoïdiennes et scaphoïdo-cunéennes.

D'après Rognetta et Bonnet, l'extension forcée de la jambe sur le pied détermine la rupture ou l'arrachement, à une de ses insertions, du ligament dorsal astragalo-scaphoïdien, du ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne, des faisceaux antérieurs des ligaments latéraux, quelquefois la fracture malléolaire ; la déchirure des gaines tendineuses de l'extenseur du gros orteil et du jambier antérieur a été notée une fois sur huit expériences. Dans la réalité des faits, ce mouvement se produit lorsqu'on fait une chute en arrière et que le talon de la chaussure se trouve accroché au bord d'un trottoir ou d'une marche d'escalier ou qu'un brusque renversement du corps cherche à dégager le pied soit engagé sous un corps pesant, soit fixé dans une ornière ou entre deux pavés.

La flexion forcée tend à faire pirouetter l'astragale autour d'un axe transversal, mais la rencontre du bord antérieur du tibia d'une part, la résistance des ligaments latéraux et des liens calcanéoscaphoïdiens d'autre part, s'opposant à ce mouvement de bascule, et la tension se faisant surtout sentir sur les ligaments internes et externes, on obtient une fracture par arrachement, bimalléolaire parfois, mais limitée le plus souvent à la malléole interne; en même temps, on observe ordinairement la déchirure des gaines tendineuses du jambier postérieur, du fléchisseur commun des orteils et même de la gaine des péroniers; le tendon d'Achille reste intact. En pratique, ce mouvement se produit lorsque, dans une chute, le pied étant fléchi sur la jambe et celle-ci sous la cuisse, la fesse vient à heurter brusquement le talon.

L'articulation tibio-tarsienne ne se prête à aucun mouvement de latéralité et ceux-ci ne peuvent s'opérer que par un mouvement léger de glissement de l'astragale sur le calcanéum et le scaphoïde et du calcanéum sur le cuboïde. Ainsi dans l'adduction forcée, les ligaments dorsaux qui unissent l'astragale au scaphoïde et au calcanéum sont en partie arrachés et des parcelles osseuses sont détachées du péroné et de l'astragale par les tractions du ligament latéral externe (faisceau péronéo-astragalien) ; la gaine des péroniers est presque toujours déchirée ; si le mouvement est porté très loin il se fait une fracture de la malléole externe. En combinant la rotation interne du pied à l'adduction forcée on obtient soit l'arrachement des ligaments supérieurs calcanéo-cuboïdiens et astragalo-scaphoïdiens, soit la distorsion de la jointure médio-tarsienne.

L'adduction forcée est déterminée par un faux pas ou une chute à cheval, le cavalier ayant le pied pris entre le corps de l'animal et la branche externe de l'étrier (entorse des cavaliers, de Marit).

L'abduction forcée simple produit l'écrasement ou la fractui-e de la malléole externe, ou bien l'arrachement de la malléole interne par le ligament latéral correspondant qui peut cependant se rompre sans briser l'extrémité tibiale. L'abduction combinée avec une rotation du pied en dehors a pour eflet de briser le péroné ou, quand l'os résiste, de disloquer la jointure péronéo-tibiale inférieure en rompant ses moyens d'union. Ce mouvement, dans la réalité des faits, ne produit l'entorse que rarement, excepté chez les femmes qui ont naturellement le pied porté dans une certaine abduction.

Pour expliquer le mécanisme de l'entorse médio-tarsienne isolée, Terrillon fait remarquer que cette jointure est le siège du mouvement de rotation de l'avant-pied sur l'arrière-pied, mouvement dont lexagération amènera la déchirure du ligament en Y et des liens supérieurs astragalo-scaphoïdiens et calcanéo-cuboïdiens, ainsi que des lésions variables des péroniers latéraux et du muscle pédieux. Chez le vivant, cette entorse se produirait à l'occasion d'une chute dans un escalier, quand on manque une marche par exemple, l'avantpied se tordant sur l'arrière-pied fixé solidement par la contraction instinctive des muscles de la jambe au moment où la chute a lieu. Pour Martin elle serait consécutive aux torsions du pied suivant son axe antéro-postérieur ou aux flexions forcées suivant son axe transversal, et, dans la pratique, répondrait aux accidents suivants : chute de cheval, le pied étant engagé dans l'étrier d'où adduction forcée de la face plantaire avec torsion de l'arrière-pied sur l'avant-pied : descente brusque et inopinée d'une pente ou d'un escalier : engagement du pied pendant la marche dans une dépression du sol, le talon restant en dedans ou en dehors : saut d'un fossé, d'une piste, exercices de voltige, descente brusque de cheval, toutes causes amenant la flexion de l'avant-pied suivant l'axe horizontal, grâce au poids du corps qui porte entièrement sur la partie antérieure du membre. Dans l'armée, d'après Martin, sur cinq cents hommes et pour une période de six ans on observerait vingt-sept entorses médio-tarsiennes avecdeux cent soixante-trois jours d'indisponibihté, contre cent quatorze entorses tibio-tarsiennes avec six cent soixante-douze jours de traitement.

Un cas d'entorse violente tarso-métatarsienne a été relaté en 1886, à la Société anatomique, par Chaput; l'autopsie d'un sujet tombé dans un fossé des fortifications montra que les ligaments dorsaux de l'articulation étaient rompus, sauf au niveau du premier métatarsien ; le premier et le deuxième cunéiforme présentaient des arrachements osseux — la surface cartilagineuse du troisième métatarsien était arrachée — le deuxième offrait les lésions de l'écrasement et de l'arrachement — la pointe malléolaire externe était fracturée ; le sujet avait dû tomber, le pied placé en hyperextension. Delorme signale encore des entorses métatarso-phalangiennes ou métatarso-tarsiennes

soit partielles, soit totales par chutes d'une certaine hauteur sur la plante du pied, pressions d'avant en arrière ou de haut en bas, pressions latérales obliques, etc.

Étiologie. — Nous avons déjà indiqué dans quelles conditions se faisaient, en pratique, les diverses variétés d'entorses. Contentonsnous de signaler la fréquence plus grande des distorsions latérales et leur siège habi tuel au pied droit ainsi que la rareté relative des entorses internes (abduction) comparées aux entorses externes (adduction).

Symptomatologie. — En dehors des symptômes communs aux différentes variétés d'entorses et sur lesquels nous n'avons pas à revenir, quelques particularités sont propres aux distorsions du pied et méritent de nous retenir quelque peu.

L'entorse interne est caractérisée par l'existence d'une douleur vive, accrue par la pression au niveau du sommet de la malléole interne et par les tentatives d'abduction du pied : un autre point douloureux existe fréquemment sur le trajet du tendon du jambier antérieur. S'il y a eu dislocation de l'articulation péronéo-tibiale inférieure on éveillera une vive sensibilité par la pression exercée au point correspondant : la malléole externe pourra être légèrement mobilisée dans le sensantéro-postérieur ou même écartée de la facette articulaire astragalienne et l'articulation offrira des mouvements de latéralité évidents. Desprès dit que lorsqu'il y a des douleurs au niveau de la malléole interne, dix-neuf fois sur vingt, en cherchant bien, on finit par reconnaître qu'il y a fracture du péroné.

L'entorse externe se reconnaîtra à l'existence d'un point douloureux sur le bord antérieur de la malléole externe, et d'une vive sensibilité sur le trajet de l'interligne scaphoïdo-astragalien ; l'adduction est très douloureuse et l'ecchymose siège au côté externe.

Les déchirures du ligament annulaire antérieur du tarse et du ligament externe se révèlent par une douleur vive siégeant sur la face antéro-externe de la jointure ; les mouvements communiqués se font sans éveiller une sensibilité trop marquée, mais les mouvements spontanés, particulièrement l'extension des orteils, sont très pénibles. Les lésions des tendons péroniers latéraux et du jambier antérieur (ruptures des gaines, luxation), seront reconnues en suivant avec le doigt le trajet de ces tendons ; on éveillera ainsi une douleur particulière ou bien on déplacera un tendon et on le sentira claquer sous les doigts ; quelquefois un gonflement allongé accompagne le tendon.

D'après Terrillon et Martin, l'entorse médio-tarsienne se dévoile par une tuméfaction siégeant sur le dos du pied au niveau de l'insertion du pédieux ; la rotation ou la flexion de Tavant-pied sur l'arrière-pied, la marche sur un terrain inégal déterminent de pénibles souffrances et la pression provoque le maximum de douleur à quelques milli-

mètres en arrière du tubercule scaphoïdien et à 2 centimètres environ en arrière de la tubérositédu cinquième métatarsien ; les ecchymoses se montrent rarement.

Enfin, d'une manière générale, dans l'entorse intra-articulaire, le moindre mouvement détermine une souffrance des plus vives qu'exagère encore la pression exercée au niveau de l'interligne, tandis que dans les distorsions périarticulaires, les mouvements légers sont à peine douloureux et la douleur est particulièrement intense le long des gaines tendineuses.

Diagnostic. — Ce diagnostic n'offre généralement pas de difficultés, tout au moins lorsque le chirurgien est appelé auprès du blessé dans les premiers moments qui suivent l'accident, mais si l'on vient à examiner le malade seulement au bout de deux ou trois jours, la tuméfaction des parties, quelquefois l'épanchement intraarticulaire, de plus l'intensité des souffrances causées par les mouvements ou les tentatives d'exploration, rendent plus délicate la tâche du praticien ; il n'est pas rare de rapporter à une entorse l'ensemble des signes objectifs offerts par un arrachement malléolaire; la confusion n'aurait pas du reste dans ces cas une importance bien grande, puisque les fractures osseuses juxta-articulaires peuvent être, sans inconvénient, traitées par le massage, mais on l'évitera le plus souvent en recherchant l'existence d'un point douloureux, fixe et limité sur la tige osseuse, et en tenant compte du développement de l'ecchymose sous-cutanée qui est toujours considérable quand il y a fracture. Dans les cas douteux, on se rappellera qu'on marche moins facilement avec une entorse qu'avec une fracture de la malléole péronière (Desprès); de fait il m'est arrivé en Afrique, et étant loin de toute habitation, de me briser l'extrémité inférieure du péroné gauche, ce qui ne m'a nullement empêché de faire de suite plusieurs kilomètres à pied, en boitant il est vrai, pour regagner mon domicile, et il est probable que le retour eût été autrement pénible si je m'étais fait une entorse quelque peu violente.

L'application des remarques que nous avons exposées plus haut, en étudiant la symptomatologie, permettra de reconnaître la nature et l'étendue des désordres amenés par la distorsion.

Si le pronostic n'est pas grave dans les entorses légères, surtout dans les variétés périarticulaires qui guérissent en quelques jours, par contre il n"est pas rare de voir, quand les dégâts sont un peu étendus et le blessé diathésique, évoluer des accidents articulaires chroniques; la jointure reste raide, les tendons glissent difficilement dans leurs coulisses, le cou-de-pied se gonfle après quelques heures de marche ou de station debout ; dans un cas, j'ai vu survenir une contracture persistante du jambier antérieur. La possibilité de la marche n'est pas un indice de guérison : tant qu'il y a de la douleur pendant l'exécution de certains mouvements, l'entorse n'est pas

guérie; d'après Terrillon, la tarsalgie des adolescents pourrait constituer une des suites de l'entorse médio-tarsienne.

Traitement. — C'est particulièrement pour les distorsions du pied qu'a été instituée la série des moyens thérapeutiques dont il a été fait ample mention dans le chapitre des généralités. J'y renvoie le lecteur, me contentant d'indiquer comment on doit procéder au massage des entorses du pied.

Technique (Brousses). — Le malade est étendu sur le lit le pied reposant par le talon sur un coussin long. Au fur et à mesure des besoins il se déplace sur son côté droit puis sur son côté gauche, présentant ainsi au masseur d'abord la face antérieure puis les deux faces latérales du cou-de-pied. L'effleurage et les pressions méthodiques seront faits surtout avec le plat des pouces, qui permet de plonger dans les dépressions et de bien suivre les saillies tendineuses, s'étendront du milieu du dos du pied à la partie moyenne de la jambe et seront pratiqués successivement sur la région antérieure, externe et interne (contourner les malléoles). Pour la région postérieure, le masseur saisira à pleines mains le pied du malade et le tiendra soulevé, tandis que, de la main libre, il pincera entre le pouce et l'index le tendon d'Achille le plus bas possible et le massera en remontant dans la direction du mollet ; terminer ce temps en pétrissant le triceps sural. Les mouvements passifs seront faits très lentement, poussés le plus loin possible et maintenus pendant quelques instants à leur maximum quand ils l'auront atteint. La série des mouvements actifs contrariés sera répétée une quinzaine de fois et terminée par une douche locale à jet plein de cinq minutes de durée ; on pourra faire, dans la journée, deux ou trois séances de six à quinze minutes après chacune desquelles le pied doit avoir repris sa forme normale, en même temps que les mouvements ne devront plus être que peu douloureux.

Berne, au lieu d'employer le procédé que nous venons d'exposer, commence d'abord par imprimer aux orteils, à l'aide de la paume de la main droite, la gauche fixant la jambe, une série de mouvements rotatoires qui se transmettent aux coulisses tendineuses des extenseurs (premier temps ou rotation des orteils) ; il fait ensuite l'effleurage non sur la jointure elle-même mais à deux ou trois travers de doigt au-dessus, et remonte en arrière jusqu'au creux poplité : des manœuvres de foulage pratiquées au moyen des phalangettes des index, et des mouvements alternatifs de rotation du pied sur son axe en dedans et en dehors terminent la séance.

Dans les entorses médio-tarsiennes, Martin préfère l'immobilisation au massage, se basant sur ce que, dans cette variété de traumatisme articulaire, il n'y a que peu ou point de gonflement et d'épanchement sanguin, mais seulement des ruptures ligamenteuses et des déchirures musculaires qui demandent leur réparation au

repos. Le pied serait enveloppé dans un appareil silicate destiné à rester en place dix jours dans les cas récents et vingt à vingt-cinq jours dans les cas anciens et chroniques.

Les divers traumatismes peuvent n'intéresser que les parties périphériques des articulations ou ouvrir la synoviale elle-même, d'oii la division en deux groupes des plaies articulaires : 1° non pénétrantes; 2" pénétrantes.