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8^ tn-

Traitement. — Une fois la luxation de la hanche reconnue et la variété diagnostiquée, il faut réduire le plus tôt possible. L'indication thérapeutique consiste à faire parcourir à la tète fémorale un chemin inverse de celui qu'elle a suivi au moment de l'accident, c'est-à-dire à replacer le membre dans la flexion, de façon à ramener cette tête en face de l'ouverture capsulaire, puisa le soumettre soit à un mouvement de rotation en sens contraire de celui qui a occasionné le déplacement, soit à un mouvement d'élévation qui amène directement l'os Juxédans la cavité où il rentre « la porte ouverte ». La méthode dite de douceur permet, dans l'immense majorité des cas, d'arriver au but sans encombre. Bien qu'ancienne, elle n'a guère été vulgarisée chez nous qu'en 1835 par Desprès le père et chaudement patronnée par Dolbeau ; depuis elle a été exposée d'une façon vraiment scientifique par Bigelow, qui a montré que le grand principe de la réduction consiste dans l'observation rationnelle des positions occupées par le ligament de Bertin, dont l'état de tension ou de relâchement doit toujours être présent à l'esprit du chirurgien pendant les différentes manœuvres de la réduction. Nous allons successivement indiquer comment on devra procéder dans les difïérentes formes de déplacement.

Dans tous les cas il sera bon d'anesthésier le malade, à moins qu'il n'y ait, consécutivement au traumatisme, un état de stupeur inquiétant, ou bien qu'on n'intervienne tout à fait au début quand les muscles surpris se maintiennent encore en état de relâchement; le patient sera couché en travers sur un lit bas, dans le décubitus dorsal, le siège reposant sur le bord de la couchette, ou mieux sur un matelas étendu "par terre. Il est nécessaire d'obtenir une fixité aussi complète que possible du bassin et, pour ce faire, un aide placé au-dessus du sujet appuie, en se penchant, le talon de chaque main sur les épines iliaques antérieures et supérieures qu'il maintient en laissant porter tout le poids de son corps.

Luxations postérieures. — Fléchir, mettre dans l'abduction, renverser en dehors, voilà la formule à laquelle il faut se conformer. Saisissez le genou de la main gauche, le pied de la main droite; la jambe étant fléchie sur la cuisse mettez cette dernière en flexion sur le bassin en ne dépassant pas l'angle obtus si le déplacement est ischiatique, en allant au moins jusqu'à l'angle droit si la tète est en position iliaque. Quand la flexion rencontre une résistance notable, commencez l'abduction en portant en dehors le genou seulement, la main qui maintient le pied restant en place, et, sitôt que l'abduction offre quelque difficulté, étendez progressivement le membre en lui imprimant uu mouvement de rotation en dehors; un bruit sec signale la rentrée de la tête à sa place et la région reprend son aspect normal.

On ne réussit pas toujours en procédant ainsi et il faut savoir opérer par tâtonnement, soit en diminuant ou en exagérant la flexion, de

LUXATIONS 1)1' LA IIANCIII'. 257

façon à amener, par exemple, le ^enou au contact de la jxjilrinc, soil en imprimant à la cuisse lléchie des mouvements d'abduelicjn et d'adduction dun côté à l'aulrc qui permetlronl à la tète fémorale d'agrandir rouverturc capsulaire trop étroite. Si réchec succède encore à l'emploi de ces moyens, on doit procéder (h' la façon suivante : le meml)re étant mis en llexion, le chirurgien engage, en se baissant, son avant-bras sous le jarret fléchi, puis, se redressant brusquement, porte en haut et en dehors le fémur, projetant ainsi la tète fémorale, ramenée en face de la brèche capsulaire, dans sa cavité de réception.

Par cette dernière manœuvre on agit en exerçant une traction, une extension verticale, un soulèvement, comme dit Bigelow, sur la cuisse fléchie avec ou sans abduction. Ce procédé paraît à Andrews préférable à la méthode dite de rotation que nous avons exposée en premier lieu, et qui a l'inconvénient de faire subir parfois aux tissus voisins de la jointure des désordres notables. Peut-être n'est-il pas aussi efficace, toutefois il est permis de variera son gré le mode de soulèvement. Ainsi, à l'exemple de Malgaigne, le chirurgien agenouillé devant le blessé étendu, peut en placer le jarret fléchi, sur son épaule : puis, embrassant la cuisse des deux mains, il doit se relever lentement et progressivement faisant ainsi la flexion, l'abduction et finalement la traction verticale dont il aide l'action par un coup de genou dirigé en haut et portant sur la face postérieure de la cuisse luxée. Le Fort, avant Bigelow, employait un autre moyen de réaliser ce soulèvement : Le sujet endormi étant étendu à terre, deux aides passent sous le jarret fléchi le plein d'une alèze pliée en cravate. Ils tendent alors AÏgoureusement les deux bouts de cette alèze de façon à entraîner le membre en haut et un peu en dehors par rapport à l'axe médian du tronc ; à ce moment on pèse sur l'extrémité inférieure de la jambe, de façon à constituer une espèce de levier dont la résistance est fournie par la serviette fortement tendue et dont le travail est représenté par une énergique traction en avant.

Lorsque ces moyens simples viennent à manquer leur but, on peut faire un soulèvement vertical plus énergique au moyen du trépied de Bigelow, représenté dans la figure ci-contre (fig. 97) et qu'il est facile, du reste, de remplacer par une poulie fixée au moyen d'un fort piton dans une poutre du plafond ou dans la branche transversale supérieure du cadre d'une porte.

Enfin, quand la flexion avec abduction ne réussit pas, on peut faire la flexion dans l'adduction de façon à diriger le genou du côté -de l'épaule opposée.

Ces procédés sont applicables aux variétés iliaques et ischiatiques. Dans ces dernières il peut se faire, d'après Andrews, que la tète fémorale étant passée au-dessous du tendon de l'obturateur interne, on ne puisse pas la dégager, même en niellant le ineinbre dans une

TnAiTÉ DE ciimunoiE. lll» — 1/

adduclion extrême et qu'il faille rompre le tendon du muscle, ce à

quoi on parviendrait au moyen d'un mouvement de circumduction

du membre préalablement étendu.

Un phénomène à signaler et qui se montre assez souvent quand on

cherche à réduire une ischiatique, c'est la transformation de cette

dernière en une ovalaire.

Cet accident nous est arrivé, il y a quelques années, dans notre service hospitalier à Lyon, chez un soldat de la section d'ouvriers, qui présentait une luxation ischiatique consécutive à la chute d'un sac de farine sur la région lombo-fessière. 11 n'a du reste,

en général,

aucune gravité

Fig. 97. — Trépied pour l'exlension verticale (Bigelow).

et la coaptation peut être obtenue soit au moyen des manœuvres usitées pour réduire les ovalaires, comme nous l'avons fait, soit en ramenant la tête au niveau de l'échancrure sciatique et en remplaçant le mouvement de rotation par la traction verticale ou la propulsion directe de la tête au moyen des mains d'un aide ou d'un coup de genou. Lorsque la luxation est ANTÉmEURE : ovalaire ou ilio-pubienne, les manœuvres de réduction sont à peu près les mêmes ; après avoir fléchi la cuisse dans les limites voulues, de façon à ramener la tête en bas en face de la déchirure ligamenteuse, le chirurgien porte le membre brusquement en haut et un peu en dedans en joignant l'élévation à l'adduction, ou bien en faisant de la rotation interne dès que la flexion atteint l'angle droit. Liber cite quelques cas de réussite obtenue au moyen d'une flexion portée au delà de 90°, combinée avec une abduction telle que la face externe du gen^Jtouche le plan du lit sans que le bassin soit entraîné latéralement. Forgue et Reclus conjSidèrent les manœuvres de douceur comme peu recommandables dans la luxation ilio-pubienne, car la flexion n'arriverait qu'à refouler et à enfoncer la tête dans la région iliaque. Ce reproche nous paraît peu fondé dans les conditions ordinaires, mais peut-être justifié si la tête est remontée très haut et quand on a afl'aire à la variété intrapelvienne. Dans ces cas on devrait, comme le recommandent ces

LUXATIONS DE LA HANCIIi:. 259

auteurs, exercer une traction à la moufle sur le membre luxé, suivant son axe, c'est-à-dire en abduction, pratiquer la contre-extension au moyen d'un drap plié dont le plein embrasserait le périnée, et, quand la tête serait descendue, la refouler vers la cavité cotyloïde en la soulevant en dehors au moyen d'une serviette passée autour de la cuisse du blessé et du cou du chirurgien.

La SUS-COTYLOÏDIENME, l'iLIAQUE aVCC ÉVERSION, l'OBLIQUE ANTÉRIEURE,

seront réduites suivant le mode employé dans les luxations pos térieures, après avoir ramené la tête derrière la cavité au moyen d'un mouvement de circumduction ; Hamilton a corrigé une sus-cotyloïdienne par l'extension simple. La sous-ischiatiole réclamera la flexion avec rotation en dehors ou élévation, la sous- COYTLOÏDIENNE la flcxion, l'abduction légère et la traction exercée sur la cuisse au moyen d'une serviette et dirigée en haut et en dehors. Dans les périnéales, Reidinger recommande de tirer d'abord sur le membre en flexion et de terminer par une rotation interne combinée avec l'adduction.

Après réduction, le blessé devra garder le repos au lit pendant une quinzaine de jours ; les récidives ne sont pas à craindre ; cependant Verneuil et ]\Ialgaigne ont relaté chacun un cas de déplacement postérieur qui se reproduisit à l'occasion d'un mouvement intempestif, peu de temps après avoir été corrigé.

Nous avons, chemin faisant, exposé quel était le traitement applicable aux luxations compliquées. Ajoutons que lorsqu'il existe concomitamment une fracture du sourcil colyloïdien on aura recours, après réduction, à l'extension continue, et que, dans les solutions de continuité avoisinant le trochanter, Andrews conseille de faire une incision au-dessous de la pyramide osseuse, et de repousser directement le fragment supérieur à sa place après l'avoir saisi avec un davier.

Nous ne parlerons pas des procédés de force, si variés, usités autrefois et dont Hamilton donne une description détaillée et complète. Lestractions faites, avec les différentsappareilsà moufles(V^oy.E/>aa/e , sur le membre étendu, doivent être abandonnées comme inutiles et dangereuses dans les luxations récentes, mais sont recommandables à l'occasion, lorsque les manœuvres de douceur ont échoué, à condition qu'elles soient pratiquées non dans l'axe du corps, mais dans l'axe de la cuisse mise au préalable en flexion ; les tentatives, comme le recommande Trélat, doivent être renouvelées et variées.

Lorsque l'emploi des différents procédés que nous venons de décrire n'a abouti qu'à un échec, faut-il laisser les choses en l'état et abandonner le malade à son sort? Autrefois on attendait en soumettant le membre à l'extension contmue avec l'idée de revenir à de nouvelles tentatives, ou bien, renonçant à toute pensée de réduction, on instituait un traitement par le massage, les mouvements forcés, l'élecli i -

sation, destiné à prévenir l'atrophie des muscles de la région et à augmenter les mouvements de la néarthrose. Ce qui semble justifier cette conduite, c'est qu'on rencontre des blessés qui, spontanément ou à la suite de ce traitement expectant, marchent assez facilement, sansgrandefatigue, quoiqu'avec une boiterie plus oumoins prononcée. Nous avons rapporté un certain nombre de cas de ce genre et Ton en signale de temps en temps quelques nouveaux exemples ; malheureusement ces heureuses terminaisons sont rares ; le plus souvent il persiste une impotence considérable, la marche s'accompagne de douleurs violentes, et des complications secondaires surviennent qui forcent le chirurgien à intervenir tardivement par l'arthrotomie, alors que les changements, survenus dans l'état des parties constitutives et avoisinantes de la jointure, rendent l'opération précaire et le plus souvent inutile, à moins qu'on n'ait recours à la résection de la tête fémorale.

Aussi pensons-nous, avec Trélat, qu'après un échec avéré de la réduction dans une luxation récente, il faut se garder d'abandonner le malade dans cette période encore favorable. On fera donc l'arthrotomie précoce, après avoir laissé toutefois le blessé se reposer dans les quinze à vingt jours qui suivent les tentatives de réduction dont les manœuvres l'ont toujours plus ou moins déprimé, en même temps qu'elles ont déterminé, dans les tissus fibreux et musculaires de la région, des lésions de contusion et d'attrition susceptibles de nuire au maintien de l'asepsie dans le foyer opératoire. On ne doit pas non plus, comme le dit Bloch, entreprendre l'opération tant qu'il reste trace des excoriations produites par les matériaux des bandages appliqués dans les tentatives de réduction ou d'extension, excoriations qui recèlent fréquemment des germes d'infection.

L'obstacle à laréduction tenant, dans les luxations récentes, un peu aux muscles et beaucoup à des dispositions spéciales de la capsule, c'est par la voie antérieure qu'il faut intervenir, comme l'ont fait Polaillon, Vecelli, Nélaton, Paci, de façon à pouvoir arriver facilement sur la cavité cotyloïde, ce qui permettra de sectionner la partie antérieure de la capsule fermant, à la façon d'un rideau, le cotyle et empêchant la réintégration de la tête. Cependant, dans les luxations en avant, il est indiqué d'accéder dans la profondeur par la voie postérieure. Voici comment opéra Polaillon : « Incision de 10 centimètres intéressant les téguments, partant de l'épine iliaque antéroinférieure et suivant le bord antérieur du grand trochanter. Section dans la même étendue de l'aponévrose et des muscles, ce qui permet d'arriver directement sur l'articulation coxo-fémorale. Réclinaison des parties molles en dedans et en dehors au m.oyen de larges écarteurs ; un bistouri conduit le long du doigt sectionne une couche fibreuse constituée par la partie antérieure de la capsule. On tente alors la réduction qui échoue une première fois, mais s'opère dans une

seconde tentative (flexion, rotation en dedans et extension), apn-s désinsertion àlaruginedcs muscles qui s'attachent au bord anlrrienr et à l'extréniité supérieure du grand troclianler. » Nélalon, pour une luxation iliaque, fit l'opération suivante (nous ne donnons que ce qui est applicable aux luxations récentes': « Maladedans ledécuhitus dorsal, membre luxé étendu et maintenu en rotation externe, ce (jui fait saillir la tête déplacée à la partie antérieure de la hanche. Sur la saillie formée par cette tête, entre l'épine ilia(iue antérieure et supérieure et le bord supérieur du grand trochanter, à égale distance de l'un et de l'autre, incision de 12 centimètres d'abord parallèle à la crête iliaque et qui s'arrondit pour descendre à un travers de doigt au-devant du trochanter ; division de la peau, du tissu cellulaire, du tenseur du fascia Ma et d'une couche ligamenteuse épaisse appartenant à la capsule et qu'on fend de haut en bas... » En traitant plus loin des luxations anciennes, nous dirons pourquoi l'arthrotomie pratiquée par Nélaton dut aboutir à une décapitation du fémur.

11 est difficile, à l'heure actuelle, de se faire une opinion ferme sur la valeur de l'arthrotomie dans les déplacements récents. Il n'y a guère que Severanu (de Bucharest) (Ij qui ait tenté hâtivement, au bout de quatre jours, l'intervention sanglante, et son opération se termina par la résection de la tête, les tentatives de réduction ayant échoué, fait imputable peut-être à ce qu'il fit une incision postérieure et non antérieure, à ce que la capsule fibreuse tordue sur son axe ne fut pas sectionnée sur une largeur suffisante et à ce que l'opérateur n'a pas fait certaines ténotomies rendues nécessaires par l'état des muscles périarticulaires. Polaillon, qui intervint au bout de quarante-six jours, réussit à remettre la tête en place, mais son malade, alcoolique invétéré, succomba à des accidents d'infection générale.

Quoi qu'il en soit, quand une luxation de la hanche traitée par les moyens ordinaires demeure irréductible, nous ne voyons pas qu'il y ait autre chose à faire que l'arthrotomie antérieure ou postérieure, laquelle a grande chance de réussir dans les traumatismes récents, puisque la capsule n'a pas encore eu le temps de se combler, ni les muscles de se raccourcir. Si elle échoue, mais qu'on puisse néanmoins remettre le membre dans une position convenable et qui permette la marche, on pourra s'en tenir là et chercher plus tard, comme le veut Poucet ('•i '. à rendre au membre luxé le plus de mouvement possible au moyeu d'un traitement externe méthodique, ou bien procéder, séance tenante, à la décapitation du fémur. Nous allons revenir sur cette indication opératoire en traitant des luxations anciennes dans le chapitre suivant, mais, contrairement à Ouénu (3), nous ne pensons pas (ju'en

(1) Sevehanu, Congrès franc, de chir., 1886, p. 339.

(2) Porte, Revue d'orthop., 1892.

(3) QuÉNU, Revue de chir., 1887.

présence trune luxation irréductible il faille faire la résection de propos délibéré et ne pas tenter d'abord la réduction par arthrotomie. Si la proposition de ce chirurgien peut être considérée comme juste (juand il s'agit de luxations anciennes, l'expérience n'en a pas encore prouvé la valeur dans les déplacements récents, et l'arthrotomie paraît avoir grande chance de réussir lorsque les chirurgiens interviendront hâtivement par la voie convenable et que les tissus musculaires, osseux et tendineux, n'auront pas eu le temps de subir d'altérations irrémédiables.

Luxations anciennes. — Que veut dire l'expression luxation ancienne"! Assurément elle signifie qu'au moment où l'on vient à observer le déplacement il s'est fait, dans la jointure, des modifications telles que l'emploi des procédés ordinaires n'est plus qu'inutile sinon dangereux, et que la coaptation des surfaces articulaires ne peut plus être obtenue que par une nouvelle adaptation opératoire de ces surfaces l'une à l'autre. Ainsi comprise, la question est loin d'être tranchée d'une façon précise et définitive, et il est nécessaire, avant d'aller plus loin, d'exposer quelles sont les modifications qui s'opèrent dans les différents tissus constituant ou avoisinant l'articulation coxo-fémorale, quand les déplacements ne sont pas corrigés.

D'après Ch. Nélaton, ces modifications portent sur la cavité cotyloïde, la tête fémorale, la capsule et les muscles.

Les déformations du cotyle consistent en un renversement de ses bords en dedans, d'où un rétrécissement plus ou moins considérable delà cavité, et surtout en la formation d'un remblai fibreux comblant, partiellement ou en totalité, cette cavité, à tel point qu'elle devient absolument impropre à recevoir la tête fémorale. Dans un cas de Poncet ( 1 ) , le cotyle était tamponné par une masse fibreuse, dure, lardacée, se laissant couper difficilement, rappelant par sa consistance le tissu fibreux d'un polype naso-pharyngien et pesant 72 grammes; la luxation remontait à cent dix jours ; il en était de même dans un fait de Blach (luxation remontant à cent trois jours); par contre, Tillaux (2), opérant une luxation de quatre mois, a constaté que la cavité était peu altérée. Ces déformations peuvent être considérées comme la règle quand l'accident présente une ancienneté qu'il est permis d'évaluer à un an, bien qu'il soit difficile de préciser l'époque de leur début, les pièces examinées à ce point de vue étant ou trop récentes ou trop anciennes.

Du côté de la tête fémorale on observe des altérations variées. Ivirmisson (3) l'a vue représentée par deux éminences, l'une en avant l'autre en arrière du grand trochanter (luxation de quatre ans) ; d'autres fois, elle est aplatie latéralement, partiellement absorbée,

(1) Poncet, Revue d'orthop., 1890.

(2) Tillaux, Revue d'orthop., 1893,. p. 27.

(3) KmwissoN, Bull, de la Soc. de chir., 1892.

LUXATIONS l)i: r.A HANCHE. 203

privée de cartilage, ramollie, elc. ; souvent elle a contracté des adlirrences avec les lissas avoisiiiaiits.

Les modifications ([ui se produisent, au bout d'un temps variable dans la capsule consistent en un rétrécissement de l'orifice de sortie dont les lèvres s'épaississent, s'indurent, se rétractent, rendant impossible le retour de la tête par la voie primitive qui lui a livré passage. D'autre part, la partie antéro-supérieure de la capsule restée intacte, et qui a suivi dans son déplacement le grand trochanter auquel elle adhère, se tend comme un voile au-devant de l'acétabulum évacué. Dans les premières semaines, ce rideau fibreux, plaqué sur le cotyle, pourra s'en laisser écarter par la tète ramenée, grâce à une manœuvre appropriée, entre le sourcil cotyloïdien et le plan fibreux mobile, mais, si le déplacement remonte à plusieurs semaines, la capsule reste fixée dans sa position grâce aux adhérences contractées avec les parties avoisinantes et constitue une partie du remblai qui comble la cavité articulaire ; ces dispositions existaient dans les faits de Volkmann, Nicoladoni, Polaillon, Quénu, iVélaton, Bloch, Ricard, etc.

Une troisième cause d'irréductibilité réside dans la rétraction et le raccourcissement des muscles qui entoiu^ent la jointure. Ce raccourcissement portant principalement sur les adducteurs et les fessiers, et qu'il est facile de faire cesser au début, devient invincible plus tard si la luxation n'est pas réduite, les muscles ayant subi dans leur structure des modifications productrices d'une réb^action permanente. On aura beau exercer les tractions les plus énergiques, les fibres musculaires ne s'allongeront pas et, en admettant même l'intégrité absobie des surfaces articulaires, ainsi qu'une laxité et une béance favorables de l'ancienne capsule, il sera impossible de remettre en place la tète luxée retenue, dans sa situation anormale, par les cordages inextensibles des adducteurs en dedans et des fessiers en dehors, à moins qu'on ne raccourcisse l'os lui-même, ce qui allonge d'autant les muscles.

Il serait éminemment utile de savoir à quelle époque ces différentes modifications articulaires sont effectuées ; on saurait ainsi diagnostiquer les cas dans lesquels l'irréductibilité devenue absolue n'est passible que d'une intervention sanglante, mais c'est là un desideratum qui n'est pas comblé à l'heure actuelle. Astley Cooper pensait qu'après huit semaines il était, sinon tout à fait impossible, du moins dangereux de chercher à réduire une luxation de la hanche « saut pour les individus à fibres lâches et d'un âge avancé », et admettait, toutefois, que la réduction avait pu être obtenue passé ce délai ; par le fait, Dennetières a réuni cinquante-quatre cas de luxations réduites soit par les manœuvres de force, soit par les procédés de douceur, dans un laps de temps variant de deux à neuf mois, mais la valeur d'une bonne partie de ces observations demeure contestable, comme le remarquent Hamilton et Trélat ; néanmoins l'analyse des faits

26't L. CAHIER. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS.

permet d'admettre qu'au bout de dix mois à un an une luxation coxofémoralc doit être considérée comme irréductible d'une façon absolue.

Traitement. — Analysant le tableau dressé par Hamilton des luxations anciennes qui passent pour avoir été réduites, Trélat fait remarquer que les réductions (onze cas) obtenues après cinq moisl'ont été par les méthodes de douceur, d'où le précepte que ces méthodes doivent être le procédé de choix pour les luxations qui ont dépassé deux ou trois mois, ce qui ne veut nullement dire qu'il faille les rejeter quand le déplacement ne présente pas encore cette ancienneté, mais signifie qu'il faut, après ces délais, compter sur elles plutôt que sur les manoeuvres de force.

Cette réserve faite, on aura donc recours, dans les cas précités, aux différentes méthodes de réduction par traction verticale, soulèvement, rotation après flexion, que nous avons décrites en traitant des luxations récentes, mais il sera bon de leur adjoindre, suivant la recommandation de Bigelow, des mouvements de circumduction de la cuisse de façon que le col fémoral, balai/ant le sourcil cotyloïdien, élargisse par déchirure l'orifice capsulaire rétréci et rétracté. La manœuvre n'est pas toujours inofï'ensive, si l'on s'en rapporte à l'accident malheureux qui arriva à Poucet. Ce chirurgien, dans une luxation ihaque remontant à cent onze jours, essaye de réduire par les procédés de douceur combinés à la circonduction : la luxation devient ischiatique et, la tête ne rentrant pas, après quelques tentatives réitérées sans violence, M. Poucet renvoie le blessé dans son lit ; quatre heures après le sujet mourait subitement, sans que l'autopsie pût faire découvrir la cause de la mort qu'on ne put rapporter qu'au shock engendré par les manœuvres. AussiM. Poucet part-il de ce fait malheureux pour conclure qu'il vaudrait peut-être mieux, quand on se trouve en présence d'une luxation de la hanche remontant à plusieurs mois, renoncer aux procédés de douceur et faire l'arthrotomie d'emblée.

L'emploi des tractions exercées, avec une force modérée, au moyen de moufles, sur la cuisse mise en flexion à angle droit, est encore recommandable, mais il faut se méfier des manœuvres pratiquées avec une force considérable sur le membre en extension. Broca, ayant exercé une traction de 240 kilos, vit la néarthrose s'enflammer et suppurer : il survint en outre une péritonite généralisée par propagation de l'inflammation à l'obturateur interne. Il est arrivé quelquefois aux chirurgiens de voir, au cours des tentatives, le fémur se briser au niveau de son col ou de son corps, mais cet accident, dans certaines conditions, ne peut pas être considéré comme grave, puisque l'ostéoclasie peut constituer un mode avantageux de traitement.

Ollier, en dehors de quelques cas offrant des indications opératoires

bien précises, se borne, clans les luxations anciennes non n'dnilcs, à l'emploi des manœuvres de force répélées, au besoin, à plusieurs jours d'inlervallc, et suivies de Lraclions continues exercées i)endanl quelques semaines avec des poids. Dans trois cas (remontani à Irculecinq, cinquante-cinq, quatre-vingt-neuf jours) il a pu réussir ainsi à corriger le déplacement; les tractions énergiques établies, dabord, directement dans l'extension pour rompre les adhérences, étaient suivies de tractions mesurées pratiquées par le chirurgien lui-même sur le membre fléchi. Dans les autres laits, Ollier n'a obtenu que des pseudoréductions quand la tète a pu être déi)lacée, mais ces résultats, bien qu'incomplets, lui paraissent suffisants. En faisant descendre la tète nous avons, dit-il, « mis nos malades à même de se servir de leur membre d'une manière assez satisfaisante au point de vue de la régularité et de la longueur de la marche, pour que nous n'ayons pas mis en question la décapitation du fémur. Ils continuaient à boiter plus ou moins, sans doute, mais, grâce aux bains et à la prolongation des tractions nocturnes, ils arrivaient à se servir de leur membre pour les travaux de force tout aussi bien et même mieux que nous n'aurions pu l'espérer après une résection. » A ceux qui seraient tentés de suivre sa conduite, Ollier recommande de procéder à la rupture des adhérences avec la plus grande prudence, surtout lorsqu'il y a lieu de redouter une lésion sciatique et qu'on a constaté des symptômes de névrite. Des mouvements immodérés augmenteraient le traumatisme du nerf et pourraient aggraver les douleurs ou les paralysies consécutives à la luxation ; dans les cas de ce genre il serait même prudent de se borner aux tractions continues, de manière à amener petit à petit et progressivement le déplacement de la tête fémorale.

Lorsque la luxation n'a cédé ni à la force ni à la douleur, faut-ii recourir à une opération sanglante? — La décision à prendre est subordonnée à plusieurs facteurs. Si le membre est en bonne position, qu'on ait ou non exercé des tractions, sil'extension continue paraît devoir améliorer encore la situation, si le travail ou la marche ne paraissent pas notablement gênés, s'il n'existe pas de douleurs spontanées ou provoquées parla station debout ou la déambulalion, inutile de vouloir chercher mieux ; le malade observé par Poncet (1), qui, depuis treize ans, gardait une luxation iliaque non réduite, faisait ses 15 kilomètres par jour avec un raccourcissement de 8 centimètres. Si, au contraire, la compression du sciatique détermine des douleurs vives, des accidents névritiques, des troubles trophiques, si le fémur garde une attitude vicieuse qui rend la marche difficile ou impossible, alors il est indiqué d'intervenir par une opération sanglaulo.

Jusqu'ici on a eu recours à la ténolomie sous-culanées, à Varlhro-

(1) PoxcET, in PoRTK, loc. cit.

tomie ou mijosyndesmotomie à ciel ouvert, à la résection de la tête fémorale, à Vostéotomie ou à Vostéoclasie. Pour lequel de ces procédés doit-on se décider ?

Les lénotomies sous-cutanées multiples paraissent devoir être rejetées. Mac Cormacles a employées et n'a pas réussi ; Hamilton, par l'introduction profonde d'un long bistouri, essaya de diviser à l'aveugle le ligament ilio-fémoral sur toute la longueur du col et le tenseur dnfascia Icda ; il échoua. Volkmann, à ciel ouvert, désinséra, sans résultat, tous les muscles insérés au grand trochanter, et, sur le cadavre, Jenner (1) fit la section successive des différents muscles de la région sans voir descendre la tête luxée. Ces échecs s'expliquent parce que la division des muscles est insuffisante, puisqu'il reste l'obstacle constitué par l'étroitesse acquise de la déchirure ligamenteuse, et par les adhérences de la capsule au pourtour cotyloïdien, et parce qu'il est impossible d'aller, par la voie sous-cutanée, sectionner l'épais rideau fibreux placé au fond de la région. On n'emploiera donc pas la méthode des ténotomies.

h'arthrotomie à ciel ouvert qui, pour des luxations anciennes, a été pratiquée dix-sept fois [aux 12 cas réunis par Nélaton il faut ajouter un dernier cas de Vecelli, un de Tillaux, un de Kirmisson (2), un de Villeneuve, (3) un de Duret (4)], a abouti quatre fois à la réduction, une fois à l'ostéotomie intratrochantérienne, douze fois à la décapitation du fémur. On comprend que, devant ces résultats, Quénu puisse préconiser d'emblée la résection de la tête, mais on voit cependant que l'intervention, dans quatre cas, a atteint le but que l'opérateur se proposait (deux cas de Vecelli, un de Polaillon, un de Duret). Il est vrai qu'on a dû faire, pour réussir, des délabrements considérables. Ainsi Duret, dans une luxation iliaque datant de trois ans, chez un enfant de douze ans, avec raccourcissement du membre de 7 centimètres, dut faire la section de la capsule, des muscles moyen et petit fessiers, pelvi-trochantériens, et, séance tenante, la ténotomie sous-cutanée du droit antérieur et du moyen adducteur rétractés: Encore le résultat ne fut-il pas complet, puisqu'on ne gagna que 3 centimètres dans la longueur du membre luxé et que les mouvements, bien que plus étendus qu'autrefois, demeurèrent pourtant assez limités. Néanmoins, quand il n'existe pas de compression du sciatique par la tête fémorale, quand le déplacement ne remonte qu'à quatre ou cinq mois, surtout lorsqu'on a affaire à un jeune sujet chez lequel il faut éviter de supprimer le point d'ossification supérieure du fémur, on pourra recourir à l'arthrotomie. Si, après section de la capsule mise à découvert et des muscles raccourcis, on n'arrive pas à

(1) Jenneu, New York med. Joiirn., 1884.

(2) Kirmisson, Bull, de la Soc. de chir., 1892.

(3) Villeneuve, Revue d'orthop., 1892.

(4) Duret, in thèse Dennetières.

réduire, on procédera, séance Icnanle, à la décapitation de l'os.

Lorsqu'on aura alVairc à une luxation postérieure, ce qui est le cas le plus fréquent, on abordera le rideau capsulairc qui recouvre Tacétabulum, par la voie antérieure, ainsi que l'indique Nélaton, en suivant la technique mise en pratique par ce chirurgien et ([uc nous avons exposée en traitant des luxations récentes. On pourrait aussi adopter le procédé de Schede et Lucke, soit une incision de 10 à 12 centimètres, commençant à un doigt au-dessous et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, et descendant verticalement. On découvre le bord interne du couturier et du droit antérieur delà cuisse, puis, pénétrant dans l'interstice musculaire, on arrive sur le bord externe du psoas iliaque. La cuisse mise en flexion, on écarte en dehors les muscles droit et couturier et en dedans le psoas. La capsule ainsi découverte est incisée à partir du bourrelet cotyloïdien et décollé, autant qu'il est nécessaire, à la rugine ; on procède enfin à la désinsertion des muscles pelvi-trochantériens dont la tension indiquerait le raccourcissement, et, s'il le faut, à la ténotomie des adducteurs. Quand la réduction demeurera impossiUe. on rejoindra la tète au moyen d'une incision transversale ou oblique partant de la première et on en fera la résection ; à ce moment on pourra chercher à réintégrer le col dans la cavité cotyloïde, comme l'a fait Ricard (1), après avoir débarrassé celle-ci du remblai fibreux qui la tamponne et l'avoir, s'il est nécessaire, agrandie à l'aide de la gouge et du maillet.

Quand on se trouvera en présence d'une luxation antérieure l'article sera abordé par la voie postérieure au moyen de l'incision de Langenbeck ou d'une autre analogue (Voy. Plaies de la hanche). Le reste de l'opération sera conduit comme plus haut.

Dans les deux cas, qu'on ait dû ou non procéder à la décapitation du fémur, le membre sera soumis à l'extension continue avec des poids (3 kilos) pendant six semaines, deux mois.

La résection de la tête fémorale est indiquée d'emblée : lorsque la luxation date au moins d'un an ; que l'os, mobile dans sa nouvelle position, ne permet ni la marche ni la station debout ; qu'une fracture du col accompagne le déplacement, ou qu'il y a compression du nerf sciatique. Pour la pratiquer, la tête étant devenue superficielle et facilement accessible, on ira droit sur elle (Ollier;, en dirigeant toutefois l'incision de manière à passer dans les interstices musculaires ou entre les faisceaux des muscles volumineux comme le grand fessier. La tète enlevée il est facile de découvrir la cavité cotyloïdioblitérée par la capsule plaquée devant, et qu'on doit décoller et mobiliser; enfin on agrandit le colyle avec la gouge et le maillet, on y repose, si le raccourcissement peu considérable des muscles le

(1) RicAnn, Bail, de la Soc. de chir., 1.S90.

permet, le moignon fémoral, et on soumet ensuite le membre, comme nous l'avons dit plus haut, à l'extension continue. C'est cette opération que Ricard a pratiquée et elle lui a donné un beau succès. Elle a, sur les procédés ordinairement suivis, l'avantage de laisser une certaine force à la jointure, grâce au ligament de Berlin qui est conservé, et de s'opposer à l'ascension ultérieure du fémur vers la crête iliaque, grâce à la reposition du col dans la cavité. Cette ascension, fréquemment signalée à la suite de la décapitation du fémur, rend souvent médiocre, au bout d'un laps de temps plus ou moins long, un résultat qui tout d'abord paraissait excellent. Aussi, lorsqu'on fait la décapitation simple, Ollier recommande-t-il tout particulièrement « de diriger le manuel opératoire et surtout le le traitement post-opératoire en vue de l'établissement d'une pseudarthrose serrée, c'est-à-dire ne retrancher que le renflement de la tête, conserver toutes les parties fibreuses qui peuvent servir à fixer les os et maintenir en contact prolongé le col du fémur avec un point péricotyloïdien préalablement avivé ».

La reposition du col dans le cotyle, pratiquée par Ricard, obvierait sans doute au déplacement ascensionnel progressif de l'extrémité fémorale décapitée, mais, comme le fait remarquer Nélaton, elle n'est praticable qu'autant que le raccourcissement des muscles ne dépasse pas 3 à 4 centimètres, c'est-à-dire la longueur de la portion d'os qu'il est permis d'enlever, sinon on ne pourrait que pratiquer la résection pure et simple. Chez le blessé opéré par Kirmisson, ce dernier retrancha une des deux éminences osseuses qui représentaient l'ancienne tête, et replaça l'autre dans la cavité cotyloïde évidée par la gouge. Le résultat fut très bon. Il persistait un raccourcissement de 6 centimètres, mais une néarthrose solide s'était constituée, la tête du fémur ne remontait plus et l'opéré marchait bien à l'aide d'un soulier surélevé de 3 centimètres. Lane (1), par une intervention analogue, a obtenu un succès égal.

Lorsque la cuisse se trouve dans une position vicieuse qui gêne considérablement la marche, que la tête est fixée dans sa position anormale, qu'il y a flexion avec adduction ou abduction considérables, on aura recours à V ostéotomie ou à Vostéoclasie.

Cette dernière opération a surtout été pratiquée accidentellement.

Ainsi Bouilly (2), exerçant des tractions sur un fémur ankylosé à angle droit consécutivement à une luxation datant de trois mois, cassa l'os au tiers moyen, sans le vouloir, plaça alors le membre en bonne position et obtint un résultat ultérieur excellent. De même Verneuil (3), dans des conditions semblables, rompit le col du fémur,

(1) Lane, Soc. mdd. Londres, 1893, in Sein, méd., mars 1893.

(2) Bouilly, Congrès franc, de chir., 1886, p. 317.

(3) Verneuil, Congrès franc, de chir. 1886, p. 318.

el le membre reprit une alliludc correclc « laissant la lôlc «Jans le pli inguinal comme un gros bubon ».

Sans vouloir l'aire ici le procès de rostéoclasie, que nous avons vue, du reste, donner à Lyon, entre les mains de Robin, d'excellents résultats dans nombre de déviations osseuses, nous croyons Vosléolomie sous-trochantériennc prérérablc. Cette dernière opération a fourni de nombreux succès, comme on peut s'en convaincre en lisant les travaux d'Adams, de Golding Bird et de von Wahl. Ce dernier, dans un déplacement ilia([uc datant de vingt-cinq jours avec raccourcissement de 8 centimètres, tlcxion à 107" et adduction à 145**, sectionna et fractura la diaphyse fémorale et redressa le membre qui fonctionna dans d'excellentes conditions. Villeneuve (de Marseille) (Ij n'ayant pu, après arthrotomie, réduire une luxation datant de sept semaines (il eut, croyons-nous, le tort de faire une incision antérieure unique pour un déplacement ovalaire), ostéotomisa le fémur dans le tiers inférieur du trochanter avec le ciseau de Mac Ewen; le résultat fut bon.

Le procédé le plus simple pour pratiquer l'ostéotomie consiste à faire une incision de 4 à 5 centimètres sur la face externe du fémur et au-dessous du grand trochanter, à sectionner le périoste sur une surface un peu moindre en le décollant à la rugine en avant et en arrière, et à couper l'os, au moyen du ciseau de Mac Ewen (n° 2 et n° 1), transversalement de dehors en dedans jusqu'à son quart interne; la lame osseuse restante est fracturée ; le membre est ensuite immobilisé en bonne position et soumis à l'extension continue.

Si l'abduction est très prononcée, on peut enlever un coin osseux à base interne de 2 centimètres de haut, par exemple; cette base sera, au contraire, prise sur le côté externe du fémur quand c'est l'adduction qui prédomine. Le Dentu préfère l'ostéotomie cunéiforme à l'ostéotomie transversale.

Dans ces derniers temps, Terrier (2) et Broca (3) ont préconisé et mis en pratique l'ostéotomie oblique du fémur, qui a l'avantage de permettre de corriger notablement le raccourcissement du membre soumis après section de l'os à l'extension continue. Ce procédé a donné un beau succès à ces deux chirurgiens, mais il est plus long et plus délicat que l'ostéotomie ordinaire. Il consiste à faire sur la face externe du membre une incision veiticale de 12 à 15 centimètres, mettant le fémur à découvert à partir du grand trochanter : le périoste, fendu sur la môme longueur, est décollé à la rugine en avant cl en arrière. Avec un ciseau large et bien affdé, et à l'aide du maillet, on coupe l'os suivant une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans, commençant à la base trochantérienne pour aboutir à la face

(1) Villeneuve, Revue d'orUiop., 1S02.

(2) Teuhieh, Revue d'orlhop., 1892, p. 23 et 10. (;5J Bhoca, Ibid.

interne du fémur, 10 centimètres plus bas. L'os rompu, on met le fragment inférieur en bonne position (extension et légère rotation externe). Le membre est ensuite immobilisé dans l'appareil à traction continue de Hennequin ; l'extension fait descendre le fragment inférieur et le fémur s'allonge d'autant ; elle doit être maintenue environ trois mois.

Elles comprennent les luxations du tibia sur le fémur, celles de la rotule, et celles des cartilages semi-lunaires ; nous rangerons à leur suite les déplacements de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Les luxations du tibia peuvent se faire en avant, en arrière, en dehors, en dedans, quelquefois par rotation et en diagonale.

Luxation en avant. — Étiologie. — De toutes la plus commune (Adam en a réuni soixante cas), elle se produit ordinairement, comme Malgaigne l'a démontré, à la suite d'une extension forcée de la jointure. Dans ce mouvement les ligaments latéraux et postérieurs sont violemment tendus et lorsqu'ils viennent à céder, l'action de la violence continuant, l'extrémité inférieure du fémur va se loger dans le creux poplité et le plateau tibial glisse en avant. Pour Unruh ce mécanisme serait exceptionnel, et le déplacement antérieur se produirait de préférence pendant la flexion combinée à des mouvementsde rotation et de latéralité. Des chutes dans un trou sur la plante du pied, un choc violent portant sur la même région, le membre étant étendu, ont amené la luxation.

Quelquefois le déplacement suit un choc direct; Lowe l'a vu se produire chez un paysan qui avait reçu une lourde charge de terre sur la face antérieur du fémur, et Verriest, d'après Malgaigne, chez une jeune fdle, qui, jetée à terre les cuisses demi-fléchies, fut frappée d'un violent coup de pied au-dessus du genou. Le Dentu et Manley ont cité chacun un fait dans lequel le blessé, pris à la ceinture par une pièce de machine à vapeur qui l'entraîna dans son mouvement en lui faisant faire plusieurs tours, présenta une double luxation du tibia, en avant d'un côté, en arrière de l'autre.

(1) LossEX, Deustch. Chir., 1S80, Lief. 65. —Unruh, Deiitsch. med. Wochenschr.r 1880, no 24. — Le Dentu, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 91. — Piéchaud, Revue de chir., 1883. — Glaudot, Bull, de la, Soc. de chir., 1890, p. 817. — Manley, Buffalo med. and. surg. Jourii., avril 1892. — Didier, Normandie méd., décembre 1892. — Adam, Gaz. des hôp., janvier 1892. — Lefiliatre, Bull, de la Soc. anai., 1892, p. 49. — Lagoutte, Gaz. des hôp., décembre 1893.

Consulter aussi les articles des Dictionnaires, Malgaigne, Hamilton traduit et annoté par Poinsot.

Thèses de Paris : Lamblin et Vérollot, 1867. — Thèse de Bordeaux: Friand, 1888.

Anatomie pathologique. — Dans la luxalion complète, (jui conslituc le cas ordinaire, les condyles rénioraux se loj^enl dans le f;reii\ popliLé et rexlrémité supérieure du tihia remonte au-devant d'eux à une hauteur variable (2 centimètres à 7 centimètres). La rolule s'incline plus ou moins en arrière, en subissant souvent un certain degré de rotation sur son axe longitudinal ou se couche sur la surface articulaire tibiale. La partie postérieure de la capsule, les ligaments latéraux et croisés sont rompus; cependant l'interne et le ligament croisé postérieur peuvent rester intacts. Les vaisseaux et les nerfs poplités se cachent dans l'échancrure intercondylienne, ce qui explique pourquoi les complications vasculo-nerveuses sont relativement rares, mais on a constaté néanmoins, quelquefois, soit la compression, soit une rupture incomplète ou complète de l'artère, ainsi que des paralysies Fig. 98. — Luxation incom-

ou des troubles trophiques démontrant les P^ète de la tête du tibia en , , . avant,

lésions nerveuses.

Dans la luxation incomplète (fig. 98) la partie postérieure du plateau tibial correspond à la face inféro-antérieure des condyles, et les ligaments restent indemnes sauf le croisé antérieur qui présente quelques éraillures.

Symptomatologie. — D'après Albert, le genou étant généralement distendu par un épanchement sanguin intra-articulaire, l'aspect de la région ne présente rien de caractéristique quand on regarde le blessé en avant, à part les plis transversaux cutanés qui existent au niveau de la rotule. Cette remarque ne paraît juste ni en pratique, si l'on s'en rapporte à la lecture des observations, ni en théorie car la déchirure des ligaments postérieurs permet au liquide sanguin de s'infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire du creux poplité à mesure qu'il est déversé dans la jointure. On peut donc constater en avant, au lieu de la saillie normale rotulienne, une tumeur volumineuse surmontée d'une dépression profonde : le toucher permet de reconnaître que cette tumeur est constituée par l'extrémité tibiale supérieure et que la rotule occupe le fond de la dépression. L'examen de profil montre que l'axe du fémur passe en arrière de celui de la jambe, et que le diamètre antéro-postérieur de la jointure est notablement augmenté, cet accroissement allant jusqu'à 5 centimètres lorsque la luxation est complète. En ari'ière les contours sont nettement accentués, la peau est tendue sur eux et le creux poplité est elïacé.

La cuisse paraît raccourcie en avant, allongée en arrière; c'est le contraire pour la jambe qui se place en extension complète ou dans

rhypercxtension (Mayo), quelquefois en flexion légère (Schûller- Blizard); le raccourcissement du membre peut atteindre 10 centimètres. Le pied se tient généralement à angle droit sur la jambe, parfois en rotation interne si le ligament latéral interne du genou est conservé. Comme troubles fonctionnels on note de l'impotence du membre et l'existence de mouvements de latéralité.

Dans la luxation incomplète (il n'y en a que deux cas : Desormeaux et Schûller), il n'existe pas de chevauchement des os, ni de raccourcissement du membre,

Complications. — Elles consistent dans des déchirures des téguments de la région poplitée par les condyles fémoraux, dans des ruptures de l'artère ou de la veine poplitées, dans des étirements ou des solutions de continuité du sciatique poplité externe. Dans ces dernières années, Adam a relaté un cas bien intéressant de luxation en avant avec déchirure transversale de la peau en arrière, sur une étendue de 10 centimètres, rupture de la veine dans le tiers de sa circonférence, et rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère ; la tunique externe était simplement étirée. Les lésions artérielles sont suivies habituellement de gangrène du membre.

J'ajouterai que ces diverses complications sont plus fréquentes qu'on ne le croit généralement. Ainsi il ressort de documents qui nous ont été bienveillamment communiqués par M. Le Dentu et ayant trait à 5 cas de luxations du genou observées par lui, — 2 en arrière, 3 en avant — que ces dernières ont, chacune pour leur part, été suivies d'accidents graves, primitifs ou consécutifs. Dans le fait qui a été relaté à la Société de chirurgie, il survint ultérieurement, du côté où le nerf sciatique poplité externe avait été tiraillé, des troubles trophiques graves consistant en ulcérations rebelles du bord externe de la plante du pied, créant un tel état d'invalidité du membre qu'on dût, plusieurs années après le traumatisme initial, procéder à l'amputation du membre (1894, guérison). Le deuxième cas de luxation en avant s'accompagna, bien qu'on n'eût constaté aucune solution de continuité des téguments, d'un vaste phelgmon de la cuisse avec suppuration diffuse qui emporta le malade malgré tous les efforts tentés pour conjurer la septicémie. Enfin, en 1894, M. Le Dentu vit à Necker un troisième fait de déplacement antérieur du tibia avec légère rotation interne sur le fémur, qui fut suivi de gangrène du pied et de la jambe et nécessita l'amputation de la cuisse au tiers inférieur (guérison). L'examen du membre montra : une rupture complète de l'artère et de la veine poplitées, une déchirure en long des deux sciatiques poplités, et des fentes multiples de la capsule articulaire. Au contraire, dans les deux luxations en arrière, les suites furent des plus simples.

Diagnostic. — La vue et le toucher permettent facilement de faire le diagnostic ; la luxation incomplète se distinguera de la luxation

complète par l'absence de raccourcisscmenl el l'alténuation de Ions les signes. La nalnre des alléralions subies par l'arlùre esl d'un diagnostic malaisé, car, au début, la pAleur, l'engourdissement, le refroidissement du pied, la suppression des ballemenls de la libiale postérieure ou de la pédieuse indiiiuent aussi bien une compression qu'une rupture du vaisseau; ce n'est guère qu'après la réduction qu'on pourra distinguer entre les deux, et, le plus souvent, c'est l'apparition de la gangrène qui lèvera tous les doutes. La lésion du sciatique poplité externe sera reconnue par les troubles de la sensibilité et de la motilité (muscles extenseurs) qui se déclarent dans la zone desservie par ce nerf. (Le Dentu, Poinsot.)

Pronostic. — Sans gravité dans les luxations réduites simples, bien qu'il puisse persister longtemps de la claudication, il devient sérieux dansles cas compliqués, la lésion de l'artère nécessitant ordinairement l'amputation, et les désordres subis par les nerfs entraînant à leur suite des troubles trophiques plus ou moins graves (atrophie des muscles de la jambe, ulcération de la peau, etc.).

Traitement. — La réduction s'obtient, ordinairement, en exerçant une traction sur la jambe pendant qu'une main repousse le tibia en arrière ; Steve réussit en mettant le genou en flexion forcée et Gross {in Adam) en coaptant les surfaces au moyen des deux mains embrassant en arrière le creux poplité sous les condyles du fémur, les deux pouces étant appuyés sur le rebord antérieur du tibia, pendant qu'un aide fléchissait la jambe soumise à une traction préalable.

Quand la luxation est compliquée d'une déchirure de la peau mettant la jointure en communication avec l'extérieur, après désinfection soignée de la plaie débridée si la réduction l'exige, on drainera l'article, on le recouvrira d'un pansement antiseptique et on l'immobilisera dans un plâtre ou une gouttière ordinaire, en surveillant attentivement les réactions locales et générales. Si l'examen direct de l'artère ou les signes fournis par l'étude clinique indiquaient une rupture du vaisseau, il nous paraît indiqué, au lieu d'attendre que la gangrène soit effectuée, d'inciser, comme le conseille Jaboulay, le creux poplité, d'évacuer les caillots qui le remplissent et compriment les collatérales en s'opposant ainsi au retour de la circulation sanguine, et de lier les deux bouts de l'artère; l'emploi de la bande d'Esmarch faciliterait beaucoup l'opération. Lorsqu'on reste dans le doute, on se contente d'envelopper le membre sous une couche épaisse d'ouate, pratique qui, dans une rupture sans doute incomplète delà poplitée, a donné un beau succès à Piéchaud (1). MalheureusemenL trop souvent la gangrène est le premier symptôme qui fasse penser à une lésion vasculaire, et il ne reste plus qu'à pratiquer l'amputation, une fois la limitation du sphacèle eiïectuée, à moins toutefois qu'on

(1) Piéchaud, Revue de chir., 1883, p. 186.

ÏKAITlî DE GHIRURGIli. IIl. lo

n'ait affaire à une gangrène envahissante qui réclame une intervention rapide. Gross, Poncet {in Adam et Lagoutte), Le Dentu durent amputer la cuisse dans son tiers inférieur. Aux accidents nerveux on opposera les courants continus.

En présence d'une luxation irréductible, cas exceptionnel, il pourrait être indiqué de pratiquer l'arthrotomie, de sectionner les brides ■ou les tendons qui s'opposent à la réduction, d'exciser les ménisques intra-articulaires qui peuvent constituer un obstacle sérieux à la coaptation, et, en désespoir de cause, de réséquer les condyles du fémur. (Voy. Plaies du genou.)

Luxation du tibia en arrière. — Plus rare que la précédente et souvent incomplète, elle succède presque constamment à un choc direct atteignant la partie supérieure et antérieure de la jambe : éclat d'obus (Legouest), coup de pied de cheval ou de mulet, tampon de wagon, chute faite le tibia portant sur un corps en saillie ; dans un fait de Blanchard, la cuisse, frappée violemment dans sa partie postéroinférieure, avait été repoussée en avant.

Anatomie pathologique. — Les désordres articulaires qui accompagnent ces déplacements sont généralement considérables ; le ligament postérieur est déchiré, les muscles du jarret tendus, les vaisseaux et nerfs du creux poplité comprimés. La tête du tibia peut se trouver encore en rapport avec la partie postérieure de la surface articulaire du fémur ou être passée en arrière, en remontant plus ou moins haut (fîg. 99). Les ligaments croisés peuvent être déchirés. Dans un fait de Robert les ligaments étaientintacts et l'artère rompue ; dans celui de Vastl'artère etlaveine étaient complètement sectionnées : une partie du plateau tibial et la tubérosité antérieure de l'os étaient arrachées.

Lagoutte a relaté, dans ces dernières années, un cas intéressant par la nature du déplacement et par sa rareté, car il n'existe que deux observations analogues [Hénaff (1) et Boursier (2)]. Ala suite d'un coup de pied de mulet ayant porté sur la face antéro-externe du tibia, il s'était produit une semi-luxation externe du tibia en arrière avec écrasement du plateau ; la partie interne du genou, le condyle fémoral, la tubérosité du tibia, le ménisque correspondant étaient intacts et avaient conservé leurs rapports; sur le côté externe, le tibia s'était déplacé en arrière, et le condyle correspondant du fémur faisait une saillie en avant après avoir débordé le ménisque refoulé en arrière et empêchant la réduction : l'artère poplitée était rompue au niveau de l'interligne et ses deux bouts écartés de deux centimètres.

Symptomatologie. — La jambe est dans l'extension complète ou légèrement fléchie : elîe paraît très raccourcie, bien qu'en réalité cette diminution de longueur ne soit très marquée que si les os com-

(1) HÉNAFF, thèse de Paris, 1882-83.

(2) Boursier, Journ. mèd. de Bordeaux, 1882-83, t. XII, p. 225.

plèlement luxés ont glissé l'un sur l'autre, suivant leur axe. Les con- (lyles fémoraux se dessinent en avant : au-dessous d'eux est une dépression (fig. 100). La rotule est placée de l'aeon (jue sa l'ace antérieure regarde en bas. L'examen de profd montre cpie la jambe a été repoussée en arrière de son axe normal. En regardant la lace postérieure delà région, il semble ([ue la cuisse soit raccourcie, et on constate que le tibia proémine dans le creux du jarret; enfin il existe une augmentation considérable du diamètre antéro-postéricur de la jointure.

Quand le déplacement est incomplet, le relief tibial en arrière est peu marqué, il n'y a pas de raccourcissement du membre et le diamètre antéro-postérieur du genou est moins augmenté que dans le cas précédent.

Fis-. 99.

Luxation de la tête du tibia en arrière.

Fig-. 100. — Schéma des dérormations dans la luxation du tibia en arriére.

En exposant plus haut ce qui a trait aux complications qui peuvent accompagner la luxation en ayant, nous avons dit à quels signes on pourrait reconnaître les ruptures de l'artère poplitée ou les lésions des sciatiques.

Pronostic. — Il ne paraît pas très grave, en dehors des lésions artérielles susceptibles d'aboutir à la gangrène ; la réduction est généralement facile et les suites en sont simples. Du reste, des sujets atteints de luxation incomplète ou même complète non réduite, ont pu recouvrer à peu près complètement, par la suite, l'usage de leur membre.

Traitement. — La réduction s'obtient à l'aide d'une extension pra tiquée sur la jambe et aidée soit d'une flexion du membre, soit dune impulsion directe et en sens inverse des deux extrémités osseuses empoignées à pleines mains. Après la réduction l'articulation sera

immobilisée dans une bonne position et on surveillera la réaction inflammatoire.

Dans un cas d'irréductibilité, Spence (1) fît l'arthrotomie antiseptique : il dut diviser le ligament latéral externe et les tendons desjumeaux pour obtenir la coaptation des surfaces : on pourrait peutêtre, à l'occasion, se contenter de l'extirpation des ménisques.

Nous avons dit la conduite à suivre en présence des complications. Luxations latérales. — Plus rares encore que la variété précédente, elles sont généralement incomplètes; cependant Pitha et Hughes (2) ont signalé, l'un deux cas, l'autre un, de luxation en dehors complète, et Miller et Galli {in Malgaigne) deux exemples de déplacement total en dedans.

Ces variétés résultent de chutes sur les pieds, de chocs portant le fémur et le tibia dans un sens latéral contraire pour l'un et l'autre. Il est rare qu'on ait l'occasion d'observer les lésions produites par les luxations latérales : dans un fait de Hargrave (m Malgaigne) le tibia étant transporté en dehors, il y avait rupture complète du ligament latéral interne, déchirure, partielle de l'externe, et totale du ligament croisé antérieur.

Symptomatologie. — Plus ou moins accusés, suivant le degré du déplacement, les symptômes sont constitués par l'augmentation du diamètre transversal du genou, une saillie anormale soit en dedans, soit en dehors de la tête du tibia distendant parfois les téguments au point d'en rendre la rupture imminente, et un relief en sens contraire du condyle fémoral, susceptible aussi de faire éclater la peau. La jambe est généralement fléchie et inclinée en abduction ou en adduction.

La rotule qui suit la tête du tibia est quel- Fig. 101. — Subluxa- quefois déviée en dedans ou en dehors, ou même

tion de la tête du i,, , , , t i- •■• • -i i • •

tibia en dedans complètement luxee. La disposition visible et tangible des extrémités articulaires est généralement si nette qu'une erreur de diagnostic n'est guère possible (fig. 101).

Pronostic et traitement. — La réduction de ces déplacements s'opère facilement dans la majorité des cas, mais, abandonnés à euxmêmes ils peuvent sérieusement compromettre les fonctions du membre en entraînant la formation d'un genu variim ou valgiim (Morgan, Desormaux) ; les lésions vasculaires aggravent aussi beaucoup le pronostic. (Notta.)

On rétablira le rapport des surfaces par l'extension du membre combinée avec des pressions et des contre-pressions manuelles exer-

(1) Spence, Lancei, 1876, II, p. 534.

(2) Hughes, Ibid., 1880, II, p. 974.

LUXATIOXS DU GI-XOU. 277

cécs sur les cxlrémilcs osseuses ; on peul aussi lenler des manœuvres alternatives de flexion cl d'exlonsion. On doit craindre les récidives (1 1, et, pour les éviter, il est nécessaire d'immobiliser le membre dans un appareil contenlif pendant trente ou quarante jours.

Les complications seront traitées comme il a déjà été dit. Kn présence d'une luxation ancienne non l'édnite entraînant une impotence fonctionnelle considérable du membre, on serait autorisé à ouvrir la jointure de façon à pratiquer, soit une myosyndesmotomie, soit une résection semi-articulaire, qui permettraient de remettre des os en place et d'obtenir une néarlhrose mobile. Comme il est important, dans ces cas, de respecter l'intégrité des attaches du triceps, on pénétrerait dans la jointure suivant le conseil d'Ollier par le procédé du pont rolulien, c'est-à-dire par une double incision longitudinale paratendino-rolulienne, légèrement sinueuse au niveau des bords de la rotule, de \'2 à 15 centimètres d'étendue. On peut ensuite soulever l'os avec le tendon du droit antérieur et le ligament rolulien, et déjeter cette espèce de pont en dedans ou en dehors selon les besoins de l'acte opératoire.

Luxations du tibia par rotation et en diag-onale. — Le tibia tourne sur son axe longitudinal de façon que son condyle interne devienne antérieur (rotation en dehors) ou postérieur rotation en dedans, un cas unique de Paris [de Gray]).

Consécutive à un violent mouvement de torsion imprimé au tibia, la rotation en dehors est caractérisée par l'extension de la jambe dont la partie interne regarde en dehors tandis que le péroné fait une saillie en dos d'âne du côté du creux poplité ; la tubérosité antérieure du tibia entraîne la rotule qui se luxe en dehors et les condyles du fémur font à droite et à gauche un relief surplombant une <lépression (Dubrueil et Martellière). Une traction légère faite avec les mains embrassant la partie supérieure de la jambe, suivie d'une rotation en sens contraire du déplacement, suffît pour remettre les os en place.

Quant aux luxations en diagonale^ qui ont été observées dans trois directions, on en connaît une dizaine de cas : cinq en avant et en dehors, deux en avant et en dehors, trois en arrière et en dehors auxquels on pourrait ajouter le fait de Lagoutte. Dans un cas de ce dernier groupe, observé par Lefdhâtre, tous les ligaments étaient rompus; l'articulation n'était qu'une bouillie et la poplilée était rompue. Le blessé, un alcoolique, était resté suspendu en l'air en se débattant, pendant une minute environ, le pied pris entre deux planches d'une palissade, et la tête en bas.

(1)M. Delorme [Bull. Soc. chir., 1.S93, p. 305). qui a observe un cas de luxation en avant et en dehors incomplète et récidivante, conseille contre ces reproductions du déplacement soit le port d"une grenouillère en cuir consolidée par des attelles, soit même la résection du Rcnou à Te Ile t d'obtenir l'ankylose de la jointure.

Inutile d'insister sur la symptomalologie de ces déplacements intermédiaires aux variétés latérales ou antéro-postérieures, et qui se compliquent fréquemment d'accidents graves. La réduction s'opère d'après les méthodes suivies dans les cas ordinaires, et que nous avons déjà exposées.

Les luxations de la rotule sont fort rares et leur histoire n'a été définitivement constituée que depuis le Mémoire de Malgaigne (1836) ; elles peuvent se faire en dehors ou en dedans. Il existe en outre des luxations verticales ou de champ dans lesquelles la rotule repose sur le fémur par un de ses bords, l'interne ou l'externe, et une luxation exceptionnelle par renversement caractérisée par l'inversion de l'os dont la face articulaire regarde en dehors. Sur quarante-six faits réunis par Malgaigne, on ne trouve signalé que six fois le déplacement en dedans, et sur cent vingt observations de Streubel on compte vingt et une luxations verticales; les luxations en dehors sont donc de beaucoup les plus fréquentes et, comme les autres variétés, elles peuvent être complètes ou incomplètes.

Étiologie et mécanisme. — L'action d'une cause prédisposante est indéniable dans un grand nombre de cas, et il faut la chercher dans un relâchement soit congénital, soit acquis de la capsule et des ligaments, qui permet parfois à la rotule de se déplacer sous l'influence d'un effort très léger, rien que par le soulèvement ou la flexion de la jambe. A ces altérations ligamenteuses, dans lesquelles il faut chercher l'explication principale des luxations récidivantes que Bereaux a étudiées, tout spécialement, dans sa thèse, il faut adjoindre comme agents de prédisposition, certaines déformations de la rotule (diminution de surface de l'une des facettes articulaires, augmentation de volume de l'un des bords) ou des condyles fémoraux (atrophie ou hypertrophie), le genii valgiim, le raccourcissement ou l'allongement du tendon rotulien, l'hydarthrose, etc.

Les causes déterminantes sont de deux espèces : 1° traumatiques ; 2° musculaires. Comme facteurs du traumatisme on trouve un coup, une chute déterminant un choc brusque sur le bord externe ou interne de la rotule, la jambe étant dans l'extension, une torsion exa-

(1) Streubel, Schmidt's Jahrhûcher, 1866, Bd. CXXIX eL CXXX. — Mapo- THER, Med. Press, iind Circiil., 1869. — Duplay, Gaz. des hop., 1870. — Bartels. Arch. de Langenheck, Bd. XVI, p. 636, 1874. — Hermann ton Meyer, Arch. fur Min. Chir., 1882, Bd. XXVIII. — Vergely, Jonrn. méd. de Bordeaux, 18 mai 1890. — PiGGOTT, Lancet, 1890, vol. II, p. 175. — Pollart). Traité des luxât, anc, Lancet, mai 1891, p. 1203. — Lanelongue (de Bordeaux), Clin, chir., p. 93. — Perkins, Annais o/' SiZ7-sre7-y, décembre 1893. — Le Dektu, Bull, de l'Acad. méd., 189-i.

Thèses de Paris : Servier, 1851; — Terrili.ox (agrég-.), 1875; — Bereaux, 1894.

Consulter aussi les art. Genou et Rotule des Dictionn., et Congrès franc, de chir., 1888, p. 643.

gcTce du tibia en dedans ou en dehors, la cuisse élanl fixrc dans la direction inverse. ïlamillon pense (jue, dans la majoi-ilr des cas, c'est sous rinfluence d'une eontraelion du triceps lenioral cpie se produit le déplacement, dans un saut par exemple, dans un ellorl musculaire fait pour parer à une chute imminente, etc.

Pour Voillemier le déplacement transversal de la rotule en dehors, par cause directe, se produirait de la façon suivante :1e genou étant dans l'extension, un choc latéral déchirerait l'aileron interne et ferait passer la rotule du creux sus-condylien qui lui sert de lit sur la face externe du condyle par un mouvement consécutif de flexion du genou.

Meyer considère que la luxation par action musculaire doit se produire quand le membre est en extension, parce que, dans cette position, la rotule se trouve à proximité du plan incliné constitué par le condyle externe, et au sommet de l'angle obtus ouvert en dehors formé par la cuisse et la jambe, angle qu'une contraction brusque du triceps peut faire disparaître en amenant la rupture de laileron interne.

Streubel, qui admet aussi la luxation par action musculaire, pense qu'à cette dernière cause s'ajoutent un certain degré de flexion subite et une rotation de la jambe en dehors qui seraient les facteurs delà rupture ligamenteuse.

Les luxations par rotation de la rotule sur son axe vertical nécessiteraient, pour leur production, d'abord un traumatisme qui repousserait l'os en dehors, puis, secondairement, une contraction du triceps (droit antérieur pour Servier, vaste externe pour IMalgaigne et Terrillon), qui ferait exécuter à la rotule un demi-tour sur son axe, le membre étant dans l'abduction.

Dans la luxation verticale en dedans, Servier attribue le rôle prépondérant à l'action du droit antérieur agissant le membre place dans l'adduction, tandis que Berger pense que le déplacement de la rotule en dedans sous l'influence d'un choc, se trouvant bientôt limité parla résistance du ligament et du tendon rotulien, l'os subit un mouvement de bascule qui cale son bord externe au niveau de la rainure intercondylienne tandis que le droit antérieur attire son bord interne en avant.

Anatomie pathologique. — Dans la luxation incomplète en dehors qui ne s'accompagne pas, généralement, de déchirures ligamenteuses étendues, la facette interne de l'os repose sur le plan incliné constitué par la portion externe de la trochlée : la rotule est donc oblique et son bord externe fait une saillie marquée en avant; si le déplacement est complet la face articulaire de la rotule est appliquée contre le condyle externe et c'est son bord interne qui fait relief en avant; la capsule fd^reuse, surtout en dedans, est plus ou moins largement déchirée, tandis que le tendon tricipital et le ligament rotulien sont

Ibrtement déviés; le vaste inLerne peut être rompu (Andrews) (1). L'autopsie d'anciennes luxations non réduites faite par Verneuil, Teinturier, Philippeaux, Fûrher, a montré que la rotule, épaissie, globuleuse, avait formé une néarthrose avec le condyle externe, que l'extrémité inférieure du fémur avait subi une sorte de torsion ou une atrophie partielle, et qu'il persistait des traces de la déchirure de l'aileron interne.

Dans les luxations en dedans, outre la situation de la rotule déplacée plus ou moins sur le condyle interne, on a noté une déchirure considérable de la capsule fibreuse du genou en dehors et une rupture partielle en travers du tendon du vaste externe (Key) (2).

Symptomatologie. — Luxation en dehors complète. — Au moment de l'accident le blessé éprouve subitement dans le genou une vive douleur, tombe s'il se trouve debout, ou ne peut se relever si la chute est déjà effectuée. La jambe est fixée dans la demi-flexion et les mouvements actifs sont impossibles. Le genou est déformé, son diamètre transverse est augmenté et l'antéro-postérieur diminué ; au début, si le gonflement n'est pas considérable, on trouve une dépression au niveau de la trochlée. A la palpation, quelquefois à la vue, on note à la face externe du condyle externe, l'existence d'une tumeur formée par la rotule dont le plan antérieur regarde en dehors et le bord interne en avant et un peu en dedans. Parfois la situation de l'os patellaire n'est pas la même ; sa face antérieure continue à regarder en avant, mais son bord interne appuie Fig. 102. — Luxation sur laface externe du condyle tandis que l'externe pa^d^éplYc'elif^^^^^^ soulève fortement la peau (fig. 102). Ouénu a transversal. déposé au musée de Clamart un moule reprodui-

sant cette disposition.

Dans la luxation incomplète le membre est dans l'extension, la facette externe rotulienne dépasse seule le condyle correspondant, et son bord externe fait un relief marqué en avant et en dehors; le diamètre antéro-postérieur du genou n'est que peu modifié.

La luxation verticale externe est caractérisée par l'extension de la jambe, ou la demi-flexion (deux cas, Vergely), une augmentation considérable du diamètre antéro-postérieur de la jointure, et l'existence d'une saiflie antérieure de forme pyramidale formée par la rotule dont le bord interne appuie sur la rainure intercondylienne tandis que l'externe soulève la peau; la face articulaire de l'os regarde

(1) AxDUEws, Annals of Anat. and Surgery, 1883, p. 199.

(2) Key, i;i IIamilton, Fractures et Luxations, trad. franc., p. 1122.

en dehors ; le ligamenL eL le Lendoii roluliens soiil (l;iiis un rl;iL de tension 1res maiMjuée.

Luxations en dedans. — L'existence de la luxation com[)lèlc ou incomplète trauniati([uc n'a pas été admise sans hésitation par les diirérents auteurs et il n'y a guère que la variélé incomplète dont l'existence paraisse réelle, si l'on s'en rapporte aux faits de Walthcr et de Rey. Par contre, on admet la réalité des luxations verticales internes dont Malgaignc a réuni cinq cas auxfiuels il faut ajouter ceux de Southam, Curling, Jackson. Les symptômes sont les mômes que dans la verticale externe, mais la face cartilagineuse de la rotule regarde en dedans et son bord interne est en avant.

Quant aux luxations par renversement, elles comprennent deux variétés : la première par renversement de dehors en dedans, et la seconde par renversement de dedans en dehors; il existe trois cas de celle-ci (Castara, Gaulke, Wragg), et trois de celle-là (Sue, Ilévin, Payen). Dans ces faits la surface antérieure de la rotule était devenue postérieure, articulaire, et le tendon du triceps ainsi que le ligament rotulien formaient au-dessus et au-dessous de l'os une corde assez épaisse, dure et arrondie.

Ajoutons que toutes les luxations s'accompagnent rapidement d'un épanchementintra-articulaire, sanguin d'abord, puis séro-sanguin ; en général l'arthrite reste modérée, cependant la suppuration survint dans le cas de Key et la mort s'ensuivit.

Pronostic. — Dans la majorité des cas, la réduction s'obtenant facilement et les suites de l'accident demeurant simples, le pronostic doit être considéré comme relativement bénin ; cependant les récidives sont à craindre, ainsi que le montre la lecture des observations recueillies par Bereaux, et elles peuvent entraîner une véritable infirmité du membre, le sujet se luxant la rotule à l'occasion de mouvements insignifiants ; quelquefois il survient une atrophie marquée du triceps. (Vergely.)

Quand la luxation n'est pas réduite, il peut se faire qu'au bout d'un certain temps la marche redevienne possible, grâce à la formation d'une néarthrose : Vésale, Textor père, Véring, Malgaigne, Dupuytren, Lûcke ont observé ces cas de terminaison heureuse : mais il n'en est pas toujours ainsi et Bérard, Stromeyer, Hopf, Fowler ont signalé des exemples de blessés chez lesquels la non-réduction avait été suivie de semi-ankylose du genou et de gène considérable de la marche.

Traitement. — Procédé de V.\lentin. — Le procédé le plus communément employé consiste à mettre le triceps dans un état de relAchement aussi completque possible et à repousser ensuite la rotule dans le sens inverse de son déplacement; si la luxation est verticale on imprime à l'os un mouvement contraire de rotation sur son axe. Pour ce faire, le malade étant dans le décubitus dorsal, le chirurgien étend la jambe sur la cuisse, iléchit celle-ci sur le bassin de façon cpie

le membre dans sa totalité fasse un angle droit avec le tronc, et repousse la rotule avec les pouces et le talon de la main. La réduction obtenue, le genou sera immobilisé dans une gouttière ordinaire ou un plâtre pendant cinq à six semaines ; plus tard, et pendant plusieurs mois, la jointure sera maintenue par une genouillère élastique ou munie de crampons d'arrêt.

La luxation offre parfois de sérieuses résistances à toutes les tentatives de réduction ; Moreau échoua après avoir ouvert la capsule pour passer un élévatoire entre le fémur et la rotule, procédé qui, aujourd'hui, n'aurait plus les conséquences graves qu'il a pu avoir autrefois; Duplay enfonça sur le bord enclavé de la rotule une érigne double qui lui permit de ramener en place l'os accroché, et Cuynat, dans deux cas, employa avec succès un procédé analogue à celui de Moreau.

La cause de l'irréductibilité étant encore mal connue, on s'explique la diversité des moyens tentés pour la combattre. Quand la méthode de Valentin n'aura pas réussi, on pourra recourir, comme Watson, à la flexion brusque, forcée du genou, suivie d'une extension immédiate et combinée à des pressions directes sur l'os, et, en cas d'échec, au procédé de Duplay ou de Moreau ; la section du tendon tricipital ou du ligament rotulien n'a rien donné entre les mains de Gaszaw et de Wolff. On ne reculerait pas devant l'arthrotomie si la persistance du déplacement entraînait une gêne fonctionnelle notable.

Luxations récidivantes. — Lorsque la fréquence des récidives, devient telle que le blessé peut être considéré véritablement comme infirme, on sera autorisé à recourir à une intervention sanglante. Chez les adultes, et quand il existe des déformations de la rotule ou des condyles, on pourrait pratiquer l'opération suivante, qui a donné un beau succès à Lucas Championnière dans un cas de luxation en dehors: « Mise à nu du condyle interne par une incision verticale de 10 centimètres environ, passant en dedans de la rotule ; évidement, à l'aide du ciseau et du maillet, de ce condyle, de façon à creuser dans sa substance, en empiétant même un peu sur le cartilage, une fosse profonde dans laquelle on loge la rotule ; suture perdue au catgut du tendon du droit antérieur, des tissus fibreux périrotuhens et du ligament rotulien avec les tissus fibreux de la région interne du genou. — Drain pénétrant dans l'angle inférieur de la plaie. — Sutures superficielles et profondes. — Immobilisation de la jointure pendant une dizaine de jours. »

Perkins, dans une luxation permanente en dehors, datant de six ans, ayant entraîné une torsion du fémur en dedans et du tibia en dehors, ouvrit la jointure sur la ligne médiane par une incision longitudinale de 18 centimètres de long, sectionna suivant la même direction tous les tissus fibreux en dehors du tendon du triceps et de la rotule et remit l'os en position par une violente traction. N'ayant pu réussir à

ramener le tibia dans l'axe, il le laissa dans sa siluation anormale, pensant qu'une fois la rotule revenue en place la rectitude des tractions exercées par le triceps ramènerait peu à peu la tubérosité antérieure du tibia en avant ; c'est en effet ce qui arriva, et la malade revue quatre ans après présentait une guérison parfaite comme le montre la photographie jointe au travail de l'auteur.

Chez les enfants, dont il faut autant que possible respecter le squelette surtout au niveau des cartilages de conjugaison, et ciiez les adultes quand, les os paraissant exempts de toute déformation, la facilité des récidives paraît imputable au relâchement capsulaire, on aura recours à la méthode de plissement capsulaire, conseillée et pratiquée par Le Dentu (1). En voici la technique: « Ce procédé consiste, après une incision longitudinale de la peau, à ramener en dedans le plus possible de la capsule relâchée, de façon à former un fort pli longitudinal qui diminuera beaucoup les dimensions de la capsule, afin de mieux maintenir la rotule et de l'empêcher de se déplacer du côté externe. A la base de ce pli, et le plus bas possible, on fixe deux pinces qui maintiennent accolés les deux feuillets, et on passe à travers, tout le long de cette base, un fil de catgut de façon à faire la suture en faufil ou en zigzag. Pour cela, le premier point est passé comme pour la suture entrecoupée et le chef initial est arrêté comme pour la suture en surjet; puis on porte l'aiguille à quelques millimètres plus loin que la première piqûre, et du côté où celle-ci est sortie, de telle sorte que la portion du fil apparente à l'extérieur soit parallèle à la base du pli. On traverse successivement les deux feuillets comme la première fois, mais en sens inverse, et on continue ainsi sur toute la longueur de la base du pli... On passe ensuite au deuxième catgut qui, partant de l'une des extrémités de la base du pli fibreux, vient passer par-dessus le bord libre dece pli pour revenir un peu plus loin du même côté, de cette base et ainsi de suite. Ce deuxième fil a pour but de rabattre, le pli de façon à le rendre plus épais et par conséquent plus rigide et plus résistant. » On traverse enfin le sommet du pli fait à la capsule avec chacune des anses du fil servant à fermer la plaie cutanée.

Si, pour une raison ou une aytre, on ne se décidait pas pour l'intervention sanglante, on pourrait recourir à la méthode sclérogène en injectant dans le voisinage immédiat de la capsule et en dehors de l'articulation soit de la teinture d'iode comme Gunzmer, soit quelques gouttes d'une solution de chlorure de zinc à 1/lOcommeLannelongue. Ce procédé, qui a donné quelques succès dans des relâchements capsulaires de la hanche, de l'épaule, de la mâchoire, ne paraît pas, du reste, avoir été mis en pratique jusqu'ici, dans les luxations récidivantes de la rotule.

(1) Bereaux, loc. cil.

284 L. CAHIER. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTICULATIONS. LUXATIONS DES CARTILAGES SEMI-LUNAIRES (1).

La luxation des cartilages semi-lunaires, encore dénommée dérangement interne du genou (Hamilton), subluxation du genou (Erichsen, ÎNIalgaigne) n'est bien connue que depuis ces dernières années. Blasius en parle le premier en 1731, puis Hey Bromfîeld, Smith (de Leeds), Withe Syme, Bonnet, Malgaigne en rapportent des observations, mais, pendant longtemps, on ne crut pas à ces déplacements du cartilage jusqu'aux constatations faites par Margary (1880), Annandale, Croft, etc., qui, après avoir ouvert la jointure, virent et touchèrent les cartilages déplacés.

L'affection n'est pas très fréquente, cependant iMouret a pu en réunir cinquante et un cas auxquels il faut ajouter deux cas de Brault et deux de Lardy ; elle paraît beaucoup plus fréquente dans la race anglo-saxonne, les deux tiers environ des cas étant d'origine anglaise, ce qui peut s'expliquer par les exercices violents, particulièrement le jeu de foot-ball auxquels aiment à se livrer les jeunes Anglais. Elle est généralement consécutive à un choc ou à une chute sur le genou, la jambe, le pied, la jambe étant fléchie et mise en rotation interne ou externe ; d'après Pauzat, l'extension forcée et la contraction musculaire doivent être fréquemment incriminées, la luxation survenant habituellement au moment où le sujet se relève d'une position accroupie ; un coup direct portant sur la jointure pendant un mouvement de latéralité du membre pourrait la produire ; dans un cas le cartilage avait été tiré au dehors par un crochet servant à peigner le chanvre et qu'un enfant s'était introduit dans le genou ; Ihydarthrose, l'arthrite, une entorse antérieure prédisposent au déplacement.

Les luxations du cartilage interne sont plus fréquentes que celles de l'externe : trente-cinq d'un côté, vingt de l'autre; on n'a pas signalé de dérangement simultané des deux cartilages.

Anatomie pathologique et mécanisme. — Mouret, qui a institué un certain nombre d'expériences cadavériques à l'effet d'élucider le mécanisme de ces déplacements, conclut : qu'ils sont le résultat de l'exagération des mouvements de flexion de la jambe avec rotation soit en dehors, soit en dedans. La rotation en dehors produit trois variétés de luxation du fibro-cartilage interne : 1° la luxation par enfoncement léger de l'extrémité antérieure du ménisque avec déchirure ou allongement capsulaire ; 2° la luxation par rupture de la

(1) A>->-A>T)ALE, British med. Journ., 1888, p. 388. — Croft, Ibid.. p. 1110. — Lewe>-ta>-er, Cenlralbl. fur Chir., 1889. no 17. p. 301. — Keetley. Lancei, 20 décembre 1890, p. 1.3.33. — Bri:>-s, Beitr. zur klin. Chir.. Band IX. Heft 2. — Brault, Lyon méd., J891, 28 juin. — Lardy, Revue de chir., 1894, n» 6. — Pauzat, Bévue de chir., fé\Tier 1895.

Thèse de Montpellier: Mouret, 1891.

cap?ulo et de l'attache delà corne antérieure du carlila2:e, qui peut se replier >ur lui-même; 3'' la luxation de la partie postérieure du disque eu avant du condyle teuioral exceptionnel . La rotation en dehors ne produit que deux variétés de déplacement du cartilage externe : P la luxation par enfoncement de la partie antérieure à la suite d'une déchirure ou d'une trop grande laxité de la capsule, et la luxation par enfoncement en totalité du ménisque vers l'espace intercondvlien. nécessitant une rupture de la capsule sur tout le pourtour du lîbrocartilage. L'avancement de la partie postérieure de ce cartilage ne peut s'eiïectuer parce qu'il est plus soHdement fixé en arrière que son congénère et que la rotation en dedans n'a pas une amplitude aussi considérable que la rotation en dehors. Pauzat admet quatre variétés de luxations des ménisques : a) en dehors des condyles fémoraux ; l> eu dedans ; c en arrière : (/'' en avant. Une rupture assez étendue des ligaments méniscaux antérieurs produirait la subluxalion des ménisques, malgré l'intégrité de leurs cornes fibreuses, pour les positions comprises entre la tlexiou à angle droit et l'extension complète.

La déchirure du ménisque accompagne ordinairement sa luxation (3(3 fois sur 43 cas. Bruns).

Symptomatologie. — Le déplacement est caractérisé par une douleur brusque à la partie anléro-interne ou externe du genou qui reste dans la llexiou. quelquefois par un craquement net et révélateur de la rupture ligamenteuse; l'exlension est impossible. Cependant, si le blessé cherche, seul ou avec l'aide de quelqu'un, à faire passer le membre de la tlexiou forcée à l'extension brusque, il se produit un petit ressaut accompagné d'un claquement facile à percevoir et la fonction du genou se rétablit. Tant que le cartilage reste déplacé, on IHHit constater, au niveau de l'interligne articulaire, une saillie qui disparaît par l'extension : pour peu que le traumatisme ait été intense, il survient cousécutivemenl un peu d'arthrite séreuse réaclionnelle.

Diagnostic. — Le diagnostic, quelquefois délicat, doit être fait avec lesarthrophytes Iraumatiques. La mobilité des corps flottants est plus grande, leur reUef sous les téguments plus net, plus accentué, leur siège ditïérent isur les côtés de la rotule ; l'impotence fonctionnelle ditïère aussi dans les deux atïections : quand il existe un corps étranger du geuou. une douleur subite survient ordinairement, s'accompagnant d'une chute du blessé, mais ce dernier peut se relever et lesmouvenienls do la jointure restent faciles : au contraire. lorsqu'il y a luxalion, le membre reste immobilisé en flexion et ne peut se remettre en extension que par une réduction méthodique. Le relief et la fixité relative peuvent se rencontrer dans les arthrophytes développés au niveau des cartilages semi-lunaires et non pédiculisés, mais il sera facile d'éviter l'erreur i Annandale l'a commise une fois), d'après les commémoralifs qui iiuliqueroul le développement lent de la saillie et

d'après le mécanisme de production. Pauzat fait remarquer qu'on peut rencontrer des tuméfactions méniscales d'origine inflammatoire qui se distingueront ordinairement par leur volume relativement considérable, l'étude des antécédents, de la crépitation et de la douleur aufrottement età la pression, et surtout parleur diminution graduelle et très marquée.

Sans être grave, le pronostic doit être réservé en raison des récidives fréquentes qui amènent une véritable impotence du membre. Pour un rien, comme disent les blessés, leur genou se croche, devient une véritable articulation à ressort : il s'ensuit des douleurs, une gêne ha- ])ituellede la marche, quelquefois de l'atrophie musculaire du membre malade (Lardyj, et une phlegmasie péri ou intra-méniscale [méniscite).

Traitement. — La réduction s'opère au moyen de la flexion forcée du genou à laquelle on fait succéder une extension brusque en même temps qu'on presse énergiquement avec la main sur la saillie ; un soubresaut, un claquement et le retour des fonctions de la jointure annoncent que le ménisque a réintégré sa place. On doit alors immobiliser le membre pendant quinze à vingt jours, et faire ultérieurement porter au blessé une genouillère munie de tuteurs latéraux. Pauzat recommande la compression ouatée delà jointure.

Lorsque la fréquence des récidives crée une véritable infirmité, on est autorisé à recourir à une opération sanglante : suture (méniscopexie) ou ablation du cartilage. Dans trente-cinq cas opérés on a fait vingtquatre fois l'excision et onze fois la suture (Bruns). Voici comment Annandale procède à la fixation du ménisque : « Incision transversale à la partie supérieure du tibia au-dessous de l'interligne, ouverture de la capsule un peu plus haut en respectant le ligament latéral correspondant ; fixation, à l'aide de deux forts fils de catgut, à la capsule et au périoste de la tubérosité du tibia, du ménisque ramené en place par le doigt, un crochet ou une pince ; fermeture complète de l'article sans drain et immobilisation. » Dans un cas qu'il opéra, Davies Colley (1) dut, avant de le fixer au tibia, suturer le cartilage divisé en trois fragments; les résultats obtenus ont toujours été excellents.

L'ablation des cartilages, déjà pratiquée pour des altérations pathologiques par Kocher en particulier, a été faite pour la première fois par Croft dans un cas de luxation, puis par Annandale, Keetley, Tédenat (2), Lardy, etc. Ce dernier préfère de beaucoup l'excision à la suture car on évite, en supprimant le ménisque, toute chance de récidive et on ne s'expose pas à laisser dans l'articulation un cartilage déchiré ou fendu. L'opération présente du reste une innocuité absolue et restitue au membre un fonctionnement parfait (3).

(1) Davies Colley, British med. Journ. 1888, p. 588.

(2) MouRET, loc. cit.

(3) Pauzat préfère la suture à l'excision qui, d'après lui, ne serait pas'sans apporter quelque gêne à la régularité des mouvements de la jointure, .et ne serait légitimée

Pour la pratiquer, le membre étant mis en flexion, on fait sur la saillie, ou au niveau de la place qu'elle occupe ordinairemenl, une incision transversale ou mieux verticale (Keetley), cette dernière n'altérant en rien la solidité de la jointure : on ouvre la capsule, on pince le ménisque, on l'attire au dehors et on le sectionne, si on ne peut l'enlever en totalité, à sa limite de décollement; la synoviale, la peau sont ensuite suturées isolément sans drainage, et le membre maintenu dans l'immobilisation jusqu'à guérison (15 à 20 jours).

LUXATIONS DE L'ARTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE SUPÉRIEURE.

Ces luxations, qui sontexceptionnelles, se font soit en avant, soit en arrière; les déplacements en haut (\Vl\ accompagnent une fracture du tibia ou de l'extrémité supérieure du péroné doivent être étudiés dans le chapitre traitant des solutions de continuité de ces os.

Luxations en avant. — Le mécanisme de leur production parait, d'après les six cas dont l'observation a été relatée, attribuable à une contraction brusque et violente des muscles extenseurs du pied qui s'insèrent à la face antérieure du péroné, mais Robert (1) admet avec Tillaux que cette contraction doit être combinée avec un renversement du pied en dedans amenant d'abord la distension des ligaments de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, puis leur déchirure à cause de la résistance de l'os; les muscles interviendraient en dernier lieu pour produire le déplacement.

Le signe le plus frappant de la luxation est la saillie en avant de la tète du péroné, qui se rapproche plus ou moins de la crête du tibia, et l'existence d'un vide au siège normal de cette tête ; dans le fait de Robert, le tendon du biceps ne décrivait pas sur l'extrémité supérieure de l'os la courbe signalée chez la blessée de Jobard. La jambe est demi-fléchie, le pied renversé en dehors et il peut exister, à la partie inférieure du membre, une douleur vive imputable à la distension des ligaments interosseux ou à la déchirure de quelques libres musculaires.

La réduction s'obtient par une pression d'avant en arrière exercée sur la tête du péroné à l'aide des pouces, le pied étant au préalable fléchi sur la jambe et celle-ci sur la cuisse.

Luxations en arrière. — Elles sont consécutives à une violente contraction du biceps; l'entorse des deux articulations, dont Bouilly a relaté l'observation et que nous avons signalée au chapitre des entorses en particulier, peut être considérée comme le premier degré du déplacement.

Le signe principal est constitué parle relief anormal sous-cutané

que si le ménisque, profondément altéré ne constituait plus (]u'une sorte de corps étranger plus nuisible qu'utile au bon fonctionnement du membre. (1) RoBEUT, Rec. de mém. de méd. iiiilit., 1S79, 3* série, p. 302.

que fait la tête de l'os en arrière de la tubérosité externe du tibia; la palpation fait sentir une corde tendue qui est le tendon du biceps ; DulDreuil a noté qu'il existait chez son blessé une sensation de froid et d'engourdissement de la région péronière, attribuable à une compression du sciatique poplité externe.

Presque toujours la luxation se réduit assez facilement par une pression simple exercée sur la tête de l'os, le genou étant fléchi, mais il est malaisé de la maintenir réduite et il est nécessaire d'immobiliser le membre dans un appareil pendant une dizaine de jours, le genou mis en flexion de façon à relâcher le biceps (1).

LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES, DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU TIBIA SUR LE PIED, OU DU PIED SUR LA JAMBE (2).

La grande majorité des chirurgiens qui ont relaté des observations de luxations tibio-tarsiennes employant le terme de « luxations du pied sur la jambe», nous croyons plus pratique de les imiter au lieu de rapporter le déplacement au tibia, et nous reconnaîtrons quatre luxations du pied : en dehors, en dedans, en arrière, en avant ; la plupart d'entre elles se compliquent de fractures du péroné, du tibia ou même de ces deux os à la fois.

Luxation du pied en dehors [du tibia en dedans). — Elle se produit en général dans une chute sur la plante du pied avec renversement en dehors ou par l'efîet d'un coup porté directement sur la région externe de la jambe, d'une torsion violente du pied en dehors, quand, par exemple, on essaye de marcher avec une fracture du péroné.

Sauf des cas rares, cette luxation s'accompagne ordinairement d'une fracture du péroné à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la pointe malléolaire, quelquefois d'arrachement de la malléole interne ou des ligaments qui s'y insèrent, souvent d'un diastasis de la jointure péronéo-tibiale inférieure. L'astragale peut avoir pivoté sur son axe longitudinal de façon que, sa surface externe regardant en haut et en dehors, son bord supéro-externe se place sous la partie moyenne de la

(1) HiRCHLARG, Arch. fur klin. Chir., 1889, p. 198.

(2) PoiNSOT, De rintervention dans les luxât, compliq. du cou-de-pied. Paris, 1877. — Delorwe, Dicf. de méd. etchir. prat., art. Pied. — Chauvel, Dict. encycl. des se. mèd., art. Pied. — Augarde, Luxât, du pied [Rec. de mém. de méd. milit., t. XXXVI, p. 168). — Gibbons, Trois luxât, compliquées tibio-tarsiennes traitées par la conserv. (A^ei« York med. Joiirn., 1890, p. 445). — Ausset, Gaz. hebdom., l^r octobre 1892. — RocHET, Mercredi méd., 14 mars 1894. Voir aussi Congrès franc, de chir., 1886, Mollière, et Seyeraau (de Bucarest).

Thèse de Paris : Echeverria, 1874.

Thèse de Strasbourg- : Desprès-Lepage, 1866.

Thèse de Lyon : Thoyiste, 1883.

LUXATIO^'S DU PIED.

facette articulaire horizontale du tibia; quelquefois il se déplace direo lement sans subir de rotation, la partie interne de sa poulie entrant en rapport avec la zone externe de la surface cartilagineuse <lu libia ; les deux os peuvent même abandonner complètement leurs rapi)Oils normaux.

Symptomatologie. — Le pied est dans l'abduction, la plante regardant en bas et en dehors; le bord externe est relevé; (luelquefois, quand l'astragale n'a pas subi de rotation, ce renversement du pied €st peu prononcé (fig. 103). L'axe de la jambe tombe en dedans de l'as-

Fig. 103. — Luxation de rextrémité inférieure du tibia en dedans (du pied en dehors;.

tragale ; la malléole tibiale fait une saillie notable au côté interne de la jointure et, le péroné étant d'ordinaire rompu, on constate à la partie inféro-externe de la jambe l'existence d'une dépression très marquée (coup de hache de Dupuytren). L'espace intermalléolaire est agrandi ; les mouvements actifs sont impossibles et les mouvemenis passifs douloureux.

Huguier, sous le nom de luxations par rotation, a décrit un cas dans lequel le pied, tout en restant fixé à angle droil sur la jambe, reposait par son bord externe sur le plan du lit, son bord interne regardant en avant et le talon en dedans; Thomas (1), Soubie ont relaté des faits à peu près identiques. Dans l'observation d'Ausset il y avait déplacement incomplet du pied en dehors et en arrière.

Luxations du pied en dedans (r//; tif)ia en dehors}. — Kilo <<•

(1) Thomas, Revue de cJiir., 1887.

Traité de CHinmoiE.

produit dans les mêmes conditions que la variété précédente, le pied étant mis dans l'adduction forcée, ou le choc portant sur la partie inféro-interne de la jambe, et se complique ordinairement de plaie ou de fractures isolées ou concomitantes du péroné ou du tibia (12 fois sur 20, Malo-aigne) ; l'astragale pivote habituellement sur son axe antéro'-postérieuren se portant en dedans, mais il peut être porté plus ou moins dans cette direction sans subir de rotation, et abandonner complètement ou non la surface articulaire du tibia.

Symptomatologie. — Tantôt le pied est transporté à la partie interne sans déviation marquée ou bien il est en adduction, le bord interne, qui paraît concave, est relevé, le bord externe, d'apparence convexe, est abaissé, et la plante tournée en dedans (fig. 104). En dehors on sent le relief de la malléole externe surplombant une dépression dans laquelle on peut sentir la poulie astragalienne ; la malléole interne est habituellement cachée au fond de l'angle formé par la jonction de la jambe et du pied, et les mouvements passifs sont limités

pied en dedans. »" douloureux.

Comme fait analogue à la luxation en dehors par rotation de Huguier, on peut signaler l'observation de Thoviste, prise dans le service de Polosson, et qui a trait à un déplacement en dedans par rotation ; le pied était placé transversalement, la pointe en dedans, le talon en dehors, la face externe en avant, et tellement remonté derrière les os de la jambe que la face externe de l'astragale correspondait à la partie postérieure du tibia ; il existait en avant une large plaie par laquelle le tibia et le péroné faisaient saillie ; au bout de trois mois le blessé pouvait marcher.

Luxation du pied en arrière [du tibia en avant). — Cette variété assez rare est produite par une extension violente du pied fixé dans une rainure ou engagé sous un objet pesant pendant que le corps tombe en arrière, ou sous Tinfluence d'un choc portant sur la face postérieure des deux os de la jambe, comme il est signalé dans le cas de Sanson et de Rochet (dans une chute du blessé l'ischion était arrivé au contact du talon). Henke a étudié le mécanisme de ces luxations qui se produisent par le glissement d'arrière en avant sur l'astragale du bord supérieur du tibia appuyé, d'abord, sur la fossette située derrière le bord postérieur de la poulie astragalienne.

Anatomie pathologique. — Lorsque le déplacement est complet, le bord antérieur du tibia correspond au scaphoïde et son bord postérieur appuie sur le bord de l'astragale ; les hgaments latéraux sont rompus ou les malléoles arrachées; quelquefois il existe une fracture de la partie postérieure du plateau tibial. Dans le fait de Rochet on constata une rupture des vaisseaux tibiaux antérieurs au niveau de

LUXATIONS in l'Ii:i).

Fiii-. 105.

Luxation du pied en arrière.

linlerligne, imputable au Iraumalismc. Quand le déplacenienl est incomplet le bord postérieur (hi libia s'arrête sur le milieu de hi poulie astragalienne.

Symptomatologie. — Le pied est étendu, les orteils abaissés et le talon relevé ; ordinairement il n'y a pas de dévialion latérale > fig. 10.-)^, La face dorsale du pied est raccourcie et le talon allongé proportionnellement ; l'axe de la jambe est reporté en avant. En examinant le pied de face on constate l'existence d'une saillie antérieure formée par le bord tranchant horizontal du tibia soule- \ ant les tendons extenseurs et surplombant une dépression transversale. En arrière, le tendon d'Achille décrit une courbe accusée à concavité postérieure, et, de chaque côté

de ce tendon, on trouve une gouttière au fond de laquelle la poulie astragalienne peut être sentie ; les mouvements provoqués sont impossibles ou très douloureux. Tous ces signes sont moins accusés quand le déplacement est incomplet, ce qui explique pourquoi Berger et Cooper l'ont confondu avec une entorse ; le gonflement des parties rend, du reste, quelquefois, l'exploration de la région difficile.

Luxation du pied en avant [du tibia en arrière). — Complète ou incomplète, cette forme de déplacement très rare se produit soil dans la flexion forcée (luxation par glissement oblique de Huguier).. soit par l'effet d'une impulsion violente repoussant le pied en avant ou les os de la jambe en arrière (glissement direct ou luxation en tiroir).

Quand la luxation est complète, le bord antérieur du tibia se trouve en arrière de la poulie de l'astragale ; si elle est incomplète l'arête tibiale correspond au milieu de cette poulie ; habituellement coexiste une fracture de la malléole interne.

Les signes consistent en : allongement de la face dorsale du pied, mesurant de 1 à 3 centimètres ; disparition de la saillie du talon ; efïacement des deux gouttières qui bordent le tendon d'Achille (fig. 106). Le pied est fléchi, quelquefois étendu. En avant, on peut avec les doigts sentir la poulie astragalienne, en arrière le bord postérieur saillant du tibia. Les malléoles sont abaissées, d'où il résulte un raccourcissement de la jambe qui peut aller jusqu'à un demi-pouce. (Smith.)

Je me bornerai à signaler la luxation en haut qui s'accompagne de fracture du péroné et (jui est caractérisée par l'ascension de Tastra-

Fit;-. 10(j.

Luxation du picil en avant.

gale enclavé entre les deux os de la jambe (Dupuytren et Schwartz), d'où le raccourcissement du membre et l'élargissement considérable de l'espace intermalléolaire.

Diagnostic. — L'examen attentif des saillies osseuses au point de vue de leur morphologie et de leur situation, 'abolition à peu près complète des mouvements passifs, la nature des déformations permettront de distinguer les déplacements des entorses ou des différentes fractures dont la région du cou-de-pied peut être le siège. Nous ferons, plus à propos, le diagnostic différentiel avec les luxations de l'astragale quand nous étudierons ces dernières.

Pronostic. — En général, quand il n'y a pas de complications, le pronostic n'est pas grave. Cependant il doit être réservé, particulièrement dans les déplacements du pied en arrière en raison des difficultés de réduction ou de contention qui se montrent assez fréquemment dans cette variété.

Traitement. — La réduction des luxations en dedans et en dehors s'obtient en saisissant le pied placé dans la position moyenne pendant qu'un aide fait la contre-extension sur la jambe fléchie sur la cuisse, et en exerçant des tractions combinées avec des pressions latérales directes sur les saillies osseuses; de légers mouvements de circumduction pourront parfois favoriser la manœuvre de coaptation. Le déplacement corrigé on immobilisera le membre dans une gouttière qu'on remplacera, quand le gonflement aura disparu, par un appareil inamovible. L'attelle de Dupuytren pourra être utilisée dans les luxations en dehors lorsque la déformation menace de se reproduire, mais un plâtre bien appliqué peut rendre les mêmes services.

On réduit la luxation du pied en avant, le blessé étant au préalable anesthésié, en appuyant, par exemple, la face postérieure de la jambe contre un plan résistant (le bord d'une table), le talon restant libre. Si le pied est fortement fléchi, on exagère encore la flexion avant de faire la propulsion en arrière. Hueter, par ce moyen, a réduit une luxation datant de six mois.

Dans les déplacements du pied en arrière, la réduction, d'après Malgaigne, n'échoue jamais surtout si on a eu soin de chloroformiser le blessé. On fléchit la jambe sur la cuisse, on attire d'une main le talon en avant tandis que de l'autre on refoule le tibia en arrière et dès que les surfaces glissent l'une sur l'autre on porte le pied dans la flexion. Par contre la contention est souvent difficile à étabhr, le tibia tendant à repasser en avant. Dans un cas rebelle, Malgaigne appliqua sa pointe enfoncée dans la face antérieure de l'os; Verneuil, Richet, Follet, Guermonprez, en présence de faits analogues, eurent recours à des appareils spéciaux ; Roux, Malle, Valentin, Harrisson sectionnèrent le tendon d'Achille, procédé qui pourrait être utihsé comme dernière ressource. Avec Hamiltonet Ch. Nélatonnous croyons qu'un appareil plâtré bien fait, appliqué quand la réduction est complète, peut

TAXATIO-NS 1)1' l'Fi:i). 29:{

suffire pour maintenir la correclion du déplacenienl, sinon on [)ourrail, suivant le conseil du chirurgien américain et comme Ta fait Forguc, renfermer le membre dans une boîte de Baudens: « La traction élastique continue sur le fond de la boîte nous a permis de lutter contre le gastrocnémien ; deux anses, dont l'une refoulait le tibia d'avant en arrière, tandis que l'autre poussait d'arrière en avant le talon, (|ui <r. réfléchissaient sur les trous latéraux de la boîte, ont maintenu la réduction. » Les bandes seront en coton et auront 15 à 20 centimèlres^ de large.

Dans le chapitre traitant des Luxations de l'astragale, nous dirons comment il faut se conduire en face des luxations anciennes non réduites.

LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES COMPLIQUÉES.

Les luxations tibio-tarsiennes se compliquent fréquemment, soit primitivement, soit consécutivement, d'accidents plus ou moins graves sur lesquels il est nécessaire d'insister quelque peu.

Les complications primitives consistent : en plaies des parties molles siégeant habituellement sur les parties latérales de la région, de forme curviligne, ouvrant ou non passage aux extrémités osseuses, quelquefois étendues, béantes, exposant largement l'articulation, ou bien étroites au point de gêner la réduction de l'extrémité osseuse issue au dehors ; en fractures des malléoles à leur base ou du tibia en dehors suivant une direction longitudinale ; en ouverture des gaines synoviales, ruptures des vaisseaux et des nerfs tibiaux antérieurs ou postérieurs.

Consécutivement on peut observer l'arthrite suppurée avec Bon cortège d'accidents locaux et généraux, la septicémie et surtout la gangrène soit par infection, soit par déchirure des vaisseaux et des nerfs ou encore par compression, celle-ci pouvant être causée par un os déplacé mal contenu, ou par un appareil contentif trop serré. Ainsi, dans le fait de Rochet, la gangrène paraît devoir être attribuée à un appareil compressif défectueusement appliqué par un rebouteur sur une luxation du pied en arrière, la vitalité des tissus étant déjà compromise par une rupture de tout le paquet vasculo-nerveux de la région antérieure du cou-de-pied.

On peut dire, à l'époque actuelle, que le pronostic de ces traumatismes compliqués est aussi favorable qu'il était grave il y a quelque trente ans. non seulement qiioad vitam, mais encore au point de vue du résultat fonctionnel.

Traitement. — Trois modes d'intervention qu'on opposait autrefois les uns aux autres, bien qu'ils aient chacun leurs indications propres,

(1) In Foniiuiî et Reclus, loc. cit.

se présentent an chirurg-ien : la réduction, la résection, Vampiilation.

Réduction. — D'une façon générale elle doit être tentée si l'on arrive immédiatement après l'accident, mais toute manœuvre sera précédée d'un lavage soigneux de la région, de l'articulation béante et des os luxés, avec une solution de sublimé chaude : on aura soin d'envoyer profondément et dans toutes les directions le jet liquide, de façon à bien pénétrer dans tous les recoins et anfractuosités du foyer traumatique ; rien n'empêche du reste de faire baigner le membre dans la solution antiseptique. Si l'un des os ou les deux font saillie au dehors, on débride la plaie pour peu que son étroitesse apporte quelque obstacle à la réduction ; après avoir placé un drain profond allant jusque dans l'articulation ouverte, et sans suturer la plaie dont les lèvres seront maintenues écartées par quelques lambeaux de gaze iodoformée, on recouvre le membre d'un pansement antiseptique remontant jusqu'au genou et enveloppant tout le pied, et l'on applique un appareil plâtré immobilisant la jointure en bonne position. Si tout va bien, le premier pansement sera changé le quatrième ou le cinquième jour, ce qui permettra d'enlever le drain; si l'examen de l'état local ou général montre que des phénomènes infectieux commencent à se déclarer on agira comme nous l'avons dit en traitant des Plaies articulaires.

Résection. — Elle sera parfois rendue nécessaire au début quand la saillie osseuse s'oppose absolument à la réduction, quand l'infection, en raison du temps écoulé entre l'accident et l'arrivée du chirurgien, a eu le temps de se faire dans la plaie mal pansée, ou quand l'asepsie des os incrustés de terre, de graviers, paraît ne pouvoir être obtenue. Ces résections atypiques seront aussi économiques que possible ; à moins de contre-indications absolues il faudra, comme le veut Ollier, laisser les malléoles en place tant qu'elles ne sont pas broyées ou divisées en éclats. Dans tous les cas il faut en conserver le plus possible afin de les faire ressouder et de reconstituer par cela même les branches de la mortaise. Si on est obligé d'enlever le plateau tibial îuxé avec sa malléole libérée de toute attache, on cherchera, par une coupe modelante de l'os, à remplacer la sailHe malléolaire. Le péroné pouvant être fracturé plus ou moins haut au-dessus de l'article, on n'y touchera pas si le rapprochement de l'astragale de la surface de section du tibia peut être obtenu, le pied restant d'aplomb, en faisant chevaucher les fragments. Mais quand ce rapprochement ne pourra s'effectuer sans qu'on soit obligé de presser fortement sur le pied pour faire remonter le fragment inférieur du péroné, on retranchera sur celui des fragments de cet os qui se présente le premier à la plaie, un segment égal à celui qu'on a enlevé au tibia. Enfin quand le péroné est cassé très haut sans plaie, on le découvre par une incision longitudinale au-dessus de la malléole, et, à ce niveau, on résèque la hauteur

FIXATIONS ])U Pll'l). 295

iVos voulue ; il faut chercher, par lous les moyens possibles, à garder, en somme, la malléole externe.

Si Ton s'esl trouvé dans la nécessité (['('nhn'er les deux pi'olongements de la mortaise, ou même l'externe seul, on ne recherchera que l'ankylose du pied à angle droit; sinon, ([uand la suppuration aura été évitée, on pourra compter sur la formation d'une néai'throse et le rétablissement ultérieur du fonctionnement de celle jointure, ainsi que le montr(Mit les faits multiples colligés par Poinsot, et nombre d'exemples plus récents.

A la période secondaire, la résection pourra trouver aussi des indications dans l'abondance de la suppuration, la violence de la réaction, la dénudation des os malades, etc.

Lorsque les muscles ou leurs tendons ont été arrachés ou rompus parla violence on cherchera, quand le délabrement n'est pas trop grand, à les suturer et à les replacer dans leur gaine, de façon à éviter les déviations secondaires du pied imputables à la prédominance d'action de leurs antagonistes. Si leur suture ou leur réintégration n'étaienl. pas praticables on pourrait, comme Ta conseillé Verneuil (1), réséquer préventivement les tendons des muscles antagonistes.

Amputation. — L'amputation ne sera primitivement indiquée que dans les délabrements considérables rendant la gangrène inévitable : broiement des os, rupture des vaisseaux et des nerfs, et plus tard par l'ostéomyélite, la septicémie gangreneuse, etc. Pour parer à tout risque de sphacèle par compression, on aura soin, dans l'application des bandages divers nécessités par la contention des surfaces articulaires réduites préalablement, de ne pas exercer de constriction forte au niveau des téguments de la région du cou-de-pied.

C'est à Broca et à Malgaigne que revient l'honneur d'avoir établi, sur des bases positives, l'histoire des luxations de l'astragale qui peut abandonner ses rapports avec le scaphoïde et le calcanéum, tout en restant uni aux os de la jambe : luxations sous-astragaliennes, ou perdre toute connexion avec les os du tarse et de la mortaise péronéotibiale : luxations doubles ou totales.

l'I) VnuNEUiL. Bull, de la Soc. de cliir. 1882.

(2)Bno(:A. Méin. de la Soc. de chir.. 1853. p. 366. — Malgaigne, Traite dos luxations. — Haxcok, On Surgery of the luinian foot. London, 1873. — Qiknv. Bull, de la Soc. anat., 1882, p. 382 et Bail, de la Soc. de c/u'r., juillet 189 i. — Rochut, Mécanisme des luxations doubles de l'astragale {Revue d'orlliop., 1800, n° 6). — RÉGMEii et Marchand (G.). Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 90 et 112. — Le Dentu Clin. chir.. p. 227.— Delmas, Arch. de mêd. milil., 1890, p. 249. — Bi-ugm.vnn, .Irc/i. furktin.Chir.^i. XLII, 3 et 4. — Seu-ek, Correspondenz Mail fiir Schweiz. .\crzle, 1893, p. 554 et Reçue méd. de la Sui.sse rom.. 1893. — Vitiia<:, Journ. de m(-<l. de Bordeaux, décembre 1893. — Pic.u. Lancel. 26 mars 1892.

Consulter aussi l'art. Pieu, du Dict. de .Médecine et de Chirurçfie de .faccoud. par Delimouî.

Thèse de Lyon : Dehof.y. isOl.

Luxations sous astrag-alîennes. — Elles ne sont pas bien fréquentes, puisque Slimson, en 1888, n'a pu en réunir que vingt-sept cas auxquels on pourrait ajouter les faits de Gérard Marchand et de Gandolphe (1).

Les auteurs divisent généralement ces déplacements, d'après la direction nouvelle prise par l'os, en : luxations en dedans, en dehors, en avant, en arrière, obliques dans les différentes positions intermédiaires. Pour simplifier les choses, Quénu a proposé une nouvelle classification que nous adopterons et dont l'avantage réside dans sa plus exacte conformité avec le mécanisme des faits observés. Nous reconnaîtrons donc trois types de luxations : 1° les luxations dorsales qui sont directes en avant (rares), obliques en avant et en dehors (communes), directes en dehors et en avant ; 2° les luxations marginales (bord interne du pied) ; 3" les luxations en arrière (exceptionnelles).

Il n'existe que deux exemples de luxation directe en avant, celui de Mac Donnell qui a trait à Garmichaël et celui de Thierry; dans les

deux faits le déplacement survint dans une chute violente, le choc portant sur la partie antérieure du pied. Rognetta a reproduit la lésion expérimentalement en sectionnant le ligament interosseux, en fixant le pied, le talon „. ,„^ T L- élevé, et en refoulant la jambe en ar-

l-ig. 107.— Luxation en avant sous- . • i i

astragalienne. rière, ce qui souleve la tête astraga-

lienne au-dessus du scaphoïde.

Les principaux symptômes sont : extension du pied et légère adduction, raccourcissement du dos du pied, saillie exagérée du talon, concavité prononcée formée par le tendon d'Achille. La tête de l'astragale, qui repose sur le scaphoïde et les cunéiformes, fait relief sous la peau, et on trouve en arrière du tubercule interne scaphoïdien une dépression correspondante à la cavité articulaire évacuée (fig. 107).

Dans la luxation oblique en avant et en dehors, la tête de l'astragale s'appuie sur le cuboïde et sur la partie la plus externe du scaphoïde et l'os subit une légère rotation en dehors autour de son extrémité postérieure comme centre. Le pied est dans l'extension et l'adduction forcée, la pointe tournée en dedans ; en suivant la face interne de la jambe on trouve au-dessous de la malléole interne une dépression antéro-postérieure dans laquelle on peut enfoncer le doigt, tandis qu'il existe, sur la face externe du cou-de-pied, en avant et audessous de l'apophyse péronière, une tumeur arrondie, dure, formée par l'os luxé.

Le caractère différentiel de la luxation directe en dehors et en

(1) Dehoey, thèse de Lyon, 189L

avant, c'est que, dans celle dernière, l'astragale, tout en reposant sur le cuboïde, a élé projeté en dehors tandis que le calcanéiim a glissé en dedans, d'où la formation dun vide au-dessous du corps do lastragale qui fait saillie sous la peau. Le pied est dans l'adduction forcée, le cou-de-pied brisé en forme de baïonnette, l'avant-pied raccourci et le talon allongé, la malléole exierne est saillante et l'interne profondément cachée; enfin l'arête interne du scaphoïde est rapprochée du calcanéum, dont il est facile de sentir la petite apophyse (fîg. 108).

On admet communément que ces deux dernières variétés se produisent dans une chute sur le bord externe du pied, c'est-à-dire dans l'adduction forcée. Quénu, se basant sur l'observation d'un fait clinique et sur les expériences cadavériques qu'il a instituées, fait jouer un rôle important au ligament annulaire antérieur du tarse dans la production de ces déplacements. Pour lui, le déboîtement s'opère lorsque ce ligament vient à se relâcher sous l'influence d'une flexion exagérée du pied combinée avec une torsion ; la tète astragalienne glisse d'abord hors de sa

cavité, puis survient une contracture du tri-

, . . 1 ■ 1 f 1 Fig-. 108. — Luxation sous-

ceps sural qui, maintenant le pied étendu astra"alienne en dehors.

sur la jambe, détermine, au même moment,

une tension du ligament antérieur et la fixation de l'os dans sa position nouvelle. Ces considérations ont plus qu'un intérêt théorique, et leur connaissance au point de vue du manuel opératoire de la réduction est des plus importantes.

Luxations marg-inalcs. — Fréquentes, relativement aux autres variétés, elles sont déterminées par des causes directes agissant sur le pied ou des causes indirectes : chutes d'un lieu élevé le pied étant porté dans l'abduction; dans le fait de Gangolphe, le blessé était tombé en bas d'une échelle sur la plante du pied, mais le bord externe avait porté en même temps sur le bord libre du trottoir, d'où la liascule de ce bord en haut et en dehors.

En se déplaçant, la tête astragalienne déchire la partie interne de la capsule scaphoïdienne, s'applique sur le scaphoïde entre le tendon du jambier antérieur en avant et en dedans et le jambier postérieur en arrière, ou bien, subissant une rotation en dedans plus étendue, passe en arrière du tendon du libia postérieur qui la côtoie en haul.

Symptomatologie. — Le pied est en abduction et en rotation en dehors si la tête est luxée en arrière du tendon tibial postérieur, ou porté en totalité en dehors sans renversement ni dans sa plante ni dans ses bords quand la tête passe entre les deux tendons. L'axe du meml)re. au niveau du cou-de-pied, est brisé en forme de Itaïonnetle.

En dehors existe, au-dessus du calcanéum, une dépression profonde ;

en dedans, au-devant et en dessous de la malléole interne très saillante, on rencontre une tumeur dure osseuse formée par lastragale. Ajoutons que la partie antérieure du pied paraît raccourcie et la postérieure allongée (fig. 109).

Luxation en arrière. — On en connaît deux exemples, un de Parise, un autre, incomplet, de Broca. Les os de la jambe ainsi que l'astragale se portent en arrière dans un mouvement de flexion forcée du pied qui garde cette position et paraît allongé en avant. Au niveau du cou-

Fig. 109. — Luxation de-pied existe une saillie osseuse précédée d'une

sous - astraffalienne ,, . , i- , ■ ^ ^ i ^ cv '

en dedans depression, tandis qu en arrière le talon etiace

est surmonté d'une tuméfaction soulevant le tendon d'Achille et constituée par la partie postérieure du corps de l'astragale.

Pour éviter toute redite, nous exposerons dans le chapitre suivant ce qui a trait aux complications et au diagnostic.

Pronostic. — Même dans les cas simples, qui sont rares du reste, il présente une certaine gravité, basée sur les difficultés que la réduction peut rencontrer. Sur vingt-trois cas réunis par Poinsot, treize fois la correction du déplacement a été obtenue et dix fois elle a échoué. Sans doute l'irréductibilité n'entraîne pas irrévocablement la perte de l'usage du membre et le rétablissement des fonctions a été signalé dans la proportion de 22 p. 100 environ, mais, en général, elle est suivie soit de troubles fonctionnels graves soit d'accidents inflammatoires locaux qui forcent le chirurgien à intervenir tôt ou tard par une opération sanglante.

Traitement. — Cas simples. — La réduction sera tentée le plus tôt possible avec le secours de l'anesthésie, et ses manœuvres différeront, nécessairement, avec chaque A^ariété. Jusqu'ici, dans les luxations dorsales, on recommandait de tirer le pied dans l'extension et de repousser directement la saillie osseuse avec les pouces, en prenant point d'appui sur la partie opposée du pied. Or Ouénu a démontré dernièrement que l'extension amène la rigidité du ligament annulaire antérieur qui s'interpose alors comme une sorte de rideau entre l'os luxé et sa cavité de réception. Il en résulte que, lorsqu'on aura affaire à une luxation dorsale oblique ou directe, il faudra d'abord exagérer la flexion du pied sur la jambe et son adduction, ce que le chirurgien fera facilement en appliquant par exemple la plante contre sa poitrine pendant qu'un aide maintient la jambe empoignée à pleines mains ; appuyant alors fortement sur la tête de l'astragale, d'avant en arrière avec le talon de la main, l'opérateur ramène progressivement le pied dans l'attitude normale.

LUXATIONS Dr PIKD. 299

Dans les luxations maririnales il lanl, (raprès iJt'loriMO : « Kxcrc(Mlexlension sur lo pied saisi à la fois par le talon et par sa partie anlrrieure,la contre-extension élant l'aile au niveau du genou, ajirès avoir eu soin de fléchir fortement la jambe sur la cuisse. Cela fait, le chirurgien, placé en dehors du membre, repousse en arrière et en dehors les os de la jambe, pendant qu'avec son genou il reporte le calcanéum en dedans. Il faut parfois combiner une traction dirccle du pied en avant au refoulement en arrière des os de la jambe et de l'astragale. »

La réduction des luxations en arrière serait obtenue par la propulsion combinée du pied en arrière et des os de la jambe en avant.

Dans tous les cas, quand la coaplalion des surfaces sera obtenue, on immobilisera le membre aussi complètement que possible pendant une quinzaine de jours, et un appareil inamovible permettant la marche sera, au bout de ce laps de temps, appliqué et gardé au moins pendant vingt jours.

En étudiant les complications, nous dirons quel est le traitement applicable aux luxations irréductibles.

Luxations doubles de l'astraj^ale. — Laslragale peut se luxer en avant, en dehors, en dedans en arrière, dans chacune des directions intermédiaires à ces quatre points principaux, ou subir une rotation sur un de ses axes avec ou sans transport latéral.

Étiologie. — Ces luxations succèdent ordinairement à une violence considérable, par exemple à une chute faite d'un lieu élevé sur la plante du pied et s'accompagnant dun mouvement forcé d'adduction (luxation en dehors), d'abduction (luxation en dedans), de flexion (luxation en arrière), d'extension (luxation en avant"). Quelquefois il a suffi que le blessé, en descendant un escalier, chargé dun lourd fardeau (Delmas), manquât une marche pour que le déboîtement se produisît ; dans d'autres cas on trouve signalés l'engagement du pied entre les rayons d'une roue de voiture en marche, dans un volant de machine à vapeur, ou sa compression brusque entre deux surfaces inégales.

Rochet, qui a étudié expérimentalement le mécanisme des luxations doubles de l'astragale, est arrivé aux conclusions suivantes : ('es déplacements réclament pour leur production une force énorme et des sujets jeunes vigoureux à os résistants. Un choc brusque portant sur l'extrémité supérieure du tibia est transmis intégralement et de haut en bas par cet osa l'astragale; celui-ci, pressé entre le tibia et le calcanéum, glisse sur ce dernier, s'incline dans tel ou tel sens suivant l'attitude préalable du pied, brise le ligament inlerosseux aslragalo-calcanéen et sort de sa cavité de réception. La jambe et le pied doivent être l'un par rapport à l'autre dans une attitude spéciale autre que celle de la station debout normale, de façon que l'astragale puisse glisser sur ses facettes calcanéennes devenues obliques grâce à l'inclinaison du pied dans tel ou tel sens. L'astragale,

presque complètement énucléé par une fente des ligaments, peut réintégrer tout de suite sa loge sous l'influence d'un mouvement nouveau se produisant, une fois le traumatisme épuisé, et, alors même que tous les liens sont rompus, la luxation paraît n'avoir pas existé (cas de Poucet).

Symptomatologie. — 1° Luxations en avant. — A. Directe. — Son existence est contestable. L'astragale repose sur le scaphoïde, fait saillie au milieu du cou-de-pied et peut être légèrement mobilisé quand on le prend entre les doigts ; une dépression existe en arrière du tubercule scaphoïdien, l'axe du membre est peu dévié et le pied est dans une extension modérée.

B. Luxations en avant et en dehors (tig. 110). — L'astragale, qui s'est porté sur le cuboïde et les cunéiformes, soulève les téguments :

Fig-. 110. — Luxation de l'astragale en avant et en dehors (Musée du Val-de-Grâce).

le pied est en varus et la malléole externe forme une saillie prononcée ; en arrière du scaphoïde se trouve une dépression.

G. Luxations en avant et en dedans. — Relief de l'astragale en avant de la malléole interne : quelquefois la tête articulaire regarde en bas, l'os ayant subi un mouvement de rotation. Le pied est dan& l'abduction; en avant delamalléole externe se trouve un vide plus ou moins considérable. L'astragale fait saillie au-devant du tibia, ou bien, lorsqu'est A'^enu à s'opérer un mouvement de rotation d'un quart de cercle, on sent sa poulie au-dessous de la malléole interne ; l'os est tantôt fixe, tantôt mobilisable. Cette luxation s'accompagne souvent et primitivement de plaie des parties molles.

"2° Luxations en arrière. — A. Luxations directes. — Le pied n'est pas dévié mais un peu raccourci en avant, les os de la jambe ayant

glissé dans ce sens. En avant du lihia et en arrière du scaphoïde existe une dépression qui manque lors(|ue l'astragale a subi une fracture au niveau de son col, le fragment postérieur ayant seul été repoussé en arrière. Au-dessus du caloanéum on sent vme tumeur osseuse dressée entre le tibia et le tendon d'Achille qui est soulevé.

B. Luxations en arrière et en dehors. — Pied raccourci sans déformation marquée. Dans le cas unique de Turner l'astragale logé derrière la malléole externe avait subi un mouvement de rotation sur son axe et sa poulie regardait en dehors.

C. Luxations en arrière et en dedans. — Sur les cinq faits colligés parDelorme, quatre fois la lête aslragalienne était demeurée en place et trois fois il y avait fracture concomitante des os de la jambe. En arrière de la malléole interne entre elle et le tendon d'Achille on peut palper les bords et les faces de l'astragale qui est fixé ou mobile. Dans un cas de Malgaigne le gros orteil était fléchi par suite de la tension du tendon du fléchisseur propre. Dans le fait de Seiber on pouvait sentir en dedans la surface articulaire avec le calcanéum, et il existait des troubles de sensibilité de la plante du pied imputables à la compression du nerf tibial postérieur. L'opération montra que le tendon du jambier postérieur bridait l'os et s'opposait à sa réintégration.

Luxations par rotation. — Dans la rotation, suivant l'axe antéropostérieur, à 90°, la poulie regarde soit en dedans, soit en dehors, le corps se plaçant soit au-dessous des malléoles, soit dans la mortaise péronéo-tibiale. Dans le premier cas le pied est porté en dehors, la malléole externe est masquée par le calcanéum et, au-dessous et en avant de la malléole interne, on sent la surface de la poulie parallèle au plan malléolaire dont elle déborde le niveau d'environ un doigt; la tète et le col lui font directement suite. Dans le deuxième cas (luxation externe), la face interne de l'astragale répond au plafond tibial, sa poulie à la face interne de la malléole péronière et sa tête au scaphoïde ou au cuboïde ; d'autres fois la poulie se place tout à fait sous la malléole externe et le pied est en varas. Si la rotation atteint 180°, on a la luxation sens dessus dessous ou par renversement ; la face interne de l'astragale devient externe et sa poulie regarde en bas. Cette variété de déplacement, qui aurait été, d'après Malgaigne, observée trois fois, pourrait, suivant Delorme, être diagnostiquée grâce aune palpation attentive de l'os luxé permettant d'apprécier les dimensions très différentes du diamètre transversal des faces supérieure et inférieure de l'astragale, la disposition des tubercules saillants et l'excavation de sa face inférieure (fig. 111, 112, 113).

Rotation sur l'axe vertical. — L'os subit un mouvement tel que son axe antéro-postérieur devient transversal (rotation à 90»), sa tête débordant la malléole interne ou externe. Dans un casde Thierry, le déplacement dépassait 90° et la lête était logée entre le bord postérieur de la malléole interne et le tendon d'Achille. Le pied est

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