Luxation en avant et on bas dans le trou ovale

Le membre est raccourci et celte diminution de longueur peut atteindre, d'après Hamillon, 7 centimètres et demi. Dans la variété ischiatique, le raccourcissement est léger, ne dépasse pas 15 millimètres ; il pourrait même y avoir de l'allongement; la cuisse est en flexion marquée, extrême quelquefois, principalement quand le blessé est couché (fig. 92i. Si on cherche, dans cette position, à étendre le membre il se fait une courbure lombaire très prononcée qui disparaît par la flexion (Syme). On a pu quelquefois, parle toucher rectal ou

vaginal, sentir la tète dans l'échancrure ichiatique (Squires d'Elmira). Luxations antérieures. — Variété ovalaire (fig. 93). — Elle est caractérisée par l'abduction (le genou sort en quelque sorte du lit), la flexion et la rotation du membre en dehors. La flexion frappe surtout le regard quand le sujet est couché ; elle est moins apparente quand il est debout, parce qu'il fléchit le tronc en avant sur la cuisse : celle-ci est placée sur un plan antérieur à celui du côté opposé. La hanche est aplatie, les adducteurs tendus, le trochanter effacé ; par

la palpation externe ou par le toucher rectal (Treub), on peut quelquefois sentir la tête dans sa position nouvelle. On n'est pas d'accord sur les variations de longueur que le membre peut subir ; la plupart des auteurs admettent qu'il se fait un allongement de 3 à 4 centimètres d'autant plus faible, d'après Holmes, que l'abduction et la flexion sont plus marquées ; quelques-uns croient qu'il peut y avoir du raccourcissement. Enfin les mouvements d'adduction et de rotation interne sont possibles.

Variété ilio-pubienne . — Le membre est encore dans l'a^luction et la rotation en dehors, mais il est étendu (fîg.94) au lieu d'être fléchi. Le grand trochanter porté en arrière est inaccessible tandis qu'on peut reconnaître la saillie arrondie de la tête fémorale au-devant du pubis. Larrey a vu un blessé chez lequel le fémur faisait avec le tronc un angle presque droit. Il existe ordinairement du raccourcissement, exceptionnellement de l'allongement (Physick). Malgaigne a signalé dans ces luxations une rétention d'urine qui cesse au bout d'un jour ou deux. Variétés rares ou exceptionnelles. — Sus-cotyloïdienne. — Elle est caractérisée par : l'extension du membre placé en abduction ou en adduction légères, une rotation en dehors très prononcée et un raccourcissement variable, mais toujours peu considérable. Blasius signale en plus l'existence d'une excavation à la partie supéro-interne de la cuisse et celle de plis cutanés étendus de la cuisse au périnée et au pli de l'aine ; on peut sentir sous les téguments la tête du fémur à hauteur de l'épine iliaque antéro-inférieure.

Sous-cotyloïdienne.— En général, pour les raisons que nous avons exposées, elle n'est que momentanée ; exceptionnellement elle peut

Fig. 94. — Attitude dans la luxation ilio-pubienne.

être stable et Tillaux, en particulier, en a observr un exemiilc clic/, le vivant. Le membre est allongé dans une rectitude complcle el, signe caractéristique, il n'existe de rotation ni dans \\n sens ni dans un autre. Tout mouvement spontané ou provoqué de l'articulai ion est impossible et on peut sentir la tèlc immédiatement au-dessus de la cavité cotyloïde.

Luxation pérînéalc. — Elle a été étudiée tout spécialcmenl dans ces dernières années par Riedinger (1), ({ui en a recueilli neuf observations; elle se fait au voisinage du périnée seulement, car il n'y a que le sommet de la tête qui s'approche de la ligne médiane. Le fémur est fléchi à angle droit sur le tronc et en abduction : le genou est plié. Dans la position verticale la jambe ne peut toucher le sol ; les adducteurs tendus font une forte saillie : la région fessière esl déprimée et on peut sentir le sommet de la tète sur la ligne médiane du périnée; Pope l'a rencontrée sous le scrotum et Ilodder sous le pubis.

La cuisse présente un allongement de plusieurs centimètres (5 dans le fait de Riedinger), et il existe des douleurs urétrales et de la rétention d'urine.

Luxation sous-ischiatîque. — La tète articulaire qui repose sur la partie postérieure de l'ischion entre la tubérosité de cet os et l'épine sciatique peut être sentie dans cette position sous les téguments. La cuisse est en flexion et en rotation interne ; elle est, de plus, raccourcie de 2 à 3 centimètres.

La luxation inlrapelvieime n'est que l'exagération de la luxation sus-cotyloïdienne.

Uobliqiie antérieure est caractérisée (fig. 95) par une adduction extrême du membre qui est très raccourci et dans une légère rotation interne ; les orteils regardent en avanl et en dehors, attitude qui rappelle certaines positions des danseuses (Bigelow). Quant à la variété iliaque avec rotation du membre en dehors (Monteggia), elle ne dilïère de la forme ordinaire que par l'absence d'abduction et la disposition de la rotation.

Luxations compliquées. — Il arrive quelquefois que la violence ne s'épuise pas en totalité dans la production de la luxation cl (prelle

Fig. 95. — Luxation antérieure oblique (d'après Bigelow).

(1) Riedinger, Miinchn. ined. Wuchenschr., 1802, no33.

dcLermine en môme temps des fractures de la cuisse (col ou corps) (1), du sourcil colyloïdien, des déchirures vasculaires, une attrition considérable des parties molles.

Les fractures du corps du fémur produites souvent par le traumatisme, quelquefois par le chirurgien, sont faciles à reconnaître. Dans les cas oîi cette complication existait, tantôt on a réduit immédiatement la luxation (pression sur la tête, traction sur le fragment supérieur, Albert) tantôt on a préféré attendre la consolidation et on on a réduit ensuite. La première ligne de conduite nous paraît de beaucoup préférable.

La fracture du col qui s'opère ordinairement au moment de la violence, mais peut être déterminée par les tentatives de réduction, modifie sensiblement les signes de la luxation ; cependant un examen attentif et la situation anormale de la tête par rapport au trochanter éveilleront les soupçons du praticien. La réduction est alors impossible et l'indication consiste à immobiliser la cuisse dans une attitude correcte avec extension continue, quitte à enlever plus tard la tète si elle venait à causer de la gêne, des accidents de compression, ou à se nécroser.

Dans ces derniers temps, Braun (2) a signalé, dans une luxation consécutive à un tamponnement (le blessé avait été pris entre deux

wagons), une fracture partielle de la tête fémorale : celle-ci était brisée suivant une ligne oblique partant du ligament rond pour aboutir aux insertions capsulaires à l'arête intertrochantérienne ; le fragment était presque complètement détaché (fîg. 96). Pour Braun, cette variété de fracture, plus fréquente sans doute qu'on ne croit, et qui aurait

Fia-. 96. — Fracture partielle de • '• ' ^ i tt «> j. t>-

la tète fémorale. ^^^^si ete observée par Hoffa et von Bir-

kett, serait due à une action d'arrachement exercé par le ligament rond, et son diagnostic serait difficile, l'affection ne se révélant guère que tardivement par les signes d'une arthrite déformante.

La luxation avec fracture du sourcil colytoïdien peut être diagnostiquée chez le vivant par la facilité de la réduction, la crépitation et les difficultés de la contention. Tillaux rapporte avoir vu chez Denonvilliers un cas de ce genre.

Dans les déplacements postérieurs, le nerf sciatique peut être soulevé et comprimé par la tête fémorale d'où résultent une sciatique interne et des troubles trophiques marqués si la luxation n'est pas réduite. En traitant des luxations anciennes, nous dirons

(1) Observ. in Kammerer, New York med.Journ., 1889.

(2) Braun, Arch. fur klin. Chir., 1891, p. 1C9.

LUXATIOxNS DE LA HANCHE. 253

quelle est la conduilc à suivre en présence de celle coinplicalion.

Enfin dans un fail de Pilha, oulre une ("raclure éloilée de la cavilé colyloïde, exislail une déchirure de Tarière l'essière ([ui enlraîna une hémorragie morlelle.

Diagnostic. — Dans ralTection qui nous occupe, le praticien doit résoudre un triple problème : 1° Ya-t-il luxation de la hanclio? 2" La luxation est-elle postérieure ou antérieure ? 3° A quelle variété ai)parlient-elle?

V A-T-iL LUXATION DE LA UANCHE ? — Lcs élats palhologi(iucs pouvant simuler une luxation coxo-t'émorale ne sont pas nombreux. La })remière inspection du membre suffit ordinairement à prouver qu'il ne s'agit ni d'une contusion ni d'une entorse de la hanche. Ces affections peuvent, il est vrai, entraîner quelquefois des attitudes vicieuses du membre et déterminer un gonflement considérable susceptible d'amener une méprise à un examen superficiel, mais on évitera toujours l'erreur quand on aura constaté, s'il y a entorse ou contusion, qu'il n'existe pas de changement réel dans la longueur du membre, que la tête fémorale ne peut être sentie en aucune position anormale et que, imprimés avec précaution, tous les mouvements de la hanche existent, bien que douloureux. Pour reconnaître quelle est la situation de la tête il suffira, le membre étant fléchi à angle droit, de tirer la ligne ischio-épineuse de Nélaton, qui, normalement, côtoie le sommet du grand trochanter; si le déplacement existe l'apophyse se trouvera reportée en arrière, plus ou moins loin suivant le degré d'ascension de la tête.

On pourrait confondre une luxation avec une fracture du col, particulièrement avec la variété extracapsulaire. Mais les deux affections ne s'observent pas au même âge : la fracture est l'apanage des vieillards, la luxation celle des adultes; la première est déterminée par une chute quelquefois légère, la seconde réclame pour sa production l'appoint d'un traumatisme intense, exceptionnel. Le raccourcissement est généralement plus grand quand il y a déplacement. La majorité des fractures s'accompagne de rotation du membre en dehors elles luxations postérieures d'inversion ; sans doute les ovalaires et les ilio-pubiennes amènent la rotation externe, mais quand elles existent la tête peut être sentie dans sa position anormale. Enfin la situation fixe du membre, l'impossibilité d'une correction de la rotation qu'on peut exagérer, non diminuer, sont en faveur de la luxation. Chaque fois, du reste, qu'il pourra persister de l'hésilalion, il vaudra mieux croire tout d'abord, comme le dit Tillaux, à une luxation qui n'existe pas que d'en méconnaître une qui existe. On endormira donc le blessé et, lorsque toute défense musculaire aura disparu, il sera facile de constater que la rotation persiste au même degré, quelque effort qu'on fasse pour la faire disparaître, de sentir la lèlc

fémorale rouler dans sa situation anormale et de s'assurer qu'il n'y a pas de solution de continuité de l'os.

Diagnostic de la variété. — Nous donnons, page 255, les signes distinclifs qui permettront de reconnaître si la luxation est antérieure ou postérieure et à quelle variété elle doit être rattachée.

Pronostic. — D'une façon générale le pronostic n'est pas grave quand la luxation est réduite, et Tillaux pense que, jusqu'à nouvel ordre et à condition, bien entendu, que les manœuvres de réduction soient faites d'une façon rationnelle, il n'existe pas de luxations récentes irréductibles ; mais il le devient si la coaptation des surfaces articulaires n'est pas rétablie. On a rapporté quelques faits remarquables par la facilité et la promptitude de la réduction, et dont l'authenticité n'est pas contestable (Malgaigne, Dupuy [de Bordeaux], Hamilton), mais ce sont là des cas exceptionnels, et il ne faudrait pas compter obtenir souvent des succès avec la môme facilité que ce médecin du siècle dernier qui, au rapport de Maisonneuve (1), se contentait, pour réduire, d'exercer des tractions sous le gros orteil !

L'existence de telle ou telle variété paraît aussi modifier le pronostic. On a relaté des exemples de blessés qui ont pu marcher avec une luxation non réduite, quelques heures ou quelques jours après l'accident ; en fait, quand le membre demeure en extension comme dans les iliaques ou les ilio-pubiennes, on comprend que la marche puisse être relativement facile, tandis qu'elle est considérablement gênée sinon impossible quand il existe une flexion ou une abduction prononcée ; cependant Liber rapporte cinq faits (4 à Sédillot, 1 à Bigo [de Haubourdin]), de luxations ovalaires persistantes qui ne s'opposaient que médiocrement à la marche.

En ce qui concerne la facilité de la réduction, Astley Cooper pensait que les variétés postérieures offraient le plus de résistance aux manœuvres de coaptation, opinion qui paraît contestable à l'heure actuelle. Mais il est certain que les luxations primitives présentent des difficultés spéciales qui tiennent à ce que la rupture capsulaire se fait en dehors du point d'élection (partie inférieure) ; mais elles sont heureusement rares, car d'ordinaire on n'a affaire qu'aux formes secondaires. Il est admis aussi que la variété iho-pubienne, d'une réduction, aisée au début résiste, au contraire, énergiquement aux diverses tentatives, après un temps relativement court, huit à dix jours par exemple (Malgaigne). Cependant Sédillot a réussi à réduire au bout de quatorze jours, Hamilton après vingt et Guermonprez (2) après douze jours, grâce à l'emploi des méthodes de douceur.

La compression exercée sur les troncs nerveux qui sortent du bassin en arrière, compression entraînant des douleurs intolérables, assombrit le pronostic des luxations postérieures non corrigées.

(1) Maisoneuve, Soc. de chir., janvier 1833.

(2) In thèse de Liber, loc. cit.

LUXATIO^•S DE LA IIAXCHE.

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Dans la varié Li' périnéale on .sent la tète fémorale piès du périnée ou sous

le scrotum.

L'attitude du

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