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affaissé ou très aplati et on peut sentir sous la peau la tête déplacée.

Enfin Tastragale, déjà déplacé dans un sens quelconque ou fracturé au niveau de son col (cas de Guérin et de Denonvilliers), peut pirouetter sur son axe transversal, sa face supérieure devenant antérieure (rotation à 90"). La hauteur de la saillie astragalienneet surtout sa largeur, ainsi que la constatation des tubercules latéraux de sa face inférieure pourraient permettre d'établir le diagnostic.

Pronostic. — Autrefois, même dans les cas simples, le pronostic présentait de la gravité. En effet l'irréductibilité de ces déplacements qui se déclarait dans les deux tiers des cas (43 réductions sur 121 faits, comprenant les statistiques de Broca, Dubreuil, Poinsot), nécessitait le plus souvent une intervention chirurgicale rarement bénigne. Sans doute, huit fois sur quinze cas dont nous connaissons la suite, le

Fis-. 111.

Fie-. 112.

Fie-. 113.

Figures destinées à rappeler les dimensions très différentes du diamètre transversal des faces supérieure et inférieure de l'astragale, la disposition des tubercules saillants et l'excavation de sa face inférieure.

maintien de l'os en sa position vicieuse n'a pas eu de très grands inconvénients au point de vue du fonctionnement ultérieur du membre, néanmoins, comme le dit Poinsot, souvent l'état d'infirmité du blessé était assez marqué pour que le chirurgien conservateur n'eut à enregistrer qu'un succès fort douteux. Aujourd'hui l'innocuité des opérations sanglantes faites à temps a modifié considérablement, en l'atténuant, la gravité du pronostic.

Diagnostic. — Nous avons reproduit dans les deux tableaux qui précèdent empruntés à Delorme, les signes diagnostiques différentiels des luxations tibio- tarsiennes, sous-astragaliennes et totales de l'astragale.

Traitement. — Dans les cas non compliqués, pour obtenir la réduction, on commencera par anesthésier le blessé et on fléchira la jambe sur la cuisse de façon à relâcher les muscles du mollet dont la contraction tend à effacer la cavité de réception de l'astragale en approchant le calcanéum des os de la jambe. Un aide maintient fortement la cuisse tandis qu'un autre exerce une extension sur le pied saisi dans les deux mains, l'une embrassant le talon, l'autre la plante dans la concavité de la paume. A l'aide de la saillie de l'éminence thénar, le chirurgien exerce une pression directe sur la tête osseuse qui faitrehef. Si le déplacement s'est fait directement en avant, le refoulement est exercé d'avant en arrière, mais l'os doit être préala-

LUXATIONS DU l'Il-D. 305

hlemcnt rnmoné dans la li£>no droiLo si son cxlivniih'' anlrricnrc s'rsl déviée en dedans ou en dehors. Kn cas (récliec on anrail reroni'^ à la mélhode de Quénii, dont nous avons parlé plus haut.

Dans les déplacements latéraux il est nécessaire de s'aider df mouvements de rotation du pied autour de son diamèlre antéro-poslérieur ; si Fos est en dehors c'est par l'adduction forcée qu'on cnlr'oMviii-a la loge de l'astragale et c'est par l'abduction forcée cpTon alleinch-a le but si la luxation s'est faite en dedans.

En face d'une rotation sur l'axe antéro-postérieiu", en même temps ([u'on étend le pied il faut faire basculer l'astragale en dedans dans les luxations externes, en dehors dans les internes, en pressant sur le rebord de la poulie. Ainsi Boyer, dans un cas de luxation interne, étendit fortement le pied, le mit en abduction forcée en l'appuyant sur son genou parle bord interne, et pressa de toutes ses forces sur le bord supérieur de l'os déplacé; l'astragale se retourna et reprit sa place. De même dans les rotations sur l'axe vertical et transversal il faudra d'abord, en appuyant énergiquement sur l'os, lui faire exécuter une bascule en sens contraire avant de le refouler dans sa loge par des pressions directes.

La réduction d'une luxation en arrière sera tentée par le procédé de Blatin : opérer une traction vigoureuse sur le calcanéumdefaçonà dégager l'os de la rainure astragalienne et à élargir le chemin de retour de l'astragale ; exercer une extension forcée du pied sur la jambe pour dégager le creux calcanéo-astragalien et repousser l'astragale en avant par l'intermédiaire de la partie postéro-supérieure du calcanéum pris comme agent de propulsion.

Nous allons dire quelle est la conduite à tenir en présence d'une luxation irréductible.

Luxations compliquées de l'astrag-ale. — Primitivement, les luxations de l'astragale se compliquent d'une déchirure de téguments dans la plupart des cas, ce qui permet d'établir facilement le diagnostic, l'os se présentant directement à la vue, souvent d'une fracture de l'osselet lui-même ou des os de la jambe, quelquefois d'une rupture des troncs vasculo-nerveux tibiaux antérieurs et postérieurs et des tendons de la région. L'irréductibilité se déclare aussi, fréquemment, ■dès le début de l'accident, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Consécutivement, il n'est pas rare d'observer soit une gangrène des téguments distendus par la saillie que forme l'os déplacé, gangrène suivie presque fatalement d'accidents locaux et généraux infectieux, soit une nécrose de l'astragale lui-même entraînant une suppuration persistante comme dans un fait de Le Dentu .

Entraitantdesluxationscompliquécsdu cou-de-pied, nous avonsdit, et nous n'y reviendrons pas, quelle était la conduite à tenir en présence d'une plaie des parties molles avec ouverture de rarlicuhilion, ou d'une rupture des vaisseaux dont les deux l)Outs d(»ivent être lies

TnAITl'i DE CHinURGIF 111. 20

dans la plaie débridée. Nous allons donc nous borner à indiquer quelle est la marche à suivre en présence d'une luxation irréductible exposée ou non.

Les causes invoquées par les auteurs classiques pour expliquer l'irréductibilité sont assez nombreuses. Desault croyait qu'il y avait étranglement de la tête astragalienne par l'ouverture du ligament astragalo-scaphoïdien antérieur, d'oi^i le précepte du débridement. Rognetta l'attribue à la conservation du ligament calcanéo-astragalien maintenant l'os dans sa nouvelle situation et à l'enclavement de la tête entre le scaphoïde et le bord interne du calcanéum. Elle a été mise sur le compte de la constriction exercée par les tendons extenseurs ou jambiers contournant la tête de l'astragale : de fait, dans un cas de Malgaigne, la section du tendon tibial postérieur, et son simple déplacement opéré à ciel ouvert dans l'observation de Seiler, ont permis la réduction. On invoque encore l'engagement de l'onglet transversal tranchant qui termine l'astragale dans la rainure de la face supérieure du calcanéum : mais, fréquemment on trouve ce rebord séparé du corps de l'os par un trait de fracture, ce n'est donc pas lui qui peut être invoqué comme agent d'irréductibilité. Enfin Quénu, dans ces derniers temps, a incriminé, pour les luxations dorsales obliques ou directes^ l'interposition du ligament annulaire antérieur entre la tête et la cavité articulaire, interposition qui était réelle dans le déplacement qui nécessita l'intervention de ce chirurgien.

Il est probable, du reste, que ces différentes causes peuvent simultanément ou isolément entrer en jeu dans la création de l'irréductibilité, et il est curieux de voir combien varient, à l'occasion, les difficultés de la réduction, les uns l'ayant obtenue facilement, d'autres, comme Hegar, Wells, Norris, Arnold, Fergusson, Verneuil, Gérard Marchant éprouvant un échec absolu, ou réussissant tout d'un coup, comme Roux, sans savoir ni pourquoi ni comment, après avoir d'abord fait nombre de tentatives infructueuses.

D'après la pratique la plus généralement adoptée, voici, pensonsnous, comment il faut se comporter en présence d'une luxation récente irréductible de l'astragale. S'il n'y a pas de plaie des parties molles, on fera sur la saillie osseuse une incision dépassant largement les limites de la tumeur, parallèle autant que possible à l'axe ou aux bords du pied, et ménageant les tendons et les nerfs; arrivé sur l'os on l'examine attentivement. S'il est libre ou presque libre, que ses connexions ligamenteuses sont détruites, sa nécrose ultérieure étant certaine ou à peu près, on n'aura qu'à l'enlever, à le cueillir pour ainsi dire, avec le davier de Farabeuf ou un instrument analogue. S'il est fracturé par un trait vertical séparant la tête du corps, et que ce dernier puisse être réduit sans que sa nutrition ait à souffrir, on extirpe simplement la tête ; quand le trait de fracture divise l'os horizontalement en deux segments l'un supérieur, l'autre inférieur,

on enlèvera le premier seulement, comme l'ont faitTliienv (>l Hnmsov, à condition que le second prosente encore des atlaciies vascidaires; p;ir contre, on lenlcra la réduction à ciel ouvert si une bonne part des insertions ligamenteuses a été respectée, car, ainsi que Berg^mann le fait remarquer, la nécrose de l'astragale n'est pas ù redouter tant que le ligament interosseux qui renferme les principaux vaisseaux nourriciers est intact et, d'un autre côté, il est à noter que, lorsque la réduction a été obtenue par les tentatives ordinaires dans une luxation non exposée, la vitalité de l'astragale ne paraît guère être amoindrie. Pour remettre l'osselet en place, on réséquera les fraginentsde muscle ou de capsule qui font obstacle ; dans les luxations internes, si le tendon du jambier postérieur bride la tête, on le fera repasser à l'aide d'un élévatoire en arrière de l'os, à l'exemple de Seiler, ou même on pourra le sectionner quitte à le suturer ensuite; dans les déplacements dorsaux on incisera, suivant le conseil de Quénu, le ligament annulaire antérieur du tarse avec un ténotome contournant la tète de l'astragale. La réduction demeure-t-elle encore impossible, pourquoi ne diviserait-on pas soit le tendon d'Achille soit les tendons extenseurs, pratique qui a donné des succès à plusieurs opérateurs; enfin si l'échec est absolu on extirpera l'astragale.

Lorsque le déplacement se complique d'une plaie qui n'a pas encore eu le temps de s'infecter, ou qu'il est facile de nettoyer, et quand la vitalité de l'os ne paraît pas compromise, on peut encore tenter la réduction avant d'arriver à l'extirpation. Au contraire, si la contusion des tissus est violente, que l'os est presque libre, que les téguments présentent un début de sphacèle, que la plaie paraît infectée ou que son nettoyage ne peut être fait dans des conditions convenables, c'est à l'astragalectomie d'emblée qu'il faudra recourir.

Cette même excision osseuse sera indiquée consécutivement si des accidents suppuratifs venaient, tôt ou tard, à se déclarer dans la région du cou-de-pied à la suite d'une luxation de l'astragale réduite d'abord par les manœuvres externes ordinaires.

L'astragalectomie sera suivie du drainage de la jointure. A rexemple de Gandolphe on peut, s'il existe déjà une plaie, faire une petite incision au point diamétralement opposé ce qui permet de drainer dans de bonnes conditions la cavité au moyen de deux tubes perforants disposés en X et assez larges (1 centimètre de diamètre exlérieur). L'opération terminée, et le pansement antiseptique appliqué, on immobihsera le pied à angle droit sur la jambe au moyen d'une attelle plâtrée postérieure embrassant à son extrémité inférieure la piaule du pied et moulée sur les anfractuosités du pied et des orteils, de façon à empêcher le membre de glisser. Le premier pansement sera enlevé en môme temps que les drains au bout de six à sej)! jours s il n'y a pas d'élévation de température. On surveillera attentivement l'appareil jusqu'à cicatrisation de la plaie de façon à prévenu- tout

déplacement inopiné du pied ; pendant trois mois au moins ces déviations sont à craindre.

Lorsque le malade pourra commencer à marcher, on aura soin de ne pas l'abandonner à lui-même ; l'emploi des béquilles est tout d'abord de rigueur et il ne lui sera permis au début de poser le pied sur le sol qu'avec les plus grandes précautions et sans y faire porter tout le poids du corps. Plus tard, on donnera à l'opéré une chaussure à tuteurs latéraux articulés au niveau du cou-de-pied et remontant jusqu'à la jarretière, et enfin on se contentera de lui faire porter une chaussure à semelle de liège plus ou moins épaisse pour obvier au raccourcissement du membre qui n'atteint guère que 2 ou 3 centimètres. S'il n'y a pas eu de suppuration on peut compter sur le retour des mouvements de la jointure. Le Dentu ayant dû, dans une luxation de l'astragale compliquée de fracture de jambe, procéder ultérieurement à la résection des os pour des accidents suppuratifs, nettoya à la curette un petit foyer anfractueux persistant au niveau du scaphoïde, l'obtura avec trois fragments d'os décalcifié et obtint un résultat excellent; cette conduite devrait être imitée à l'occasion.

Luxations anciennes du cou-de-pîed et de l'astrag-ale non réduites. — Ainsi que nous l'avons dit dans le cours de ce chapitre, la persistance de ces déplacements entraîne dans les deux tiers des cas environ des déformations du pied et une infirmité plus ou moins considérable due à la situation du membre dans le vanis, le valgiis, l'équinisme, le talus, etc. Que doit-on faire dans ces cas? Mollière déclarait en 1886, au Congrès de chirurgie, qu'il fallait procéder à l'ostéoclasie sus-malléolaire au moyen de l'appareil de Robin, méthode préférable à la résection, applicable quel que soit l'âge du malade, et qui lui a donné de beaux succès, comme le montre la lecture des observations relatées dans la thèse de Thoviste, son élève. Comme le dit Ollier, il y a vingt ans le brisement forcé aurait eu ses préférences, mais aujourd'hui l'intervention sanglante fournit des résultats orthopédiques et fonctionnels tellement supérieurs à ceux de l'ostéoclasie qu'il est superflu de les comparer.

Lorsqu'on a affaire à une luxation ancienne qui suppure, il n'y a pas à hésiter, c'est à la résection qu'il faudra recourir : l'opération sera à la fois orthopédique et antiphlogistique. On commencera par enlever l'astragale au moyen d'une incision faite directement sur la saillie que forme l'os dans sa situation nouvelle et on procédera à l'inspection de la surface articulaire du tibia, en prolongeant, s'il le faut pour rendre l'examen facile, l'incision préliminaire jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus du plafond tibial. Si les altérations de ce dernier sont peu prononcées, on peut se contenter de gratter à la curette les points malades, de drainer la jointure et d'immobihser ensuite en bonne position. Lorsque les dégâts sont plus étendus, on procédera à la résection typique de l'os en ayant soin, autant que possible,

LUXATIONS DU VW]]). .109

de ne pas dépasser le nMilleiiienl juxta-épiphysaire, " car une fois loiil le bulbe enlevé les os amincis ne présenlcnl cpie des sui-raccs étroites ({u"il est difficile d'adapter et de maintenir » ; on cherchera dans ces cas rankylosc.

En traitant des plaies arliciilaires, nous avons dit coninicnl il faudrait procéilerà l'opération.

Si l'on ne recherche, par exemple dans les luxations qui nOnl |>as suppuré, (pie la correction de la difformité, les méthodes varieront. Quand le déplacement de l'astragale est double, on pourra se borner à enlever l'os après l'avoir séparé, par quelques coups de détachetendon, des connexions anciennes qu'il peut encore présenter et des adhérences nouvelles fd^reuses qu'il a contractées. Cette simple astragalectomie suffira, dans quelques cas, pour permettre le retour du pied en bonne position. Mais lorsqu'elle sera insuffisante, impossible à pratiquer, ou lorsqu'on aura affaire à une luxation soit sousastragalienne, soit tibio-tarsienne, les opérations nécessaires pour remettre les choses en état seront généralement longues et difficiles à cause des adhérences de toute nature que l'on est exposé à rencontrer. « Les tissus fibreux de nouvelle formation, les muscles rétractés et adhérents s'opposent à la coaptation... Rien ne résiste dans le squelette et l'on a cependant la plus grande peine du monde à remettre les parties en place... La question de coupe a une telle importance qu'il faut se livrer à un vrai travail de sculpture et de menuiserie pour arriver à ses fins. » (Ollier.)

Sans nous étendre ici sur l'exposé des différents procédés opératoires utilisables pour la correction des déviations du pied, qui sera fait dans le volume de cet ouvrage traitant des pieds bots accidentels, nous formulerons cependant les indications principales auxquelles le chirurgien doit se conformer, d'après la pratique d'Ollier.

Lorsque les malléoles seront restées en rapport avec l'astragale ou qu'elles auront suivi leur os respectif, on pénétrera facilement dans l'articulation et on pourra aisément exposer les os « en coupant franchement les malléoles à leur base avec le ciseau qu'on enfonce d'avant en arrière quand on ne veut pas interrompre la continuité du périoste sur les côtés. Cette section faite, les os ne tiennent à l'astragale que par les faibles ligaments antérieur et postérieur qu'on détache à mesure qu'on fait saillir les os en dehors ».

On pratique à la base de chaque malléole une incision transversale qui en découvre la moitié antérieure et on fait tomber sur ces incisions deux autres sections verticales de 6 à 7 centimètres, l'une sur le bord externe du péroné, l'autre sur la face antéro-interne du tibia. Les malléoles coupées, comme nous l'avons dit, au ciseau, on dénudera a la rugine aussi loin que possible la surface des portions à retrancher; le péroné sera réséqué sur place, et pour scier le tibia on le fera saillir par la plaie antéro-interne; on rapprochera enfin les malléoles

de la surface de section tibio-péronière en les suturant ou non, et le membre sera immobilisé dans un appareil plâtré après drainage et application d'un pansement antiseptique.

Revenons, pour y insister, sur quelques points de cette opération. C'est principalement auxluxations tibio-tarsiennes non réduites qu'elle est applicable. La longueur d'os à retrancher est variable ; il faut enlever la quantité juste suffisante pour permettre de replacer le pied à angle droit, mais « il sera souvent nécessaire de faire des coupes ou des excisions correctrices ». Si on a dû dépasser le bulbe, et pour peu qu'on n'ait plus affaire à un sujet jeune, on devra chercher à obtenir une ankylose solide. Il faudra donc gratter le cartilage de l'astragale resté en place, ou enlever une lamelle horizontale de la face supérieure de l'os de façon à mettre en contact des surfaces bien avivées.

Lorsqu'on se trouvera en présence d'une luxation sous-astragalienne ou totale de l'osselet, telle que l'astragale resté en partie dans sa loge y est plus ou moins solidement enclavé, l'extraction nécessitera de larges ouvertures, le détachement des trousseaux fibreux et des brides qui aident à le maintenir dans sa position vicieuse, et souvent la séparation au ciseau de l'os fusionné avec le tibia et le péroné. On abordera la loge astragalienne par deux incisions : la première, antéroexterne, aura 10 centimètres de long au moins et commencera sur le bord antérieur du péroné à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la pointe malléolaire et se dirigera un peu obliquement vers le bord antérieur du cuboïde où elle se terminera ; de cette première incision partira, à hauteur du sonmiet de la malléole, une deuxième incision perpendiculaire dirigée en bas et en arrière de 3 centimètres de long environ; la seconde sera faite sur le bord antéro-interne du coup de pied, aura 6 à 7 centimètres d'étendue et la forme d'un T dont la tige contournera la moitié antérieure de la malléole interne. Les os dénudés le mieux possible par le détache-tendon et la rugine, et les parties molles antérieures étant soulevées en masse et chargées sur un écarteur, on cherchera à se rendre compte de la disposition des parties. L'astragale garde-t-il encore une certaine mobilité, on pourra quelquefois, en enlevant au ciseau une tranche plus ou moins considérable de l'os, corriger la difformité; ainsi nous avons vu Delorme obtenir un beau succès dans une luxation sous-astragalienne non réduite ayant amené un pied varus équin en abrasant à peu près toute la moitié inférieure de l'astragale ; quand les os seront fusionnés il faudra chercher à découper une nouvelle mortaise en taillant en plein au moyen de l'ostéotome dans le tissu osseux, ou on se contentera d'enlever un coin d'os plus ou m oins épais suivant les indications fournies parla nature delà difformité .

Quelques exemples peuvent servir utilement à montrer à quel genre d'opération il faudra se livrer. Polaillon (1), chez un blessé pré-

(1) Polaillon, Bull, de l'Acad. de méd., 1881, p. 1154.

■senlant, à la suilo (rune luxalion du pied (mi doliors avec IVacImc bimalléolaire, un i'rt/7f.s 1res prononcé et une (islule pcrsislaMlc-, iil sur le bord externe du péroné une incision de 1 cenlinièlrcs, s"aiiètant à un travers de doigt au-dessus de la malléole, enleva au ciseau

Fig'. Jli. — Déformation du cou-de-pied avant l'opération (Bide).

Fig-. 115. — Résultat fourni par l'opération (Bide).

deux centimètres de l'os au-dessus de la base de la malléole restée on place, puis, par une incision interne prolongée jusqu'au sommet de la malléole tibiale et rejoignant à ce niveau une section transversale de 3 centimètres de long, décolla toutes les attaches ligamenteuses du tibia et luxa le pied en dehors de manière à l'aire saillir en dedans le tibia dont il enleva une rondelle de 2 centimètres de haut ; le carli-

lage de la poulie astragalienne fut ensuite ruginé et le pied immobilisé à angle droit. Le résultat fut excellent et il persista quelques légers mouvements d'extension et de flexion. Verneuil (1), chez un blessé présentant une névrite intense du nerf tibial postérieur déterminée par une compression due à l'astragale déviée (luxation sousastragalienne ancienne — 13 mois), enleva l'astragale et la malléole externe, réséqua l'extrémité inférieure du tibiafusionnée avec le péroné et obtint un beau succès. Dans un autre cas (2) de luxation totale du pied en dehors compliquée de fractures malléolaires, datant de six mois (fîg. 114), ce même chirurgien fragmenta avec la scie et les cisailles la saillie tibiale circonscrite par une incision elliptique, sectionna le péroné, égalisa d'un trait de scie le plafond tibial, fît la ténotomie des tendons péroniers latéraux et redressa le pied (fîg. 115) ; l'astragale fut respecté. Ces opérations sont sans doute difficiles, mais on peut parfois se contenter d'une intervention moins compliquée et faire une résection plus ou moins modifiée de l'articulation en procédant par morcellement au moyen de l'ostéotome ; ce même instrument permettra de diviser la synostose des extrémités péronéo-tibiale inférieures signalées dans quelques observations.

Du reste, il ne faut pas s'attendre à obtenir immédiatement un redressement parfait, et il faudra, avant que les os soient ressoudés, perfectionner le résultat soit par desténotomies, soit par des appareils à tractions élastiques, ainsi que par toute la série des moyens habituels: douches, bains, massage, exercices appropriés, etc.

LUXATIONS DU CALCANÉUM, MÉDIO-TARSIENNES, DU SCAPHOÏDE ET DES CUNÉIFORMES.

Le déplacement du calcanéiim sur Vaslragale et le cuboïde est très rare. Aux deux observations incomplètes de Chélius etRognetta, il faut ajouter les deux cas de Jourdan recueillis par Malgaigne, ayant trait à des luxations du calcanéum en dehors de l'astragale et audessus du cuboïde. Chez le blessé de Canton, le calcanéum était luxé en dedans du cuboïde. Nous n'insisterons pas sur ces traumatismes exceptionnels dont la correction s'obtient facilement au moyen de pressions directes sur l'os.

Delorme fait remarquer que la plupart des luxations de l'astragale s'accompagnent d'entorse ou de déboîtement de la jointure calcanéocuboïdienne, comme dans les cas de Foucher, Denonvilliers, Trabut, Hancock, et conseille « de ne plus s'en tenir dorénavant à la constatation de la luxation sous-astragalienne ou de la luxatron totale de l'astragale, mais de rechercher avec soin l'état de l'article calcanéocuboïdien ».

'1) VERNEriL. in thèse Dvbourg, Paris, 1874. (2) Bide, thèse de Paris, 1879.

LUXATIONS DU 1']1:D. 3|:j

La luxation médio-tarsienne csL très rare. Aux faits obscurs de J.-L. Pclit, Goopcr, Liston, il faut ajouter les faits uioius contestables de Thomas (de Tours), de B. Aiif^er et de JMilir (Ij. Dans le premier cas, le blessé ayant eu le pied pris sous une roue de voiture, il y avail raccourcissement du dos du pied, saillie anormale en avant, et l'autopsie montra que le scaphoïde et le cuboïde s'étaient luxés en bas ; dans le second on trouva la tète de l'astragale au-dessus du scaphoïde et la facette antérieure du calcanéum située sur la face supérieure du cuboïde.

Luxations (lu scaphoïde. — Il peut abandonner ses rapports avec l'astragale, avec les cunéiformes, ou avec les deux os à la fois (énucléation totale).

Le fait de Chassaignac (2) constitue le type à peu près unicpie de la luxation astragalo-scaphoïdienne. Le pied était raccourci et il existait sur sa face dorsale, en avant de la malléole interne, une saillie due au scaphoïde reposant sur le col de l'astragale.

Dans les quelques faits de luxation scaphoïdo-canéenne c[ui ont été relatés, il existait concomitamment un déplacement sous-astragalien, d'où le nom de luxation sous-astragalo-scaphoïdo-cunéenne donné par Delorme à cette forme.

Aux trois cas (ï énucléation totale du scaphoïde relevés par Malgaigne Paulet en a ajouté six autres, soit un total de neuf dont six déplacements en haut, deux en dedans et un en dehors (Adams, contestable).

L'étude des observations montre que l'énucléation est bien plus souvent partielle que totale; elle succède soit à une pression exercée de haut en bas sur la plante du pied, soit à une torsion de l'avant-pied sur l'arrière-pied. Les deux signes pathoçjnomoniqiies sont: la saillie de l'os sur le dos ou le bord interne du pied, et l'existence d'une dépression au niveau de la cavité qu'il occupe normalement.

Pour réduire, un aide fixant la jambe et l'arrière-pied pendant qu'un second tire en avant l'avant-pied porté fortement en dehors, le chirurgien, à l'aide des pouces appuyés sur la tumeur osseuse, la repousse directement vers sa loge. Le maintien du déplacement n'entraîne aucune suite grave, mais comme il laisse subsister une certaine gêne, le mieux est d'enlever l'os au moyen d'une incision longitudinale, si on n'a pu le remettre en place. ' Luxations des cunéiformes. — Le déplacement peut intéresser les trois os simultanément, les deux derniers, ou, isolément, soit le premier, soit le second ; Monteggia et IMalgaigne ont observé la première variété : les trois os s'étaient élevés sur le dos du pied. La réduction se fit par extension sur les orteils et pression (Hrecte sur les saillies osseuses.

(1) FvEHiî, Mûnchn. mccl. Wnrhensrhr.. ].s92,i). K)!». Luxation on dolioi-s.

(2) Chassaignac, BiiU. de lu Sor. dp cliir., 1S()0.

Rey, WalkerelMonleggia ont constaté, à la suite d'un écrasement du pied, le déplacement en haut du deuxième et du troisième cunéiforme ; Rey réduisit facilement, mais Walker dut pratiquer l'ablation, qui fut aisée, des deux os; ceux-ci avaient subi un mouvement de rotation sur leur axe transversal.

Paulet et Chauvel ont relevé onze cas de luxations du premier cunéiforme, dont quatre en haut, quatre en dedans et trois en bas et en dedans. Elles sont, le plus souvent, de cause indirecte et incomplètes. Leur diagnostic, assez facile s'il n'y a pas de gonflement, grâce à la constatation du siège et de la forme d'une saillie osseuse anormale, d'une dépression du côté opposé et d'une déformation du bord interne du pied, devient difficile quand la région est gonflée. La réduction s'obtient en attirant en avant et en dehors l'avant-pied, la jambe étant maintenue solidement d'une part ainsi que le talon, et en repoussant directement le cunéiforme dans sa loge.

Claudot, sou s le nom de luxation de Robert Smith, désigne un déplacement sur le scaphoïde du premier cunéiforme encore articulé avec son métatarsien grâce à la résistance opposée par les tendons du jambier antérieur et du long péronier latéral à la distorsion de la jointure.

Enfin Delorme a recueilli trois exemples de luxations du deuxième cunéiforme en haut (Lagarde, Laugier, Folker); la constatation de la saillie osseuse permet d'établir le diagnostic . Dans un seul des cas on parvint à réduire complètement par des pressions directes combinées avec la flexion du pied et l'extension des orteils.

Ajoutons que toutes les fois que l'impossibilité de la correction laissera sur le dos du pied une saillie gênante, on extirpera l'os par vme incision d'étendue suffisante, après l'avoir dégagé, au moyen d'un détache-tendon, des quelques connexions ligamenteuses qu'il peut avoir gardées.

LUXATIONS DU MÉTATARSE (1).

Gesluxations, fréquentes relativement dans l'armée, ont fait l'objet de deux excellents Mémoires de Chavasse et de Claudot qui nous fourniront la plupart des matériaux de cette étude.

Chavasse avait réuni d'abord un total de 51 cas et Claudot est arrivé au même chiffre après élimination de quelques faits peu concluants.

(1) UiTziG, Berlin, klin. Wochenschr., 186b, p. 393. — Mig>ot-Denton, Arc/i. gén. da mécL, 1866, p. 485. — Chavasse, Revue de chir., 1884, p. 542 {Bihliogr.). — ChAVDOT,Arch. deméd.milit. , 1886, p. 273. — Gayda, Arc/j. de méd. milil., t. XXXIIl, p. 305. — LoisoN, Arch. de méd. milit., mai 1892. — White, British med. Journ., 2janvierl892.— Favier, Arc/i. deméd. milit., i 888, t. XII, p. 364.— Gorron, Arc/i. de méd. nav., février 1894.

Consulter aussi l'art. Pied des Dictionnaires.

Thèse de Lyon : Rheuter, 1886.

Thèse de Paris : Monnier, 1883.

LUXATIONS DU PIED. :!i.j

De nouvelles recherches de Paulet et Chauvcl oui |)()iLr ce nombi-f à 65; on peuL y ajouter les ol)scrvalions de Favier, Loison [2], Gorrou. While, Hardyman, soit, un total de 7'2 l'ails; nous en avons encoi'o recueilli un, dernièrement, dans les salles du Val-de-Grâce.

Ces 73 cas comprennent: 29 luxations totales, 4i partielles. Le déplacement s'est fait 51 l'ois en liant, 11 fois en bas (U cas de Paulet. plus un cas de Gayda et un de Gorron), 8 fois sur le côté (une fois seulement en dedans). Les déplacements partiels ont toujours lieu en haut ou en bas. C'est généralement le premier métatarsien qui se luxe seul, jamais le troisième.

Causes et mécanisme. — Ces déplacements succèdent habituellement à une chute d'un lieu élevé sur la pointe du pied, à une chute à cheval, l'animal entraînant son cavalier dont le pied reste pris dans l'étrier, à des violences directes, par exemple au passage d'une roue de voiture.

Pour les luxations en haut le mécanisme, d'après Claudot, serait le suivant : Dans une chute faite sur la pointe des pieds en extension, les orteils et les têtes des métatarsiens frappant le sol, le tarse est projeté en bas, le métatarse en haut; les ligaments dorsaux d'abord, puis les ligaments plantaires se rompent et les métatarsiens passent en avant des os tarsiens. Un certain degré de torsion favorise la rupture ligamenteuse. Dans les chutes à cheval, le pied étant pris entre le sol et le flanc de la bête, le déboîtement s'opère par extension forcée avec torsion. Inutile d'insister sur le mécanisme des luxations par violences directes, celles-ci agissant soit sur le tarse, soit sur le métatarse.

Pour le même auteur, les déplacements en bas se feraient par rotation en dehors, abaissement du bord interne, affaissement de la voûte plantaire ; rarement par flexion forcée de l'avant- pied ; la pression de l'étrier favoriserait le déplacement.

Chavasse interprète d'une autre façon le mécanisme des luxations dues aux chutes à cheval. Il y aurait : déplacement en haut lorsque l'avant-pied s'abaisse en flexion forcée, le talon appuyant entre le flanc du cheval, et la face dorsale du pied contre le sol « pendant que l'étrier maintient le tarse sur lequel il presse assez fortement pour déterminer une contusion ». Il y aurait, au contraire, déplacement en bas, lorsque l'extrémité du pied appuie par sa face plantaire contre le flanc de l'animal, et le talon par sa partie postérieure contre le sol, ce qui détermine une extension forcée de l'avant-pied.

Les luxations latérales, particulièrement celles qui se font en dehors, résultent exceptionnellement d'une cause directe et habiluellemenl d'une incurvation latérale. Le deuxième métatarsien peut, avec ou sans torsion, se dégager de la mortaise tout en conservant son mtegrité, même s'il y a refoulement direct, phénomène qu'on peut expliquer par le diastasis de la jointure ou l'obliquité et la brièveté de la paroi externe de la mortaise.

Ajoutons que les luxaiions j) art ie lies sont dues, soit pour les métatarsiens extrêmes, à une violence directe, à une rotation ou torsion débutant par un des bords du pied et épuisant son action avant d'atteindre l'autre bord, soit, pour les os médians, à une énucléation par le mécanisme dit du noyau de cerise, ou à une action de percussion d'un corps de petit volume.

Symptomatologie. — Diagnostic. — Luxations totales en haut. — Outre la douleur locale et l'impotence du membre, on constate une saillie anormale sur le dos du pied avec aplatissement correspondant

delà plante, exceptionnellement avec augmentation de l'excavation plantaire ; le relief dorsal qui se termine d'une façon abrupte du côté du talo.n diminue insensiblement à mesure qu'on se rapproche des orteils (fig. 116). Le diamètre vertical du pied est plus ou moins augmenté suivant que le déplacement est complet ou non; les tendons extenseurs soulevés „. ,,^ T ,■ 1 » , ,. .• paraissent tendus sous la peau.

rig. 1J6. — Luxation en haut de 1 articu- ^ .

lation de Lisfranc. Le raccourcissement, qui fait

défaut dans les luxations incomplètes, atteint, dans le cas contraire, 1, 2 ou 3 centimètres. Le pied est souvent incurvé en dedans et dans l'adduction, ce qui détermine la formation de plusieurs plis cutanés verticaux au niveau du scaphoïde.

On retrouve, dans les luxations en bas, le raccourcissement, la saillie, le pied plat, la dépression, mais celle-ci est placée en avant de la saillie constituée par les os du tarse, et l'excavation plantaire est comblée par l'affaissement des métatarsiens.

Les luxations latérales en dehors, les seules bien connues, sont faciles à reconnaître par la déviation de la pointe du pied en dehors, une augmentation du diamètre vertical et transversal du membre, l'existence sur le bord interne d'une saillie formée par le premier cunéiforme et que précède une encoche facile à sentir, et la présence sur le bord externe d'un angle rentrant, en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

La nature et le siège de la saillie dorsale permettront de reconnaître les luxations partielles qui peuvent, lorsqu'il y a plusieurs os déplacés, entraîner un raccourcissement de 1 centimètre (fig. 117).

Diagnostic. — Le diagnostic est facile à établir par la connaissance du siège précis de la saillie, et de la dépression, ainsi que de la disposition et des particularités de l'interligne de Lisfranc. On fera bien,

pour se rendre un compte exact du trauinalisme, de marquer les reliefs à rencre; le raccourcissement d'un métatarsien mesuré de la saillie à Tarticulation métatarso-phalangienne indique une fracture de l'os.

Pronostic. — A l'heure actuelle il ne présente, qaoad vilain, aucune gravité, les cas de mort signalés autrefois étant imputables à des accidents infectieux, ayant suivi certaines complications : |)laies, écrasements, etc., qui guérissent maintenant simplement. Ou n'obtient pas toujours la réduction, qui échoue ou reste incomplète, dai)rès les

Fig-. 117. — lAixalion des trois premiers métatarsiens en bas et en arrière.

relevés de Chavasse, dans un peu plus d'un quart des cas. Si le déplacement est corrigé, la marche redevient rapidement normale ; dans le cas contraire, surtout, selon Claudot, quand la réduction est demeurée incomplète, il persiste, dans un bon tiers des cas, une gêne plus ou moins accentuée de la déambulation, de la douleur, etc.

Traitement. — Luxations totales. — Après anesthésie, un aide immobilisant la jambe au-dessus du cou-de-pied, tandis qu'un autre exerce des tractions progressives surl'avant-pied saisie pleines mains, le chirurgien, pour les luxations en haut, « se met en arrière ou sur le côté et saisit le pied, le dos des mains tourné vers les orteils, de manière que les pouces exercent un mouvement de propulsion en iwant et en bas sur les bases des métatarsiens, pendant que les autres doigts agiront en sens inverse sur les cunéiformes et le cuboïde ». Pour les luxations en bas le chirurgien se place en face du blessé « la face dorsale des mains tournée vers la jambe, et les pouces refouleront en arrière et en bas les os de la première rangée du tarse, tandis que les autres doigts attireront les bases des métacarpiens en avant et en haut » (Chavasse). Dans les déplacements latéraux, le chirurgien, saisissant fortement l'avanl-pied des deux mains, le portera directement en dedans ou en dehors en s aidant d'un mouvement d'in-

curvation soit sur un bord, soit sur l'autre, pendant qu'un aide opère la contre-extension en empoignant le cou-de-pied et en appuyant le lalon soit sur son genou, soit sur le bord d'une table. (Glaudot.)

Luxations partielles. — Dans ces formes, on utilisera de même la propulsion directe sur la tête osseuse déplacée, et l'extension du métacarpien sera pratiquée soit avec la main, soit de préférence avec la pince de Farabeuf ou tout autre instrument analogue.

Dans tous les cas, après réduction, on immobilisera le pied à angle droit au moyen de l'attelle plâtrée postérieure avec bracelet dorsal placé transversalement au niveau de l'interligne de Lisfranc. Dans un cas de Loison, l'adjonction de cette pièce n'empêcha pas le déplacement de se reproduire, et il serait préférable de lui substituer une bande élastique dont on surveillerait les effets, et qui serait enroulée autour du plâtre de façon à ne pas étrangler circulairement le pied.

Que faut-il faire lorsque la correction est impossible ou que la récidive vient à se déclarer plus ou moins hâtivement? Brault, Paulet, Favier ont eu l'idée, pour exercer sur l'os une compression permanente, d'utiliser le tourniquet de J.-L. Petit, procédé qui est à rejeter, car, dans deux cas, il a déterminé du sphacèle des téguments. La conduite à suivre dépend des indications qui se présentent. Si la marche est peu gênée, le blessé pourra se contenter de porter une chaussure spéciale fabriquée de façon à ne pas comprimer la tête en saillie ; par contre, quand la station debout et la déambulation sont difficiles, qu'il existe des douleurs continues, on peut recourir à une intervention plus radicale. Au lieu de procéder d'emblée à la résection de la base de l'os, comme le conseillent la plupart des auteurs, mieux vaut tenter d'abord l'arthodèse, comme l'a fait Mangenot {in Loison). Dans une luxation dorsale incomplète irréductible du premier métatarsien, ce chirurgien fît une incision antéro-postérieure de 4 centimètres sur la face dorsale de l'interligne, réduisit par une sorte de pesée exercée au moyen d'un ciseau introduit entre le premier cunéiforme et le métatarsien, et, voyant le déplacement se reproduire de suite sous ses yeux, creusa avec un petit foret un trajet oblique à travers la base du métatarsien et la partie antérieure de l'os cunéen, et y enfonça une cheville d'ivoire ; le blessé guérit en trois semaines ; revu quelque temps après, il marchait sans souffrir et sans boiter ; la luxation ne s'était pas reproduite.

Lorsqu'on a affaire à un déboîtement de la totalité du tarse entraînant des troubles fonctionnels graves, nous pensons, avec Loison, qu'il est indiqué de pratiquer l'arthodèse par chevillement. Voici comment, d'après cet auteur, l'opération devrait être conduite : Incision longitudinale sur le dos de l'interligne du premier métatarsien et du premier cunéiforme; réduction de la luxation par traction et pression ou par le mécanisme du levier intra-articulaire ; perforation

LUXATIONS DU l'II'I). 319

suivant un trajet oblique de la base du premier mélalarsien et de l\ partie antéro-inférieure du premier cunéiforme; placement d'une cheville d'ivoire et réunion de la plaie; môme intervention au cAté externe de l'interligne de Lisfranc et enchevillemcnt du riiKpiième métatarsien et du cuboïde, ou, à la fois, des quatrième et cinipdème métatarsiens et du cuboïde, découverts par une deuxième incision dorsale recourbée en dedans à son extrémité supérieure. Si l'on venait alors à constater que le deuxième et le troisième métatarsien continuent à faire saillie, on les chevillerait également par des incisions faites à leur niveau. On n'aurait pas à craindre, si l'opération est bien aseptique, l'ankylose de la jointure, car les chevilles d'ivoire se résorberaient au bout de peu de temps et alors que la solidité de l'article serait établie.