LUXATIONS DES ORTEILS

Elles comprennent les luxations des phalanges sur les mélalarsiens et des phalanges Vune sur Vautre.

Paulet a réuni trente-neuf cas de la première variété, auxquels il convient d'ajouter sept cas recueillis par Garnier, deux par Blum et sept faits de ces dernières années (Le Dentu, Amat, Dupeux, Dufour, Bourgeois, Morestin, Vignol), soit un total de cinquante-cinq cas se répartissant en quarante-six luxations isolées du gros orteil, cinq de tous les orteils, quatre partielles.

La luxation du gros orteil se fait toujours en haut; il n'existe que deux exemples de déplacement en bas relatés par Blum et appartenant à Billroth, tous deux sont survenus chez des femmes. Amat (2) en a signalé dernièrement un troisième chez un homme.

Elle reconnaît pour causes une chute, un faux pas fait en montant un escalier, quand on manque une marche par exemple, un coup de pied lancé avec violence. Le mécanisme de production est le suivant : Un choc mettant l'orteil en extension forcée, la tète du métatarsien appuie sur le ligament inférieur qu'elle rompt à ses attaches postérieures, et passe en avant et au-dessous de la phalange ; par suite de la rupture habituelle du ligament latéral interne, la base de cette phalange est déviée en dehors vers le premier espace inlerosseux.

La luxation est toujours complète; Michon a relaté un cas de déplacement incomplet peu concluant.

(1) Paulet, art. Orteils du Dict. encycl. — Blum, Chirurgie du pied. — Llovi'. Lancet, 1892, vol. I, p. 459. — Le Dentu, Clin. c/uV., Luxât, des quatre dern. mélatars. — Dupeux, i?ei'ue gén. de clin, et de thérap.. 1892, p. 583.— Duroun, liée, demém. deméd. milit., t. XXX, p. 60. — Bourgeois. .4 rc/i. de méd. milil., 1SS8. t. XII. — Morestix, Soc. anal., 14 février 1894. — Bugmon, Revue méd. de la Suisse rom., cet. 1894. — Vignol, Revue gén. de clin, et de thérap., 12 janvier iS95, p. 24.

Thèse de Paris : Garmer, 1S93.

(2) Amat, Bull.de la Soc. de chir., février 1895. Rapport de Dclonuc.

Je viens d'observer au Val-de-Grâce, dans le service de M. Delorme que je suppléais, un cas bizarre de luxation du premier métatarsien sur la phalange du gros orteil. Il s'agit d'un cavalier qui, à la suite d'une chute faite à cheval, le pied demeurant pris dans l'étrier, présentait une luxation de la tète métatarsienne faisant issue à l'extérieur sur le bord interne du pied à sa jonction avec la plante. Ce qu'il y avait de plus curieux, c'est que l'os avait subi sur son axe longitudinal une rotation en dedans de 90 degrés, d'où il résultait que sa face supérieure était devenue interne : la phalange et son appareil sésamoïdien étaient restés en place. Ce déplacement avait donc nécessité une dislocation des articulations métatarso-phalangienne et cunéo-métatarsienne et l'action d'une violence considérable. De fait, la pression exercée par l'étrier avait été si considérable qu'il se fit une plaque de sphacèle sur le milieu du dos du pied. La réduction, faite après un lavage soigneux de l'articulation, fut facile une fois que j'eus imprimé au métatarsien très mobile une rotation dans le sens inverse de celle qu'il avait subie. Le blessé a bien guéri et garde une articulation non ankylosée.

Nous n'insisterons pas sur les variétés^ les symptômes, et Vanalomie pathologique de la luxation métatarso-phalangienne du gros orteil, les renseignements que nous avons donnés en traitant des luxations du pouce étant applicables à la première. Quand le déplacement est simple, l'orteil forme un Z avec le métatarsien ; il prolonge au contraire l'axe de ce dernier quand, la phalange ayant été rabattue, le déplacement est devenu complexe en entraînant le renversement des os sésamoïdes. La pression exercée sur les téguments plantaires par la tête du métatarsien amène une plaie par déchirure, environ dans la moitié des cas.

Le traitement est identique à celui des luxations du pouce : « Si la phalange, dit Paulet, est en extension forcée, ne la ramenez pas dans l'axe du métatarsien; si elle est abaissée, redressez-la sur le dos du pied et poussez le mouvement d'extension aussi loin que vous le pourrez. Ceci fait, ramenez la phalange d'arrière en avant en la maintenant toujours verticale et en frottant avec sa cupule articulaire la face supérieure du métatarsien de manière à balayer, à pousser devant elle tout ce qui pourrait y être placé. Lorsque vous serez arrivé sur la partie antéro-postérieure de la tête métatarsienne vous n'aurez qu'à rabattre, la luxation sera réduite. Jamais de tractions. »

Si le déplacement est irréductible faut-il l'abandonner à lui-même ? Nous ne le pensons pas, l'expectation pure entraînant ordinairement, outre une difformité du pied, une gêne considérable de la marche.

On fera donc une incision longitudinale ayant son centre au niveau de la saillie plantaire métacarpienne ou intéressant la face interne de la jointure, et on sectionnera sur son milieu le ligament glénoïdien

de haut on bas entre ses deux sésamoïdes : après réduclion. la plair sera drainée, suturée et le pied immobilisé. \'ienl-on à échou<M-, il sera temps de réséquer une petite portion de la léle métatarsienne soit avec une scie de dentiste et un ciseau comme l'a fait Quénu in Garnier),soit, de préférence, à lexemplede Tachard {in Vignolj, avec une pince à gruger qui permet de n'enlever que juste le nécessaire et de donner à la nouvelle tète métatarsienne une forme parfaitement arrondie. L'article récupérera rapidement ses fonctions. Nous croyons qu'il vaut mieux adopter cette conduite que de procéder d'emblée à l'excision osseuse : Ouénu s'aperçjut, après avoir réséqué la tète, que la simple ablation du sésamoïde interne aurait suffi pour permettre la réduction; il est vrai qu'il est quel({uefois difficile d'atteindre l'osselet sans faire des débridements profonds. Lorsque la luxation sera compliquée de plaie, on profitera de celte ouverture des téguments pour pénétrer dans l'articulation.

Nous n'insisterons pas sur les déplacements métatarso-phalangiens des quatre derniers orteils qui se font en haut (il s'est produit en bas dans le cas unique de Djiewonski), et que l'on réduira d'après les préceptes que nous venons d'exposer.

Luxations des phalang-es des orteils ( 1 ). — Paulet a réuni onze cas de ce déplacement soit un total de seize en comprenant les trois cas signalés dans la bibliographie plus un fait de Blum, et un de Poulet. Onze de ces faits se rapportent à des luxations de la phalange unguéale du gros orteil.

Cette phalange se déplace ordinairement en haut (8 fois sur 11), sous l'influence d'une chute ou d'un choc violent de la pointe du pied contre le sol. La surface articulaire de la phalangette fait saillie au dessus de la face supérieure de la première phalange, et la tète de la phalange proémine du côté de la plante ; le doigt est raccourci et augmenté d'épaisseur. D'après Gilette, il existerait à la face dorsale un pli cutané profond dirigé obliquement en arrière et en bas. La réduction s'obtient facilement au moyen d'une pression directe dirigée en bas et en avant, exercée avec les pouces sur la facette de la phalangette.

Dans les deux cas de luxation en bas observés par Cleaveland et Rizet, il existait du raccourcissement de l'orteil ; l'extrémité de la phalangette était placée sous l'extrémité antérieure de la première phalange. La réduction fut impossible chez le blessé de Rizet, ce qui ne l'empêche pas de continuer son service militaire.

A signaler cinq cas de luxation des phalanges des quatre derniers orteils (Broca, Budin, Blum, Poulet, Saletés). Il est facile de réduire en pressant avec les deux index sur la saillie plantaire et avec les deux

1) Consulter l'art. Pied, do Dei-oumi:, Dici. de méa. et de cliir. pral.. t. X.W'H et OuTEu.s, de Paii.et, D(C<. encycL; à signaler S(:hmit,.47t/i. rfe mec/. nu'lil.A. XX.\\'III. p. 393.— Châtain, iitd., 1885, p. 253. — Sai.ètes, Ihid., 1S85, p. i3t5.

Traité de chirurgie. III. -1

pouces sur la saillie dorsale. Chez le blessé de Poulet, le déplacement ne fut pas corrigé, d'où une gêne considérable de la marche qui nécessita l'amputation de l'orteil. Dans des cas analogues, la simple résection d'une des deux surfaces articulaires pourrait suffire. On ferait deux incisions dorso-latérales de 5 centimètres de long sur les côtés de l'articulation, on dégagerait avec un petit détache-tendon les brides ou les liens fibreux, et on réséquerait, avec une cisaille ou une petite scie, en protégeant les chairs par une lame métallique étroite, la partie de la phalange ou de la phalangette que la flexion du doigt ferait sortir par une des incisions.

ÏAIAMES INFIAKIAIOIIIES DES ARTICl'lATIO^S

M dlNÉRAl

PAR

PL. MAUCLAIRE

Prosecleur à la Facullù de médecine de Paris.

Les Iraiimalismes arliculaires viennent d'èlre décrits; or, pour étudier au point de vue chirurgical les maladies inflammatoires des articulations, il nous paraît nécessaire de les subdiviser en trois classes :

Première classe. — Maladies inflammatoires amicrobiennes, comprenant la synovite plastique articulaire ou hydarthrose proprement dite, l'ostéoarthrite chronique plastique ankylosante et certaines arthrites toxico-chimiques très rares.

Deuxième classe. — Maladies inflammatoires microbiennes, c'està-dire les arthrites tuberculeuses, syphilitiques, blennorragiques, pseudo-rhumatismales (arthralgies, hydarthroses, hémarthroses, py arthrites).

Troisième classe. — Les arthropathies nerveuses, auxquelles il laul rattacher les coips étrangers articulaires. Cette dernière classe d'arthrite sera décrite par M. Chipault, avec une plus grande compétence que par moi.

Nous n'étudierons donc que les deux premières, et, à la suite de cette étude, nous donnerons une idée d'ensemble sur les ankijloses et sur les tumeurs articulaires.

MALADIES INFLAMMATOIRES AMICROBIENNES

Au point de vue chirurgical, deux maladies doivent èlro décrites ici : c'est la sgnovite plastique articulaire ou hgdarthrose proprement dite et l'ostéoarthrite chronique plastique ankgloscuite.

SYNOVITE PLASTIQUE ARTICULAIRE.

{Hydarlhrose proprement dite.)

Classification des hydarthroses. — De même qu'il existe une hydrocèle symptomatique d'une pachyvaginalite plastique, de même il existe une hydarthrose symptomatique d'une synovite plastique articulaire, non microbienne jusqu'à plus ample informé. Le fait n'est pas douteux, bien que les progrès sans cesse croissants de la pathologie générale chirurgicale aient montré que le plus grand nombre des hydarthroses non traumatiques étaient de nature infectieuse, comme nous le verrons d'ailleurs à propos de l'étude des arthrites infectieuses rhumatoïdes au point de vue chirurgical.

Nous n'étudierons donc pas ici V hydarthrose infectieuse (tuberculeuse, syphilitique, blennorragique, rhumatismale, scarlatinienne, varioleuse, érysipélateuse, lymphangitique, etc.). De même nous n'envisagerons pas iciV hydarthrose par irritation mécanique et consécutive, à une fracture, à une contusion articulaire, à un corps étranger articulaire, à une arthrite sèche, etc. Nous ne parlerons pas non plus de V hydarthrose nerveuse, à la suite de plaie ou section, irritation pathologique des nerfs, de la moelle, du cerveau. Enfin nous ferons simplement mention ici des hydarthroses par transsudation au cours de \â phlegmatia (1), des œdèmes cardiaques ou cachectiques, et des fractures d'un os sus-jacent, fracture du corps du fémur (P. Rerger) et même du col fémoral (Alison), ou des ruptures musculaires de voisinage (De Santi) (3). On pourrait encore admettre V hydarthrose par irritation de voisinage au cours d'une maladie infectieuse des os; ainsi au cours de l'ostéomyélite subaiguë ou larvée, l'hydarthrose est fréquente. (Bouilly, Lougnon.)

Toutes ces variétés d'épanchements articulaires étant simplement signalées, car elles ont déjà été étudiées ou parce qu'elles le seront plus loin, nous n'avons donc à décrire maintenant que la synovite plastique articulaire ou hydarthrose proprement dite.

Historique. — L'hydarthrose, à titre de symptôme, fut connue de tout terhps et décrite par les auteurs les phis anciens. Ambroise Paré l'étudié sous le nom « d'apostème aqueuse » de l'articulation, soit essentielle, soit symptomatique d'un corps étranger articulaire. Mais, au point de vue pathogénique, la description des hydarthroses n'était que confusion et l'on ne connaissait bien que les hydarthroses par irritation mécanique de la séreuse articulaire et les hydarthroses par transsudation. Les hydarthroses infectieuses ne sont connues que depuis peu au point de vue pathogénique, et, parmi elles, Vhydrops

(1) Letulle, Société clin, de Paris {France méd., 1878). — Gosxard, thèse de Paris, 1878.

(2) De Santi, Rec. de méd. niilit., 1880, p. 237.

SYNOVITE PLASTIQUE ARTICULAIRE.

luhevciilosus, décrit par Kœnig, accapara hoii noiiiluc de cas drciils comme hydarlhrosos idiopatliiipics. Los liydarUiroscs de la Mciiiiorragie, delà syphilis ne lurenl hieii comprises ([iiapi-ès la conccplion d«; rinfection en pathologie générale (diiiMirt^icalc 11 m lui de même pour riiydarthrose nerveuse pro\o(piée soil par une inùlalion de ces nerfs, soit par une irritation de la moelU; ou du cerveau. A cùlé de toutes ces variétés, Thydarthrose symptomalique dune synovite plastique articulaire n>n continua pas moins à surnager, mais sa IVé' ([uencea bien diminué. Son historique se confond avec celui des maladies articulaires en général. Elle fut étudiée par Ambroise Paré, J.-L. Petit, puis par Boyer qui la baptisa. Pendant longtemps on se contenta de l'observer cliniquement et de la traiter par une série de procédés d'abord non sanglants, puis audacieusement par l'arlhrotomie, mais bientôt les désastres firent revenir les chirurgiens aux traitements non sanglants (Bonnet [de Lyon]). Enfin, depuis la méthode antiseptique, les indications de rintervenlion sanglante furent plus nombreuses et nettement exposées.

Anatomie pathologique. — Ce qui frappe surtout, c'est lépaisseur de la synoviale dans cette pachysynovite ; ainsi, dans le cas partout cité de Panas, celle-ci mesurait trois travers de pouce dépaisseur et guérit par une arthrotomie.

Chez une malade, que nous avons observée dans le service du professeur Le Dentu, à la palpation l'épaisseur de la synoviale était de près de deux centimètres.

On comprend que, dans ces conditions, la poche synoviale ne s'affaisse pas, même

Fig. 118. — Développement exagéré des Fig-. 119. — La même pièce, vue avec franges dans Thydarthrose (Barwell). une loupe puissante.

après évacuation du liquide. Barwell admet que, par places, des plaques de cartilage se développent parfois, mais ces cas sont des intermédiaires entre la synovite plasti([ue séreuse et la synovite hyperplaslique avec formation de corps étrangers, et, à propos des tumeurs articulaires, je signalerai une observation analogue à celles de Barwell.

Dupuytren, Blandin, Bonnet (de Lyom, décrivirent une injection

vasculaire plus ou moins ^dve, tantôt générale, tantôt partielle, de la synoviale. Pour A. Richet, la synoviale est plus blanche que de coutume et comme lavée ; peut être au début, ajoute-t-il, est-elle congestionnée. Dans les hydarthroses anciennes on a trouvé des villosités (fig. 118) et des fausses membranes sur la face interne de la synoviale (fig. 119). Si les arlhrotomies étaient plus fréquentes, peut-être trouverait-on très souvent des corps étrangers organisés, implantés sur la synoviale et leur présence suffirait à expliquer l'irritation de la séreuse et l'épanchement consécutif.

Malgré cette pachysynovite, les capsules fibreuses articulaires et les ligaments, quoique un peu allongés et comme distendus, conservent le plus souvent assez de ressort pour maintenir les surfaces articulaires en contact, et s'opposer à toute espèce de déplacement pathologique ; mais, quand le liquide est évacué artificiellement ou se résorbe spontanément, les hgaments, devenus trop lâches, permettent des mouvements anormaux.

Le tissu cellulo-graisseux sous-synovial finit par constituer un bourrelet dur, fibreux, soit régulièrement, soit par places, ce qui simule à s'y méprendre des corps étrangers articulaires (Marjolin). Au genou, les bourrelets adipeux placés près de la rotule s'épaississent très rapidement.

Les extrémités osseuses restent intactes dans la synovite séreuse articulaire. La rotule, cependant, est souvent élargie, par une sorte d'irritation chronique qui lui est transmise peut-être par le tendon et les ligaments rotuliens inférieurs et latéraux distendus. Le bourrelet que présente la synoviale à son insertion autour de la rotule paraît augmenter la largeur de celle-ci (Lagrange). Gosselin attribuait à une ostéite hypertrophiante cet élargissement réel de la rotule.

Barwell, dans une hydarthrose datant de sept ans, a trouvé les cartilages lactescents, ternes et un peu mous. Hueter a décrit, dans les synovites séreuses, une imbibition séreuse de la substance cartilagineuse, et une coloration un peu bleuâtre du cartilage diarthrodial. Le liquide épanché varie en nature et en quantité. Légèrement visqueux, parfois trouble et chargé de flocons albumineux, le plus souvent il est citrin, clair ; il est coagulable par la chaleur et ressemble en tous points au liquide de l'hydrocèle. Sa densité est très proche de celle de l'huile. Comme la synovie, il renferme des cellules épithéliales. La quantité varie depuis quelques cuillerées jusqu'à cinq cents grammes et même plus dans le genou.

Étiologie et pathogénie. — Maintenant que les hydarthroses infectieuses, traumatiques, nerveuses, transsudatives sont bien connues, l'étiologie de la synovite plastique séreuse articulaire est bien difficile à préciser.

Cette inflammation qui a un début parfois aigu, mais le plus

SYNOVITE PLASTIQUE ARTICULAIRE. 327

souvent chronique, peul avoir pour cause le simple froid cl lliuniidilé prolongée, surloul pour les arliculalions ([ui, comme le genou, le coude, sont le plus exposées au relVoidissemenl et au contact avec l'eau. A cette hypothèse on peut répondre que le froid, VImmidilé, un traumatisme plii/siologique exagéré ou palliolo/jiqae n'est ([ne la cause adjuvante qui favorise rinfeclion. iMais le fait n'est pas démontré et, jusqu'à plus ample informé, on peut admettre que les susdites causes adjuvantes sont les causes princi|>ales de l'affection ([ue nous étudions. Il faut invoquer aussi, sans aucun doute, une dyscrasie spéciale: l'arthritisme, la goutte, le rhumatisme, etc.

Le sexe, l'âge, les saisons ont peu d'importance; les professions qui nécessitent des efforts violents et continus ou l'exposition prolongée ou accidentelle aux intempéries prédisposent à l'hydarlhrose. Celle-ci siège surtout dans les articulations peu serrées et munies de grandes synoviales: le genou, la hanche, l'épaule.

Symptomatologie. — Le début est rarement aigu et l'afTection débute « à froid », sans arthrite proprement dite, le plus souvent; de sorte que, si ce n'était l'augmentation de volume et parfois une très légère gène dans les mouvements de l'articulation lésée, le malade ne songerait même pas à consulter le chirurgien.

KYinspection, la peau n'est ni chaude, ni colorée, ni œdématiée, ni douloureuse ; on note une simple augmentation de volume ou un changement de forme de la région articulaire. Les saillies et dépressions normales sont effacées et la région prend une forme arrondie. Si nous prenons le genou comme exemple, et ici l'épanchement est abondant, on voit les culs-de-sac synoviaux dilatés : ici c'est le culde-sac sous-tricipital, toutes les fois qu'il communique avec l'articulation, c'est-à-dire dans les neuf dixièmes des cas. Au coude, c'est de chaque côté de l'olécrâne que la saillie anormale se produit; c 'est en avant pour le cou-de-pied ; c'est aux faces dorsales et palmaires pour le carpe; c'est au niveau de l'interstice musculaire du deltoïde et du grand pectoral pour l'articulation de l'épaule, etc. Certaines dispositions anatomiques, des brides dans la capsule articulaire, expliquent la formation des bosselures. Certains culs-de-sac synoviaux communiquant avec des bourses séreuses périarticulaires se remplissent de liquide. Au genou (fig. 120), le cul-de-sac sous-tricipital, le prolongement de communication avec les bourses du jumeau interne, à la hanche la bourse du psoas (Lannelongue, Volkmann), à l'épaule le prolongement synovial de la longue portion du biceps, sont souvent remplis par le liquide séreux épanché.

A la palpation la fluctuation est évidente si Tarticulalion est superficielle et si le liquide est en quantité suffisante. Pour la percevouil faut, au genou, par exemple, commencer par embrasser 1 articulation avec les deux mains l'une sous et l'autre sus-articulaire, puis les porter l'une vers l'autre comme si Ion voulait ramasser le liquide

dans un petit espace ; la paroi antérieure de rarticulation se trouve soulevée, de sorte que, par la pression avec un ou deux doigts laissés libres, on sent nettement le déplacement imprimé au liquide, et au

genou le choc de la rotule contre les condyles fémoraux. On sent en même temps, sur les côtés de la jointure, la pression excentrique du liquide refoulé du centre vers les ailerons rotuliens. En pressant un peu sur les parties latérales de l'articulation, on évite cette expansion latérale et le choc rotulien est perçu plus facilement. Pour faire cette exploration il faut que les muscles périarticulaires soient dans le relâchement le plus complet. Au genou on soulèvera le membre inférieur en mettant un oreiller sous le talon, tout le reste du membre restant élevé au-dessus du lit. Au genou, si le liquide est peu abondant, Soulié a conseillé de faire tenir le sujet debout sur la jambe saine et de maintenir la jambe malade pendante, puis on repousse d'une main tous les tissus sus-rotuliens, Le liquide se collecte en bas et en avant et le choc rotulien est facile à produire. Ces différentes explorations sont indolores. Lorsque l'hydarthrose date de quelque temps, on trouve, au niveau de l'insertion de la synoviale sur l'os, un bourrelet dur, roulant sous le doigt ; les pelotons cellulo-graisseux de la synoviale s'épaississent aussi et peuvent, ainsi que nous l'avons déjà dit, faire croire à la présence d'un corps étranger. De plus, l'abondance de la graisse sous-synoviale peut donner lieu à des bosselures, mais elles ne sont pas fluctuantes.

Au point de vue fonctionnel, on note simplement une légère gêne dans les mouvements rendant la flexion et l'extension moins complètes. Mais dans certaines articulations, au genou, les ligaments légèrement distendus permettent des mouvements de latéralité anormaux, d'où des entorses qui sont accompagnées de poussées aiguës d'arthrite, ce qui augmente la quantité de l'épanchement. Dans les mouvements de la jointure il n'y a pas de craquements articulaires. Barwell admet cependant une sorte de « crépitation soyeuse » (1)

Fig. 120. — Hydarthrose simple du genou; distension du sac sous-tricipital ; prolongement en forme de bourse, ouvert en arrière.

(1) Barweli-, Encycl. inlern. de chir., t. IV.

SYNOVITE PLASTIQUE ARTICILAIRE. 329

provo([iiée par les villosilés synoviales dans les cas qu'il a ojjservrs. Le l'ait est possible, surloul ([uand on vieni (rrv.HMiçr IrpaiichcnicMil. Enfin l'absence de contracture musculaire ('xp]i(|ue i»ourquoi il n'v a pas d'attitude fixe provoquée par l'abondance «le l'cpanchement; il n'y a qu'une faible limilalion dans l'clendue des niouvcmenls.

Un des symplùnies iniporlanls à signaler, c'est Vdlrophic musculaire, qui siège surtout sur les muscles extenseurs de l'articulation, ce qui rend celle-ci plus saillante. Au genou, par exemple, le triceps s'atrophie très rapidement, comme le montrent la vue, la palpation et la mensuration. Cette atrophie musculaire explique l'impotence fonctionnelle du membre, les troubles dans la synergie musculaire, d'où des douleurs persistantes, des entorses à répélition, etc. Marche. — Durée. — Terminaison. — L'aflection évolue très lentement, c'est ce qui caractérise la maladie. Au début l'épanchement disparaît encore par le repos, mais il reparaît au moindre mouvement forcé.

Lorsqu'on abandonne l'alfeclion ù elle-même, ou elle reste station naire, ou elle s'aggrave, et l'articulation se déforme de plus en plus. Sa durée est donc très longue et sa terminaison variable. La résorption spontanée est possible, mais elle est rare, exceptionnelle si la séreuse est très épaissie, si l'épanchement s'est produit très lentement et a été assez abondant. Dans ces cas, on note toujours une faiblesse de l'articulation due à la laxité des ligaments et à l'atrophie musculaire. La rupture de la synoviale et l'issue du liquide dans les tissus voisins ont été notées quelquefois à la suite d'un traumatisme (Parmentier, Bonnet). Dans un cas de Bonnet la guérison s'ensuivit. Aussi quelques masseurs cherchent-ils maintenant ce résultat.

On comprend facilement que, sur cette articulation malade, bien des infections peuvent se grelïer. Parmi elles la tuberculose intervient fréquemment. C'est pourquoi quelques auteurs, Poulet entre autres, raisonnent pour les séreuses articulaires comme pour la plèvre et pensent que l'hydarthrose vulgaire, c'est-à-dire la synovite plastique, est « monnaie » de tuberculose dès le début de l'alYection. A notre sens cette opinion est exagérée, mais elle ne nous empêche pas d'affirmer que la tuberculose peut fréquemment se grelïer sur une simple synovite séreuse articulaire sans qu'elle ait été primitivement de nature tuberculeuse.

D'autre part, les nombreuses infections auxquelles tout le monde est exposé, variole, diphtérie, scarlatine, fièvre typhoïde, etc., peuvent déterminer soit l'aggravation pure et simple de la synovite articulaire, soit la suppuration de l'épanchement articulaire. Ce que l'on sait actuellement en pathologie générale chirurgicale explique facilement le processus de cette complication.

Enfin, sur cette articulation malade, peuvent aussi se grelTer les arthropathies nerveuses, l'arthrite sèche, le rhumatisme chronique, etc.

Diagnostic. — Pour les articulations superficielles, le diagnostic de riiydarthrose par synovite plastique est facile ; la recherche de l'épanchement, la palpation de la synoviale, la recherche du liquide dans les prolongements synoviaux, seront faites avec soin pour les articulations profondes.

Ce qui est plus difficile à diagnostiquer, c'est l'hydarthrose symptomatique de la tuberculose, de la syphilis acquise ou congénitale, de la blennorragie, etc. Nous allons étudier plus loin ces différentes infections articulaires et nous verrons que toutes donnent lieu au symptôme hydarthrose, si bien que, pour poser le diagnostic de la cause de l'épanchement, il faudra procéder par exclusion, c'est-à-dire envisager tout d'abord toutes les causes d'infection articulaire, puis, en présence de la longue durée de l'affection, de l'épaisseur de la synoviale articulaire, on pourra conclure à la simple synovite plastique articulaire. Les /2f/^romasyjeWa7'?ic«/ai>es se reconnaîtront aisément(l). Seul l'hygroma de la bourse séreuse sou s-tricipi taie, non communicante avec la grande séreuse articulaire, peut donner lieu à quelques difficultés. Mais la situation de la tumeur, sa délimitation exacte, sa forme, le défaut de fluctuation dans les autres points de la jointure, le non-soulèvement de la rotule, feront le diagnostic.

La fausse fluctuation des fongosités synoviales et des masses adipeuses normales et hypertrophiées (Malgaigne) se reconnaîtrait aisément. Dans un cas que j'ai observé récemment chez un jeune sujet très adipeux, toute la partie sus-rotulienne du genou était soulevée comme par un épanchement articulaire, mais il ne s'agissait que de masse adipeuse donnant la sensation de mollesse et non de fluctuation. Uhémarthrose a un début brusque et traumatique. Des hémarthroses à lente évolution ont cependant été signalées au cours de certaines lésions cérébrales. (Obici.)

Pronostic. — En elle-même, l'affection n'est pas grave. Cependant les récidives sont fréquentes et, étant données les greffes possibles d'une infection articulaire, il faudra être réservé dans la question du pronostic. Quant à admettre que l'épanchement articulaire puisse donner lieu à une luxation spontanée, il ne s'agit plus ici de la synovite plastique séreuse articulaire chronique, mais d'une arthrite aiguë avec épanchement abondant et subit ; nous n'avons donc pas à en parler maintenant.

Traitement. — Les différentes méthodes de traitement peuvent être classées ainsi : 1° révulsion; 2° massage; 3° immobilisation combinée avec la compression ; A'' ponction combinée avec V injection de substances modificatrices ou aseptiques ; 5" arthrotomie. Nous allons les envisager successivement, en discutant leurs avantages et leurs inconvénients et partant leurs indications.

(1) DuBRUEiL, Pseudohydarthrose du genou {Montpellier méd., 1879).

SYNOVITE PLASTIQUE ARTICULAIRE. 331

1° Révulsion. — La teinture d'iode appliquée sur la peau de la région et au niveau des culs-de-sac synoviaux est une méthode employée depuis longtemps. Les vésicatoires volants répétés (Bonnet j et appliqués également de manière à décongestionner les culs-desac synoviaux; pansés antiseptiquemenl, ils ont pu rendre fpu'Upies services, de même que les pointes de feu superficielles fréquemment répétées et qui sont si souvent employées avec succès par le vétérinaire chez les animaux. Dans la synovite au début, cette méthode peut être employée avec succès et doit être essayée tout d'abord, et au lieu de simples pointes de feu ou fera de véritables raies de feu.

1° Le massag^e a été recommandé quand les parois de la synoviale sont encore peu épaisses, ce qui permet de faire « éclater la séreuse » (Berne). Dans les cas ne présentant aucune menace de poussées aiguës, cette méthode peut être essayée élanl donnés les résultats que donne maintenant celte méthode jusqu'ici trop abandonnée aux c( empiriques ».

S'' Iiuuiobilisatioii simple ou combinée à la compression.

— L'immobilisation simple est insuffisante ; elle doit être combinée à la compression. Celle-ci doit être faite soit avec des plaques d'amadou appliquées au niveau des culs-de-sac synoviaux, soit avec des rouleaux d'ouate très serrée appliqués suivant la méthode de Delorme (1). Pour traiter l'hydarlhrose du genou, ce dernier chirurgien applique tout d'abord un bandage roulé de Baudens sur le membre, puis un rouleau très régulier d'ouate est appliqué en fer à cheval sur les culs-de-sac synoviaux ; il est fixé par une série de tours de bande très serrés. Les jours suivants, l'appareil est serré de nouveau. L'appareil total n'est enlevé qu'au bout de neuf jours pour une hydarthrose aiguë et quinze pour une hydarthrosc chronique. Nous avons vu les résultats de cette méthode, ils sont excellents si l'appareil est fait avec soin. La compression par une bande de caoutchouc élastique donne aussi de très bons résultats, ainsi que nous avons pu le constater entre les mains de M. Marc Sée, un des promoteurs de la méthode.

En résumé, l'immobihsation combinée avec la compression est une excellente méthode, et l'on peut souvent commencer par elle en y joignant l'électrisation et le massage des muscles atrophiés. De plus, on peut faire alterner des vésicatoires volants avec la compression. « Combinés ensemble et unis à l'immobilisation, ces deux moyens ont une grande efficacité et réussissent, dans l'immense majorité des cas, à donner une guérison complète et durable. » Duplay.

4° Ponction simple ou suivie d'injections modificatrices.

— Ce furent Ambroise Paré et Gayqui, les premiers, firent la ponction d'une articulation pour traiter une hydarthrose ; puis les chirur-

(1) Delorme, Arch. gèn. de méd., 1885, p. 33.

giens firent des injections iodées après évacuation du liquide (Bonnet, Velpeau), mais avec des alternatives de succès et de désastres qui firent reculer les plus audacieux. L'appareil aspirateur de Dieulafoy perfectionna la méthode; ensuite, avec l'apparition de l'antisepsie, on revintàla ponction. Hueter, Franzolini,Hager, Schede,Rinne,etc., à rétranger, J. Bœckel, Le Dentu, Nicaise, L. Labbé, Delens, en France, firent bientôt des injections phéniquées. L'articulation est bien immobilisée aussitôt après la ponction; il se produit bien un épanchement de retour, mais, en général, il disparaît vite; ces injections déterminent une irritation inflammatoire aseptique qui modifie la synoviale. L'injection et le lavage de Farticulation avec le sublimé sont préférés actuellement par quelques chirurgiens ; mais l'intoxication mercurielle est plus grave que l'intoxication phéniquée. Comme cette intoxication est difficile à prévoir, car chez certains sujets elle peut se produire avec une faible dose, il vaut mieux, dans les cas persistants d'hydarthrose, avoir recours d'emblée à l'arthrotomie. Je rappellerai cependant que M. Le Dentu a obtenu récemment deux très beaux résultats avec la solution phéniquée à 5 p. 100. Les hydarthroses dataient de huit et de douze ans. Dans le premier, réaction assez forte, un peu fébrile, avec urines légèrement noires pendant quarante-huit heures.

'5" Arthrotomie. — L'arthrotomie pour hydarthrose chronique fut faite au xvi"^ siècle ; il est vrai que, dans l'observation d'Ambroise Paré, il s'agissait d'une hydarthrose symptomatique d'un corps étranger: puis cette opération fut assez vite abandonnée, étant donnés les désastres observés. Avec l'antisepsie, Listerfit renaître la méthode que Nussbaum, Hagedorn, Scriba, Volkmann, etc., à l'étranger. Panas, Poinsot, Nicaise, Lucas Championnière, etc., en France, recommandèrent vivement. En effet, les traitements non sanglants sont insuffisants quand la synoviale est épaissie, le fait est démontré ; l'injection, d'autre part, peut donner des succès, mais elle a des inconvénients opératoires et elle peut être suivie de récidives. L'arthrotomie, disait déjà Jalaguier en 1886, dans sa thèse d'agrégation bien connue sur l'arthrotomie, est indiquée pour ces hydarthroses si rapidement récidivantes, pour celles qui s'accompagnent d'un épaississement considérable et de production végétantes de la synoviale, donnant lieu à des fausses membranes, à des paquets fibrineux. Cette arthrotomie est donc l'opération de choix, quand une opération est indiquée; elle permet de laver complètement l'articulation, d'enlever des lésions limitées de la synoviale, nous àisons limitées.

Outre ce traitement opératoire, Vélectrisation musculaire est importante. On emploiera des courants interrompus. Le Fort (1872) et Valtat(1877), cependant, ont conseillé des courants continus qui sont des courants « de nutrition ». Le massage musculaire sera aussi indiqué. Je ne peux pas donner d'opinion sur le massage articulaire qui

SYNOVITE PLASTIQUE ARTICri.AIllE . ;^33

se propose de l'aire éclater le nil-de-sac synovial, l-liilin, comine pour bien des affections articulaires, les douches, les eaux minérales ( Aixles-Bains, Dax, Barèges, etc.), ont un ell'el certain. L'Iiydrolliérapic. les bains, les douches de vapeur, les allernalives (h' bains de vapeur et de douches froides sont excellents pour les cas tenaces.

De plus, comme traitement éloigné et prolongé des hyvlarihroses du genou, le port dune bonne genouillère sera souvent li-ès utile au malade, si rarticulation doit fonctionner beaucoup ; elle permet d'éviter les entorses à répétition et la récidive.

Hydarthrose interuiilteiite. — Ce symptôme caractérise une affection difficile à classer. Dans le doute palhogénique qui plane sur celle-ci, nous la décrirons ici entre les affections amicrol)iennes et les affections microbiennes des articulations.

Les deux sexes sont également sujets à cette aiïection ; dans les antécédents, des infections sont souvent signalées, à plus ou moins longue échéance. Sur quinze observations colligées par Chauvet (1), le rythme de répanchement a été régulier dans douze cas.

Au point de vue symptomatologiqiie, c'est l'aspect d'une hydarthrose ordinaire que Ton note, pas de rougeur, pas de douleur. Lï'panchement survient brusquement ; il reste stationnaire pendant ([uelques heures, puis il disparaît.

L'articulation malade est presque toujours le genou, parfois la hanche, le' coude, le cou-de-pied.

Dans un cas du professeur Le Dentu (2), le genou cl la hanche étaient atteints en même temps. Les accès surviennent à des périodes indéterminées, mais réguliers, variant chez les différents malades de une à trois semaines.

Au point de vue pathogénique, toutes les hypothèses sont encore possibles. Ce n'est pas toujours du paludisme, car l'action du sulfate de quinine est souvent inconstante. Ce n'est pas une névrose, car les antécédents nerveux manquent toujours dans les observations rapportées jusque maintenant. Panas invoque l'arthrilisme. Le Dentu le rhumatisme, Seeligmuler, Pierson et Koster (3) une aiïection vasomotrice, Rosenbach et Brinken (4) l'infection; le paludisme était évident dans deux observations (Landrieux) (5) : la périodicité s'explique dès lors.

Est-ce uneinfection? Mais la longue durée delà maladie, l'absence d'une autre localisation, la disparition pendant la grossesse ne militent pas en faveur de cette opinion. On ne connaît d'ailleurs, sauf pour la fièvre intermittente, aucun exemple d'infection ayant

(1) Chauvet, Lyon méd.. 22 septembre 1895.

(2) Le DE>-Tr, in thèse Rejon, Paris, LSTS.

(3) Koster, Deutsche Zeitschr. fur yervenkvanUheiten, 1S92.

(4) Von Brixkex, Berlin, klin. Wochenschr., 12 août ISSO.

(5) Landrieux, France méd., 28 août 1880.

celle marche cyclique. Comme les affections articulaires sont rares dans le paludisme, on pourrait admettre une intoxication paludique intermittente des centres nerveux ayant sous leur dépendance les articulations atteintes.

Chauvet est tenté d'admettre plutôt une auto-intoxication, mais dont la preuve et l'origine sont encore à démontrer.

Tous les traitements ont été employés. Brinkena fait des injections périarticulaires d'ergotine, Esmark et Muller ont fait des lavages phéniqués intra-articulaires, Grandidi^r a employé avec succès le sulfate de quinine ; Kopper, Pierson, Friedenberg ont réussi à guérir leurs malades par l'électrisation, enfin Koller a employé le traitement psychique. Le résultat de ces différents traitements a été des plus variables.

Ostéoarthrites chroniques plastiques ankylosantes. — Sans que la tuberculose, la syphilis, l'ostéomyélite, la blennorragie puissent être invoquées, il existe une variété bizarre d'affection ostéoarticulaire, caractérisée, comme l'indique le titre ci-dessus, par une inflammation chronique de tout l'appareil articulaire et qui aboutit à Tankylose. Je sais bien que c'est s'avancer beaucoup que de dire que, dans ces cas, le rhumatisme chronique, terme des plus vagues maintenant, ne pourrait être invoqué comme pathogénie. C'est dire que nous ignorons celle-ci. S'il fallait se prononcer, je serais porté à croire qu'il s'agit dans ces cas d'ostéoartlïrites chroniques plastiques ankylosantes, tantôt non infectieuses et représentant un degré plus avancé de la lésion que nous venons de décrire sous le nom de synovite plastique articulaire ; tantôt il s'agit d'une lésion consécutive à une infection mal connue. Cette variété de lésion a été décrite par Gosselin (1), Olher, Daniel Mollière (2), Nicaise (3), etc., souvent en parallèle et en comparaison avec l'arthrite plastique ankylosante d'origine blennorragique, mais la blennorragie n'est pas en cause dans les cas que nous voulons décrire.

Gosselin avait étudié une variété d'ostéoarthrite chronique du genou, qu'il appelait arthrite sèche pour exprimer son ensemble symptomatique, c'est-à-dire absence de suppuration, longue durée, absence d'ankylose, et de douleurs. Daniel Mollière étudia sous le nom d'arthrite ulcéreuse une arthrite très douloureuse à marche insidieuse, sans atrophie musculaire marquée, et avec déviations articulaires très fréquentes. Bien qu'il s'en défende, Daniel Mollière a dû décrire une forme d'ostéoarthrite chronique tuberculeuse. D'autre part, comme nous l'avons déjà vu à propos des ostéomyélites, le professeur Tillaux a décrit uneostéoarthrite chronique liée à l'ostéomyélite, que Lannelongue et Comby avaient aussi indiquée dans leur Mémoire sur

(1) Gosselin, Clin, chirurg. de la Charité, t. I.

(2) Daniel Mollière, Lyo;i med., 1890, p. 218.

(3) Nicaise, Revue de chir., 1882, p. 319 et Gaz. des hôp., 1881, p. 75.

OSTEOARTHRITES PLASTIQUES ANKYLOSANTES. ;t:{5

l'ostéomyélite prolongée. Mais ce n'est pas cette variété d"ostéoarUiiilt' chronique que nous avons en vue.

Les cas de Gosselin sont ceux qui nous serviront pour notre description, qui sera courte, car, en la lisant, on y reconnaîtra ce (|ue l'on appelle le rhumatisme chroni(iue. Au point de vue analomo-pathologique, onnolG l'atrophie des cartilages diarthodiaux et l'envahissement des surfaces articulaires et des tissus périarticulaires, par du tissu fibreux. Cette lésion siège surtout au niveau du genou. L'alîection débute tantôt brusquement, tantôt insidieusement par une douleur plus ou moins vive de toute l'articulation. Le gonflement est très modéré, les culs-de-sac synoviaux ne sont pas remplis de fongosités ; il ny a pas cV épanchement articulaire appréciable : la peau a conservé sa coloration normale ; les mouvements articulaires deviennent de plus en plus limités par le fait de la douleur et des déforjnations osseuses qui se produisent assez rapidement ; les muscles périarticulaires sont les uns atrophiés, les autres contractures. La marche est très pénible à cause des subluxations qui se produisent. L'affection progresse et finalement la guérison peut survenir en mauvaise attitude et les douleurs ne surviennent plus que de temps à autre ; la terminaison par suppuration n'existe pas, à moins d'une infection greffée sur l'arthrite. Le diagnostic est à faire : 1° avecl'ostéoarlhrite chronique ostéomyélitique, où il y a des antécédents d'ostéomyélite dans les articulations ; 2° avec l'ostéoarthrite tuberculeuse, mais la suppuration est précoce dans ce cas, le plus souvent les fongosilés tôt ou tard sont évidentes ; 3° avec l'ostéoarthrite syphilitique, mais ici les nodosités gommeuses périarticulaires attireront rapidement l'attention vers la spécificité ; 4° avec certaines arlhropathies nerveuses et l'arthrite sèche, étudiées plus loin, mais ici les déformations des extrémités articulaires, la dislocation articulaire sont très marquées ; 5° enfin avec le vrai rhumatisme articulaire chronique d'emblée, mais la symptomatologie étant la même, le diagnostic est impossible actuellement ; cependant, dans l'affection que nous essayons de différencier, le sujet n'a aucun antécédent rhumatismal et l'affection peut être consécutive à des traumatismes.

Au point de vue thérapeutique^ il est évident que, si la déformation est très gênante pour le malade, on peut lui proposer une résection atypique, c'est-à-dire une arthrectomie, soit une résection typique orthopédique qui immobilisera le membre en bonne attitude el le rendre utilisable pour la marche. Mais le traitementde cette affection doit être précoce, et au début on pourra, par un massage méthodi({ue. par des cures répétées dans les stations balnéaires d'Aix, de Bourbonne-les-Bains, etc., obtenir une guérison sinon parfaite, du moins en bonne attitude. Dans ces cas d'ostéoarthrite chronique ankylosante, les eaux thermales et minérales font des merveilles.

Comme on a pu en juger facilement, l'affection que je viens de

décrire ressemble singulièrement au rhumatisme chronique, je l'en crois cependant distincte.

ARTHRITES TOXIQUES.

Nous avons vu précédemment que, pour Chauvet, l'hydarthrose intermittente serait d'origine toxique. De même, à la suite de l'intoxication saturnine, des arthropathies ontété signalées (Lancereaux)(l). Les cartilages articulaires sont infdtrés d'urate de soude, de même que la synoviale et les tendons périarticulaires, sans qu'il y ait de tophus proprement dits. L'arthrite siège surtout à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, parfois au coude, au poignet ou au genou. Je rappellerai simplement pour mémoire l'erreur des auteurs qui ont attribué au mercure les arthrites syphilitiques.

La goutte avec ses déformations rentre aussi dans le cadre des arthropathies toxiques, mais jusqu'à maintenant ces différentes arthrites toxiques sont du ressort de la médecine et non de la chirurgie. Les déformations énormes observées dans la goutte pourraient cependant être justiciables d'une intervention, quand leur exubérance donne lieu à des accidents et aussi quand l'infection suppurative vient se greffer sur l'arthrite, comme des exemples rares, il est vrai, en ont été rapportés. [Garrod (2), Rivington (3).]

ARTHRITES INFLAMMATOIRES MICRORIENNES

De par leur structure, les articulations sont un lieu d'élection pour les infections aussi bien d'origine interne que d'origine externe. Les synoviales articulaires, en effet, font partie de ce grand système lymphatique sur lequel réagissent si facilement les infections de voisinage ou à distance.

Nous étudierons ces arthrites infectieuses dans l'ordre suivant : arthrites tuberculeuses, a. syphilitiques, a. blennorragiques, a. pseudorhumatismales (arthralgies, hydarthroses, hémarthroses, pyarthrites).

TURERGULOSES ARTIGULAIRES (4).

Synonymie. — Tumeurs blanches (Wisemann, 1676) ; — fongus articulorum (Reimar et Bi'ambilla, 1757); — ostéoarthrites tuberculeuses (Lannelongue) ; — infections articulaires tuberculeuses.

Historique. — Première phase. — Il fallut bien longtemps aux

(1) Lancereaux, Arch. gén. de méd., 1881, p. 641.

(2) Garrod, Traité de la goutte, traduit par OUivier.

(3) Rivington, Lancet, 1877, voL II, p. 390.

(4) On consultera, outre la bibliographie sur l'ostéotuberculose indiquée t. I,p. 356. — Panas, art. Articulations du Dict. de méd. etdechir.prat. — Kiener et Poulet,

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 3:^7

chirurgiens anciens pour se reconnaître dans les dillérenles l'ormes de fongosilés el de suppurations articulaires, et la vérité sur la nature tuberculeuse de ce (jue Ton appela longtemps des <' tumeurs blanches » a subi bien des flux et reflux. Aussi vieilles que Thumanité, les ostéoarthrites tuberculeuses ont été évidemment décrites par Hippocrate qui les confondait sous le nom de cpûfx-/ avec toutes les lésions articulaires, ulcéreuses, fongueuses, suppuratives ou hypertrophiantes. Asclépiade attribue la luxation spontanée de la hanche à une production « charnue » des articulations. Rhazès considère la tumeur blanche comme une lésion des épiphyses propre aux enfants, d'où le nom de « pédarthrocace » qu'il lui donna. Ambroise Paré attribua la fausse fluctuation des tumeurs blanches « à des ventosités qui sont accompagnées de quelque humeur pituiteuse ». Richard Wiseman admet que la lésion est de nature scrofuleuse, et il lui donne le nom de « tumeur blanche », nom dont la fortune fut des plus heureuses.

J.-L. Petit fit une distinction entre la tumeur blanche et Thydropisie simple de la hanche ; B. Bell sépara l'arthrite rhumatismale de l'arthrite tuberculeuse. Concurremment, l'ostéotuberculose du rachis, des diaphyses phalangiennes [spina venlosa) était étudiée avec soin. Puis Reimar, Brambilla, Delpech étudient avec soin la fongosité qu'ils regardent comme caractéristique de la tumeur blanche, à laquelle ils donnent volontiers le nom de « tumeur fongueuse ». Rust (1817) affirmait que la tumeur blanche avait toujours une lésion osseuse comme point de départ. C'était un progrès, car, il éliminations en éliminations, on arrivait peu à peu à limiter et à caractériser la lésion. Les chirurgiens suivants cherchèrent à distinguer la carie avec ses séquestres parcellaires de la nécrose avec ses grands séquestres à tissu compact. (Noël, Louis, etc.) La description des tumeurs blanches, faite par Lisfranc, passa assez inaperçue et cependant il décrit dans les fongosités « des granulations blanchâtres semblables à celles que l'on trouve dans la tuberculose pulmonaire » et, dit-il, « le traumatisme n'est qu'une cause déterminante qui fixe sur l'articulation un principe morbide qui existait déjà dans l'économie ». Dès lors, la coïncidence de lésions ostéoarticulaires et de la tuberculose pulmonaire attire Vattention i Sanson,

Archives de physioL, 1883. — Koemg, Tuberculose des os et des articulations, 1884. — Barwell, Encycl. intern. de chir., t. IV, Paris. — Poulet et BoisyfET, t. I. — LA^•^-ELo^•GUE, Société de chirurgie, 1878, 18S2, etc., Tuberculose chirurjj:!cale {Encyclopédie Léauté, 1893). — Ollieh, Traité des résections {pHSsim). — PiCQUÉ, art. Tumeurs dlanches du Dict. encycl. des se. méd., 1887. — Delorme, art. RÉSECTION daDict. de méd. et de chir. prat. — Forgue et Reclus, Thérapeutique chirurgicale, 1890. — Ollier, Les résections (Encyclop. Léauté), 1893. — Pl. Mau- CLAiRE, Des difTérentes formes d'ostéoarthrites tuberculeuses, thèse de Paris, 1893. A. Broca, Tumeurs blanches chez renf-mt {^^ic/yc/o/j. Léauté, 1893). — G.ogolpiib, Maladies infectieuses et parasitaires des os, 189-i. — PicouÉ et Pl. Mauclaire, Tliérapeutique chirurgicale des maladies des articulations, 1895.

Rufz). Enfin parut la thèse d'Auguste Nélaton, qui donna de la tuberculose osseuse et ostéoarticulaire une description restée classique. Il décrivit : 1° le tubercule enkysté épiphysaire qui s'ouvre dans l'articulation, le plus souvent ; 2° le tubercule infiltré dans les mailles du tissu spongieux et passant de l'état d'infiltration grise à l'état d'infiltration puriforme avec ou sans séquestre. Il dit bien que certaines tumeurs blanches étaient d'origine tuberculeuse ; mais, disent Kiener et Poulet, de même qu'il n'avait pas vu que la carie se confondait avec le tubercule des os, il ne sut pas reconnaître que toutes les tumeurs blanches étaient tuberculeuses. II est étonnant de voir que les recherches de Laënnec sur la tuberculose pulmonaire n'eurent pas, tout d'abord, pour les maladies articulaires, autant d'influence que pour la tuberculose des os.

Vers cette époque, les tumeurs ostéoarticulaires, c'est-à-dire les sarcomes épiphysaires, sont bien étudiés et classés définitivement comme une afîection bien distincte ; aussi la tuberculose ostéoarticulaire s'éclaircit d'autant. L'anatomie pathologique macroscopique des ostéoarthrites tuberculeuses fait quelques progrès, grâce aux travaux de Cruveilhier, Lebert, A. Richet, Parise, Rokitansky, Crocq.

Ainsi, c'est en distinguant l'hydarthrose, l'arthrite rhumatismale, les grandes nécroses à tissu compact, les tumeurs osseuses épiphysaires et malignes, que l'on arriva peu à peu à bien limiter la tuberculose articulaire ; il ne restait plus qu'à distinguer lostéosyphilose et l'ostéomyélite. C'est alors que Ronnet (de Lyon), le premier, prononça nettement le mot d'arthrite tuberculeuse, et pour lui les tumeurs blanches se divisent en trois catégories : 1° arthrites fongueuses; 2° arthrites tuberculeuses; 3° abcès froids articulaires. Ce sont là trois formes que nous aurons à décrire.

Deuxième phase : période de recul. — Mais la tuberculose articulaire venait à peine d'être démontrée de par l'anatomie pathologique macroscopique, que, au nom de l'histologie, on voulut la nier. Virchow, en effet, avec sa grande autorité, exigea la granulation grise comme étiquette de certitude pour toutes les lésions tuberculeuses ; or elle est rare ou disparaît vite dans les articulations et la distinction entre les lésions inflammatoires pérituberculeuses et les lésions tuberculeuses proprement dites était encore bien difficile. Aussi, dans cette phase historique qui se prolonge jusqu'au jour où le foUicule tuberculeux, ignoré de Virchow, fit son apparition sur la scène delà tuberculose osseuse et articulaire, on n'admit plus que la granulie articulaire ou tuberculose miliaire des synoviales. Dès lors, les dépôts caséeux, l'infiltration puriforme des os furent considérés comme du pus infiltré et rapporté à de l'ostéite caséeuse chronique ; la dualité entre la carie et la tuberculose des os dura encore de longues années. De temps à autre, on pubhait des cas analogues à ceux que A. Nélaton avait décrits. Puis, guidé par les

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 339

recherches de Friediacnder, qui vcnnil <\c (U'crirr un tubercule embryonnaire dans les tuberculoses locales, Kosler décrivit son fameux folhcule tuberculeux dans lesfongosiirsdes synoviales et des os, et la granulation tuberculeuse, ou agglomération de follicules tuberculeux, fut de nouveau décrite dans les tumeurs blanches par Cornil, Lancereaux, Debove, Brissaud, Laveran, Lannelongue qui se basèrent, en outre, sur l'existence de la cellule géante de Schïippel dans ces lésions pour en affirmer la nature tuberculeuse. En 1875, J. Roux, élève d'Ollier, chercha, dans sa thèse (Ij, à démontrer l'existence de l'arthrite tuberculeuse par l'inoculation des produits synoviaux.

Troisième phase. — Avec Max Schuller (1878) commence la troisième phase, c'est la période de retour aux idées anciennes. Par son expérience classique et qui consiste à reproduire une tumeur blanche en traumatisant l'arliculalion de lapins déjà tuberculeux, Max Schuller démontra de nouveau la corrélation et l'identité de nature, entre la tuberculose pulmonaire et la tuberculose articulaire se présentant sous la forme de tumeurs blanches.

Riedel ( 1879j montra que les produits tuberculeux injectés dans une articulation produit une arthrite tuberculeuse. Kœnig (1879) montra que l'inoculation de fongosités tuberculeuses d'une tumeur blanche produit chez le lapin la tuberculose généralisée.

Volkmann reproduit en grande partie la description de A. Nélaton, en y ajoutant la notion d'infection. Hueter détermine par inoculation directe et en double série des ostéoarthrites tuberculeuses. Korteweg (1878) regarde la tumeur blanche comme consécutive à une lésion osseuse. A cette époque, Lannelongue (1878-1879), par ses recherches, fît œuvre double : il donna une étude définitive de l'ostéomyélite aiguë et de l'ostéomyélite prolongée, ce qui permit de comprendre la nature de bien des nécroses observées. D'autre part, il étudia l'arthrite tuberculeuse (1878), la tuberculose osseuse et les tumeurs blanches consécutives (1879) ; puis les abcès froids tuberculeux, les abcès ossifluents, et, de nouveau, la tuberculose osseuse (1881), et, dans leur ensemble, les ostéoarthrites tuberculeuses (1882). Il insista sur le rôle de la granulation tuberculeuse dans la progression de l'abcès froid, au nom de ses expériences sur le rôle de la fongosité articulaire qui, par les granulations tuberculeuses qu'elle contient, est une source d'infection locale et générale. En 1881, Kiener, par ses inoculations, démontre la nature tuberculeuse des fongosités des tumeurs blanches, puis, avec Poulet (1883), il essaye de concilier les formes analomo-pathologiques et les formes cliniques. Kœnig (1 884 1 décrit de nouveau la carie sèche de Volkmann et la carie molle ostéoarticulaire, les séquestres cunéiformes, la tuberculose infiltrante progressive des os ou ostéomyé-

(1) J. Rorx, De l'arthrite tuberculeuse, démonstration de l'existence de cette affection par inoculation de produits synoviaux. Paris, 1S75.

lite tuberculeuse. Tous ces auteurs s'efforcèrent de bien distinguer les lésions inflammatoires pérituberculeuses non inoculables^ des lésions tuberculeuses proprement dites.

Quatrième phase. — Dans la quatrième phase ^ phase microbienne et thérapeutique, le bacille de Koch est décrit dans la tuberculose articulaire, mais il y est rare et l'inoculation suivant la méthode générale de l'immortel Villemin reste toujours la pierre de touche du diagnostic jusque-là incertain.

Pawlowsky distingue bien les tuberculoses articulaires pures et les tuberculoses mixtes à microbes associés. Peut être y a-t-il des lésions articulaires chroniques simulant la tuberculose, c'est-à-dire des pseudo-tuberculoses articulaires (Durante). Enfin, quelques formes locales des tuberculoses articulaires (mal de Pott, coxo-tuberculoses) sont décrites avec soin par Lannelongue, Ollier et leurs élèves, qui ont montré en outre la nécessité de bien distinguer des formes anatomiques et cliniques dans les infections articulaires tuberculeuses.

Entre-temps, la thérapeutique se modifie. Aux révulsifs, à la compression succèdent l'immobilisation prolongée (Bonnet), l'extension continue (Le Sauvage [de Caen]), l'ignipuncture (A. Richet), les injections modificatrices d'iodoforme, de chlorure de zinc. Aux trop larges et trop fréquentes résections faites parles chirurgiens allemands succèdent les résections totales méthodiques sous périostées, faites avec antisepsie (Ollier), les résections partielles ou arthrectomies. Ces dernières, jointes à un traitement général antituberculeux, sont de plus en plus employées, car l'intervention chirurgicale est plus précoce, ce qui rend bien moins fréquents les cas où l'amputation devient nécessaire. Quand la nature infectieuse de la tuberculose osseuse fut démontrée, cette dernière opération avait semblé être le meilleur traitement radical, et la résection et les opérations partielles étaient encore trop conservatrices. Cependant faites avec antisepsie, celles-ci, comme nous le verrons, ont repris la prépondérance qu'elles méritaient.

Ânatomie pathologique. — Toutes les articulations, à l'exception des sutures, peuvent être envahies par la tuberculose. Mais celle-ci se développe surtout dans les jointures les plus exposées aux mouvements, aux frottements, à la distension, à l'entorse, aux chocs extérieurs et qui, d'autre part, offrent une grande étendue de surface synoviale, une ampleur et un volume particulier des extrémités articulaires. Voici, en effet, quelle serait cette fréquence relative, d'après Schmalfuss, pour une série de 100 cas : genou, 23 p. 100 ; pied, 19 p. 100 ; hanche, 16 p. 100 ; coude, 9 p. 100; main, 8 p. 100; vertèbres, 7,5 p. 100; épaule, 1,5 p. 100, etc.

Nous allons tout d'abord décrire la forme anatomo-pathologique normale caractérisée par des lésions osseuses et articulaires, mais il en est d'autres dont la classification varie chez les différents auteurs. C'est ainsi que Socin admet cinq formes : 1° la tuberculose synoviale

TUBERCUT.OSES ARTICULAIRES. rt'.t

difTuse donnanl lieu à une hydarlhrose ahondanle; '2" la Inbereulusc, synoviale diiïusc avec proliféralion de la synoviale, avec exsudai fihrineux à grains rizilormes ; 3° la tuberculose circonscrite ou (ihromo tuberculeux ; 4° rempyèmc tuberculeux, abccs froid articulaire symptomatique souvent dune tuberculose ndliaire chez l'enfant ; 5" la tuberculose diffuse fongueuse ordinaire.

Kœnig- a admis les trois formes suivantes: a) lujdarlhrosc lnherculeuse ; h) fongiis aiiiculaire; c) abcès froid arliculaire. Lagrange admet deux formes : hijdarthrose tuberculeuse et arthrite fongueuse.

Nous adopterons la classification suivante : 1° formes ti/pif/ues : ostéoarthrite fongueuse vulgaire; 2° formes atijpiques.

A. Forme ANAxoAriouE typiouk. — Tuberculose ostéoarliculaire fongueuse.

Lésions de Vos et de la moelle osseuse. — Ces lésions ont déjà été décrites à proposde rostéotuberculose(\'oy. t. II, p. 608); je ne rappellerai donc que les points principaux de cette description.

La lésion initiale est dans la moelle osseuse du tissu spongieux et des canaux de Havers (Kiener et Poulet). Elle se vascularise. elle prolifère et donne naissance à la fongosité tuberculeuse. Le siège de la lésion varie et, avec Ollier, on peut distinguer plusieurs variétés de tubercules enkystés. Ce sont : 1" les tubercules centraux épiphysaires ; 2° les tubercules sous-chondraux qui finissent par perforer le cartilage diarthrodial ; 3° le tubercule sous-périostique. Sauf le deuxième, qui évolue facilement vers l'article, les deux autres peuvent en rester distincts et former une ostéotuberculose périarticulaire. 11 est à noter que le tubercule devenu intra-articulaire, soit brusquement, soit lentement (fig.1-21), peut, en évoluant, rester dans une partie limitée de l'articulation quand celle-ci est grande et à cavités assez irrégulières, comme le genou, l'articulation sacro-iliaque, le coude, etc. Des exemples en ont été rapportés. Le tubercule enkysté peut exceptionnellement siéger sur la face non para-articulaire du cartilage épiphysaire et altérer celui-ci (Aldibert) (1).

Ainsi que nous l'avons déjà dit à propos de l'ostéotuberculose, on peut encore, au point de vue histologique, trouver dans Tépiphyse : Vinfdtration grise demi-transparente (A. Nélaton), Vinfïllralion lie de vin (Nichet), Vinfdtration puri forme (A. Nélaton), Vinfdtration graisseuse (A. Richei), Vinfdtration gelatiniforme [Lnimelonguo), el Vostéomyélite tuberculeuse qui gagne le canal médullaire de la diaphyse (Riedel, Le Dentu). D'autre part, au point de vue anatomoclinique on peut, avec Kiener et Poulet, distinguer deux formes principales : 1° le tubercule primitif el chronique, tantôt progressif, tantôt circonscrit avec ou sans séquestre : '2° le tubercule tardit à marche rapide sinfiltrant dans l'os et produisant une ulcération destructive.

(1) Aldibeut, Revue des nuil. </e l'enf., 1892.

342 PL. MAUCLAIRE. - MALADIES DES ARTICULATIONS. La tuberculose née dans Tépiphyse évolue bien souvent vers la

Fis 121 - Ostéoarthrite tuberculeuse à évolution très lente pendant quarantesept ans (dessin de F. Monod). Pièce de M. Dufour, Société anatomique, 1892.

diaphyse. Ce n'est pas que le cartilage diaépiphysaire lui forme tou^

TUBERCULOSH s AIlTICULAI IIF. S.

jours une Loirirrc. Colle dirccliou suivie souvenl par riuroclion est soumise à une loi qui nous échappe. Si on parcourt les observalions, on voiUjue, souvenl au ^enou, (pian<l la Inherculose <liaphysaire vient compli([uer la lubereulos(> inlerarlieulairc, c'est la moelle (lu fémur qui est envahie, l'origine tiitiale do l'ostéotubcrculose est cependant aussi fréquenle que l'origine lemorale. Au cou-de-pied, c'est en remontant vers la moelle de la diaphyse libiale (|ue la tuberculose diaphysaire consécutive se développe. Linredion paraît suivre, en somme, la direction du coui'ant lymphali([ue. A propos de la tuberculose osseuse, nous avons déjà rapporté les laits de diaphysile primitive ou secondaire publié par Reichel, Duret (1), Le Denlu, etc. Cette diaphysile explique en partie pourquoi, après ramputalion, le chirurgien se trouve assez souvent dans la nécessité de sectionner de nouveau l'os pour tarir une fistule persistante.

L'envahissement de rarliculation se conçoit aisément, étant donné le siège de l'infection dans l'os. S'il est brusque il donne lieu à une arthrite aiguë avec toutes ses lésions. S'il est lent l'arthrite tuberculeuse est évidemment chronique, et finalement on trouve dans rarlicle des fragments osseux nécrosés des séquestres

tuberculeux, l'extrémité épiphysaire dé- Fig. 122. —<, tubercule épiphy-

saire ou\^rt à l'extérieur en dehors de l'articulation en c et pouvant déterminer une synovite subaiguë de voisinage ; f/, tubercule épiphysaire venant s'ouvrir dans la cavité articulaire par un trajet indirect au milieu des parties molles (2).

formée est recouverte de fongosités.

L'irruption des éléments infectieux venus de l'os pour pénétrer dans la cavité articulaire se fait soit à travers le cartilage diarthrodial altéré, ulcéré, c'est le cas le plus fréquent (fig. 1:23 1, soit à travers la capsule articulaire perforée par un abcès tuberculeux ou elle-même envahie parles granulations tuberculeuses, soit enfin par les vaisseaux lymphatiques qui passent au voisinage de la synoviale ou communiquent avec celle-ci, et les liquides infectieux qu'ils contiennent contaminent l'article (Lannelongue). On peut noter successivement tout d'abord une simple arthrite de réaction, puis une arthrite plastique, exsudative à épanchement séropurulenl, mais finalement les produits du foyer osseux pénètrent dans Tarlicle, et dès lors les lésions articulaires sont franchement spécifiques, c'est-à-dire tuberculeuses et diffuses. Ainsi la lésion infectieuse progresse, de mo-

(1) Dl'ret, ni Communication de Danel, Joiirn. de se. mèd., Lille, 1893, p. 373.

(2) On aurait pu représenter schématiquement : 1° un tubercule épiphysaire circonscrit avec séquestre ; 2° un tubercule épiphysaire affleurant au niveau de la surface articulaire avec propagation directe par contiguïté de l'ostéotuberculose à l'épiphyse opposée ; S» deux tubercules épiphysaires indépendants, etc.

noépiphysaire devient lésion pluriépiphysaire (fig. 12-2j. Lannelongue fait remarquer que les désordres sont plus étendus en surface et plus diffusdans l'épiphyse envahieeil secondlieu, tandis qu'ils sont plus limités et plus profonds dans celle qui a été le point de départ de l'infection. Spontanément on par le fait du traitement précoce, la lésion peut s'arrêter dans son évolution ; les formes malignes seules sont irré-

gressibles et assimilables au cancer, en raison de leur extension progressive et de leur marche envahissante.

Riedel, voulant juger sainement la méthode des injections ou les autres moyens conservateurs dans la thérapeutique des tumeurs blanches tuberculeuses , a cherché à résoudre cette question : Quelle est la fréquence des séquestres dans la tuberculose des différentes jointures? Or, sur 314 cas, 142 étaient des tumeurs blanches à séquestres, ne se prêtant pas, d'après Riedel, à une autre intervention que la cure opératoire. C'est à la hanche surtout que les séquestres sont fréquents (70p. 100 des cas).

Brodie avait pensé que la lésion initiale dans les ostéoarthrites tuberculeuses siégeait dans le cartilage diarthrodial. Cette erreur d'un observateur cependant attentif fut bien vite reconnue. Comme le cartilage d'encroûtement tire ses matériaux de nutrition principalement des vaisseaux de l'os qu'ils recouvrent, on conçoit que ces cartilages ne seront intacts qu'autant que les surfaces osseuses n'auront subi aucune altération; déplus, si les synoviales sont mal nourries , le cartilage cessera encore d'être sain. Ce sont le plus souvent des altérations nutritives que l'on note, car la tuberculose initiale du cartilage, diarthrodial ou autre, est bien rare. Ainsi, au niveau des cartilages costaux, la tuberculose est le plus souvent passive par contiguïté et non primordiale (Cornil) (1); l'absence de vaisseaux lymphatiques ou sanguins dans le cartilage, force à localiser la lésion primitive dans le périchondre, l'os ou la synoviale voisine. Le cartilage se détache, il devient un véritable corps étranger articulaire ; parfois il s'exfolie insensiblement et laisse à nu la surface osseuse sous-jacente. Souvent il prend Y aspect velvé-

Fig. 123. — Tubercule osseux ouvert dans rarticulation (Auguste Nélaton, thèse de Paris, 1836).

Lésions des cartilages.

(1) GoRNiL, Soc. a/icT^., juin 1894.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

tique, il perd son élasticité, il prend une teinte jaunâtre. En somme, le cartilage présente une des trois lésions suivantes : ramollissemenl , décollement , ulcération. Ces ulcérations sont souvent régulières comme tailléesà remporte-pièce; leur profondeur osl variahle. Quand loulc

Fig. 12 1. — Synovite fongueuse superficielle (Duret, Soc. a7wi., 1879). — F, fémur; T, tibia ; R, rotule. — Iff, ligament rotulien; .s, ménisque interarticulaire: 1, l, fongosités embryonnaires sur la rotule ; 2, 2 fongosités sur le tibia; 2i, fongosités avec petites hémorragies interstitielles; 3, fongosités sur le fémur, avec petites hémorragies ; 4, fongosités sur le fémur : 5, 5, productions osseuses ; 6, 6, érosions osseuses sur le fémur et le tibia. Le cartilage articulaire est disparu par résorption ou usure sur les condylcs du fémur et sur le condyle interne du tiljia.

l'épaisseur du cartilage est disparue, les fongosités de l'os Irouvenl là une véritable voie pour envahir l'article.

Au point de vue histologique, la transformation volvétique esl caractérisée par la striation de la substance fondamenlale, sa segmentation en fibres conjonctives indépendantes. Les vaisseaux du tissu

osseux sous-jacent pénètrent le cartilage (Kiener et Poulet); il se forme des bourgeons charnus qui le rongent par sa face profonde, tandis qu'il s'effiloche par sa face superficielle ; l'ulcération du cartilage est donc inévitable (fig. 124, 125, 126). Cette ulcération

Fig-. 125. — Altérations du cartilage diathrodial dans la tumeur blanche. — Chondrite panneuse profonde. — Soulèvement et usure du cartilage par des fongosités qui ne sont pas encore tuberculeuses. — Mécanisme de la perforation. — C, cartilage diathrodial altéré et soulevé ; TE, tissu embryonnaire parcouru par des capillaires nouveaux (Laboratoire d'histologie du Val-de-Gràce) (Poulet et Bousquet).

Fig. 126. — Altérations des cartilages de l'articulation astragalo-scaphoïdienne au voisinage d'une tumeur blanche. — Ankylose. — CC, cartilage des deux os dont les capsules sont proliférées ; G' tissu cartilagineux de nouvelle formation réunissant les deux cartilages diathrodiaux ; BC, bourgeons cartilagineux provenant de la prolifération du cartilage ancien ;CT, tissu conjonctif parcouru par des vaisseaux V; S, soudures directes des deux cartilages; M, moelle embryonnaire et trabécules très raréfiés. Tout le pied se laissant couper au couteau (Laboratoire d'histologie du Val-de-Grâce) (Poulet et Bousquet).

se fait parfois à la périphérie par le fait des fongosités synoviales, c'est la chondrite /(«««ea^e de Volkmann.

En somme, le bacille ne prolifère pas dans le tissu cartilagineux lui-même, mais les fongosités osseuses soulèvent le cartilage dont la saillie forme un champignon, un bourrelet dans la cavité articulaire

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. .{',7

Le cartilage constitue donc une barrière temporaire pour liiilVclion tuberculeuse.

Lésions (le la sijnoviale. — Fongosilés luherriileuscs. — Au drbul clic est infectée, surtout au niveau de seslrangeset autour des cartilages diarthrodiaux ; il se forme une exsudation dans les mailles du tissu cellulaire pcrisynovial, puis un épauchomonl su rvicnl pai-foismugcAlrc dans la cavité même de la synoviale. Le li([uide se trouble de plus en plus, des globules de pus apparaissent, ainsi que des flocons albumineux, de telle sorte que la face interne de la synoviale est tapissée d'une pseudo-membrane plus ou moins adhérente. Celle-ci se dépose aussi sur quelques points des cartilages diarihrodiaux. Puis hî liquide épanché devient du pus séreux, mal lié, chargé de flocons caséeux, amas de fdjrineet de leucocytes altérés. Ouel([ue('oisce sont des grains riziformes que l'on trouve dans la cavité articulaire et leur nature tuberculeuse est bien démontrée maintenant. Dans certaines formes sèches, des formes en voie de guérison, l'épanchement articulaire est nul. Quand on ouvre une tumeur blanche typique on trouve la cavité articulaire distendue par une masse grisâtre ou rougeâtre, tremblotant.e, gélatineuse par places, semblable à de la chair d'anguille, à du frai de poisson, etc., tachetée de grains jaunes ou blanchâtres. Cette masse se laisse facilement détacher. Lavascularité, l'adhérence, la consistance sont plus marquées à la périphérie qu'au centre, oi^i elles subisssent la dégénérescence caséeuse. Sur la coupe de l'articulation, les parties molles présentent au centre de la périphérie les trois zones suivantes : 1. synoviale fongueuse; 2. couche vasculaire sous-synoviale ; 3. tissu lardacé.

l. La synoviale est tapissée de fongosités de formes variables, villiformes, papillaires, réticulaires, arborescentes, lamelliformes, etc. (fig, 127). Elles sont quelquefois tellement molles qu'elles peuvent donner la sensation de fluctuation et peuvent faire croire à un abcès. Selon l'abondance de leurs vaisseaux elles sont pâles ou rouges, lie de vin ou noirâtres, ou bleuâtres, jaunâtres, caséeuses. Elles sont parfois tellement abondantes et volumineuses qu'elles ont pu faire croire à un ostéosarcome. Elles sont souvent très molles, adhérentes les unes aux autres, gélatiniformes. Leur couleur, dépendant de leur état de vascularisation, est variable, et, comme le dit Panas, tous les intermédiaires se rencontrent, entre un aspect pâle, décoloré, translucide, analogue à celui de la chair danguille et la teinte la plus carminée, semée çà et là de petites taches noirâtres dues à la rupture de foyers hémorragiques. A la partie culminante des végétations sessiles se montrent de petites perles jaunâtres, translucides, de la grosseur d'un grain de millet, prises longtemps pour des kystes minuscules, mais ce sont les granulations tuberculeuses. (Cornil. i

Il est maintenant démontré, qu'il faut admetlre deux variétés de fongosités articulaires : la fongosité simple et la fongosité lubercu-

leuse. Les premières sont des bourgeons charnus dont le type se trouve réalisé dans les arthrites traumatiques ; les autres sont des bourgeons charnus malades plus ou moins farcis de tubercules, ayant une tendance envahissante et étant de nature virulente. (Lannelongue.)

Dans les cas de guérison spontanée, ces fongosités tuberculeuses se transforment en tissu fîbro-adipeux, en tissu lardacé fort peu vasculaire et des adhérences intra-articulaires s'établissent et contribuent à la formation de l'ankylose. Ou bien dans les cas d'aggravation ces fongosités se multiplient, envahissent les parties extérieures de l'arti-

Fig'. 127. — Synovite strumeuse ; tissu de granulations recouvrant le cartilage (D'après une pièce du Muséum of the Royal Collège of the Surgeons).

culation, la peau qu'elles perforent. Ces fongosités deviennent purulentes. On ne saurait trop faire remarquer que toutes les fongosités ne sont pas de nature tuberculeuses : les unes, en effet, sont des simples fongosités inflammatoires dépourvues de toute nature tuberculeuse (Lannelongue). Ici, comme partout ailleurs, le tubercule détermine des lésions inflammatoires des voisinages non spécifiques. C'est ce qui fait que pendant un siècle on a tant discuté sur les lésions tuberculeuses, aussi bien médicales que chirurgicales.

Les granulations tuberculeuses sont au premier abord semblables à de petits kystes transparents ; elles sont surtout abondantes dans les fongosités de la synoviale (fig. 128) et présentent des trajets fistuleux dans leur épaisseur ou à leur surface. Plusieurs granulations grises caséifiées forment un tubercule caséeux.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

Outre les points jaunâtres des fongosités, il existe des stries de traînées gnsàti-es. ce sont des détritus tibrineux, du pus concret oudcs productions tuberculeuses évidentes. Celles-ci ont quelquefois l'aspect de petits kystes miliaires, ce sont des anses tuberculeuses en voie d'élimination et de destruction à la surface libre de la synoviale fongueuse. Au point de vue histologique, ces fongosités contiennent: des nodules embryonnaires, des follicules de Kôsler, des nodules de Friedlaender. Ces trois lésions histologiques ont déjà été décrites.

Quant au tubercule fibreux de guérison, il n'a pas encore été

Fig. 128. — Fongosités synoviales dans une tumeur blanche suppurée. Follicules tuberculeux avec cellules géantes, couche de nécrose de coagulation à la surface (Poulet et Bousquet).

décrit, à notre connaissance, dans les séreuses articulaires; il doit y exister cependant.

2. La. couche vasculaire sous-synoviale renferme des vaisseaux et des follicules tuberculeux typiques dont le nombre augmente à mesure que l'on se rapproche de la couche précédente, tandis que la vascularisation diminue. A la loupe elle présente un piqueté analogue à celui de la substance cérébrale. Le tissu vasculaire envoie des prolongements vers la synoviale, et qui s'entourent de cellules embryonnaires: ce sont les fongosités. On peut donc dire, avec Chandelux,quelazone vasculaire sous-synoviale est la zone de développement et d'accroissement du tissu fongoïde qui se porte soit vers l'extérieur, soit vers la cavité synoviale.

3. La couche fibreuse ilardacéede Chandeluxj est essentiellement formée d'éléments de tissu conjonctif organisés, mais ne contenant pas ou très peu de follicules tuberculeux, c"est du tissu cellulaire épaissi et infiltré.

Le liquide qui se trouve primitivement dans la cavité articulaire est un liquide séreux, granuleux, riche en grumeaux. Nous décrirons plus loin, à propos des formes synoviales, l'abcès froid articulaire. Comme nous l'avons vu, à propos de l'ostéotuberculose, l'abcès parfois est intramédullaire, c'est-à-dire contenu dans le canal médullaire. (Gangolphe.)

Les abcès arthrofluents ont les mêmes caractères anatomo-pathologiques que les abcès ossifluents décrits précédemment ; ils contiennent parfois des grains rizif ormes.

La graisse sous-synoviale est souvent remplacée par un tissu lardacé assez épais et pouvant comprendre les ligaments articulaires dans son épaisseur.

Les ligaments sont ramollis, fongueux, souvent détruits ou bien dissociés et séparés par du tissufongueux. A la hanche, Lannelongue a signalé le reculement de l'insertion de la capsule et du ligament de Bertin qui prennent leur nouvelle attache autour d'une cavité nouvelle, d'origine ulcéreuse. Cette destruction des ligaments favorise les luxations pathologiques.

Les gaines séreuses tendineuses voisines sont souvent envahies par contiguïté (fîg. 129) ou par la voie lymphatique. Les tendons sont ramollis, ulcérés ou complètement détruits.

Lésions du périoste. — Elles peuvent être simplement inflammatoires et secondaires. Elles peuvent . être aussi primitives et on constate alors des masses caséeuseset des nodules isolés. Souvent il se produit des épaississements lardacés, des ostéophytes, et dans les cas très rares uneexostose spongieuse (Gluck). Il se produit parfois un abcès froid sous-périosté qui s'isole de l'os, ce qui porte à faire nier la lésion osseuse initiale. Dans le cas de tubercule enkysté, le périoste réagit et produit de nombreuses couches osseuses sous-périostiques qui rendent le foyer tuberculeux plus profond et le forcent à évoluer vers l'articulation voisine.

Le tissu cellulaire sous-cutané est lardacé, graisseux; souvent on rencontre des granulations tuberculeuses au milieu d'une sérosité gélatiniforme jaunâtre.

Les lésions de la peau sont représentées par des ouvertures fistuleuses dont l'orifice externe fongueux peut s'ulcérer largement et donner lieu à une large plaie tuberculeuse. C'est une porte d'entrée pour les infections secondaires. Ces fistules vont souvent jusque dans l'articulation, mais pas toujours. La peau présente une coloration bleuâtre ; elle est amincie, décollée au pourtour de l'orifice fistuleux, les bourgeons fongueux présentent une coloration grisâtre.

L'adipose sous-cutanée et intermusculaire s'observe parfois, elle cache alors l'atrophie musculaire.

Quand tous les éléments constituants d'une articulation sont pris, il s'agit cViine panarthrite tuberculeuse.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

Certaines lésions concomilanles cloivenl èlre signalres.

Ainsi les troncs vasculaires et nerveux périarliculaires sont le siège d'un raccourcissement très notable par suite de la ilexion permanente du membre. Les artères voisines sont quelquefois envahies par la néoplasic tuberculeuse. (Ch. jMonod, Bard, l'ouilly.

Lannelongue a signalé, dans la coxalgie, la diminution du calibre de la fémorale et de ses branches, ce qui est une cause de troubles nutritifs et qu'il convient d'ajouter à l'influence nerveuse. Les veines peuvent être le siège de thromboses. Les ganglions lymphatiques

Fij^

129. — Abcès articulaire, périarticulaire et adjacent dans un cas de tuberculose du cou-de-pied.

sont presque toujours remplis de follicules tuberculeux, môme quand ils ne suppurent pas. (Gangolphe.)

Quant aux nerfs, on les trouve souvent entourés par du tissu cellulaire fibreux qui, en se rétractant, doit les comprimer et y déterminer des lésions de névrite (Poulet). Les muscles périarliculaires atrophiés, graisseux, sont quelquefois envahis parles granulations tuberculeuses qui perforent les culs-de-sac synoviaux et progressent ensuite entons sens. Lejars, Lang et de Ouervain (2) ont récemment attiré l'attention sur la myosite tuberculeuse primitive qui envahit secondairement l'articulation.

Les aponévroses se laissent envahir par les ouvertures naturelles qui donnent passage aux vaisseaux. (Lannelongue.)

D'autre part les os voisins, tous ceux du membre correspondant au siège de la lésion articulaire, sont le siège d'une atrophie évidente. A. Nélaton, Berguien, OUier, Mondan (3), Ménard (4), ont signalé le

(1) Lejars, Revue de la tuberculose, 1894.

(2) Lang et de Quervain, Arch. fur klin. Chir., Bd. XLVÏ. p. 96.

(3) Mondan, Recherches expérimentales et cliniques sur les atrophies des membres dans les affections chiruri;icales, thèse de Lyon, 1S82.

(4) MÉNARD, Coxo-tuberculose (Bibliothèque Charcol-Debi)ve. Paris, 1894^

fait, surtout pour les tuberculoses articulaires du membre inférieur. On a attribué cette atrophie à l'inertie fonctionnelle que déterminait l'immobilisation prolongée, car il ne s'agit pas d'une lésion des cartilages de conjugaison. Parfois il y a un allongement avec atrophie, soit de l'os malade, soit de l'os voisin, ou un allongement avec hypertrophie, par irritation du cartilage diaépiphysaire et du périoste. Toutes les lésions marchent de pair avec l'atrophie musculaire (Mondan). Gangolphe admet que la congestion de tout le membre en est la cause. A notre avis, le système nerveux doit surtout être invoqué, car l'os et le muscle sont sous sa dépendance au point de vue de leur nutrition.

Étant données les altérations anatomiques que nous avons décrites, les luxations pathologiques s'expliquent aisément. Dans les formes anatomiques à lésions synoviales prédominantes, la laxité des ligaments, la rétraction musculaire, le poids du membre donnent lieu à des attitudes fixes et souvent à de véritables luxations. Il n'en n'est pas de même dans les formes anatomiques osseuses, dans lesquelles les surfaces articulaires sont déformées par le processus tuberculeux, ici V attitude fixe déterminée par la contracture musculaire détermine une compression constante, en un point donné, des surfaces articulaires; les cartilages altérés, les os ramollis cèdent sous la pression, c'est le décubitus ulcéreux de Volkmann, ou mieux l'ulcération progressive de Lannelongue. Ce n'est pas une vraie luxation, c'est une subluxation, un glissement des surfaces osseuses déformées, provoqué par la contracture musculaire. Et, pour prendre un exemple, on voit, au niveau du cotyle, l'ulcération compressive déterminer une usure de la partie postéro-supérieure du sourcil cotyloïdien ; mais, en même temps, de l'ostéite productive limite la néocavité (Lannelongue). Au genou, tandis que les condyles s'usent par leur partie postérieure, ils s'hypertrophient parleur partie antérieure (Volkmann). Si, dès lors, on veut redresser le membre, la tête tibiale, déjà subluxée, se luxe en arrière (fig. 130). C'est une question de levier. Le plus souvent ces luxations pathologiques se produisent lentement et progressivement, mais on comprend facilement que, étant données les lésions osseuses, un traumatisme léger et brusque peut déterminer une luxation immédiate de cette articulation en imminence de luxation.

Je signale enfin les déviations au niveau du cartilage diaépiphysaire voisin, décrites par Lannelongue et Ollier, Sonnenburg, etc.

Telles sont les lésions typiques d'une ostéoarthrite tuberculeuse. Peuvent-elles guérir et comment guérissent-elles? Peuvent-elles guérir complètement au point que l'articulation revienne presque complètement à l'état normal? J'ai essayé de résoudre cette question en cherchant dans les épiphyses des tubercules guéris, comme on en trouve au sommet des poumons. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit, le

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

seul cas trouvé était douteux. Eu (•linicjuc, la guérison s'obsorve assez fréquemment. S'il s'agit de tubercidc enkysté, il peut s'évucuer au dehors et la guérison survenir, si la réaction articulaire a été faible. S'il s'agit d'une forme infiltrée, le séquestre tuberculeux consécutif peut se fragmenter et s'éliminer par les fistules. Quand il a été éliminé, les lésions articulaires rétrocèdent et la guéi-ison survient en ankylose plus ou moins complète. On a admis que ce séquestre tuberculeux pouvait se résorber: le fait est possible, mais bien rare. Des tubercules épiphysaires peuvent rester latents pendant longtemps et ne donner lieu, pendant tout ce temps, (ju'à une arthrite légère de

Fig-. 130. — Luxalion consécutive ou pathologique de rextrémité supérieuj-e du tibia en arrière.

voisinage ; quant à la guérison avec ankylose complète ou incomplète, pour ne pas faire de redites, nous l'exposerons à propos des .ankyloses en général. Disons simplement que l'ankylose est le plus souvent périphérique et fibreuse, mais il ne faut pas nier l'ankylose osseuse. A côté de celle-ci il faut citer, comme une variété de terminaison, la pseudarthrose flottante, c'est-à-dire une laxité articulaire exagérée déterminée par une subluxation ; c'est à la hanche que cette variété de terminaison s'observe surtout (MénardV L'allongement insolite du membre ou le raccourcissement sont des complications anatomiques qui s'expliquent aisément par irritation atrophiante ou hypertrophiante du cartilage de conjugaison.

Quant à l'architecture de l'os, ses modifications sont nombreuses et variées. Pendant et après l'infection tuberculeuse, il se produit une adaptation fonctionnelle, un peu complexe comme Julius Wolll"

Traité de chirurgie. 111. ~o

l'a montré (1); de l'hyperoslose se pi^oduitlà où la pression augmente; par contre, c'est de la raréfaction qui apparaît là où la pression diminue. Comme dans tout l'organisme, c'est la fonction qui fait l'organe. Masson (2) a appliqué cette doctrine de la transformation intime des os dans les ankyloses du genou.

Nous ne pouvons qu'indiquer ici les déyiaiions en va Ig us ou varus, consécutives aux arrêts ou aux excès d'accroissement des os, les courbures juxtaépiphysaires, etc. Mais ces lésions sont moins fréquentes que dans l'ostéomyélite.

Nous signalerons simplement certaines lésions viscérales à distance, la dégénérescence amyloïde, la tuberculose pulmonaire, les pleurésies, la péritonite, la méningite, etc.

B. Formes et variétés an atomiques anormales. — Ce sont: 1° la forme sèche] '2^ la. forme intra-articulaîre et partielle; 3° la forme extraarticulaire; 4° la caries carnosa; 5° la forme hyperostosante; 6° les formes synoviales.

1» Forme sèche. — Ici il n'y a pas de suppuration, les cartilages sont très ulcérés, la tête articulaire, l'extrémité supérieure de l'humérus le plus souvent, est atrophiée comme dans certaines arthropathies nerveuses et dans l'arthrite sèche. L'atrophie musculaire est très marquée ; l'ankylose est la règle en cas de guérison.

Cette forme a été décrite par Chassaignac, Sanson, Volkmann, Kœnig, Mondan et Audry, et plus récemment par Demoulin et Schlepianoff (3). Elle sera décrite plus complètement à propos de la scapulo-tuberculose.

2° F orme intra-articulaire partielle. — P. Broca en a rapporté une bien belle observation : au niveau du genou il y avait trois cavités bien isolées, l'une fémoro-rotulienne, les deux autres condyliennes, externe et interne. Plus récemment Pierre Delbet(4) a décrit des sacro-coxalgies partielles dans lesquelles les lésions étaient également limitées à une partie seulement de l'articulation.

3° Forme périarticulaire . — Il s'agit ici de foyers de tuberculose osseuse, développés sur l'épiphyse. Mais en dehors de la cavité articulaire, le foyer évolue directement au dehors ; il peut donner lieu à des abcès qui restent ainsi périarticulaires. Le fait est fréquent quand il s'agit de tuberculose apophysaire du grand trochanter, des tubérosités humérales. Quelquefois il s'agit d'une tuberculose des parties molles périarticulaires, muscles, tissu cellulaire juxtasynovial (5) ou sous-cutané, des bourses séreuses articulaires. Arcy

(1) JuLius WoLFF, Arch. fur klin. Chir., Bd. XLII, p. 302.

(2) Masson, thèse de Lyon, 1892.

(3) Schlepianoff, thèse de Paris, 1895.

(4) Pierre Delbet, Société anat., 1892.

(5) BiDDER, Deutsche Zeitschrift fur Chir., Bd. XVI, p. 277. — Gangolphe, Arch. prov. de chir., 1892, n° 2.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 355

Power (1), a insisté récemment sur la tuméfaction des bourses séreuses comme signe précoce de tuberculose articulaire. Sur un sujet de l'Ecole pratique, mort de tuberculose puhnonaire,j'ai trouvé un hygroma sous-deltoïdienen pleiue évolution caséeuse, mais, à l'œil nu, l'articulation de l'épaule paraissait saine. En présence de ces lésions périarticulaires, il faudra toujours se demander néanmoins si l'on n'est pas en présence d'un foyer osseux guéri ; les lésions périosseuses ayant continué à évoluer pour leur propre compte.

4° Caries carnosa. — Kœnig a observé à l'épaule cette variété rpic l'on peut encore appeler pseudo-sarcomateuse, elles'étend dercxln'-mité articulaire à la diaphyse humérale dont elle envahit la cavité médullaire. Celte masse molle charnue fait une saillie très marquée hors de la tète articulaire elle-même en voie de destruction. Elle est parsemée de granulations tuberculeuses. A la coupe on croirait volontiers à un sarcome de la tête humérale. C'est cette forme qui fait hésiter le diagnostic entre l'ostéoarthrite tuberculeuse fongueuse et l'ostéosarcome.

5" Forme hyperosiosanlc. — Elle est assez rare. Elle est caractérisée par une augmentation de volume énorme des épiphyses qui contribuent à former l'article. Nous l'avons observée chez un enfant; elle siégeait au niveau du genou, l'épiphyse fémorale et l'épiphyse tibiale avaient bien doublé de volume. Les fongosités paraissaient peu abondantes, l'épanchement articulaire était aussi peu marqué. Cette forme hyperostosante est très rare. En effet, ainsi que le fait de nouveau remarquer Gangolphe, la tuberculose osseuse profonde ne détermine pas habituellement la formation d'hyperostose : la tuméfaction articulaire, que l'on note, siège dans les parties molles. Si les parties musculaires périépiphysaires sont atrophiées, elles s'aplatissent contre l'os, ce qui augmente le volume apparent de celui-ci.

6° Formes synoviales. — Elles comprennent plusieurs variétés : a) la gramilie synoviale articulaire ; b ; la synovite fongueuse primitive; c) l'abcès froid articulaire ; d) la synovite tubéreuse; e) la synovite à grains riziformes ; f la synovite fibrino^tuberculeuse . Ces formes synoviales s'observent surtout au genou.

a. La gramilie articulaire est une éruption miliaire de la séreuse. Cornil, Laveran, Lannelongue, Polosson en ont rapporté des observations. Tantôt cette arthrite tuberculeuse miliaire est primitive (cas de Laveran), tantôt elle est secondaire (cas de Nicaise). Sur le fond rouge de la synoviale injectée, on note un grand nombre de granulations grisâtres grosses comme des tètes d'épingle, formant de petites saillies appréciables au toucher. Les granulations sont aplaties sur les points où la synoviale est fortement appliquée sur l'os : en quelques endroits le cartilage présente une teinte ecchymotique.

(1) Arcy Power, Sem. mêd., 1894, p. 363.

b. La synovite fongueuse primitive serait assez fréquente pour quelques auteurs, malgré les affirmations contraires de A. Nélaton, Volkmann, Lannelongue, Kœnig, Kiener et Poulet.

Quelques auteurs admettent que les formes synoviales fongueuses seraient plus fréquentes chez les adultes, parce que la croissance étant achevée, l'os est moins vasculaire et donne moins de prise à rinfectiontuberculeuse.Commenousle verrons à propos del'étiologie, c'est là une raison insuffisante. Certes, les synoviales articulaires, comme les synoviales tendineuses, comme la plèvre, le péritoine, peuvent être atteintes de lésions tuberculeuses primitives, mais ce sont des faits exceptionnels ; le plus souvent il y aune lésion tuberculeuse de voisinage dans les os dans les parties molles, dans les troncs lymphatiques, qui amènent souvent de loin l'infection tuberculeuse. De même que les adénites, les synovites sont le plus souvent symptomatiques. Récemment Kœnig (1), modifiant de beaucoup ses idées premières, a admis que les formes synoviales sont fréquentes ; ce serait par l'action destructive exercée par les masses fibrino-tuberculeuses sur les épiphyses que celles-ci s'alté itéraient secondairement.

c. Quand la quantité du liquide épanché est abondante et que c'est du pus tuberculeux qui remplit la cavité de l'article sans qu'il y ait lésion osseuse, il s'agit de Vabcès froid articulaire, si bien décrit par A. Bonnet (de Lyon),

Le pus se forme d'emblée dans la synoviale articulaire : celle-ci est transformée en une membrane pyogénique comme dans les abcès tuberculeux des parties molles. Il a une tendance par sa quantité et sa qualité à ulcérer la séreuse bien qu'elle soit hypertrophiée, il s'évacue dans le tissu cellulaire ambiant. 11 forme des abcès circonvoisins communicants ou non communicants, des abcès migrateurs arthrofluents. Quelques-uns de ces abcès peuvent subir la transformation séreuse. (Lannelongue.)

S'il s'agit d'un épanchement antérieur moins abondant, accompagnant soit une synovite tuberculeuse à lésions diffuses, soit une synovite tuberculeuse circonscrite à forme tubéreuse, etc., on est en présence de ce que Kœnig et Poulet ont appelé Vhydrops tuberculosus, mais c'est là une forme clinique et non une forme anatomique.

d. Synovite tubéreuse. — Il s'agit ici d'un tubercule synovial en voie de dégénérescence fibreuse. Le tissu fibreux ainsi formé peut atteindre le volume d'un œuf de pigeon ; il est tellement dur qu'il peut former comme un corps étranger articulaire. Dans l'épaisseur du fibrome siègent des tubercules ou des débris de tubercules. Kœnig, Riedel, Coudray en ont rapporté des observations. Cette forme tubéreuse donne Heu souvent à l'hydarthrose tuberculeuse (fig. 131).

(1) K.jENiG, Centralbl. fur Chir., 2 juin 1894.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

e. Synovite à grains rizi formes. — Commo pourlos synovilcs lendincuses analogues, il s'agil de grains de conslilulion (ihrineuse cl qui se dévcloppenl aux dépens d'une synoviale drjà inlVclrc pju- le bacille de la tuberculose el qui évolue lenlenienl.

f. Dans la synovile fibrino-luberculeiise, c'est loule la synoviale ipii

Fig-. 1.31. — Tulserculosc tubéreuse libro-fibrineuse du genou (pièce conservée dans l'alcool) (F. Kœnig).

passe à l'étal fibreux, se rétracte ; c'est du tissu lardacé. A la surface de la synoviale on ne trouve plus de fongosités et la lésion évolue vers l'ankylose fibreuse sans qu'il y ait eu de suppuration.

C'est le lieu de dire un mot du lipome arborescent des svnoviales,

Fig. 1,32. — Morceau extirpé de la capsule, conservé dans l'alcool F. Kœnig).

dont la nature tuberculeuse est fréquente et a été démontrée dernièrement par Kouzmine(l). Dans l'épaisseur du tissu conjonclif sousjacent aux franges adipeuses de la synoviale, on trouva des tubercules dans différents degrés de leur évolution. Sur les onze cas de lipomes arborescents publiés jusque maintenant, celui de Kouzmine est le

(1) Kouzmine, Travail russe analysé in Gnzella ile<fli ospeduli, isoi, p.

cinquième dont la nature tuberculeuse a été démontrée. Nous reviendrons sur ce point à propos des tumeurs articulaires.

Chandelux a admis, au point de vue histologique, trois sortes de synovites fongueuses : 1° synovites à nodules embryonnaires ; 2° synovites à évolution fibro-caséeuse ; 3° synovites à éruption discrète et à lente extension.

Les synovites fonyueuses à nodules embryonnaires soxA caractérisées par des fongosités nombreuses et exubérantes. Celles-ci sont constituées par des fusées vasculaires auxquelles sont appendus les nodules typiques à la façon des grains d'une grappe. Ils sont entourés d'une zone d'inflammation pérituberculeuse ou intercalaire (Renaut). Dans le tissu embryonnaire, les follicules ont l'aspect embryonnaire ; dans le tissu muqueux c'est un follicule analogue à celui de Kôster, mais plus petit que l'on trouve. La bande de végétation qui répond au pédicule ne renferme que du tissu conjonctif embryonnaire ou muqueux, c'est la bande de végétation profonde. Au-dessus^ les vaisseaux l'arborisent et forment des anses capillaires, dans l'intervalle desquelles se montrent les nodules. C'est la zone de formation tuberculeuse. Enfin ces arborisations vasculaires sont étalées en bouquets par les nodules multipliés, c'esiXdi zone superficielle des grains tuberculeux , que l'on rencontre à la surface libre au-dessous de la bande de désintégration., constituée par des cellules dégénérées graisseuses composant la couche puriforme qui revêt la surface fongueuse.

Dans les synovites fongueuses à évolution fibro-caséeuse., ou bien on rencontre des follicules de A'osfe/' semblables à unmyéloplaxe entouré d'une collerette épithélioïde, ou bien ces mêmes follicules s'agminent et deviennent extensifs par formation, dans la zone épithélioïde, de plusieurs cellules géantes. Le nodule évolue soit vers la dégénérescence fibreuse, soit vers la dégénérescence caséeuse, ce qui est beaucoup plus fréquent.

Dans les synovites tuberculeuses à éruption distincte et à lente extension, on trouve le nodule de Friedlaender en faible quantité et à tendance fdDro-formative prédominante.

Physiologie pathologique. — De 1810 à 1860, l'origine des tumeurs blanches fut placée indistinctement dans l'os, dans le cartilage, dans la synoviale et la capsule. C'est ainsi que Lloydet Brodie, admettent quatre variétés de tumeurblancheetVelpeausix. A. Richet (1), d'après ses inoculations de fongosités, insista beaucoup sur le point de départ synovial.

En 1865, Ranvier et Paquet admettent que les lésions cartilagineuses sont primitives. Brodie décrit les érosions cartilagineuses, P. Broca les nécroses primitives du cartilage et Redfern l'aspect velvétique de celui-ci. Ce furent Kiener et Poulet (1883), qui nièrent

(1) A. Richet, Ann. de la, chir. franc, el élraiiff., 1844, et thèse de Paris, 1844. — Mém. de l'Acad. de méd., 1853, t. XVII.

TUBERCULOSES ARTICULAIMK S. :jô9

très nettement cette chondrite tuberculeuse: les lésions ih-crilcs sont analogues à celles que détermine tout traumatisme ou toute inllammation non tuberculeuse. Lanuelonguc ne nie pas absoliniuïnt le début par le cartilage, mais sa rareté est telle qu'il faut négliger ce mode de début (1).

D'autre part, Volkmaun, Lanuelonguc, Kœnig considérèrent comme exceptionnel le début par la synoviale : cest l'os qui esl le premier lésé, d'oh le nom d'ostéoarthrite, indiquant bien la chronologie des lésions. Ostéite primitive, décollement, ulcération, <lcslriu:lion des cartilages, envahissement de la synoviale, telles sont les trois phases de l'évolution de la lésion, suivant ces auteurs. Rarement l'articulation s'infecte par voie sanguine, au niveau des points de réflexion de la synoviale sur l'os; la propagation par la voie Iym])hatique serait encore plus rare. Cependant, étant donné le grand rôle que joue le système lymphatique dans l'infection tuberculeuse, cette rareté est peut-être exagérée ; il y aurait là matière à de nouvelles recherches.

Lanuelonguc a beaucoup insisté sur la contracture musculaire qui intervient : 1° comme agent d'inoculation en maintenant en contact permanent les deux extrémités osseuses et en permettant ainsi au bacille de se grelïer de l'une sur l'autre; "2° comme agent destructeur mécanique par la pression continue et persistante qu'elle exerce sur ces parties plus ou moins affaiblies par les ulcérations et qui sont diminuées dans leur résistance par les phénomènes d'ostéite raréfiante dont elles sont le siège.

Le début par la synoviale a été surtout admis par Ollier comme étant aussi fréquent que le début par l'os. Gangolphe, élève d'Ollier, admet la même opinion. Enfin Kœnig (2) , reniant son ancienne opinion , vient de soutenir la fréquence de l'origine synoviale. Pour lui, la tuberculose de la synoviale débute toujours sous la forme d'une hydarthrose avec exsudât séro-fibrineux : c'est là la première manifestation de la maladie, et, à ce degré, tout peut encore rentrer dans l'ordre. Mais si la maladie évolue, il se fait sur la synoviale et le cartilage des dépôts de fibrine qui s'organisent, reçoivent des vaisseaux de la synoviale, s'infiltrent d'amas cellulaires, cellules rondes, cellules géantes. Ce tissu néoformé, et non la synoviale dégénérée, forme constamment des fongosités :c'estlà que sontles tubercules qui envahiront ensuite la synoviale, le cartilageet l'os. La destruction des extrémités articulaires commence par la surface cartilagineuse, partout où celle-ci est en contact avec les dépôts fibrineux organisés. Au-dessous de ce tissu néoformé, tissu de granulation, on trouve le cartilage perforé. Le cartilage n'a qu'un rôle passif une fois détruit ; le tissu osseux sous-jacent s'altère et la lésion, à ce moment, peut être prise pour une lésion primitivement osseuse. Telle est l'opinion actuelle

(1) Lannelonyue, Tuberculose chirurgicale (Encyclopédie Leauté, Pai-is, IS94;.

(2) KoENiG, Centralhl. fur Chir., i juin 1S91.

de Kœnig. Mais si l'on veut bien se reporter au Mémoire de Duret (1) on verra que ses deux descriptions répondent à la même opinion (Voy. ci-dessus, ûg. 124).

Pathogénie. — Formes microbiennes. — Pseudo-tuberculoses articulaires. — La nature tuberculeuse des tumeurs blanches fut soupçonnée par Lisfranc, mais, comme toutes les notions hypothétiques, cette idée resta sans écho, malgré les descriptions de Delpech, Nichet, A. Nélaton, qui assimilèrent la tuberculose osseuse à la tuberculose pulmonaire que Laënnec avait si bien décrite, et qui s'efforcèrent de démontrer la nature tuberculeuse des lésions osseuses accompagnées de granulations grises ou seulement de masses caséeuses. En 1869, Kôster décrivit, dans les fongosités d'une tumeur blanche, des nodules tuberculeux avec des cellules géantes identiques à ce que Friedlaender venait de décrire dans le lupus. L'année suivante, Cornil fît la même constatation. La pathogénie commença dès lors à s'éclaircir un peu.

Avec Max SchuUer, la lumière fut complète, car, en montrant comment le traumatisme articulaire peut localiser l'infection tuberculeuse, il prouva ce que Lisfranc avait supposé. Il démontra ainsi que la tuberculose articulaire est une tuberculose localisée, secondaire quand il existe un foyer primordial dans le poumon ou dans un autre viscère. Mais la tuberculose articulaire peut-elle elle-même être initiale, c'est-à-dire se développer sans qu'il y ait de lésions dans l'économie, ailleurs que dans le système lymphatique, qui, on le sait maintenant, peut à perpétuité contenir des bacilles? On connaît sur ce point la loi de Louis, mais elle est reconnue non pas comme fausse, mais comme souvent en défaut. Quoiqu'il en soit, on admet généralement maintenant que les tuberculoses localisées sont plus fréquentes que les tuberculoses locales, et, pour le cas qui nous occupe, les gens qui présentent une tuberculose articulaire ont souvent une lésion minime, il est vrai, dans le poumon ou ailleurs. Mais c'est encore là une loi qui souffre bien des exceptions et j'admettrais volontiers que, dans beaucoup de cas, le malade peut ne pas avoir d'autres foyers de tuberculose en évolution ailleurs que dans son articulation. N'admet-on pas, pour quelques cas seulement, il est vrai, la tuberculose initiale des ganglions bronchiques sans lésion des poumons ? Il peut en être de même pour les tuberculoses de la moelle osseuse, c'est-à-dire l'ostéotuberculose, et pour la tuberculose de la synoviale qui est soit primitive, soit consécutive à la tuberculose de l'épiphyse du voisinage. La moelle osseuse et la synoviale appartiennent au même système lymphatique que les ganglions, et la tuberculose ostéoarticulaire doit rentrer dans le cadre de Vadéno-tuberculose, comme j'ai cherché à le démontrer dans la première partie de ma

(1) Duret, Sur la synovite fibrineuse et ses rapports avec la tumeur blanche [Soc. anat., 1879, p. 208 et planches).

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. îir.i

thèse, en étudiant le rôle du système lympluiliquc dans riulVclion tuberculeuse. Gangolphe et Potier (1) ont adopté cette; opinion.

Scliuchardt cl Krause (2) sonl les premiers auleurs (pii décrivirent le bacille dans la tul)erculose arlicnlaire ; on le trouve toujours après des examens nécessairement multiples parfois. Le bacille se trouve dans les cellules géantes, ou enli-c lescellulesépilhélioïdcs, ou encore dans rintérieur des globules blancs.

Il y a des infections articulaires à bacille tuberculeux pur, c'està-dire à infection unique, et d'autres infections articulaires à bacille de Koch associé aux microbes ordinaires de la suppuration, c'està-dire à infection mixte ou associée.

Formes pures. — Pawlowsky a très bien étudié expérimentalemenl ces différentes formes. Chez des lapins, il a injecté des cultures de bacille tuberculeux sur glycérine peptonée dans les articulations du genou qu'il extirpait ensuite à des époques déterminées. Dès la douzième heure, il note l'infection du tissu conjonctif de la synoviale et l'engloutissement des bacilles par les globules blancs. Ceux-ci ont un rôle double : ils détruisent les bacilles, ils participent à la construction de la granulation tuberculeuse ; en émigranl avec le bacille ils infectent tout l'organisme.

Les expérimentateurs et les cliniciens ont montré que toutes les tuberculoses dites locales, n'ont pas le même degré de virulence. C'est ainsi que Arloing persiste, d'après ses expériences, à admettre que les lésions scrofuleuses sont des lésions tuberculeuses atténuées. Le virus scrofuleux doit être un virus tuberculeux modifié. Si l'expérimentation, c'est-à-dire l'inoculation, montre que toutes les tuberculoses locales n'ont pas le même degré de virulence, elles ne sont pas toutes justiciables du même traitement. La tumeur blanche est peutêtre, avec la tuberculose ganglionnaire, de toutes les formes de tuberculose locale, -celle qui reste le plus souvent bénigne au point de vue de la généralisation. Les lésions viscérales tuberculeuses, au contraire, sont dues à des bacilles souvent très virulents. Dor aussi a insisté sur cette atténuation proportionnelle et variant suivant le degré de virulence du bacille et le degré de résistance du sujet à l'inteclion.

OlHer, au nom de la clinique, a également insisté sur les diilerenles variétés de tuberculose, articulaires ou autres : o II y a des tuberculoses graves et des tuberculoses bénignes; il y en a ([ui se généralisent, d'autres qui restent locales ; il y a des tuberculoses qu'il ne faut pas opérer parce que le moindre trauma donne un coup de fouet à l'évolution de la tuberculose; il en est d'autres que Ton peut opérer sans crainte. »

Il y a donc des formes microtnennes bénignes, des « tuberculoses éteintes » (Ollier), c'est-à-dire peu virulentes ({ui guérissent par le

(1) Potier, thèse de Paris, 189.i.

(2) ScHUCiiARDTet Kraisk, Vorlschr. (1er Med.. KSS3. p. 277.

simple repos ou par des opéralions en apparence insuffisantes, car dans la moelle du canal médullaire, dans les ganglions lymphatiques voisins, les bacilles pullulent. Et la guérison cependant s'obtient comme pour les péritonites tuberculeuses bénignes qu'une simple laparotomie guérit. A côté de ces formes bénignes, il est des formes malignes qui ont une marche extensive malgré toute espèce de traitement radical ; elles peuvent se généraliser après un traumatisme ; elles sont complètement assimilables au cancer, tel que celui-ci nous apparaît encore maintenant. C'est là un point que j"ai essayé de mettre en relief dans ma thèse. De par la virulence du microbe, de par la constitution de l'organisme infecté, la tuberculose articulaire n'évolue pas delà même façon chez deux sujets quelconques. A quoi attribuer cette différence, si ce n'est en grande partie à ce fait qu'il existe des formes microbiennes bénignes et des formes malignes, quelle que soit la cause de cette bénignité et de cette malignité ?

Formes mixtes ou associées. — A côté de ces cas où la malignité de la lésion est due à la virulence exagérée du microbe ou à la faiblesse du terrain, il en est d'autres dans lesquels la malignité est due à ce fait que des microbes surajoutés viennent aggraver l'étendue et la marche des lésions.

De par ses expériences, Pawlowsky affirme que les tuberculoses mixtes contiennent, outre le bacille, des staphylocoques ou des streptocoques, ceux-ci provenant le plus souvent d'une fistule qui fait communiquer le foyer tuberculeux avec l'extérieur. Parfois cependant l'infection surajoutée est d'origine endogène. Or ces tuberculoses mixtes ont une marche rapide, elles s'accompagnent de fièvre, de destruction étendue des surfaces articulaires. Un signe très important de cette tuberculose mixte, c'est l'existence du pus chaud bien différent du pus tuberculeux, qui, on le sait, a l'aspect d'un sérum clair contenant des débris caséeux. Pasquale a aussi trouvé des streptocoques dans les fongosités des articulations tuberculeuses.

Conformément à ces données, Lannelongue a divisé les tuberculoses, articulaires et autres, en : 1° tuberculoses non suppurées et non ouvertes; 2° tuberculoses suppurées et non ouvertes; 3° tuberculoses suppurées et fistuleuses. Les formes malignes s'observent souvent dans cette dernière variété, car, outre la septicémie chronique tuberculeuse, la septicémie à streptocoques ou à staphylocoques menace le malade. C'est de ces formes microbiennes que dépend la fréquence de la généralisation. Celle-ci est peu commune, surtout chez l'enfant. Il n'est pas rare, en effet, de noter chez celui-ci des tuberculoses articulaires multiples sans lésions viscérales.

Au cours de ces lésions articulaires chroniques et suppuratives, il existe parfois des lésions pulmonaires qu'il ne faudrait pas toujours considérer comme tuberculeuses, parce qu'elles disparaissent en même temps que l'arthrite. Il y aurait peut-être lieu de se demander, d'autre

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. :i63

part, si toutes les ostéoarlhrites chroniques avec suppuration si'-r*)purulentes et fongosilés grisâtres sont toutes tuberculeuses. Pour le poumon, en effet, la tuberculose se démembre et le nombre dfs pseudo-tuberculoses s'accroît peu à peu. Le staphylocoque, le bacille d'Eberth peuvent donner lieu à des lésions chroniques à évolution froide comme le bacille de la tuberculose. Il faudrait, dans ces cas suspects, faire toujours l'inoculation. Ollier et Durante ont admis cette variété de pseudo-tuberculose articulaire dont le diagnostic ne peut être fait actuellement par la clinique, parce qu'on n'y songe pas, et les signes que Durante a voulu admettre sont insuffisants.

Ces considérations sur les formes microbiennes de la tuberculose articulaire justifient cette formule de Kœnig : « Dans aucun cas la tuberculose articulaire ne suit une évolution typique », fait qui avait déjà été mis en relief par les travaux de Lannelongue et Ollier.

Étiologie. — L'étiologie des ostéoarthrites tuberculeuses est celle de toutes les lésions tuberculeuses en général. Une des causes les plus importantes est non pas l'hérédité, mais la prédisposilion à contracter une tuberculose que les ascendants lèguent à leurs descendants, puis viennent toutes les causes de contagion possible pour le malade et enfin et surtout le traumatisme. Quant au sexe, il n'a aucune importance.

Actuellement, les nombreuses formes de l'ostéomyélite étant bien connues, les cas anciens de tuberculose articulaire congénitale, les coxo-tuberculoses surtout, sont sujets à caution. Chez l'enfant, les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine, variole, ouvrent bien souvent la porte à l'infection tuberculeuse pulmonaire ou articulaire ; le fait est frappant quand on a passé quelque temps dans un hôpital d'enfants.

Comme causes prédisposantes locales, il faut citer la structure de certaines épiphyses. Ainsi, d'après Charpy, les épiphyses à structure serrée, comme celles de l'extrémité supérieure du cubitus, de la tète fémorale, de la cupule radiale sont rarement tuberculeuses demblée. Par contre, des épiphyses très spongieuses, tète humérale, tète (Ui tibia, condyles fémoraux, renflements condyliens et trochléens de l'humérus, crochet du cubitus, extrémité inférieure du radius, grand trochanter, vertèbres, calcanéum, sternum, côtes, sont des nids à phtisie osseuse tout d'abord, ostéoarticulaire ensuite. En me basant sur l'enseignement du professeur Lannelongue, je me suis attacluà mettre en relief les lois qui président au développement des tuberculoses ostéoarticulaires. L'analyse des diverses statistiques empruntées à Volkmann, Kœnig, Lannelongue, Ollier ma comluit aux conclusions suivantes : 1° dans une articulation, la tuberculose se développe dans l'épiphyse (jui est la plus comprimée dans le fonctionnement du membre"^ou la plus malade; '2° la tuberculose se développe dans l'épiphyse la plus fertile, celle qui est la plus vascu-

laire (1); 3° la tuberculose se développe souvent clans l'épiphyse, qui apparaît la première (Picqué et Jullien). En résumé, c'est l'os le plus mobile, le plus traumatisé physiologiquement et pathologiquement qui est le plus souvent atteint d'ostéotuberculose. D'après Alfer, qui a recherché la fréquence proportionnelle des diverses lésions articulaires, le genou, la hanche, le coude forment 80 p. 100 des cas observés pendant une période de six ans. Quant à l'âge des sujets, d'après cette même statistique, 55 p. 100 avaient dépassé la vingtième année et les hommes étaient en grande majorité. Chez l'enfant la congestion physiologique de la région du cartilage diaépiphysaire explique en partie la fréquence de l'épiphysite tuberculeuse, mais en partie seulement, car c'est la face diaphysaire du cartilage conjugal qui est le plus vasculaire, et partant la diaphysite devrait être plus fréquente que l'épiphysite. Le traumatisme et l'abondance de tissu spongieux et médullaire sont les deux causes qui expliquent plus facilement le siège de prédilection de l'ostéotuberculose initiale. L'entorse juxtaépiphysaire, si fréquente chez les enfants (Ollier), constitue un fadeur puissant pour cette localisation. A. Nélaton admettait l'ordre de jfréquence suivant pour les ostéoarthrites tuberculeuses : genou, hanche, cou-de-pied, poignet, coude, épaule, carpe, tarse. Pour Crocq, c'est la hanche qui tient le premier rang. Sauf les sutures du crâne, toutes les jointures, même les néarthroses acquises ou congénitales, peuvent être atteintes par l'affection. Enfin, comme pour toutes les lésions tuberculeuses, l'infection ostéoarticulaire est primitive s'il n'y a pas de lésions viscérales, sinon elle est secondaires Déjà, à propos de l'ostéotuberculose, nous avons noté sa rareté chez des animaux. La tuberculose ostéoarticulaire est au contraire fréquente, surtout chez les animaux vivant en captivité, et elle présente les mêmes caractères que chez Thomme.

Symptomatologie. — Nous décrirons tout d'abord la variété clinique typique d'ostéoarthrite tuberculeuse fongueuse, puis les variétés atypiques.

1° OSTÉOARTHmTE TUBERCULEUSE FONGUEUSE. A. PÉRIODE d'iNFEC-

TiON BACiLLAmE PURE. — a. Débiit . — Celui-ci est tantôt brusque, ce qui est bien rare ; tantôt lent et insidieux, ce qui est la règle. Le début brusque s'observe dans plusieurs circonstances. Tantôt c'est une poussée de granulie qui envahit la synoviale articulaire comme toutes les autres séreuses et simule assez bien une poussée de rhumatisme articulaire par la douleur, la rougeur, le gonflement que Ton observe. Mais, comme nous l'avons dit, cette arthrite tuberculeuse primitive est rare. Dans d'autres cas, un peu plus fréquents, il s'agit de foyers épiphysaires ou para-articulaires, qui subitement envahissent la cavité articulaire. A. Nélaton a bien

(1) A^oy. aussi Siraud, Vascularisation des os longs, thèse de Lyon, 1894.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 365

mis ce mode de début en relier. Il s'observe même parlois die/. .Ic^s sujets que Ton soit^iiait jusque-là pour une arihrile itacillairt-, alors qu'il ne s'agissait <|ue d'une prriarlhrile. Ce fait s'observe à la hanche quand primitivement la lésion est seulement Irochantérienne.

Le débat lenl est donc la régie. S'il s'agit d'un enfanl, les parents le font souvent remonter ce début à un traumatisme, à uiu^ chnie, disons à une prétendue chute, car il est si facile de faire dii-e à certains enfants ce que l'on veut! Les adultes également invoquent aussi volontiers un traumatisme, une légère entorse pendant la marche. Évidemment le traumatisme est fréquent et son rôle est évident, comme nous l'avons dit à propos de la pathogénie. C'est ainsi que, réellement, l'entorse juxtaépiphysaire, par les troubles et les lésions anatomiques qu'elle détermine, peut, chez des prédisposés, donner naissance à un foyer dostéotuberculose épiphysaire d'abord, ostéoarticulaire ensuite. Mais il ne faut pas exagérer et, ainsi que le fait remarquer Lannelongue dans ses Leçons cliniques, très souvent quand le sujet accuse l'entorse initiale, déjà depuis quelque temps il soutirait de son articulation et c'est le début des lésions quia rendu l'articulation maladroite dans son fonctionnement, d'où l'entorse accusatrice.

Le vrai symptôme initial, c'est la douleur : celle-ci évolue de trois façons différentes. Tantôt elle est brusque dans son apparition et reste très violente ; tantôt elle est sourde, persistante et assez intense; tantôt elle est presque nulle. Le plus souvent cette douleur est très légère au début, elle augmente avec la marche, la station debout prolongée s'il s'agit d'une arthrite du membre inférieur, avec le fonctionnement exagéré de l'article s'il s'agit du membre supérieur. Assez souvent au début la douleur est intermittente, n'existe que le matin et se calme quelquefois par la marche. En même temps le membre paraît lourd; le sujet éprouve une sensation de tension, de plénitude dans la jointure. D'abord calmées par le repos, ces douleurs deviennent permanentes et la nuit, pendant le sommeil, elles arrachent des cris au malade; ces douleurs nocturnes sont très fréquentes chez les enfants. Quelquefois l'autre extrémité osseuse devient aussi douloureuse. Comme ce fait s'observe surtout dans la coxo-tuberculose, c'est à propos de celle-ci que la cause de ce symptôme sera discutée. La douleur est souvent spontanée; cependant il faut savoir la rechercher et pour cela il faut procéder avec méthode et, par la pression des saillies osseuses superficielles, on s'avancera des parties supposées non malades, vers le point douloureux. On gagne ainsi tout d'abord la confiance du malade et il est dès lors possible de localiser la douleur au niveau dune région épiphysaire en un point constant, ce qui permet de juger du siège, de l'étendue de la lésion. Il est des cas dans lesquels cette ilouleur persiste pendant longtemps avant que les lésions soient évidentes.

Cette douleur manque quelquefois, comme nous le verrons à pro-

pos des variétés indolentes. D'autres fois, elle est irradiée, siège loin de l'articulation malade, au genou, par exemple, dans le cas de tuberculose.

En cherchant à déterminer les mouvements articulaires, on trouve des frottements ou de la crépitation. Mais ce signe, que nous avons souvent recherché, est bien rare au début de l'affection.

Les mouvements de l'articulation se limitent à cause de la contracture observée. Cette contracture des muscles périarticulaires est quelquefois un phénomène précoce et détermine de bonne heure les attitudes vicieuses.

Le gonflement^ d'abord limité, envahit bientôt toute la synoviale, d'abord au niveau de sa réflexion sur l'os, puis dans tous ses culsde-sac. Ce sont les fongosités qui naissent et se multiplient sur la séreuse articulaire. En même temps, un épanchement articulaire plus ou moins abondant apparaît dans la cavité synoviale et dans certaines articulations sa présence peut être facilement reconnue par la recherche de la fluctuation. Tantôt les fongosités sont tellement molles qu'il ne s'agit que de fausse fluctuation. La différence est parfois difficile à faire, aussi des paquets fongueux ont-ils été incisés, le chirurgien ayant cru à la présence d'un abcès.

La peau est tout d'abord blanche et elle garde longtemps sa coloration normale ; elle est cependant un peu tendue, luisante et glisse encore facilement sur les tissus sous-jacents.

L'attitude vicieuse est précoce et varie suivant l'articulation malade. Cette attitude est provoquée, à la fois, par l'épanchement liquide quand celui-ci est réellement abondant (A. Bonnet, Bell) et aussi par les contractures musculaires que détermine toute espèce de

Fig. 133. — Attitude vicieuse. Flexion de la cuisse dans la coxalgie; bassin en

position normale.

lésion articulaire. La névrite intervient aussi pour déterminer cette attitude de défense prise par l'article et les muscles périarticulaires (fig. 133). A propos des ostéoarthrites tuberculeuses en particulier on verra l'importance de cette contracture musculaire.

L'atrophie musculaire existe dès cette période de début, toutefois elle est encore peu marquée ; mais ce qui est fréquent, c'est une faiblesse musculaire très grande, sur laquelle le malade attire tout d'abord l'attention. Enfin, dès le début, l'adénite régionale est fréquente, presque la règle. (Lannelongue.)

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

Comme symptôme fonctionnel, la i^viw djins le lonclionnemenl de l'articulation est déjà cvidonlo, dOii des Irouhlcs dans la marclu' (claudication, jambe traînante) ou dans le fonclionnement du membre supérieur ou du tronc, s'il s'agil par exeni|tle dime arllirile vertébrale.

A cette période de début, l'état général reste; bon; il n'y a pas de fièvre, cependant l'amaigrissement du sujet est parfois précoce et et non en rapport avec la diminution de l'appélil et l'insomnie, quand ils existent.

b. Période (Vétat. — A ce moment la douleur semble parfois diminuer, les lésions tuberculeuses pouvant s'étendre à leur aise dans l'articulation et n'étant plus limitées au tissu spongieux de l'épiphyse, la communicalion entre la lésion épipbysaire et l'articulation étant facile.

Le gonflement articulaire devient moins régulier, on note des bosselures, des saillies qui, pour chaque articulation, ont leur situation de préférence (fig. 134). La peau est pale, amincie, sèche, recouverte d'écaillés; le réseau veineux sous-cutané est très dilaté. A la palpation, on note parfois une élévation locale de la température, mais le fait n'est pas constant. La palpation permet, en outre, de noter la vraie ou la fausse fluctuation. Si on embrasse les extrémités articulaires, il est dès lors facile de reconnaître l'existence de mouvements anormaux, de latéralité surtout, ce qui indique le relâchement ou la destruction des ligaments.

Uatrop/lie musculaire, facile à reconnaître par la palpation, devient très marquée. Elle ne tient pas à l'immobilisation de membre, mais bien à une névrite d'origine réflexe (^'ulpian, Charcot, Raymond, Déroche). Cette névrite ascendante a été démontrée par Hayem et Poulet. Par suite de leur atrophie, les muscles sont plaqués contre l'épiphyse et la diaphyse et apparemment rendent celles-ci très augmentées de volume. Cette erreur est très facile à commettre et aussi à éviter quand on est prévenu. (Daniel Mollière.)

La suppuration tuberculeuse fait son apparition et donne lieu à deux variétés d'abcès : abcès intra-articulaires, abcès extra-articulaires. Les premiers naissent directement de la fonte caséeuse des fongosités synoviales; les granulations tuberculeuses gagnent de proche en proche les parties molles voisines comme toute tuber-

Fig-. 131. — AfTection articulaire d'oi'ig'ine osseuse; épiphysite alTectant l'extrémité inférieure du fémur dans sa totalité ; carie.

culose et, finalement, l'abcès devient appréciable à la palpation. L'abcès extra-articulaire naît du tissu cellulaire sous-synovial ou d'un foyer osseux périarticulaire.

Ces abcès tuberculeux ont une évolution très lente; en général, ils se dirigent vers la peau qu'ils ulcèrent d'autant plus facilement qu'elle est souvent déjà altérée. Elle rougit, devient proéminente, en un point, elle se rompt une fistule se forme et on voit s'écouler ce pus si caractéristique des lésions tuberculeuses pures et sur lequel on ne saurait trop attirer l'attention. C'est un liquide séreux, jaunâtre, contenant des grumeaux caséeùx et parfois des parcelles osseuses. Si le pansement est mal fait, ces abcès « s'échauffent » ou se « réchauffent » sous l'influence d'une infection surajoutée ou sous l'influence du bacille seul dans certaines conditions encore mal déterminées, mais rares, car la pyohémie aiguë tuberculeuse est une exception.

Si l'on veut, à ce moment, explorer le trajet et la cavité de l'abcès, il faut avoir soin de bien en désinfecter l'ouverture et de ne se servir que d'instruments bien stérilisés. Ce conseil, actuellement bien banal, doit cependant être encore rappelé. Le résultat de V exploration avec le stylet est variable. Tantôt on arrive tout de suite sur le point osseux malade, dans lequel la pointe du stylet enfonce en déterminant un petit crépitement caractéristique de la rupture de lamelles osseuses cariées. Tantôt, on tombe sur une surface osseuse dénudée, dure, résistante, c'est un large fragment osseux en voie de nécrose tuberculeuse.

Tantôt le trajet étant tortueux on ne peut arriver sur l'os malade, malgré les différentes formes variées que l'on donne au stylet. Parfois, dans certaines régions, dans le creux poplité, il ne faut pas trop s'insister dans cette exploration qui pourrait être dangereuse à cause du voisinage des vaisseaux.

Quant à l'orifice du trajet, il est soit en « cul-de-poule », c'està-dire petit, étroit, soit large, étalé, ayant l'aspect d'une ulcération.

Dès ce moment, les ganglions tributaires sont hypertrophiés, s'ils ne l'étaient pas déjà. Cette adénite tuberculeuse symptomatique est un signe souvent précoce. (Lannelongue.)

Les symptômes fonctionnels sont, dès lors, très nets, l'articulation est complètement impotente et dans une attitude vicieuse constante, facile à constater, bien que, dans certains cas, dans la coxalgie, par exemple, le malade cherche à la faire disparaître. La contracture musculaire est ici remplacée par la rétraction des muscles, des hgaments, des tissus fibreux périarticnlaires, aussi le redressement n'est plus possible sans violence, même avec l'anesthésie. L'état général commence ici à devenir mauvais, l'amaigrissement augmente et parfois la fièvre légère existe. Celle-ci, d'après Gangolphe, indiquerait toujours une complication locale ou éloignée.

TUBERCULOSES AKTICULAIllE S. 3G9

B. Infection tubebculeuse associée. — Fistules. — Attitudes \ iciEUSEs. — Luxations PATHOLOGIQUES. — Dès que la fistule est élahlic, rorifice cutané devient pigmenté, bleuùtre, livide, la peau est amincie; on voit des fongosités bourgeonnantes, mollasses, combler en partie l'orifice qui présente l'aspect si caractéristique dit en « culde-poule ». Il est bien rare que le liipiide excrété reste séreux et mélangé de grumeaux ; le })lus souvent, il devient franchement purulent, mais il reste peu abondant. Son débit n'est pas toujours régulier; il arrive parfois, en effet, que la région devient douloureuse, quand la rétention survient, le gonllement augmente, l'élat général s'aggrave du fait de la septicémie micrococcienne (à staphylocoques ou à streptocoques) jointe à la septicémie bacillaire. D'autres fois, dans les variétés très lentes d'ostéoarthrite tuberculeuse, on voit la fistule se fermer; on croit à la guérison, mais, au bout d'un temps, souvent très court, la fistule s'ouvre de nouveau en présentant les mômes accidents que ceux que l'on avait observés à sa première apparition.

Certes, ce n'est pas la règle de voir les lésions progresser et s'aggraver dès que la fistule est établie, cependant le fait s'observe fréquemment. Après la première fistule, on en voit souvent survenir une autre; des décollements sous-cutanés et intermusculaires se produisent, les ganglions augmentent de volume; les gaines tendineuses, les bourses séreuses voisines sont rapidement envahies soit par la suppuration, soit par la tuberculose.

En même temps les lésions articulaires s'aggravent. Le gonflement de tout l'article est énorme, ce qui est un contraste avec l'atrophie sus et sous-jacente du membre, et la coloration de la peau, qui reste blanche, justifie bien dans certains cas types la dénomination de tumeur blanche donnée à l'affection. Suivant l'articulation lésée, on note soit une dislocation complète de l'article, des mouvements anormaux de latéralité, ou bien au contraire les muscles contractures et rétractés donnent lieu à des attitudes vicieuses provoquées par les subluxations et les luxations pathologiques que l'ulcération compressive détermine et que nous avons déjà décrites à l'anatomie pathologique. Si des mouvements peuvent encore être imprimés à l'article, la main appliquée sur celui-ci sent la crépitation et des frottements déterminés par le contact des surfaces osseuses dénudées. Mais ces frottements peuvent être masqués par la présence de fongosités interposées.

Cliniquement, on ne pourra pas toujours constater les trois phases du déplacement : empiétement, chevauchement, luxation vraie. Parfois ce n'est plus seulement une luxation que l'on observe, c'est une dislocation totale.

Les symptômes fonctionnels sont ici les mêmes que dans la période précédente, l'impotence du membre est complète. L'état général est

Traité dk chiuurgie. 111. '-■*

altéré; le malade est en général très amaigri; la fièvre est soit transitoire et provoquée par la rétention du pus dans la fistule, soit permanente, et elle résulte de la septicémie micrococcienne jointe à la septicémie tuberculeuse d'origine locale, ou bien d'origine viscérale, quand des lésions pulmonaires surviennent, si elles n'existaient pas déjà. La fièvre est, en général, proportionnelle à l'importance de l'articulation malade et à la variété des lésions ostéoarticulaires.

Marche. — Durée. — Comme la tuberculose pulmonaire, la tuberculose ostéoarticulaire présente en général une évolution très lente et l'affection dure souvent des années, soit qu'elle reste longtemps stationnaire, soit qu'elle subisse des alternatives d'amélioration ou d'aggravation. Kiener et Poulet admettent les trois phases suivantes et successives : 1° arthrite congestive; 2° arthrite exsudative ou hydarthrose tuberculeuse ; 3° arthrite plastique fongueuse ; 4° arthrite suppurée tuberculeuse.

On pourrait décrire une variété galopante, par analogie avec ce qui a été décrit pour la tuberculose du testicule par le professeur Duplay. Parfois la lésion articulaire alterne dans son évolution avec les lésions pulmonaires qui disparaissent progressivement, à mesure que la lésion articulaire évolue; j'ai rapporté une observation de cette variété clérivative dans ma thèse.

On peut observer des trêves dans l'évolution de la tuberculose articulaire, c'est-à-dire des temps d'arrêt parfois très longue, aussi la durée de l'affection est parfois d'une longueur incroyable, quarantesept ans dans les cas de E. Bœckelet deDufourt, vingt-cinq ans dans un cas de Bauchet, etc.

Terminaison. — a. Restitution ad integrum. — b. Ankylose avec ou sans mauvaises attitudes. ■ — On ne saurait trop insister sur la tendance que présentent les formes bénignes à guérir soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement précoce. Dans ces cas heureux, il ne se produit pas de suppuration, les fongosités synoviales ont une tendance fibro-formative et disparaissent. Si cette évolution fîbroformative survient dès le début, on note la guérison parfaite, la restitution ad integrum de l'article; le fait est fréquent à la hanche, quand, dès le début, l'extension continue est faite et surveillée avec soin. Si cette évolution fibro-formative a été tardive, la guérison survient encore, mais une attitude vicieuse persiste, et l'ankylose est plus ou moins complète. Le membre reste toujours amaigri. De cette impotence musculaire résultent souvent des entorses, qui peuvent réveiller l'infection tuberculeuse, car dans les épiphyses, dans la synoviale ou dans les débris de celle-ci, persistent des granulations tuberculeuses. Cela explique ces alternatives de guérison et de rechute qui font que certaines ostéoarthrites tuberculeuses peuvent durer si longtemps.

Une terminaison relativement heureuse est celle que l'on observe

TUBERCULOSl-S ARTICLLAlRi: S. 371

quand la guérison surviciil avec une aiikylosi; totale en bonne position. Les extrémités osseuses sont soudées; Tcntorse est bien moins fréquente; cependant Fentorsc des aidvvloses n'est pas rare (Campenon). Mais, le plus souvent, il persiste une subluxalion ((u'il faut corriger par une intervention. Cette subluxation peut se transformer en véritable luxation et être mortelle ou suivie de graves paralysies dans lemalsous-ocipilal ou dans le mal de Polt cervical, par exemple.

Enfin, déjà à lanatomie pathologique nous avons signalé la fréquence du raccourcissement et la rareté de Vallonnement du membre, ainsi que la laxité articulaire donnant lieu à ce qu'on a appelé le membre de polichinelle.

c. Aggravation, ostéomyélite tuberculeuse. — Fusées purulentes multiples. — Tuberculoses viscérales. — Dans les cas de formes malignes, malignes soit pathogéniquement, soit par le fait d'un traitement insuffisant, l'aggravation devient évidente, les fistules se multiplient, des décollements se développent dans les parties molles; des culs-de-sac et des prolongements synoviaux partent des fusées purulentes qui gagnent les parties voisines; les ganglions envahis suppurent pour leur propre compte, et donnent lieu à des ulcérations cutanées tuberculeuses. Avant l'antisepsie, et actuellement encore dans les cas mal traités, la septicémie micrococcienne devient prépondérante et le malade peut être enlevé par la septicémie gangreneuse, par l'infection purulente, et cependant, peutêtre par le fait de l'antagonisme entre les deux genres d'infection, cette dernière complication n'est pas aussi fréquente qu'on pourrait le croire.

La tuberculose diaphysaire consécutive donne lieu à une hyperostose de l'os, à des abcès tuberculeux qui fusent et viennent s'ouvrir loin de l'article (Reichel') ; la périostite tuberculeuse secondaire donne lieu aux mêmes lésions.

Quant aux érysipèles qui peuvent se développer autour des fistules, leur action n'est nullement curative (Xanotti) (1 .

Mais ce qui est plus fréquent dans ces formes graves, ce sont les lésions viscérales qui compliquent l'atfection. Quelquefois, au niveau du poumon, on note des lésions qui évoluent concurremment avec la lésion articulaire. Peut-être ne s'agit-il pas toujours de lésions tuberculeuses, car parfois elles disparaissent en même temps que la guérison de la lésion articulaire. De même que des lésions pulmonaires peuvent se compliquer de lésions articulaires (pneumonie), de même des lésions articulaires peuvent se compliquer de lésions pulmonaires. Outre les lésions pulmonaires qui presque toujours cependant sont de nature tuberculeuse et ont précédé la lésion

(1) Naxotti, Riforma medica, 1.S93. — Pi.. Mauclaire, Des différentes formes cl variétés de pyarthroses dans les maladies infectieuses (.Irc/i. gên. de méd., janvier 1895).

articulaire, on peut voir se développer des péritonites tuberculeuses, de la tuberculose urinaire, une méningite tuberculeuse, etc., lésions qui, parfois, emportent le malade quand l'arthrite tuberculeuse est encore à sa période d'état.

La mort peut encore survenir par cachexie, par dégénérescence amyloïde si la suppuration est abondante et de longue durée, etc.

Variétés cliniques atypiques. — Dans aucun cas, la tuberculose articulaire ne suit une évolution typique (Kœnig) ; de là le grand nombre de variétés que j'ai envisagées dans ma thèse et que M. Gandolphe a bien voulu admettre en grande partie dans son remarquable Traité.

a. Variétés éliologiqiies. — Chez le nouveau-né, les cas de tuberculose articulaire ont été signalés surtout au niveau de la hanche, principalement par Morel-Lavallée, Padieu, etc. Actuellement l'ostéomyélite étant mieux connue, beaucoup de ces faits sont sujets à caution, mais la tuberculose articulaire congénitale n'en existe pas moins. Ce qui fait que l'ostéotuberculose du fœtus et du nouveau-né est rare, c'est que chez eux, à part les points osseux d'ossification, le squelette est cartilagineux, et l'on sait combien est rare la chondro-tuberculose primitive. Pendant la deuxième enfance, c'est-à-dire de deux à douze ans, la tuberculose monoarticulaire est fréquente et celle-ci peut être classée le plus souvent parmi les formes bénignes ; tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point. DoUinger pense expliquer le fait en disant que c'est là une tuberculose atténuée qui évolue le plus souvent non pas chez les enfants mais chez les petits-enfants de tuberculeux pulmonaires. Quoi qu'il en soit, il existe chez les jeunes enfants une variété particulière, c'est Vostéotuberculose à foyers multiples de la deuxième enfance, sur laquelle Perrot, Lannelongue et ses élèves ont attiré l'attention. Plusieurs os ou articulations sont pris, mais les viscères restent pendant fort longtemps intacts, l'état général est très peu altéré et il n'est pas rare même de voir quelques-uns de ces enfants gros et bouffis. Toutes les localisations évoluent en même temps. Concurremment existent des adénites tuberculeuses, ce qui fait que cette tuberculose adéno-osseuse, comme nous l'avons appelée, présente souvent de bien nombreuses localisations ; mais ce qui est curieux, c'est que fréquemment, mais non toujours, la guérison survient, pour peu que l'on aide la maladie à guérir. Les recherches déjà citées de Pawlowsky permettent ici d'invoquer la phagocytose comme cause de cette bénignité. Cette forme pluriarticulaire de la tuberculose de la deuxième enfance dure plus ou moins longtemps. Tantôt, vers l'âge de quinze ans, la guérison est définitive, certaine, si bien que, rétrospectivement, on fait parfois par erreur le diagnostic d'ostéomyéhte. Tantôt il s'agit d'une infection tuberculeuse prolongée et plusieurs lésions persistent parfois pendant plus de dix ans, sans que les viscères

TUBERCULOSES AKTICULAIRl-S. 373

soient envahis par le bacille. J'ai, dans ma thèse, rapporté plusicvn-s observations de ce genre, prises dans le service de M. Le Dentu Peut-être, dans certains cas, comparativement à ce que Lannclongue a décrit dans l'ostéosyphilosc, s'agit-il de manifeslalions tardives de la tuberculose héréditaire.

Chez le vieillard, la tuberculose ostéoarticulaire n'est pas rare; d'après les quelques observations publiées, j'ai pensé que son évolution était lente et sa l'orme microbienne bénigne, c'est-à-dire très atténuée. Ce n'est cependant pas l'avis de Poucet (1), ni deOangolphe.

Certains états constitutionnels peuvent avoir une inlluencc sur l'évolution de la tuberculose ostéoarticulaire comme sur la tuberculose pulmonaire, je veux parler de l'arthrilisme, c'est-à-dire de cette tendance chez certains sujets à la production exagéré du tissu fibreux, surtout au niveau des articulations.

b. Variétés suivant un symptôme prédominant. — 1° Variété névralgique. — Elle fut étudiée par Zesas chez des malades qui éprouvaient pendant des années des arthralgies épouvantables, et ce n'était qu'au bout de ce temps que l'on voyait évoluer une ostéoarthrite tuberculeuse (2). Les causes de cette arlhralgie tuberculeuse peuvent être nombreuses; la longue durée de la douleur peut être due au développement du tubercule épiphysaire qui ne trouve pas facilement sa voie vers l'articulation ou vers les parties molles, peut-être parce que de la périostose ou de l'ecchondrose maintient le tubercule loin de la périphérie de l'os. La compression de la synoviale, organe si sensible, la compression des surfaces osseuses malades, la contracture des muscles périarticulaires, la compression des nerfs périarticulaires atteints de névrite expliquent en partie l'intensité et la longue persistance des symptômes de douleur. Disons enfin que Volkmann a décrit ces névralgies dans certaines ostéoarthrites tuberculeuses guéries et présentant d'épais noyaux fibreux de guérison.

2° Variété indolente. — Cette variété était autrefois systématiquement considérée comme arthrites chroniques simples ou rhumatismales, mais l'histologie pathologique et l'évolution de la lésion l'ont fait rentrer dans le cadre des ostéoarthrites tuberculeuses.

L'absence de douleur explique pourquoi ici la contracture périarticulaire n'existe pas. Volkmann, dans sa description de la carie sèche, a décrit des formes indolentes qui vont jusqu'à la destruction totale de la tête humérale, sans déterminer de douleurs bien vives.

A ces formes indolentes se rattachent certaines tuberculoses épiphysaires latentes avec une très faible réaction articulaire et ([ui ne sont que des trouvailles d'autopsie. (Gangolphe.)

(1) In thèse de Vigerie, Ostcoarlhritc tuberculeuse des vieillards, thèse de Lyon,

(2) Zesas, Forme névralgique et latente des ostéoarthrites tuberculeuses Centralbl. fur G/iir., 1886, p. 2sl).

3° Variété avec épanchement abondant ou hydarthrose tuberculeuse. — C'est Kœnig surtout qui a décrit cette variété, caractérisée par la facilité remarquable avec laquelle disparaît l'épanchement sous l'influence du plus léger traitement et la rapidité non moins grande que met à se reproduire le liquide résorbé. Ce début est insidieux, lent, sans douleurs, les mouvements articulaires sont conservés, les os, les ligaments sont intacts. La guérison spontanée est assez fréquente. (Kœnig.)

La synoviale reste gonflée et épaisse en totalité ou en un point, après la disparition du liquide: c'est là un signe très important, dit Poulet (1), mais non caractéristique. L'épanchement est souvent intermittent. Les températures locale et générale sont normales. A ce simple épanchement succède plus ou moins tôt l'évolution desfongosités. D'après Poulet, beaucoup d'hydarthroses ne sont autre chose que des tumeurs blanches tuberculeuses à la période exsudative.

4° Kœnig a rapporté des cas à' épanchement articulaire à grains 7n'zi/br77îes analogues à ceux des kystes synoviaux du poignet. D'autres fois, il s'agit d'une synovite tubéreuse limitée donnant lieu à un épanchement abondant et à la formation d'un corps étranger articulaire parfois très net à la palpation.

5° Quant à Yhémarthrose tuberculeuse elle n'est pas encore nettement décrite, entant que lésion initiale ou isolée, comme la pleurésie hémorragique tuberculeuse, par exemple. Ce n'est pas cependant que, dans d'assez nombreuses observations de tumeurs blanches tuberculeuses, la nature sanguinolente de l'épanchement n'ait pas frappé bon nombre d'observateurs (Lejars) (2). Si on intervenait plus tôt pour certains épanchements articulaires à lente évolution, on trouverait probablement des pachysynovites articulaires avec hémarthroses qui seraient le prélude d'une éruption tuberculeuse de la synoviale.

6" Variété inflammatoire aiguë (pseudo-rhumatismale). — Le plus souvent, avons-nous dit, le gonflement articulaire ne modifie pas la coloration de la peau, d'où le nom si caractéristique de tumeur blanche. Mais l'hydarthrose tuberculeuse aiguë avec rougeur de la peau s'observe dans certaines poussées de granulie portant sur les séreuses viscérales comme sur les séreuses articulaires (Laveran, Polosson). Beau, Powel (3) ont insisté sur cette variété, qu'ils ont appelée pseudo-rhumatisme tuberculeux.

7° Variété hypertrophique. — Ici l'on note une exubérance énorme de fongosités ; au niveau des culs-de-sac synoviaux on note des saillies irrégulières, bosselées, volumineuses qui, comme nous le verrons au diagnostic, peuvent simuler un sarcome épiphysaire. Si en même

(1) Poulet, Soc. de chir., 1884.

(2) Lejars, Les formes de la tuberculose du genou chez l'adulte (Bull, méd., 1894, p. 519).

(3) Powel, thèse de Pai'is, 187 4.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 375

temps les cxtrémilés osseuses sonl liypcrlrophiées, le volniuc de \'i\rticulalion, surtout au niveau du i^enou, devient énorme et allinl'attention. Dans quelques cas, ce sont les épiphyses qui sont rnormes et seules malades et hypertrophiées, les lésions articulaires proprement dites soni nulles (Félizet) (I), cl les niouvenicnls arliculMii-cs complètement conservés

Diagnostic. — Il n'est difficile (lu'au <lél)ut, lorsipu- les fongosilés sont absentes ou très peu abondantes. La variété aifi;iir, ri-ancliement inflammatoire, pourra être confondue avec le r/mmalismc, maisriirz un sujet présentant des lésions tuberculeuses viscérales, loulc arthrite devra être considérée comme suspecte et non atlrilnialjh^ an rhumatisme auquel on a attribué tant de douleurs arlicuhiires on autres. En cas de granulie généralisée, il y aura d'autres symptômes provoqués par la localisation des granulations tuberculeuses sur d'autres séreuses.

L'hijdarthrose simple, sansépaississement de la synoviale, se reconnaîtra facilement en tant que symptôme, mais sa cause reste à discuter : syphilis, blennorragie, infection articulaire pseudo-rhumatismale, etc., et enfin possibilité de tuberculose ullérieuremenl.

La pachysynovite plastique avec hydarthrose sera rarement difficile à différencier de la tuberculose articulaire à épanchement abondant. Il n'existe pas de points douloureux osseux, pas de fongosités ; il n'y a pas de contractures périarticulaires, ni d'attitudes vicieuses.

Le rhumatisme chronique est souvent pluriarticulaire et ne s'observe que chez les vieillards; il en est de même de V arthrite sèche, mais, dans certains cas, il s'agira en réalité de tubercules, comme on le verra surtout à propos de la scapulo-tuberculose. (Volkmann, Demoulin, etc.)

La forme hypertrophique peut faire croire à Vostéosarcome. Mais, en général, dans celui-ci, les mouvements articulaires sont conservés, ni le repos ni la compression ne calment la douleur; au contraire, celle-ci l'augmente; il y a parfois une lésion néoplasique ailleurs, dans le squelette ou dans les parties molles; toute l'extrémité osseuse est épaissie, de même que ladiaphyse. Dans la majoritédes cas, l'absence de suppuration, l'écoulement de sang en abondance par le trocart explorateur, l'extension rapide des lésions vers la diaphyse ou vers l'épiphyse sous-jacente (ostéosarcome périostique), les résultats négatifs obtenus par le traitement immobilisateur, doivent faire songer à l'ostéosarcome. Mais, comme le dit Poinsot,dans ces cas de diagnostic difficile, aucun des signes donnés comme pouvant servira distinguer la tumeur blanche de l'ostésarcome n'est constant ou certain ; non seulement ils font défaut isolément dans les dillerents cas, mais encore ils peuvent manquer dans leur ensemble. II faut s'être trouvé

(1) FiîLizET, Soc. de chir., 1895, p. 182.

en présence de ces cas, exceptionnels il est vrai, dans lesquels les masses fongueuses énormes font certainement penser de prime abord à la tumeur ostéoarticulaire et non à la tuberculose, pour comprendre la discussion de ce diagnostic.

Dans ce cas, l'incision exploratrice sera indiquée de bonne heure, de même que pour les hyperostoses épiphysaires symptomatiques d'un ostéosarcome central au début (Jaboulay) (1).

Les prétendues douleurs de croissance sont un indice de tuberculose osseuse ou ostéoarticulaire ou bien d'ostéomyélite larvée ou subaiguë puisque la croissance, comme le dit Lannelongue, doit, comme tous les phénomènes physiologiques, se faire sans douleur.

U ostéomyélite subaiguë ou chronique avec ou sans suppuration articulaire sera parfois bien difficile à différencier de la tuberculose articulaire. On se basera surtout sur l'existence fréquente d'autres localisations de l'infection ostéomyélitique, sur l'existence quelquefois d'une poussée initiale aiguë pluriosseuse d'ostéomyélite, sur l'examen du pus, sur le siège exactement diaphysoépiphysaire, c'est-à-dire plutôt diaphysaire qu'épiphysaire, des lésions dans les régions où le le cartilage conjugal n'est pas intra-articulaire, sur l'absence de fongosités ou sur leur rareté relative, sur l'existence de séquestres toujours assez étendus dans le cas d'ostéomyélite, et plutôt parcellaires dans les cas d'ostéotuberculose, mais ce ne sont pas là des règles sans exception, loin de là.

L'ostéoarthrite syphilitique tertiaire (variété synoviale) se caractérise par des dépôts scléro-gommeux périsynoviaux et juxta-articu laires. L'affection est indolente, il existe au niveau de la synoviale des plaques dures élastiques ou bien de petites tumeurs circonscrites, douloureuses au niveau du point de réflexion de la synoviale sur l'os. Ou bien (variété hyperostosante) l'une des extrémités osseuses est volumineuse, hypertrophiée, mais il n'y a pas de traces de fongosités, les parties molles sont absolument saines. Dans le doute, on recherchera d'autres lésions tertiaires sur le squelette ou sur les parties molles et on insistera sur les antécédents du malade; le traitement spécifique finira par trancher la question du diagnostic.

Dans les formes diaphysaires de V ostéotuberculose, sur lesquelles Reichel a récemment attiré l'attention, le siège des lésions étant loin de l'articulation, le diagnostic sera facile par le fait même que l'articulation est indemne.

Certaines ostéoarthrites chroniques non suppurées, qu'elles soient d'origine ostéomyélitique c'est-à-dire infectieuse, ou bien qu'elles ne soient pas d'origine infectieuse, seront parfois difficiles à diagnostiquer au point de vue de leur nature. Cependant il n'y a pas de ten-

(1) Jaboulay, La tumeur à myéloplaxes de l'extrémité inférieure du fémur et l'ostéoarthrite chronique du genou, au point de vue de leur diagnostic [Lyon méd., 1894, p. 187).

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 377

dance à la suppuration ol l'aHection esl de livs longue durée. Le diagnostic sera parfois impossible, et, dans le doute, il vaut mieux conclure vers la tuberculose plutôt (pie de croire à une simple ostéoarthrite chronique, car le traitement de celle-ci, le massage, ne convient pas du tout au traitement de la tuberculose ostéoarticulaire. Je connais une erreur de diagnostic de ce genre : le massage ne tarda pas à faire apparaître un abcès volumineux dont la nature tuberculeuse devint évidente.

Kœnig a attiré l'attention sur certaines hémarlhroses <lcs hémophiles, qui peuvent simuler complètement une ostéoarthrite tuberculeuse. Ces hémarthroses se produisent spontanément en l'absence de tout traumatisme; les mouvements articulaires sont conservés, mais non douloureux; il va des ecchymoses sous-cutanées autour de l'articulation. Si la résorption du sang n'a pas lieu, de nouvelles hémorragies se produisent dans l'articulation, dont toutes les parties molles se tuméfient ; ces hémorragies surviennent par poussées ; finalement surviennent des contractures, des ankyloses, des déformations articulaires; mais, jamais, du moins dans les cas observés, la suppuration ne s'observe ; cependant elle serait possible par infection endogène. Avec ces ditïérents caractères. Fhémarthrose des hémophiles sera ditïérenciée des ostéoarthrites tuberculeuses assez facilement ; cependant Kœnig fit plusieurs fois l'erreur de diagnostic, c'est pourquoi il insiste sur les caractères précédents.

Les kystes hydatiques ostéoarîiciilaires peuvent donner lieu à des tumeurs qui simulent la tumeur blanche et, défait, très souvent, c'est ce diagnostic qui est posé tout d'abord. Cependant la diaphyse est envahie par des hydatides, les lésions hydatiques sont pluriosseuses, l'état général n'est pas aggravé. Il n'y a aucun antécédent de tuberculose, ni, en général, aucun signe coïncidant de tuberculose viscérale; la profession du sujet, l'existence d'autres localisations de l'infection hydatique pourront éclairer le diagnostic, et parfois l'examen histologique seul tranchera la question cas déjà cité de Dufourt}.

'L'aclinomycose osseuse est tellement rare, en France, du moins, que le diagnostic n'est pas à faire pour les articulations des membres, mais pour les articulations de la mâchoire, du rachis, et toutes celles qui sont au voisinage du tube digestif; l'examen de la suppuration permettra de reconnaître les grains jaunâtres caractéristiques, si l'on songe à les rechercher.

Pronostic. — Il dépend de l'âge du sujet, du siège de la lésion, de l'évolution clinique de celle-ci, et enfin de l'élat général du sujet.

L'âge du sujet est d'une grande importance, car il est bien reconnu maintenant que chez les jeunes enfants la tuberculose ostéoarticulaire a une grande tendance à guérir par un traitement général approprié et par un traitement local qui consiste à immobiliser en bonne position la jointure. Sauf les cas de formes microbiennes

malignes, ce dont on s'aperçoit par l'évolution de l'affection, le pronostic est donc relativement peu grave.

Le siège de la lésion est aussi important pour le pronostic, certaines articulations présentent dans leur voisinage des organes que la tuberculose envahit rapidement, bourses séreuses, gaines tendineuses (cou-de-pied, poignet), séreuse péritonéale (hanche), etc., et ces complications locales aggravent de beaucoup le pronostic. Dans les articulations dont les synoviales présentent de nombreux diverticules, le genou, par exemple, la tuberculose est plus tenace. Dans certaines articulations, l'occipito-atloïdienne, parexemple, la luxation ou la subluxation peut être mortelle. Dans les petites articulations, le pronostic est beaucoup moins grave.

L'évolution clinique de l'affection doit entrer aussi en ligne de compte. Il est des formes microbiennes malignes qui ressemblent au cancer; elles gagnent les parties molles voisines, les ganglions, et rapidement les séreuses viscérales et une granulie termine la scène pathologique. Quelle que soit la cause de cette aggravation, ces formes malignes existent, rarement il est vrai, car le plus souvent il s'agit de tuberculoses atténuées. L'étendue des lésions au moment de l'intervention devra aussi être considérée.

D'une manière générale, la suppuration franche aggrave le pronostic, comme l'ont fait remarquer tous les auteurs dans les travaux récents et une statistique de la Société clinique de Londres, qui montre que la guérison par les méthodes non sanglantes est deux fois plus fréquente dans les cas non suppures que dans les cas suppures.

L'état général du sujet a son importance au point de vue du pronostic. Si, malgré les lésions articulaires, l'état général persiste à rester bon, la lésion locale a beaucoup de chances de guérir ; avec le temps les lésions tuberculeuses perdent souvent de leur virulence, il faut donc poser un pronostic moins grave quand l'état général persiste à rester bon, ce qui n'est pas fréquent, il est vrai. Assez souvent, en effet, les complications viscérales surviennent et enlèvent les malades dans le quinzième des cas. (Billroth, Kœnig.) Dans un cas de Specker et Renard, une tumeur blanche du genou s'est compliquée d'une myélite transverse sur une étendue de 5 centimètres au-dessus de la queue de cheval (1).

Enfin, même dans les cas de guérison franche, il faut craindre les retours offensifs, s'annonçant à la suite du traumatisme, ou spontanément avec les mêmes signes observés pendant la première atteinte. C'est ainsi qu'à bien longue échéance on peut noter des abcès tuberculeux des os, des parties molles probablement lymphangitiques et tardifs, comme certaines adénites tardives, etc. (Jouet )

Traitement. — Jusque vers le milieu de ce siècle, les méthodes thé-

(1) Revue médicale de l'Est, 1894, p. 494.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 379

rapeuliques, employées empiriquement, élaicnl la compression ([ui (laie dHippocrale,la révulsion au moment des théories inflammatoires de Broussais, les cautérisations plutôt superficielles que profondes.

En 1835, Le Sauvage de Caen , en inventant la méthode de lexlension continue avec des poids et Bonnet (de Lyon), en immobilisant les jointures malades, firent faire un grand pas à la thérapeuti([ue non sanglante des maladies articulaires. Pendant ce temps, le traitement sanglant était représenté par la résection ou l'amputation, que Ion ne pratiquait qu"à la dernière extrémité. Malgré les résultats de Charles \Miite 1769 , Vcrmandois (1786), Park 1782;, Moreau (178-2;, Fergusson, etc., les résultats des résections, faites toujours trop lard, étaient peu encourageants et l'on pratiquait l'expectation à outrance. Alors toute opération était d'ailleurs une menace de mort rapide.

Enfin naquirent l'antisepsie et la doctrine infectieuse de la tuberculose en général. Celle-ci eut pour résultat de faire assimiler la tuberculose au cancer et l'abus des résections faites avec antisepsie survint rapidement. Mais on revint peu à peu à des idées moins radicales : les formes malignes de la tuberculose, c'est-à-dire celles-là seules qui sont assimilables au cancer, furent en effet reconnues comme exceptionnelles, et l'histologie montra bien, de nouveau, la tendance fibreuse des lésions tuberculeuses. On revint dès lors à l'immobilisation absolue de l'articulation, c[ue les Américains voulurent perfectionner sous forme de traitement ambulatoire : on revint aux injections modificatrices profondes : iodoforme, chlorure de zinc, ignipuncture et enfin aux résections atypiques, c'est-à-dire à l'arthrectomie. quand, les lésions n'étant pas trop étendues, on peut éviter la résection totale ou l'amputation. Ces deux dernières opérations n'en conservent pas moins de nombreuses indications dans les cas avancés, pour ainsi dire, et ne doivent plus être opposées aux méthodes conservatrices, chaque méthode ayant ses indications particulières comme nous allons le voir.

Dans cette étude d'ensemble sur le traitement de la tuberculose ostéoarticulaire. nous passerons d'abord en revue les ditTérentes méthodes thérapeutiques qui ont été employées, puis nous étudierons le traitement d'une ostéoarthrite tuberculeuse à ses ditTérentes périodes.

11 y a actuellement deux grandes méthodes de traitement. Ce sont :

l°La MÉTHODE CONSERVATRICE, qui Comprend sep[ procédcs lliérapeutiqiies non sanglants : a) révulsion ; h stase veineuse : c chauffage articulaire périphérique ; d< compression : e] immobilisation avec ou sans extension; f, injections interstitielles; g ignipuncture, et deux procédés thérapeutiques sanglants : ht arthrotomie: i) arthrectomie ;

•2° Les MÉTHODES RADICALES sout : a la résection ti/pique ou totale : b) V amputation: c la désarticulation.

MÉTHODES CONSERVATRICES NON SANGLANTES. — a. BéVUlsiOU. — Il CSl

maintenant bien reconnu quelesbadigeonnages avec la teinture d" iode, les vésicatoires sont inutiles sinon nuisibles, car ceux-ci mal pansés peuvent faire suppurer les lésions profondes. Il n'en est pas de même de la cautérisation actuelle. L'emploi de cette cautérisation remonte à la plus haute antiquité ; de tout temps on a pensé que le feu purifiait tout. Ainsi du temps d'Hippocrate toutes les opérations se faisaient avec un bistouri chauffé au rouge. Puis la ligature des artères, l'emploi des caustiques chimiques firent négliger la cautérisation actuelle, mais on y revint peu à peu et ce fut Bonnet qui en montra surtout les bons effets pour le traitement des malades articulaires. Il établit que dans les points voisins de la région cautérisée, il se produit une rétraction et une véritable compression des tissus sous-jacents. Il établit également que la chaleur transmise aux tissus voisins par rayonnement ne va pas bien loin. La cautérisation indirecte ou révulsive dont Philipeaux, élève de Bonnet, montra tous les avantages est faite sur la peau tout autour de l'articulation; elle est soit transcurrente, c'està-dire représentée par des raies de feu, soit ponctuée, c'est-à-dire faite sous forme de pointes de feu plus ou moins rapprochées les unes des autres.

b. Stase veineuse. — C'est une méthode toute nouvelle, basée sur ce fait que le bacille se développe mal dans des poumons qui sont le siège d'une hématose très active. Elle a été imaginée par Bier (de Kiel) et exposée par lui au Congrès des chirurgiens allemands de 1892. Voici en quoi consiste ce procédé, applicable seulement aux tuberculoses articulaires des membres : Une bande de toile ordinaire est enroulée depuis l'extrémité du membre jusqu'au-dessous de la lésion, puis on roule une bande élastique en amont de la partie malade, de façon à obtenir une stase veineuse au niveau de cette dernière. La bande élastique reste en place une partie de la journée. Bier distingue, dans l'emploi de sa méthode, les cas suppures des cas non suppures. Dans les cas sans fistule, on observe très rapidement une amélioration considérable. Parfois, cependant, il se produit rapidement un abcès. S'il y a une fistule, le résultat est nul. D'après Mickulicz, cette méthode agit par autotuberculinisation. On doit plutôt admettre que l'afflux sanguin détermine une gêne dans l'évolution du bacille, qui n'aime ni les régions très vasculaires, ni celles qui le sont très peu. Quoi qu'il en soit, les faibles statistiques de Zeller, de Baschke, les résultats variables que nous avons observés à l'étranger, en 1894, le silence fait depuis autour de la méthode, en rendent les résultats douteux.

c. Chauffage articulaire périphérique (Verneuil). —Il consiste à entourer l'articulation avec des briques maintenues à une haute température (50°), en protégeant la peau évidemment. A cette température, le bacille ne peut vivre, les lésions articulaires auraient de la tendance à guérir. Les résultats n'ont pas été en rapport avec l'exactitude de

TUBERCULOSES ARTICULAIRES.

ridée Ihéoriquc. Viricel, Guyol, Bonnel 'de Lyon) avaient dt'-ja essayé cette méthode empiri([uement.

d. Compression. — Cette méthode date dllippocrate et de (jaUen, J. de Vigo, Ambroise Paré, piiisBrodie, Scotl, Velpeau, Bonnel l'employèrent beaucoup ; elle est ("aile avec des bandes de toile ou de llanelle ou élastiques appliquées par-dessus un pansement ouate. Cette compression régulière peut encore être laite avec des plaques d'amadou que l'on adapte à la (orme de la jointure et ({ueTon maintient fixées par des bandelettes de diachylon. Celte méthode agit : 1° comme antiphlogistique, en ralentissant la circulation dans les vaisseaux néoformés cl dilatés des fongosités ; 2° à litre sédatif; 3" en immobilisant les parties malades. Le pansement de Scolt eal une méthode combinée qui réunit à la fois la compression, l'immobilisation et l'action résolutive du mercure; l'articulation malade est recouverte de pommade mercurielle, des bandes de diachylon peu larges et multiples formant une véritable cuirasse enveloppent l'article : une peau de mouton maintenue par une bande roulée recouvre le tout.

e. Immobilisation. — L'importancede cette méthodeesténorme. « En effet, le meilleur de tous les traitements au début d'une tuberculose articulaire, c'est le repos. » (Lannelongue.) Cette immobilisation est faite généralement soit avec un appareil plâtré pour l'épaule, le coude-pied, le genou, la hanche, soit par l'extension continue.

L'extension continue est une bien vieille méthode en chirurgie, mais son application au traitement de la tuberculose ostéoarliculaire est de date peu ancienne. Elle a été employée toutd'abordpar Ilumbert, Le Sauvage, Blandin, Velpeau, Martin et Colhneau, etc., puis la méthode passa en Allemagne où on l'appelle Disti-actionsmethode de Volkmann, en Amérique, où l'on a voulu en même temps permettre au malade, la marche et la station debout; mais les appareils ambulatoires employés ne sont en somme que calqués sur l'altelle à extension dont Desault se servait pour le traitement de la fracture du col du fémur, ainsi que le fait remarquer Ch. Monod. L'immobilisation du membre avec ces appareils « ambulatoires » n'est pas parfaite, mais les auteurs américains ont pensé qu'un certain degré de mobilité n'était pas inutile pour prévenir Tankylose totale. Sayre, Thomas, en Amérique, Hoiïa, en Allemagne, sont restés partisans de ce traitement déambulatoire appliqué à la hanche tuberculeuse.

Nous représentons ici l'appareil à extension continue de Sayre pour le traitement déambulatoire de la tuberculose du genou (fig. 135). Un appareil analogue se Irouv déjà dans Galien pour le traitement des fractures de jambe avec

Fig-. 135. — Appareil à extension de Sayi'o pour les alTections du i;enou.

chevauchement. Mais, en général, en France surtout, l'extension continue est appliquée sur les malades maintenus au lit. Cette extension continue se fait soit à l'aide de poids qui tirent sur les bandes de diachylon adhérentes à tout le membre inférieur. Elle peut ainsi être faite par l'intermédiaire d'un ressort, ce qui permet plus facilement de sortir le malade au grand air, procédé que j'ai vu employé très ino-énieusement par le père d'un enfant atteint de coxalgie et que j'ai eu l'occasion de soigner. A propos de la coxo-tuberculose, on verra l'appHcation et les bons résultats qu'a donnés cette méthode, recommandée surtout par Lannelongue, Jules Bœckel, Ch. Monod, etc. D'une manière générale, cette méthode, qui devrait être appliquée à toutes les autres articulations, évite la compression des surfaces osseuses, car, celles-ci s'écartant, l'ulcération compressive ne se produit plus et les douleurs disparaissent presque toujours.

Quelquefois cependant celles-ci persistent, quels que soient les procédés d'immobilisation employés ; ce qui tient probablement à une évolution spéciale des lésions.

f. Injections interstitielles. — Cette méthode fut mise en pratique pour la première fois par Luton, puis par Dumesnil. Les substances médicamenteuses dont on fit usage, tout d'abord, furent la teinture d'iode, l'acide phénique, le sulfate de zinc, la liqueur de Fowler (Hueter, Kœnig, Le Fort, etc.). Puis Mickulicz injecta dans ces fongosités une solution d'iodoforme au cinquième. Ces injections iodoformées (éther, huile, glycérine, vaseline) ont été très prônées par Marc Sée, Verneuil, Grynfelt, Trendelenburg, Wendelstadt, P. Bruns, Krause et surtout plus récemment par Kœnig, Bergmann, Klister, W. Koch, etc. De Vos recommande une injection tous les six jours de 2s'-,50 au plus ; il donne le chiffre étonnant de quaranteneuf guérisons complètes sur soixante-huit cas ainsi traitées.

Les injections de chlorure de zinc ou méthode sclérogène ont été très recommandées parle professeur Lannelongueet ses élèves. C'est une application du traitement de la tuberculose articulaire par la phagocytose. Ces injections déterminent un afflux énorme de leucocytes, et ceux-ci, d'après les recherches de Pawlowsky sur la tuberculose articulaire expérimentale, entament la lutte avec le bacille. Le manuel opératoire consiste à injecter du chlorure de zinc à 1/10 au niveau des points d'insertion de la synoviale sur l'os, à circonscrire par conséquent toute la masse fongueuse, et en faisant les injections même sous le périoste. La quantité de solution à injecter est variable suivant l'articulation : au genou on pourra injecter 40 à 60 gouttes de la solution à 1/10. Pour les articulations superficielles, la solution sera à 1/15 ou à 1/20. Comme ces injections sont douloureuses, le sujet devra être endormi.

Après ces injections, l'articulation gonfle énormément et la réaction inflammatoire aseptique peut s'accompagner de fièvre. Puis, les

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jours suivants, on sent les parties j)i'oromles s'indiircr; il se forme un ostéome sous-périosté, un fibrome synovial. Ouehpies légers accidents ont été signalés; ce sont des épanchements sanguins tardifs, des troubles vaso-moteurs si un tronc nerveux a été piqiK-, des escarres si l'injection a été superficielle. L'articulation doit éln; immobilisée aussi complètement que possible aussitôt après les injections, et par des plaques d'amadou on fera, les jours suivants, une forte compression des parties molles de l'arliciilalioii.

Dans les cas non suppures, les résultais sont aussi bons que ceux que l'on obtient avec les injections iodoformées. Dans les cas suppures il faut, par les injections, sclérogéner les tissus péi'ipliériquement, puis on ouvrira le foyer suppuré et l'on nettoiera les abcès, on fera des grattages osseux, c'est-à-dire des arthrectomies, celles-ci constituant le deuxième temps inévitable de l'intervention.

g. Cautérisation pi'ofonde ou ignipuncture (A. Richet). Arthrotomie ignée (Vincent). — Nombreux sont les auteurs, anciens et modernes, ayant recommandé cette méthode qui a trois actions principales sur les tissus malades : 1° résolutive, 2° évacualrice, 3° modificatrice. En effet, elle permet d'évacuer des abcès ou les masses caséeuses en voie de collection et de sclérogéner les tissus fongueux et la synoviale : le tissu fibreux formé étouffe les bacilles. A. Richet se servait d'un cautère composé d'une tige de platine longue de cinq à six centimètres et fixée sur une bande d'acier. Cette méthode, que nous avons vu souvent employer avec succès par Richet, a été de nouveau recommandée récemment par Kirmisson. Employée antiseptiquement, elle lui a donné, chez les enfants, de bons résultats, surtout dans les cas de tuberculose non suppurée, c'est-à-dire au début de l'affection. Dans les tuberculoses ouvertes, les résultats ne sont pas aussi bons.

h' arthrotomie ignée avec chauffage articulaire, abrasion et évidement de foyers osseux, a été recommandée, surtout parMncent qui la pratique avec le thermocautère pour les parties molles et de gros cautères métalliques pour les foyers osseux : c'est un véritable nettoyage articulaire que l'on fait, en somme, c'est une arthrotomie au fer rouge. Comme il est difficile de tout enlever par une première intervention, il faut souvent intervenir de nouveau.

Avant d'aborder le traitement sanglant, nous allons dire quelques mots du traitement des attitudes vicieuses et des abcès.

Traitement des attitudes vicieuses. — L'anatomie pathologique nous a montré la cause de ces mauvaises attitudes ; pour y remédier deux méthodes sont en présence : le redressement brusque et le redressement lent.

Le redressement brusque a été très recommandé par Bonnet. On l'exécute, en général, sous le chloroforme ; l'anesthésie est poussée jusqu'à la résolution complète du système musculaire. Dans ces con-

ditions, la part de résistance qui revient à la contracture est annihilée, il ne reste à vaincre que celle qui dépend de la rétraction fibreuse des muscles, des aponévroses, de la capsule articulaire rétractée ou adhérente, des os adhérents ou changés dans leurs formes et leurs contacts. Le résultat de toutes ces résistances contingentes est faible dans les cas encore récents, dans lesquels l'attitude fixe est exclusivement sous l'influence de l'action des muscles. Plus tard, elle peut être considérable, on ne la surmontera que par un grand déploiement de force et, comme le point d'appui est pris sur le squelette, on devra craindre de déterminer une fracture ou une luxation. C'est pourquoi « on devra parfois se contenter d'un résultat immédiat imparfait, plutôt que de s'exposer à un accident, sauf à recourir dans la suite à de nouvelles tentatives ». (Lannelongue.) Le redressement brusque sera donc toujours fait avec prudence pour éviter les fractures épiphysaires, car le cartilage conjugal est parfois ramolli. Mais si cet accident se produisait, il faudrait soumettre le membre à l'extension ou à l'immobilisation en bonne position. En général, cependant, le redressement brusque n'a pas de suites graves et la réaction inflammatoire se calme assez vite, mais du fait même que des fractures, que des décollements épiphysaires peuvent s'observer, que des poussées de granulie généralisées (1), des embolies graisseuses (2) ont été observées, il vaut mieux, à notre avis, renoncer à cette méthode et employer la suivante.

Le redressement lent peut se faire de deux manières: 1° soit par des redressements lents partiels et répétés ; 2° soit par l'extension continue. Les j'edressements partiels et répétés consisienik imprimer à la jointure de temps en temps, avec les mains ou avec des appareils construits dans ce but, des mouvements peu étendus qui doivent ramener progressivement le membre dans une bonne position. L'extension continue, applicable surtout à la hanche, donne d'excellents résultats; elle a été étudiée précédemment ; sous son influence, quand l'attitude n'est pas due à une ankylose osseuse, on voit la rectitude du membre revenir peu à peu.

Ainsi le redressement lent, uni ou non à l'extension continue, suffit à corriger les déviations dans le plus grand nombre de cas. En cas d'insuccès, il est préférable le plus souvent de renoncer à cette correction que de recourir au redressement brusque, qui est dangereux. Il vaudrait mieux ultérieurement avoir recours à une ostéotomie, si la correction n'a pas été suffisante .

Traitement des abcès arthrifluents ou ossifluents de voisinage. — Dans des cas assez rares, l'immobilisation, la compression, la révulsion ont pu faire disparaître quelques-uns de ces abcès quand ils conservent une évolution chronique. Mais il ne faut pas trop

(1) Synmann, Centralbl. fur Chir., 1885, p. 517.

(2) Ahrens, Beitr'àge fur klin. Chir., XIV, i.

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 385

compter sur celle résolution, car si elle se l'ail, c'est, à notre avis, aux dépens derélat général du malade, ce qui est mauvais en matière de tuberculose. L'évacuation pure et simple, avec lavages à l'eau stérilisée, a été recommandée parquohjues chirurgiens. Les injections d'éther iodoformé ont donné de nombreux succès, mais elles ont l'inconvénient de produire des gaz qui tendent très douloureusement la peau et les parties molles, au point de nécessiter d'urgence une incision, comme nous avons dû le l'aire dans un cas. L'évacuation et l'injection d'huile iodoformée, de vaseline iodoformée, de ga'iacol iodoformé, de naphtol camphré ont donné de nombreux succès. Ces injections doivent être patiemment répétées quand le pus s'est reproduit en moindre quantité, ce qui indique une évolution vers la guérison. Mais après ces ponctions, la fistulisation est fréquente, la peau s'infecte au passage, elle suppure et se laisse perforer il).

Un traitement plus actif consiste à irriter l'abcès, à gratter et à enlever sa membrane tuberculogène, et en même temps à gratter le point osseux ou articulaire malade. Cette intervention est de rè^^le si l'abcès subit une poussée aiguë et menace de s'ouvrir spontanément au dehors.

Nous nous en tiendrons là pour les généralités, mais, à propos des tumeurs blanches en particulier, le traitement de ces abcès sera de nouveau étudié avec plus de détails par M. Gangolphe.

De l intervention sanglante chez les tuberculeux articulaires. Cette

question doit être discutée avant de passer à l'étude des méthodes suivantes — c'est-à-dire des méthodes sanglantes. On sait que Verneuil pubha d'assez nombreuses observations, dans lesquelles une intervention chirurgicale ou un traumatisme articulaire, ou autre, ont déterminé des poussées de granulie chez les malades présentant une lésion tuberculeuse locale. Ces faits ne sont pas douteux, mais, au Congrès français de chirurgie de 1889, ils furent considérés comme des coïncidences. Ainsi que le dit Ollier, on doit opérer les tuberculeux dont les poumons et les autres organes internes sont sains, c'est-à-dire les sujets qui ont, selon toute apparence, une tuberculose locale ou localisée. Une altération pulmonaire de gravité moyenne n'est pas une contre-indication, car souvent elle guérit ou s'améliore après l'opération. D'ailleurs, ainsi que nous l'avons supposé, il se peut que du foyer articulaire partent des éléments infectieux qui, à distance, dans le poumon, donnent lieu à des lésions bâtardes nullement tuberculeuses. Dans tous les cas, l'expérience a montré que les lésions pulmonaires même tuberculeuses peuvent rétrocéder après l'opération de la lésion articulaire. Il est permis, disent Ollier et d'autres auteurs, d'opérer des malades chez lesquels les lésions pulmonaires peu avancées ne donnent pas lieu à de la fièvre,

(1) Voy. tome I, p. 327, article du professeur Li; Di ntu sur les Abcès froids.

TrAITIv de CHIRl'RGIE. III. 25

mais il ne faut pas opérer les tuberculoses locales à évolution maligne, s'accompagnant de fièvre. Toutefois, chez des tuberculeux avancés, quand les douleurs sont intenses, une arthrectomie ou une resec?io/zc/e soulagement sont indiqués. D'après Trélat, d'une manière générale, il ne faut s'abstenir de toute opération que si ce sont les lésions viscérales qui dominent la scène pathologique. Wartmann a étudié à ce point de vue 837 observations de résection, et il trouve sur 225 morts 26 cas dans lesquels la tuberculose miliaire aiguë fut attribuable à l'intervention. Il ne faut pas exagérer l'importance de ces cas et, comme nous l'avons fait remarquer, la tuberculose miliaire est loin d'être rare dans les cas où l'expectation est de règle : ainsi, dans le mal de Pott, la méningite tuberculeuse spontanée est une complication assez fréquente.

Comme l'ont fait observer Ollier et Verneuil, quand on est en présence de sujets qui, sans lésions bien étendues, sans rétention de pus, ont une fièvre persistante sans cause bien nette du côté local ou du côté des viscères, il ne faut pas trop se presser d'opérer, car ce sont des sujets en imminence degranulie et l'acte opératoire pourrait être accusé, à juste raison, sinon d'avoir provoqué, du moins d'avoir rapproché l'apparition de cette généralisation.

h. Arthrotomie . — Uarthrotomie pure et simple a été pratiquée surtout pour les hydarthroses tuberculeuses, pour les arthrites à grains riziformes. Même dans ces cas elle est insuffisante, car il faut en outre badigeonner la synoviale avec des solutions iodoformées. Dans les cas de granulie articulaire diagnostiquée, on pourrait tenter la même intervention. Dans l'abcès froid articulaire, l'arthrotomie doit être suivie de grattage et de l'ablation de la membrane tuberculogène. De même dans l'ostéoarthrite tuberculeuse avec fongosités synoviales, l'arthrotomie pure et simple est insuffisante, et quand on lit les observations dans lesquelles elle a donné de bons résultats, on voit que le chirurgien ne s'est pas contenté d'ouvrir l'article, il a gratté la synoviale, il a fait une arthrectomie, car souvent en outre il a évidé des foyers osseux.

i. Arthrectomie. — Les résections partielles ou atypiques ont reçu bien des noms. Pour Volkmann, l'arthrectomie est la destruction intégrale de toutes les parties molles de l'articulation, ligaments, synoviale, à l'exclusion des os, mais il a soin d'ajouter que si les cartilages sont lésés, on en fera l'abrasion à l'aide de la curette tranchante. Rappelons que Sédillot faisait déjà ces évidements avec ses curettes bien connues. Ollier préfère la dénomination de synovectomie à celle d'arthrectomie, parce que celle-ci veut dire ablation de l'articulation tout entière. Jules Bœckel emploie indistinctement les expressions de arthrectomie, synovectomie, ostéoarthrectomie. En somme, sous le nom d'arthrectomie, il faut comprendre plusieurs modes opératoires d'étendue variable; tantôt en suivant le trajet d'une fistule on

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tombe sur un pelit foyer épiphysaire corlical, celui-ci est évidé et la portion attenante du carlilagc articulaire et de la synoviale est ('y;a- Icmcnt grattée. L'expression de résection atypif[ue serait ici exagérée et celle de cureltage pas claire. Tantôt rintervenlionsera plus importante, les évidements osseux seront plus étendus, les surfaces osseuses devront être régularisées, soit en vue de l'ankylose, soit en vue des mouvements articulaires ulléricurs, mais on n"a pas fait de résection typique. Ce n'est pas là une « résection typique déguisée », et l'expression de résection atypique pouvant prêter à la confusion, le mot arthreclomie convient bien et aux cas extrêmes que nous avons pris comme exemple et à tous les cas intermédiaires qui sont nombreux. C'est d'ailleurs dans le même sens que l'arthrectomie a été étudiée récemment par plusieurs auteurs, depuis notre travail d'ensemble sur la question (1).

Il est évident que de tout temps l'arthrectomie a été pratiquée, car Hippocrate, Galien, Paul d'Éginc parlent des résections partielles; cette opération continua à être pratiquée, mais comme opération de nécessité quand la suppuration articulaire était évidente et menaçait de s'ouvrir spontanément ou quand la fistule osseuse peu profonde conduisait sur un séquestre facile à enlever. (L.-F. Moreau, de Bar-le-Duc.)

En France, quand les résections sous-périostées méthodiques d'Ollier et les évidements osseux pratiqués par Sédillot avec ses rugines et curettes eurent montré les bons résultats des interventions articulaires, l'idée de n'enlever exactement que le tissu malade fut soutenue par Auge, et surtout Letiévant (1879) qui étudia et pratiqua ce qu'il appela !'« arthroxesis ».Poinsot, l'année suivante, régla le manuel opératoire de l'arthrectomie. En 1882 le professeur Lannelongue se montra très partisan, chez les enfants surtout, de la résection atypique ayant pour but de n'enlever que ce qui est malade. En même temps, de Saint-Germain, Bouilly (2), Jalaguier admirent ces opérations partielles pour certains cas déterminés. Ollier, dans ses nombreux écrits, eut soin cFinsister sur les bons résultats de l'arthrectomie pour les enfants, chez lesquels il ne faut pas enlever tout ce qui est malade, mais tout ce qui ne peut redevenir sain. Mais chez l'adulte il s'en montre peu partisan, à moins que l'on ne constate que la synoviale seule est malade. Jules Bœckel ne recommanda l'arthrectomie que pour les cas dans lesquels les lésions, tout en étant limitées à l'un des condyles fémoraux, par exemple, remontent trop haut pour permettre la résection typique. A la Société de chirurgie, la question de l'arthrectomie fut discutée plusieurs fois; il y eut un accord parfait

(1) Pl. Mauclaire, thèse citée. IV' partie, De larthrectomie, et Revue générale [Gaz. des hàp., 1893). — Picqué et Pl. Maucl.vire, Thérapoutique chinirgricale des maladies articulaires, t. II, p. 01.

(2) Bouilly, in thèse de Phtitot, Paris, l.S8i.

en ce qui concerne les enfants, mais pour l'adulte, les avis furent très partagés. Delorme, Tillaux, Richelot, Schwartz, Kirmisson, Reclus, Ghauvel s'en déclarèrent partisans dans certaines conditions. Enfin, parmi les thèses et mémoires parus depuis, je citerai les articles de V. Rochet (1892) (1), de Phocas (1892j (2), une partie de ma thèse (1893), puis celle de Guillemain (3), et enfin les Mémoires récents d'Albertin (4) et de Lebrun (5).

En Allemagne, malgré l'enthousiasme pour les résections qui entraîna beaucoup de chirurgiens, de nombreux opérateurs firent des résections partielles. C'est pour faire l'arthrectomie que Volkmann inventa sa curette tranchante. Max Schede voulut faire l'arthrotomie pure et simple tout d'abord, puis il fit l'arthrectomie; Scriba, Nussbaum, Albert, Hueter, Langenbeck, Kœnig, Hahn, Billroth, P. Bruns, Krônlein, Israël, J. Wolff, Neuber, etc., prônèrent les interventions conservatrices pour des cas bien déterminés.

En Angleterre, à l'arthrotomie pure et simple faite par Lister (1867), Attenburrow, succède l'arthrectomie que pratiquèrent Watson, Wright, Bryant, Pollard, Owen, etc. En Russie, Tilling (6) préconisa des procédés très ingénieux d'arthrectomie avec résection temporaire des apophyses et des portions osseuses servant d'insertion aux ligaments. Enfin citons parmi les auteurs qui pratiquèrent l'opération que nous allons décrire, Saxtorph en Danemark, Winiwarter alors en Belgique, Julliard en Suisse, Mugnai, Durante, Ceccherelh en Italie, Sayre en Amérique, etc.

Les indications de l'opération sont nombreuses. Si les articulations malades sont nombreuses, chez un sujet affaibli, on n'interviendra qu'en plusieurs séances opératoires ; chez l'enfant, c'est toujours par l'arthrectomie qu'il faudra commencer. Chez l'adulte, par l'arthrotomie exploratrice faite de manière à bien voir toute la cavité articulaire, on jugera tout d'abord du siège et de l'étendue des lésions. Si, intervenant de bonne heure, sans attendre la suppuration, mais après que le traitement non sanglant aura été essayé, on trouve après incision qu'il n'existe qu'un foyer d'épiphysite tuberculeuse locale, on se contentera de le gratter, ainsi que la synoviale fongueuse que l'on pourra même extirper. Évidemment si, au contraire, on est en présence cViine épiphysite totale, toute l'extrémité articulaire sera enlevée et larthrectomie devra faire place à la résection typique, c'est là un point qui n'admet pas la discussion. Quand l'infection tuberculeuse gagne plutôt la diaphyse que l'épiphyse, la hauteur d'os à enlever

(1) V. Rochet, Province méd., 1891.

(2) Phocas, Revue des mal. de l'enfance, 1892.

(3) GuiLLEMAix, thèse de Paris, 1893.

(4) Albertix, Arch. prov. de chir., avril 1895.

(5) Lebrux, A/171, de laiSoc. belge de chir., 1895, p. 205.

(6) Tilling, Petersbiirg. med. Wochenschr., 1887, no^ 33 et 34 avec figures et observa tiens.

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étant trop i^nindo, on tlevra se oonlonlor d'un ^riilla<<o aussi complot (|uc possible et qui sera répété s'il y a lieu, plutôt <iu(î davoir recours d'emblée à une amputation. Il est des cas dans lesquels la lésion est surtout périarticulaire : abcès de voisinage, tubercules juxlasynoviaux, etc., l'arthrectomie trouve ici encore unc^ indication. 11 en sera encore de même si, dans les articulations comme le genou, les lésions sont cloisonnées dans une partie seulement de l'articulation. Ces laits sont rares,, mais ils existent.

C'est surtout dans les formes synoviales que l'arthrectomie est indiquée. Dans ces formes synoviales les lésions osseuses ont été niées, cependant elles ne sont pas si rares qu'on veut bien le dire, et Rochet, dans des cas de synovectomie, a trouvé ultérieurement des foyers osseux. Dans ces cas, la tuberculose avait continué à évoluer, mais il en est d'autres dans lesquels le foyer osseux guérit et la lésion synoviale par contiguïté continue à évoluer pour son propre compte. Or la synovectomie, et s'il y a lieu, le nettoyage à la curette du foyer osseux, si on le cherche bien et si on le trouve, constitue une excellente opération. La résection typique sera, suivant nous, dans ces conditions, une opération intempestive et ultra-radicale que personne d'ailleurs n'a vraiment conseillée; il sera toujours temps de la faire, si la récidive survient.

Ce n'est pas, certes, que nous conseillions Fintervention sanglante par l'arthrectomie dès qu'un foyer de tuberculose ostéoarticulaire est reconnu. Il faut tout d'abord, étant donnée la lente évolution des lésions, essayer le traitement non sanglant, c'est-à-dire l'immobilisation, l'extension continue s'il y a lieu, les injections modificatrices interstitielles, la compression, et si au bout de deux mois, pour prendre une moyenne, dans les formes chronique de la tuberculose articulaire, les lésions n'ont pas rétrocédé, l'arthrectomie est dès lors indiquée, même si la lésion n'est pas suppurée. Attendre la suppuration tuberculeuse, c'est attendre l'aggravation des lésions : si l'on peut citer des cas de résorption spontanée des abcès ossifflucnts, c'est toujours au détriment de l'état général du sujet. Attendre la période fistuleuse, c'est permettre l'infection articulaire associée, dont les complications, sinon toujours graves, sont cependant possibles et doivent être évitées, bien que des cas heureux de guérison spontanée puissent toujours être cités et sont toujours cités par les expectants à outrance.

Il ne faudrait pas cependant, par exagération, compromettre lai-threctomie en la pratiquant dans tous les cas. Ainsi quand toute l'épiphyse est ramollie, infdlrée de tubercules, c'est à la résection typique ou à l'amputation quil faut avoir recours. Chez reniant, cependant, après de larges arthrectomies, on voit souvent les os se conformer graduellement aux nécessités de la fonction. Dans ces formes anatomiques dans lesquelles on note, sur une grande étendue,

rinfiltralion lie de vin ou la dégénérescence graisseuse, il y a peu à espérer de l'arthrectomie et même de la résection typique, car ces formes sont rapidement suivies de récidive ou de non consolidation.

Nous n'indiquerons ici que les règles générales du manuel opératoire. Avant l'opération on pourra redresser le membre par la méthode lente plutôt que par la méthode brusque ; on pourra aussi évacuer des abcès indépendants de l'articulation pour ne pas infecter celle-ci.

Dans le premier temps, on incise les parties molles soit en suivant le trajet des fistules, soit en pratiquant des incisions larges, variables suivant chaque articulation, pour pouvoir explorer tout l'article.

Dans le deuxième temps de l'opération, il faut gratter, avec les curettes de Sédillot, de Volkmann ou celle de Lannelongue, la gouge de Legouest, les foyers tuberculeux osseux et articulaires et les parties molles périarticulaires infectés par le bacille; il faut, avec beaucoup de patience, poursuivre les fongosités dans les culs-de-sac normaux et anormaux de la synoviale. Il est des cas dans lesquels, à côté des foyers tuberculeux, le tissu spongieux est graisseux, ramolli, mais non tuberculeux. Il ne faut pas, dans ces cas, abuser delà curette, sans quoi on irait trop loin ; il faut simplement enlever les points où existent des fongosités et des petits séquestres.

Dans le troisième temps de l'arthrectomie, il faut faire une hémostase complète, puis un nettoyage au chlorure de zinc que l'on pratique comme pour l'ablation des fongosités méthodiquement c'est-àdire en examinant de nouveau, fragment par fragment, toute la cavité de la synoviale, sans aller de droite à gauche irrégulièrement, ce qui fait qu'on laisse toujours quelque point malade. Pour cautériser les régions où apparemment il n'existe plus de lésion tuberculeuse, on se servira de la solution de chlorure de zinc au dixième.

Enfin, dans le quatrième temps, on pratiquera la régularisation modelante des surfaces osseuses saines restantes, en vue des mouvements ou del'ankylose. Senn a conseillé de remplir les cavités formées par des fragments d'os décalcifié mélangé àl'iodoforme. Cette méthode a donné un bon résultat au professeur Le Dentu (1). On ne recherchera pas la réunion par première intention, et je signalerai ici ce que j'ai vu faire souvent en Allemagne, c'est le tamponnement de toute la peau à la gaze iodoformée, et les téguments sont ramenés sur le tampon et fixés par quelques points de suture. On combine ainsi les avantages du traitement sanglant et du traitement iodoformé (2).

Les résultats immédiats de l'arthrectomie sont satisfaisants, mais

(1) Le Dentu, Acad. des se, 1891, et Buscarlet, Greffe d'os morts, thèse de Paris, 1891.

(2) Voy., sur ce mode de pansement, Herdixg, Traitement de la tuberculose du genou {Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1894, no 4).

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le grand reproche qui a éLc fait à la iinMliodc, cesl l.i ri('([ii(Mice relative des récidives.

Peut-être, si l'opération avait été plus précoce, cl si le pansement était fait avec plus de soin, ces récidives seraient-elles moins fréquentes, Ce qui est certain, c'est que, intervenant de nouveau el de bonne heure, on peut, par une nouvelle arthreclomic, cette fois beaucoup moins étendue, enlever le reste des lésions lubercalciises fjiiiai'ec le temps diminuent de virulence. Ollier a beaucoup insisté sur cette guérison spontanée des points primitivement malades : il ne faut enlever que ce qui ne peut redevenir sain, dit-il. ICn ell'et, les lésions réactionnelles autour des foyers du bacille ne sont pas toujours de nature tuberculeuse. Quoi qu'il en soit, après l'arthrectomie, le membre a conservé non seulement toute sa longueur mais encore, dans les cas heureux, tous ses mouvements ; les extrémités articulaires prennent une forme adaptée à leur fonction surtout chez Tenfant, la synoviale se reforme (Meheu) (1). Ces résultats suffisent pour justifier la pratique de cette opération, dans les conditions que nous avons précisées. Une statistique de M. Jalaguier, qui date de 1886, a montré les bons effets que l'on peut retirer de l'arthrectomie. En 1893, nous avons colligé 214 observations nouvelles : l'amélioration des résultats est évidente, car on intervient maintenant plus tôt et Topération est mieux faite.

Mais, ainsi que nous l'avons dit, l'arthrectomie ne doit pas être opposée à la résection totale; chacune des deux méthodes a ses indications. Chez l'enfant, l'arthrectomie doit être tentée tout dabord à cause des raccourcissements constants après les résections totales, et puis chez les jeunes sujets la tuberculose. ostéoarticulaire a une grande tendance à évoluer d'une façon bénigne. Les inconvénients signalés sont assurément: 1° une guérison opératoire plus longue, le foyer opératoire ne pouvant être toujours désinfecté complètement ; 2° une suppuration prolongée qui aggrave parfois l'état général du sujet et diminue les chances de succès de la résection totale quand celle-ci est consécutive et nécessaire ; 3° une consolidation tardive, quelquefois un peu difforme. Mais ces inconvénients sont, à notre avis, bien moindres que certains raccourcissements consécutifs aux résections totalesetque la perte à tout jamais, pour certaines articulations, des mouvements articulaires. Ce n'est donc pas être rétrograde que de recommander une opération conservatrice non pas à outrance, mais méthodiquement. L'étude des formes anatomiques, microbiennes et cliniques des ostéoarthrites tuberculeuses montre que les unes sont justiciables de l'arthrectomie, que d'autres exigent la résection totale. Les deux opérations ne doivent pas au fond être opposées l'une à l'autre, mais étudiées comparalivemenl. car lune,

(1) Meheu, Contribution clinique et e.vpéi'imentale à rartlu-ccloniio ^Clinicn rhtruTffica, 1891 et Ri forma medicu, 189 4, p. 5C3).

l'arthreclomie, devrait toujours précéder lautre, la résection totale, et si celle-ci est nécessaire elle doit être simplement le complément de celle-là, qui ne devrait être appliquée que lorsque les lésions sont trop étendues. Plus on interviendra de bonne heure dans le traitement des ostéoarthrites tuberculeuses, plus on fera d'arthrectomies, et moins on fera de résections totales ou d'amputations.

Traitement radical. — a. Résections totales ou typiques. — HistoriqiiQ^ — C'est vers la fin du xviii^ siècle seulement que l'idée des résections osseuses, c'est-à-dire l'extraction des parties osseuses malades mais vivantes et non saillantes à travers les chairs, se dégagea nettement et fut érigée en méthode. Park et Moreau (de Bar-le-Duc) envisagèrent ces opérations avec une idée d'ensemble et les appliquèrent aux diverses articulations. Mais ici, plus que dans toute autre sujet, la pathologie ne marcha de pair qu'avec la physiologie. L'historique de cette partie importante de la chirurgie ostéoarticulaire est divisée très justement par le professeur Ollier en trois phases.

l^Si première phase est une période cl incertitude et de confusion. Malgré les préceptes hardis d'Hippocrate, Celse, Galien, etc., dans l'antiquité, de Guy de Chauliac, A. Paré, Scultet, Delamotte, de l'Académie de chirurgie, on se bornait à extirper les os nécrosés, sans règle et sans théories bien arrêtées. Duhamel cependant, par ses expériences physiologiques, démontra le rôle du périoste, mais personne ne songea à adapter cette découverte à la pratique des résections.

'Loi deuxième phase est une période de systématisation et de généralisation des résections. A quelques mois de distance, les résections étaient inventées, en Angleterre, puis en France, par deschirurgens qui n'avaient jamais entendu parler l'un de l'autre, et qui vivaient loin -des centres scientifiques de leurs pays, Park(deLiverpool) et Moreau le père (de Bar-le-Duc). Les résections furent dès lors pratiquées pour les plaies articulaires par armes à feu surtout. (White, Textor, Jseger, Fergusson.)

Avec la troisième période ou période moderne naît la méthode souspériostée. Heine (deWûrzbourg) et Flourens démontrèrent de nouveau ie rôle du périoste; plus tard le professeur Ollier, par ses remarquables expériences de 1858, démontra également la régénération desos et des articulations par le périoste conservé. C'est à lui que revient, somme toute, le mérita d'avoir méthodiquement créé les résections souspériostées etd'avoir perfectionné cette méthode. Dès lors Langenbeck, Volkmann, Kœnig, en Allemagne, Le Fort, Verneuil, Olher, J. Bœckel, Lucas Championnière, pour ne citer que les chirurgiens qui étudièrent spécialement la question, apportèrent de nouveaux faits à l'appui de la méthode sous-périostée. Avec l'antisepsie les interventions se sont multipliées.

Les indications de la résection totale sont tirées : 1° de Fàge du

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sujet; 2" de sa contlilion sociale; 3" du siège de lu lubcrculose ; i" de l'étendue des lésions; 5° de leurs variétés, c'est-à-dire de la forme anatomique de la tuberculose osléoarlioulairc; ()° et, enfin, de léhil général des sujets.

En ce qui concerne l'Age, nous avons, à propos de larthroctoniics <lonné toutes les bonnes raisons qui militenl en laveur de l'emploi de cette dernière opération le plus souvent possible, lant ([ue la croissance des os n'est pas achevée. Chez l'enfant et l'adolescent, certaines articulations, du genou surtout, ne seront réséquées qu'à la dernière extrémité. D'autre part, de nondjreuses résections sous-périostées ont été faites avec succès, même après soixante ans. Il n'y a donc rien d'absolu en ce qui concerne l'Pige limite, quoique les propriétés ostéogéniques du périosle diminuent avec l'âge (Ollieri. La condition sociale du sujet a aussi son importance. S'il s'agit d'un pauvre ouvrier, obligé de gagner péniblement son existence et qui a hâte d'être guéri radicalement, les tentatives répétées d'arthrectomie conviendront peu si les lésions sont assez étendues. Ollier conseille même, dans ces conditions, et pour certaines lésions étendues, une bonne amputation qui, au bout de peu de temps, permettra au sujet de ne pas s'immobiliser au lit, dans une salle d'hôpital, milieu infecté, et dans laquelle le séjour doit être aussi court que possible, si le malade a déjà des lésions pulmonaires. /

Le siège de la tuberculose ostéoarticulairc a son importance, à cause des organes voisins. Pour les membres, les résections typiques donnent de très bons résultats, mais pour les articulations du rachis les résultats sont discutés; à la hanche les résultats sont certainement moins bons que pour les autres articulations des membres.

L'étendue des lésions doit entrer aussi en ligne de compte pour les indications ; si la moelle de la diaphyse est envahie par l'infection tuberculeuse, la résection est insuffisante. Il est vrai que récemment, à la Société de chirurgie, à propos de la communication de M. Le Dentu sur la tuberculose diaphysaire consécutive, plusieurs chirurgiens ont affirmé que le simple nettoyage du canal médullaire avait suffi et l'amputation fut ainsi évitée.

Parmi les formes anatomiques, les synovites fongueuses pures, ou avec un très petit foyer osseux, ne sont pas justiciables des résections totales. Certaines formes microbiennes à évolution maligne, assimilables par conséquent au cancer, doivent être traitées par la résection totale ; l'amputation serait peut-être même préférable, car la tuberculose se généralise vite du foyer articulaire aux organes internes. Parmi les formes cliniques, on se rappellera que la tuberculose ostéoarticulairc de l'enfance a une tendance à guérir par les opérations partielles. La tuberculose ostéoarticulairc du vieillard nous a paru généralement assez bénigne et pouvant assez souvent guérir par une résection atypique. Ce n'est cependant pas lavis de tous les chi-

rurgiens, A. Poncet et Gangolphe, entre autres. Enfin certaines formes arthralgiques rapportées par Zesas, n'ont guéri que par la résection, tandis qu'autrefois on avait eu recours à l'amputation. Ainsi la nature, l'étendue, l'évolution des lésions, l'âge du sujet sur lequel elles évoluent, sont importantes à considérer pour les indications des résections, comme on le verra d'ailleurs un peu plus loin, à propos des ostéoarthrites tuberculeuses en particulier.

L'état général du sujet présente une grande importance. Si les lésions pulmonaires sont avancées, s'il existe d'autres localisations du bacille dans des viscères importants, si, en un mot, le sujet est épuisé par plusieurs foyers de tuberculose, le plus souvent en pleine suppuration, un simple nettoyage de nécessité pourra seul être tenté chez un malade qui bientôt devra mourir de sa ou de ses tuberculoses viscérales.

Bien que les contre-indications des résections typiques se déduisent de ce qui précède, nous allons les rappeler. Ce sont : un âge trop avancé, la nécessité d'une guérison rapide chez des sujets pauvres déjà atteints de lésions pulmonaires et présentant des lésions ostéoarticulaires multiples, des lésions diaphysaires étendues, une tuberculose ostéoarticulaire à marche très rapide, à évolution maligne semblable au cancer, un état général très affaibli et ne pouvant supporter une suppuration inévitable encore quelque temps, si les lésions suppuratives sont étendues et ne peuvent être taries par l'intervention. Dans la plupart de ces conditions, on aura recours à l'amputation dans la continuité ou dans la contiguïté, suivant l'articulation malade.

Avec Ollier, nous appellerons résections hâtives celles qui sont pratiquées dès que la présence du pus ou d'un foyer caséeux peut être diagnostiquée dans l'articulation. La résection préventive est celle qui est pratiquée avant l'apparition du pus et dès que la présence des fongosités articulaires est constatée. La résection tardive est celle qui n'est faite qu'après une expectation prolongée. L En principe, la résection typique ne devrait être pratiquée qu'après une tentative de résection atypique, c'est-à-dire d'arthrectomie. Mais les malades ne consultent souvent que très tard, ou attendent la période fistuleuse pour accepter l'intervention sanglante ; dans ces conditions, il est fréquent de trouver des lésions étendues qui justifient la résection totale. L'âge du sujet, la marche de la lésion, le degré des altérations produites doivent donc entrer en ligne de compte. D'ailleurs il est facile, par les incisions articulaires exploratrices dont nous disposons, de commencer l'opération comme pour une arthrectomie, et de l'achever par une résection typique, s'il y a lieu. Dans tous les cas, il ne faut pas attendre la suppuration tuberculeuse ou micrococcienne pour proposer l'intervention sanglante. La fièvre n'est pas une contre-indication, à moins qu'elle ne soit pro-

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voquée par des lésions viscérales ovi une menace de {j^ranulie. Mais si elle est entretenue par l'absorption des produits septiques qui sont retenus dans l'ai-lirulalion, il l'aul intervenir.

j\I. Gangolphe exposera plus loin le manuel opératoire des résections (1). Les résultats opératoires des résections typiques, faites actuellement sans drainage et sans un seul pansement, sonl excellents. Les accidents observés sonl ceux de loules les interventions sur les articulations. Nous signalerons

cependant quelques exemples curieux dembolies graisseuses, signalées par P. Vogt.

Les résultats généraux ne doivent être envisagés que depuis la méthode antiseptique. Ollier arriva dans sa statistique à une mortalité opératoire de 4 p. 100 en 1885. Si Ton voulait séparer les cas simples des cas compliqués, la mortalité serait à peu près nulle pour les premiers. Ainsi Lucas Championnière, en 1891, n'avait aucune mortalité opératoire sur quarante-cinq résections du genou. L'amélioration de l'état général est incontestable chez un grand nombre de tuberculeux après la soustraction des foyers articulaires; la survie est, dans tous les cas, suffisante pour justifier la résection qui, dans ces cas de tuberculose viscérale concomitante, n'en réussit pas moins.

Au point de vue orthopédique et fonctionnel, les résections du membre supérieur donnent évidemment de bons résultats. Au membre inférieur où, par des résections totales, on recherche le plus souveni l'ankylose, le membre gagne en solidité ce qu'il perd en mobilité. Des appareils prothétiques sont parfois nécessaires pour assurer j la solidité du membre.

C'est chez l'enfant et les adolescents que la tuberculose ostéoarliculaire est la plus fréquente. Or, chez eux, l'arrêt d'accroissement que détermine la résection est un fait important, comme le montre la figure 136, faite daprès la photographie d'un enfant (|ue j'ai observé

Fig-. 136. — Résection sous-trochantérienne de la hanche. Raccourcissement de 4 centimètres au bout de deux ans et demi (avait été opérée par Cazin, à Berck-sur-Mer ; .

(1) Voy. t. III. article de M. le Dr GANr.oi.nii;.

à l'hôpital Trousseau, dans le service de M. Lannelongue à ce moment suppléé par M. Jalaguier. Toutefois, Ton sait que l'accroissement de l'os en longueur se fait surtout aux dépens de la face diaphysaire du cartilage conjugal, la face épiphysaire n'intervient que pour un quinzième dans l'accroissement de hauteur (Ollier), mais même les résections intraépiphysaires donnent toujours lieu à un certain degré d'atrophie du cartilage conjugal. L'arrêt d'accroissement des membres réséqués tient à trois causes principales, d'après Ollier : 1" à la soustraction des organes de l'accroissement normal de l'os en longueur; '2° aux désordres anatomiques et aux troubles trophiques antérieurs à l'opération ; 3° à la persistance de ces troubles dans les membres que la résection n'a pu mettre à même de fonctionner régulièrement. V. Rochet, dans sa thèse (1), a bien mis ces faits en relief et réfuté les assertions erronées de Julius Wolfï et de Gurlt sur ce point.

Ces raccourcissements chez l'enfant sont donc très fréquents et peuvent être variables, non seulement suivant les lésions mais, aussi suivant les sujets. Dans un cas de résection coxo-fémorale— que j'ai eu l'occasion d'observer récemment chez un sujet de vingt-cinq ans, lequel avait été opéré à l'âge de treize ans, par Cazin (de Berck) — l'atrophie de tout le membre était énorme et en largeur et en hauteur ; le raccourcissement total atteignait 25 centimètres et le malade était complètement infirme.

Quant aux articulations flottantes^ que l'on obtient après certaines résections , il est à noter que dans quelques-unes les surfaces osseuses se rejoignent quand les muscles se contractent (Ollier). D'autres sont incapables de se mouvoir régulièrement; elles sont flottantes, actives, mais ne peuvent se mettre en contact. Enfin Ollier désigne, sous le nom d'articulations flottantes passives, celles qui ne sont susceptibles d'aucun mouvement actif, mais qui, avec un appareil prothétique, peuvent encore, au membre supérieur surtout, rendre des sei^vices au malade qui a ainsi évité l'amputation.

Enfin, si l'on veut comparer les résections aux amputations et aux méthodes de conservation au point de vue de la mortalité ultérieure par tuberculose viscérale, la statistique déjà ancienne de Billroth, basée sur 100 cas d'amputation, 65 cas de résections, 390 cas de conservation dans le traitement de la tuberculose des six grandes articulations des membres donne : 16 p. 100 de mort après l'amputation, 22 p. 100 après la résection, 28,5 p. 100 après le traitement expectant; mais comme tous les cas ne se ressemblent pas, il ne faut pas attacher trop d'importance à cette statistique.

b. Amputation. — La résection typique a paru encore insuffisante comme traitement radical à quelques chirurgiens, quand la nature

(1) V. Rochet, thèse de Lyon, 1888.

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infectieuse des ostéoarthrilos lul>erculeuses lui di-inonlrée. Aussi, assimilant la lésion au cancer, Albert (de Vieil uej ;i rorlemenl préconisé l'amputation chez les adultes et Texpectalion chez les enfants. C'est là une opinion bien exagérée, car môme rampulation n'est pas un traitement radical ; dans les ganglions sus-jacenls, des bacilles pullulent même lorsque le ganglion ne paraît pas malade à r<cil nu. Comme nous l'avons déjà dil, certaines formes malignes de tuberculose osléoarticulaire sont assimilables au cancer. Comme le pensent Ollier, Kœnig, etc., l'^impulation n'est pas une intervention absolument radicale, puisque des récidives ont été observées même quand l'ablation était faite bien au-dessus des parties malades. Cependant chez les malades âgés, l'amputation est préférable à la résection.

C'est dans les formes à évolution rapide, accompagnées de suppurations abondantes, multiples, des parties molles, et dans lesquelles l'infection microcroccienne est devenue prépondérante, que l'amputation sera indiquée. Elle permet de guérir rapidement un sujet qui, déjà atteint de tuberculose pulmonaire, ne peut sans danger séjourner quelque temps dans une salle d'hôpital. On peul affirmer, d'autre part, maintenant, que l'amputalion n'expose pas plus que la résection à la généralisation tuberculeuse post-opératoire.

Enfin l'amputation est indiquée quand, au cours d'une résection, on s'aperçoit que la moelle osseuse de ladiaphyse est envahie par l'infection tuberculeuse sur une grande étendue et qu'un simple nettoyage ne paraît pas devoir suffire pour traiter ces lésions.

L'albuminurie n'est pas une contre-indication à l'amputation ; celle-ci, au contraire, la fait parfois disparaître ; il faut, dans ces cas, tenir compte de l'état des reins et, autant que possible, ne pas employer de solutions antiseptiques toxiques pendant l'opération.

c. Désarticulation. — Quand la diaphysite tuberculeuse secondaire est très étendue, la question de la désarticulation se pose (LeDentu). Ce point sera discuté à propos de chaque articulation en particulier. D'une manière générale, les désarticulations sont moins graves qu'autrefois ; aussi, en présence de toute une diaphyse nécrosée ou infectée avec des parties molles également envahies, il ne faut pas hésiter à faire la désarticulation. Le simple nettoyage du canal médullaire aurait cependant donné de bons résultats à Delorme, Ouénu, etc. A propos de cette ostéomyélite diaphysaire, M. Le Dentu (1; a émis très judicieusement les règles thérapeutiques suivantes :

l°Dans le cours d'une résection, si l'on s'aperçoit que les lésions sont très étendues du côté de la diaphyse et si l'on acquiert la preuve ou si l'on présume simplement que la moelle diaphysaire est très altérée, si l'on croit pouvoir encore conserver le membre, on trépanera le canal médullaire au-dessus de la section : on en pratiquera lévide-

(1) Le Dextu, Soc. de c/iir.. juin 1895, et discussion.

ment, le curetlage, l'écouvillonnage limités ou étendus, et on attendra les événements ;

2° Dans des cas où, d'emblée, on jugerait l'amputation nécessaire et où l'on constaterait des altérations graves de la moelle (infiltration tuberculeuse apparente, dégénérescence graisseuse, diffluence, absencepresque totale ou totale), on essayerait du curettage, de l'écouvillonnage, de l'injection d'éther iodoformé ;

3° L'insuccès de ces praticfues conservatrices pourrait, si rien ne s'y opposait d'autre part, nécessiter la désarticulation d'un segment de membre ou du membre entier.

Du TRAITEMENT A CHAQUE PERIODE DE l'ÉVOLUTION DE LA TURERCULOSE

osTÉOARTicuLAmE. — a. Ostéoarthrite tuberculeuse fongueuse typique. — A Isi première période, dit le professeur Lannelongue, le repos absolu de l'articulation est la condition la plus sûre pour obtenir la guérison avec conservation de la forme et des mouvements. Ce repos absolu sera obtenu par l'immobilisation, méthode éminemment antiphlogistique et évitant les fâcheux effets de l'ulcération compressive sur les surfaces osseuses (ulcération, luxation, etc.). Dès le début, la jointure sera fixée dans la meilleure attitude. L'extension continue aura ses indications à la hanche, à l'épaule, au rachis, dans le mal sousoccipital. L'immobilisation simple convient aux genou, cou-de-pied, coude, poignet, doigt, rachis inférieur. Pour le membre inférieur, le bassin, le rachis, la station debout et la marche sontcontre-indiquées.

A la deuxième période, où se combinent l'envahissement fongueux de la synoviale, les abcès, les désordres articulaires, il faut faire des injections cautérisantes profondes de chlorure de zinc ou d 'iodoformé. Les abcès seront ouverts, grattés, les foyers osseux curettes et les séquestres enlevés. Cette intervention conservatrice ou arthrectomie sera répétée, s'il y a lieu. C'est un traitement « de longue haleine » car tout foyer nouveau doit être poursuivi et détruit, les fistules doivent être grattées et regrattées. Les foyers osseux récidivants seront traités de même par des interventions bornées, résections partielles, grattages, évidement, etc. Les résections typiques ne seront jamais précoces. Elles ne sont indiquées que dans les cas de lésions très étendues, dans les cas où les méthodes conservatrices ont échoué, dans les cas de déformations articulaires constituantes; enfin elle seront le plus souvent contre-indiquées chez l'enfant.

L'amputation est indiquée quand les lésions sont très étendues, dans la moelle diaphysaire et dans les parties molles, quand l'état général est mauvais et la vie menacée à brève échéance par la suppuration ostéoarticulaire et enfin quand la résection typique est impossible, vue l'étendue des lésions.

b. Forme sèche. — C'est la résection typique qui est indiquée ici, vue la destruction étendue des extrémités osseuses.

c. Forme intra-articulaire partielle et forme périarticulaire. —

TUBERCULOSES ARTICULAIRES. 399

C'est l'arthreclomie ici ijui doil (oui dalionl (Mn,' faik', de iiirinc ([ik; dans les formes synoviales fonij lieuses pures, ou aver un pdil foyer osseux en voie de guérison ou guéri.

Dans la synovite liiberculeiise milinire aiguë, dans Vhijdarlhrose tuberculeuse aiguë, rarllirolomic avec l'essuyage de la synoviale à la gaze iodolorniée sera essayé.

Il en sera de même dans Y hydarthrose tuberculeuse chronique.

Dans Vabcès froid articulaire, la synoveclomie sera de règle, louL d'abord.

Enfin, parmi les varioles cliniques, rappelons encore que chez l'enfant, chez le vieillard, l'arthreclomie devra être faile tout d'abord. D'après Poncet (1), cependant, la gravité des ostéoarthrites tuberculeuses chez le vieillard nécessite souvent rampulation, sauf pour le coude, où la résection peut être tentée tout dabord. La variété névralgique nécessitera la trépanation de l'épiphyse ou même la résection.

Quant au traitement des ankyloses (2), des rétractions tendineuses 3;, pour éviter des redites, nous renvoyons plus loin et à la Pathologie des membres. Enfin, pendant la convalescence de toute ostéoarthrile tuberculeuse, le sujet ne devra pas être perdu de vue par le chirurgien, sous peine de récidive. Les mouvements seront graduellement permis, le repos fonctionnel sera absolu dès que de la douleur apparaîtra, douleur qui indique soit un réveil de l'infection, soit une entorse de l'articulation ou de la néarthrose. Des appareils à tuteurs seront recommandés pour fatiguer le moins possible le membre et pour éviter ces entorses assez fréquentes chez les enfants turbulents et inattentifs et qu'explique ainsi en partie l'atrophie et, partant, l'insuffisance et la maladresse musculaire. La marche du sujet sera surveillée à chaque instant pour la perfectionner au maximum.

Traitement médical. — Soigner l'état général, ce qui permet de gagner du temps et d'attendre la fin de l'évolution d'une tuberculose locale, est une règle des plus absolues et admise par tous sans contestation aucune. La nourriture, très variée, sera substantielle et azotée. Aération, promenades à pied pour des tuberculoses du membre supérieur, en voiture pour celles du membre inférieur, séjour dans un climat tempéré, l'hiver dans les pays chauds, climats marins, bains salés, climat de montagne, eaux chlorurées sodiques i Salies-de- Béarn, Biarritz), créosote et iodoforme à l'intérieur, huile de foie de morue à doses maxima, liqueur de Fowler pour les adultes, telles sont les règles générales de ce traitement médical, dont l'importance est énorme et qui doit être suivi avant, pendant et après l'intervention. La vie au grand air, voilà le traitement pré et post-opératoire. (Verneuil.)

(1) Poncet, in thèse de Vigerie, Lyon, 1893.

(2) Voy. art. Ankylose.

(3) Voy. Maladies des tendons, t. III, art. de M. Lyot.

L'air confiné et impur, voilà l'ennemi des tuberculeux !

Enfin, disons que la sérothérapie nous réserve peut-être quelques surprises agréables, car ce que la tuberculine de Koch n'a pas fait, une autre tuberculine ou la sérothérapie le feront peut-être.

SYNOVITES ET OSTÉOARTHRITES SYPHILITIQUES.

Historique. — Fracastor et les syphiligraphes du xv° siècle et même leurs prédécesseurs décrivirent les arthropathies syphihtiques. Admises par A. Paré, Swediaur, elles furent ensuite niées par Hunter, Ricord, von Zeissl, etc., douteuses pour Panas, puis démontrées de nouveau par Babington. A. Richet, en 1853, décrit les tumeurs blanches syphilitiques; puis Lancereaux, Virchow, Verneuil publient leurs observations (1863), J. Voisin (1875), Vaffier, Danzot (1875), Dubreuil (1880), Méricamp (1882), Defontaine (1882), Lannelongue, Howard, Marsh, Hutchinson étudient, dans leurs Mémoires, les arthrites et les ostéoarthrites syphilitiques, qui se trouvent ainsi définitivement admises et bien démontrées. Les descriptions anatomiques et cliniques de Landerer, Schuller, Gies, Gangolphe, Ch. Mauriac (1), ont établi sans conteste l'existence de nombreuses variétés cliniques de la syphilis articulaire et ostéoarticulaire.

Étiologie. — D'une façon générale, les arthropathies syphilitiques, aussi fréquentes chez la femme que chez l'homme, s'observent dès la période secondaire de l'infection syphilitique, mais elles sont bien plus fréquentes à la période tertiaire. Ce qui est à noter, d'autre part, c'est que les ostéopathies spécifiques sont plus fréquentes que les arthropathies de même nature, la syphilis diaphysaire étant bien plus fréquente que la syphilis épiphysaire. De plus, les séreuses articulaires réagissent, il est vrai, sous l'influence du virus syphilitique, mais moins, par exemple, que sous l'influence du virus tuberculeux. Le traumatisme est quelquefois signalé au point de vue étiologique, mais son rôle est indéterminé à moins de supposer que, comme pour la tuberculose, il fixe le virus syphilitique dans les articulations, ce qui est bien possible.

Quoi qu'il en soit, les grandes articulations sont plus souvent prises que les petites, et parmi les premières, ce sont, par ordre de fréquence: le genou (dans les trois quarts des cas), le coude, l'épaule, la hanche, le cou-de-pied. Parmi les petites articulations, l'arthrite se localise à l'articulation sterno-claviculaire, le poignet, le tarse. L'arthrite est presque toujours monoarticulaire, disent quelques auteurs; c'est là un rapprochement à faire avec la blennorragie, mais cette prétendue règle souffre de nombreuses exceptions. Ainsi Hutchinson prétend, avec quelque exagération sans doute, qu'une synovite symé-

(1) Ch. Mauriac, Syphilis tertiaire, 1890, p. 340.

SYNOVITES ET OSTÉOARTHRITES SYPHILITIQUES. '.01

Irique des ji^enoux, survenant à lépoque de la pubeilé, apparlionl à la syphilis congénitale. Gangolphe admet aussi la fréquence des lésions polyarticulaires.

Les différentes formes analomifjties cl cliniques <jiic nous allons décrire sobse?'veni aussi bien dans la .si/jjliilis acquise que dans la syphilis héréditaire (Schuller 1 1 .

Comme la plupart des infections arlioulaires, l'arthrosypliilose se présente sous plusieurs formes. Ce sont : à la période secondaire, l°rarthralgie,2M'hydarthrose, 3° la synovite syphilitique rhumaloïde; ixla période tertiaire, rostéoarlhrite gommeuse. L'hémarlhrose svphihtique n"a pas encore été décrite.

1° Arthralg-îe de la période secondaire. — Elle est plus rare que l'ostéalgie de la même période ; d'après Jules Voisin, elle s'observe dans un quinzième des cas de syphilis. Elle esl symplomnliciue soit dune synovite, soit dune ostéoarlhrite, dont l'étude anatomo-palhologique n'a pas encore été faite, faute de pièces.

Les arthralgies sont fréquentes et elles peuvent parfois apparaître avant la roséole, quand le chancre a une longue incubation ; elles sont primaires dans ce cas et font partie des prodromes qui annoncent l'invasion de la syphilis généralisée. Parmi ceux-ci, signalons la fièvre syphilitique Hunter;. Ces arthralgies sont plus vives la nuit et le matin que le jour, et, loin de les accroître, Texercice les dissipe; elles coïncident avec les ostéalgies et les myalgies avec lesquelles il n'est pas toujours facile de les distinguer. Elles sont souvent pluriarticulaires. Les articulations le plus souvent atteintes sont : les genoux, le cou-de-pied, le poignet, le coude, l'épaule. Auniveau du point douloureux il n'y a aucun changement de couleur de la peau, aucun gonflement ni aucune hyperthermie locale. La pression au niveau de l'interligne articulaire et les mouvements articulaires réveillent la douleur, et ces mouvements peuvent s'accompagner de craquements articulaires. Comme le fait remarquer Ch. Mauriac, il est probable que ces symptômes répondent à une altération très superficielle des éléments constitutifs de l'articulation. Ces arthralgies précoces disparaissent rapidement, spontanément ou sous l'influence du traitement spécifique. Quant aux arthralgies tardives, elles peuvent être le prodrome d'une lésion osseuse médullaire de l'épiphyse; leur pronostic est donc plus grave. Ces arthralgies se

(1^ Schuller, Arch. de Langenheck. Bel. XX\'III. — On consultera, outre les livres. Dictionnaires et thèses classiques : Fourmer, Leçons sur la syphilis chez la femme, 1873. et Syphilis héréditaire. 1886, p. 311.- Corml. Leçons sur la syphilis. Is7î>. — Mauriac, Syphilis tertiaire et syphilis héréditaire, 1890.— IIutchinson, Brili.sh nieJ. Journ.. 16 avril 1892. — L. Jullien, Maladies vénériennes. 1879. — Laxmîlo.noue, Bull, méd., 20 mars 1887. — Kirmisson. Bull. viéd.. 29 mai 1889, et Cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur, — Gies, Deutsche Zcitschr. fur C'/iiV., ISM, p. 589 et planches remarquables. — Gelma. thèse de Paris, 1891 . — Gangolphe. Maladies infectieuses et parasitaires des os, 1891. — Pekle, thèse de Paris. J.s9i.