TUMEUR BLANCHE SOUS-ASTRAGALTENNE

Nous désignons sous le nom de tumeur blanche sous-astragalienne une localisation spéciale de la tuberculose qui, ayant débuté par l'astragale ou le calcanéum, a envahi isolément ou simultanément les articulations sous-astragaliennes antérieure et postérieure.

En dehors d'une thèse intéressante, inspirée par M. Gross (1), et des recherches de M. Rohmer sur les empreintes plantaires, le travail le plus complet sur les ostéites du pied est celui d'Audry (2). Cet auteur étudie, d'après des documents recueillis à la clinique de M. le professeur Ollier, les manifestations ostéoarticulaires de la tuberculose, depuis les épiphyses inférieures du tibia et du péroné jusqu'aux phalanges inclusivement. Mais l'étendue du sujet ne lui permet pas d'insister suffisamment sur les diverses formes de lésions sous-astragaliennes, leurs signes cliniques et notamment les indications thérapeutiques spéciales qui découlent d'un diagnostic précis. Mentionnées simplement par les classiques, elles n'ont pas été l'objet de travaux spéciaux à l'étranger. Kœnig-ne considère l'envahissement des sous-astragaliennes que dans son association avec les lésions de la tibio-tarsienne. Volkmann, Neuber, Munch admettent implicitement l'existence de ces lésions isolées, mais, pour eux tout l'intérêt de la tuberculose ostéo-articulaire vient de l'ostéite et ils ne se préoccupent nullement d'individualiser ces localisations.

En somme, l'ostéotuberculose des articles sous-astragaliens, connue, signalée dans ses grandes lignes, ne possède pas cependant, aux yeux des auteurs, des attributs suffisamment caractéristiques pour mériter une place distincte.

Nous pensons, au contraire, que ses lésions, ses symptômes et la thé-

(1) GuvoT, thèse de Nancy. 1877.

(2) AuDRY, loc. cit.

rapculiqucqui Icurcstapplicable, justifient la création d'une nouvelle variété de tumeur blanche du pied (1). Les travaux de notre maître Ollier, notamment ceux (jui concernent la tuberculose du tarse, nous ont montré les avantages qu'il y avait à les dissocier, en les groupant, des lésions jusqu'alors englobées dans une symptomatologie et une thérapeutique communes et mal définies. La tarsectomie antérieure totale, opération typique, bien réglée, fournissant d'excellents résultats définitifs, apparaît maintenant comme Fintcrvcntion de choix dans les affections du tarse antérieur (scaphoïde, cuboïde, cunéiformes), et mérite de prendre place à côté de l'astragalectomie.

Nous dirons volontiers, en schématisant, que Fostéotuberculose du pied est, dans l'immense majorité des cas, justiciable de deux opérations, l'astragalectomie pour le tarse postérieur, la tarsectomie antérieure totale pour le tarse antérieur. Les faits que nous avons publiés viennent à l'appui de cette thèse. En insistant aussi longuement sur la nécessité d'étudier isolément la tumeur blanche sous-astragalienne, nous n'avons pas eu simplement pour but de créer un terme nouveau; nous avons voulu attirer l'attention sur cette localisation de la tuberculose, ses symptômes, et prémunir le chirurgien contre l'inefficacité des opérations partielles.

On nous permettra de ne pas insister longuement sur les données d'anatomie normale ; rappelons seulement que l'articulation astragalocalcanéenne postérieure est séparée de l'antérieure par un ligament interosseux très puissant. Formé de trousseaux fibreux en lamelles séparées par du tissu adipeux, il a été heureusement comparé par Poirier à une « double haie fibreuse dont chaque feuillet confine à chacune des deux articulations astragalo-calcanéennes ». Nous souscrivons à l'opinion d'Audry, qui le regarde comme constituant une sorte de pédicule vasculaire, suivant lequel filent volontiers les fongosités venues de l'astragale et du calcanéum. Il en résulte que les deux articulations peuvent facilement être envahies simultanément.

La synoviale astragalo-calcanéenne postérieure communique quelquefois avec le cul-de-sac postérieur de la tibio-tarsienne.

La synoviale astragalo-calcanéenne antérieure est commune avec l'astragalo-scaphoïdiennc. Notons enfin les rapports de voisinage que présentent ces articles avec les tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun, fléchisseur propre du gros orteil, en dedans, etceuxdespéroniers, en dehors. Comme on le sait, les mouvements de atérahté, ou d'adduction et d'abduction du pied, se passent surtout dans les sous-astragaliennes, ceux de torsion ou de rotation autour d'un axe antéro-postérieur ont pour siège principal l'articulation médio-tarsienne et en particulier l'aslragalo-scaphoïdienne.

Ces notions sommaires suffisent pour éclairer certains points de la

(1) DuroND, Tumeur blanche sous-asli-agaliennc, Uièsede Lyon, 1895.

728 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES, symplomalologie et de révolution de la tumeur blanche sous-astra-

galicnne.

Anatomie pathologique. — Nous basant sur l'examen des pièces observées à la clinique de M. le professeur Ollier, ou recueillies au cours de nos opérations, nous distinguerons trois variétés de lésions sousastragaliennes:

1° Une tumeur blanche double, dans laquelle les deux articulations postérieure et antérieure (astragalo-scaphoïdienne comprise) sont envahies ainsi que le sinus du tarse ;

2° Une tumeur blanche postérieure isolée ;

3° Une tumeur blanche antérieure, qui s'accompagne fatalement de tuberculose de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

Le point de départ, osseux le plus souvent, peut être synovial, mais ce n'est pour nous qu'une hypothèse. Le calcanéum étant de tous les os du tarse le plus fréquemment atteint, on comprend que si l'ostéite siège dans les couches supérieures du calcanéum, les fongosités viennent s'épanouir dans les sous-astragaliennes. Suivant que le foyer primitif occupera le corps de l'os, ou sa petite apophyse, il pourra donner naissance à une tumeur blanche antérieure ou postérieure, isolée au début, mais susceptible d'envahir les deux articles à la fois ultérieurement.

L'astragale vient en seconde ligne dans la statistique des localisations de la tuberculose; le plus souvent c'est la tibio-tarsiennequi est envahie, la sous-astragalienne restant indemne; mais plusieurs observations publiées par notre élève Dupond se rapportent à des cas où, l'astragale ayant été le foyer primitif, les sous-astragaliennes étaient envahies, la tibio-tarsienne libre.

Comme dans les cas à début calcanéen, on pourra voir se produire les deux formes isolées, suivant que la tête ou le corps de l'os auront été primitivement atteints, et plus tard la forme double.

Le scaphoïde est rarement atteint isolément ; une seule fois, sur un opéré d'Ollier, on pouvait se demander s'il n'avait pas été le point de départ de l'arthrite astragalo-calcanéenne antérieure.

Les cas où les foyers tuberculeux se développent simultanément sur deux os voisins ne sont pas fréquents, mais cela est possible; nous l'avons vu sur l'un de nos opérés.

L'envahissement des grandes cavités voisines est exceptionnel ; cependant le cou-de-pied peut être atteint, que l'astragale lui-même ait servi d'intermédiaire entre les deux jointures, ou que l'envahissement se soit fait le long des insertions de la synoviale ou par le tissu conjonctif. Il peut en être de même pour l'articulation calcanéocuboïdienne.

Une particularité intéressante est l'envahissement des gaines tendineuses de la région (péroniers latéraux, jambier postérieur, fléchisseurs) : ces synovites secondaires peuvent être facilement différen-

oiécs des synovites tendineuses primitives. Ilabitnellemeiil, les synoviales tendineuses primilivemenl atteintes par la tuberculose, appartiennent à un même groupe anatomique, tandis (jue si un foyer osseux est en cause, le processus peut s'elCectuer indistinctement et atteindre les gaines plus ou moins éloignées les unes des autres, n'appartenant pas i\ la même région anatomique.

La coexistence d'une synovite des gaines rétro-malléolaires, internes et externes, signifie neuf fois sur dix, ostéite.

Quant à la généralisation de l'infection tuberculeuse, elle n'oll're ici rien de spécial ; l'adénopathie inguinale est constante : on peut même observer la lymphangite avec ulcérations de dislance en distance jusqu'au pli de l'aine.

Symptomatologie. — Les conditions pathogéniques qui président au développement de la tumeur blanche sous-astragalienne n'ont en général rien de spécial (hérédité, misère, surmenage), mais nous ne saurions passer sous silence le traumatisme^ l'entorse, fréquemment notée au début de l'affection : dans la torsion du pied par abduction ou adduction, les sous-astragaliennes peuvent être intéressées et l'arrachement ostéofîbreux devenir le point de départ de l'ostéoarthrite.

Celle-ci peut rester latente ou ne s'accompagner que de phénomènes insignifiants ; mais peu à peu le gonflement périmalléolaire, la douleur s'accroissent, ne disparaissent plus par le repos ; le travail devient impossible. Fréquemment, des collections se forment en arrière et latéralement dans les gaines tendineuses internes ou externes, parfois même cette synovite secondaire est le premier et le principal indice de l'aiïection. Le sinus du tarse, la région occupée par le muscle pédieux est encore un siège d'élection pour ces abcès.

L'examen de malades arrivés à une période déjà avancée permet le plus souvent de constater les signes suivants, dans les cas de tumeur blanche double (sous-astragaliennes antérieure et postérieure).

Le cou-de-pied, vu par sa surface antérieure, n'est pas déformé, tandis que sur les côtés, au-dessous et en arrière des malléoles, existe un gonflement appréciable, parfois des orifices fistuleux dans les points indiqués plus haut. A la partie interne du pied, la douleur est vive si l'on appuie le doigt un peu au-dessous de la pointe de la malléole tibiale : en arrière elle se prolonge en contournant le talon suivant un plan horizontal. En dehors, on la retrouve très accusée au-dessous de la malléole péronière et en arrière d'elle, au niveau de l'interligne astragalo-calcanéen qui est ici très superficiel ; elle existe encore sur le sinus antérieur du tarse : elle est nulle sur toute la partie antérieure du cou-de-pied. Au repos la douleur disparaît ordinairement; cependant nous avons vu certains sujets soulVrir pendant la nuit. La marche est à peu près inipossil)le.

730 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

En perculant sur la partie postérieure et inférieure du talon, on détermine une douleur profonde, très vivement ressentie par le malade; on ne peut la rapporter qu'à la transmission du traumatisme aux surfaces articulaires par le calcanéum. Sans doute, ce phénomène existe dans les lésions de la tibio-tarsienne, mais en l'absence d'autres symptômes du côté de cette dernière il acquiert une grande valeur diagnostique.

L'étude des mouvements offre certaines particularités intéressantes. On sait que l'articulation astragalo-scaphoïdienne est le siège principal de la torsion, tandis que les articulations astragalo-calcanéennes prennent la plus grande part à l'adduction et à l'abduction du pied. Dans la forme double de tumeur blanche, tous ces mouvements sont douloureux et avec une intensité à peu près égale.

Si l'on porte la pointe du pied en dedans ou en dehors, ou si on veut lui faire exécuter un mouvement de rotation autour d'un axe antéro-postérieur, le moindre déplacement obtenu arrache des cris au malade. La flexion et l'extension du pied sur la jambe se font avec la plus grande facilité, sans gêne aucune pour le malade. On conçoit que ce contraste frappant constitue un des meilleurs signes de la localisation sous-astragalienne.

Nousavons déjà, à plusieurs reprises, attiré l'attention sur l'envahissement des gaines tendineuses (des péroniers, fléchisseur commun, fléchisseur propre, etc.). Les fongosités qui les bourrent dessinent ces gaines comme le ferait une injection, et le gonflement f usiforme qui en résulte remonte parfois à une assez grande distance, jusqu'à 10 ou 15 centimètres au-dessus des malléoles. Par elles-mêmes ces synovites ne gênent guère le fonctionnement du membre, le tendon restant intact au milieu de sa gangue tuberculeuse, mais elles pourraient en imposer pour une afl'ection isolée en masquant la lésion initiale. Nous avons déjà dit que l'envahissement simultané, par des fongosités, des gaines internes et externes, distantes l'une de l'autre et anatomiquement distinctes, devait appeler l'attention sur leur origine osseuse commune.

La démarche n'a rien de caractéristique, elle se fait en boitant, et plutôt sur l'avant-pied ; au lit la position n'a rien de fixe ; cependant l'adduction avec un peu d'équinisme semble plus fréquente que l'abduction.

Rôhmer a étudié les empreintes du pied dans l'arthrite sous-astragalienne postérieure : on aurait toujours de l'adduction forcée avec diminution très sensible de la plante sur le graphique. Mais nous ne savons pas ce que donne celui-ci dans le cas de tumeur blanche double, ou d'astragalo-calcanéo-scaphoïdienne. Nous ne possédons aucun document sur ce point, que nous étudions actuellement.

Les symptômes sont un peu modifiés dans les formes isolées, soit antérieure, soit postérieure. Cette dernière s'accompagne particulière-

ment de gonflement péri et rétro-malléolaire, de points doidoureux en arrière et en dehors, de synovites secondaires, de douleurs dans les chocs sur le talon ; par contre, les mouvements de torsion, d'adduction, d'abduction, la marche sont en général moins douloureux. Quant à l'arthrite sous-astragalienne antérieure, ce sont surtout ces derniers symptômes et la douleur à la pression en dedans, au-dessous de la tête de l'astragale, vers le scaphoïde, qui permettront de la reconnaître.

Lésions associées. — Envahissemenls secondaires. — Bien que la tuberculose primitive des os du tarse postérieur et des articulations sous-astragaliennes ait une tendance assez marquée à rester confinée à cette région, ces barrières anatomiques ne sont pas infranchissables : de préférence, c'est vers la tibio-tarsienne que les lésions évoluent si l'on n'intervient pas. Plus rarement les fongosités évoluent vers l'avantpied et notamment vers la calcanéo-cuboïdienne. Faisons remarquer toutefois que l'onvoitbien plus souvent l'inverse, c'est-à-dire une tumeur blanche tibio-tarsienne primitive et des lésions astragaliennes secondaires.

Chez quelques sujets, nous avons trouvé, comme lésions concomitantes, de la tuberculose pulmonaire, la coxalgie et enfin chez tous des adénopathies inguinales.

Nous ne pensons pas que le diagnostic puisse prêter à la confusion : la tarsalgie des adolescents est la seule affection qui pourrait peut-être devenir une source d'erreur; l'existence de l'attitude caractéristique (pied plat, valgus douloureux), l'absence de gonflement, de douleur à la pression et à la percussion sur le talon, d'adénopathies inguinales, de traces de tuberculose, etc., permettront d'éviter une confusion.

Par contre, il peut être difficile parfois de reconnaître l'intégrité de la tibio-tarsienne. Ce n'est que par l'analyse méthodique des mouvements, des points douloureux, que l'on peut y parvenir dans les cas où l'œdème de voisinage empêche de se rendre exactement compte du siège du gonflement articulaire.

Traitement. — Nous reprendrons, à propos des indications thérapeutiques, la distinction si importante basée sur l'âge des sujets. Chez les enfants, les opérations partielles ou même l'immobilisation, la révulsion et le traitement général peuvent suffire, encore qu'ils échouent bien souvent. Chez l'adulte, il faut, le plus tôt possible, recourir au traitement opératoire direct des lésions : est-on en présence d'un tuberculeux pulmonaire fébricitant, l'ampulalion hàlive s'impose : nous conseillons alors la désarticulation par le procédé de Syme-Ollier, ou l'amputation sus-malléolaire à lambeau talonnier.

Les articulations sous-aslragaliennes ne sont pas facilement abordables par une résection régulière dans laquelle on voudrait enlever les surfaces articulaires. Comme l'enseigne Ollier, par une incision par-

732 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

tant delà pointe de lamalléoleexterneetse dirigeant transversalement en avant jusqu'au niveau du cuboïde (incision à laquelle on ajoute une petite incision perpendiculaire s'arrêtanl en bas à la rencontre du court péronier latéral), on découvre suffisamment l'articulation pour l'abraser, l'évider avec la curette et la gouge et la cautériser au fer rouge. Si la lésion s'est étendue vers le bord interne du pied, il faut la découvrir au niveau de la petite apophyse du calcanéum en suivant et écartant le tendon du jambier postérieur, ou bien en pénétrant d'emblée dans la partie inférieure de l'astragalo-scaphoïdienne, qui n'est que le commencement de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure. On peut alors évider à la curette, cautériser au fer rouge sans léser aucun tendon ou organe important.

Cette opération économique peut suffire dans les ostéoarthrites limitées de l'enfance. De même des incisions postérieures, rétro-malléolaires conduites avec précaution, en dedans surtout, de chaque côté du tendon d'Achille, pourront conduire sur l'astragalo-calcanéenne postérieur : mais on a ainsi un jour restreint, et l'on doit se comporter à l'aveugle.

Annandale a conseillé, pour découvrir le plus largement possible les deux sous-astragaliennes, deux incisions latérales, commençant, l'une externe, à un pouce au-dessus de la malléole et se dirigeant vers le cuboïde en passant sous la pointede la malléole, l'autre interne, partant de la pointe de la malléole interne et fdant le long du bord postérieur du tendon du jambier antérieur. Il rejette ce tendon en avant et écarte en arrière les autres tendons avec le paquet vasculonerveux. Par l'incision interne il attaque la partie antérieure de la sous-astragalienne, par l'incision externe, en soulevant les péroniers, il aborde la partie postérieure.

Olher décrit un procédé pour réséquer l'articulation calcanéoastragahenne postérieure, consistant à enlever dans le calcanéum un V osseux à base supérieure au moyen d'incisions latérales donnant deux petits lambeaux triangulaires.

Bien que deux malades (enfants de 11 et 12 ans), chez lesquels il l'a utilisé aient guéri, Olher conclut en disant que la guérison a été très lente et que sur l'un d'eux il aurait mieux fait d'enlever en même temps l'astragale.

Nous aussi n'avons pas eu à nous louer des opérations économiques : certams malades guérissent en apparence pendant quelque temps, d'autres gardent des fistules intarissables ; la plupart reviennent avec des récidives qui forcent à opérer largement. On hésite à enlever l'astragale parce que le cou-de-pied est intact, parceque quelques pointes de feu pénétrantes ou l'abrasion à la gouge paraissent devoir amener rapidement la guérison desfîstulettes. Ce sont là des demi-mesures : il vaut mieux d'emblée, et quelle que soit la localisation sous-astragahenne, faire Vastrogalectomie. On peut résumer ainsi les avantages

de celte opération, que nous avons préconisée dans la tlièse de notre élève Du pond :

1° Elle supprime un os souvent malade, qui a été parfois le point de départ de la lésion et sur lequel le traitement conservateur n'a aucune chance de réussite.

2° Elle ouvre une large voie à l'exploration et aux opérations complémentaires parfois nécessaires, telle que curettage, évidement, abrasion ou ablation d'os, tunnellisation, extirpation de fongositésque l'on pourra poursuivre dans tous les recoins.

3° Elle permet, dans le traitement ultérieur, d'agir facilement sur de vastes surfaces qui pourraient devenir le point de départ d'une récidive .

En somme, l'astragalectomie paraît être l'opération de choix. Les excellents résultats orthopédiques, les avantages qu'elle offre pour assurer l'ablation complète de toutes les lésions tuberculeuses qui caractérisent les différentes formes de la tumeur blanche sousastragalienne et enfin sa bénignité, sont autant de motifs qui doivent la faire adopter.

Ajoutons qu'elle doit quelquefois être combinée à des opérations complémentaires sur le calcanéum et le scaphoïde. C'est ainsi que, dans certains cas, on peut être conduit à l'abrasion ou à l'ablation simultanée ou isolée du calcanéum, du scaphoïde.

La tarsectomie postérieure totale (ablation du calcanéum et de l'astragale) donne d'excellents résultats.

Et cependant nous pensons que la désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée à lambeau talonnier est préférable, toutes les fois que le sujet a dépassé vingt-cinq ou trente ans. Comme le dit 011ier,le désirde conserver un pied utile etvisible est certainement un puissant argument en faveur de la tarsectomie chez les gens qui peuvent se soigner et qui ne sont pas appelés à mener une vie pénible, mais il ne faut y souscrire et surtout pousser le malade dans cette voie qu'autant que l'âge du sujet, l'état d'intégrité des organes parostaux (gaines tendineuses), le I permettent.

TUMEURS BLANCHES MÉDIO-TARSIENNES.

Anatomie pathologique. — Symptomatologie. — L'anatomie pathologique des osléoarthrites médio-tarsiennes ne présente rien de spécial. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 234 pour se rendre compte de la facilité avec laquelle l'envahissement peut s'elTectuer entre ces diverses jointures. On comprend également la difficulté qu'une brèche, résultant de l'ablation isolée d'un os, peut avoir à se combler.

Nous tenons seulement à insister sur certains caractères cliniques propres à cette localisation.

734 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Adébullent, lorpidc, progressif, la tumeur blanche médio-tarsienne s'inslalle sourdement et envahit peu à peu les interlignes. L'examen comparé des deux pieds par la palpation sur la face dorsale, sur la face plantaire, l'analyse des mouvements, ont le plus grand intérêt.

Lorsque laffection est arrivée à sa période d'état, on note sur le dos du pied la présence d'un collier, d'une sorte de bracelet correspondant aux interlignes scaphoïdo-cunéens et intercunéens.

Ce bourrelet est pathognomonique : sa saillie la plus considérable est habituellement en dedans. Le cou-de-pied apparaît nettement libre de toute tuméfaction; il en est de même pour l'avant-pied.

La concavité plantaire est abolie, les fongosités ont ordinairement envahi cette région.

La pression méthodique sur les cunéiformes, le cuboïde, le scaphoïde est douloureuse, notamment sur le siège initial et prédominant des lésions.

Enfin, si l'on fait exécuter des mouvements au pied, on note : 1° la mobilité complète de la tibio-tarsienne, accusée par la facilité et l'étendue des mouvements de flexion et d'extension ; 2° la possibilité d'imprimer des mouvements relatifs de latéralité au calcanéum, ce qui indique l'intégrité des sous-astragaliennes ; 3° l'impossibilité de faire exécuter, sans de vives douleurs, des mouvements de rotation du pied sur son axe antéro-postérieur, ce qui accuse la présence d'une ostéoarthrite de l'interligne de Chopart.

Veut-on faire marcher le malade, l'impotence fonctionnelle apparaît à peu près complète, parfois absolue, avant la période des abcès.

Le développement de ceux-ci, la présence de ganglions inguinaux, l'aspect général du sujet, ne permettent guère la confusion de cette arthropathie avec d'autres affections.

Traitement. — Indications. — Les indications thérapeutiques sont fort analogues à celles qui ont été posées précédemment à propos de la tibio-tarsienne et de la sous-astragalienne. Mêmes résultats excellents obtenus pendant la première enfance, par l'ignipuncture, l'évidement, la méthode sclérogène. Aussi ne peut-il être question d'opération typique à cette période de la vie. Par contre, la difficulté d'obtenir la cicatrisation, lorsqu'on se borne à enlever un os ou deux, nous conduit à présenter comme opération de choix la tarsectomie antérieure totale, ou partielle, d'Ollier.

Abstraction faite des sujets âgés atteints de lésions viscérales indiquant l'amputation, nous pensons que l'on obtiendra d'excellents résultats fonctionnels tout en se mettant à l'abri des récidives.

Premier temps. — Incision de la peau et de la gaine périostéocapsiilaire. — On fait sur les côtés et le dos du pied quatre incisions cutanées, de 5 à 6 centimètres de longueur, espacées de la manière

suivante (fig. 235). On fait la première incision (1) sur le bord interne du pied. Elle commence en arrière du tidjercule scaphoïdien el se dirige en avant jusqu'un peu au delà de l'articulation mélatarsocunéenne. La gaine périostéocapsulairc est incisée le long du bord inlcrieur des os, en passant au-dessus du tendon du jambier postérieur et en suivant longitudinalement le muscle abducteur du gros orteil. De cette manière on s'éloigne plus du tendon du jambier

Fig-. 234. — Synoviales articulaires du massif tarsien.

Fig. 235. — Tracé de la quadruple incision.

antérieur, dont on conserve les expansions fibreuses et qu'on relèvera en haut quand on détachera la gaine périostique.

La seconde incision longe en dehors le bord externe de l'extenseur propre du gros orteil, pour permettre d'éviter l'artère pédieuse, qui est un peu plus en dehors. Il faut aller doucement, à petits coups, pour éviter cette artère, et la rejeter en dehors dès qu'on l'aperçoit. Par cette incision, on ouvre la gaine périostéocapsulairc le long du bord externe du premier cunéiforme On n'a pas à couper le faisceau interne du pédieux; on doit l'attirer en dehors.

La troisième incision doit correspondre à l'articulation cunéocuboidienne. Elle passe ou entre le quatrième et le cinquième, ou entre le troisième et le quatrième tendon de l'extenseur commun et les faisceaux correspondants du pédieux qu'on séparera par une incision interfasciculaire en coupant le moins de fibres possibles.

La quatrième incision (ou la première si l'on commence par le

(1) On peut tout aussi bien commencer par le côté externe.

736 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

l)ord externe), destinée à extraire le cuboïde, répond au bord externe de cet os. Elle suit le bord supérieur du tendon court péronier latéral, et se prolonge un peu sur l'apophyse du cinquième métatarsien. On peut découvrir ainsi plus facilement le cuboïde, dont les voies d'approche sont rétrécies par la saillie métatarsienne et le tendon qui s'y insère.

Deuxième TEMPS. — Dénudalion et extraction successives des divers os du tarse antérieur. — On commence à volonté par le côté interne ou par le bord cuboïdien, selon que l'altération des os rendra la brèche

Fig-. 236.— Tarsectomie antérieure Fig-. 237. — Tarsectomie antérieure partielle, totale. Conservation du scaphoïde et d'une tranche

du cuboïde.

plus facile du côté du scaphoïde ou du cuboïde. Si l'on commence par le bord interne, on dénude d'abord le premier cunéiforme, dont l'extraction laissera une large brèche. Si le scaphoïde est l'os le plus malade, on peut commencer par lui. On dénude alors son tubercule et l'on dépouille circulairement le corps de l'os, aussi loin que le permettra la souplesse de la gaine périostique, qui est bridée en avant par le jambier antérieur. Par la seconde incision, on achèvera de dénuder le scaphoïde et de libérer le premier cunéiforme, en coupant son ligament hiterosseux. On extrait ces deux os en ayant soin d'achever de les dépouiller à leur face profonde à mesure qu'on les écarte et qu'on les soulève avec le petit davier-érigne. On extrait ensuite le second cunéiforme, qu'il faut aborder par la troisième incision pour le dégager de ses adhérences superficielles et interosseuses. On attaque

alors le cultoïdc, ([ui présente soiivenl le plus grand obstacle à cause (le son emboîtement entre le cinquième métatarsien et le calcanéum, et de la difficulté de dépouiller sa l'ace profonde parcourue par la coulisse du tendon du long péronier latéral. Cet os enlevé, il ne reste ([ue le troisième cunéiforme qu'on attaque par la troisième incision et qui ne tient plus guère que par ses ligaments plantaires.

Troisièmi-: temps. — Toilelle de la plaie; abrasion des surfaces arliculaires anlérieiire et poslérieure. — Drainatje. — Il est rare qu'il ne soit pas resté de débris osseux adhérents au périoste ou des lambeaux de cartilage. On vérifie toute la surface de la plaie, et on abrase avec la curette tout ce ({ui est suspect dans les cas de lésions tul>erculeuses. On cautérise au Paquelin s'il reste des points suspects, et l'on passe transversalement un drain de caoutchouc parcourant tout le trajet d'un côté à l'autre. Ce drain devra être d'autant plus long que les tissus qu'il traverse auront été préalablement plus altérés. Pansement antiseptique; attelle pltitrée postérieure remontant jusqu'au niveau des orteils.

Chez les enfants, il faut, comme nous l'avons rappelé souvent à propos des diverses résections, conserver les portions cartilagineuses périphériques, le tubercule du scaphoïde en particulier. Ces portions cartilagineuses non encore ossifiées sont généralement indemnes, et sont de précieux éléments pour la reconstitution du tarse.

Traitement posT-opÉRATomE. — Les suites sont en général des plus simples, le drainage s'oppose à l'infection, et l'attelle plâtrée, immobilisant dans une extension relative le segment antérieur du pied, prévient les douleurs.

En enlevant l'appareil on trouve le pied avec une forme spéciale (jui ne s'était pas produite immédiatement après l'opération. Ollier l'appelle pied en patin ou pied convexe : la voûte plantaire est remplacée par une convexité. Le squelette du pied étant interrompu est formé de deux segments, l'un postérieur, l'autre antérieur. Le segment postérieur, représenté par le calcanéum, subit l'action du tendon d'Achille qui abaisse la grande apophyse du calcanéum tandis ([u'il élève l'exlrémité postérieure; le segment antérieur, représenté par les métatarsiens, subit l'influence des extenseurs, ce ([ui le fait basculer en sens inverse : il en résulte que les deux segments tendent à faire saillie du côté de la plante du pied.

Des lavages antiseptiques faits par les drains transversaux, et des cautérisations au nitrate d'argent dans les points suspects, le port d'une attelle plâtrée, permettent de prévenir la repullulation fongueuse et les déviations secondaires. Peu à peu la voûte plantaire se rétablit, le pied redevient solide ; bientôt le sujet pourra commencer à marcher. Là encore il ne faut pas se hâter de supprimer le drainage, sous peine de voir la récidive se montrer.

Résultats éloignés. — L'examen de nombreux sujets ayant subi Traité de cninmoiE. 111. 47

MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la larseclomie antérieure totale nous permet d'appuyer encore, s'il est possible, les conclusions contenues dans le travail de Chobaut ;

Fig. 238 et239. — Tarsectomie antérieure totale (pied droit) : état fonctionnel excellent. Résultats six mois après l'opération: actuellement dix-huit mois après la tarsectomie. Le sujet déclare se servir de son pied « comme de l'autre ».

les résultats orthopédiques et fonctionnels sont des plus satisfaisants. Au point de vue de l'état général, nous avons pu constater l'heureuse influence exercée par la suppression de foyers fongueux, doulou-

Pied i^auche. Pied droit opéré.

Fig. 240 et 241. — Empreintes plantaires du sujet ci-dessus.

reux, clouant les malades au lit ou tout au moins à la chambre jamais nous n'avons observé de poussées de généralisations postopératoires.

A vrai dire, celte dernière n'esl à craindre que dans ces cas limiles où Ton hésile entre raniputation el une opération conservatrice : mais alors il faut pencher pour le sacrifice du pied plutôt que pour luie tarsectomie. Habituellement, chez des sujets encore jeunes, sans tuberculose pulmonaire, on note une amélioration de la santé, surtout si Ton a eu soin de soumettre l'opéré à un traitement j^énéral et à l'aération : l'augmentation de poids, coïncidant avec la récupération de la vigueur, l'aspect, sont autant de preuves de l'heureuse influence de l'intervention.

Quant aux résultats locaux^ on peut dire qu'ils se rapprochent de la perfection. Le pied opéré est plus court et plus large; le raccour-

Fig. 242. — Aspect d'un pied, trois ans après une tarsectomie antérieure totale

(Chobaut).

cissement s'explique facilement par la perte de substance du squelette ; quant à l'augmentation de largeur elle est souvent plus apparente que réelle ; l'organe paraît plus gros que son congénère en raison de la diminution de longueur qu'il a subie. Quand l'élargissement existe, il paraît tenir à une abondante formation de tissu fibreux autour de l'articulation nouvelle.

La pièce recueillie sur un opéré d'OUier permet de se rendre compte de la constitution de la néarthrose (fig. 242). Il n'y avait pas eu de reproduction, ni osseuse, ni ostéofibreuse des os enlevés. On ne constate dans les bourrelets qui unissent les os, el où il était impossible de retrouver les ligaments spéciaux de chaque articulation, aucun noyau osseux. La tête de l'astragale est unie par des adhérences fibreuses aux deux premiers métatarsiens.

La voûte plantaire ne se reforme jamais complètement; mais peu à peu \e pied en patin (Ollier), ou pied convexe, tend à faire place à un pied concave, cambré légèrement.

Les empreintes plantaires prouvent que le pied est plus court, paraît plus large, et que le talon presse plus largement sur le sol que du côté sain ; l'avant-pied est exactement dans l'axe normal ; au lieu

740 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

de la têle du cinquième métatarsien, c'est sa base qui s'appuie le plus sur le sol; le bord du premier, toujours affaissé, se retire ensuite et c'est alors la tête qui sert de point d'appui.

Les fonctions d'un pareil pied sont excellentes. Il est très solide, les deux segments, fortement unis par des trousseaux fibreux, n'offrent que des mouvements obscurs, si bien que les opérés peuvent marcher sans cannes, sans souliers spéciaux et faire jusqu'à 30 kilomètres par jour : au bout d'un temps plus ou moins long ils peuvent se soulever sur la pointe du pied opéré et s'y tenir même pendant quelques secondes. En somme la marche, la course, les métiers pénibles leur sont permis.

OSTÉOARTHRITES TUBERCULEUSES TARSO-MÉTATARSIENNES, MÉTATARSO-PHALANGIENNES, PHALAiNGIENNES.

Considérations anatomiqiies . — Quelques considérations anatomiques et physiologiques, fort brèves, sont nécessaires au début de ce chapitre.

On sait que les quatre derniers métatarsiens se développent par deux points d'ossification, un primitif pour le corps et l'extrémité tarsienne, l'autre secondaire (qui disparaît vers dix-sept ans) pour l'extrémité phalangienne. Le contraire a lieu pour le premier métatarsien : c'est à son extrémité postérieure que se trouve le point d'ossification complémentaire. Aussi le considère-t-on comme la première phalange du gros orteil. Par le fait de cette disposition du cartilage de conjugaison, on peut prévoir que, chez les jeunes sujets, tout au moins, les lésions de la partie antérieure de l'os n'auront pas de tendance à se propager en arrière ; articulé avec un seul os, le premier cunéiforme, il existe une articulation parfaitement isolée, contrairement à ce qui a lieu pour l'articulation du deuxième et du troisième métatarsien dont la synoviale commune envoie des prolongements entre les os de la rangée antérieure du tarse et communique avec celle des articulations scaphoïdo-cunéennes. Du côté de son extrémité antérieure, en raison de l'absence du cartilage de conjugaison, on note souvent l'envahissement de l'articulation métatarsophalangienne. A lui seul, il forme enfin la presque totalité du point d'appui antérieur du pied ; aussi est-ce à juste titre que l'on peut envisager le premier métatarsien comme constituant un « segment pathologique » assez nettement séparé du reste du pied.

Le cinquième métatarsien est, après le premier, celui qui a le plus d'huportance au point de vue de la constitution du pied. Son extrémité antérieure, son bord externe constituent le pilier antéro-externe delà voûte plantaire. Son extrémité postérieure possède une synoviale

OSTÉOARTHRITES TUBERCULEUSES TARSO-MÉTATARSIENNES. 741

commune avec celle du quatrième cl s'articule comme elle avec le cuboïde; mais il y a indépendance anatomique avec les autres synoviales tarsiennes.

Ostéoarlhrite larso-métalarsienne du premier mélalarsien (fig. 243, 244.) — Que le premier cunéiforme soit le point de départ de la lésion articulaire, ou que ce soit l'extrémité postérieure du premier, nous ferons simplement rejiiarquer que l'arthrite tarso-métatarsienne est moins fréquente que la métatarso-phalangienne. La tuberculose passe facilement de la diaphyse à l'extrémité antérieure et môme à

Pied saiiche.

Pied droit.

Fig-. 243 et 244. — Pied di'oit : Résection des quatre cinquièmes postérieurs du premier métatarsien. — Pied gauche : Ablation de l'astragale (néarthrose mobile).

la première phalange du gros orteil, il ne peut en être de même en arrière.

Le cartilage de conjugaison est un isolant qui peut pendant un certain temps jouer le rôle de barrière.

Quand le métatarsien est en cause, outre la tuméfaction de la jointure malade, la présence de fongosités, on observe la tuméfaction fusiforme, l'épaisissement de l'os. Les téguments sont envahis, des abcès, des fistules se développent ; parfois l'inoculation secondaire de la peau provoque des ulcérations sur lesquelles Olher a depuis longtemps attiré l'attention (1), C'est sur le dos du métatarse que l'on observe ordinairement ces ulcères tuberculeux.

Les troisième et quatrième métatarsiens, par leurs connexions synoviales, dépendent, en quelque sorte, du tarse. Ce n'est plus maintenant la crainte de l'infection opératoire qui rend nécessaire la connaissance des rapports des synoviales, lasepsie nous mettant

(1) Ollier, Résections, 1. III. — Adiînot, Gonr/rcs de chir., 1S93.

742 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

on général à l'abri des complications. Par contre, au point de vue qui nous occupe, il est important de ne pas les ignorer.

La tuberculose siège-t-elle dans les articulations tarso-métatarsiennes du premier ou du cinquième, ou du quatrième métatarsien, on peut se contenter d'une intervention limitée.

S'agit-il du deuxième et du troisième, l'ablation de la plupart des os du tarse antérieur peut s'imposer.

En thèse générale, les interventions seront économiques dans la jeunesse, plus larges chez l'adulte. Il importe de conserver autant que possible les points d'appui normaux de la voûte plantaire. La résection partielle ou totale du cinquième ou du premier métatarsien nous a donné de bons résultats.

Quant aux arthrites phalangiennes liées au spina ventâsa^ elles comportent chez l'enfant l'emploi du fer rouge, de la curette et du drainage, chez l'adulte le plus souvent l'amputation. ,

MSCIES, TE.^IOIS, APONEVROSES

SÏIYIAIIS TilIlDSES ET BOURSES SÉREUSES