ARTHRITE TUBERCULEUSE TEMPORO-MAXILLAIRE

La tumeur blanche temporo-maxillaire est extrêmement rare : personnellement nous ne l'avons jamais observée. Bien plus, en relisant ce qui a été écrit sur ce point, on arrive à révoquer en doute certaines descriptions. Il est vraisemblable qu'une ostéite tuberculeuse du rocher peut s'accompagner d'envahissement de la temporo-maxillaire ; chez les jeunes sujets particulièrement. Mais on conviendra qu'un tel processus ne mérite guère d'être classé parmi les arthropathies tuberculeuses proprement dites. Les auteurs s'en tiennent, au surplus, à des généralités qui ne permettent guère d'acquérir la certitude qu'ils parlent d'après leur propre observation. Les publications de Bonnet, Nélaton, Ollier, Albert, Kœnig, les articles des Traités de chirurgie, sont, ou bien complètement silencieux, ou fort brefs. Heydenreich (1) admet que l'arthrite tuberculeuse temporo-maxillaire peut être primitive, ou succéder à une otite tuberculeuse. Elle se traduirait par l'existence d'une douleur et d'un gonflement au niveau de l'articulation. Les mouvements de la jointure sont gênés, la mastication est entravée. Il se formerait enfin des fongosités et des abcès s'ouvrant à la peau ou dans le conduit auditif. Nous ajouterons (théoriquement, cela va sans dire) qu'il doit exister une adénopathie préauriculaire et rétro-maxillaire symptomatique.

Quant à l'observation de Lannelongue (2) relative à un fait de pénétration du condyle de la mâchoire, séparé du reste de l'os et poussé en haut par les muscles à travers le conduit auditif et le rocher jusque dans le crâne, nous faisons les plus formelles réserves sur sa valeur. Nous ne pensons pas que ce condyle (nécrosé) ait pu refouler le nerf facial, le ganglion de Gasser, déterminant une paralysie faciale et trifaciale.

La lecture très attentive de cette communication nous permet seulement d'émettre l'hypothèse de carie du rocher, ou même, plus vraisemblablement, d'actinornycose.

L'absence d'adénopathie, la tuméfaction énorme de la région temporale sans gros abcès, les fistules, la nécrose, le caractère récidivant de l'affection, le trismus très marqué, sont autant de points qui nous pousseraient à songer à l'actinomycose.

Nous bornerons là ces observations, en appelant l'attention des cliniciens et desanatomo-pathologistes sur les localisations bacillaires au niveau de la temporo-maxillaire.

(1) Heydenreich, Traité de chirurgie, t. V, p. 182.

(2) LA^-^■ELo^■GUE, Soc. anat., 1866, p. 334.

ARTliniTE TUBERCULEUSE STERNO-CLAYICULAIRE. 5'i9

ARTHRITE TUBERCULEUSE STERNO-CLAVICULAIRE (1).

La luineiu- Ijlanche conséculivc à rosléilc de rexlrrmilé sternale (le la clavicule, ou du slernum lui-même, est loin fLèlre rare. Il nous semble (lu'elle accompagne fréquemment d'aulres manifestations (uberculeuses arliculaires : les adolescents en sont particulièrement alleinls.

Comme toujours, les sujets rattachent bien souvent le développement de la maladie à des mouvements forcés, au traumatisme; il est indéniable qu'ils jouent le rôle de causes occasionnelles.

La maladie est caractérisée par une tuméfaction molle, pâteuse, accompagnée ou non de collections liquides, de trajets fongueux, listuleux. Pendant un laps de temps variable, le sujet éprouve une tlouleur fixe, au niveau de l'extrémité sternale de la clavicule ; cette douleur exagérée par la pression. Test également par les grands mouvements respiratoires, par la compression concentrique des deux moignons de l'épaule, des deux clavicules. En général, les fonctions (hi membre supérieur correspondant ne sont guère entravées ; seule lapparilion d'abcès, de fistules avec ulcérations cutanées, conduit le sujet à réclamer les soins du chirurgien.

A cette période de suppuration, de fistulisation, le diagnostic ne présente pas de difficultés.

L'allure torpide de l'atTection, l'existence de fongosités, de colleclions froides, d'adénopathie sus-claviculaire ou cervicale, imposent le diagnostic de tumeur blanche.

Si l'on cherche à faire exécuter des mouvements à la clavicule du coté malade, on perçoit souvent des frottements rugueux ; ligaments et cartilages ont disparu ; l'exploration au stylet confirme les données cliniques. Les surfaces osseuses sont dénudées, plus ou moins ramollies.

Les abcès fusent le plus souvent en avant ; mais ils peuvent siéger en arrière, du côté du médiastin antérieur, au niveau de la racine du cou ; nous les avons vus fuser le long du sterno-mastoïdien.

L'évolution des lésions vers la guérison est manifeste chez les enfants; plus tard, il importe de ne pas compter sur la guérison spontanée et d'intervenir aussitôt que le diagnostic est établi. Ce n'est que dans quelques cas rares, lorsqu'il n'y a ni pus ni séquestres^ mais seulement tuméfaction de la région sterno-claviculaire, que l'on donnera de l'iodure de potassium comme pierre de touche.

L'intervention devra essentiellement consister dans l'ouverture large de la jointure, la résection des surfaces osseuses malades et la

(1) PicQvij et Mavci.aiiu:, Tr;iit<i Je chirurifie, t. II, p 113. — La.\m:i.on<;vu, Ihill. méd., 1S92. — BiŒTMANN, thèse de Paris, l!S93. — Le Diîxtu, Bull, de la Soc. de chir., 1882, p. 515.

550 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

cautérisation soigneuse au fer rouge des parties molles suspectes. Mieux vaut terminer en pansant à ciel ouvert, après tamponnement à la gaze iodoformée, qu'en suturant même avec un bon drainage.

ARTHRITE TUBERCULEUSE ACROMIO-CLAVICULAIRE.

Beaucoup plus rare que la précédente, cette affection nous a presque constamment paru liée à une ostéite tuberculeuse de la clavicule.

Les douleurs, la tuméfaction avec abcès, fistules, au niveau de la région acromio-claviculaire, le développement lent, torpide de la maladie, chez des sujets à antécédents fréquemment bacillaires, ne permettent pas d'hésiter longtemps sur la nature de l'affection. Les mouvements du membre supérieur correspondant sont peut-être plus gênés que dans la localisation sterno-claviculaire.

Comme pour cette dernière, il ne faut guère compter chez les adolescents sur la guérison spontanée.

L'ouverture du foyer, l'abrasion des os malades, la résection avec modification des tissus au thermocautère, tel est le traitement à employer. Nous dirons, en terminant, que nous avons dû réséquer plus des deux tiers externes de la clavicule dans un cas; le résultat fonctionnel fut excellent. La malade, revue deux ans plus tard, possédait l'intégrité absolue des mouvements du membre supérieur correspondant, bien qu'il n'y eût pas la moindre trace de reproduction osseuse.

J'avais dû emporter os et périoste au niveau des altérations de ce dernier tissu fl).

Ostéoarthrite tuberculeuse scnpulo-humérale ; scapulalgie; oniai'thritis {2).

Anatomie pathologique. — Sièges et vAmÉTÉs des lésions osseuses.

— Quand on procède à l'ouverture d'une tumeur blanche de l'épaule,

(1) Ollier, t. III, Résection de la clavicule {Soc. des se. mécl. de Lyon, 1892).

(2) VoLKMAKN, Samml. fur klin. Vortriige, 1879. — Audry et Mondan, Revue de chir., 1892. — Poncet (A.). Ti-aité de chir., t. IV. — Demoulin, Arch. gén. de inéd., 1894. — ScHLEPiANOFF, thèsc de Paris, 1895. — Martel, Contribution à Tétude des ostéoarthrites tuberculeuses (forme atrophique, carie sèche de Volkmann). — Audry, Revue de chir., 1889-1892. — Dulac, De la scapulalgie, thèse de Paris, 1890.

— PÉAN, De la scapulalgie, thèse de Paris, 1860.

on incisant coUc-ci par sa face antérieure, on traverse des tissus plus ou moins épais, lardacés, mais dans lesquels on reconnaît difficilement, à une période avancée, les fibres du deltoïde. On pénètre d'emblée dans une masse fongueuse, purulente, comblant la cavité et recouvrant la tète humérale, la cavité g-lénoïde : la capsule a été détruite ; le tendon de la longue portion du biceps peut être intact, mais il n'est pas rare de le trouver plus ou moins altéré, parfois rompu.

Les surfaces articulaires ont perdu en majeure partie leur revêtement cartilagineux.

La tête humérale renferme en général un ou plusieurs foyers arrondis, ou cunéiformes, constitués par de petits séquestres adhérents ou déjà mobiles au milieu des fongosités ; parfois toute la tête de l'humérus est altérée par le tubercule; le cartilage n'a pas son aspect normal, il est poli, nécrosé, ressemble à du vieil ivoire. En fendant l'extrémité osseuse, on la trouve complètement caséeuse. Il s'agit d'une nécrose par infiltration puriforme, plus étendue que dans les cas précédents.

Dans un travail intéressant, Audry et Mondan nous donnent les résultats de l'examen de trente-deux pièces de la collection de M. Ollier. Il s'agit exclusivement de sujets adultes ou adolescents, de telle sorte que leurs conclusions ne s'appliquent peut-être pas exactement à l'enfance.

Bonnet (de Lyon), Lawrence, Crocq ont vu des tubercules enkystés de la tête humérale.

Volkmann, Kœnig ont décrit sous le nom de caries sicca, et Vogt sous celui de Primârosteale omarthriiis, une ostéite spéciale caractérisée par la résorption progressive de la tête humérale sans fongosités.

Ces diverses formes, surtout celle qui s'accompagne de petits séquestres avec fongosités et points osseux, ont été notées par nos deux confrères.

Voici, du reste, les résultats auxquels ils ont abouti :

La tuberculose de l'épaule est ordinairement d'origine osseuse : vingt-neuf fois sur trente-deux.

Dans vingt-trois cas, la prédominance des lésions humérales était évidente; quatre fois même, celles-ci étaient hors de proportion avec celles de l'omoplate ; une fois cependant l'omoplate était à coup sûr le point de départ de la maladie.

Dix fois il n'existait qu'une lésion de l'humérus ; dix-neuf fois cellesci étaient miilliples et quatre fois on notait une coïncidence avec les lésions scapulaires.

Comme dans la plupart des autres régions, l'épiphyse est le siège de prédilection des tubercules (22 fois) ; cinq fois les lésions étaient diaphyso-épiphysaires. Il est exceptionnel de trouver l'épiphyse

552 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

indemne, la région juxta-épiphysaire (5 fois) était seule envahie ; il est encore plus rare de noter l'envahissement de la diaphyse (2 fois).

C'est donc sur le col anatomiqiie et plus particulièrement en haut ainsi qu'à la partie supérieure de la coulisse bicipitale, régions qui appartiennent toujours à l'épiphyse, que se localise la tuberculose. On rencontre le maximum des lésions au niveau du reflet de la synoviale, dans la rainure qui sépare le grand trochanter de la tête.

Ce siège explique pourquoi le processus morbide peut se diriger au dehors sous le périoste^ en dehors de l'articulation, en même temps qu'il devient intra-articulaire. Deux fois même, il s'agissait de foyers isolés, ayant évidé en godet la tête humérale.

Le plus souvent, du reste, l'humérus est atteint à sa périphérie (15 fois) plus que dans son centre (7 fois).

Douze fois il existait des séquestres ; mais la forme éburnée, blanche, compacte, signalée sur le fémur, est ici exceptionnelle ; leur aspect n'est nullement régulier, uniforme. L'infiltration tuberculeuse de l'épiphyse a été notée cinq fois. Jamais ils n'auraient observé la variété décrite par Kœnig sous le nom de caries carnosa. Par contre la carie sèche existait, typique dans un cas.

Pour MM. Audry et Mondan et pournous-même,lanature tuberculeuse de cette lésion n'est pas douteuse, quoi qu'en aient dit Vogt et Lôbker ; il faut admettre avec Volkmann, Kœnig, qu'il s'agit là d'une forme spéciale de tuberculose. Ollier fait remarquer qu'il n'est pas rare de l'observer à la hanche.

Rappelons que les scapulalgies glénoïdiennes ont été surtout signalées par Ollier. M. Poucet a attiré l'attention sur l'ostéite de l'apophyse coracoïde. L'ensemble des observations prouve que ce sont là des lésions rares.

Carie sèche. — Volkmann a décrit comme spéciale à l'épaule, et sous le nom de carie sèche, une ostéite atrophiante non suppurée de la tête humérale. Ollier a fait remarquer avec raison que cette forme de lésion s'observe fréquemment à l'épaule, mais peut se rencontrer à la hanche, au coude, au poignet. Quant à Kœnig, il combat l'opinion de Paul Vogt qui la considère comme une maladie spéciale ; pour lui, la nature tuberculeuse de cette affection n'est pas douteuse. C'est aussi l'opinion la plus généralement admise actuellement. Il s'agit bien là d'une tuberculose circonscrite. En s'en tenant à la description de Volkmann, qui cadre du reste avec ce que nous avons pu observer nous-même, on voit qu'il se produit une résorption graduelle de la tête de l'humérus commençant par sa surface.

Ce processus est déterminé par des bourgeons fongueux qui érodentl'os; il en résulte un aspect très accidenté, anfractueux, des foyers superficiels et profonds, ronds ou ovalaires, séparés par des cloisons de tissus restés debout. Cela continue jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'un tronçon, ou même rien du tout. En môme temps, on

TUMEUR BLANCHI' Dl' L'EPAULl-. 553

voit se prodiiiir une alrophic conconlri(iiio de la diai)hyse, paiibis associée à la sclérose. Les fong-osilés formenl un tissu rétractile, les tissus fibreux péricapsulaires et la capsule se rétractent et attirent fortement la létc déformée contre la cavité glénoïde. Ce déplacement de l'extrémité supérieure de Thumérus, d'autant plus ap[)rérial)le que l(>s niasses musculaires du moignon de l'épaule sont atrophiées, fait souvent croire, en clinique, à une luxation spontanée en bas et en avant.

En examinant de près les lésions, on rencontre des séquestres tuberculeux, et les fongosités examinées contiennent des follicules évidents.

Au surplus, voici en quels termes Volkmann décrit la carie sèche :

» Au lieu de ce lissu de granulations luxuriant, rouge foncé ou (edémateux, tremblotant, que l'on rencontre d'ordinaire et qui amène une destruction des os sous-jacents, on voit une couche peu épaisse d'un lissu très peu riche en vaisseaux et presque cartilagineux, qui adhère très intimement au tissu osseux. Ce qu'il y a surtout de caractéristique dans la carie sèche, c'est que, de très bonne heure, déjà, la cavité articulaire est oblitérée par le tissu de granulations, peu abondant et sec, qui, partant de la synoviale, s'étale entre les surfaces osseuses et les fait adhérer entre elles. Le processus est essentiellement local ; les épaississements lardacés et les ostéophytes font totalement défaut.

>) L'atrophie de l'os et les déformations de l'articulation sont la véritable caractéristique de cette affection.

') Il n'y a ni suppuration, ni fièvre ordinairement; les douleurs spontanées sont également rares.

■) On constate les attributs de la santé la plus florissante. »

Il importe de ne pas confondre ces lésions avec celles qui relèvent de la syphilis ou du rhumatisme déformant. Nous renvoyons à notre Traité pour de plus amples détails sur l'ostéoarthrite gommeuse de l'épaule ; qu'il nous suffise de dire que si l'on observe la disparition presque complète de la tête humérale dans certains cas chez des tertiaires, on ne trouve ni pus, ni fongosités, ni séquestres; la synoviale est plutôt rougeàtre, sclérosée, mais nullement tuméfiée et villeuse.

On peut rencontrer du tissu gommeux d'aspect caséeux ; et il offre non pas une coloration blanchâtre, mais une teinte jaune d'or, ou saumon.

L'examen histologiquc le plus méticuleux ne révèle rien qui ressemble aux tissus tuberculeux, pas de follicules, pas de cellules géantes, aucune trace de cette endartérite oblitérante si remarquable dans linfection bacillaire.

Peut-être certains faits de carie sèche, publiés par les auteurs, appartiennent-ils en réalité à lostéosyphilose, d'où la singularité d'aspect anatomique et de manifestations clinicpies sur lesquels on a

tant insisté. La vraie carie sèclie se rattache, à vrai dire, à première vue, à la tuberculose.

De môme, le rhumatisme peut déformer la tête humérale dans des proportions colossales. L'examen de quelques pièces à l'amphithéâtre ou au musée de Lyon prouve qu'il y a déformation en pareils cas et non destruction véritable. Bien plus, on note des saillies osseuses, des hyperostoses manifestes ; la plupart des articulations sont atteintes, surtout celles des membres inférieurs.

Quant aux tabès, nous ne possédons aucune pièce personnelle ; mais nous estimons que la déformation de la jointure, à en juger d'après ce qui se passe ailleurs, ne peut prêter à la confusion avec la carie sèche.

Caries carnosa. — Kœnig- a décrit sous le nom spécial de caries carnosa, destiné sans doute à faire opposition à la caries sicca, une forme de tuberculose diffuse plus spéciale peut-être à l'épaule.

Dans le fait qui lui sert de base, il n'y avait, paraît-il, qu'un degré modéré de tuberculose de la synoviale. Le cartilage était décollé, la tête humérale si ramollie qu'il n'en restait pour ainsi dire qu'une coque osseuse remplie d'une masse molle.

En coupant le col au moyen d'un couteau, on pouvait constater que la diaphyse avait subi la même transformation ; la couche corticale était considérablement amincie, la moelle d'une coloration rouge. L'examen des parties ramollies révéla qu'il ne restait que quelques rares trabécules. Le tissu rouge, traversé par des tractus mous, d'un gris blanchâtre, consistait essentiellement en tissu conjonctif jeune, renfermant des follicules tuberculeux. Le chirurgien fut conduit à pratiquer la désarticulation.

Tout le cylindre médullaire de l'humérus était transformé en une masse charnue, rouge, opaque, formé de tissu conjonctif jeune, et parsemée d'un très grand nombre de tubercules mihaires.

Bien que nous ne puissions apporter d'observations absolument semblables à la précédente, nous ferons remarquer que l'amincissement de la coque diaphysaire avec coloration rouge vineuse de la moelle ne sont pas exceptionnels, ni propres à l'épaule.

Nous nous souvenons d'avoir vu une jeune fille amputée par Ollier, chez laquelle la coque diaphysaire fémorale était réduite à une minceur extrême. La pression avec les mains sur la cuisse faisait sourdre la moelle du fémur; mais nous ne saurions dire si celle-ci contenait des tubercules. Le sujet guérit parfaitement. Nous-même, en pratiquant une résection du coude, avons observé un tel amincissement de l'humérus (enfant de 12 à 13 ans), que deux doigts pressant la diaphyse l'auraient vidée et écrasée ; le résultat fonctionnel n'en fut pas moins excellent; le sujet est aujourd'hui brodeuse d'ornements d'église.

Pour ces motifs, nous pensons qu'il importe de distinguer les cas

OÙ il y a simplement coloration rouge de la moelle avec amincissement de l'os, de ceux où l'on note, outre les signes précédents, une véritable ostéomyélite tuberculeuse difïuse, une granulie de la moelle. Les trois figures ci-jointes, recueillies sur des sujets ([ue nous avons opérés, donnent une idée des altérations osseuses de la scapulalgie.

X JbJuli

Fig. 170. — Tête liumcrale réduite d'un tiers de ses proportions normales par la carie. — A, B, cavités creusées dans la j^rosse tubérosité et occupées par les fongosités et des séquestres.

Fig. 171.— Tète humérale réséquée : Fig'.172.— Tête humérale (lamênie quefig. 171),

forme sèche atrophique, peu de vue par en haut ; sa résorption est encore

fongosités, très petits séquestres plus évidente. — A, cavité légèrement fon-

éburnés. S^euse entre la tête et la grosse tubérosité.

La pièce n" 1 (fig. 170) provient d'unhomme de soixante-quatre ans etn'oilreque des altérations humérales ; il existait d'ailleurs une fusée purulente du côté de la gaine du biceps, des fongosités et des séquestres de nécrose tuberculeuse.

Les figures 171, 172, représentent l'extrémité humérale réséquée chez la nommée Bourr..., photographiée plus loin.

C'est un exemple assez net de la forme sèche de la scapulalgie.

La destruction des surfaces articulaires, des ligaments, la rétraclion des tendons, des muscles avoisinants, le poids même du membre,

556 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

peuvent déterminer la subluxation et même un déplacement complet de la tête humérale en bas, en dedans et en avant. Si l'existence de luxations pathologiques en haut et en arrière n'est rien moins que prouvée, il est certain, par contre, que l'humérus peut se porter audessous de l'apophyse coracoïde, et même de la portion externe de la clavicule. De tels désordres ne se rencontrent guère que dans les cas très anciens ou encore dans la forme atrophique et sèche.

Dans une observation de Chaussier, l'omoplate, au lieu d'une cavité, présentait une éminence arrondie qui était reçue dans une cavité creusée dans la tête humérale. Dans un cas de Moreau, la portion restante de l'humérus était venue se mettre en rapport avec les côtes voisines (1).

Étiologie. — Pathogénie. — L'ostéoarthrite tuberculeuse de l'épaule est encore désignée sous celui de scapiilalgie : bien que ce terme soit assez impropre, on s'entend suffisamment sur sa valeur pour que nous n'hésitions pas à l'adopter.

L'épaule est moins fréquemment que les autres grandes jointures le siège de tumeur blanche, car dans sa statistique, Crocq n'en relève que 3 cas sur 140. On peut penser, toutes choses égales d'ailleurs, que les dimensions exiguës de la cavité glénoïde comparées à celles du cotyle rendent compte de l'immunité relative de cette articulation.

C'est l'os le plus mobile, celui qui vient butter le plus souvent contre la cavité glénoïde, qui est le plus souvent atteint; par contre, cette dernière n'ayant que peu d'efforts de pression à supporter est moins lésée. C'est pendant la jeunesse, l'adolescence que se développe la scapulalgie, un peu plus souvent chez l'homme que chez la femme, et parfois sans qu'aucun traumatisme professionnel ou accidentel en explique l'apparition ; dans d'autres circonstances à la suite d'entorse, de contusion. Il nous a paru enfin que l'épaule droite était plus souvent touchée que la gauche. Quant à l'influence de la prédisposition, elle paraît évidente : l'analyse de nos observations nous porte à penser que les lésions viscérales précèdent ou accompagnent plus fréquemment la scapulalgie que les autres variétés de tumeur blanche ; en un mot l'état général est ordinairement moins bon, et la dénomination de tuberculose locale, appliquée à l'affection, moins fréquemment justifiée.

Comme pour toutes les tumeurs blanches, celle-ci débute par la synoviale, ou par les os.

On ne sait encore rien de précis sur la fréquence relative de ces deux formes, bien que la seconde nous paraisse devoir être la plus fréquente. Notons que le développement de fongosités, de grains riziformes, dans la bourse sous-deltoïdienne, peut s'accom

(1) KiRMissoN, Traité de chirurcfie, t. VIll.

nagiiei", si l'on n'y prend gartle, d'infection secondaire de la synoviale. Dans un cas nous avons pour ainsi dire saisi les dernières phases de ce processus : l'ouverture et le nettoyage de la bourse sousdelloïdiennc nous permirent de préserver l'articulation.

Symptomatologie. — Variétés cliniques. — Les ostéoarthriles tuberculeuses de l'épaule se révèlent par un ensemble symptomalique à peu près conslanl. Toutefois la prédominance ou l'absence relative de certains phénomènes justifie la création de formes clini(iues spéciales : celles-ci doivent être signalées, mais à titre purement complémentaire.

PÉHiODii: DE DÉBIT. — Daus Ic débul, la tuberculose de l'épaule s'accompagne de douleurs et d'une gêne fonctionnelle plus ou moins niarcpiée.

Spontanément, ou à l'occasion de mouvements, d'elforls, le sujet ressent dans le moignon de l'épaule des douleurs parfois difTuses, sourdes, mal limitées, souvent locahsées en un point fixe. Ordinairement la région externe de la jointure (et plus particulièrement la grosse tubérosité) est le siège et le point de départ d'irradiations douloureuses. L'intensité de ces dernières est fort variable et suffit à elle seule à imprimer un caractère spécial à l'aiïection. Tandis que certains sujets arrivent à la dernière période de leur maladie sans grandes souffrances, il en est d'autres qui se plaignent dès le début de douleurs aussi insupportables que celles d'une névralgie : en général l'indolence relative des premières phases de l'affection fait place à un état intermédiaire aux degrés extrêmes précités. Ce n'est pas seulement à propos des mouvements que se montrent les douleurs, c'est encore pendant le repos. Bien plus, certains malades souffrent moins dans le courant de la journée, alors que les mouvements ont déraidi la jointure qu'au moment du réveil. Loin de trouver un soulagement en se mettant au lit, c'est avec peine qu'ils finissent par s'endormir, après avoir cherché une position qui diminue l'engourdissement douloureux de l'épaule et du bras. Des contractions spasmodiques les réveillent brusquement, et ces crises douloureuses se répètent quelquefois à de si courts intervalles que les sujets préfèrent se lever et se promener dans leur chambre.

Les irradiations douloureuses se font sentir du côté du cou, du creux de l'aisselle, quelquefois même jusqu'au coude, rappelant ainsi la douleur du genou dans la coxalgie. A vrai dire, cette dernière localisation n'acquiert jamais une fixité, une intensité assez grande pour en imposer, détourner l'attention et conduire à une erreur de diagnostic.

Nous avons insisté ^nrVaffaihlissement musculaire considérable qui accompagne dès le début l'osléoluberculose (1 ). Rapidement, la puis-

(1) GA>Goi,rnn, Traité des maladies infectieuses et parasitaires cU'S os, lSOÎ,p. 258.

558 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

sance fonctionnelle du membre est compromise. Plus que la douleur, la faiblesse s'oppose à ce que le patient continue l'exercice de sa profession. La mensuration peut ne révéler qu'une diminution insignifiante des masses musculaires, alors que déjà le dynamomètre, quand cette recherche est possible, révèle un affaiblissement extraordinaire. A l'épaule l'élévation et l'abduction du bras sont abolies, alors que des mouvements passifs sont plus ou moins possibles sans entraîner l'omoplate. Le deltoïde est, comme le dit Lûcke, un muscle fragile; très rapidement frappé d'inertie et d'atrophie il ne peut remplir ses fonctions, et la perte ou la diminution considérable de sa tonicité favorise l'abaissement de la tête humérale. Les muscles sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaires, ceux qui s'insèrent sur les lèvres de la coulisse bicipitale, subissent des modifications analogues, mais la contracture paraît prédominer.

L'affaiblissement des muscles de l'épaule, leur atrophie, leur état de contracture, d'autant plus accentués que la maladie est plus ancienne, ont pour conséquence la perte des mouvements actifs ou passifs delà jointure; dans les formes douloureuses le sujet est même obligé d'immobiliser le membre supérieur tout entier (à l'exception de la main) dans une écharpe. Habituellement ils se présentent soutenant leur avant-bras demi-fléchi, le coude plus ou moins rapproché du tronc, l'épaule abaissée, le visage incliné du même côté; tout dans leur attitude, leur démarche, révèle la crainte d'un mouvement, d'un heurt capables de réveiller une crise douloureuse. Aussi certains actes ordinaires de la vie deviennent-ils rapidement très difficiles ; l'impossibilité de se vêtir sans aide est un des premiers signes sur lequel le sujet attire l'attention ; plus tard la nécessité d'une immobilisation presque absolue achève d'annihiler ce qui restait de l'aptitude fonctionnelle : c'est ainsi que le port d'un objet très léger, l'action d'écrire peuvent devenir tout à fait impossibles.

Un symptôme à peu près constant, c'est V allongement apparent du membre. Le poids du membre supérieur, la contraction des muscles qui s'insèrent à la coulisse bicipitale, entraînent en bas et en dedans l'extrémité humérale ; la tonicité deltoïdienne déficiente, à cause de l'atrophie rapide, ne peut s'y opposer. Par suite, en dehors de destructions osseuses et même ligamenteuses étendues, on peut observer une subluxation sous-coracoidienne très nette au début de certaines ostéoarthrites. La mensuration, de l'acromion à l'épicondyle, faite comparativement des deux côtés, révèle un allongement notable, de plusieurs centimètres, à l'avantage du côté lésé. Il suffit de soulever le coude pour replacer l'humérus en situation et faire disparaître tout allongement.

A une période plus avancée, lorsque la capsule est détruite, les os profondément modifiés dans leur forme, la luxation peut être beaucoup plus prononcée.

Chez les enfants el les adolescents on peut constater parfois un raccourcissemenl réel ; récemment, sur une filleltc de douze ans atteinte de scapulalgie depuis dix-huit mois, j'ai trouve un raccourcissement d'environ 2 centimètres. Cet arrêt de croissance tient, cela va sans dire, à la destruction plus ou moins avancée du cartilage de conjugaison de l'humérus.

Le développement de fongosités, d'une suppuration plus ou moins abondante, achève, en modifiant la forme de répaiile, de donner à la maladie tous les traits qui caractérisent \r période d'étal.

PiiRiODE d'état. — Renflé à sa partie supérieure, amaigri dans le reste de son étendue, le membre correspondant rappelle vaguement l'aspect d'un gigot.

Comparé au côté sain, le côté affecté en diffère considérablement. Les reliefs musculaires du deltoïde, du grand pectoral, l'interstice qui les sépare sont effacés plus ou moins ; il en est de même pour les saillies osseuses, acromion, clavicule, apophyse coracoïdequi entourent et surplombent la jointure ; les saillies et les méplats sont noyés pour ainsi dire dans une tuméfaction d'ailleurs variable. L'abaissement du moignon de l'épaule, l'inclinaison de la tête du côté malade, l'attitude du sujet sont alors caractéristiques. Lannelongue aurait observé chez les enfants la déviation du mamelon en haut et en dehors par suite du gonflement.

L'examen plus détaillé des symptômes permet d'accentuer encore, en les précisant, les traits de ce tableau.

La palpation révèle souvent, comme nous le disions, la présence de points douloureux fixes ; en général, c'est au côté externe, sur la grosse tubérosité, qu'on les rencontre; elle permet de reconnaître l'existence de fongosités, de suppurations intra-articulaires ou périarticulaires, de fusées de voisinage.

Il est inutile de faire remarquer la facilité avec laquelle on peut confondre un foyer fongueux avec un abcès. La fluctuation est souvent aussi marquée dans un cas que dans l'autre ; au point de vue pratique, l'erreur n'a que peu d'importance.

On sait que la synoviale de l'articulation scapulo-humérale envoie des prolongements au dehors de la capsule fibreuse ; les anatomistes en mentionnent trois, dont deux seraient constants ; le premier s'engage au-dessous du muscle sous-scapulaire; le second accompagne le tendon de la longue portion du biceps jusqu'au voisinage du tendon du grand pectoral ; le troisième, enfin, celui-ci non constant, s'étale au-dessous du muscle sous-épineux.

Quant à V anal i/se des mouvements actifs ou passifs, elle mérite d'être pratiquée avec soin. Nous avons déjà insisté sur leur abolition rapide et à peu près totale ; un examen superficiel pourrait induire en erreur et faire croire à leur conservation plus ou moins complète.

Le sujet, dépouillé de ses vêtements, est prié de porter successive-

560 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ment la main sur l'épaule du côté sain, sur le sommet de la tête, c'està-dire dans une adduction forcée ; on le voit alors placer péniblement la main du côté malade sur la partie antérieure de l'épaule saine et la faire ramper jusque sur le moignon ; quant à l'élever jusqu'à la bouche et, a fortiori, sur le sommet de la tête, cela lui est impossible à moins qu'il n'abaisse celle-ci en la portant au-devant de la main.

Veut-on lui faire placer le membre supérieur dans l'abduction? c'est avec difficulté qu'il arrive à le mettre à angle droit avec le tronc, et c'est seulement en déplaçant simultanément l'omoplate.

L'épaule se déplace en masse, et lorsqu'on veut s'opposer aux mouvements de l'omoplate en appuyant sur son angle inférieur, on empêche cette abduction apparente. La meilleure manière de juger de la suppléance remplie par la mobilité de l'omoplate sur le tronc, est de se placer derrière le malade et de lui faire exécuter simultanément, avec les deux bras, des mouvements d'abduction. L'humérus et l'omoplate du côté lésé apparaissent comme soudés l'un à l'antre, intimement solidarisés dans leurs déplacements.

Demande-t-on au sujet de porter la main derrière le dos, il ne peut le faire qu'avec la plus grande peine ; parfois même cela est tout à fait impossible.

Il arrive souvent, du reste, que les mouvements volontaires de l'épaule, quels qu'ils soient, sont entièrement abolis.

Si l'on fait exécuter des mouvements passifs, on est vite arrêté par la douleur. La limitation de l'excursion du bras est aussi marquée que précédemment. A-t-on placé le membre dans l'abduction, à angle droit, à un degré que le sujet ne pourrait atteindre spontanément, on le voit retomber dès qu'on l'abandonne ; d'ailleurs cette manœuvre est quelquefois trop douloureuse pour qu'on la tente.

Vadénopathie, fidèle compagne des arthrites tuberculeuses, manque rarement. Elle est naturellement axillaire. Nous ignorons la proportion suivant laquelle sont frappés les ganglions intrathoraciques.

VAmÉTÉs CLINIQUES. — A côté du type classique, en quelque sorte, prennent place certaines formes qui s'en éloignent par l'exagération ou le faible degré de certains symptômes.

C'est avec raison que tous les cliniciens insistent d'une part sur la forme sèche, d'autre part sur la forme rapidement siippurée. Nous ne nous attarderons guère à décrire cette dernière. La production rapide d'abcès volumineux, la fistulisation prompte, la sécrétion abondante fournie par les trajets caractérisent cette variété, au cours de laquelle les symptômes douloureux, la fièvre, l'altération de l'état général, se montrent le plus souvent. Le diagnostic ne peut être hésitant et la nécessité de la résection s'impose sans discussion. Il n'en est pas de même de la fonne sèche.

Comme le dit Ollier, « il est des ostéites qui ne suppurent pas tant qu'on les immobilise dans des bandages ; l'ankylose finit générale-

ment par se produire. Mais il csl des cas rebelles qui s'accompagnent de douleurs profondes, sourdes, tantôt continues; tantôt nocturnes seulement, et qui mettent des années avant de se terminer par résolution (?) ou par soudure des surfaces articulaires. » On rencontrerait même des cas dans lcs(iuels ces douleurs, survenues dès la première enfance, ont persisté jusqu'à l'ûge de dix-huità vingt ans. Ces particularités cliniques ont conduit les chirurgiens allemands à décrire comme une forme distincte, spéciale à l'épaule, ces ostéites douloureuses non suppurantes. Aujourd'hui l'on sait qu'il ne s'agit que d'une variété de lésion tuberculeuse : elle s'observe surtout chez les jeunes tilles anémiques, qui ont déjà présenté quelques signes de localisations viscérales. Nous renvoyons pour plus de détails à la thèse intéressante de Martel (1).

L'atrophie, qui avait i)arlieu]ièrement frappé Volkmann, relève <le trois facteurs principaux : la lésion du cartilage de conjugaison supérieur, l'inactivité du segment du membre et l'atrophie réflexe qui porte sur la musculature et le squelette. Le seul moyen de faire cesser ces douleurs est la résection : le repos, les révulsifs, la médication interne ne paraissent avoir sur elles aucune prise.

Diagnostic. — Le diagnostic de la scapulalgie ne présente, en général, pas de sérieuses difficultés.

Les osléosarcomes développés dans la région juxtaépiphysaire de l'humérus apparaissent nettement au-dessous de la jointure, qu'ils n'intéressent que très exceptionnellement et à une période avancée de leur évolution.

Les battements, le bruit de souffle dont ils sont souvent animés, l'absence de tuméfaction articulaire proprement dite, la mobilité des surfaces, ne permettent pas la confusion.

A plus forte raison en est-il de même pour les ostéites aiguës de croissance ; là encore la marche rapide de l'afTection, les symptômes généraux, le siège de la tuméfaction, l'apparition suraiguë d'un abcès ne rappellent en rien les symptômes exposés précédemment.

C'est surtout avec les locahsations rhumatismales, blennorragiques, et même syphilitiques, que l'erreur est possible; plus souvent encore avec Falléction décrite par Duplay sous le nom de périarthrite scapiilo-humérale .

Le rhumatisme aigu ne prête guère aux méprises, par son début aigu, fébrile, par la multiplicité de ses déterminations; il n'en est pas de même du rhumatisme chronique. Il faut convenir cependant qu'un examen clini(iue complet ne laissera pas longtemps place au doute. Ordinairement, les antécédents nettement rhumatismaux, la multiplicité des localisations, l'âge avancé du sujet, l'absence de toute tendance à la suppuration, de masses fongueuses, l'intégrité des

(1) Laurent Martkl, tlièso de Lyon, 1895.

Tu.VITl'i DE CUlRUlîCIE. III. — 36

562 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ganglions de l'aisselle, ne rappellent en rien l'allure et les symptômes de la scapulalgie : ce n'est guère que dans certains cas de carie sèche à évolution longue que l'hésitation est possible : en pareils cas on note souvent des stigmates caractéristiques de lésions tuberculeuses antérieures ou actuelles (ostéites, adénopathies, pleurésie). Les douleurs, l'atrophie, la raideur articulaire et l'impotence sont infiniment plus marquées que dans le rhumatisme.

La rareté des lésions syphilitiques articulaires expose peu à des erreurs de diagnostic. Nous avons démontré que l'ostéoarthrite gommeuse, acquise ou héréditaire tardive, est essentiellement déformante, à l'épaule comme ailleurs. Les douleurs, l'enraidissement de la jointure, l'atrophie musculaire, tous ces symptômes de la scapulalgie peuvent être observés, mais jamais il n'y a de suppuration ni de fongosités, pas plus du reste que d'engorgement ganglionnaire de voisinage. La notion de l'infection syphilitique étant établie, le traitement spécifique doit être mis en usage ; son efficacité a la valeur d'une preuve absolue ; son échec, par contre, n'est pas démonstratif : on sait que certaines lésions syphilitiques, à forme névralgique, cèdent à la trépanation après avoir résisté à l'iodure de potassium. Ajoutons que l'exploration des divers segments du squelette révèle la présence d'autres foyers d'ostéomyélite gommeuse. Il en était ainsi sur les sujets que nous avons observés.

Uinfection blennorragiqiie s'accompagne peu fréquemment de localisations scapulo-humérales : l'exploration du canal de l'urètre, la constatation du gonocoque dans l'écoulement ou dans les pertes utérines peuvent conduire au diagnostic. Sans doute un sujet en puissance de blennorragie peut être en même temps porteur d'une scapulalgie; nous n'hésitons pas à recommander cependant, en telles circonstances, la circonspection la plus grande avant de formuler un diagnostic et des indications opératoires. La durée de la maladie, l'apparition de la suppuration, doivent faire pencher pour la tuberculose.

Nous avons observé une ostéoarthrite post-typhiqiie qui aurait pu en imposer pour une tumeur blanche. Les mouvements étaient fort difficiles, soit volontairement, soit passivement ; l'humérus entraînait l'omoplate dans les mouvements d'abduction du bras. Le moignon de l'épaule était amaigri, et présentait, saillantes sous la peau, les diverses éminences osseuses, apophyse coracoïde, acromion, tête humérale, tant était considérable l'atrophie du deltoïde : une autre conséquence de celle-ci était V allongement apparent du membre. En aucun point nous ne trouvions de fongosités, pas d'adénopathie axillaire. La maladie avait débuté plusieurs mois après une fièvre typhoïde traitée par les bains froids chez un sujet non rhumatisant ; les seuls symptômes furent cette atrophie précitée et des douleurs persistantes diurnes ou nocturnes. Sans les anamnestiques nous aurions penché pour une carie sèche. Le repos, les révulsifs,

TUMEUK BLANCHE DE LÉPxVLLb:. 56;i

l'amélioralion de l'état général permirent d'obtenir la guérison. Quant à l'afTection improprement désignée sous le nom de périarlhrile, et qui consiste en une intlammation chronique de la bourse séreuse sous-deltoïdienne et sous-acromiale, elle peut certainement prêter à la confusion. L'aplatissement du moignon de l'épaule dû à l'atrophie du deltoïde, l'arthralgie souvent très vive, l'immobilisation de l'humérus solidarisé avec l'omoplate, des points douloureux à la pression au voisinage de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, peuvent certainement faire croire à une affection tuberculeuse, surtout si cet état pathologique dure depuis plusieurs mois. Cependant le début constant apj'ès un traumatisme, à l'occasion d'un coup, d'une chute, d'une rotation forcée du bras, d'une entorse, l'apparition immédiate des symptômes, l'aspect vigoureux, en général, des sujets, l'absence de toute tendance à la suppuration, éloignent l'idée de scapulalgie. Notons aussi que les mouvements, ceux de rotation entre autres, ne sont jamais aussi gênés dans ces cas-là ; quelques séances de massage, de mobilisation, les douches améliorent la situation : on connaît leur action désastreuse sur les tumeurs blanches.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs blanches de l'épaule n'est pas plus grave que celui des ostéoarthrites fongueuses du coude ou du poignet, par exemple. Ce qui doit dominer surtout dans les appréciations pronostiques, ce sont des considérations autres que celles du siège même de l'affection. D'autant plus bénigne que le sujet est plus jeune, sans tares viscérales, et susceptible de guérir complètement après une intervention appropriée, la scapulalgie apparaît d'autant plus grave dans les conditions inverses. Les résultats fournis par l'auscultation, l'examen de l'urine, celui de la température, entrent pour une part prépondérante dans ces appréciations et nous paraissent d'une plus haute importance que les notions fournies par l'exploration locale. Quels que soient le nombre, la complexité des trajets fistuleux parcourus par le stylet, si l'état général est satisfaisant, le pronostic demeure relativement bénin.

Si, au contraire, l'amaigrissement, la toux persistante, la fièvre et l'albuminurie existent, la vie est compromise, toute intervention peut être impuissante.

Traitement. — Le traitement de la scapulalgie diffère suivant les périodes à laquelle on l'observe, et surtout suivant l'âge du sujet.

La guérison par ankylose d'une tumeur blanche de l'épaule, qu'il y ait eu ou non suppuration, n'est pas très rare chez l'enfant ; sans la nier chez l'adulte, nous déclarons ne l'avoir jamais observée. Aussi bien la sécurité que donne la pratique méticuleuse de l'asepsie pousse-t-elle aujourd'hui les chirurgiens dans la voie de l'intervention hâtive : les excellents résultats fournis par les résections faites suivant les indications d'Ollier ne permettent plus d'hésiter, et nous croyons devoir établir comme principe général que toute tumeur

564 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

blanche scapulo-humérale nettement diagnostiquée doit être traitée par la résection. Seules des considérations tirées de Vâge des sujets, de leur état de santé, peuvent modifier ces préceptes et déterminer le chirurgien à recourir à d'autres moyens de traitement. L'immobilisation, les révulsifs, les opérations partielles trouvent leurs indications, et nous ne voudrions pas leur substituer d'emblée, aveuglément, la résection scapulo-humérale. Nous pensons cependant qu'ils ne doivent plus constituer la base fondamentale de la thérapeutique, et qu'à l'expectation indéfiniment prolongée au grand détriment du malade, doit faire place l'intervention hâtive.

Traitement général. — Le traitement général, si efficace et malheureusement si souvent négligé, a ici commepour toutes les tuberculoses chirurgicales, une importance capitale.

Autant que faire se peut, le malade vivra au grand air, et ne séjournera que le moins possible dans un appartement.

Traité par l'immobilisation ou réséqué, il lui est possible de se promener, de sortir, dès que le temps le permet, grâce à l'appareil plâtré dont noijs donnons ci-joint la description.

Au lieu, de rester dans un lit, au sein d'une atmosphère confinée, le sujet doit se garder de diminuer sa force de résistance. La conservation de l'appétit, du sommeil sont des éléments de la plus haute valeur. La possibilité d'emmener rapidement à la campagne, de faire lever et sortir les malades réséqués pour ostéoarthrites du membre supérieur modifie considérablement, en faveur de celles-ci, le pronostic général de ces lésions; pour le membre inférieur la période d'hospitalisation, infiniment plus longue, aggrave certainement le péril.

Traitement local. — V immobilisation de l'épaule paraît réalisée déjà par le seul fait de la contracture des muscles circonvoisins : il semble que l'application d'un bandage est superflue. Cela est inexact, et les crises douloureuses provoquées chez certains malades par la marche, la toux, les efforts, les mouvements et surtout les secousses convulsives nocturnes montrent que l'immobilisation est loin d'être aussi parfaite qu'on le croirait. Dès que la vigilance musculaire s'endort, la douleur s'éveille : aussi, à la base du traitement, doit-on placer l'immobilisation aussi exacte que possible de la jointure. De tous les appareils conseillés dans ce but, le meilleur nous paraît être Vattelle plâtrée thoraco-brachiale embrassant le membre supérieur tout entier et s'étalant en deux valves en avant et en arrière du thorax.

Excellente avant l'opération pour le soulagement qu'elle procure, elle doit être employée après l'intervention et faire partie intégrante du pansement.

Les ret'H/.sz7s, teinture d'iode, vésicatoires, pointes de feu, peuvent diminuer la douleur, mais n'ont pas une action manifeste sur l'évolution de l'arthrite : il est d'usage de les prescrire, mais ce serait se leurrer que de compter sur leur efficacité.

Les injeclions modificalrices^ élhcr iodolormé, glycérine ou huile iodoforraée, laméthode sclérogône, sontdesadjuvanls efficaces dans la première enfance, mais d'une utilité douteuse plus tard.

Choix DK i/intkrvention. — Indications. — L'origine habituellemenl osseuse de la scapulalgie, la prédominance des lésions humérales rend inapplicable Varthrolomie a\cc ablation simple de la synoviale. Au surplus, la toilette de la synoviale nous paraît-elle impossible sans résection.

Que faut-il penser de Varthrectomie^ des résections partielles! Sans doute, Textirpation d'un foyer osseux extra-articulaire et sans relation apparente avec la jointure est rationnelle, mais il importe de se défier. Ollier appelle l'attention sur ce point essentiellement pratique.

Tant que l'articulation est indemne et qu'elle ne doit pas être intéressée dans l'opération, on peut se contenter de l'extirpation du foyer et conserver la tète humérale : c'est ici que les connaissances anatomo-pathologiques seront particulièrement utiles. Si le tubercule osseux est nettement circonscrit sous forme de nécrose tuberculeuse, de noyau puriforme condensé, s'il est entouré d'un tissu dense, vasculaire, les conditions sont excellentes pour obtenir la guérison sans résection. Mais si le tissu spongieux de l'épiphyse n'a pas réagi en opposant une barrière de substance compacte à l'infiltration puriforme, le résultat reste aléatoire.

La cautérisation énergique, le chauffage des surfaces après une toilette soigneuse, le drainage avec tamponnement de la gaze iodoformée, unis à l'immobilisation, tels sont les moyens que l'on doit mettre en usage. Et encore si le malade ne guérit pas vite, si les tissus s'empâtent, si les mouvements deviennent plus difficiles, il faut ne pas hésiter et recourir à la résection. Au voisinage de ces foyers intraosseux, l'articulation se prend quelquefois sourdement et souvent, après une exploration minutieuse, on finit par rencontrer un pertuis conduisant dans la jointure dont la synoviale est déjà fongueuse malgré une certaine mobilité fonctionnelle.

Parmi les motifs qui doivent servir de guide dans le choix du traitement, nous placerons en première ligne Vàge du sujet. Ce serait nous exposer à d'inutiles répétitions que d'insister sur la facilité avec laquelle guérissent les jeunes sujets; mais d'autres considérations plaident, chez eux, en faveur d'opérations partielles. Ollier s'est toujours élevé contre les résections typiques dans la première enfance, et a posé en principe qu'elles devaient être remplacées par des opé^ rations plus économiques, parce que le retranchement ultra-épiphysairedes extrémités osseuses est suivi d'un arrêt d'accroissement qui peut avoir les plus graves conséquences ; cet arrêt sera tel que, malgré le rétablissement des mouvements, le membre pourra « être moins utile et plus disgracieux qu'un membre ankylosé qui aurait continué de grandir ». Il est bien évident qu'une ankylosé scajuilohumérale s'accompagne d'atrophies osseuses, musculaires, de tout lé

566 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

membre, et peut déterminer un raccourcissement de 4 ou 5 centimètres; « une résection ultra-épiphysaire pratiquée au-dessous de l'âge de cinq ans donnerait lieu, selon toutes probabilités, à un raccourcissement de 12 à 15 centimètres ».

On peut voir guérir des scapulalgies par la simple immobilisation ; l'emploi du fer rouge, quelques opérations économiques, consistant dans l'incision d'abcès, l'évacuation de séquestres, de foyers caséeux, suffisent pour amener la guérison, à condition que ces moyens locaux soient combinés au traitement général. Nous sommes donc conduit à conseiller la thérapeutique suivante chez les enfants audessous d'une dizaine d'années.

Dès le début on recourra à l'immobilisation complète dans l'attelle plâtrée, et à l'usage immédiat et continu d'une médication tonique {l'huile de foie de morue surtout), d'une hygiène aussi parfaite que possible.

Si les douleurs persistent ou sont localisées en un point de la tête humérale, des pointes de feu pénétrantes, enfoncées dans le tissu osseux, rendront de grands services.

Il est nécessaire d'opérer après avoir fait l'asepsie préalable de la région sous anesthésie, et d'appliquer ensuite un pansement à la gaze iodoformée. Ce pansement, par-dessus lequel est immédiatement placée l'attelle plâtrée, ne doit être renouvelé qu'au bout de deux ou trois semaines; on se guidera, du reste, sur la température. Ordinairement ces pointes de feu sont faites à la partie antérieure, externe et supérieure du moignon de l'épaule, sur la grosse tubérosité, audessus du nerf circonflexe. Ollier affirme avoir vu rétrograder des lésions sur le point de suppurer.

Si des abcès se montrent, ou même si l'articulation est distendue par desfongosités, l'arthrotomie avec curettage et cautérisation s'impose. On se rappellera que la disposition en voûte du cartilage conjugal ne permet pas de le ménager quand on sectionne horizontalement l'épiphyse à la scie ou avec le couteau ostéotome. Il faut procéder avec ménagements et n'enlever que les tissus malades, conserver autant que possible les éléments d'accroissement. Habituellement, l'articulation ouverte, on peut enlever les séquestres tuberculeux, et faire une toilette suffisante sans réséquer. Le drainage doit être assuré par une contre-ouverture faite en arrière et en ménageant l'artère et surtout le nerf circonflexe. Ce but est atteint facilement en procédant comme nous l'indiquons plus loin.

Ultérieurement, l'usage des modificateurs locaux, du nitrate d'argent surtout, du baume du Pérou, de la créosote, des injections iodoformées, contribuent à tarir les foyers et à amener la guérison, c'est-à-dire l'ankylose. Dans les ostéites de la grosse tubérosité, qui commencent à envahir l'articulation sans avoir eu le temps d'altérer le cartilage, ou qui ne l'ont altéré que sur un point limité, on pourrait,

après avoir ouvert la capsule, faire saillir la lèle, cl en retrancher un segment par un trait de scie dirigé de haut en bas. Ollier, qui indique la possibilité de pratiquer cette résection longitudinale épiphyso-diaphysaire, a constaté expérimentalement qu'elle nuisait relativement peu à l'accroissement. Davies Colley l'aurait faite avec succès chez un garçon de quatorze ans.

Chez Vadiille et même chez Vadolescent, la résection typique est le traitement de choix de la scapulalgie. Les résultats qu'elle fournit sont préférables à ceux que peuvent donner l'immobilisation et les

Fig'. 173. — A, point de contre-ouverture pour le drainage; — B, nerf circonflexe.

opérations partielles. Non seulement ces dernières sont habituellement inefficaces, mais, en cas de réussite, l'ankylose, l'atrophie, les rétraclions musculaires et fibreuses s'opposent à la récupération des fonctions du membre, ou les atténuent considérablement.

Nous décrirons le procédé que nous avons employé et vu mettre en usage le plus souvent.

Résection de Tépaiile. — Procédé d'Ollier. — Il faut avant tout, dans le tracé de l'incision, se préoccuper de conserver les attaches et l'innervation du muscle deltoïde (fig. 173).

Le nerf circonflexe, né dans l'aisselle d'un tronc commun avec le nerf radial, se dirige en dehors et passe entre l'humérus et la longue portion du triceps. Il contourne alors le col chirurgical qu'il embrasse comme un collier, accompagné par l'artère circonflexe postérieure et se rapproche de l'articulation à mesure qu'il avance vers la région antérieure de l'épaule. Chemin faisant il émet des rameaux qui s'en-

568 MICHEL GANGOLPHE.

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

foncent verticalement, supérieurement et inférieurement dans le muscle. Il suit un trajet sensiblement parallèle au bord externe de l'acromion, dont il est distant de 5 centimètres et demi à 6 centimètres chez un adulte de taille moyenne (Ollier). Ajoutons que les tendons des muscles rotateurs se perdent dans la capsule en enchevêtrant leurs fibres d'insertion, de telle manière que l'incision longi^ tudinale de la capsule n'est possible qu'en avant : en arrière il faudrait passer entre eux ou les couper.

Si l'on voulait conserver intact le deltoïde, il faudrait suivre très

Fig. 174. — Incision de la résection de Tépaule, la partie pointillée représente la zone d'incision (d'après Ollier).

soigneusement l'interstice interdeltoïdo-pectoral, parcouru par la céphalique. Mais outre que l'on n'a pas de point de repère absolu pour le trouA^er, . il vaut mieux laisser intacte la veine et sacrifier quelques fibres (fig. 174).

Les grands lambeaux de Moreau, Stromeyer, Sabatier, Syme, doivent être rejetés en bloc : il est permis seulement de désinsérer le deltoïde de l'acromion, on ne nuira ainsi que très peu à ses fonctions.

Manuel opératoire. — Premier temps. — Incision cutanée et intermusculaire. — Le sujet dans le décubitus dorsal, le coude écarte du corps de façon que l'humérus fasse presque un angle droit avec l'axe du tronc, inciser dans le sens des fibres du deltoïde et approximativement dans l'espace interdeltoïdo-pectoral.

L'incision, commencée à 1 cenlimèlre au-dessous de la clavicule, se dirigera en bas el en dehors sur la face anlérieure, le bord externe de l'apophyse coracoïde et les fdjres les plus internes du deltoïde. Longue de 10 à 12 centimètres, elle passe entre les fibres dcltoïdiennes et n'intéresse pas la veine céphalique qui est réclinée en dedans.

Deuxième temps. — Incision de la gaine périostéo-capsulaire et démidation de l'os. — La lèvre externe comprenant la peau et le delloïde est vigoureusement réclinée en dehors; quelques mouvements de rotation imprimés à l'humérus permettent de bien reconnaître avec le doigt la position de la coulisse bicipitale. La capsule est alors incisée dans toute sa longueur, parallèlement à l'incision superficielle., en dehors de la coulisse bicipitale, et parallèlement au tendon du biceps. On prolongera l'incision sur la gaine périostique suivant la hauteur de l'os à enlever. Commencer alors à décortiquer le périoste avec le détache-tendon en détachant ainsi les insertions des muscles sus-épineux, sous-épineux, et petit rond. L'aide qui tient le bras le porte en rotation interne pour présenter successivement à l'opérateur les divers points de la tubérosité externe. On procède ensuite à la dénudation de la tubérosité interne, l'aide faisant graduellement tourner l'humérus en dehors ; tendon du biceps et coulisse sont érignés en dedans.

Faisant alors porter le coude en arrière et en dehors, l'opérateur fait saillir la tête humérale, et s'occupe à décortiquer la capsule en arrière et sur les côtés. Peu à peu la tête fait saillie, on la saisit avec un davier, et l'on achève de dépouiller de son périoste l'extrémité supérieure de l'humérus sur la hauteur qui paraît nécessaire.

Troisième temps. — Section de l'os. — ■ On sectionne alors l'extrémité humérale avec une scie à chaîne ou plus simplement avec une petite scie à lame large; ébarber avec la cisaille le pourtour parfois aigu de la surface de section, et cela surtout en dedans du côté des vaisseaux.

Quatrième temps. — Excision, évidement , modelage au couteaugouge de la cavité glenoïde. — Le couteau-gouge et au besoin le davier-gouge permettront d'abraser la cavité glenoïde, et de la débarrasser des tissus suspects, débris de cartilage, l'ongosités, etc. On modèlera en quelque sorte une cavité nouvelle, en se gardant d'enlever du tissu sain.

Cinquième temps. — Toilette et incisions de drainage. — L'opération comporte en dernier lieu la toilette de la région et l'établissement du drainage. Les ciseaux courbes mousses et la pince à griffes permellent de saisir et d'extirper les masses fongueuses; la curelle achève de les faire disparaître.

Il faut ici apporter le plus grand soin à cette toilette, sinon les chances de récidive sont })rcs([ue certaines; les divers prolongemenls synoviaux, fongueux, du côté du biceps, du sous-scapulaire, du sus- .

570 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

épineux, doivent être nettoyés à la curette et touchés au fer rouge. Pendant ces diverses manœuvres on ménagera soigneusement le tendon de la longue portion du biceps ; aminci par les fongosités, il pourrait se rompre si l'aide le réclinait trop violemment. Dans le cas où cet accident se produirait, ou même si on le trouvait détruit spontanément, on ferait la suture à l'aide du catgut chromique. Sur une de mes opérées, j'ai trouvé une véritable perte de substance de ce tendon; la partie la plus élevée avait disparu; je suturai le bout périphérique à la capsule (1). Le résultat fonctionnel, constaté un an plus tard, était très bon.

Quant à l'incision de décharge qui doit répondre à la partie la plus déclive, le malade étant couché, Ollier en a indiqué le siège précis. En général c'est à la partie postérieure du moignon de l'épaule, à travers les fibres les plus postérieures du deltoïde que l'on placera les drains. On devra procéder avec précautions si l'on veut éviter le nerf circonflexe et l'artère circonflexe. Une forte sonde cannelée est introduite de dedans en dehors, de la cavité opératoire à la peau; celle-ci est mcÀsée perpendiculairement à l'axe de l'humérus et se«/e, dans une étendue de 3 centimètres : la sonde poussée vigoureusement émerge à travers le deltoïde ; le dilatateur gouttière de Léon Tripier permet de dissocier les fibres et d'introduire deux drains accolés comme les canons d'un fusil. De cette manière le bistouri n'est employé que pour la section de la peau, le dilatateur fait le trajet dangereux. Les drains mis en place, une dernière irrigation antiseptique faite, on suture les deux tiers inférieurs de l'incision, réservant en haut un certain espace pour le passage des drains et l'application d'une forte mèche de gaze iodoformée qui plonge jusque dans la cavité opératoire.

On applique ensuite unpa/îsewenMont la gaze iodoformée, froissée, constitue la partie importante. Placée en contact avec les drains, celle-ci s'oppose à l'infection des liquides sécrétés et permet de reculer, à quinze ou vingt jours, la date du premier pansement. Pardessus la gaze on appliquera une couche suffisamment épaisse d'ouate absorbante, antiseptique (ouate salicylée par exemple) ; le tout maintenu par un spica de l'épaule. Nous déconseillons l'usage des enveloppements imperméables (mackintosh, papier à la gutta-percha, papier Ghrystia), dont l'inconvénient principal est de s'opposer à l'évaporation et de faire de la macération.

Au début de sa pratique, Ollier avait fait construire des gouttières articulées, adaptées à une demi-cuirasse analogue à l'appareil de Bonnet pour les fractures de l'humérus. Depuis fort longtemps il en a cessé l'usage pour celui des bandages ouato-silicatés ou plâtrés. Ces derniers nous paraissent mériter la préférence. Plus légers,

(1) Buisson, Ténorraphies dans les synovites fongueuses, thèse de Lyon, 1895.

mieux adaptés, ils font pour ainsi dire partie intégrante du pansement dont ils constituent la dernière couche. Veul-on enlever le bandage, quelques coups de ciseaux suffisent pour le détacher sans le détéi-iorer ; nous nous contentons de le faire flamber au bec Bunsen avant de le réappli<{uer, et, à moins que des sécrétions abondantes n'aient altéré sa solidité, le même sautoir plûtré peut servir pendant plusieurs mois.

Pour empêcher Thumérus d'être porté en dedans par la tonicité des muscles adducteurs, il importe de garnir soigneusement le creux axillaire de gaze aseptique froissée ; de même, et pour compléter cette indication, le coude sera tenu dans une adduction légère sans être cependant amené au contact avec la paroi thoracique. Celle-ci sera protégée par quelques couches d'ouate ou de coton.

Le pansement sera renouvelé une ou deux fois par semaine, moins souvent si les sécrétions sont nulles. Dès le deuxième ou le troisième pansement nous conseillons de toucher au nitrate d'argent le trajet des drains.

Malgré le bon aspect de la plaie, l'absence de récidive, nous n'avons jamais manqué de cautériser, préventivement en quelque sorte.

Celte pratique n'offre aucun inconvénient, puisque nous sommes partisan du drainage prolongé ; elle présente des avantages indiscutables, car elle crée des tissus fibreux, peu propices à la repullulation fongueuse, excellents pour la solidité de la néarthrose. Nous aurions pu souvent supprimer les drains le dixième jour et obtenir ce qu'il faut rechercher ailleurs, la réunion immédiate, totale et rapide. Justifiée dans les cas de résections traumatiques, cette conduite nous paraît irrationnelle pour l'ostéotuberculose. Nous conseillons donc de maintenir les drains pendant quatre ou cinq semaines au moins, en faisant des cautérisations au nitrate et des injections irritantes balsamiques (baume du Pérou, essence de térébenthine, créosote).

Traitement consécutif. — Comme on le voit, nous insistons sur la valeur du drainage dans le traitement consécutif; il importe de placer sur le même plan le traitement orthopédique. Mal réglé, trop tôt abandonné, celui-ci peut compromettre les résultats de l'intervention. De toute nécessité, il faut avoir son malade sous les yeux, pendant plusieurs mois, et se convaincre d'abord de ce précepte bien posé pai- Ollier : « Il faut attendre que l'humérus soit suffisamment fixé contre la cavité glénoïde avant de lui imprimer des mouvements un peu étendus; l'excès de zèle est particulièrement nuisible. »

Si l'on cherche à mobiliser la néarthrose pendant les premières semaines, si l'on supprime l'attelle plâtrée, l'extrémité humérale tend à se déplacer au-dessous et en avant de l'apophyse coracoïde, attirée parles muscles adducteurs; elle se luxera d'autant plus facilement qu'on aura déterminé plus vite des mouvements d'abduction du bras :

MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

on rend alors au malade un plus mauvais service que si l'on eût abandonné son articulation à elle-même.

Ollier a insisté sur les différents obstacles que Ton peut rencontrer dans le rétablissement de la mobilité. En dehors de l'atrophie des muscles et des tendons, de leur rétraction, des adhérences des parties fibreuses, il faut signaler l'habitude prise de contracter certains muscles : le déplacement de l'omoplate ayant remplacé pendant longtemps celui de Fhumérus, le sujet ne sait plus élever celui-ci

Fig. 175. — Vue d'ensemble de l'articulation scapulo-humérale reconstituée (d'après Ollier). H, humérus dont la tête I, présente un aspect mamelonné. Sur ces saillies et dans leurs intervalles s'insère la capsule articulaire. — A, acromion. — CL, clavicule.— O, corps de l'omoplate. — G, apophyse coracoïde. — K, ligaments coracoclaviculaires. — L, voûte acromio-coracoïdienne. — P, tendon du grand pectoral coupé près de son insertion humérale. — S, biceps dont la courte portion s'attache à l'apophyse coracoïde et la longue portion se perd dans la capsule articulaire; d, deltoïde renversé en bas; a, muscle sus-épineu.x; h, sous-épineux; c, petit rond; e, sous-scapulaire.

isolément ; il lui faut une nouvelle éducation. L'électrisation hâtive (courants induits) et quotidienne du deltoïde, des muscles du moignon de l'épaule, du bras, etc., ramènera peu à peu leurs fonctions disparues. L'électrothérapie doit être mise en usage dès la première semaine, bien avant les mouvements actifs et passifs. L'abduction, mouvement si essentiel, ne doit pas être recherchée avant que la néarthrose soit suffisamment solide; quant à l'adduction, la rotation, la circumduction, on devra user de ménagements en les faisant exécuter. Les frictions, le massage rendront des services en activant la circulation, en assouplissant les tissus : mais on doit se souvenir

Fi^. 176.

Fi«-. J78.

Fig. 177.

Fi^'. 176, J77, 17X. — Resection de l'épaule droite (Bour. M.) (Malade présentée au Concfrét! de chir., session de Lyon, 189i). Résultats six mois après l'opération.

176. — L'adduction est facile, énergique; cette jeune femme peut exécuter la plupart des mouvements, comme le démontrent les figures ci-jointes. Lorsque l'on n'est pas prévenu et si elle est vctue^ il est impossible de s'apercevoir qu'elle a subi la résection de l'épaule.

177. — L'abduction et l'élévation du bras sont presque normales : nous devons dire que ces deux mouvements s'effectuent actuellement moins bien qu'à l'époque où la photographie a été prise. Il est probable que les travaux plus ou moins pénibles, les fatigues dues à la profession du sujet (domestique), ont accentué

• le glissement, sous l'apophyse coracoïde, de l'extrémité huméralc. L'élévation du bras opéré, au degré indiqué par la photograj^hie, n'est possible, sans appui, que quelques instants.

17S. — Mouvcmentsde rotation volontaires ayant leur amplitude normale.

574 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

qu'il ne s'agit point de lésions traumatiques et que toute manœuvre violente est préjudiciable.

RÉSULTATS DÉFINITIFS. — 1° Dispositïons ancitomiques de la néarthrose. — Ollier a démontré la reconstitution d'une articulation solide et régulière entre la tête humérale nouvelle et la cavité glénoïde. Il s'agissait d'un homme de trente-cinq ans, mort accidentellement neuf ans après une résection de l'épaule par une tumeur blanche.

Cet homme, colporteur de son état, se servait de son bras opéré pour tous les usages de la vie.

On peut se rendre compte, sur la figure 175, de la disposition générale de l'articulation.

La reconstitution de la néarthrose sur le type normal, énarthrodial, n'est évidemment pas constante : dans ses expériences, Ollier a vu plusieurs fois se constituer des ménisques interarticulaires.

Fonctions de la néarthrose. — L'indication sommaire des aptitudes fonctionnelles d'un membre réséqué est insuffisante. Certains sujets peuvent utiliser par des artifices le membre le plus imparfait ; il faut donc analyser en quelque sorte les mouvements si l'on veut se rendre compte des résultats.

La première distinction à faire est celle des mouvements de l'articulation scapulo-humérale, et des mouvements de l'épaule en totalité. Normalement l'omoplate participe aux mouvements de l'humérus, du moment où ceux-ci s'exécutent avec énergie et rapidité.

Dans les cas pathologiques, les sujets prennent l'habitude de mouvoir simultanément les deux os : même guéris, débarrassés des sensations douloureuses qui provoquaient cette attitude, ils continuent longtemps à la présenter. A vrai dire nous ne tenons pas à trop distinguer; pourvu que le sujet se serve utilement de son bras opéré, nous devons nous déclarer satisfaits. Grâce à la conservation du deltoïde et de son innervation, à celle des tendons de l'épaule et du bras, on peut obtenir des résultats excellents.

Un opéré (épaule droite, résection faite depuis huit ans), était garçon d'hôtel, faisait à lui seul vingt-huit lits chaque matin, soulevant les matelas, les retournant, ne reculant devant aucun effort. Il peut encaver une feuillette de vin (tonneau de 110 litres); la force de pression de la main droite est de 62 kilos (côté droit) et de 50 du côté sain. Il n'est gêné que pour certains mouvements qui exigent la rotation de l'humérus écarté du tronc, l'action de verser du café, par exemple.

Un autre réséqué du bras droit a repris son métier de tonneher, rabotte, taille la vigne, d'autres fauchent, etc. (Ollier.)

La jeune fille que nous avons opérée, et dont voici les photographies (fig. 176, 177 et 178, ci-contre) a repris son service de bonne, et ses patrons ignorent qu'elle a été réséquée de l'épaule droite.

Au total la résection permet de rendre un membre utile au malade ;

alors même que l'atrophie du delloïde, la raideur de la néarlhrose entraîneraient la perte partielle des mouvements d'abduction, le résultat serait très satisfaisant, la mobilité de l'omoplate compensant, par son exagération môme, la raideur scapulo-humérale.

Anatomie pathologique. — En dehors des caractères généraux propres à toutes les ostéoarthrites tuberculeuses, tels que fongosités, sérosité purulente, destructions ligamenteuses, décollement des cartilages de revêtement, etc. , nous devons relever certaines particularités spéciales à la tumeur blanche du coude (1).

Du côté du cubitus on observe particulièrement l'infdtration puriforme, la nécrose tuberculeuse sous forme de séquestres adhérents, ou déjà mobiles, arrondis, contenus dans des cavernes.

L'olécrâne en entier peut être ainsi nécrosé ; parfois l'apophyse coracoïde a disparu ; la diaphyse cubitale peut être atteinte par propagation, et de véritables abcès ossifluents intramédullaires descendre jusqu'à 6 ou 8 centimètres de l'interligne.

Le radius, surtout lésé au voisinage de la cavité sigmoïde, présente des altérations variables ; le cartilage qui tapisse la cupule est décollé, ou même a disparu ; la tête radiale est soit simplement raréfiée, soit atteinte d'ostéite tuberculeuse ; toujours des nids de fongosités existent dans l'interligne radio-cubital supérieur. La diaphyse n'est que très exceptionnellement altérée : la moelle peut être envahie, et même la coque compacte atteinte de nécrose puriforme. Sur un malade opéré par OUier, et présentement dans une de nos salles, nous avons retranché, au cours d'une résection itérative, 6 centimètres au moins de la diaphyse radiale entièrement nécrosée.

Quant à l'extrémité humérale, tantôt la poulie est presque intacte, à l'exception du cartilage diarthrodial, les lésions étant surtout fréquentes sur le cubitus; tantôt l'épiphyse, le condyle, sont le siège de foyers tuberculeux. Il n'est pas rare d'observer une perforation faisant communiquer les cavités olécrânienne et coronoïdienne. Les parties latérales étant intactes, la lésion s'avance sous la forme d'un triangle à base inférieure et à sommet dirigé du côté de l'épaule : en

(1) ÏMarduel, thèse de Paris, 1SG7. — Luecke, Arch. furklin. Chir., 1802. — Dor- TRELEi'o>-T, Arch. fÛT JiUn. Chir., 1868. — Marangos, thèse de Lyon, 1883. — Le- TiÉVA^T, Arthroxesis {Lyon méd., 1879). — De Laprade, thèse de Lyon, 1880. —

— AuGÉ, thèse de Paris, 1872. — :MiDDELDOurF, Arch. fur klin. Chir., Bd. XXXIIL

— KosiMA, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1892.

576 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

le retranchant isolément au cours d'une opération, on donne à la partie inférieure de l'humérus la forme d'une fourche à deux dents. ' La diaphyse est envahie rarement; mais, en dehors des cas où elle renferme des fo.yers tuberculeux, on peut trouver la coque amincie et la moelle diffluente jaunâtre ; l'aide qui tient le bras pendant la résection peut, s'il serre trop violemment, expulser en quelque sorte le cylindre médullaire. Ce sont là des altérations secondaires, non tuberculeuses, et qu'il faut connaître pour ne pas être entraîné à enlever des tissus sains.

La synoviale, les ligaments ont souvent disparu complètement au milieu des fongosités. Les vaisseaux et les nerfs sont ordinairement intacts; quant aux muscles et tendons, plus ou moins atrophiés, décolorés, œdématiés, ils peuvent être dissociés, infiltrés par des collections purulentes ou fongueuses. En avant sous le brachial antérieur, en arrière dans le triceps, se trouvent des foyers parfois très importants.

Chez certains sujets, les caractères anatomo-pathologiques sont un peu différents; le coude est peu tuméfié, plutôt sec, sans fongosités ; les surfaces articulaires sont enraidies par la sclérose de la synoviale et des ligaments et peu altérées ; en un ou deux points (sur le cubitus, en général) existent de petits foyers tuberculeux : c'est la forme sèche et douloureuse de l'arthropathie, véritable carie sèche. Bien plus fréquent est le type opposé, dans lequel les fongosités prédominent et enveloppent, en les noyant, les surfaces osseuses malades.

Notons enfin la présence constante d'adénopathie épitrochléenne, axillaire.

D'après l'examen des pièces de la collection de M. Ollier, les lésions osseuses sont plus fréquentes que les lésions périphériques. Sur 112 cas, 13 fois les lésions étaient à peu près bornées à la synoviale ; 87 fois elles paraissaient d'origine primitivement osseuse, 12 fois il était impossible de se prononcer.

Sur les 87 pièces dans lesquelles les lésions paraissaient primitivement osseuses, 23 présentaient des séquestres plus ou moins volumineux, 64 n'avaient que des érosions ou des caA'ités intraosseuses pleines de fongosités ou de substance caséeuse, mais sans séquestres, ou avec de petits séquestres plus ou moins résorbés.

Les lésions du cubitus sont beaucoup plus fréquentes ou plus avancées que celles des autres os, surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure. Ce sont les lésions juxtaépiphysaires qui dominent. Sur 84 pièces Ollier (1) a trouvé 4 fois l'épiphyse comme siège principal, alors que la région juxtaépiphysaire était atteinte 79 fois. Dans un cas, la lésion était diaphyso-épiphysaire.

(1) Ollier, Traité des résections, t. II, p. 239.

Après le ciihilus, (^•'osl riuiinrrus ([ui csl le plus souvent alleint primilivemcnl : 31 l'ois sur7(); l'i l'ois seulenieul sur 1I'2 pièces, le ijulins a présenlé des lésions profondes primitives, ou secondaires. Dans liuil cas, les trois os constituant la jointure étaient à peu près également altérés. Kœnig" est arrivé à des conclusions analogues. Sur yi cas de résections du coude il a trouvé comme siège de la lésion : cubitus, '22 l'ois; humérus, 17; radius, 13; dix l'ois il s'agissait de formes synoviales. La diaphvse du cubitus entrant pour les trois «piai-ts dans la cavité sigmoïdienne etles lésions juxlaépiphysaires ('lant la règle, la pénétration des produits tuljorculeux dans la jointure est pour ainsi dire forcée.

Étiologie. — Nous ne relevons rien de spécial dans Tétiologie de lOstéoarthrile du coude: mêmes influencesdes prédispositions créées par l'hérédité, les antécédents tuberculeux personnels, et chez les enfants par les fièvres éruptives, scarlatine et rougeole.

Nous n'avons jamais noté nettement le traumatisme dans les circonstances qui auraient pu produire la localisation bacillaire. Sans, doute les mouvements si actifs de cette l'articulation, surtout chez les inanouvriers, suffisent pour expli([uer la frécpiencede ses altérations. De même la l)lennorragie ne nous a jamais paru les avoir provoquées.

Symptomatologie. — Le début de la tumeur blanche du coude est généralement insidieux; bien avant la tuméfaction articulaire, la gêne des mouvements, due à la douleur, à l'atTaiblissement musculaire précoce, attire l'attention du malade.

Les travaux un peu pénibles deviennent impossibles: ceux qui exigent seulement de l'adresse peuvent être continués plus longtemps, ('/est ainsi que les tailleurs, couturières, etc., grâce à l'immobilisation instinctive de la jointure malade, ne sont pas immédiatement forcés de cesser tout travail. Peu à peu les mouvements, d'abord plus faciles au bout d'un certain temps d'exercice, au milieu de la journée (|ue le matin, deviennent limités; l'attitude du membre supérieur se fixe et ne peut être modifiée qu'au prix de vives soulïrances.

A la PÉRIODE d'état, le sujet se présente ordinairement portant le bras en écharpe ; de la main du côté sain on le voit soutenir soigneusement l'avant-bras malade et surveiller anxieusement en quelque sorte le chirurgien qui l'examine : toute son attention se concentre sur un point, empêcher les mouvements du coude, aussi bien ceux de llexion et d'extension que la pronation et la supination. L'avant-bras est tléchi à angle obtus sur le bras, la main pendante : la tuméfaction du coude contraste avec l'amaigrissement du bras et de l'avant-bras; les muscles mêmes du moignon de l'épaule sont très notablement atrophiés. Le gonfiement du coude dissimule les saillies et les méplats normaux: en avant, la corde du bicejis est noyée dans un empâtement uniforme; latéralement, et surtout en arrière, les culsde-sac, bourrés de fongosilés. font disparaître les reliefs (.le l'olécrâne,

Traité de ciiiRunciE. III. — 37

578 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

deTépicondyle, de l'épitrochlée. Tout à fait en dedans et un peu plus haut sur le trajet des lymphatiques existe souvent une masse arrondie, plus ou moins fluctuante, due au ganglion épitrochléen.

A une période plus avancée, lesfongosités se font jour au dehors et produisent des fusées purulentes en divers sens. Les plus fréquentes sont celles qui décollent les muscles de l'avant-bras au niveau de leurs insertions supérieures. Le brachial antérieur est soulevé par le pus qui s'infiltre quelquefois jusqu'au tiers supérieur de l'avant-bras : les altérations diaphysaires secondaires du cubitus et du radius, relativement rares, peuvent, elles aussi, être le point de départ d'abcès descendant très bas et dont la relation avec l'affection du coude est cependant certaine. En haut, le cul-de-sac antérieur, sous le brachial, peut se rompre et donner issue à la suppuration, mais c'est sur les côtés que les fongosités des culs-de-sac périolécrâniens viennent décoller les ligaments, créer des trajets fistuleux.

A côté de ces symptômes objectifs se développent des troubles fonctionnels et des phénomènes subjectifs imporia.nis.

Nous avons déjà dit que le membre supérieur devenait rapidement incapable de remplir ses fonctions ; c'est que la douleur provoquée par les mouvements, et même spontanée, acquiert une intensité considérable. Le sommeil lui-même devient difficile, troublé par des souffrances, et parfois des secousses involontaires. Les mouvements provoqués, quels qu'ils soient, sont des plus pénibles et imparfaits ; la palpation révèle la consistance molle caractéristique du pus et des fongosités, et aussi le siège de l'ostéite. Presque toujours la pression sur l'olécrâne, comme aussi la douleur plus marquée dans les mouvements de pronation et de supination, indiquent la présence de la lésion olécrânienne.

Les phénomènes généraux ne sont pas toujours proportionnés à l'affection locale : tel tuberculeux pulmonaire peut n'avoir qu'une tumeur blanche relativement peu grave, alors qu'une ostéoarthrite à grands fracas peut exister chez un sujet indemne de localisation viscérale.

Néanmoins le manque de sommeil, d'appétit, tenant à la douleur, la misère due à l'impossibilité où est le malade de gagner sa vie, l'apparition d'une infection surajoutée, déterminent de l'amaigrissement et une altération très notable de la santé. Alors même que celleci n'est pas due à la généralisation de l'infection tuberculeuse, on peut être certain que le terrain se prépare en fa , eur de cette dernière, si l'on n'intervient pas rapidement.

Ordinairement, la température générale n'est pas modifiée; nous avons l'habitude de la faire prendre chez tous nos ostéopathes; mais dans quelques cas elle peut atteindre 39°, 40 degrés.

Ces faits ont besoin d'être interprétés. L'ostéotuberculose est apyrétique certainement, mais une infection surajoutée, ou la généralisa-

lidii lijicillaiiv, pcMiNcnl délcriniiKM" iiii élal /'éhrile doiil le diagnostic jtciil avoir la plus grande iniporlance au point de vue du traitement.

Lorsqu'il existe des longosités, des trajets fistuleux suppurant abondamment, a fortiori des collections purulentes, rélévation de la température est un élément pres({ue négligeable : du moins sa cause est tangible et facilement curable; mais si Ton ne trouve pas localement l'explication de la fièvre, il y a de grandes chances pour que celle-ci soit liée à un travail de généralisation.

A côté de ce type schématique, en quelque sorte le plus commun, nous devons rappeler deux formes cliniques moins fréquentes : la forme sèche et la forme fongueuse suppurée.

l" Forme sèche. — Certains sujets soutirent pendant de longues années de douleurs dans la région du coude ; intermittentes, vagues, non accompagnées de gonflement, elles ne forcent pas le sujet à prendre le repos absolu, ou tout au moins, c'est seulement à de longs intervalles. Les mouvements spontanés ou provoqués sont imparfaits, la raideur, les craquements font penser à des altérations rhumatismales : peu à peu la jointure tend à l'enraidissement, à l'ankylose.

Certains traits sont propres à faire reconnaître cette variété d'ostéoarthrite. Les troubles fonctionnels qui l'accompagnent ne rétrocè- • Icnl jamais complètement; les rémissions ne sont jamais parfaite et comparables à celles qui succèdent à des poussées rhumatismales. La maladie progresse toujours, fatalement en quelque sorte, et aboutit soit à la guérison spontanée avec ankylose plus ou moins complète, soit à la suppuration et à la transformation fongueuse. Elle n'appartient pas à l'âge adulte, bien qu'elle s'observe plus. souvent à cette période de la vie ; nous l'avons vue chez un enfant d'une douzaine «Tannées, malade depuis sept ou huit ans.

En opposition complète avec la précédente, nous placerons la forme fongueuse.

■2" Forme fongueuse suppurée. — Autant l'allure de la maladie était insidieuse, louche dans le cas précédent, autant ici les caractères propres aux lésions tuberculeuses se montrent avec évidence. De bonne heure, les troubles fonctionnels s'accompagnent de tuméfactions fongueuses; le coude est déformé, les masses de végétations tuberculeuses changent complètement l'aspect de la région; des trajets fistuleux s'établissent rapidement ; parfois même une suppuration intense avec phénomènes fébriles survient, simulant tout à fait une infiammation phlegmoneuse. Chose curieuse, les symptômes subjectifs sont souvent moindres que dans la forme sèche : les douleurs sont quel- ({uefois à peine marquées, hors de proportion avec les fongosités, al(>r< ([uune jointure sèche peut être horriblement douloureuse.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. Comment confondrait on un tumeur blanche avec une poussée rhumatismale ? La multiplicité des jointures atteintes, l'allure aiguë, fébrile, les antécé-

580 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

dents particuliers, etc., nous autorisent à ne pas insister. De même le rhumatisme chronique ne se localise que bien rarement à une seule jointure ; la symétrie est un des caractères de ces altérations généralement séniles; Fabsence de points douloureux osseux, de fongosités, la marche de l'affection, les déformations osseuses ne peuvent prêter à la confusion. Les ganglions axillaires, épitrochléens, ne sont pas augmentés de volume.

Nous ne nous attarderons pas à faire le diagnostic différentiel avec des néoplasmes développés aux dépens du squelette.

L'indépendance de la jointure est évidente à un examen même rapide.

Quant à la syphilis, nous pouvons affirmer qu'il doit être rare de la rencontrer isolément au coude, si tant est que cela soit possible. Le plus souventja tuméfaction des diaphyses adjacentes, celles du tibia, etc. ; d'autres symptômes spécifiques, l'absence de pus, de fongosités, d'adénopathies empêcheront le diagnostic de s'égarer. Souvent nous avons entendu poser le diagnostic d'arthrite syphilitique parce que le malade avait eu en effet un chancre induré, et seulement pour ce motif. Il faut cependant bien savoir que la syphilis n'empêche pas la tuberculose, et que le diagnostic clinique ne doit pas reposer seulement sur les anamnestiques mais aussi sur l'examen méthodique de l'affection articulaire suspecte.

Du reste l'emploi de la médication spécifique, que l'on serait coupable de ne pas faire en pareil cas, permettra déjuger la question. Telle a été toujours notre conduite, et nous devons le dire avec des échecs constants : nous n'avions du reste jamais posé le diagnostic d'ostéoarthrite gommeuse, et si nous avions donné de l'iodure c'était en raison des antécédents du sujet. Récemment nous avons pratiqué la résection du coude sur un sujet syphilitique, vigoureux puisqu'il était lutteur forain, auquel nous avions préalablement administré de l'iodure. La présence de fongosités, d'adénopathies axillaires, l'allure de la maladie nous avaient conduit à établir le diagnostic de tumeur blanche : l'examen direct au cours de l'opération montra nettement la nature tuberculeuse.

De môme nous éliminerons les arthropathies tahétiques ; les déformations généralement très accentuées, les dislocations véritables qui les accompagnent, dues soit à un épanchement abondant, soit aux phénomènes de résorption et de prolifération des extrémités osseuses, contrastent avec l'indolence de la région. La coexistence des symptômes tahétiques, abolition des réflexes, douleurs fulgurantes, signes de Romberg, de Westphal, troubles oculaires, gastriques, incoordination des mouvements, font faire le diagnostic.

Nous appellerons par contre l'attention sur Varthrite blennorragique, d'autant plus que certains faits cliniques pourraient prêter à la confusion si l'on n'y prenait garde. Une jeune femme de vingt-

so|)t ans, luIjtM'ciilcuse, ayant eu des lirnioplysies réccmmcnl, nous l'iil prt'sonlée il y a (|U('l<[u<'s années, comme alleinlc d'une lumeur Manche du coude. En raison des douleurs, des menaces de généralisation, linlervention paraissait urgente. Cependant la rapidité de lévolulion, l'absence d'adénopalhie axiliaire, nous firent élever (pielques doutes et la malade lut simplement immol)ilisée dans une altellc plâtrée; d'aulre part, la recherche des gonococpu's donna la cerlilude cpio celle l'emme était atteinte de blennorragie. En (pudques semaines la guérison fut complète sans autre traitement[que l'immol)iHsalion.

On devra donc se souvenir de ce détail et ne jamais négliger l'examen de l'urètre ou des sécrétions vaginales, pour peu ([ue Ion hésite.

Pronostic. — Il nest guère possible de formuler un pronostic appiicabh' à tous les cas. La diversité des conditions cliniques le fait évidemment varier dans des proportions considérables. C'est ainsi (jue la tumeur blanche du coude sans lésions viscérales comporte un pronostic absolument différent de celle qui se développe chez un tuberculeux pulmonaire. L'Age du sujet, la coexistence d'autres lésions osseuses ou articulaires, de néphrite, etc., sont encore des éléments de la plus haute importance. On peut dire que le pronostic est tout entier dans les conditions (Vâge du sujet et du degi^é iV infection générale, nullement dans l'état local. Qu'il y ait plus ou moins de fongosités, de suppuration, d'altération osseuse, la résection bien faite supprimera le foyer : ce qu'elle ne pourra l'aire rétrocéder, ce sont les lésions viscérales.

Quant au pronostic, non plus vital mais fonctionnel pour ainsi dire, il doit être considérablement influencé : 1° par le degré d'altération de la jointure ; '1° par l'âge du sujet, ses conditions sociales.

La résection faite de bonne heure, chez un sujet au-dessous de trente ans, pouvant veiller sur sa santé peut amener une restitution ad integnim : malheureusement, la nécessité de travaux pénibles, la misère, l'alcoolisme viennent trop souvent compromettre les meilleurs résultats. Ajoutons que ceux-ci seront d'autant meilleurs que la période d'expectation aura été plus courte.

Traitement. — Indications. — Choix de l'intervention. — Les indications thérapeutiques découlent des notions précédemment acipiises sur l'évolution de la maladie. Ce n'est que chez de jeunes sujets appartenant à la première enfance, rarement à l'adolescence, (pie l'on peut espérer oljtenir la guérison par l'immobilisation et la révulsion ; et encore l'incision de petites collections, la cautérisation directe des foyers au moyen du nitrate d'argent, du fer rouge, doivent-elles intervenir pour hâter la destruction des fongosités.

C'est, sans hésitations, à ces moyens simples qu'il faut recourir à celte période de la vie; il est incontestable que sous leur influence et

582 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

grâce au traitement général, au séjour à la montagne, aux bords de la mer, etc., on obtient des guérisons à peu près complètes.

Le coude est quelque peu enraidi, mais au total la jointure est suffisamment mobile, très solide et permet l'exercice normal du membre supérieur.

Malheureusement on ne saurait ériger en principe absolu, sauf chez les sujets du premier âge, ces divers modes de traitement. Si l'on fait le bilan des adolescents, des adultes pour lesquels il a été employé, on doit reconnaître que la guérison est tout à fait exceptionnelle ; et par ce mot il faut entendre guérison avec ankylose en plus ou moins bonne position. Ordinairement les fongosités, la suppuration ne font que se développer et non seulement annihilent les fonctions du membre, mais encore menacent l'existence. Jadis l'amputation était Vultima ratio ; aujourd'hui la résection, même dans des cas très avancés, chez des sujets âgés, peut fournir d'excellents résultats, tout en préservant la vie.

Nous n'avons jamais fait d'amputation pour tumeur blanche du coude, la résection nous ayant toujours paru possible et suffisante. Certainement nous n'hésiterions pas à sacrifier le membre si la situation l'exigeait, mais cette éventualité doit être rare et, en tout cas, ne peut se présenter que chez des individus âgés, porteurs de tumeurs blanches extraordinairement avancées. Nous devons donc poser en principe que l'on peut toujours conserver dans un cas de tumeur blanche du coude. Nous avons vu Ollier opérer avec succès une femme de soixante-dix ans qui put, rentrée chez elle, faire la cuisine, se livrer à toutes les occupations du ménage, rester guérie en un mot plusieurs années, jusqu'à ce qu'elle eût été enlevée par un cancer de l'utérus.

hes opérations économiques, arthrotomie ignée, abrasions, résections partielles ont été préconisées et employées souvent : les résultats qu'elles donnent sont aléatoires et toujours inférieurs à ceux que permet la résection typique.

Comment peut-on se flatter d'atteindre par une arthrotomie avec curettage, cautérisation, les différents points d'une articulation aussi serrée que celle du coude? Forcément des nids de fongosités et, ce qui est autrement dangereux, des foyers d'ostéite bacillaire échapperont au chirurgien. Dans les cas les plus favorables, les modifications dues à l'opération consisteront dans la transformation scléreuse des tissus mous, de mauvaise nature : les tubercules seront étoufïés, mais aussi des adhérences fibreuses, osseuses, unissant les surfaces articulaires, s'opposeront à la mobilité, si nécessaire cependant au membre supérieur.

L'ankylose plus ou moins complète, tel est le résultat que nous avons obtenu dans deux cas où la limitation des lésions osseuses en un point de l'olécrâne nous paraissait justifier une simple abrasion

nrliculaire. Lelicvant (1), qui avait en 1879 préconisé celle méthode sons le nom d'aii/iroxésis, n'a pas fourni de données sur ses résultais définilils. D'après Ollier, qui a recherché ses malades, et en a retrouvé li-ois seulement : un garçon d'une quinzaine d'années aurait eu un coude très insurfisamment mobile ; un autre aurait guéri avec ankylose ; enfin il aurait dû réséquer le troisième, à cause de la persistance de la suppuration. Ce n'est donc que dans les cas simples, chez les enfants, ([ue l'on pourra utilement avoir recours à ces opérations économi([ues. A côté des moyens précédents nous rangerons la résection semi-articulaire qui exposera moins à l'ankylose ultérieure tout en permettant un nettoyage plus complet de l'article. Une fois l'extrémité humérale retranchée on peut explorer la cavité articulaire, extirper les fongosités, etc., se flatter, en un mot, de faire une opération complète.

Comme ledit Ollier, à mesure qu'on se décidera à intervenir plus activement on rencontrera plus de cas favorables au succès de la résection semi-articulaire : cependant il ne faut pas oublier que les altérations de l'olécrâne sont très fréquentes et ne permetteront que bien peu souvent ce procédé. Meilleure que l'abrasion simple, cette résection de l'humérus ne convient donc qu'à certains cas et expose à la récidive, à l'ankylose. La résection totale, seule, donne la certitude de la guérison et de la récupération des fonctions du membre. En résumé, nous conseillons d'employer chez les enfants l'immobilisation et les pointes de feu pénétrantes sur les points malades, plutôt que la révulsion sur la peau : existe-il des collections purulentes, des fistules, on cherchera à atteindre les lésions en incisant et en cautérisant au fer rouge et au nitrate. L'échec de ces moyens doit conduire à la résection.

S'agit-il d'adultes ou d'adolescents, nous ne pousserons pas les praticiens à s'attarder dans le traitement par les bandages, la compression, etc. Le résultat, long àobtenir, extrêmement aléatoire, ne peut être mis en parallèle avec celui que donne la résection. Aussi, au lieu de condamner des sujets à de longs mois d'immobilité, vaut-il mieux leur proposer hâtivement l'opération. Le diagnostic de tumeur blanche nettement établi, celle-ci s'impose. On évite ainsi non seulement une perte de temps, mais surtout l'aggravation de l'état local et de la santé. Le danger opératoire est, on peut le dire, nul en l'état actuel de la chirurgie.

Résection du coude (Procédé d'Ollier). — Ce serait nous écarter de notre programme que d'insister longuement sur les procédés opératoires imaginés pour réséquer le coude : on n'utilise plus les anciens procédés à lambeaux, les incisions en H, en L, en T, de Moreau, Dupuytren, J;eger, Liston, Sédillot. Certains coupaient

(1) De L.vrnADE, llièsc de Lyon, ISSO.

584 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

le cubital, cFautres le respectaient, mais tous coupaient le triceps pour libérer Tolécrâne, ou bien sectionnaient cette apophyse ; tous également coupaient les muscles des tubérosités. Ollier pratiqua le premier, le 29 janvier 1859, la première résection sous-périostée du coude, d'après les principes de sa méthode. Afin de ne couper aucun muscle, ni aucun tendon, et de conserver l'union des os réséqués par l'intermédiaire de la gaine périostéocapsulaire ouverte dans sa longueur dès le début de l'opération, Ollier imagina une incision postéroexterne, en baïonnette. Celle-ci ménage tous les organes de la région et permet d'obtenir d'excellents résultats.

Manuel opÉRATomE. — Premier temps. — Incision de la peau el pénétration dans la capsule articulaire (fig. 179 et 180). — Le sujet étant couché sur le côté sain et l'avant-bras étant plié à angle de 130'' sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe, au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras, à 6 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire : on la poursuit en bas jusqu'au niveau de la saillie de l'épicondyle; de là, on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à la base de l'olécrâne. Le bistouri change alors de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à 4 ou 5 centimètres, selon la longueur d'os que l'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus l'incision doit arriver directement jusqu'à l'os : on divise ensuite l'aponévrose dans la partie supérieure de l'incision pour pénétrer entre le triceps, d'une part, elle long supinateur, puis le premier radial, de l'autre; on commence la dénudation de l'os et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l'anconé. On ajoute ensuite à l'incision de résection, une incision épitrochléenne de décharge. On fait une incision longitudinale de 25 à 30 millimètres, partant de la saillie de l'épirochlée et se dirigeant en bas. On la conduit jusqu'à l'os en passant entre les faisceaux musculaires ; puis, avec un petit détache-tendon, on va dénuder l'épitrochlée et décoller l'insertion sous-épitrochléenne du ligament labral interne.

Deuxième temps. — Dénudation delà tubérosité externe de l'humérus et de la tête du radius; détachement du tendon du triceps, dénudation de l'olécrâne et des bords de la cavité sigmoïde du cubitus ; détachement de r insertion coronoïdienne du brachial antérieur ; luxation des os de Pavant-bras. — Après avoir détaché l'insertion sous-épicondylienne du ligament latéral externe, on dénude la tubérosité externe aussi loin que le permet l'écartement des lèvres de la plaie ; on dénude ensuite la face externe du cubitus et on aborde le radius directement ou par l'articulation radio-cubitale en détachant l'insertion du ligament annulaire.

On étend ensuilo ravanl-bras, ])Oui' relâcher le triceps; on détache de rolécràncle tendon de ce muscle. C'est ici qu'il faut aller lentement cl prudemment et se servir d'un détache-tendon bien tranchant pour atteindre contre l'os les insertions au sommet de l'olécrâne qui conservent longtemps, même après l'ossification de Tépiphyse, une consistance cartilagineuse et ensuite pour détacher les insertions postérieures en mordant au besoin dans le tissu osseux. Ce tendon détaché est rejeté en dedans au moyen dun crochet qui doit le retenir et non pas tirer sur lui ; le détache-

Fiy. 170. — Résection du coude ( procédé Ollier) .

— A, incision en baïonnette: B, incision épitrochléenne.

Fig-.ISO. — L'incision Apasse entre le triceps d'une part, et le lone;- supinateurpuisle premier radial : suit dans sa partie moyenne et oblique (approximativement) lintcrsticequi existe entre le Iricepsctlanconé.pour s'attacher exactement dans sa partie terminale au bord postérieur du cubitus: B, contre-ouverture épitrochléenne.

tendon arrive alors sur le bord interne de la cavité sigmoïde et le libère de ses insertions ligamenteuses.

Il est alors facile de faire bâiller largement l'articulation, et le détache-tendon arrive sur l'apophyse coronoïde pour la dénuder et en détacher l'insertion du brachial antérieur.

Troisième temps. — Section des os de l'avant-bras. — Si l'étendue de la lésion a forcé de dénuder les os de l'avant-bras jusqu'à plus d'un centimètre au-dessous de l'interligne, on les fait saillir et on les scie ensemble avec une scie cutellaire ou une scie à arbre, à lame

586 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

fine. Dans le cas contraire, on scie d'abord, ou l'on retranche avec une cisaille la tête du radius et on sectionne ensuite le cubitus. Pour l'aire saillir les os et les maintenir, l'opérateur accroche avec l'index de la main gauche la saillie olécrânienne qu'il tire en arrière, ou bien il la saisit avec un davier-érigne.

Quatrième temps. — Déniidation de V extrémité interne de l humérus. — La cavité articulaire étant alors largement ouverte, on doit faire saillir l'extrémité humérale et on dépouille la tubérosité interne des attaches ligamenteuses qui sont très résistantes au-dessous de l'épitrochlée. Si l'on a fait dans le premier temps une incision de décharge à ce niveau, on a pu détacher préalablement l'insertion humérale du ligament latéral interne, ce qui simplifie beaucoup ce temps de l'opération. On achève de dénuder l'humérus jusqu'au delà des limites de la lésion.

Cinquième temps. — Section de l'humérus. — On saisit l'extrémité de l'humérus avec un davier-érigne ou un davier à dents de lion, suivant la consistance de l'os ; on la fait saillir et pendant que les aides protègent les chairs en les retirant avec les doigts ou des rétracteurs maniés délicatement, on scie l'humérus à la hauteur voulue. Jamais on ne doit se servir de compresses longuettes ou de compresses fendues pour retirer les chairs.

En dehors des cas où la diaphyse est simplement le siège de lésions de voisinage (amincissement de la coque compacte, état graisseux de la moelle ou, plus souvent, congestion de celle-ci) et où ce serait commettre une faute grossière que de réséquer indéfiniment, il importe, en certains cas, de ménager soigneusement l'humérus. Nous faisons allusion à ces faits de perforation des cavités olécrânienne et coronoïdienne produites par un noyau tuberculeux. Il en était ainsi pour la jeune fille dont la photographie est représentée plus loin. Nous avons fait sauter au davier-gouge toutes les parties suspectes, en laissant intactes les parties latérales de l'os manifestement saines. L'extrémité inférieure de l'humérus, par suite de l'évidement de sa portion centrale, ressemblait à une fourche à deux dents. Le résultat, excellent au point de vue de la solidité et de la mobihté, aurait certainement été de beaucoup inférieur si on avait-retranché brutalement, par un trait de scie horizontal, l'épiphyse et une certaine étendue de la diaphyse.

Toilette: hémostase, drainage. — La toilette sera soigneusement faite à l'aide de pinces à griffes et de ciseaux courbes mousses : il faut poursuivre avec acharnement les fongosités et, sans sacrifier inutilement le périoste, tenir comme un principe absolu le nettoyage complet de la région.

Successivement la partie supérieure de la plaie (culs-de-sac olécrânien, coronoïdien), puis la partie inférieure seront débarrassées du tissu fongueux : les fusées qui existent souvent sous le brachial

antérieur scroiil ciiicllrcs; pour acliever la stérilisation on touchera au thermocautère les points les plus malades.

On supprimera ensuite la bande d'Esmarch et bien souvent l'on n'aura à l'aire ({u'une ou deux ligatures de vaisseaux insignifiants. La compression momentanée à l'aide de deux gros tampons de gaze aseptique bourrés dans la plaie, l'élévation du membre suffiront pour obtenir Thémosiase.

Ajoutons que la moelle de l'humérus peut saigner quelqueCois abondamment ; le tamponnement, môme modéré à la gaze, suffit pour l'arrêter.

On |)rocède ensuite à la suture, au fil métallique, de la plus grande partie de la plaie; seule l'incision épitrochléenne et une petite parlie de l'incision externe sont laissées ouvertes pour permettre de placer deux drains transversaux de moyen calibre, accolés en canonsde fusil.

Cette disposition soufi're de nombreuses modifications; en règle générale, il faut d'autant plus drainer qu'il s'agit d'une forme très fongueuse et suppurée ouverte. A côté des drains, nous plaçons alors des mèches de gaze iodoformée destinées à être supprimées dans les premiers pansements.

Soins consécutifs. — Pansement. — L'opération terminée, le pansement fait (le plus souvent à la gaze iodoformée et à l'ouate antiseptique), on appliquera une attelle plâtrée interne et inférieure s'étendant de l'aisselle au bord inférieur du métacarpe; une languette recourbée entre le pouce et le premier métacarpien forme un crochet qui assure la fixité de l'appareil en l'empêchant de glisser. Il importe de nepas dépasser la demi-circonférence du membre, et de veiller à ce que les tours de bande de tarlatane ne compriment pas les vaisseaux dans l'aisselle, ou au pli du coude.

A quel moment doit-on commencer les mouvements ? Ici les conditions varient beaucoup, suivant les sujets. Tandis que chez des jeunes gens on peut se préoccuper de bonne heure de la mobilité de la néarthrose, chez des adultes il n'est pas besoin de faire des mouvements avant trois ou quatre semaines.

Il est Ijien entendu que les friclions, le massage des muscles atrophiés (mais loin de la région opérée), l'électrisation au moyen de courants interrompus doivent être employés simultanément.

C'est grâce à ces soins post-opératoires et seulement par eux que l'onpeut tirer d'une résection tout ce qu'elle peut donner.

La suppression du drainage est chose particulièrement délicate : sans doute il est inutile de le prolonger outre mesure, mais il y a encore plus d'inconvénient à s'en priver trop tut.

Ce n'est qu'au bout de trois, quatre, cinq semaines, quelquefois davantage, que l'on enlèvera complètement les drains. Par contre, il nous est arrivé, dans certains cas, d'obtenir une guérison complète el (lui-able au bout de Irois semaines.

588 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Les récidives sont la règle si la toilette n'a pas été bien faite, et si Ton ne surveille pas les pansements consécutifs : elles ne sont qu'une infime exception dans le cas contraire.

Il est facile d'enlever la totalité des foyers osseux, mais pour les avoir supprimés on n'a pas achevé l'opération ; nous avons dit que la toilette des parties molles devait constituer un temps opératoire : de môme l'emploi du drainage suffisamment prolongé, des injections modificatrices et surtout du crayon de nitrate d'argent, constituent la meilleure garantie contre les récidives.

Lorsque le traitement a été mal dirigé, il ne s'agit pas de récidive à proprement parler ; la guérison n'ayant jamais eu lieu à aucun moment.

Il faut donc imputer au chirurgien et non à la méthode une grande partie des résultats défectueux.

Certaines récidives tiennent aux conditions misérables, au surmenage des opérés ; la néarthrose redevient le siège de fongosités puisqu'elle est un terrain prédisposé. Mieux nourri, tenu à moins de travail, le sujet serait resté guéri.

Quand on examine une tumeur blanche récidivée, on trouve soit un petit foyer osseux, soit seulement des fongosités développées dans le nouvel interligne : parfois celui-ci renferme des grains rizif ormes. Dans quelques cas, les extrémités osseuses sont de nouveau très altérées : on ne peut guère attribuer ces lésions qu'à une réinfection bacillaire ; elles sont trop évidentes, trop étendues pour admettre qu'elles aient pu échapper au chirurgien.

Le traitement de ces récidives doit varier suivant leur degré de gravité. L'incision large, l'extirpation aux ciseaux et à la pince des tissus malades, le curettage et surtout la cautérisation au fer rouge suffisent, avec le drainage, pour amener la guérison.

Mais l'on peut être obligé de faire une nouvelle résection : en pareil cas il faut avoir la main un peu lourde, que l'on nous pardonne l'expression, et ne pas hésiter à enlever largement les tissus suspects. Bien entendu il ne peut être question d'amputation.

Nous avons enlevé 8 centimètres du radius, 4 ou 5 du cubitus, 2 ou 3 centimètres de l'humérus dans une résection itérative chez un sujet opéré déjà par Ollier : grâce à un tuteur, s'opposant au ballottement, les fonctions de l'avant-bras sont satisfaisantes, celles de la main parfaites.

Résultats définitifs. — L'examen des résultats définitifs fournis par la résection montre que la solidité latérale de la néarthrose peut manquer, et les fonctions du membre être très satisfaisantes.

L'articulation est plus ou moins ballante, mais elle est utile, c'est là l'important. Lorsque l'on a retranché une colonnette osseuse étendue chez un individu déjà âgé, si l'on a détruit, parce qu'elles étaient fongueuses, les attaches périostiques, ligamenteuses, on ne peut guère

ol>U'iiir une solidilt- lalrralc siiflisanle. Mais la coiiscrvalion iiirlliodiqiic (les allachos imisculaircs, Icndineuses, de l(Mirs ra|)|iorls, pallie l'ahscMice de ligameiils. O n'osl pas seulement à l'élat physiologicjiK' (jiie les muscles conslihienl les ligaments actifs des articulations, mais aussi dans les cas (pii nous occupent. Au repos il est facile de déplacer les os, (ravoir un membre de polichinelle : du moment oîi le sujet se contracte, veut se servir du bras op('r('', la mobililt' disparaît et la U(''arlhrose ex(''cute parfaitement, avec (hiergie, prén-ision, les mouvements que lui imprime la volonté.

Nous avons montré au Congrès de chirurgie (session de Lyoui une oj)érée (|ui se servait d'un coude très ballant à l'état de repos, aussi bien que de celui du C(>té sain ; seul le port à bras tendu de fardeaux un peu lourds, excédant 5 kilos, était impossible.

On peut dire ([ue l'étal des muscles joue un r()le très important dans l'incapacité fonctionnelle due à un défaut de solidité. Sont-ils vigoureux, peu importe plus ou moins de mobilité, le sujet n'a pas Ijesoin desecoursd'appareils : sont-ils atrophiés, on doit se préoccuper de cette articulation ballante. Comme on le voit, ce dernier terme a besoin d'être commenté.

Ordinairement un appareil fort simple, formé de manchons à tiges latérales entourant le bras et l'avant-bras, articulés au coude, est .suffisant.

Dans les cas plus graves, on pourrait pratiquer la suture osseuse.

On peut être conduit à rechercher Vankylose dans le cas de récidives limitées, chez des sujets âgés : on se contentera d'immobiliser le membre après avoir abrasé les points malades.

OUier a particulièrement signalé la persistance des douleurs dans la néarthrose. Tantôt ce sont de petits points osseux, lanttM des foyers fongueux qu'il s'agit de détruire; mais parfois l'on ne trouve aucune lésion et l'on est forcé d'admettre une irritation des ramifications nerveuses répandues à la surface de la néarthrose dans les restes de l'ancienne capsule. Le meilleur moyen de faire cesser ces irradiations névralgiques provoquées par les mouvements est la recherche de l'ankylose par la suture osseuse, en demi-flexion.

Les l roubles trophiqiies observés chez les réséqués du coude (comme chez ceux de toute autre jointure) tiennent à l'immobilisation prolongée, à l'inactivité fonctionnelle. Un membre immobilisé de longs mois dans des gouttières s'atrophie; les muscles fondent en quelque sorte, le tissu cellulaire s'œdématie, les articulations adjacentes s'enraidissent.

La division du nerf culutal, si fré(pienle dans les anciens procédés, n'est guère possible avec la méthode sous-périostée ; sans être coupé, le nerf peut être tiraillé, contusionné et perdre pendant quelque temps son intégrité physiologique : il en résulte la diminution de la sensibilil('' dans les deux derniers doigts et une parésie musculaire.

590 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

L'incision en baïonneltc donne une certaine gêne anesthésique audessus et surtout au-dessous de la portion oblique, épicondyloolécrànienne. Le retour du membre à ses fonctions fait disparaître complètement cet état pathologique.

Influence de la résection sur l" accroissement du membre. — La résection du coude peut être pratiquée dès l'enfance sans faire courir de trop grands dangers à l'accroissement ultérieur du membre. Ollier rapporte avoir réséqué la totalité de l'articulation droite à un enfant de quatre ans atteint d'ankylose bilatérale à la suite de la variole : treize ans plus tard, le sujet ayant achevé sa croissance, on a trouvé un raccourcissement de 25 millimètres pour l'humérus seul et de 4 centimètres pour toute la longueur du membre, bras et avant-bras. Comme il avait enlevé une hauteur de 3 centimètres, comprenant les épiphyses contiguës de l'humérus et des os de l'avant-bras et qu'il avait fait l'ablation d'une zone de périoste humerai pour empêcher l'ankylose, il en résulte que le membre n'a éprouvé qu'un faible arrêt d'accroissement.

Sur d'autres enfants réséqués au même âge et revus deux ou trois ans plus tard, les raccourcissements étaient insignifiants. Ces faits confirment complètement les résultats tirés des recherches expérimentales d' Ollier sur la destruction des cartilages de conjugaison. Toutefois il faut tenir compte d'autres conditions.

C'est ainsi que les effets de la suppression du cartilage de conjugaison sont considérablement aggravés par l'inactivité fonctionnelle, tandis que le fonctionnement du membre intervient très favorablement.

Rappelons enfin Vallongement de Vhumérus après les résections du coude chez les enfants, allongement dû à l'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur. A l'autopsie d'un réséqué auquel il avait enlevé, sept ans auparavant, 3 centimètres de l'extrémité inférieure de l'humérus, Ollier trouva cet os un peu plus long que celui du côté sain : un point à remarquer, l'humérus seul avait récupéré sa longueur ; le radius et le cubitus étaient sensiblement plus courts et la main un peu plus petite, bien que le sujet eût recouvré un coude très régulièrement articulé et un membre très fort.

Les expériences montrèrent que cet accroissement compensateur était opéré par le cartilage supérieur irrité à distance.

Structurede la néarthrose crééeparla résection typique. — Nous choisirons parmi les faits publiés par Ollier le plus bel exemple de reconstitution du coude (fig. 181 et 182) : cette observation nous montrera une néarthrose solidement et définitivement constituée. C'est un ginglyme parfait au point de vue de la solidité latérale ; les extrémités osseuses revêtues de cartilage jouaient dans une cavité un peu irrégulière, mais constituée comme une articulation normale.

TUMEUR BLAA'CIIl- DU COUDE.

Le type physiologique cl le type anatomique de la joiuluic réséquée élaienl réalisés dans leurs parties essentielles.

lÎKSui.TATs l'ONCTioNNivLS. — L'cnscmble des autopsies publiées l)ar OUier et ses élèves, comme les laits clini(iues, montrent la variété (le structure des néarthroscs et confirment la valeur de la méthode, alors même que les néol'ormations osseuses l'ont à peu près défaut. Ouand les muscles ont conservé leurs ra|)porls normaux soit entre

Coy

Fi};'. Isl. — Vue d'ensemble de l'articulation du coude reconstituée après la résection totale pratiquée sept ans et demi auparavant (d'après OUier). — H, humérus ; C, cubitus ; R, radius ; ne, nouvelle tubérosité condylienne d'où part le li- };ament latéral externe très fort qui se dirif^e vers la tète du radius <r, recouvert par un ligament circulaire très distinct: oi, olécràne de nouvelle formation constitué par une masse épaisse, proéminente, déjetée en dedans.

Fig'. 182. — Coupe verticale et transvei-sale de Ihumérus. Segment antérieur vu par sa face postérieure. — On voit une exti'émité renflée présentant un plan sinueux recouvert d'un cartilage d'aspect normal : celui-ci présente des noyaux d'ossification indépendants, 71!, /)/■; C, surface du condyle, ce cartilage recouvrant la surface ; Ga, limites de l'os ancien. — Ce qui est au-dessus représente la néoformation longitudinale de l'humérus.

eux, soit avec les leviers osseux qu'ils sont chargés de mouvoir, à plus forte raison si les points d'appui ont été plus ou moins reconstitués, les fonctions du membre sont restaurées en majeure partie.

r.onime le fait remarquer Ollier, on s'extasie quehjuefois devant luie observation annonçant qu'un réséqué du coude peut labourer, batlrt^ du blé, conduire un métier, soulever un seau, etc. Ce sont là des trompe-lœil. Pour juger de la valeur de la néarthrose il ne faut

MICHEL GANGOLPHE.

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

pas mellre en jeu des résislances passives, mais actives ; et analyser, les divers mouvements de flexion, extension, pronation, supination, etc.

Le port d'un haltère à bras tendu donne la mesure de la force musculaire et des résistances passives, et prouve non seulement

Fénergie de la contraction des muscles, maïs Jusqu'à un certain point \a solidité de l'articulation. Nous faisons cette légère réserve, car une de nos opérées portait facilement 5 kilos à bras tendu, et cependant l'étendue de la résection et l'extirpation du périoste fongueux avaient produit une mobilité latérale très marquée : cette laxité de la néarthrose disparaissait complètement au moment de la contraction.

Grâce à la méthode sous-périostée et à l'incision en baïonnette, le triceps est détaché et non coupé : ses fonctions étaient supprimées d'après les anciens procédés : « l'extension active est abolie, le triceps ayant

Fig. 183. — Extrémité inférieure de riiumérus enlevée par la résection ; la section de l'os a été faite au-dessus des tubérosités. — CT, cavité tuberculeuse remplie de fonj;osités caséeuses située sur la limite du condyle et de la trochlée (d'après OUier).

Fig.184. — Portions enlevées du cubitus et du radius mises en regard des portions reproduites (d'après Ollier). — CR, extrémité supérieui^e du cubitus, réséquée; CN, extrémité supérieure du cubitus néoformée ; R, tète du radius enlevée par la résection; RN, tête de nouvelle formation; la néoformation longitudinale serait de 8 à 9 millimètres.

perdu ses attaches ; elle ne se fait plus c[ue par la chute de l'avanlbras livré à son propre poids. La pronation et la supination se font encore, mais non plus par leur mécanisme normal ; c'est une sorte de rotation que les muscles impriment aux deux os de l'avanlbras à la fois et qui est fortement accrue par la rotation propre de l'humérus » (Malgaigne) (1).

(1) Mai.gaigne, Manuel de médecine opératoire, 1861.

TUMEUR JiLANCllE l)i: COUDE. 593

Pour s'assnrci' {\\\c le liiceps se conlracLo el ((uc l'cxtonsion est i-(M>ll(Mn('iil active, on ordonnci'a au inalado d'ôlovcr l(^ hras on lair (4 (le llrchir ravanl-bi'as de manière que la main se i)laee sur l'épaule el derrière la lèle; si on lui commande alors de relever ravanl-bras, le Itras ne changeant ])as de position, on a la pi'euve que le Iriceps agit liien, puis([ue c'est le seul muscle (jui puisse exécuter ce mouvement. Si l'on s'oppose à l'exécution du mouvement commandé, on peut sentir le triceps se durcir sous les doigts : en chargeant la main du sujet on peut évaluer la force d'extension. Certains peuvent étendre l'avant-bras en soulevant 3, 4 kilos (un réséqué d'Ollier soulevait 8 kilos^ ; la plupart ne possèdent pas une très grande force : 1 200 à lôOO grammes. Il faut bien tenir compte de l'état d'atrophie considérable du Iriceps, antérieur à l'opération.

Quant aux mouvements de pronation, de supination, ils sont rarement complets, mais dépassent cependant la moitié de l'excursion normale, la pronation étant en général plus prononcée que la supination : tout cela dépend du degré de laxité de la néarthrose.

Le but de la méthode sous-périostée est de rétablir non pas précisément le type anatomique de l'articulation, mais son type physiologique ; au coude le type anatomique est plus ou moins modifié, la forme bimalléolaire remplaçant fréquemment la forme bicondylienne ; mais le type physiologique se rétablit complètement, puisque l'on obtient un ginglyme véritable et même parfait pour les cas où il n'y a pas de îaxité latérale, soit au repos, soit pendant les contractions.

Ollier a classé de la manière suivante les variétés physiologiques des néarthroses obtenues après la résection du coude.

Le premier type, le plus parfait, est donc le type de ginglyme serré el complèlement mobile.

Le deuxième type, le plus fréquent, est celui de ginglyme serré arec extension limitée entre 130" et 160°. C'est ce dernier qu'il faut rechercher chez les ouvriers ; la limitation de l'extension par de forts trousseaux ligamenteux antérieurs et la rencontre du nouveau bec olécrânien avec l'humérus donne beaucoup de force au sujet et peut lui permettre de porter 10, 15 et même 17 kilos à bras tendu (1).

Le troisième type est caractérisé par un ginglyme complètement automobile dans le sens des mouvements normaux, et par une très légère mobilité passive. Dans cette catégorie rentrent encore d'excellents résultats : les sujets portent encore 8 ou 9 kilos à bras tendu et se servent parfaitement de leur membre, à la condition qu'ils n'aient pas de travaux de trop grande force à exécuter. Aussi les femmes ([ui présentent ce type n'ont-elles aucune difficulté à se livrer à toutes les occupations du ménage et à leurs métiers.

Quant au quatrième type, il présente plus ou moins de laxité laté-

(1) Ollier, t. II, p. ?,yi.

Traité te chirurgie. III. — 38

Fia-. 185.

Fia;. 187.

Fig. 186.

Fig. 185. — Résection totale avec évidement de rextremité inférieure de riuimérus de manière à conserver intactes les parties latérales de la diaphyse tout en sup-, primant les lésions médianes. Forme extrêmement fongueuse : pas de l'écidive plus de quinze mois api^ès l'opération. — L'avant-bras fléchi dans cette position peut être facilement étendu ; le triceps est parfaitement actif quoique atrophié. (Malade présentée au Congrès de chir., session de Lyon, 1894.)

Fig-. 186. — Extension active, actuellement un peu moindre ; cela tient à la reconstitution d'un bec olécrânien ; le membre n'en est que plus solide. Fig. 187. — Attitude dans laquelle on doit mettre les opérés pour vérifier leur degré

d'extension active.

valc au repos et un certain defjré de dériation de l avant-l)ras pendant la contraction : c'est un ginglymc imparfait à type irrégulier.

('es (léfecluosilés, dues à Talrophie musculaire, au défaut de régénéralion osseuse, et à l'ablation parl"ois nécessaire de tovis les tissus j)ériostaux transformés en l'ongosités, peuvent tenir au défaut desoins consécutifs, à une mohilisation préventive, à une maladie intercurrente. Elles n'empêchent pas certains sujets de porter 5 ou (> kilos à bras tendu, et d'exécuter certains travaux (le métier de tisseur, jiar exemple).

OstéoarUirite fongueuse radio-carpienne (1).

Anatomie pathologique. — La tumeur blanche du poignet aban donnée à elle-même, arrivée à une période avancée, présente en général des lésions complexes. Le petit volume des os du carpe explique leurs altérations rapides : noyés en quelque sorte au milieu des fongosités, ils deviennent rapidement le siège de processus destructifs ; parfois leur disparition est totale ou assez grande pour que l'anato miste le plus expert ne puisse catégoriser tel ou tel des fragments osseux enlevés au moment de la résection. Les synoviales intercarpiennes sont, en général, toutes envahies, même dans les cas relativement peu graves en apparence, où l'on pourrait être tenté de faire des opérations partielles.

Quant aux os de l'avant-bras, leur intégrité relative n'est pas rare . Le cartilage diarthrodial est décollé, flottant, ou facilement décollable, mais le tissu osseux sous-jacent, revêtu d'une couche de granulations rougeâtres, n'est que secondairement et superficiellement atteint ; il sera inutile de le réséquer. D'autres fois, l'épiphyse radiale est le siège d'un séquestre tuberculeux dont la teinte jaune paille , la dureté, tranchent nettement sur le tissu osseux avoisinant : est-il mobile, on le trouve habituellement dans une excavation à parois résistantes, par suite de l'ostéite réactionnelle.

Le cubitus est moins souvent atteint et presque toujours d'une façon secondaire.

Ouant aux gaines tendineuses, elles sont souvent envahies seconilairement, bien qu'elles puissent être elles-mêmes le siège initial de la .tuberculose (jui frappe ensuite l'articulation du poignet.

(1) lk«:cKEL, Gaz. méd. de Slrashourff, 186". — LANoiîNniîcK, Afchir fur klin. Chir., 1874. — MÛTnAi,, thèse de Lyon, 1x82. — G.vNGOLrHK, Revue de c/i/r., 188 i- 1887. -^ Buisson, thèse de Lyon, 189 i.

596 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Les tendons dorsaux sont moins souvent que les fléchisseurs touchés par les fongosités. Les rapports des synoviales carpiennes avec celles des fléchisseurs nous rendent compte de ces différences.

Tantôt ce sont des fongosités qui bourrent les gaines, s'infiltrent à plusieurs centimètres au-dessus du poignet; tantôt c'est sous l'aspect de grains riziformes que se montre le processus tuberculeux. La peau n'est pas à l'abri de ce dernier : des abcès se forment au niveau du dos delà main, de l'extrémité inférieure du radius, qui deviennent l'origine de fistules à bords violacés, et aussi d'ulcérations lupoïdes; mais celles-ci paraissent plus fréquemment liées à des lésions carpométacarpiennes, ou métacarpiennes.

De l'avis d'Ollier, il est souvent difficile et même impossible de dire exactement si l'altération a été primitivement synoviale ou osseuse. Sur une série de trente résections, quinze fois l'origine osseuse était manifeste ; six pièces démontraient une origine radiale; le cubitus avait été une fois le point de départ de l'arthrite, le métacarpe deux fois. C'est seulement dans cinq ou six cas, que l'on pouvait regarder les os du carpe comme le siège primitif de la maladie. Mais dans quinze cas, d'origine synoviale ou douteuse, c'est entre les petits os du carpe ou à leur niveau que la tumeur blanche a pris naissance : en résumé sur trente cas, vingt étaient d'origine carpienne, dix extra-carpienne.

Que deviennent les organes avoisinants, tendons, vaisseaux et nerfs ? On est étonné, lorsqu'on dissèque ces masses fongueuses qui distendent la région du poignet en la déformant si complètement, de les trouver dans un état de conservation en général satisfaisant. Les vaisseaux cependant peuvent être ulcérés ; nous avons vu des hémorragies de la radiale, de la cubitale, survenant spontanément ou à l'occasion d'une cautérisation au nitrate d'argent.

Les nerfs nous ont paru intacts ; quant aux tendons il est exceptionnel de les trouver détruits : dissociés en partie par les fongosités, ils sont bien souvent amincis, mais non résorbés sur toute leur épaisseur. Cette dernière éventualité se présente dans les cas graves; on comprend qu'elle crée de mauvaises conditions au point de vue des résultats post-opératoires.

Les doigts sont enraidis dans l'extension le plus souvent, œdématiés à leur partie moyenne, effilés à leurs extrémités, mais les désordres relevés de ce côté (ankyloses articulaires, tendineuses) tiennent au traitement conservateur inconsidérément apphqué.

Notonsenfinles troubles trophiques considérables du côté des muscles du membre supérieur tout entier, mais plus marqués sur ceux de l'avant-bras. Le système lymphatique est de bonne heure le siège de la générahsation.

Étiologie. — La fatigue, le traumatisme accidentel ou professionnel jouent dans la pathogénie de l'ostéoarthrite fongueuse du poignet un

rùl(^ iiulisculabh* ; les jM'olVssions j)éniblcs, celles de forgeron, lailiciir (le pierrcîs sont souveiiL menlionnées dans les observations ; on sait (jue poui" le i)oiiî,net l'os le plus mobile, le plus comprimé esl le plus souvenl alleint, tandis qu'au coude le cubitus est le siège de prédilection de la tuberculose; ici c'est le radius.

Mais, dominant Tétiologie, nous trouvons la prédisposition créée par riiérédilé ou les antécédents personnels, tels que les bronchites répétées et surtout les pleurésies.

Symptomatologie. — Plus fréquente chez l'homme et chez l'adoleseenl, la tumeur blanche du poignet affecte une allure assez constante ; les débuts ensontle plus ordinairement insidieux, lents, et nous n'avons pas souvenir d'ostéoarthrites à marche aiguë. Les mouvements sont un peu douloureux, d'abord dans certaines positions, la (lexion ou l'extension forcées, et plus tard au moindre déplacement; mais nous avons été particulièrement frappé de l'affaiblissement rapide des muscles de la région. Sansdoute l'atrophie réflexe en estla cause principale au bout de quelque temps ; mais dès le début la mensuration peut ne révéler qu'une diminution insignifiante des masses musculaires, alors que dé'yk le dynamomètre révèle un affaiblissement extraordinaire. Tel sujet qui n'a jamais été enraidi dans un bandage, qui se présente avec une lésion au début, ayant les mouvements des doigts presque aussi complets qu'à l'état normal, est incapable du plus léger elïort. Il ne soulèvera pas un verre à demi plein d'eau, un poids de quelques centaines de grammes. Lui-même sera surpris de cette faiblesse qu'il n'aura pas remarquée, mais qui l'a contraint, plus rapidement encore que la douleur, à immobiliser son membre. C'estainsi quedes couturières peuvent continuer assez longtemps leur travail, parce qu'elles n'ont pas de poids à soulever, tandis que les cultivateurs, les ouvriers sont condamnés rapidement à l'impuissance.

Au début, le poignet est peu déformé, et la main ne paraît pas sensiblement différente de celle du côté sain : cependant la tuméfaction de la synoviale radio-carpienne, au niveau du grand os, apparaît vite sur le dos de la main.

Peu à peu ce gonflement augmente, s'étend à toute la région, et lorsque les masses fongueuses, par leur prolifération, en sont arrivées à distendre la jointure, l'aspect du membre est caractéristique. Le poignet renflé semble avoir comme appendices les doigts amaigris, immobiles, à peu près étendus, le pouce sur le même plan que ses quatre congénères.

L'avant-bras aminci, atrophié, représentele pédicule de cette masse singulièrement difforme. Le sujet est obligé de soutenir de la main saine les doigts de la main malade, afin d'empêcher celle-ci de tomber passivement du côté palmaire.

Veut-on examiner directement les lésions il s'efforce de protéger la

598 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

jointure contre toute secousse; ses yeux suivent le chirurgien, prêt à empêcher toute recherche un peu vive. Quand on conseille au malade de laisser reposer la main sur une table, il l'étend, la dépose avec précaution, en quelque sorte.

Bien entendu, les mouvements actifs à cette période sont nuls; quant aux mouvements passifs, c'est à peine si l'on peut en retrouver des traces ; il est plus exact de dire que la jointure est encore un peu mobile, quoique très douloureuse.

La palpation révèle, comme nous le disions, un gonflement mou, pseudo-fluctuant à la face dorsale. Ultérieurement, les gaines palmaires peuvent être distendues : nous avons dit que, parfois même, elles étaient le siège initial de la tuberculose.

Des collections purulentes, des trajets fîstuleux s'établissent, à travers lesquels suinte un liquide séro-purulent, à grumeaux caséeux.

Les tendons, noyés par les progrès du processus tuberculeux, subsistent longtemps, mais peuvent aussi disparaître, et en tout cas perdent plus ou moins leur mobilité.

En somme les fonctions de la main sont non pas compromises mais certainement perdues si l'on n'intervient pas en temps utile. Il faut bien savoir en effet que V évolution de l'ostéoarthrite est pour ainsi dire fatale.

Si nous laissons de côté la pathologie infantile, nous pouvons affirmer que la guéris on spontanée, ou par les moyens purement médicaux, est une curiosité. Nous ne l'avons jamais observée; abandonnée à elle-même ou traitée par l'immobilisation et la révulsion, elle évolue vers la suppuration, persiste indéfiniment et, dans les cas les plus favorables, se termine par ankylose avec perte de la puissance fonctionnelle du membre. Guérie anatomiquement, la main est perdue au point de vue physiologique.

Les chirurgiens qui considéraient cette lésion comme particulièrement grave étaient donc dans le vrai; mais ils assombrissaient à tort le pronostic en regardant la tuberculose du poignet comme menaçant davantage l'existence que celle d'une autre articulation. C'est un préjugé contre lequel Ollier et nous-même, sous son inspiration, nous nous sommes élevés depuis longtemps.

On verra plus loin, à propos du traitement, ce qu'il faut penser, en effet, de cette opinion surannée.

Les adénopathies épitrochléennes, axillaires, sont la règle, en dehors de toute plaie, de tout traitement par la révulsion pouvant prêter à l'idée d'une infection surajoutée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tumeur blanche arrivée à la période d'état, et à plus forte raison de fistulisation, n'offre aucune difficulté ; c'est au début seulement que l'on peut hésiter, et encore faut-il restreindre singulièrement le nombre des points à discuter.

h'entorse du poignet, ou les fractures de l'extrémité inférieure

TlMl-UR HLAXCIIE DU POIGNET. 599

(lu radius, préscnlenl une éliologie, des symptômes Irop ncls pour ])rèler à la coniusion.

11 n'eu n'est pas de même pour le rhumalisme; nous avons vu, à diverses reprises, des sujets adultes se plaindre de douleurs sourdes, limitant les mouvements, exagérées par la pression à la face dorsale de l'interligne ; un très léger degré de gonflement, du à Thydarthrose, j)araissait exister.

Dans un cas, chez une femme d'une quarantaine d'années, nous avions porté le diagnostic de tumeur blanche, à cause de ces symptômes localisés à un poignet, en l'absence d'autres symptômes de rhumatisme et parce qu'elle était scrofuleuse. La suite nous prouva ({u'il s'agissait d'une fluxion rhumatismale subaiguë; du reste, l'absence d'engorgement des ganglions épitrochléens et axillaires aurait dû éloigner de notre esprit cette hypothèse. C'est dans ces cas douteux qu'il faut soigneusement rechercher l'état des lymphatiques; bien souvent ils permettront de trancher toute hésitation. Nous ninsisterons pas davantage sur renseignement que l'on peut tirer du bon elïet du salicylate, et nous appellerons l'attention sur les difficultés auxquelles peuvent donner lieu les arthrites blennorragiqiies.

Ces localisations gonococciennes affectent habituellement une allure moins insidieuse que celle de la tuberculose.

Les débuts en sont plus francs, la tuméfaction, plus rapidement établie, et, parallèlement, les troubles fonctionnels beaucoup plus marqués.

Certains sujets mêmes ont une arthrite avec fièvre, un empâtement œdémateux du dos de la main et de l'avant-bras tellement prononcé que l'on pourrait songer à première vue à un phlegmon : la jointure est sans doute augmentée de volume, mais le tissu cellulaire péritendineux est infiltré, douloureux, en même temps que la peau est rouge et chaude.

Ce ne sont pas ces cas qui peuvent faire penser à la tuberculose, au moins à cette période aiguë; plus tard, si on n'a pas assisté à cet appareil symptomatique, l'erreur est possible.

Quels que soient l'âge des malades, leur situation sociale paraissant devoir les mettre à l'abri du gonocoque, nous pensons qu'il faut songer à l'hypothèse d'arthrite blennorragique si, d'autre part, l'allure aiguë ou subaiguë de la maladie, l'absence d'antécédents tuberculeux font hésiter.

Quelquefois l'apparition d'un petit abcès peut venir augmenter encore les difficultés du diagnostic : nous avons vu, sur un garçon d'une vingtaine d'années, une arthrite blennorragique du poignet gauche simuler complètement une tumeur blanche. Les débuts de l'arthropathie avaient été peu bruyants, et le malade croyant s'être fait une entorse, était allé consulter un rhabilleur qui se livra aussitôt à un massage vigoureux pour remettre les nerfs : les con-

600 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

séquences de cette thérapeutique furent des douleurs violentes, l'augmentation de volume rapide et la formation d'une collection à la face palmaire, collection qui s'ouvrit spontanément en quelques jours et laissa suinter un peu de pus d'aspect séreux. C'est à ce moment que je vis le sujet; la main offrait l'attitude, la forme, l'immobilité propres à l'arthropathie tuberculeuse : je trouvai un ganglion épitrochléen ; toutefois le sujet paraissait suffisamment robuste et n'avait aucun antécédent tuberculeux. L'examen du canal de l'urètre montra que le sujet était atteint de blennorragie. Je rattachai alors au gonocoque l'arthrite du poignet et j'appliquai une demi-attelle plâtrée palmaire ; peu à peu la guérison se fit, et, au bout de deux mois et demi à trois mois, le poignet paraissait sec. complètement débarrassé d'épanchement, de suppuration, mais fortement enraidi. Sous l'influence des bains, des frictions, du massage et de l'électricité, les fonctions se rétablirent si parfaitement que ce sujet, réformé du service militaire au moment de la période terminale de l'arthropathie, a pu reprendre son travail de bijoutier. Nous l'avons revu plus d'un an après, la guérison était parfaite et complète.

Si nous avons cité ce fait en détail, c'est qu'il est particulièrement instructif et prouve bien la nécessité de faire toujours un diagnostic raisonné et méthodique (1).

Quant à la syphilis^ nous ne connaissons aucun fait anatomique et même clinique de sa localisation sur le poignet. On donnera de l'iodure dans les cas suspects, mais sans s'attarder si cette médication échoue.

Nous ne pensons pas que l'on puisse être tenté de confondre une synovite fongueuse des gaines avec une tumeur blanche ; le siège de la tuméfaction, la sensation de grains riziformes, l'absence de douleurs dans le poignet empêchent l'hésitation. Mais nous ne saurions terminer ce paragraphe sans rappeler la coexistence possible de ces deux affections : au début l'on pourrait méconnaître l'envahissement de la synoviale carpienne et diagnostiquer seulement la synovite tendineuse. L'analyse méthodique des symptômes, la douleur à la face dorsale du poignet au niveau du grand os, la tuméfaction en ce point, la gêne fonctionnelle hors de proportion avec l'altération des gaines, éclaireront le diagnostic.

Traitement. — Indications. — Nous avons montré l'évolution fatale en quelque sorte de l'ostéoarthrite fongueuse ; la connaissance des altérations anatomiques qui l'accompagnent, en expliquant cette gravité locale, conduit à rechercher un traitement énergique, susceptible d'enlever largement les tissus malades. Pourquoi dès lors insister sur l'emploi de la compression, de V immobilisation, des révulsifs, quand il est bien évident que la multiplicité des articulations atteintes, leur

(1) Nous attribuons l'adénopathie épitrochléenne, observée clans ce cas, à une infection secondaire par la fistule, ou par suite du massage : nous n'avons pas trouvé d'adénite secondaire dans d'autres arthrites gonococciennes.

silualion proroiulc, les nielLcnl hors de portée des moyens de eonservalion, simples et efficaces ailleurs, au genou par exemple.

Il y a de trop graves inconvénienls à laisser traîner la tumeur blanche, pour que Texpcctation soit de longue durée : de plus en plus, nous Tespérons, on se convaincra de la nécessité des résections hâtives.

Certainement au délnit, avant le développement de i'ongosités volumineuses, on pourra recourir à l'emploi de la demi-gouttière plâtrée palmaire dépassant un peu le coude et pourvue du petit crochet policien; rimmobilisation, combinée à la compression à l'aide de tampons d'ouate placés sur les points tuméfiés, la révulsion, par la teinture d'iode ou les pointes de l'eu superficielles, pourront être utilisées.

En cherchant dans nos souvenirs, nous ne nous rappelons pas de guérison obtenue par ces moyens. Il faut cependant y recourir, ne serait-ce que pour se convaincre de leur impuissance et assurer le diagnostic.

Ce n'est là, en général, qu'un traitement d'attente; il importe du moins qu'il ne soit pas nuisible. Trop souvent nous avons vu des sujets dont l'avant-bras, la main et les doigts ont été immobilisés sur une simple palette de bois. On crée ainsi des raideurs articulaires, tendineuses, de véritables troubles trophiques contre lesquels le chirurgien aura autant à lutter que contre la maladie elle-même. Les doigts sont sur le même plan, dans l'extension, le pouce collé à ses congénères : il est impossible, non pas seulement au malade mais même au chirurgien, de bien faire exécuter quelques mouvements.

Aussi doit-on veiller à ce que le poignet, seul, soit immobilisé ; les doigts ne doivent pas être vendus responsables de ce qui se passe plus haut. Jamais un bandage plâtré bien fait, ne descendra donc audessous du pli palmaire inférieure ; de cette manière, les articulations métacarpo-phalangiennes seront libres, les doigts pourront se fléchir plusieurs fois par jour, le malade devra même leur faire exécuter de petits mouvements.

Le crochet policien, en soutenant la main, maintient l'indépendance du pouce en l'écartant. Grâce à ces précautions, on réduira au minimum les inconvénients de la temporisation, tout en s'assurant des avantages qu'elle est à même de présenter.

Lorsque la tumeur blanche est suppurée, nous pensons qu'il faut rejeter complètement l'idée de conservation et recourir immédiatement à la résection.

Choix de l'intervention. — Les conditions d'âge, de santé générale, modifient certainement les indications. Nous n'avons jamais vu faire de résections typiques dans le jeune âge; chez les enfants, la tunnellisation méthodique au fer rouge, ou l'incision avec ablation directe

602 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

des séquestres, curettage et cautérisation, donnent d'excellents résultats.

Les tissus offrent chez eux des ressources inespérées ; leurs os, comme le dit Ollier, se rapprochent des parties molles par leur vascularité et leur rapidité à bourgeonner; ils sont très heureusement modifiés par les cautérisations qui laissent des voies ouvertes pour l'exfoliation des parties nécrosées.

Les noyaux d'ossification des petits os du carpe peuvent ainsi s'éliminer et laisser leur enveloppe cartilagineuse qui conservera son indépendance au miheu des os voisins et constituera un os plus ou moins réguHer. L'ankylose, d'après Ollier, ne serait pas le résultat fatal de ces cautérisations chez les enfants, et surtout à l'âge où le carpe est en grande partie cartilagineux.

A partir du moment où les petits os sont ossifiés, on peut être amené à faire un nettoyage complet de la loge carpienne. Aussi, vers l'âge de huit à dix ans, l'ouverture large de la jointure par les incisions de la résection typique, permettant de bien découvrir le foyer, nous paraît-elle indiquée. Avec la curette, et au besoin le détache-tendon, on enlèvera les fongosités, les osselets atteints de carie, mais l'on se gardera de toucher aux os de rauant-bras, l'enlèvement du cartilage de conjugaison ayant, comme on peut le prévoir, une influence fâcheuse sur le développement ultérieur du membre.

Le maintien du drainage, les cautérisations au crayon de nitrate d'argent et les injections modificatrices seront continuées jusqu'à la disparition de toute fongosité : il est bien entendu que, pendant tout ce laps de temps, la main sera immobilisée dans une demi-attelle plâtrée ; on aura finalement à se préoccuper constamment de la mobifisation des doigts, de l'électrisation des muscles, et surtout du traitement général.

Chez l'adulte, il ne peut être question de ces opérations économiques. Le poignet ne se prête pas à celles-ci ; pour enlever à coup sûr les tissus malades, il faut déblayer la loge carpienne. L'arthrotomie, les résections partielles sont de mauvaises opérations : il ne faut pas pratiquer d'ablation isolée des os du carpe ; tout ce que l'on peut faire quelquefois, c'est d'enlever les os du carpe, à l'exception du trapèze qui a son articulation indépendante, et le pisiforme qui ne gêne pas le drainage.

Quant à la résection isolée d'une des extrémités antibrachiales, elle nous paraît aussi devoir être rejetée, puisqu'elle ne permet pas une toilette et un drainage suffisants.

Nous sommes conduit à préconiser la résection typique, c'est-à-dire l'ablation de tous les os du carpe et celle de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras, si ces derniers sont malades.

Pendant longtemps cette opération a été mise à l'index : préconisée

TIMEIK HLANCHE DU POIGNET. 603

par Morcau à la lin du siècle dernier, elle élail rejelée par IMalgaigne d'une façon absolue ; A. Ciuérin regardait cette résection comme une de celles que ne pralique guère un chirurgien prudent; d'autres auteurs s'élevaient contre son emploi.

Les conclusions auxquelles arrivait Nepveu (1) sont loin d'être les mêmes que celles ([ui ressortent de nos propres publications.

Tout en soutenant la supériorité de la résection, nous insistions sur l'importance des indications tirées de Tàge.

De ce que les résections réussissent d'autant mieux qu'elles sont pratiquées sur de plus jeunes sujets, il ne s'ensuit pas que l'on doive, chez les entants, recourir de préférence à cette méthode thérapeutique. Au-dessous de dix ans, les cautérisations profondes répétées, les tunnellisa lions au fer rouge ou au nitrate d'argent suffisent, avec l'emploi d'un traitement général fortifiant, à la guérison des lésions fongueuses du poignet. L'efficacité des moyens ordinaires diminue d'une façon croissante à mesure que l'on a affaire à des malades d'un âge plus avancé. Chez les sujets âgés de plus de cinquante ans, celte dernière opération devra malheureusement céder trop souvent la place à l'amputation. Ajoutons toutefois, qu'à ce point de vue, on ne peut établir de limites très précises. Deux de nos malades étaient en effet âgés, l'un de soixante-six ans, l'autre de cinquante. Une opérée de iM. Vincent avait cinquante-six ans au moment de l'opération.

Nous renvoyons au Traité d'Ollier pour les détails si intéressants cependant, relatifs à l'historique de la résection du poignet. Disons qu'avant lui, non seulement on ne se préoccupait pas delà conservation des parties saines du revêtement périostéo-capsulaire, mais que l'on sacrifiait plus ou moins l'appareil tendineux (tels les procédés de Lister, E. Bœckel, Langenbeck, etc.i.

Personne avant lui n'avait fourni d'aussi brillants résultats; et si la pratique de cette opération, mise pendant longtemps au ban de la chirurgie, s'est généralisée, c'est à ses efforts qu'on le doit.

La résection du poignet doit être définie : l'ablation du carpe, accompagnée ou non de la résection des extrémités osseuses limitantes, soit antibrachiales, soit métacarpiennes.

Au point de vue anatomique, il n'y a pour le chirurgien qui tient la rugine qu'une capsule unique, ou plutôt une gaine périostéocapsulaire étendue des métacarpiens au radius et au cubitus.

Résection du poig'net (Procédé d'Ollier) (fig. 188). — Les avantages que présente le procédé d'Ollier sont les suivants :

1° Il permet de conserver intégralement tous les muscles et tous les tendons de la région et n'entraîne à sectionner aucun vaisseau ni aucun nerf important.

(1) Nepveu, Mémoire lu au Congrès de TAssociation française pour ravancement des sciences à La Rochelle (1880), reproduit dans la Revue de chir., n" 3, mai 1883.

604 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

•2" Il crée une voie large, met bien à découvert les parties malades et permet une exploration complète, non seulement de la région carpienne, mais des bases des métacarpiens, des extrémités radiale et cubitale.

3° On peut, sans le secours d'autres incisions, enlever du côté de l'avant-bras une longueur d'os aussi grande que l'exige l'étendue des lésions. Grâce aux incisions de décharge, l'écoulement des liquides de la plaie s'effectue facilement. On se réserve, de plus, la possibilité de modifier par des cautérisations, des injections, les parois de la cavité produite par l'ablation des parties osseuses. Les incisions de décharge, qu'il est absolument nécessaire de pratiquer si l'on veut se mettre dans les meilleures conditions de succès, doivent être faites au début de l'opération. Il est alors facile de reconnaître les points de repère, qui sont les deux apophyses styloïdes. On incisera les tissus de dehors en dedans, jusqu'aux os, longitudinalement, au niveau des points précédemment indiqués, dans une étendue variable de 3 à 4 centimètres. Ces ouvertures, qui serviront à établir un drainage transversal du poignet, peuvent être utilisées pour l'extraction des os du carpe et deviennent alors des incisions opératoires. S'il existe des fistules multiples, on pourra avec avantage conduire, par ces trajets accidentels plus ou moins agrandis, un ou plusieurs drains borgnes aboutissant à la cavité carpienne. C'est là le seul parti vraiment utile que l'on puisse tirer de l'existence de ces fistules, et, si l'on veut faire un nettoyage complet, il est de toute nécessité de se créer une large voie, permettant de juger facilement de l'étendue des lésions. C'est là le but de l'incision opératoire proprement dite, dorsale, carpo-antibrachiale, incision qui a pour points de repère le milieu du diamètre bistyloïdien, d'une part, et, d'autre part, un point situé sur le deuxième métacarpien à l'union du tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Dans ses dernières opérations, M. Ollier a donné plus d'importance à l'incision cubitale. Il la prolonge en bas, le long du tiers inférieur du cinquième métacarpien, pour enlever plus facilement l'os crochu et réséquer l'extrémité supérieure des quatrième et cinquième métacarpiens, s'il en est besoin. Cette incision devient alors une incision de résection qui facilite beaucoup la manœuvre et n'a aucun inconvénient, puisqu'elle ne compromet aucun muscle ni aucun tendon. C'est dès lors un procédé à deux incisions dorsales, l'une radio-dorsale, l'autre cubito-dorsale. .

Manuel opératoire. — Premier temps. — Le sujet, dans le décubitus dorsal, la main sur un coussin résistant, dans l'extension et la pronation, on pratiquera sur la face dorsale du poignet une incision oblique allant du point métacarpifin au milieu du diamètre bistyloïdien. Après avoir écarté un rameau sous-cutané du radial, une ou deux veinules, on incisera plus profondément jusqu'au

TUMEUR lîLAXCllE DU POIGNET.

périoste, aux ligaments dorsaux, en ayant grand soin déviler loxlenseur de l'index et le tendon du deuxième radial.

La peau incisée, on reconnaît d'abord le tendon extenseur de l'index; on continue d'inciser le tissu cellulo-graisseux parallèlement à ce tendon et sans ouvrir sa gaine, et on arrive sur le carpe.

On récline en dedans, avec un petit crochet mousse, le tendon de

Fig. 188. — Résection du poignet (procédé d'Ollier). — Tracé de lincision : E. incision principale niétacarpo-radiale: F. incision cubitale: G. contre-ouverture radio styloïdienne: A, tendon du long extenseur du pouce: B, tendon extenseur de l'index: C, tendon du deuxième radial: D, tendon du premier radial.

l'index pour découvrir le tendon du deuxième radial dont il masque l'insertion, et on incise vers son bord interne le périoste de la tète du troisième métacarpien afin de pouvoir détacher plus tard ce t<?ndon avec la gaine périostique qui constitue la lèvre radiale de la plaie profonde, ou périostéo-capsulaire. La portion anlibrachiale de l'incision se prolonge plus ou moins haut, selon la longueur d'os à

606 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

extraire, coupe le ligament annulaire du carpe, en dehors de la loge commune à l'extenseur commun et à l'extenseur propre de l'index, et suit en haut la crête du radius qui sépare cette loge de celle du long extenseur du pouce : on rejette celui-ci en dehors.

On passe alors à l'incision cubitale, par laquelle on a pu commencer, du reste : elle part de 3 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus et se dirige en bas jusqu'à 2 centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure du cinquième métacarpien, en se tenant un peu plus près de la face palmaire, pour laisser au-dessus d'elle, dans la lèvre dorsale, le tendon du cubital postérieur.

On ira lentement pour ne pas couper un fdet du cubital qui croise l'incision et qu'il faut récliner en avant, ou en arrière, pour ne pas compromettre la sensibihté du petit doigt : on découvre alors dans le fond de la plaie le bord cubital du carpe, constitué par le pyramidal et l'os crochu.

On fera, avant d'aller plus loin, les incisions de décharge nécessaires au niveau de l'apophyse styloïde du radius, ou du tubercule du scaphoïde.

Deuxième temps. — La section du ligament annulaire dorsal permet d'écarter facilement les tendons et de passer au second temps de l'opération, la dénudation et l'extraction des os. On apprécierait mal le degré de difficulté que présente la résection du poignet si l'on s'en tenait aux manœuvres d'amphithéâtre. En clinique, l'opération est moins laborieuse. L'articulation radio-carpienne mise à découvert, on détruit les adhérences périostiques et ligamenteuses du carpe, et, après avoir fait saillir le carpe de plus en plus haut et en arrière, on rugine la région palmaire avec le détache-tendon.

Un os enlevé, l'extraction des autres se fait facilement, avec un davier pour les saisir et un détache-tendon pour les séparer des parties fibreuses qui les retiennent encore. Les extrémités inférieures du radius et du cubitus paraissent-elles malades, il est facile d'en faire la résection ; prolongeant par en haut, suivant l'axe de l'avantbras, l'incision dorsale carpienne, on arrivera sur un interstice fibreux séparant le long extenseur propre du pouce de l'extenseur propre de l'index. Le périoste incisé sur le radius, on dénudera méthodiquement son extrémité inférieure, l'apophyse styloïde, détachant ainsi le ligament latéral externe ; l'extrémité inférieure du cubitus est à son tour dépouillé de son revêtement fibreux.

On luxe les deux os de l'avant-bras, dont on a dénudé les deux faces palmaire et dorsale, et on les scie à la hauteur voulue. Il importe à ce moment d'éviter un décollement exagéré de la gaine périostique. Au lieu de faire une section franchement horizontale, on peut, dans certaines circonstances, se contenter d'excaver au couteaugouge (modelage), l'extrémité inférieure du radius. Souvent, on n'a pas à toucher, au pisiforme ni au trapèze, moins fréquemment

atteints que leurs congénères. Ajoutons que l'altération souvent très prononcée des tètes métacarpiennes nécessite leur résection, ou au moins leur abrasion, ([ui se l'ait très facilement avec la cisaille ou le davier-gouge.

Il importe de dépouiller de tout leur revêtement fibreux les parties osseuses que l'on enlève ; sinon on s'exposerait à sectionner involontairement les tendons des radiaux et du grand palmaire.

En résumé, le procédé que nous venons de décrire se compose essentiellement d'une incision principale dorsaLle, carpo-antibrachiale et de plusieurs incisions complémentaires de décharge. Parmi ces dernières, les deux plus importantes (qui servent aussi à faciliter la dénudation et l'extraction des osselets) sont habituellement établies aux deux extrémités du diamètre transverse du poignet. L'incision cubitale devra souvent, comme nous venons de le dire, être assez allongée pour constituer une seconde incision de résection. Grâce à ces incisions multiples, il est possible d'enlever la totalité des tissus morbides et de diminuer d'autant les chances ultérieures de récidive.

Toilette, cAUTÉmsATioN, drainage. — La toilette est particulièrement délicate : les tendons sont souvent perdus dans des fongosités qui remontent plus ou moins haut ; on devra pour ainsi dire faire la toilette de chacun de ces organes ; il ne faut pas hésiter à fendre les gaines infectées de manière à poursuivre les produits tuberculeux jusque dans les recoins. C'est particulièrement lorsqu'il y a coexistence d'une synovite à grains riziformes, que cette tâche est délicate et c'est par l'incision dorsale, en faisant saillir la paume de la main, que l'on rendra plus accessibles ces gaines. Nous croyons encore préférable de faire, de propos délibéré et méthodiquement, une ou deux incisions sur la face palmaire pour aborder directement et franchement les gaines tendineuses. Ce qu'il faut craindre par-dessus tout, ce sont les opérations incomplètes.

Il est certain que la présence de ces lésions aggrave singulièrement le pronostic; nous avons cependant, même en pareil cas, obtenu de bons résultats.

Les ciseaux et la curette devront être maniés prudemment, au voisinage des nerfs et des vaisseaux.

Avant d'établir le drainage et de faire le pansement, il est avantageux de toucher au fer rouge les points les plus malades ; on achève ainsi la destruction des fongosités ; il est en outre permis de penser que l'élévation de température, à laquelle se trouvent soumis les tissus non directement touchés, détruit les germes tuberculeux qu'ils peuvent contenir. La cautérisation post-opératoire immédiate, (jui doit être faite avec prudence, à cause du nombre et de l'imporlance des organes de la région, offre le double avantage de modifier la surface cruentée et de s'opposer à Vabsorption d'éléments tuberculeux^ à ce que Verncuil a appelé rauto-inoculation chirurgicale.

608 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

A ce point de vue, Vemploi de la bande cVEsmavch, par les changements qu'elle détermine dans les conditions de circulation et d'absorption du membre, n'est pas à négliger.

Nous n'avons jamais vu survenir d'hémorragies inquiétantes. A peine a-t-on l'occasion de faire trois ou quatre ligatures d'artérioles.

Quant au drainage, il consistera ordinairement en deux drains, l'un traversant de part en part l'articulation, de l'incision radiale à l'incision cubitale, l'autre allant de cette dernière à l'incision dorsale ; on peut les multiplier, si d'autres incisions de décharge ont été nécessitées par la toilette.

Un tampon de gaze iodoformée, placé debout dans la plaie par l'incision dorsale, à côté du drain, contribue à l'hémostase et à l'évacuation. La plaie opératoire dorsale est suturée en grande partie, et l'on procède au pansement.

Pansement. — Ce dernier est fait à l'ordinaire, à la gaze iodoformée, et à l'ouate antiseptique. Le dernier temps consiste dans l'application de l'attelle plâtrée ; remontant un peu au-dessus du coude qui est fléchi, elle descend jusqu'au pli palmaire inférieur qu'elle ne devra jamais dépasser pour ne pas gêner les mouvements du sujet; une languette de l'attelle, relevée en crochet entre le pouce et l'index, contribue au maintien de l'attitude. Il faut, pendant que le plâtre prends relever le talon de la main, et lui donner une attitude inverse de la déviation qu'il tend à présenter.

Pendant les premiers jours, on aura soin d'élever la main sur un coussin.

Ordinairement le premier pansement doit être fait dix ou douze jours plus tard : on enlève les fils à suture, le tampon iodoformé dorsal, et l'on s'occupe de prévenir la récidive et les mauvaises attitudes tout en assouplissant les doigts.

Traitement consécutif. — L'influence d'un traitement consécutif bien dirigé n'est nulle part plus évidente que dans les cas de résection du poignet. Les moyens employés ont pour but, les uns le rétablissement aussi parfait que possible des fonctions du membre, les autres la destruction complète des tissus malades. A la première de ces deux catégories appartiennent l'électricité, le massage, les mouvements à imprimer aux articulations digitales et métacarpo-phalangiennes enraidies, et les soins destinés à maintenir la main dans une bonne position. Dans la seconde catégorie prennent place le drainage et toute la série des agents modificateurs (fer rouge, nitrate d'argent, liqueur de Villate, teinture d'iode, de créosote, etc.) propres à prévenir toute récidive locale, dans les lésions tuberculeuses que nous avons spécialement en vue.

a. Position a donner au membre. — Nous avons vu qu'un des symptômes fréquemment observés dans les lésions fongueuses du

poignet, élaiL lu cluile de la main sur l'avant-bras. Cette déviation à un degré minime est de peu d'importance après la résection ; toutefois on devra s'attacher à la prévenir en faisant des attelles plâtrées palmaires rentlées à leurs partie inférieure, et soulevant le talon de la main (fig. 189).

L'attelle ne devra jamais être assez longue pour gêner les mouvements des articulations métacarpo-phalangiennes. Il est de plus, nécessaire de faire une sorte de crochet qui viendra se placer en se recourbant entre le pouce et le premier métacarpien. On pourra ainsi éviter ces déviations attribuées par Verneuil au cubital antérieur

Fig-. 189. — Gouttière métallique pourvue d'une partie palmaire soulevant le talon de la main A, et du crochet policien B. — On remplace habituellement cette gouttière par une demi-attelle plâtrée présentant la même disposition; ces deux appareils sont employés à la clinique de M. Ollier.

et qui paraissent dues à des causes multiples, telles que le poids de la main, la prédominance d'action du groupe fléchisseur, une position vicieuse donnée au poignet après l'opération, etc.

b. Les raideurs articulaires, les ankyloses tendineuses constituent fréquemment des obstacles difficiles à surmonter ; aussi doiton recommander aux infirmiers et aux malades de faire exécuter plusieurs fois par jour des mouvements aux différentes articulations digitales et surtout aux métacarpo-phalangiennes. Il est avantageux de déraidir les doigts pendant l'anesthésie nécessitée par l'opération. On aura ainsi moins de difficulté à les mobiliser les jours suivants. Le plus souvent, les doigts ont de la tendance à se mettre dans la flexion ; on les relèvera en recommandant au patient d'appuyer non pas l'avant-bras, mais les doigts sur une écharpe élastique, un fragment de bande de caoutchouc, par exemple. Les frictions excitantes sur l'avant-bras sont utiles ; on devra enfin employer journellement et le plus tôt possible l'électricité sous forme de courants interrompus. Les électrodes seront placées de préférence sur le groupe musculaire antibrachial postéro-externe, en raison de son affaiblissement géné-raleraent très prononcé.

c. Modificateurs locaux. — Nous avons signalé précédemmenl

Traité de cjunuROiE. III. 39

610 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

les avantages résultant de la cautérisation post-opératoire immédiate ; nous n'y reviendrons pas.

Autant la réunion immédiate est désirable et utile, à la suite de l'amputation d'un membre ou de l'ablation d'un sein cancéreux, autant elle est non point seulement indifférente, mais même nuisible à la suite des opérations pratiquées pour les lésions fongueuses. Si l'on doit utiliser le pansement antiseptique, parce qu'il met à l'abri des accidents infectieux si fréquents autrefois, il importe de se rappeler que les tissus fongueux ont une grande tendance à repulluler, et par suite à entraver la cure de la résection. Aussi doit-on maintenir longtemps ouvertes, au moyen d'un large drainage, les plaies de résection pour les lésions pathologiques. Ajoutons que nous avons vu plusieurs fois la suppression prématurée d'un drain être suivie d'un arrêt de la guérison, et quelquefois d'une aggravation dans l'état de la jointure (1).

Le drainage est la condition sine qua non dune modification continue, persistante, et partant véritatjlement efficace de la région malade. On supprimera généralement les drains borgnes au bout d'un mois environ, mais il importe de conserver pendant longtemps un ou deux drains perforants. A mesure que l'amélioration se prononcera, on les diminuera de nombre et de calibre, mais on ne devra arriver à leur suppression complète qu'après la transformation fibreuse des tissus primitivement doués d'une mollesse de mauvais augure.

Quinze ou vingt jours après l'opération, commence la période des pansements fréquents. Tous les deux ou trois jours, environ, les injections modificatrices seront faites dans les trajets des drains; ces derniers sont fréquemment retirés pour permettre une cautérisation plus énergique des parties profondes. Ces cautérisations sont pratiquées habituellement avec le crayon de nitrate d'argent. Dans certains cas rebelles, des pointes de feu pénétrantes, à l'aide du cautère effilé de l'appareil Paquehn, permettent de détruire un point de repullula tion de quelque importance. Divers liquides excitants peuvent servir aux injections ; les plus fréquemment employés sont : la liqueur de Villate, les teintures d'iode, de créosote, un mélange à parties égales de sulfate de zinc et sulfate de cuivre (5 p. 100), etc.

C'est grâce à un drainage prolongé, à ces cautérisations répétées d'intensité variable, que l'on peut arriver à transformer en masses fibreuses des tissus primitivement mous et de mauvaise nature.

Pendant que ce double traitement orthopédique et modificateur est mis en usage, il importe d'améliorer l'état général du sujet par une alimentation réconfortante, des toniques, de l'huile de foie de morue créosotée, le vin phosphaté, etc. Le séjour à la campagne,

(1) Ollier, Résections et pansements antiseptiques, in Revue mens, de méd. et 'de c7ii7\,-1881.

Tr.MElU BLANCHE DU POIGNET. 611

à condilion ({ue Von puisse revoir le malade de temps à autre, doit èlre particulièrement recommandé. Ajoutons que, même à Thôpital, les conditions hygiéniques d'un réséqué du poignet sont relativement bonnes, si on les compare à celles dun réséqué du genou on de la hanche, dont la santé sétiole par un séjour prolongé au lit.

RÉSULTATS DÉFINITIFS. — Biddcr (1) regrette avec raison la rareté d'observations de résection du poignet suffisamment anciennes. Il insiste sur Futilité des résections précoces, qui préviennent les désordres multiples résultant d'une temporisation prolongée et permettent d'obtenir de bons résultats. Parmi les malades dont il rapporte les observations, trois sont de ses opérés, les autres ont été réséqués par Langenbeck, Follet, Krônlein, Bergmann. Les résultats éloignés obtenus dans ces difîérents cas sont encourageants, et concordent à peu près avec les nôtres. Remarquons toutefois que Bidder n'insiste pas sur l'utilité, la nécessité d'une moditlcation prolongée au moyen des cautérisations et du drainage.

L'autopsie d'anciens opérés a permis de constater le mode de reconstitution du poignet après les résections. Les os qui composent les deux rangées du carpe sont remplacés par une masse fibreuse dans laquelle sont disséminés des grains plus consistants. Ces masses ostéofibreuses de forme irrégulière, qui remplacent le carpe enlevé, restent mobiles sur le radius, d'une part, et sur les métacarpiens, de l'autre, augmentant par cela même la souplesse de la néarthrose. Jamais l'on n'observe deux rangées distinctes répondant à la disposition normale : on est même surpris, lorsqu'on examine une pièce sèche, de trouver seulement de très petits grains osseux.

Résultats fonctionnels. — La main, tout en paraissant plutôt dans l'adduction, ne nous a jamais offert de déviation véritable; l'emploi d'attelles plâtrées, tendant constamment à modeler la nouvelle jointure, permet de remédier à la chute de la main ainsi qu'à son inclinaison exagérée du côté cubital. Remarquons qu'à l'état normal la main s'incline un peu de ce côté, lorsqu'elle se fléchit sur l'avant-bras.

Bien que les fonctions des membres opérés se soient rétablies à des degrés différents, nous croyons pouvoir dire que les résultats obtenus ont été très satisfaisants. Non seulement tous les malades dont nous avons publiées les observations peuvent tenir une plume, écrire, faire de petits ouvrages, mais encore exécuter des travaux qui exigent de la force. Quelques-uns de ces opérés portent 10 kilos à bras tendu et exercent les professions de maraîcher, cultivateur. Ils peuvent soulever facilement et porter pendant un temps assez long des fardeaux de 30 à 40 livres. D'autres tiennent à bras tendu, pendant quelques secondes, des haltères de 3 à tO kilos.

D'une manière générah^, l'extension, la tlexion. l'abduction de la

(l) Bir.r.nii. Archlr fur Chir. von Lnuffenheck. Bd. XXVIII. Ilcrt i, p. S-23-S60.

612 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

main sur le poignet existaient souvent complètement. La pronation et la supination étaient fréquemment incomplètes. Les mouvements

Fig. 190 à 193. — Résection totale du poignet droit. Résultats dix mois après l'opération (Malade pr-ésenté au Congrès de chir., session de Lyon, 1894).

de flexion des doigts, complets en ce qui concerne les phalanges, s'étaient rétablis moins vite et moins bien dans les articulations métacarpo-phalangiennes. L'extension active nous a paru également

boauroLip plus long-uc à se rétablir, en raison de l'alropliie et des raideiu's des tendons et muscles dorsaux. L'opposition du pouee

Fij^-. 19i à 196. — Résection totale du poignet gauclie. Envaliisscment des gaines des fléchisseurs. Résultats obtenus deux ans après l'opération (Malade présente :xu' Congrès de dur., session de Lyon, 1894).

suffisait dans les cas les plus défavorables, à rendre la main infiniment plus utile qu'un moignon pourvu d'un crochet. On jugerait mal celle question si, négligeant de tenir compte de

014 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCCLEUSES.

Téiat antérieur du membre on se préoccupait uniquement des résultats obtenus, résultats peu brillants dans certains cas au point de vue absolu, mais véritables succès relativement aux désordres existant au moment de l'intervention.

Les moyens orthopédiques et modificateurs décrits ne sont pas toujours employés aussi longuement et aussi attentivement qu'on aurait pu le désirer.

Malgré les recommandations qu'on leur adresse, les malades, soit insouciance, soit crainte de la douleur, ont souvent négligé l'usage des excitants électriques et des mouvements artificiels. La suppression prématurée des drains et de toute injection modificatrice a quelquefois retardé d'une manière très évidente la marche de la guérison.

II résulte de nos observations que l'état général des sujets, loin d'être fâcheusement influencé, a été notablement amélioré par l'opération. Aucun d'eux n'a présenté d'accidents analogues à ceux qui ont été relatés par Bardenheuer et d'autres chirurgiens (pleurésie, méningite, etc.).

Des changements peuvent s'opérer dans les néarthroses, longtemps après l'opération. Les travaux pénibles, auxquels se livrent certains opérés, tendent à exagérer la mauvaise position. La main tombe du côté cubito-palmaire et ce défaut va s'aggravant, si l'on n'y prend garde. Aussi doit-on leur recommander d'employer une mitaine en fort cuir lacé, ou, si cela était insuffisant, en cuir bouilli, moulé sur le poignet redressé : naturellement les mouvements des doigts seront laissés intacts, le poignet seul étant enraidi. Les malades s'en trouvent très satisfaits car ils sont beaucoup plus forts et plus adroits.

Les résultats, dans leur ensemble, sont ceux que nous venons d'indiquer; l'analyse des observations a conduit Ollier à les classer en plusieurs catégories, suivant l'étendue de l'ablation osseuse.

1° Les ablations du carpe seul sont les plus favorables au point de vue orthopétique et fonctionnel; il y a une cavité à combler, c'est vrai, mais elle s'efface par le rapprochement immédiat du métacarpe et des os de l'avant-bras : la masse ostéofîbreuse qui remplace le carpe enlevé est particulièrement souple, propice aux mouvements de la néarthrose, lorsqu'on a pu conserver les extrémités antibrachiales recouvertes de cartilage. A l'état normal, les mouvements utiles du poignet ne dépassent guère 100» dans le sens dorso-palmaire : chez les réséqués ils sont notablement diminués et varient de 25 à 70 degrés.

'2" Lorsque l'on enlève à la fois le carpe et une partie plus ou moins étendue des os de Vavaht-bras, la néarthrose n'est pas aussi serrée, la main se dévie plus facilement du côté cubito-palmaire : aussi est-ce une bonne précaution de laisser une plus grande saillie de l'extrémité cubitale.

Les mouvements d'extension et d'abduction du pouce peuvent être modifiés dans le sens de l'extension simple; par suite de la suppres-

OSTÉOARTIIRITES FONGUEUSES DES DOIGTS. 615

sion (le l'exLivmilô du radius on l'ait disparaître la ])oulic de réllexion (lu long extenseur du pouce, aussi ce tendon serapproclic-t-il de celui du court extenseur; la dépression, la tabatière anatomique disparaît. Ollier conseille de suturer par quelcpies points de catgut la gaine de ce tendon, afin de l'empêcher de se luxer, mais Tétat fongueux s'y oppose en général.

La main n'est pas ballante, mais, comme il faut avant tout redouter une trop grande laxité dans les cas de résection un peu étendue, ou conduira le traitement consécutif de manière à obtenir la vaideiiv delà néarthrose, la mobilité des doigts.

Quant à la force du membre, elle a piermis à un sujet cité par Ollier déporter à bras tendu un haltère de 18 kilogrammes.

3° Quand on enlève en même temps que le carpe une portion ou la totalité cV un ou plusieurs métacarpiens, les résultats diffèrent, suivant les cas. Si Vabrasion est superficielle, si la perte de substance faite à la rangée métacarpienne ne dépasse pas un centimètre, la main paraît plus trapue, plus ramassée; plus complète, la résection s'accompagne d'atrophie des interosseux : quand un métacarpien particulièrement a été partiellement réséqué le doigt subit un retrait manifeste qui peut être compatible avec ses fonctions; mais si l'on était obligé de supprimer les trois quarts ou la totalité de l'os, il vaut mieux amputer le doigt correspondant.

Nous ne parlons pas des résultats après la résection isolée des extrémités des os de l'avant-bras, contre-indiquée dans l'immense majorité des arthrites fongueuses ; dans un cas d'Ollier, les résultats étaient cependant satisfaisants.

OSTÉOARTHRITES FONGUEUSES DES DOIGTS

Nous avons vu que la résection du poignet comprenait souvent l'abrasion des extrémités des métacarpiens, aussi laisserons-nous de côté l'étude isolée des arthrites fongueuses de l'interligne carpométacarpien, à l'exception des doigts chefs de file, pouce, index, petit doigt.

1° L'importance physiologi(|ue du pouce fait que l'on doit le conserver à tout prix, alors même que l'on serait obligé de sacrifier la majeure partie du premier métacarpien : pour l'index, le petit doigt, leur utilité est moindre, mais la dilformité due au raccourcissement consécutif à l'opération est moins grande que pour les doigts du milieu; pour ceux-là l'amputation totale est souvent préférable, bien

616 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

que l'on doive toujours, au préalable, demander l'avis du malade.

Les affections fongueuses de V articulation trapézo-métacarpienne, sont tantôt secondaires à une arthrite fongueuse totale du poignet, tantôt consécutives à une ostéite du premier métacarpien.

Le premier cas, le plus fréquent, a déjà été envisagé dans le chapitre précédent ; quant au second, il ne se présente pas souvent. C'est particulièrement chez les enfants et les adolescents que le spijia ventosa du premier métacarpien est observé ; l'affection articulaire est un épisode de cette maladie, sur les caractères anatomiques et cliniques de laquelle nous n'avons pas à insister. Nous voulons appeler l'attention sur certains détails de -thérapeutique, et avant tout sur quelques points d'ostéogénie.

L'extrémité carpienne, trapézienne du premier métacarpien représente l'épiphyse de cet os ; c'est donc dans son voisinage immédiat que se trouve la zone fertile de la diaphyse ; détruire cette extrémité, c'est s'exposer à un raccourcissement considérable. Pour les quatre derniers métacarpiens, au contraire, la zone fertile est près de l'interligne métacarpo-phalangien.

Les divers modes de traitement en usage dans les cas d'ostéotuberculose infantile trouvent particulièrement ici leurs indications. h'arthroîomie ignée, les injections irritantes, les cautérisations au nitrate d'argent réussissent bien souvent ; après l'élimination de séquestres de carie, la cautérisation des trajets fongueux, les plaies se ferment et chez l'adulte il ne reste quelquefois que des traces à peine appréciables de la maladie. Lorsque ces moyens échouent il faut songer à pratiquer la résection trapézo-métacarpienne ou, plus exactement, l'ouverture, de cette jointure avec toilette et extirpation d'une plus ou moins grande étendue de l'extrémité supérieure du premier métacarpien .

Deux voies permettent d'arriver sur la gaine périostique sans sacrifier aucun muscle ou tendon ; ces deux voies ont été indiquées par Ollier : la première est l'espace qui sépare les deux extenseurs propres, le long et le court; la seconde côtoie le bord externe, ou radial, du court extenseur. Pour éviter de blesser la radiale on ne dépassera pas la saillie du trapèze, ou mieux encore on pourra procéder par la section du métacarpien à sa partie supérieure et la décortication de son extrémité carpienne renversée. L'incision faite suivant l'une ou l'autre de ces deux lignes, on dénude le métacarpien dans sa portion malade et on l'enlève à la cisaille. Quant à la résection de l'interligne métacarpo-phalangien, on procédera d'une façon analogue; ou bien, comme nous l'avons fait plusieurs fois, au moyen de deux incisions latérales.

La toilette, la cautérisation, le drainage n'offrent rien de spécial.

Quant aux soins consécutifs, il faut savoir que, malgré les tractions faites sur l'extrémité du doigt, on ne peut guère s'opposer au raccour-

OSTÉOARTIIRITES FONGUEUSES DES DOIGTS. 617

cissement : au surplus, il vaut mieux laisser lexlrémité phalangienne revenir sur elle-même, se consolider, plutôt que de la transformer en une sorte dappendiee trop mobile, inutile ou gênant.

L'opposition du pouce, l'abduction se rétablissent souvent assez bien poui- permeltre au malade de se servir très utilement de son doigt.

On sail i[\\v 1 ahlalion totale du premier métacarpien, proposée par Trocon, ne donne pas toujours de résultats très satisfaisants; grâce à la métliode sous-périostée, on peut espérer en obtenir de meilleurs.

i2°0uantaux lésions des extrémités carpiennes des deuxième et cin- (piième métacarpiens, elles prêtent aux mêmes indications : l'incision «lorsale et la décorticalion au détache-tendon permettront d'enlever les parties malades sans sacrifier ce qui est sain.

Les articulations métacarpo-phalangiennes envahies par la tuberculose nécessitent pour les doigts du milieu, et après échec des moyens conservateurs, l'amputation. \ous avons, dans deux cas, obtenu un bon résultat par l'arthrotomie simple ; les extrémités articulaires paraissaient intactes et nous nous bornâmes à la toilette et à la cautérisation vigoureuse de la jointure. Dans un cas, notamment, les mouvements reparurent en grande partie.

Pour les doigts chefs de file, on peut pratiquer la résection des surfaces malades ; souvent l'une d'elles est seule atteinte. Plusieurs fois nous avons, sur l'adulte, fait avec un bon résultat fonctionnel, soit l'arthrotomie ignée seule, de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, soit l'ablation d'une certaine étendue du métacarpien.

La fréquence de la guérison des arthrites interphalangiennes chez les enfants, au moyen d'une thérapeutique simple, dispense de recourir à la résection.

L'arthrotomie, la cautérisation réussissent, alors que chez l'adulte elles échouent : il faut donc être conservateur à cette période de la vie, et laisser au second plan la résection; celle-ci hâterait la guérison mais pourrait avoir comme conséquence un arrêt d'accroissement considérable. Le cartilage d'accroissement des phalanges se trouvant près de leur extrémité supérieure, on devra éviter autant que possible de le détruire.

Chez l'adulte, la résection interphalangienne peut donner de bons résultats: mais si les gaines sont prises, les parties molles envahies, il vaut mieux amputer. Xous n'avons jamais fait de résections interphalangiennes chez l'adulte, de crainte d'être obligé de faire plus tard l'ampulalion : il nous a paru préférable de faire d'emblée le sacrifice du doigt.

618 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Anatomie pathologique. — On désigne sous le nom de sacrocoxalgie, la tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque. Signalée par Boyer qui décrivit le premier la carie scrofuleuse de cette jointure, elle a reçu de Larrey le nom qu'elle porte actuellement et qui est acceptée de tous les cliniciens.

Les travaux de Hahn, Nolhac, Delineau, Boissarie, Hattute, Delens, dont quelques-uns constituent d'importantes monographies, ont été complétés par les recherches et les publications de Lannelongue, Gouilloud, Pierre Delbet, Weller Van Hoock, Ollier, etc.

Les désordres anatomo-pathologiques qui caractérisent la sacrocoxalgie consistent en une destruction, plus ou moins complète, des surfaces articulaires, par le processus tuberculeux. Il ne peut être question ici de variété synoviale ; aucun auteur n'a signalé l'intégrité des surfaces osseuses, la synoviale étant seule touchée. En général, les os sont profondément altérés, creusés de cavités tuberculeuses remplies de matière caséeuse, de sérosité purulente, ou tapissées de fongosités. Tantôt des lambeaux de cartilage décollés flottent dans ce détritus sanieux, tantôt même on n'en trouve plus aucune trace.

En raison de la perte de substance subie par le sacrum et l'os iliaque, on note parfois une brèche de deux à trois centimètres séparant ces deux os ; la crête iliaque dans sa partie la plus éloignée est elle-même comme échancrée. Mais ce qui nous a particulièrement frappé, c'est la fréquence relative de séquestres en grelot du côté du sacrum. Cet os présente en effet, assez souvent, des excavations semblables (comme l'avait déjà indiqué Lannelongue) à celles qui existent dans les corps vertébraux. Tantôt les parois en sont raréfiées, ramollies par un processus de raréfaction ; tantôt elles nous ont paru éburnées par suite d'un travail de défense; au centre de la cavité, plus ou moins mobile, dans celle-ci, en général arrondi, unique, on trouve un séquestre.

L'os iliaque est moins profondément altéré; il ne nous a offert que des points à' infiltration pariforme^ de nécrose tuberculeuse plus ou moins étendus, mais sans cavernes notables.

Lorsque l'affection est de date ancienne, elle s'accompagne d'une

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. III et IV. — Larrey, Clin, chir.r t. III, p. 330. — Hattute, thèse de Paris, 1852. — Delens, thèse d'agrég., 1872.

— Weller Vax Hoock, Annals of Surgery. t. VIII, p. 401 et t. IX, p. 35-115. — Walther, Traité de chir., t. VII, p. 418. — Pierre Delbet, Soc. anat., février 1892 et Presse méd., 11 août 1894. — Gouilloud, Ostéites du bassin, thèse de Lyon, 1882.

— Ollier, t. III. — Lannelongue, De la tuberculose vertébrale, p, 326.

SACRO-COXAlAilE. 619

hypcroslose plus ou moins régulière des régions adjacentes, saines, (In sacrum el de l'os iliacjuc; la fosse iliaque interne, la concavité du sacrum sont sinon comblées, du moins très réduites. Les ligaments délrnils peuvent avoir lait place à des jetées osseuses reliant l'un à laiilre les deux os, ce sont les indices manifestes d'un travail de réparation qui, trop rarement, est suffisant pour aboutir à la guérison |),u- ankylose avec soudure osseuse.

Au surplus, il convient d'ajouter que le ligament interosseux résiste dans un grand nombre de cas et suffità maintenir les surfaces articulaires en contact. Ouand il est détruit, on peut, comme l'a noté Larrey, observer une mobilité anormale.

En nous reportant aux faitsquinous sont personnels, nous avouons ne l'avoir vu que dans un cas iVosiéoarthrile infeclieiise suraiguë.

Lannelongue cite un fait de luxation incomplète de l'os iliaque en arrière et en haut.

Abcès. — L'importance des abcès consécutifs à la sacro-coxalgie est telle qu'il importe de leur consacrer un paragraphe spécial.

Erichsen les a distingués en extra-pelviens, et intrapelviens. Nous adopterons cette classification, en faisant remarquer qu'elle est loin d'être parfaite : telle collection extra-pelvienne a un point de départ in- Ira pelvien et mérite, par cela même, d'être rangée dans cette variété.

(/. Abcès extra-pelviexs ou postérieurs. — Provenant de la partie postérieure de l'articulation sacro-iliaque, ces collections peuvent se montrer : 1" à la région lombaire, un peu au-dessus de l'épine iliaque postéro-supérieure, ce qui est assez rare; 2' au niveau même de l'interligne sacro-iliaque, ce qui est la règle ; 3° ils peuvent fuser sous les fessiers, perforer la masse musculaire du grand fessier et arriver sous la peau, ou même filer plus en avant et en bas, au voisinage de la hanche, comme je l'ai vu; 4° dans d'autres cas on les a vus descendre au-dessous du pli fessier, à la partie postérieure de la cuisse, jusqu'au creux poplité.

h. Abcès intrapelviens ou antérieurs. — Associés ou non à la variété précitée, et dans le premier cas la précédant ou non, les abcès intrapelviens, sont la conséquence d'un processus atteignant surtout la partie antérieure de l'articulation sacro-iliaque, et nous ajouterons la partie antéro-inférieure de la colonne lombaire. L'association du mal de Pott lombaire avec la sacro-coxalgie, nous a paru s'accompagner non seulement en clinique d'abcès intrapelviens, mais aussi de symptômes d'ordre nerveux, sur lesquels nous insisti'rons ultérieurement.

Bien que ces collections puissent remonter en quelque sorte sur les côtés de la colonne lombaire, elles suivent en général un trajet semblable à celui des vulgaires abcès pottiques. Pénètrent-elles dans la gaine du psoas, elles apparaissent dans le triangle de Scarpa, au niveau du petit trochanter. iJenions (de Bordeaux^ Lannelongue

620 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

les ont vus s'ouvrir dans Farticulation de la hanche et provoquer ainsi une arthrite fongueuse.

Elles peuvent, chez d'autres sujets, filer autour du sciatique et apparaître à la fesse après avoir franchi la grande échancrure : on les voit encore s'insinuer dans le tissu cellulaire périrectal, dans le mésorectum et gagner ainsi le périnée où elles s'ouvrent et simulent de simples fistules anales.

Le rectum peut être perforé, et le pus ainsi que les séquestres être évacués par cette voie.

Lésions de voisinage. — Les ganglions voisins, parfois le péritoine (Lannelongue), présentent des altérations tuberculeuses évidentes.

Les veines iliaques peuvent être le siège de thromboses, accusées en clinique par l'œdème des membres inférieurs.

L'artère iliaque peut être ulcérée et une hémorragie mortelle enlever le malade. (Morrant-Baker.)

Notons encore l'envahissement du canal rachidien, déterminant la pachyméningite caséeuse ou des abcès.

De même les branches d'origine du plexus sacré, au niveau des trous de conjugaison, et le nerf sciatique, peuvent être entourés de masses fongueuses ou de collections ossifluentes.

Etiologie. — Nous souscrivons complètement à l'opinion que la sacro-coxalgie est une affection assez rare, principalement dans l'enfance, plus fréquente chez l'homme, surtout de vingt à trentecinq ans, mais nous ne pensons pas que certaines professions jouent un rôle pathogénique évident. Hahn aurait noté la fréquence relative de cette tumeur blanche chez les tailleurs^ Hattute chez les jeunes soldats de l'artillerie, de la cavalerie, etc. Il ne nous semble pas, d'après nos documents personnels, qu'il en soit manifestement ainsi, au moins en ce qui concerne la pratique civile. Nul doute que les secousses résultant de l'exercice du cheval ne soient cependant une cause efficace de localisation pelvienne chez un sujet prédisposé et infecté.

Walther fait remarquer, avec juste raison, que la symphyse sacroiliaque, tout en ne jouissant pas de mouvements étendus, est une de celles qui fatiguent le plus, puisqu'elle constitue la voie de transmission du poids du tronc et des membres supérieurs à la base de sustentation, aussi bien dans la station debout que dans la station assise. Hook, qui est l'auteur d'une importante monographie, insiste sur l'importance du traumatisme comme cause occasionnelle. Ajoutons que Panas, s'appuyant sur l'apparition assez fréquente de la sacro-coxalgie pendant la grossesse, fait remarquer l'influence de celle-ci sur l'état physiologique des articulations pelvienne et sur les localisations infectieuses.

L'ostéogénie nous donne enfin l'explication du développement des ostéites du bassin, en des points variés suivant l'âge du sujet. On sait

(luil y a deux périodes dans le développement du bassin. Dans la preinièri!, qui va de la naissance à la puberté, c'est dans la cavité cotyloïde que s'accélère dabord la soudure des pièces osseuses; plus lard ce sont les épiphyses marginales qui apparaissent et qui complètent rossificalion pelvienne.

De là la division de Gouilloud en osTi':rri:s pkiîpl Bi:iiTioi:j:s, péricoly- Joïdiennes, inlracotyloïdiennes, et en osrÉiTiis postpubertioues, qui comprennent les ostéites périphériques, marginales ou épiphysaires, juxlamarginales, juxlaépiphysaires. Chez les jeunes enfants, au-dessous de dix ans, on observe surtout la coxalgie acétabulaire, chez Tadulle, après vingt ans, on voit la tuberculose se développer à la péripJK'ric du bassin, vers les symphyses sacro-iliaques, à l'ischion, vers les épines iliaques.

Symptomatologie. — Il est juste de distinguer deux périodes dans révolution de la sacro-coxalgie : la première, plus ou moins insidieuse, précède le développement des collections purulentes ; la seconde est manifeste à la fois par les symptômes subjectifs, et objectifs, parmi lesquels les abcès.

Première période. — Tout à fait au début, ce sont des phénomènes douloureux qui apparaissent et encore cela est-il inexact pour nombre de cas absolument indolents. Delorme, dans la thèse de Provendier (1), s'est attaché à mettre en relief ces caractères négatifs. C'est ainsi <{u"un de ses opérés n'entre à l'hôpital qu'à la dernière limite, ayant voulu continuer jusque-là son service d'ordonnance ; le moment de l'opération venu, Delorme le fit courir de son lit à la salle d'opérations. J'ai été témoin de faits absolument semblables ; les malades pouvaient courir, marcher sans boiter, s'incliner en avant, en arrière, latéralement, sans la moindre gêne apparente : de telle sorte que la constatation d'un abcès, d'un point douloureux par la pression directe surla symphyse sacro-iliaque constituait toutl'appareilsymptomatique.

Certains sujets peuvent, comme les précédents, jouir de l'intégrité des fonctions du membre inférieur correspondant, mais depuis plus ou moins longtemps leur attention est attirée de ce côté par des douleurs irradiées à distance. Le caractère névralgique de celles-ci, leur siège au cou-de-pied, sur les malléoles, au niveau de la tête du péroné, engendrent bien souvent la confusion.

Le sciatique et ses racines sont irrités par le processus ostéopathique et cela plusieurs mois avant qu'il y ait tuméfaction de la région sacro-iliaque, ou gêne dans la marche. Pierre Delbet a rap- I)orté des exemples très nets de ce type clinique : nous l'avons observé comme lui. La douleur peut s'irradier de la symphyse vers la fesse, l'aine, la cuisse, le genou, etc. ; elle peut être exagérée par la marche, la station, calmée parle repos.

(1) PnovEXDiER, De l'intervention chirurgicale dans la sacro-coxalgie, thèse de Paris, 1S87.

622 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La pression directe sur rarticulation malade est douloureuse. De même, lorsque l'on saisit les deux crêtes iliaques avec les mains et que Ton tente de les rapprocher ou de les écarter, le malade se plaint de souffrir au niveau de la jointure malade ainsi tiraillée ou comprimée (signe d'Erichsen). Nous ne fondons pas grand espoir sur la présence ou l'absence de ce signe. D'une part, il manque très fréquemment; d'autre part, quand on le trouve, on n'en n'a nul besoin tant la maladie est évidente. Précisément, sur un malade de Pierre Delbet, ce signe faisait défaut, alors que l'intervention révéla les lésions caractéristiques de la sacro-coxalgie. Il en est de même pour le signe de Larrey ; si l'on ordonne au malade de se soulever et de retomber brusquement sur son séant, on observe de la douleur due à ce que le sacrum vient à s'enfoncer, comme un coin, entre les deux os iliaques. L'absence de ce signe n'indique pas nécessairement l'intégrité de la symphyse sacro-iliaque.

Il n'y a donc pas de signe unique et le diagnostic doit être établi sur les données fournies par un examen complet.

La claudication tient, on le conçoit, à la gêne douloureuse des fonctions du membre inférieur : nous ne lui connaissons pas de caractères particuliers : sauf peut-être celui de s'accompagner d'une raideur plus ou moins marquée du rachis. Quelquefois, en même temps que la sacro-coxalgie, il existe en effet des altérations des vertèbres lombaires.

La claudication s'accompagne d'un allongement apparent du membre. Erichsen, Sayre admettaient un allongement réel ; Delens, Lannelongue, tous les auteurs, sont d'accord aujourd'hui pour nier ce glissement de l'os iliaque en bas : impossible normalement, tant que le ligament interosseux possède encore quelques fd^res, il n'a jamais été constaté sur la table d'amphithéâtre. L'allongement tient à l'abduction, à la rotation en dehors, et à l'inclinaison du bassin.

Si l'on fait exécuter des mouvements à la hanche, on note leur intégrité, l'indépendance du fémur et du bassin.

Deuxième période. — Progressivement, les symptômes précités s'accentuent, les douleurs spontanées ou provoquées deviennent plus intenses; Bœckel aurait vu des phénomènes paralytiques et atrophiques apparaître, puis disparaître sous l'influence de l'intervention : la claudication est plus marquée ; enfin des abcès se montrent dans les divers points indiqués. Nous ajouterons qu'ils sont parfois latents, et que l'exploration soigneuse des fosses iliaques, du bassin, par le palper, les touchers rectal, vaginal ne doit jamais être négligée.

La tendance de ces collections ossifluentes est l'ouverture à l'extérieur, ou encore du côté du rectum. Chez l'enfant, la guérison peut s'effectuer soit après résorption spontanée du pus, soit après son issue et l'évacuation des séquestres tuberculeux. Chez l'adulte Userait absolument illusoire de compter sur un tel résultat.

La Icrminaison par ankylosc entraîne, fhcz les poliles filles, la (h'-fornialion peMenne connue sous le nom debassin ohliqiic fivalairc; (liez la reniine adiille, outre ([u'une giiérison spontanée est tout à l'ail exeeplioiinelle, il n'en serait pas ainsi, le bassin ayant atteint son (b'-veloppenienl complet .

Pronostic. — (domine on le voit, la marche de celle alTeclion esl lona^ue cl comporte un pronostic sérieux, malgré que Sayre affirme aM)ireu une série de dix-huit cas heureux.

Le pronostic esl dautanl plus grave que raflection esl accompagnée d'abcès inlrapelviens chez un sujet plus Agé ou porteur de lésions viscérales.

Diagnostic. — Le diagnostic diiïerentiel de la sacro-coxalgie ne soulYre ordinairement pas de grandes difficultés, si Ton se persuade ([uc l'ensemble des symptômes et non la présence ou l'absence de l'un d'eux doit conduire à la vérité.

Va\ général, les malades ont été soignés pour du lombago, des rhumatismes, une névralgie sciatique, parfois même une coxalgie.

Xous ne nous arrêterons pas à démontrer combien il faut se méfier des vagues étiquettes de rhumatismes, névralgies. Examinez votre malade déshabillé, couché sur un plan résistant, faites-le marcher, se lever, ramasser un objet quelconque; explorez la hanche, ne négligez pas le palper des fosses iliaques, le toucher rectal, et vous aurez facilement en mains les éléments d'un bon diagnostic.

Dans la coxalgie, les points douloureux sont tout autres, les mouvements provoqués entraînent le bassin, la claudication est un des premiers symptômes; dans la sacro-coxalgie il en est tout dilïéremment. Cependant les abcès postérieurs sous-fessiers peuvent fuser jus([u'à la hanche ou du moins à son pourtour, s'accompagner à la longue de fislules péritrochantériennes, de rétractions musculaires, déterminant une attitude vicieuse de la cuisse. J'ai opéré récemment une jeune fille de dix-neuf ans, soignée depuis longtemps pour une coxalgie suppurée : l'abcès fut extirpé, en même temps qu'un séquestre tuberculeux sacro-iliaque, et la malade récupéra en grande partie les fonctions du membre inférieur.

La névralgie sciatique peut plus facilement donner le change, d'autant plus qu'elle existe avec tous ses caractères dans la sacrocoxalgie. Cela se comprend étant donné l'irritation des éléments 'nerveux par l'ostéite tuberculeuse.

Quant au mal de Poil lombaire, ou sacro-lombaire, nous estimons qu'il peut être impossible dans certains cas de le distinguer de la maladie que nous étudions. En dehors de ces difficultés exceptionnelles, l'absence de douleur au niveau de l'interligne, et par contiv la raideur du rachis, la souiïrance à la pression sur les apophyses épineuses dans la station debout, peuvent permettre d'élucider la <[uestion.

624 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Lannelongue cite un fait d'ostéosarcome du sacrum dans lequel la ponction permit de faire le diagnostic (Ij.

Ajoutons en terminant que l'examen de l'urètre ou des sécrétions utérines, vaginales, peuvent parfois permettre de reconnaître la nature gonococcienne de l'arthrite (Rollet, Gosselin, Le Dentu) (2).

L'infection puerpérale, comme celle de la blennorragie, est aiguë et diffère absolument de l'allure torpide habituelle à la tuberculose.

Traitement. — Nous n'insisterons pas sur l'utilité des moyens généraux propres à combattre la tuberculose ; nous nous bornerons à énoncer les différents moyens de traitement local.

Au début, nous pensons que l'immobilisation horizontale prolongée dans la gouttière de Bonnet, ou plus simplement sur un matelas ordinaire (au-dessous duquel on aura placé une planche), est la meilleure manière d'enrayer le progrès du mal. La révulsion, sous forme de pointes de feu superficielles, paraît agir efficacement contre l'élément douloureux.

A la période des abcès, la ligne de conduite est différente.

De même que pour le mal de Pott et la coxalgie, nous mettons en première ligne la ponction et l'injection de glycérine iodoformée.

Comme on le sait, et ainsi que l'a fait remarquer Tillmanns, il faut prolonger suffisamment ce traitement. Huit, dix, quinze ponctions peuvent être nécessaires : peu importe, si le sujet guérit. Hook admet la valeur de ce traitement mais le réserve plutôt pour les abcès intrapelviens difficiles à aborder.

Nous ferons remarquer que cette opinion serait au-dessus de toute discussion, s'il était toujours possible de faire un diagnostic précis sur le siège et l'étendue d'un abcès ossifluent. Nous regardons comme le meilleur des traitements celui qui consiste à enlever la poche tuberculeuse et le foyer osseux qui en e'st le point de départ. Malheureusement, la coexistence d'altérations vertébrales étendues, impossibles à voir et même à observer, ne permet pas d'étendre à tous les cas ce précepte général. Sur un jeune homme auquel j'ai pratiqué l'extirpation de la poche sous-cutanée, sous-fessière (croyant à un abcès extra-pelvien), je fus conduit à réséquer l'épine iliaque postéro-supérieure et un large segment de l'os iliaque ; malgré cela je pus me convaincre avec le doigt que le rachis était atteint et qu'il m'était impossible de faire davantage. Six mois plus lard, ce malade succombait épuisé par la suppuration et la fièvre hectique. Incontestablement, la méthode des injections eût été préférable. Je conclurai donc à leur emploi dans tous les cas de sacro-coxalgies fermées, que l'abcès soit antérieur ou postérieur.

(1) Lannelongue, Tuberculose vertébrale, p. 349. — Dans ce moment j'ai dans mon service un sujet atteint d'ostéosarcome sacro-iliaque, qui m'avait été envoyé comme porteur d'une sacro-coxalgie.

(2) Rollet, Gaz. méd., Lyon, 1858. — Gosselin, Gaz. des hàp., 1878, p. 574. — Le Dentu, Soc. de chir., 1877.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 625

Kn cas d'éclicc la large incision, nnc brcche osseuse pcrmellanl j'ablalion des séquestres tuberculeux en grelot ou des points d'infiltration puriforme, iliaques et sacrés, est la méthode de choix.

La situation est toute différente lors de sacro-coxalgies sappurées, ouvertes. L'incision, le curettage, la cautérisation des trajets, que l'on tentera au moins pendant quelque temps, sont en général inefficaces: lintervention s'impose.

Malheureusement, l'étendue des altérations osseuses et surtout l'âge des sujets, leur état de santé, ne permettent pas de compter constamment sur de très bons résultats.

COXALGIE — COXO-TUBERCULOSE (*)

Anatomie pathologique. — Lésions osseuses et ARTicuLAmEs. — Il est exceptionnel de pouvoir contrôler de visu les altérations du début de la coxo- tuberculose; toutefois, en se basant sur l'examen anatomo-pathologique de quelques pièces, on peut dire que l'évolution de la maladie ne présente ici rien de spécial. De même que pour les autres arthropathies tuberculeuses, les surfaces osseuses sont ordinairement le point de départ de l'infection.

Lannelongue a eu raison d'établir cette proposition générale : « La coxo-tuberculose est primitivement osseuse ».

Mais avant d'examiner la fréquence relative des lésions initiales fémorales et cotyloïdiennes, soit entre elles, soit avec les formes synoviales, nous croyons devoir tracer un tableau complet des désordres anatomiques habituellement observés.

Arrivée à la période d'état et a fortiori à sa période ultime, la coxo-tuberculose s'accompagne d'altérations considérables, non seulement osseuses et articulaires, mais encore du côté des parties molles, des ganglions, et à distance, de troubles trophiques, d'arrêts d'accroissement : ce sont autant de points qui méritent de fixer l'attention.

La hanche malade est déformée, le pli inguinal a disparu, la partie externe ou antéro-interne est bosselée par des collections purulentes

(1) Lanneloxgue, Coxo-tuberculose, 1886. — Ménard, Coxalgie tuberculeuse, 1895. — Calot, Traitement de la coxalgie, 180 i. — ^Iauclaire et PicgrÉ, Thérapeutique chirurgicale des maladies des articulations, 1895. — Vincent, Contribution clinique à l'étude de la résection de la hanche [ÂTch. prov. de chir., 1895). Cette monographie contient l'indication bibliographique de tous les faits connus de résections de la hanche. — Kof.nig, Buuns, Sciieke, Congrès des chirurgiens allemands, 1892, lS9i, 1895. — Kirmisson, Traité de chirurgie fDuplay et Reclus). — MÉNARD, Co7U/7'è.'? f/ec/i('j-., 1893. — Bardenueuer, Deulsch. méd. Wochenschr., IS90. — Calot, Soc. de chir., 1893. — Czerny-Huismanns, Beiiriige fiir klin. Chir., 1889.

Traité de chirurgie. III. — 40

ou sillonnées de fistules; le reste du membre inférieur amaigri, raccourci, parfois œdématié, contribue par son atrophie à donner la forme en gigot.

Les incisions faites pour arriver sur la jointure traversent des collections ou trajets purulents ; les couches musculaires sont réduites d'épaisseur et d'une teinte jaunâtre ; rapidement on met à découvert l'articulation .

Bourrée de fongosités, celle-ci renferme encore une sanie purulente rougeâtre, au milieu de laquelle on ne retrouve que des vestiges de la tête fémorale ; la capsule articulaire, détruite par les bourgeons fongueux, ne maintient plus les surfaces en contact ; du reste, la cavité cotyloïde, plus ou moins atteinte, apparaît agrandie par suite de la disparition du sourcil cotyloïdien.

Le ligament rond a disparu ; quant au ligament de Berlin, à texture serrée, il résiste plus longtemps mais est détruit à son tour. Chezde jeunes sujets le cotyle est perforé, les fosses iliaques internes et externes dénudées par la suppuration.

Si l'on examine l'extrémité supérieure du fémur, on note la disparition habituelle du cartilage de revêtement; en reste-t-il des vestiges, d'un coup d'ongle on les décolle et le tissu osseux sous-jacent apparaît rougeâtre, recouvert d'une très mince couche fongueuse. Ce décollement facile du cartilage diarthrodial est absolument caractéristique du processus tuberculeux, nous ne l'avons jamais retrouvé dans d'autres affections. Avant même qu'il y ait d'altérations très manifestes, on peut noter une teinte légèrement bleuâtre du cartilage et son manque d'adhérence. Il y a là une véritable nécrose de ce tissu, et non un envahissement secondaire. Parfois la tête fémorale a disparu en majeure partie, et ne subsiste plus guère qu'à l'état de moignon irrégulier, couvert de fongosités et troué de cavités plus ou moins grandes en godets, pleines de tissu caséeux.

A une période moins avancée, on reconnaît facilement, sur la partie renflée de l'épiphyse, plus souA^ent à la face interne du col, à cheval sur le cartilage de conjugaison, ou si l'on préfère sur les régions épiphysaire et jtixtaépiphysaire, le ou les foyers primitifs. Tantôt ils affleurent la surface du col par toute leur étendue et se montrent sous l'aspect détaches mastic, blanc jaunâtre, caractéristiques de l'infiltration puriforme de Nélaton ou, comme nous le disons, de la nécrose tuberculeuse : tantôt ils sont dissimulés dans l'épaisseur du col et se vident, par un ou plusieurs pertuis, dans l'articulation.

Pour bien apprécier l'étendue des lésions, il faut fendre le col par un trait de scie vertical et parallèle à son grand axe : nous avons figuré dans notre Traité un bel exemple de tubercule latent décelé par cette section. Les points osseux nécrosés adhèrent aux trabécules voisines ou en sont séparés par des bourgeons fongueux, une zone d'ostéite raréfiante : celle-ci, qui n'est parfois qu'une lésion de voisinage, est mas-

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 627

(|ii('c' i);u' la fiiabilitc du lissu, sa leinlc rouge violacé ; ce serait trop s'avancer ([ue cranirnier son inlégriléau point de vue bacillaire. Seule riiyperoslose réaclionnelle, qui entoure une cavité tuberculeuse, |u'ésente des garanties sérieuses pour la limilation des lésions : nous ne l'avons guère observée à la hanche.

La cavilé coltjloïde est agrandie, dél'orniée; non seulement le sourcil cotyloïdien a disparu en haut et en dehors, mais le fond est creusé de dépressions, de godets présentant des dimensions variables. Ouelques-iins s'enfoncent dans le pubis, dans l'os iliaque, d'autres dans l'ischion, ils sont remplis de détritus caséeux et fongueux : leur confluence et aussi l'absence de soudure osseuse, tenant à l'âge du sujet, peut avoir pour conséquence la perforation du cotyle et la formation d'abcès pelviens. On a comparé le fond du cotyle ainsi découpé à une rosace, à une étoile, etc. ; ce dernier aspect est dû à la séparation des portions osseuses iliaque, pubienne et ischiatique, dont la réunion concourt à former le cotyle. Nous avons vu la cavité articulaire communiquer avec le petit bassin à travers une perforation aussi large que le trou obturateur.

Il est vrai que la perforation est parfois aussi prévenue par une couche plus ou moins épaisse d'os nouveau, due à l'irritation du périoste qui tapisse du côté du bassin le fond de Vacetabulum ; on dirait alors que ce dernier, en raison de cette bosselure, a été repoussé en dedans ; même en pareil cas la perforation peut se produire si la maladie se prolonge. Le processus tuberculeux détruit la barrière ainsi créée et envahit le petit bassin.

On a dit que les désordres ne relevaient pas uniquement de l'infection, et que certains étaient d'origine mécanique. Volkmann avait employé pour eux le terme de décubitus ulcéreux^ Lannelongue celui d'ulcération compressive .

Il faut convenir que l'immobilisation des surfaces articulaires dans une position déterminée (flexion, abduction, rotation en dehors), la pression continue qui en résulte, ont un rôle certain. La partie supérieure de la tête fémorale presse sur la partie postéro-supérieure de la cavité cotyloïde; c'est à ce niveau que s'observent l'amincissement progressif du cartilage, l'ulcération de l'os ; c'est ainsi que le quart, la moitié, la plus grande partie de la tête fémorale, minée d'autre part par les cavernes tuberculeuses et l'ostéite raréfiante, peut disparaître. De même le sourcil cotyloïdien s'efface, est remplacé par une dépression qui rend extrêmement facile les déplacements du fémur dans la fosse iliaque externe. Peut-on distinguer facilement l'action des deux processus destructifs : ostéite tuberculeuse, ulcération compressive, nous ne le croyons guère. Il est certain que tous deux se combinent pour aboutir aux altérations complexes décrites précédemment.

Nous avons dit que la synoviale, la capsule, les ligaments étaient

628 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

détruits, les autres parties molles avoisinantes sont envahies à leur tour. Des collections purulentes se développent au voisinage de la jointure et communiquent avec elle ou en sont indépendantes. Le plus souvent les abcès fusent en avant et en dehors, au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, passant ainsi à travers le triceps fémoral et le tenseur du fascia lata, entre le psoas et le petit fessier. Comme nous l'avons vérifié souvent, et ainsi que le fait remarquer Ménard, il importe de retenir qu'une fistule ouverte sur le bord antéro-externe de la cuisse, à quelque hauteur que ce soit, remonte sous l'aponévrose jusqu'à la capsule articulaire, en dehors du grand trochanter. Le pli de l'aine est le siège de collections émanant directement de la partie antérieure de la jointure et filant en dehors du tendon du psoas ; ou bien encore à travers le muscle pectine.

Quant à ceux qui s'observent dans les adducteurs, plus ou moins haut, ils proviennent des régions antéro-internes du cotyle ou de la cavité articulaire. Parfois ils contournent le fémur et viennent se montrer au-dessous du grand trochanter.

La fesse peut être distendue par la suppuration et cette dernière peut s'étendre jusqu'à la partie supérieure de la cuisse. Siégeant au-dessous du grand fessier, la collection peut, après l'avoir traversé, s'étaler sous la peau et donner lieu à la disposition en bouton de chemise : le trajet suivi par le pus n'a rien de précis et peut passer au-dessous, ou au-dessus du muscle pyramidal; bien plus, une collection d'une origine intrapelvienne, cotyloïdienne peut arriver par l'échancrure sciatique au niveau de la région fessière.

Nous devons insister maintenant sur les abcès pelviens. On a rangé à tort, pensons-nous, dans cette catégorie, ceux qui provenant de la partie antérieure de la jointure, ont gagné, par un trajet ascendant au-dessous des vaisseaux fémoraux, la fosse iliaque : ils ne sont que secondairement pelviens et n'ont pas, au point de vue des indications thérapeutiques, la même importance que les autres. Ceux-ci, émanant de l'acétabulum, occupent d'abord la région qui correspond au fond de la cavité cotyloïde et n'arrivent que fort tard à se montrer au dehors du bassin. Latents en quelque sorte si le clinicien ne les recherche pas par le toucher rectal, ils peuvent s'étendre du côté de la fosse iliaque interne : le palper bimanuel rend leur origine indiscutable : ils peuvent encore se diriger du côté de la fesse à travers la grande échancrure ou atteindre le périnée en dedans de l'ischion, autour de l'anus. Cette variété de fistule périanale a donné souvent lieu à des erreurs de diagnostic ; l'exploration par le toucher rectal, par le stylet, l'examen de la hanche révéleront leur nature ostéopathique. Nous dirons incidemment que l'ostéite tuberculeuse de l'ischion est particuhèrement la source d'erreurs d'interprétation.

Lésions des muscles, des vaisseaux, des lymphatiques. — Les

COXALGIE

COXO-TUBERCULOSE.

muscles sont atrophiés, cl, au voisinage immédiat des lésions, détruits en partie : les parties encore reconnaissablcs ont subi une transformation scléro-fibreusc marquée ; les cloisons conjonctives épaissies ont étoufTé en <[uelque sorte les éléments musculaires. Sur les sej^ments du membre éloignés, jambe, pied, ce sont des phénomènes d'atrophie simple avec adipose; nous ne voudrions pas accolera cette surcharge graisseuse Tépithète de compensatrice : en effet, si

Fig. 197. — Abcès intrapelvien d'origine cotyloïdienne.

elle dissimule, en conservant les dimensions du membre, le déficit des masses musculaires, elle ne compense pas celui-ci au point de vue fonctionnel.

Nous pensons que Poulet a eu raison de faire jouer un rôle pathogénique à la névrite des fdets nerveux qui entourent la jointure malade. A côté de l'atrophie réflexe, il est juste de reconnaître la possibilité d'une altération directe des fibres musculaires par névrite. Des examens histologiques avaient démontré à notre regretté confrère et ami la réahté de ces lésions nerveuses, aussi bien dans la coxo-luberculose que dans d'autres arthropathies tuberculeuses.

Vaisseaux. — Charcot a vu une perforation de l'iliaque externe à la suite d'une coxalgie ; Volkmann a signalé l'ulcération de l'iliaque primitive par des ganglions tuberculeux consécutifs à la même maladie.

Lannelongue a signalé dans la coxalgie la diminution de calibre de

630 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la fémorale et de ses principales branches. C'est là peut-être, ajoutet-il, une nouvelle cause de troubles nutritifs qu'il convient d'ajouter à l'influence nerveuse.

Assez souvent, surtout dans la période de cachexie, les veines sont oblitérées par un caillot qui présente la même origine et subit les mômes transformations que dans les cas de phlegmalia alba dolens.

Adénopatiiies. — Pendant notre internat et plus tard notre clinicat dans le serAdce de M. le professeur Ollier, notre attention fut attirée sur la généralisation des tumeurs blanches, au moment surtout où l'on opposait l'amputation, moyen considéré comme radical, à la résection qui laissait, disait-on, subsister des germes infectieux. Nos recherches, en nous démontrant la constance des adénopathies à distance, furent un argument décisif; on ne pouvait regarder l'amputation comme débarrassant complètement le sujet de tout produit fongueux, puisqu'au-dessus de la section et très haut la chaîne lymphatique était prise. Ce n'est pas seulement au point de vue thérapeutique que ces constatations étaient importantes, elles permettaient encore déposer un diagnostic hésitant jusqu'alors.

Il y a douze ans (1) nous avions pu réunir, sans peine, quarantecinq observations cliniques prouvant la tuméfaction des ganglions correspondant à des régions atteintes d'ostéoarthrites tuberculeuses.

On a déjà vu pour le membre supérieur que .l'infection ganglionnaire était constante : il en est de même pour le membre inférieur.

Lannelongue a bien décrit l'adénopathie consécutive à la coxotuberculose. Les ganglions inguinaux et ihaques forment comme une chaîne commençant dans le triangle de Scarpa, remontant plus ou moins haut dans la fosse iliaque, parfois jusque sur les côtés de la colonne vertébrale. Mais l'infection ne se propage pas seulement de ganglions en ganghons, elle peut s'effectuer encore, comme il l'a indiqué, sur la séreuse péritonéale en contact avec des foyers caséeux.

Troubles dans l'accroissement du squelette du membre lésé. — Volkmann, Bœckel, Ollier, Lannelongue ont insisté depuis longtemps sur les troubles remarquables de nutrition et de développement du squelette du membre atteint. Les divers segments osseux, fémur, tibia, péroné, métatarsiens, os courts sont modifiés dans le sens d'une atrophie générale.

Le fémur, qui peut être exceptionnellement plus court de 7 centimètres (Ollier), est toujours moins long que celui du côté sain : son tissu compact est aminci ; en pressant vigoureusement l'os entre les doigts, on peut, s'il s'agit d'une ancienne coxalgie, faire sourdre un cyhndre médullaire ; de même les trabécules compactes des épiphyses sont notablement réduites de volume. Aussi doit-on agir avec précaution dans les manœuvres de redressement, sous peine de pro-

(1) Gangolphe, Bull, de la Soc. de chir., 1883.

COXALGIE. — COXO-ÏUBERCULOSE.

duire des fractures. Le tibia, le péroné ont quelquefois 2 et 3 centimètres de raccourcissement et sont réduits dans toutes leurs dimensions ; il en esl de lucmc pour le squelette du pied. On verra plus loin, à

Fis'. 198. — Altérations décrites par Ollier sous le nom de rachitisme local inflammatoire. — A, cartilag-e de conjugaison non fragmente, mais plus épais qu'à l'état normal; a, a, a, a, a, îlots cartilagineux qui se sont substitués au cartilage de conjugaison et se sont avances sans ordre du côté de l'épiphyse et de la diaphyse ; B, tissu spongoïde qui les sépare ; G, épiphyse inférieure dont quelques points se sont médullisés, c, c\ D, D, portions médullisécs de la région juxtaépiphysaire de la diaphyse, sur laquelle empiètent les proliférations chondrospongoïdes rachitiques; E, tissu compact, d'une minceur papyracée, de la diaphyse dont le canal médullaire est très agrandi.

propos de la symptomatologie, que cet arrêt d'accroissement, remarquable dans la coxo-tuberculose, ne lui est cependant pas spécial. Nous avons indiqué ailleurs (1) les phénomènes d'atrophie que présentent les os malades et les os voisins de ces derniers, le raccourcissement, la diminution du pied, l'atrophie totale et ce phénomène

(1) G.^NGOLPHE, ISIaladies infectieuses et parasitaires des os. Paris, 1891.

632 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

singulier décril par Ollier sous le nom (ï allongement atrophiqiie. Vincent aurait observé, chez deux de ses réséqués (enfants), un allongement atrophique réel.

Chez l'un l'allongement réel du membre inférieur est de 1 centimètre et porte sur le tibia, l'atrophie en épaisseur de l'extrémité supérieure de ce même tibia est de 7 millimètres. Sur un autre sujet l'allongementporte sur l'os réséqué; ici le fémur est allongé de3 centimètres, le tibia est raccourci de 1 centimètre. Malgré tout, le raccourcissement fonctionnel ou pratique dû à l'ascension du fémur, à l'adduction, flexion, atteint toujours chez ses malades 4 ou 5 centimètres au moins. Nous renverrons encore au travail remarquable de Mondan (1).

Nous signalerons enfin la curieuse altération décrite sous le nom de rachitisme inflammatoire par Ollier et Vincent. Sur un fémur dont l'extrémité supérieure avait été le siège d'ostéite tuberculeuse dans une coxalgie, Ollier a trouvé, après section longitudinale, des troubles considérables du côté du cartilage de conjugaison (fig. 198-199). Le processus pathologique avait déterminé à l'extrémité inférieure, non malade, de l'os, un arrêt d'ossification au niveau du cartilage conjugal en même temps qu'un défaut d'ossification des couches ostéogènes sous-périostiques et la médullisation de l'ancien os : d'où l'état poreux du tissu spongieux et l'amincissement de la couche compacte de la diaphyse. Au niveau du cartilage de conjugaison on ne trouvait plus seulement une mince bande de cartilage, mais des amas de no^raux cartilagineux, séparés par du tissu spongoïde et occupant une largeur de plusieurs centimètres (2).

Luxations pathologiques. — S'il est vrai que la permanence de l'attitude et des pressions concourt plus ou moins activement à la destruction des surfaces articulaires, il est non moins certain que la contracture, facilitée ainsi dans sa tâche, produit le déplacement du fémur déformé surie bassin.

On sait que les luxations pathologiques, connues dès la plus haute antiquité, ont été regardées comme caractérisant essentiellement la coxo-tuberculose. Les recherches contemporaines ont appris que l'attitude vicieuse n'était pas, aussi constamment que les anciens le croyaient, liée à une luxation : d'autre part, la destruction des surfaces osseuses précédant toujours le déplacement, c'est à juste titre que ce dernier a été relégué à un rang secondaire dans l'étude de la coxalgie.

Ainsi que le dit Lannelongue, il n'y a pas lieu de rechercher dans un épanchement articulaire, comme l'admettait J.-L. Petit, la cause

(1) Mondan, Recherches expérimentales et cliniques sur les atrophies des membres dans les affections chirurgicales (système musculaire et système osseux) ^ thèse de Lyon, 1882.

(2) Vincent, Ostéopathies scrofulo-tuberculeuses [Enciicl. internat, de chir., t. IV, Paris, 1884).

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

des luxations spoiilanccs. Ccllclhéorie, rcfiiLéc déjà par Bonnel, n'osl pas défendable ; la coxo-luberculose reste quclquei'ois sèche durant toute son évolution, môme dans le cas où il se produit une luxation pathologique.

On a dit qu'une luxation l)rus([ue, véritable, pouvait se produire au cours d'une coxalgiesous l'influence d'un traumalismc. 11 est certain

Fig-. J99. — Féniiu- sain.

que le fémur peut se déplacer d'autant plus facilement que la capsule et les ligaments sont moins résistants : mais une telle pathogénie est exceptionnelle. On n'a qu'à se reporter à ce que nous disions du rapetissement, de l'usure de la tète fémorale conjointement à l'agrandissement de la cavité cotyloïde, pour juger du rôle prédominant, unique pour ainsi dire, des déformations. Lannelongue distingue trois degrés. Dans une première phase, l'attitude vicieuse et la pression réciproque des surfaces ont produit la délormation du cotyle et de la tête fémorale. Le cotyle est agrandi supérieurement; la tête qui, de son côté, est plus ou moins modifiée dans sa forme, empiète

634 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

sur le sourcil effacé, érodé. La déformation de la tête se met en harmonie avec la nouvelle surface. La tête chevauche en partie sur la cavité nouvelle, en partie sur l'ancienne, c'est la deuxième phase. Dans un troisième temps, enfin, la tête, qui continue toujours à monter, a quitlé complètement l'ancien cotyle ; il existe alors une luxation véritable (Lannelongue). D'après Kœnig, Volkmann, « l'ulcération des os peut se faire en l'absence de toute affection tuberculeuse primitive de l'os », par simple pression.

C'est en haut que la luxation est la plus fréquente. Mais on l'a observée sur d'autres points : 1° Roux et Gibert ont vu des cas de luxation dans l'échancrure sciatique ; 2° Nélaton, Stanley ont vu des cas de luxation sus-pubienne ; Richard, Blaisius, Lannelongue ont observé une luxation supra cotjdoïdienne directement en haut; 3" la luxation dans le trou obturateur est indiquée par Portai, Annandale, Marjolin ; 4° Lannelongue rapporte deux cas de luxation en bas; 5° enfin, une dernière variété est celle qui se fait à travers le fond du cotyle.

Nous avons eu l'occasion d'observer un exemple de cette dernière variété. A vrai dire, il y avait une destruction complète du fond de la cavité cotyloïde (enfant de sept ans), et la tête fémorale réduite à un tronçon pouvait être propulsée dans le bassin, mais ne s'y trouvait pas d'une manière constante (1).

La tête, ou plus exactement l'extrémité fémorale déplacée, occupe une situation d'autant plus fixe que des trousseaux fibreux serrés s'établissent autour d'elle limitant son excursion.

Dans la fosse iliaque externe, le périoste irrité peut constituer une sorte de sourcil osseux renforcé par un épaississement fibreux.

Mais ce travail toujours incomplet ne donne qu'une néarthrose fibreuse plus ou moins serrée et peut même faire défaut.

La tête fémorale déplacée au milieu des parties molles, isolée relativement de l'os iliaque, n'est plus aussi fixe; il existe une véritable pseudarthrose flottante, comme l'a indiqué Ménard.

Il est bien entendu que ce n'est qu'à la période de guérison, lors de la disparition du tissu fongueux, que de telles marques de restauration se présentent. Trop souvent, des amas de fongosités servent de lit au fémur dont les déplacements sont alors des plus faciles.

Petit a communiqué au Congrès français de chirurgie, une série de faits curieux par l'exagération de la difformité, sous le nom fort expressif de jambes en ciseaiix{2). Dans presque tous ces cas, il existe en même temps du côté malade un genu valgum de compensation, dû à l'attitude que prend la jambe, attirée en dedans, pour revenir à la verticale dans la marche, ou la station debout. Ce genu valgum est très gênant pour la marche après la correction de l'attitude du

niu!o?nir"'"'î'''' "Lilement le Mémoire de MM. Forguk et Matjbrac, Luxations pathologiques, leur pathogénie, 1886.

(2) Petit, Congrès de chir., 1887.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 635

membre, car il persiste alors (Page, Ouénu). Dans le cas de Goldie, il y avait un gemi valgum du membre sain attiré en dedans pour les besoin dcTéquilibre.

Cependant c'est à peu près toujours du côté malade que l'on a observé le genu valgum et \g pes valgiis de compensation; pour garder l'équilibre avec l'adduction, le coxalgique (réséqué ou non) s'efforce d'écarter la jambe et peu à peu parait l'attitude précitée. Nous pensons, avec Vincent, que le genu valgum peut être encore produit par des tractions et contre-extensions lorsque l'adduction résiste et qu'on exagère la lutte contre elle. Au surplus, chez les enfants, on peut avoir une laxité plus que normale des ligaments du genou.

DÉFORMATIONS PELVIENNES. — Lorsquc la coxo-tubcrculosc a évolué pendant l'enfance, elle détermine des déformations pelviennes dont l'importance peut être considérable chez la femme. Sans doute, si la tête fémorale ne se déplace pas et que la guérison s'effectue assez rapidement, les conséquences seront moindres, néanmoins on doit redouter une viciation du bassin 1).

Le bassin vicié par la coxo-tuberculose appartient au type oblique ovalaire de Nœgelé. L'os iliaque correspondant à la hanche malade est plus grêle, atrophié; son aile est un peu redressée, tandis que la branche ischio-pubienne et la tubérosité sciatique sont déjetées au dehors; la moitié la plus large est celle qui correspond au côté malade.

LÉSIONS INITIALES. — La logique conduit à admettre que la partie la plus malade de l'articulation doit être considérée comme ayant été la première atteinte. Sans doute, cette manière d'apprécier l'évolution de la maladie n'échappe pas à la critique ; elle approche cependant beaucoup de la vérité. Un foyer osseux très limité peut provoquer des proliférations fongueuses considérables, cela est exact, mais nous hésiterions à admettre la réciprocité delà proposition. Quand on trouve un point net d'infiltration puriforme, de nécrose tuberculeuse, sur une épiphyse, fùt-il très limité, et une synovite fongueuse, d nous semble impossible d'admettre que les altérations de la synoviale ont été primitives et déterminé l'ostéite tuberculeuse. On peut soutenir qu'il y a eu simultanément localisations sur la séreuse et l'os ; nous préférerions croire qu'il s'agit d'une synovite secondaire. Ceci revient à dire que, pour admettre la réalité d'une coxo-tuberculose d'origine synoviale pure, il faut constater l'intégrité des surfaces osseuses.

A ce sujet, nous insisterons sur la nécessité d'ouvrir au trait de scie les extrémités osseuses que l'on examine. De cette manière nous avons pu mettre la main sur un bel exemple de nécrose tuberculeuse circonscrite (infiltration puriforme) de l'extrémité supérieure du fémur (2). Achevai sur le cartilage de conjugaison, ce foyer n'était plus

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, 1S86.

(2) Cette pièce, figurée dans le tome II (p. 611, fig- 103), est inexactement attribuée à Ollier.

636 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

séparé de rarliculalion que par le reflet de la synoviale doublé de son périoste ; une coxalgie était imminente. On ne se serait pas douté, à un examen superficiel, de cette lésion osseuse; un premier trait de scie vertical séparant le grand trochanter ne nous avait rien révélé. Ajoutons que nous faisions alors (1882) des recherches sur la tuberculose osseuse latente, ouvrant de parti pris les segments osseux des sujets atteints de tuberculose externe ou interne. D'autres autopsies, faites notamment par Volkmann, Lannelongue, etc., ont fourni de beaux exemples de ces lésions du début portant sur les os, fémur ou cotyle.

En examinant les pièces enlevées dans les résections, Ollier a été frappé de la fréquence des lésions cotyloïdiennes. Sur 30 pièces où l'origine osseuse paraît probable, il a trouvé 15 cas d'origine fémorale et 15 cas d'origine pelvienne. Ce serait une erreur de croire que la coxalgie acétabulaire est aussi fréquente que la coxalgie fémorale : ces derniers cas, guérissant souvent sans intervention, échappent à la statistique opératoire.

Les lésions pelviennes seraient moins fréquentes entre un et cinq ans.

Sur 14 cas de lésions cotyloïdiennes, 7 fois la cavité cotyloïde était perforée. Dans 7 cas il y avait des séquestres de nécrose; 5 fois il n'y avait pas de nécrose, mais des érosions plus ou moins profondes avec quelques petits séquestres en voie de résorption.

Les 15 cas que l'on pourrait regarder comme d'origine fémorale se répartissaient ainsi : tubercules exclusivement centraux, 4 ; à la fois centraux et périphériques, 2. Ils siégeaient dans l'épiphyse 6 fois ; en même temps sur l'épiphyse et la diaphyse, 3 fois.

Dans un cinquième cas, les lésions étaient aussi marquées et même davantage du côté de la synoviale et du côté de l'os ; aussi Ollier est-il moins absolu que Volkmann et Lannelongue, pour lesquels les altérations du squelette sont toujours primitives.

Pour Lannelongue la « coxo-tuberculose est primitivement osseuse » .

En dépouillant les 52 observations de réséqués consignées dans ses travaux, Vincent arrive au tableau suivant :

Coxalgies acétabulaires 16

— fémorales 21

— acétabulo-lemorales 12

Coxo-synovites mixtes 12

Coxo-synovite pm-e 1

Les trois premiers termes n'ont pas besoin de commentaires ; quant au troisième, nous dirons que l'auteur entend par coxo-synovite mixte, celle où les lésions de la synovite sont très considérables par rapport aux lésions des os ; ces lésions se bornent à un dépoU du cartilage ou à une ulcération presque inappréciable d'un point du squelette articulaire.

Dans un cas, la synoviale était seule gravement atteinte et les

COXALGIE. — COXO-TUBE RCULOSE. 637

OS, cartilages diarllirodiaux compris, élaicnl absolunienl normaux. Aussi railleur conclul-il que /'o/i ne peul coniplèlemenl nier l'origine synoviale de la coxo-luberculose.

Nous ferons remarquer ({u'il en est peut-être réellement ainsi, mais que les examens anatomo-pathologiques complets, à l'amphithéâtre, ne l'ont pas démontré.

Les lésions sont tantôt épiphysaires, {aniùijuxtaépiphjjsaires. Ces dernières sont plus fréquentes chez les enfants, tant que les épiphyses de la tête et du trochanter sont cartilagineuses ou n'ont qu'un point d'ossification entouré d'une couche épaisse de cartilage.

De l'avis de la plupart des auteurs, de Lannelongue entre autres, la tête fémorale est beaucoup plus fréquemment atteinte que le cotyle. L'épiphyse du fémur possède une activité de développement supérieure à celle du cotyle. Son cartilage de la conjugaison fournit à l'allongement de l'os, à l'accroissement de la tête et du col. Du côté du cotyle, on trouve, il est vrai, trois disques épiphysaires disposés en Y, mais leur activité formative est faible. Sur le fémur, un siège d'élection serait, d'après Barw^ell, le côté inférieur et interne du col.

Nous rappellerons que, dans ses expériences sur l'entorse juxtaépiphysaire, Ollier a décrit et figuré cette région comme le siège de fractures trabéculaires.

Étiologie. — La localisation du bacille sur la hanche peut être la conséquence d'une infection héréditaire et s'effectuant pendant la vie intra-utérine. La coxo-tuberculose du fœtus et du nouveau-né, mise en doute par Parise, a été particulièrement démontrée par Morel-Lavallée en 1854. Ses observations prouvent non seulement que la coxalgie existe chez le fœtus, mais qu'elle présente déjà à cette époque toutes les lésions profondes qu'on retrouve chez l'adulte. Marjolin, cité par Léon Labbé (1), Padieu, Lannelongue en donnaient des exemples. Ce sont là des faits exceptionnels.

L'influence héréditaire se fait sentir ordinairement plus tard. A ce sujet nous ferons remarquer la fréquence du développement des coxalgies chez des sujets appartenant à des familles remarquablement vigoureuses.

Les coups, les chutes, les marches fatigantes auxquelles certains parents croient devoir soumettre leurs enfants pour les endurcir, sont fréquemment notés parmi les circonstances adjuvantes. La hanche supporte une fatigue considérable, particulièrement chez les enfants ; le poids du corps porte sur une surface restreinte, ainsi que le fait remarquer Lannelongue, aussi observe-t-on cent tuberculoses de la hanche pour une de l'épaule. Les phénomènes d'accroissement osseux jouent aussi uii rôle important.

(1) LûoN Labdé, De la coxalgie, thèse d'agrég., 1863.

638 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Mais qu'il y ait eu fatigue exagérée, ou entorse juxtaépiphysaire, (Ollier) il faut toujours que l'infection bacillaire préexiste.

La coqueluche, les fièvres éruptives, la scarlatine, la rougeole, cette dernière surtout, ont une influence pathogénique reconnue par tout le monde.

La coxalgie peut s'observer à tout âge, toutefois avant deux ans elle est rare ; entre cinq et dix elle offre son maximum de fréquence. Plus tard elle diminue tout en restant commune pendant l'adolescence. Après vingt-cinq ans elle est certainement exceptionnelle.

Symptomatologie. — Nous décrirons trois périodes successives, de durée inégale, mais à caractères suffisamment constants :

1° Une période de début à symptômes insidieux, irréguliers;

2° Une période d'allongement apparent, d'attitude vicieuse avec flexion, abduction et rotation au dehors ;

3° Une troisième période avec flexion, adduction, rotation en dedans et raccourcissement.

Période de début. — La douleur et la claudication, tels sont les deux symptômes qui attirent l'attention au début de la coxo-tuberculose. Les circonstances dans lesquelles on les observe diffèrent, de même que leur existence et leur intensité sont variables.

Ordinairement c'est une sensation de lassitude, un besoin de repos s'annonçant à l'occasion de marches ou de fatigues relativement modérées ; s'il s'agit d'un très jeune enfant, on le voit réclamer les bras de sa nourrice et refuser de marcher. Mal définis, fugaces, ces symptômes ne font guère soupçonner la gravité de l'arthropathie jusqu'au moment où des douleurs spontanées, nocturnes, ou provoquées par les mouvements, la claudication, engagent les parents à consulter un médecin. Une période initiale assez longue, sourde, oscillante est donc habituelle : mais le début brusque peut parfaitement exister ; nous avons été témoin d'un fait absolument semblable à ceux relatés par Ménard et Calot. Brusquement, au retour d'une promenade, la hanche devint le siège de douleurs extrêmement vives avec flexion de la cuisse, sans élévation de la température. Quelque temps après, les mouvements redevenaient plus libres, mais on percevait un abcès au niveau du pubis. Une coxalgie d'origine péricotyloïdienne s'était développée. Nous insisterons, à propos du diagnostic différentiel, sur la valeur de l'apyrexie comme symptôme servant à distinguer la coxo-tuberculose d'une ostéoarthrite d'origine infectieuse proprement dite.

La douleur, avons-nous dit, est d'une intensité extrêmement variable.

Nous avons vu à la hanche de nombreux spécimens de la forme torpide, indolente des arthropathies tuberculeuses : certains sujets porteurs de fistules, ou même guéris avec ankylose fibreuse, interrogés .sur leurs soufl'rances, déclarent que leur maladie a évolué sourde-

COXALGIE. — COXO-ÏUBERCULOSE. 639

ment et que la claudication a surtout attire leur attention. Certains souffrent au début et ne se plaignent plus ultérieun^ment. Par contre, tous les cliniciens ont été frappés de l'intensité des douleurs chez nombre de malades. Le moindre heurt imprimé au lit les secoue horriblement ; rexamen sur la table d'opération est des plus pénibles.

Le sujet soutient constamment le pied du côté malade avec le pied sain de manière à empêcher tout mouvement de rotation ; il s'etïorce d'autre part de fixer la cuisse à l'aide de la main : c'est avec anxiété qu'il surveille les mouvements du praticien qui l'examine ; aussi doit-on procéder avec les plus grands ménagements à l'exploration de la jointure.

La douleur spontanée prend diverses formes ; tantôt c'est une sensation de gêne profonde, tantôt ce sont des élancements avec secousses convulsives du membre malade. Le pli de l'aine, la face interne et supérieure de la caisse, plus rarement la fesse, présentent des points douloureux spontanés.

On a invoqué des raisons très différentes pour l'exphquer.

J.-L. Petit l'attribuait à la distension du ligament rond, Velpeau et Verneuil à la capsule, et spécialement à la partie postérieure de celle-ci. Les nombreuses ramifications nerveuses de la synoviale et des ligaments suffisent, d'une manière générale, pour rendre un compte satisfaisant de la douleur (Lannelongue). 11 faut noter que cette variété dans le siège de la douleur tient aussi aux variétés de situation des lésions osseuses, fémorales chez les uns, pelviennes, péricotyloïdiennes, chez d'autres.

Là ne se trouve pas cependant l'explication complète de la sensibilité, puisque souvent une partie douloureuse à la pression ne l'est pas spontanément. La douleur, à distance, au genou {gonalgie), si fréquente dans la coxalgie, présente quelquefois une telle intensité qu'elle seule attire l'attention du malade et parfois du praticien. Il n'est pas rare d'observer des malades dont le genou est, ou a été, couvert de révulsifs variés, depuis le vésicatoire jusqu'aux pointes de feu profondes ; un bandage silicate complète parfois ce traitement, rendant l'illusion facile, pour quelques instants, du moins, à celui qui examine le sujet dans de telles conditions. On ne saurait trop le répéter, toute douleur du genou, notamment chez l'enfant, doit comporter lexploration méthodique de la hanche.

On peut comparer ces irradiations à celles du méat dans les cas de lésions du col vésical (calculs, néoplasmes, etc.). Brodie expliquait ainsi la gonalgie. D'autres auteurs se sont également préoccupés de la pathogénie de ce signe : Gerdy faisait intervenir la sympathie, k. Bérard, Duplay, un phénomène réflexe, Bichet la transmission suivant le canal médullaire. Bonnet avait signalé la coexistence d'une lésion du genou : à l'encontre de cette opinion, nous ferons remarquer l'absence habituelle d'hydarthrose dans ces cas patholo-

«'•iqucs, son existence presque constante dans les fractures même 1res élevées du fémur. Gibert pensait que l'irritation du périoste était la cause principale. Ce tissu est généralement intact à une distance même assez courte de la lésion. Grocq, Cruveilhier admettaient la névralgie, la névrite ; on a également songé à la tension des muscles qui vont du bassin à la cuisse et à la jambe. Gomme le dit très justement Lannelongue, aucune de ces explications n'a un caractère général, et d'ailleurs tous les faits ne comportent pas la même explication.

Wedenmeyer rapporte sur ce point une observation fort intéressante, dans laquelle une douleur se montrait au niveau du genou chaque fois qu'on exerçait une pression sur l'extrémité supérieure du fémur.

Barwell, qui rappelle ce cas, affirme avoir fait lui-même, de son côté, deux fois une remarque semblable. Gette constatation très positive est en faveur de l'origine nerveuse de la douleur. D'un autre côté la gonalgie a des caractères d'une hypereslhésie cutanée ; tantôt le simple contact de la peau sur la région endolorie est insupportable, tandis qu'une pression large et forte est à peine douloureuse ; tantôt ni la pression, ni le contact ne modifient en rien la douleur. Gette forme particulière des troubles sensitifs ne peut être attribuée qu'à une origine nerveuse réflexe (1).

Nous nous rangeons complètement à cet avis ; jusqu'à présent aucun fait anatomo-pathologique ne permet de songer à une autre explication.

hsi palpalion et la pression doivent être faites méthodiquement : le pli de l'aine, la partie interne et supérieure de la cuisse, la région iliaque, fessière, le pubis, le grand trochanter, sont tour à tour explorés. C'est ordinairement en dehors des vaisseaux fémoraux que la pression est la plus douloureuse.

Quant à la percussion sur le grand trochanter ou encore sur l'extrémité inférieure du fémur, le genou fléchi, elle peut, sans doute, donner lieu à des souffrances, mais l'indolence n'est pas un signe d'intégrité articulaire. Nous n'attachons pas une très grande importance à ces symptômes. Il n'en n'est pas de même des mouvements de la hanche.

Gêne des mouvements. — Le sujet étendu sur un plan résistant, une table de bois recouverte seulement d'une couverture, on se préoccupera aussitôt de placer les deux épines iliaques antéro-supérieures sur une même ligne, dans un même plan perpendiculaire à la ligne ombdico-pubienne. Les deux membres sont rarement égaux, le côté malade présente un léger allongement, plus évident encore dans la deuxième période.

(1) Lannelongue, Goxo-tuberculose, p. 61.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 6'it

Il osl Ijieii entendu ([iie l'on a enlevé oreillers el coussins, (Je luanière à avoir un décubilus horizontal complet. Une léii,ère ensellure lombaire permet de passer la main gauche entre la colonne et la table. Si Ton fait alors, de la main droite, exécuter des mouvements de flexion el d'extension au membre inférieur du côté sain, loiit d'abord, on se rend bien compte de la liberté de la jointure, de l'indépendance du fémur et du bassin. La môme manœuvre exécutée sur le membre malade, et sans retirer la main gauche glissée à plat en arrière des lombes, révèle une raideur, une ankylose plus ou moins marquée (1) de la hanche malade.

Les mouvements de tlexion imprimés à la cuisse se transmettent aussitôt au bassin et à la colonne lombaire qui vient presser sur la main du chirurgien.

Notons que, dans ces recherches, on doit fléchir la jambe sur la cuisse en même temps qu'on fléchit celle-ci sur le bassin.

Replaçant les membres inférieurs dans le parallélisme, on saisit la jambe saine, tandis que l'autre main est appliquée sur l'épine iliaque antéro-supérieure du côté opposé (malade) : en faisant exécuter des mouvements d'abduction, on voit que la cuisse (saine) peut se porter en dehors sans entraîner le bassin, librement, comme aussi elle peut être portée dans l'adduction «t la flexion. La même manœuvre exécutée inversement, une main sur l'épine iliaque antérosupérieure du côté sain, en déplaçant la jambe du côté malade, Tévèle la raideur articulaire, lâViaison du bassin et de la cuisse. L'épine iliaque (du côté sain), placée sous les doigts, s'abaisse à mesure que l'abduction s'exagère, elle remonte lorsqu'on ramène le membre malade dans l'adduction. Veut-on faire exécuter des mouvements de circumduction, cela est impossible; le bassin est entraîné du côté malade. La circumduction est parfaite du côté sain.

Si l'on saisit le pied en le portant alternativement en dedans et en dehors, cette rotation est complète, facile du côté sain. Du côté malade elle est imparfaite ou impossible, et donne lieu au déplacement du bassin rendu très manifeste par celui des épines iliaques.

Cherche-t-on à faire prendre au malade la position du tailleur, cela lui est ordinairement impossible; de même si on le fait étendre à plat ventre, on note qu'il lui est fort difficile de fléchir la cuisse malade (flexion et abduction), sans relever très fortement le bassin du même côté.

Debout, les membres inférieurs écartés progressivement et le plus possible, le sujet s'incline de plus en plus du côté sain de manière à laisser dans un même plan la cuisse malade et le rachis. Un fil à plomb tombant de la crête sacrée divise en deux triangles égaux l'espace formé par les membres écartés d'un sujet sain, et le sol;

(1) Nous employons simplement ce mot pour caractériser l'immobilir a' ion de la hanche.

Traité de CHiRunoiE. III. — il

(ii2 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

chez un coxalgique il tombe plus près du côté sain que du côté malade.

Lorsqu'il s'agit d'un jeune enfant on peut être embarrassé, et nous croyons qu'il est utile de suivre les conseils donnés à ce sujet. L'enfant suspendu par les aisselles, on chatouille la plante des pieds; le membre du côté sain s'agite, celui du côté malade reste à peu près inerte.

Il est bien évident que cette description est quelque peu schématique et que, très souvent, une exploration prolongée et répétée est nécessaire : en général l'abduction et la flexion sont les deux mouvements dont la limitation est de bonne heure évidente.

Claudication. — La claudication, facile à apprécier dans les cas un peu anciens, peut être fugace et ne se montrer qu'après un certain degré de fatigue.

On connaît le signe dit du maquignon : en faisant marcher le malade sur un plancher sonore, les deux pas successifs ont une durée inégale : le pied malade touche à peine le sol et repart, le pied sain appuie fortement et plus longuement. C'est ainsi que les maquignons perçoivent, en écoutant plutôt qu'en regardant le trot d'un cheval, une légère boiterie.

Laissé debout après quelques allées et venues, le malade prend lai position hanchée, c'est-à-dire qu'il se repose sur le côté sain, tenant le membre malade légèrement fléchi, le pied simplement posé à terre.

Si l'on interrompt ce repos d'un instant en lui ordonnant de faire quelques pas pour le laisser s'arrêter ensuite, on le voit reprendre aussitôt la position hanchée.

L'on constate enfin l'atrophie, notable déjà, des masses musculaire» de la cuisse et de la jambe et l'engorgement ganglionnaire, sur lequel non s'a vous appelé l'attention.

Deuxième période. —Allongement apparent avec /?e£Ci07î, abduction^ rotation en de/iors.

Les symptômes précédemment notés s'exagèrent et l'attitude dumembre malade devient fixe : en règle générale, il est fléchi sur le bassin, et porté dans l'abduction et la rotation en dehors. Il en résulte un allongement apparent sur lequel les malades appellent d'eux-mêmes l'attention du chirurgien.

L'analyse de l'attitude vicieuse exige quelque attention, car le& divers détails qu'elle nous offre sont en quelque sorte dissimulés par le sujet lui-même, soit pendant la marche, soit même au lit.

L'articulation coxo-fémorale étant fixée par la contraction musculaire, la correction ne peut être obtenue que par un déplacement du bassin s'eff'ectuant dans les trois sens indiqués : de cette façon seulement le malade arrive à maintenir les deux membres inférieurs dans le parallélisme et à assurer la marche.

Il dissimule la flexion du fémur sur le bassin en abaissant celui-ci en avant, de manière que les épines iliaques sont plus saillantes en avant.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

L'alxliuUon est palliée par l'abaissement plus marqué du bassin (lu côté malade; l'épine iliaque antérieure et supérieure de ce côté descend, tandis que l'autre remonte : enfin, pour corriger la rotation en dehors, le bassin se déplace en sens inverse, c'est-à-dire d'arrière

Fig-. 200. — Allongement apparent, abduction, abaissement du bassin, courbure - vertébrale (Barwell).

Fig-. 201. — Flexion du fémur sur le bassin (Barwell).

en avant, présentant l'épine iliaque antérieure du côté malade plus en saillie que du côté sain.

Il est bien évident que les articulations seules du bassin ne seraient pas suffisamment mobiles pour corriger l'attitude vicieuse; la colonne vertébrale présente de.s modifications secondaires très importantes dans la (firection de ses différents segments (fig. 200, 201, 202, 203).

G44 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La flexion du bassin a pour conséquence une incurvation compensatrice, une enscllure de la région lombaire; de plus, il se fait une

scoliose à convexité, regardant du côté malade, en rapport avec l'abaissement de l'épine iliaque correspondante, et enfin une légère torsion transversale.

Lorsque le sujet est debout, le corps repose en grande partie sur le côté sain grâce à l'attitude hanchée ; la cuisse e&t fléchie, le genou est également fléchi, de même le cou-de-pied, la pointe du pied étant tournée en dehors. Les fesses sont saillantes, surtout celle du côté malade, à cause de la cambrure lombaire, l'épine iliaque est abaissée et située sur un plan antérieur à celle du côté sain (fig. 202). Si l'on examine le malade dans son lit, l'attitude vicieuse peut être entièrement dissimulée, les deux membres étant ramenés au parallélisme. Toutefois le pied du côté malade dépasse quelque peu l'autre ; mais la flexion de la cuisse échappe facilement à un examen superficiel, car la cambrure lombaire (fig. 203) qui la pallie est cachée par la mollesse des matelas. Aussi doit-on toujours examiner ces malades sur un plan résistant. On peut alors apprécier exactement le degré de déviation du membre malade. Dans le lit, ce dernier peut paraître seulement plus long de 3, 4, 6, 8 et même 10 centimètres; sur une table simplement recouverte d'une couverture, on verra qu'il est fléchi de 20, 40, 90°, en abduction, de 20 à 45°, en rotation externe.

Fig. 202. — Flexion du bassin sur le fémur ; le sujet étant supposé debout, les deux membres inférieurs ramenés au parallélisme.

Fig. 203. — Flexion du bassin; ensellure lombaire quand les membres sont ramenés au parallélisme, le sujet étendu sur un plan résistant (Barwell).

Oa apprécie le degré de déviation de la cuisse en couchant le sujet cle la manière susdite, horizontalement, sans coussins sous les épaules ni la tête. Le membre sain étant étendu, on cherche à

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 645

faire exécuter des mouvements à la hanche malade; veut-on placer la cuisse parallèlement à l'autre, lui faire toucher le plan, on note immédialement une cambrure lombaire d'autant plus i)rononcée que la flexion de la cuisse est plus grande.

On peut glisser facilement le poing entre la table et les lombes. Si l'on fléchit la cuisse, l'ensellure disparaît progressivement; si l'on continue, le bassin est entraîné, bascule en arrière et la main qui tout à l'heure était interposée et à l'aise se trouve pressée entre la table et le rachis. Fait-on exécuter les mêmes mouvements du côté sain, toujours en laissant une main en arrière des lombes, on constate qu'à aucun moment elle n'est plus libre ou plus comprimée. Le bassin n'est pas entraîné, la totalité des mouvements de flexion s'elTectue dans l'articulation coxo-fémorale.

Si l'on veut mesurer exactement les trois termes qui constituent l'attitude vicieuse, flexion, abduction, rotation en dehors, il importe de placer dans un plan symétrique le bassin et le tronc tout entier. Il faut pour cela que la ligne ombilico-pubienne, indiquée par un ruban passant par le creux sùs-sternal, l'ombilic, le milieu de la région pubienne, tombe perpendiculairement sur un autre ruban mené d'une épine iliaque antéro-supérieure à celle du coté opposé.

On peut alors apprécier :

l°Le degré de flexion, en mesurant l'angle que fait la cuisse avec le plan du lit;

2° Le degré d'abduction en mesurant l'angle que fait l'axe de. la cuisse avec la ligne ombilico-pubienne prolongée ;

3'' Le degré de rotation externe, en appréciant le renversement du pied en dehors.

Quant aux instruments spéciaux, compas de G. Martin et Collineau, avec constructions géométriques de Giraud-Teulon, ils ne sont pas d'une grande utilité, et nous n'y avons à peu près jamais eu recours. En thèse générale on peut se contenter de placer les deux épines iliaques antéro-supérieures à la même hauteur et sur le même plan horizontal et de mesurer ensuite la distance qui les sépare de la rotule ou de la malléole externe correspondante.

Fricke et jMalgaigne ont insisté sur ce fait paradoxal, mais fort simple en réalité : le membre malade, plus long en apparence, est au contraire notablement plus court si on le mesure de l'épine iliaque antérieure et supérieure au genou ou à la malléole interne. Si le membre paraît plus long, c'est que le bassin est abaissé du nïême côté ; s'il est plus court à la mensuration faite de l'épine iliaque antéro-supérieure au genou ou à la malléole, c'est que la distance entre ces points est forcément diminuée par la flexion de la cuisse. Du reste, ce raccourcissement à la mensuration n'est qu'apparent et disparaît si l'on place les deux membres non pas seulement l'un à

646 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

côlé de l'aulre, mais dans une attitude symétrique par rapport au bassin. La ligne ombilico-pubienne tombant perpendiculairement sur la ligne interépineuse, les mensurations faites comparativement des deux côtés avec les mêmes points de repère donnent des résultats identiques.

Douleurs. — Cri nocturne. — Nous ne reviendrons pas sur les diverses modalités de la douleur ; nous avons déjà dit que certains malades arrivaient à la période des abcès et des luxations pathologiques sans grandes souffrances, de même que certains souffrent atrocement.

Ordinairement la douleur est plus marquée à la seconde période et acconïpagnée chez les enfants du cri nocturne; lorsque le malade s'endort, la vigilance musculaire qui maintient immobiles les surfaces articulaires cesse, d'où frottements douloureux, cri, demiréveil. L'enfant raconte parfois qu'il a eu un cauchemar, rêvé qu'il faisait une chute, etc.

Cazin pensait que chez les enfants qui présentaient ce symptôme, un abcès ne tardait pas à se montrer. Chez l'adulte le cri n'existe pas, mais nous avons bien souvent vérifié l'existence de ces secousses brusques interrompant le sommeil.

L'exploration de la hanche est devenue plus douloureuse, de même que l'aspect physique de celle-ci s'est considérablement modifié. On peut rencontrer une sorte d'empâtement de la région inguinale, plus tard plus diffus.

Troubles trophiques. — Les muscles ne sont plus seulement atteints par l'atrophie ; tous les tissus subissent des troubles de nutrition. L'adipose sous-cutanée (pseudo-compensatrice) est manifeste. En pinçant la peau et le pannicule, on les trouve plus épais du côté de la coxalgie; de même le tibia, le péroné, les os du pied, sont raccourcis. Vincent s'est attaché à démontrer l'arrêt d'accroissement du squelette podalique à l'aide d'empreintes plantaires. D'après cet auteur, l'atrophie serait proportionnelle à la gravité et à la durée de l'affection. Elle persiste après la guérison : enfin elle n'est pas spéciale à la coxalgie et peut exister durant la période de croissance avec toutes les affections articulaires, inflammatoires ou non, du membre inférieur, avec toutes les affections osseuses' inflammatoires diaphysaires prolongée.

Quelle est la valeur fonctionnelle du membre à cette deuxième période? Généralement nulle; mais il peut arriver, dans les formes uidolentes, que le sujet (enfants surtout) continue à marcher jusqu'à la dernière période.

Troisième période. — Luxations pathologiques. — Abcès. — La troisième période de la coxalgie est marquée par l'apparition de signes cliniques de la plus grande importance, V attitude en flexion avec adduction, d'une part, et, d'autre part, le développement de collée-

COXALGIE

COXO-TUBERCULOSE.

Fig-. 204. — Adduction produisant un raccourcissement apparent i^Barwell ).

lions ossifluentes. Sans doute, la maladie peut guérir sans avoir parcouru ces trois stades, ou bien encore t''voliicr rapidement vers le troisième après avoir bvûlé on quelque sorte Tétape intermédiaire : néanmoins l'arthropathic abandonnée à elle-même, mal soignée, ou particulièrement grave se présente en général avec les traits cliniques que nous lui attribuons. A l'allongement apparent avec abduction, succède le raccourcissement, réel cette fois-ci, avec adduction (fig. 204 j. Quant aux phénomènes de suppuration, s'ils peuvent être précoces leur développement n'a rien d'absolument régulier ; nous les avons vus se montrer dans les premiers mois, comme aussi à une date fort éloignée. Dans certains cas, même, la guérison de la lésion articulaire par ankylose était à peu près complète ; seul quelque foyer fongueux, latent jusqu'alors, avait évolué, formant un abcès véritablement résidueux.

Ces réserves faites, nous étudierons les collections purulentes à propos de la troisième période, à côté des luxations pathologiques.

Luxations pathologiques. Abcès. — Tout en reconnaissant que le membre se met dans l'abduction et paraît allongé dans la deuxième période, Bonnet, Valette, d'autres auteurs, ont fait remarquer que l'attitude caractéristique de la troisième période peut se montrer primitivement : dans certains cas les deux attitudes alternent.

Les explications fournies sur ce point par les auteurs sont différentes. Bonnet, Valette surtout, faisaient jouer un rôle important au décubitus adopté par le malade. Si le sujet dort sur le dos ou le côté malade, il y aura abduction, flexion, rotation en dehors; s'il dort sur le côté sain, il y aura adduction, flexion, rotation en dedans.

Deux objections capitales ne permettent guère d'adopter cette théorie : premièrement, on n'a pas tenu compte de la cause anatomique, comme le dit Lannelongue, et, d'autre part, le changement d'attitude se fait aussi bien chez des sujets qui sont restés couchés sur le côté malade.

J. Guérin, Crocq, Gibert, Erichsen font intervenir l'appareil musculaire.

Dans une première phase, les muscles fessiers, le psoas, tous les muscles abducteurs et rotateurs en dehors, directement irrités, ont déterminé l'abduction; leur atrophie ultérieure laisse les ailducteurs devenir tout-puissants et déterminer un changement complet d'attitude. Mais sur quoi se base-t-on pour soutenir celte opinion que

648 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES. Icsadducleurs résislenl àl'alrophie qui frappe leurs voisins, les pelvi- Iroclianlériens?

Martin et Gollineau en disant que la coxalgie, d'abord ligamenteuse, est devenue osseuse, ont certainement approché de la vérité. La coxalgie est bien d'origine osseuse dans l'immense majorité descas, mais ce sont les altérations prononcées du jjassin et du fémur qui jouent un rôle prédominant dans le raccourcissement av«c adduction. Chandelux fait jouer un rôle à la disposition anatomique des nerfs de la hanche (1).

Quant à Vincent, il regarde Vadduction initiale, ou prépondérante, comme un signe de présomption de lésions acétabiilaires primitives, ou prépondérantes. Le coxalgique par lésion acétabulaire se mettrait en adduction, flexion, rotation en dedans (ou en dehors) exceptionnellement, parce que cette attitude est celle de la luxation iliaque de la hanche, luxation qui exonère un peu le cotyle de la pression par le fémur. L'action réflexe donnerait l'abduction, la^ flexion avec rotation en dehors dans les cas de lésions fémorales, parce que cette attitude détend la capsule, détend les muscles pelvi-trochantériens, parce qu'elle diminue les pi'essions douloureuses sur le col malade. Les cas mixtes donneraient lieu à des attitudes variables, atypiques.

Pour justifier ses assertions, Vincent apporte quatorze cas de coxalgies avec adduction ; douze n'étaient pas suppurées, ou n'avaient pas d'abcès ouverts. Dans ces quatorze cas, l'adduction a été remarquée treize fois nettement, une fois ou deux avant l'ouverture des abcès; cette attitude a coïncidé treize fois avec une lésion acétabulaire, dix fois prépondérante.

Quoi qu'il en soit de l'influence de la localisation principale des lésions sur l'attitude du membre, nous savons aujourd'hui que celleci, à la troisième période de la coxalgie, relève de causes multiples, entre autres de déformations osseuses.

Le bassin, au heu de s'incliner, se relève du côté malade, le pli fessier est placé plus haut, de même pour le pli de l'aine; la rainure inguinale est accentuée; le grand trochanter porté en avant est plus saillant, plus rapproché de la crête ihaque, et cela d'autant plus que le membre est en rotation interne.

Si l'on emploie les mêmes procédés que précédemment pour apprécier la longueur des membres, on constate que le membre malade est raccourci à la vue et presque toujours à la mensuration. Ce dernier raccourcissement est réel et tient à plusieurs causes qui sont, classées par ordre d'importance :

1° La destruction par usure, ou ostéite raréfiante de la tête fémorale; 2° l'agrandissement du cotyle en haut et en arrière par

(1) Ghandelux, Soc. des se. méd. de Lyon, 1886.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 649

(lisparilion du rebord coLyloïdien ; 3" les luxations pathologiques iliaque, sus-pubienne; 1" la pénétration de l'extrémité fémorale dans le bassin à travers le cotyle déformé; 5" le décollement épiphysaire du fémur; 6° l'arrêt de dévelo[)pement des segments osseux de tout le membre inférieur.

Le membre, tout en élant raccourci, peut être exceplionncllement en rotation externe; Gibert a insisté sur certains faits dans lesquels la rotation externe avec raccourcissement paraissait due à ce déplacement de la tête fémorale dans la fosse iliaciue. Bonnet a observé celte attitude lors de la pénétration du fémur dans le bassin à travers le cotyle.

Enfin Lannelongue aurait vu deux fois le segment inférieur du membre, c'est-à-direla jambe et le pied en rotation externe, tandis que la cuisse était en adduction, et cela par suite d'un relâchement des ligaments du genou.

Nous devons maintenant étudier, avec tous les détails qu'ils comportent, les deux phénomènes simplement indiqués comme caractérisant la troisième période : 1° les luxations pathologiques; 2° les abcès.

Luxations pathologiques. — Nous distinguerons, avec Ménard, deux types cliniques principaux de luxations spontanées : 1" les luxations en arrière^ iliaque ou ischiatique ; 2° les luxations en avant, ovalaire ou sus-pubienne.

Luxations en arrière. — - Les données anatomo-pathologiques nous ont montré l'usure progressive du cotyle, son agrandissement par destruction du sourcil colyloïdien, la déformation atrophique ou ulcéreuse de la tète fémorale : on conçoit facilement que la persistance de la contracture, puis la rétraction musculaire, amènent des déplacements du fémur sur le bassin. A un premier degré, le fémur empiète sur le bord du cotyle; à un second degré, il chevauche et repose à la fois sur l'ancienne et la nouvelle cavité ; plus tard, la tête a complètement abandonné le cotyle, la luxation est accomplie. (Lannelongue.)

L'attitude du membre traduit cliniquement les désordres anatomiques et leurs différents degrés. La flexion de la deuxième période n'est pas modifiée, mais l'adduction, avons-nous dit, remplace l'abduction : la rotation en dedans se substitue, mais moins constamment, à la rotation en dehors : enfin, le raccourcissement succède à l'allongement apparent.

Peut-on affirmer qu'il y a luxation en se basant uniquement sur l'adduction et le raccourcissement apparent? Les auteurs sont d'accord pour reconnaître que seule la démonstration de l'ascension du fémur peut entraîner le diagnostic de luxation. Comme pour les luxations traumatiques, on aura recours au procédé de Nélaton- Roser. Dolbeau a fait quelques réserves sur sa valeur en ce qui

650 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

concerne les enfants de trois ans. Dans le premier âge, le grand Irochanter est un peu plus antérieur et il reste à 8 ou 10 millimètres au-dessous de la ligne ilio-ischiatique. Il faut, bien entendu, faire l'exploration bilatérale et placer les deux membres dans une position symétrique.

Voici, du reste, le texte même de Nélaton :

u Si l'on examine à l'état normal les rapports exacts du grand trochanter avec les diverses saillies osseuses que l'on trouve sur le bassin, on reconnaît que, si le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l'épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la partie la plus saillante de la tubérosité sciatique, et que cette ligne divise la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette ligne, répondant au centre de la cavité cotyloïde, pourra facilement servir de guide pour apprécier l'étendue du déplacement. En eîfet, admettons que la tête du fémur soit venue se placer derrière la cavité cotyloïde, cette ligne, au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra à un point plus rapproché de sa base. L'étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par la saillie du grand trochanter en arrière de cette ligne. Nous insistons sur ce signe, parce qu'il nous paraît à la fois très propre à faire apprécier avec exactitude les rapports de la tête avec la cavité cotyloïde et parce qu'il est très facile à constater. Il suffit en effet pour cela, après avoir fait fléchir la cuisse à angle droit, d'appliquer un lien sur les deux points que nous avons indiqués, c'est-à-dire sur l'épine iliaque antéro-supérieure et sur la saillie de l'ischion, et d'explorer la région fessière du côté sain et du côté malade pour saisir la différence que présentent l'un et l'autre côté. »

L'ascension du grand trochanter d'abord peu marquée, de quelques millimètres à un centimètre et demi, atteint 3 centimètres, 35 millimètres et peut dépasser 4 centimètres.

L'adduction seule peut produire, comme nous le savons, 2 ou 3 centimètres de raccourcissement, apparent à la vue (nul si l'on mesure les deux membres symétriquement placés de l'épine iliaque antérosupérieure à la malléole interne).

Enfin, les troubles trophiques portant sur les os viennent s'ajouter aux deux causes précitées pour augmenter réellement le raccourcissement.

Au total, lorsque le sujet est debout, le membre inférieur, raccourci par l'ascension du fémur, l'adduction, l'arrêt d'accroissement, sera a 4, 6, 7, 8 centimètres du sol ; comme le dit Ménard, c'est là le raccourcissement qui nous intéresse le plus, parce qu'il représente ce que sera la différence de longueur des deux membres inférieurs lorsque le malade marchera. Nous avons l'habitude d'attribuer à ce raccourcissement, véritable résultante, l'épithète de pratique, pour

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 651

bien montrer que c'est un élément de la plus haute importance au point de vue thérapeutique.

L'exploration de la région fessière renseigne s'il n'y a pas d'abcès ni d'empâtement des pai'ties molles, sur le siège, la forme de l'extrémité fémorale.

Le plus souvent celle-ci est au-dessus et en arrière de la cavité cotyloïde, répondant à la partie moyenne de la fosse iHaque, parfois elle se rapproche de l'épine iliaque antéro-supéricure et se place un peu en dehors de celle-ci ou môme immédiatement au-dessous. Lannelongue Ta rencontrée au niveau de l'échancrure scialique. On conçoit que ces positions différentes puissent modifier l'attitude du membre. La flexion, mais surtout la rotation en dedans, pourraient faire défaut quand la tète fémorale se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure ; par contre elles sont d'autant plus accentuées que le fémur s'est déplacé du côté de l'échancrure sciatique.

Luxalions en avant. — Luxation dans le trou obturateur. Pour cette luxation, de même que pour les autres variétés rares, nous ne possédons pas de documents personnels. Indiquée par Portai, Audran, Marjolin, Gibert, Billroth, Kœnig, plus récemment par Jalaguier (1), cette luxation est caractérisée par l'abduction et la rotation en dehors. Le membre est raccourci de quelques centimètres. Le pli de l'aine est surélevé, les battements de la fémorale plus superficiels, et la saillie des ganglions plus accusée.

Luxation sus-pubienne [Nélaion., Stanley, Lannelongue, Ménard). — Les signes sont à peu près les mêmes que les précédents; toutefois la tête du fémur est plus superficielle, plus élevée, le raccourcissement est plus marqué.

Que deviennent les luxations spontanées ? — Lorsque de volumineux abcès les accompagnent, la suppuration prolongée entraîne trop souvent la mort des malades. Si les fistules se tarissent ou même n'ont pas existé, la guérison s'effectue par ankylose et en général par ankylose fibreuse serrée. Très rarement des jetées osseuses unissent les surfaces anciennement malades en les fusionnant. Cette soudure osseuse, qui serait une garantie absolue de la permanence de la guérison, fait ici défaut, comme dans la plupart des arthropathies bacillaires. La guérison par ankylose fibreuse lâche (pseudarthrose flottante) a été bien indiquée par Ménard dans le cas où l'ascension du fémur est marquée, et atteint 3, 4, 5 centimètres. La tête fémorale, ou ses vestiges, se trouvant en rapport par la plus grande partie de leur surface avec des parties molles, il ne s'établit aucune adhérence solide, serrée, entre le fémur et le bassin (2).

L'étendue des mouvements qui persistent le démontre. La flexion varie de 20 à 90° et même plus; l'abduction est impos-

(1) Jalaguieu, Revue d'o7-thop., 1893.

(2) MÉXAHo, liemie d'orlhop., J893, p. 524.

652 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

siblo, mais racIducLion peut être exagérée : à la palpation on sent la tète fémorale mobile dans la fosse iliaque lorsque Ton fait exécuter des mouvements de rotation au membre inférieur. Nous ajouterons que ce sont là certainement des faits exceptionnels.

Abcès. — Tous les auteurs s'accordent pour reconnaître la gravité du pronostic liée à l'apparition d'abcès au cours d'une coxalgie. Toujours la suppuration est un indice de processus destructifs, et s'il n'est pas absolument exact de dire qu'elle est proportionnelle à l'étendue des altérations osseuses (puisque l'ostéotuberculose peut être sèche au moins pendant un certain temps), on peut affirmer que l'aflection est en voie d'aggravation. Nous verrons quels correctifs légers on peut apporter à celte proposition générale.

Habituellement, les abcès sont d'origine articulaire ; parfois leur communication avec la jointure est difficile à établir, tout en étant réelle; dans certains cas, ils méritent réellement l'épithète d'abcès de voisinage, qu'un foyer d'ostéites ou une transformation caséeuse des ganglions en soient la cause. Nous étudierons successivement ces deux variétés d'abcès, intra et extra-articulaires.

a. Abcès arthrifliients ou articulaires. — On peut distinguer ces abcès en antérieurs, externes, internes, postérieurs et pelviens.

Abcès antérieurs et externes. — Le plus fréquemment, comme le dit Ménard, les collections se montrent à un ou deux travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, entre le couturier en dedans, et le tenseur du fascia lata en dehors.

D'une forme elliptique, allongée, à grand diamètre vertical de 10 à 20 ou 25 centimètres de longueur, l'abcès peut être aplati, dissimulé en quelque sorte sous le fascia lata. Ils s'ouvrent en un ou plusieurs points étages suivant une ligne verticale et les trajets fistuleux parcourus par le stylet explorateur sont ordinairement obliques en haut et en dedans vers la jointure, au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Plus rarement les abcès occupent le centre même du triangle de Scarpa, ils communiquent avec la hanche soit en dehors, soit en dedans du tendon du psoas.

Abcès internes ou des adducteurs. — Au début, il est fort difficile de reconnaître ces collections, à cause de leur siège profond dans les adducteurs. Bien qu'elles puissent se montrer en dehors après avoir traversé le triceps, elles s'ouvrent généralement vers le pli de l'aine, dans le sillon génito-crural. L'exploration au stylet est difficile et ne permet pas toujours de constater leur point de départ.

Abcès postérieurs ou fessiers. — Ils proviennent habituellement de la face postérieure de^ l'articulation, exceptionnellement de l'arrière-cavité cotyloïde ; nous laisserons cette dernière variété pour le paragraphe suivant. Les collections purulentes peuvent s'ouvrir sur différents points de la fesse, et de la face postérieure de la cuisse,

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOvSE. 653

ordinairement cnlre le grand Irochanler et l'épine iliaque poslérosupérieure. On peul les confondre avec des abcès iliaques, rachidiens, ■ou cmananl de l'arliculation sacro-iliaque.

D'autre part, l'exploration clinique est quelifuefois diffiriie et peut conduire à une erreur, si elle est mal laite. Les couches musculaires •et adipeuses, les premières surtout, dissimulent la fluctuation ou la «imulent. On doit se rappeler à ce propos que les muscles donnent la sensation de fluctuation lorsqu'on place les deux mains sur une ligne perpendiculaire à leur direction, mais que cette sensation disparaît si l'on se place parallèlement à leurs fibres.

Abcès pelviens (1). — Sous le nom d'abcès pelviens, nous rangerons les abcès décrits par Haberen et Cazin sous le nom d'abcès ascendants, récurrents, et ceux qui siègent au voisinage du fond de la cavité cotyloïde.

Les collections ascendantes, ou récurrentes, peuvent n'être qu'un prolongement d'un abcès crural interne ou externe qui, passant sous l'arcade fémorale, suit la gaine du psoas, ou les vaisseaux fémoraux. Gibert a vu un abcès crural pénétrer dans le bassin à travers le trou ovale.

Parfois le foyer primitif se trouve au fond du cotyle, et de ce point le pus a cheminé vers la fosse iliaque interne : comme la migration fessière, périanale, cette forme d'abcès n'est pas la plus fréquente parmi celles qui sont produites par des altérations de la cavité cotyloïde.

En général, c'est au voisinage de celles-ci, dans l'intérieur même du bassin qu'on la rencontre.

Sans aller jusqu'à dire avec Cazin qu'il convient de pratiquer le toucher rectal toutes les fois qu'on a à examiner une coxalgie, nous avons trop souvent entendu Ollier insister sur la nécessité de cette exploration chez les enfants, et vérifié nous-même l'utilité de ce précepte, pour ne pas le mettre en relief. Par le toucher rectal, on constatera l'empâtement, la rénitence, la fluctuation, au niveau de la surface rétro-cotyloïdienne, l'engorgement ganglionnaire. Pour lîien -explorer le bassin, nous conseillons de faire coucher le sujet sur le côté, et de toucher avec l'index gauche, par exemple, si l'on examine la hanche gauche et inversement. Quant à la sensibilité à la douleur, nous ne croyons pas qu'on doive lui attribuer l'importance que Cazin lui avait assignée.

La lésion cotyloïdienne reconnue, on cherchera dans la fosse iliaque interne, à la fesse, dans la région périanale, des prolongements possibles, des orifices fîstuleux. L'exploration bimanuelle, le stylet, permettront d'établir les rapports de ces collections extérieures avec leur point de départ cotyloïdien.

(1) Haberen, Cenlralhl. fur Chir., 1881. — Dhourdix, Coxalgie cotyloïdienne, ll-'èse de Paris, 1883. — Cazix, Revue de chir., 1882.

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On verra, à propos du traitement, quelle importance peuvent présenter ces lésions.

b. Abcès exlra-articiilalres. — Il est possible que des fongosités provenant de la joinlure soient, par suite d'un processus de guérison, isolées en quelque sorte au dehors et deviennent le siège d'une fonte caséeuse. Plusieurs fois, nous avons observé des abcès que nous qualifions de résidiieiix, soit à la face antéro-externe de la cuisse, soit en dedans, dans l'épaisseur des adducteurs. Une ponction pratiquée en pareille occurence donne issue à une sérosité peu grumeleuse, visqueuse, quelquefois liquide ; il nous est aussi arrivé de ne pas pouvoir obtenir l'issue du contenu par la simple ponction. Dans un cas, notamment, où la collection paraissait volumineuse, nous avons dû inciser; un magma caséeux remplissait une poche bien circonscrite; le tout fut extirpé et le malade guérit rapidement. A côté de ces faits d'abcès extra-articulaires, secondairement en quelque sorte, nous placerons les suppurations d'origine trochantérienne, pubienne, ischiatique, iliaque, qui s'accompagnent de symptômes de coxalgie sans communiquer avec la jointure. Ce sont particulièrement le pubis et le grand trochanter qui nous en ont offert des exemples. Plusieurs fois, le tableau clinique était celui de la coxo-tuberculose, et ce n'est que par un examen répété, ou pendant une intervention, que le diagnostic a été établi.

Enfin, les ganglions inguinaux, pelviens, peuvent en se ramollissant déterminer la formation d'abcès, de fistules, dont l'origine est assez facile à établir.

Évolution. —Importance pronostique. — Quelle est l'évolution des abcès? Tout d'abord leur résorption est possible, mais elle est trop rare pour qu'on puisse compter sur elle. Presque toujours ils tendent à s'ouvrir au dehors : à ce moment la suppuration tuberculeuse est exposée à l'infection secondaire et à ses conséquences. Les agents pyogènes ordinaires viennent se surajouter aux bacilles et modifier l'allure du processus. Tandis que l'apyrexie, l'indolence, étaient l'apanage de l'abcès arthrifluent non ouvert, la fièvre, la douleur, l'exagération des sécrétions sont la conséquence de la fistulisation. Même avec les précautions aseptiques et antiseptiques ordinaires, il est difficile d'empêcher l'infection. Celle-ci, se propageant par les trajets, gagne la jointure, provoque de la tuméfaction, de la douleur, des accès fébriles, et amène dans l'état local comme dans la santé des troubles inquiétants. L'abondance de la suppuration, les douleurs et la température élevée affaiblissent le malade et facilitent l'action du bacille. Une véritable septicémie chronique s'établit et donne cet aspect caractéristique aux sujets arrivés à cette période de cachexie. Le foie graisseux devient volumineux, descend dans la cavité abdominale; les reins altérés par le passage des toxines subissent la transformation amyloïde; une albuminurie

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intense traduit ce processus de néphrite. Eviter la formation des abcès, et s'ils sont formés les g'uérir sans ouverture extérieure autre que celle d'une ponction, conserver à la coxo-tuberculose son caractère (rarthroi)alliie l'ont-ucuse, formée, tel doit être le l)ut du chirurgien.

Nous avons admis trois périodes dans l'évolution de la coxalgie : s'agit-il d'un cycle absolu et régulier? nullement, car certains sujets observés et traités dès le début peuvent guérir à la première période, ou à la seconde. La marche de la coxo-tuberculose peut donc subir d'heureuses modifications, si elle est entravée par un traitement précoce. De même certaines circonstances inverses, défaut d'immobilisation, manœuvres de rebouteurs, maladies intercurrentee , chutes, misère, etc., peuvent accélérer l'aggravation des lésions.

Nous nous joignons à tous les auteurs pour fixer une moyenne de deux à cinq ans comme durée du traitement : quanta la surveillance^ elle doit être prolongée au delà, si l'on veut prévenir les récidives.

Pronostic. — Le pronostic de la coxo-tuberculose se déduit facilement des données précédentes; la situation profonde des lésions, la lenteur de leur évolution, l'impotence fonctionnelle ou les troubles de la marche qui en sont la conséquence aussi bien que la nature môme du processus doivent faire porter un pronostic réservé. Ce n'est qu'au bout de plusieurs années que la guérison est obtenue, et celle-ci s'accompagnera toujours de claudication. Enfin, dans certains cas, le développement d'abcès, la persistance de fistules, entraînent une déchéance progressive de l'organisme, que la résection ne parvient pas toujovirs à arrêter. Le foie, les reins subissent des altérations de dégénérescence; une généralisation inopinée du côté des méninges, moins souvent sur l'appareil respiratoire, enlève encore certains sujets au moment où leur état paraissait s'améliorer.

Mais il importe de préciser davantage les éléments cliniques qui peuvent servir de base au pronostic.

Celui-ci est d'autant meilleur que le diagnostic est établi plus tôt et le traitement institué d'emblée d'une façon rigoureuse. A la deuxième période, les chances de guérison sont de beaucoup supérieures à celles de la troisième. Ce n'est pas l'attitude en adduction, flexion, rotationcndedans traduisant la luxation pathologi(iue, ([uidoit nous préoccuper, c'est surtout le développement d'abcès el de fistules. Une coxalgie non suppurée est infiniment moins grave ; une coxalgie avec abcès au début, non ouverts, est de beaucoup plus facile à guérir que si ceux-ci sont ouverts et fistuleux. On pourrait justement classer à part les coxo-tul)erculoses ouvertes fistuleuses, bien que toutes ne s'équivalent pas comme pronostic.

Pour ces dernières, le siège de l'abcès, ses dimensions, doivent en effet être pris en considération.

La collection la plus fréciuenle et la moins grave est celle qui se

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<léveloppc à la partie antéro-externe et supérieure de la cuisse, au- <lossous (le Tépine iliaque antéro-supérieure.

Par contre', la présence d'abcès intrapelviens, constatée par le toucher rectal, suffit pour imprimer un caractère, de gravité indiscutable à l'affection.

A plus forte raison, la multiplicité des abcès, des trajets fistuleux, doit-elle faire regarder le cas comme particulièrement complexe.

Par les poussées fébriles qui l'accompagnent, la fistulisation affaiblit le malade; l'albuminurie traduit le passage des toxines; la néphrite peut môme à elle seule entraîner la mort lors de suppurations abondantes et prolongées. La bilatéralité des lésions aggrave encore la situation.

Peut-on établir un pronostic variable suivant le siège initial des lésions, fémoral ou cotyloïdien?

On sait que le diagnostic différentiel en est souvent fort difficile ; en dehors de la présence d'abcès derrière l'acétabulum on ne peut guère avoir que des présomptions : si l'on s'en tient à Fanatomie pathologique il est évident que la tuberculose acétabulaire est plus difficilement curable par sa situation profonde.

Vincent fait remarquer la graivité manifestement plus grande des coxalgies dans lesquelles l'acétabulum est sérieusement pris ; vingtdeux cas de tuberculose cotyloïdienne (quatorze acétabulaires, huit fémoro-acétabulaires) ont donné huit morts, soit une mortalité de 33,33 p. 100, tandis que la coxalgie fémorale qui se présentait quatorze fois n'a donné que trois morts, soit une mortalité de 21 p. 100.

L'état général du sujet est un excellent moyen d'appréciation : l'amaigrissement, malgré l'immobilisation, traduit une aggravation, la formation de fongosités et surtout d'abcès. Au contraire, si le malade engraisse pendant qu'il est en gouttière ou en bandage, on peut bien augurer de la marche de la maladie. L'existence d'antécédents tuberculeux héréditaires ou collatéraux, de localisations tuberculeuses multiples viscérales, ou articulaires, la constatation de l'albuminurie sont autant de circonstances qui modifient encore le pronostic.

En résumé, envisagée au point de vue fonctionnel, la coxo-tuberculose compromet toujours les fonctions du membre inférieur et s'accompagne à peu d'exceptions près de claudication ; au point de vue vital, elle menace l'existence si elle est abandonnée à elle-même, traitée trop tard, ou si elle s'accompagne de lésions viscérales.

Diagnostic. — 1° Il est bien rare que parmi les diagnostics antérieurement posés, le chirurgien auquel on amène un coxalgique ne trouve pas les douleurs de croissance. Sans doute les phénomènes physiologiques de congestion qui accompagnent l'accroissement du système osseux peuvent s'accompagner d'irradiations douloureuses ;

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mais il ne faiil accepter que sous bénéfice d'invcnlairc la réalité de ces symptômes ; trop souvent on méconnaît, si l'on ne fait pas d'examen méthodique, une coxalgie au début : nous avons dit qu'il n'était pas indilïerent d'en faire hâtivement le diagnostic.

L'absence d'atlilude vicieuse, de douleurs à la pression, d'irradiations du côté du genou, nous dispense d'insister davantage.

2° Le rachitisme, en dehors de la période spéciale de la vie à laquelle il se développe (deux premières années), ne prête pas non plus à la confusion. L'enfant devient paresseux, réclame les bras de sa nourrice, se plaint de douleurs dans les membres. Mais il n'y a ni attitude vicieuse, ni déformation, ni claudication unilatérale. La douleur à la pression existe en plusieurs segments du squelette ; les hanches sont mobiles, enfin l'aspect du sujet, chapelet costal, sternum en carène, forme des maxillaires, est absolument typique.

3° Dans un travail publié sous notre inspiration, Courand a appelé l'attention sur \-a psoïte d'origine appendiculaire (1).

Nous avons vu fréquemment l'inflammalion de l'appendice s'accompagner soit de simple retentissement inflammatoire sur le psoas, soit même de phénomènes de suppuration avec fistules tenaces donnant issue à du liquide intestinal. Ce sont les premiers cas surtout qui, parla gêne de la marche due à la rétraction du psoas iliaque, ont pu simuler la coxalgie. Le travail précité contient une observation recueillie dans un service de l'Hôtel-Dieu, où cette erreur de diagnostic est relevée. Ménard cite également un fait analogue. C'était une fillette de douze ans envoyée à Berck pour une coxalgie : toute trace d'affection de la hanche avait disparu ; à son entrée à l'hôpital, seule persistait une certaine douleur dans la fosse iliaque droite. iVprès trois mois de séjour à Berck cette malade fut prise d'une appendicite aiguë qui fut opérée le quatrième jour. L'opération fît découvrir une péritonite suppurée à point de départ iléo-cœcal, mais non limitée. L'appendice c?ecal, du volume du petit doigt, très court et situé très haut, était perforé. La malade guérit, et l'on apprit par la mère qu'elle avait éprouvé à deux reprises, durant les quatre mois qui avaient précédé l'arrivée à Berck, des douleurs dans la région de la hanche droite avec une claudication de plusieurs semaines. Ces accidents avaient été attribués à une coxalgie. Gibney (2) a attiré l'attention sur les erreurs de ce genre. Il est évident que l'attitude vicieuse due à la pso'ite appendiculaire (que le muscle soit simplement contracté, ou en voie de suppuration) simule grossièrement la seconde période de la coxalgie; la flexion, l'adduction de la cuisse ne peuvent être corrigées; en cherchant à étendre le membre on produit de la douleur, mais ce qui est remarquable, c'est qu'on peut le fléchir davantage et au même degré que celui du

(1) CouRAXD, thèse de Lyon, 1S94.

(2) GiBNEY, American Joiirn. ofmed. se, ISSl, p. 119.

Traité de chirurgie. III. — 42

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coté sain, sans entraîner aucunement le bassin. En outre, Texamen de la fosse iliaque, le siège à droite, le mode de début lèveront tous

les doutes.

Nous ne croyons pas que Ton puisse jamais confondre l'attitude fléchie, produite par une adénite inguinale avec une affection de la

hanche.

4» Un mal de Poil avec abcès migrateurs inguino-pelviens pourrait être la source d'une erreur. On sait combien dans certains cas le diao-nostic est difficile à établir : la hanche est entourée par un abcès provenant de la région lombaire : est-elle saine, est-elle envahie? C'est par l'exploration méthodique des points douloureux à la pression directe, à la percussion sur le grand trochanter, sur le o-enou, la recherche des mouvements, que l'on arrivera à s'éclairer ; l'anesthésie est parfois nécessaire. Quant à prendre pour une coxalgie un abcès froid d'origine vertébrale, c'est-à-dire à méconnaître celui-ci et sa provenance, il faut convenir qu'une telle faute est singulièrement répréhensible. L'examen du rachis, de la fosse iliaque, la constatation d'une gibbosité, en son absence celle de points douloureux sur le rachis, le défaut de souplesse de celui-ci; par contre l'intégrité presque complète des mouvements actifs et surtout passifs de la hanche, notamment de la flexion, distinguent facilement ces deux affections.

5° Nous avons insisté sur la valeur sémiologique de la douleur du genou, nous devons maintenant rappeler qu'elle est fréquemment la la source d'erreurs.

Pointes de feu, bandages silicates ou plâtrés, sont mis en usage contre de fausses tumeurs blanches du genou à Toccasion de réelles coxalgies. Il ne faut pas s'en laisser imposer par ces traitements et leurs conséquences, raideur du genou, atrophie du membre, etc. ; nous conseillons de toujours examiner la hanche correspondante lorsque l'on est consulté pour une affection du genou. Il suffit d'adopter ce précepte et de le suivre.

6" Les ostéites bacillaires de l ischion ne nous ont jamais paru prêter à la confusion ; il n'en est pas de même de celles du pubis : à vrai dire, le diagnostic peut être exceptionnellement délicat. La gêne dans les mouvements, l'attitude du membre, l'adénopathie inguinale, jusqu'au siège de l'abcès au-dessous des vaisseaux fémoraux et en avant de la jointure, tout rappelle la coxalgie. Au début la confusion nous paraît très facile, seule la constatation d'un point douloureux manifestement locahsé en dehors de la jointure, plus tard le développement d'un abcès à ce niveau, éclairent le diagnostic. Dans un cas où nous avions diagnostiqué coxalgie avec abcès, mis notre malade en traitement dans une gouttière de Bonnet-Ollier, et pratiqué une ponction avec injection de glycérine iodoformée, nous avons eu l'agréable surprise de trouver la hanche indemne de toute

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lésion après qualre ou cinq semaines de ce trailemcnl. La gucrison s'est maintenue depuis ce moment : un point d'ostéite très limitée <le la lianchc horizontale du pidjis avait suffi pour prodnir(; une attitude vicieuse, une gène des mouvements et claudication simulant la coxalgie.

7" A vrai dire, la confusion est bien plus facile entre la coxo-tuber- ■çulose etla sacro-coxalgie. Posilion vicieuse et claudication sont analogues ; les abcès peuvent fuser jusqu'au voisinage du grand trochanter, en avant de Tarticulation : cependant Texploration directe permet d'éviter la confusion. Au niveau môme de la hanche, on ne trouve ni points douloureux, ni engorgement ganglionnaire. La palpation révèle par contre soit un abcès, soit une douleur marquée dans la région sacro-iliaque. Au toucher rectal on peut trouver un point douloureux, un abcès au niveau du sacrum ou de la symphyse sacro-iliaque. Nous avons vu récemment une jeune fille de dix-sept ans, traitée depuis l'âge de neuf ans pour une coxalgie, réduite à marcher à l'aide de béquilles et chez laquelle la hanche était indemne ; le point de départ des abcès péricoxaux, avec attitude en flexion et adduction était une sacro-coxalgie. L'intervention directe supprima le foyer, l'extension diminua considérablement le raccourcissement et l'adduction et la malade put marcher facilement à l'aide d'un tuteur.

8° Comme le fait remarquer Lannelongue, l'ostéite bacillaire du grand trochanter peut donner lieu à un ensemble de symptômes fort analogues à ceux de la coxalgie. A côté des faits cités par l'auteur précédent, par Marjolin, Hervez de Chégoin, nous pourrions en placer d'autres tout aussi démonstratifs. La claudication, l'attitude en flexion et adduction plus souvent qu'en abduction avaient, chez plusieurs de nos malades, fait songer à la coxo-tuberculose : l'examen direct en nous montrant la localisation constante, fixe de la douleur, nous permit de réformer le diagnostic, plus tard l'intervention confirma notre opinion. Nous devons ajouter que, dans certains cas, la propagation de l'ostéite au col du fémur et par suite la communication avec la jointure en font une véritable coxalgie. Sur une jeune fdle opérée l'an dernier, nous avons été amené à évider ainsi le trochanter et l'origine du col : les symptômes cliniques étaient ceux de la coxo-tuberculose.

9" La luxation congénilate avec sa boiterie caractéristique, la mobilité de la jointure, son indolence en dehors des fatigues, ne prête guère à la confusion. Quand on explore attentivement l'articulation, on ne trouve guère de la gène que dans un seul mouvement, l'abduction, tous les autres sont libres. Le sujet peut marcher,courir sans difficultés ; le bassin paraît à chaque mouvement s'enfoncer sur les fémurs dont les grands trochanters font saillir les hanches.

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On apprend, en interrogeanfles parents, que la claudication s'est' montrée aussitôt que l'enfant a marché, et cela d'emblée, sans, douleurs.

A vrai dire, le diagnostic peut être particulièrement délicat dans lescas de coxalgies guéries avec luxation dans la fosse iliaque. La. pseudarthrose mobile, ou môme flottante, consécutive à la coxalgie, peut laisser parfois une grande liberté à la flexion. Ménard dit avoir vu, chez une enfant guérie d'une coxalgie, la flexion possible au delà des limites normales : le sujet pouvait aisément faire passer son jarret derrière son épaule. C'est là un fait exceptionnel. Ordinairement, après. la coxo-tuberculose, la gêne des mouvements, surtout de l'extension, est marquée et différencie la maladie de la luxation congénitale. Quand cette dernière se complique d'arthrite, les difficultés de diagnostic deviennent très grandes : la fatigue, le rhumatisme peuvent provoquer des douleurs, surtout dans les cas de luxation^ bilatérale; il faut alors faire un examen soigné et s'entourer de tousles renseignements nécessaires sur les antécédents du sujet, la. marche de l'affection, etc.

Dans le cas d'arthrite bacillaire compliquant une luxation congénitale, les symptômes se superposent; le tableau clinique procède des deux genres de lésions et exige, pour être débrouillé, de la méthode et une grande attention.

10° Parmi les erreurs de diagnostic les plus rares, et, avouons-le, les plus difficiles à éviter, figurent celles de Reczey, Trendelenburg, qui prirent un kyste hydaliqiie dé l'os iliaque avec altération de l'articulation coxo-fémorale pour une coxalgie. Comme nous l'avons dit,, ce qui donne une physionomie spéciale aux hydatides du bassin, c'est la fréquence de l'envahissement de l'articulation coxo-fémorale. Observé cinq fois en clinique, il existait aussi sur les pièces indiquées par Gurlt et Rokitansky. C'est au moment où l'on pratiquait une résection ou seulement à l'autopsie que la nature de l'ostéoarthrite fut reconnue (1).

Le volume des collections ossifluentes, leur indolence, les troublesfonctionnels n'offrent rien de pathognomonique, la ponction même peut n'apporter aucun éclaircissement, et il faut inciser pour reconnaître les vésicules caractéristiques.

11° La paralysie infantile s'accompagne de troubles moteurs, mais la hanche est absolument libre ; il en est de même pour la paralysie pseudo-hypertrophique .

1-2° La coxalgie hystérique, décrite parBrodie et à laquelle conviendrait réellement le nom de coxalgie, est une maladie féminine, de jeunes filles anémiques. Elle est absolument exceptionnelle chez l'homme. Le début de cette névrose est brusque, le membre se met

(1) Gangolphe, Kystes hydatiques des os, thèse d'agrég-., 1S86.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSi:. 661

immcdialcnKMil dans rallilude vicieuse de la troisième période de la coxo-liibercvdose, c'esl-à-dire en adduclion et rolalion en dedans, avec ou sans flexion. Le bassin est élevé, renversé en arrière; le membre paraît raccourci. Cette alliinde est fixe el d'une rigidité parfois absolue, elle })euL cesser soudainement, après avoir duré plusieurs mois, et reparaître à diverses reprises.

Les conlraclures musculaires pcuvenl s'étendre à la région du genou el môme du cou-de-pied.

Quant à la douleur, elle revêt des caractères spéciaux : loin d'être localisée aux régions habituelles, elle est ditïuse et superficielle. L'hyperesthésic cutanée est évidente; de même certaines zones d'anesthésie peuvent exister. La pression est encore douloureuse sur les muscles, quelquefois au niveau même de leurs insertions (région pubienne, condyle interne du fémur, adducteurs). Le pli de l'aine est moins sensible que la fosse iliaque; la palpation est plus pénible •qu'une pression à pleine main. En outre, le membre n'est pas atrophié, sauf si l'on a déjà employé l'immobilisation dans des appareils.

Si l'on peut observer de la rougeur, de la pâleur et du refroidissement du membre, on ne constate pas d'adénopathie ni d'empattement. Enfin l'anesthésie, en supprimant la contraction, permet ■d'apprécier la mobilité parfaite de la hanche.

Nous nous souvenons d'un cas typique de coxalgie hystérique dans lequel, tous les moyens étant restés inefficaces, nous conseillâmes un pèlerinage. Un premier voyage resta sans résultat, mais notre malade, supposant que cela tenait aux conditions de confort dans lequel elle l'avait fait, réitéra sa tentative, cette fois en troisième classe et avec xin succès complet.

On doit ne songer cependant à l'hystérie qu'en dernière analyse ; car la coxo-tuberculose est infiniment plus fréquente et peut s'accompagner de quelques symptômes hystériformes chez des sujets prédisposés.

13° Les arthropalhies qui ne sont pas de nature bacillaire ont, en .général, une allure tout à fait particulière.

L'infection gonococcienne, à laquelle on doit toujours songer en pathologie articulaire, produit rapidement ime attitude fixe, et de l'ankylose; bien qu'il y ait pas d'adénopathie inguinale, il faut convenir qu'au début, en dehors des circonstances pathogéniques, le diagnostic est à peu près possible.

Le rhumatisme avec son allure aiguë, fébrile, la multiplicité des localisations, etc., ne prête guère à l'erreur : il en est de même des arthrites dues à l'ostéomyélite infectieuse. La gravité des phénomènes généraux, la brusquerie de l'invasion sont tout à fait typiques.

Dans deux cas d'arthrites infectieuses générales survenues, l'une chez une femme atteinte de septicémie puerpérale, l'autre chez un ■étudiant à la suite d'une piqûre a.natomique avec i)hlegmon de l'aisselle,

le diagnostic ne pouvait être hésitant ; ces deux cas guérirent sans suppuration mais avec ankylose.

14° Nous signalerons la possibilité d'une confusion avec la névralgie sciatique. Dernièrement, une malade me fut adressée pour subir l'élongation du nerf sciatique : je trouvai une coxalgie. Il suffit de se placer dans les conditions précitées d'examen pour constater l'immobilisation de la jointure. La hanche est toujours beaucoup plus mobile dans la sciatique même douloureuse : les antécédents du sujet, le& points douloureux lombaires, fessiers, péroniers, malléolaires, le signe de Lasegue sont pathognomoniques.

Diagnostic des lésions acétabidaires, fémorales, capsulaires. — Le& données fournies par l'anatomie pathologique dispensent, comme lefait remarquer Lannelongue, de toute discussion sur les caractères propres à chacune des variétés de la triade d'Erichsen: coxalgie séreuse ou arthritique, coxalgie acétabulaire ; de même, la distinction de Martin et Collineau en coxalgie capsulaire et coxalgie osseuse est également inadmissible.

L'exploration directe répétée, donnant des résultats constants, peut seule permettre de distinguer les lésions fémorales, ou iliaques. A ce point de vue le toucher rectal fournit de précieuses données; en l'absence d'abcès pelvien il peut renseigner sur la sensibilité du fond de la cavité cotyloïde, mais ne fournit pas alors de grandes garanties dans cette phase initiale.

M.Vincent considère, comme nous l'avons dit, l'adduction initiale ou prépondérante comme un signe de présomption de lésions acétabulaires primitives ou prépondérantes. S'il y a acétabulite, en se couchant sur le côté malade le sujet exalterait sa douleur par la pression de la tête du fémur sur le cotyle ; il se couchera donc sur le côté sain d'où adduction, flexion et rotation en dedans ou en dehors, position qui tend à produire une luxation iliaque et qui diminue la pression sur le cotyle. Quant aux théories de MM. Chandelux,. Duzéa (1), basées sur la distribution des nerfs à la capsule, elles permettraient de reconnaître le siège des lésions à la partie antérointerne,ou postéro-externe, suivant que le membre serait en adduction et rotation en dedans, ou en abduction et rotation en dehors. Les nerfs articulaires qui se distribuent à la partie antéro-interne viennent du plexus lombaire et innervent les adducteurs et le pectine ; ceux qui sont à la partie postéro-interne émanent du plexus sacré et fournissent aux pelvi-trochantériens abducteurs et rotateurs en dehors. Nous pensons que l'exploration directe est encore supérieure à ces données théoriques : nous tenions cependant à les faire connaître.

Traitement. — Indications. — Les indications thérapeutiques sont différentes suivant la période à laquelle on voit le malade : un principe

(!) Duzéa, Soc. des se. méd, de Lyon, 1886.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

cepondnnl, universellement admis, (joinine le Irailenicnl, c'est la nécessité d'une immohilisntion comjilèle et prolongée. VA par ce mot nous n'entendons pas l'iuimohilisalion illusoire ol)(enue à l'aide des appareils améi'icains de Sayre, entre auli-es, mais cellcipu' Ion réalise par le décuhilus horizonlal, les ])andaij;es, et au l>esoin l'extension.

A la première période^ malgré la gravilé de la décision à prendre comparée à l'état de santé en apparence presque parl'a il du sujci. il n'y a pas à hésiter, il faut exiger le repos absolu de l'arliculaliou malade el menacée.

Le lil-gouttière de Bonnet-Ollier permet de l'obtenir. Lannelongue, Ménard. divers auteurs, ont proposé des bandages dilïerents. Nous avouons que le prix assez élevé de la gouttière est un inconvénient;

Fig-. 205. — Disposition schématique des bandelettes de diachylon ; un bandag,e roulé concourt au maintien et à la solidité de la traction.

hormis ce point elle nous a toujours paru d'une grande utilité dans les centaines de cas où nous l'avons employée ou vu employer par nos maîtres et nos collègues.

La surveillance de la jointure est constante, les soins de propreté sont faciles à prendre; enfin l'appareil, placé sur un petit chariot, permet de transporter le malade au grand air dès que le temps le permet.

Au surplus, il ne suffit pas de placer le coxalgique dans une gouttière ; fût-ce à la période de début, on le verrait sans doute se dévier progressivement, moins vite que s'il marchait, mais tout aussi sûrement. Le décubitus dans la gouttière doit être réel, une large bande passant en avant du thorax (comme le bandage de Lannelongue) empêche le sujet de s'asseoir et par conséquent de se tléchir ; d'autre part, l'extension continue du membre inférieur, à l'aide de poids, maintient la jambe et la cuisse dans la rectitude ; de larges courroies passant en avant complètent chez l'enfant cet ensemble de moyens de contention.

L'appareil ordinairement en usage pour réaliser l'extension continue est des plus simples (fig. -205). Quelques bandelettes de sparadrap deux bandes de toile, une petite planchette carrée pourvue d'un crochet,

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une poulie et un poids suspendu à une ficelle : tels en sont les éléments.

iMcnard a remplacé le diachylon par un bracelet de gutta-percha recouvrant la cuisse sur une hauteur d'environ 15 centimètres et moulé inférieurement sur les saillies des condyles fémoraux. Deux forts crochets, attachés latéralement au bord inférieur du bracelet, servent d'attache à la bande qui descend au-dessous du pied.

Les longues guêtres en cuir doivent être réservées pour la période de convalescence, ou mieux de guérison, car elles glissent et se plissent facilement. Comment fera-t-on la contre-extension? Doit-on même s'en préoccuper ?

Les avis sont partagés. Le corps étant horizontalement étendu fait l'office d'agent contre-extenseur, à la condition que la traction ne soit pas trop énergique et ne dépassera pas 3 à 4 kilos : on facilite cette contre-extension en élevant le pied du lit sur des planchettes ou des briques. Nous avons souvent employé en même temps une courroie à coussinet périnéal rembourré, ou un tube de caoutchouc gonflé d'air, passant dans le pli de l'aine, le sillon cruro-périnéal, et dont les deux extrémités sont attachées sur les côtés du chevet. Cette contre-extension passait dans l'aine du côté malade.

Il faut convenir que les difficultés de fixer le bassin, de s'opposer aux déviations latérales, sont telles que la contre-extension ainsi faite est souvent illusoire et parfois mal tolérée.

L'extension n'est qu'un moyen de combattre sans efforts, sans violence, l'attitude vicieuse ; son action doit être complétée au début par le séjour dans la gouttière, plus tard, par la contention sous un bandage inamovible.

Comme le fait remarquer Lannelongue, ni l'idée de l'extension continue, ni son application ne sont nouvelles.

En 1835, 1837, Le Sauvage (de Caen) concevait « la possibilité et tout l'avantage de l'apphcation d'un bandage à extension continue pour soustraire les surfaces articulaires aux mouvements et à la pression réciproque que la contraction musculaire leur fait sans doute éprouver ».

Malgré la pratique de Velpeau qui aurait fait l'extension continue, malgré le Mémoire de Martin et Collineau et leur appareil faisant l'extension en demi-flexion, on ne fit aucune attention à cette méthode, jusqu'au moment où les chirurgiens américains la préconisèrent. Pour Bauer, Davis, Sayre, Andrews, le but principal était d'écarter les surfaces et de calmer les douleurs ; c'était même un moyen de prévenir l'ankylose. Bien plus, ils appliquaient l'extension en maintenant le malade debout, en le faisant marcher, et cela pour éviter les effets du décubitus prolongé.

Divers appareils, celui de Le Fort, furent construits dans ce but, mais les chirurgiens français se montrèrent peu partisans de cette

COXALGIE. — COXO-TUBERCILOSE. 065

méthode; à Lyon, surloul, elle ne délrôna pas celle de Bonnet. On s'empara du principe de l'extension et Ton s'en servit pOuf compléter l'immobilisation.

A l'étranger, Volkmann, Kœnig, Buscli, etc., préconisèrent l'extension continue, le malade au repos et couché. Pour le genou divers appareils, celui de A'olkmann entre autres, permirent de réaliser l'extension et le redressement, le membre étant immobilisé. A la hanche, la traction combinée avec l'emploi de la gouttière de Bonnet rend les plus grands services.

Nous renvoyons aux travaux de Kœnig, Busch, Reyher, Ranke, jNIorosoIÏ, Schultze, Lannelongue. Nous dirons seulement que certains résultats expérimentaux sont contradictoires.

Pour Kœnig, la tension intra-articulaire serait diminuée par la traction ; elle serait augmentée, au dire de Busch, Reyer, Ranke.

Kœnig, Paschen auraient constaté que, par l'extension faite dans l'abduction, les surfaces articulaires sont écartées d'un demi-millimètre à deux millimètres et demi.

Pour Morosoiï, les surfaces restent en contact intime; il évalue à soixante livres la traction nécessaire pour obtenir le diastasis. Comme le fait remarquer Schultze, la traction prolongée pendant des mois peut amener sans doute à moins de frais un tel écartement (1).

Mais l'expérience la plus probante est celle que Lannelongue a faite sur un sujet coxalgique congelé : pour lui, la traction par des poids mêmes assez faibles, longtemps continuée, écarte les surfaces articulaires, à la condition toutefois que l'appareil ligamenteux ait perdu sa résistance, et c'est ce qui arrive habituellement.

Quoi qu'il en soit, un fait certain, c'est le soulagement énorme que procure ce" traitement. La méthode est « analgésique, antiphlogistique, avec correction de l'attitude et de la déviation du membre; elle viseenfmàl'écartement des surfaces articulaires » (Lannelongue) (2).

D'une manière générale, une réaction tend à se faire contre l'emploi exclusif de la traction. Récemment Calotinsistait sur les inconvénients qu'il peut y avoir à se fier uniquement et aveuglément àl'extension continue. Celle-ci n'a jamais été employée à Lyon dans les mêmes proportions qu'ailleurs ; et nous ne croyons pas que la réaction actuelle puisse l'atteindre. Jamais nous n'avons utilisé ou vu employer l'extension comme moyen unique de traitement ; ce n'est qu'une phase pour ainsi dire préparatoire. Un coxalgique, ordinairement, est mis en traction, avec un poids de 2 ou 3 kilos, placé dans une gouttière de Bonnet, et lorsque les douleurs ont disparu, que l'attitude s'est modifiée, on applique un bandage ouato-silicaté.

(1) GiHiN, Sur le rôle de la pression atmosphérique clans le mécanisme de l'articulation coxo-fémorale, thèse de Paris, 1877.

(2) Lannelo.ngue, Coxo-tuberculose.

Berthet(l) cite dans sa thèse plusieurs cas dans lesquels les douleurs, ayant été plutôt exagérées par la traction, disparurent à la suite de l'application d'un bandage ouato-silicaté. Nous avons été témoin de faits analogues.

Tout cela prouve qu'il est bon d'être éclectique, et de remplacer dans certains cas l'extension continue par l'immobilisation simple sinon absolue : comme le dit Calot, la supériorité de l'immobilisation absolue est démontrée à la fois par la raison et la clinique.

Comment obtiendrons-nous cette dernière ? Par l'application de bandages plâtrés, ou ouato-silicatés.

Immobilisation. — Jusqu'à présent on s'est servi à Lyon, sinon exclusivement, du moins plus souvent, des bandages ouato-silicatés (fig. 206). Solidement étayés d'attelles métalliques introduites dans

Fig. 206. — Pelvi-cervico-support sur lequel on place le sujet pour appliquer

les bandag-es.

leur épaisseur, ils réalisent, l'élégance mise à part, tous les desiderata d'un tuteur résistant. Ce sont de vrais bandages à' exportation, disonsnous communément, permettant aux malades de rentrer dans leurs familles, loin d'une surveillance médicale. Nous reconnaissons que dans nombre de cas à douleurs vives, les appareils plâtrés réalisent une immobilisation plus parfaite.

U appareil plâtré dont nous nous servons consiste essentiellement en une longue attelle formée de 8 à 10 doubles de cingalette, ou tarlatane, soit 16 ou 20 épaisseurs de tissu. Elle a la forme d'un T à branches inégales. La longue branche verticale s'applique sur la face antérieure du membre inférieur tout entier et n'embrasse que sa demi-circonférence. La branche horizontale, raccourcie du côté malade, s'étend du côté sain jusqu'à la partie postéro-externe du bassin qu'elle entoure ainsi incomplètement. Cette portion du bandage doit être très large et remonter au niveau de la ligne mamelonnaire. On aura soin d'interposer sur l'abdomen, le thorax, et plus particulièrement au niveau des saillies osseuses, une certaine épais-

(1) Berthet, Traitement non sanglant de la coxalgie, thèse de Lyon, 1892.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 667

seiir d'oiialc, de manière à prévenir les accidents de compression. Pour cela, il esl préférable d'enrouler mélhodiquement, autour du membre et du tissu, une légère couche d'ouate, maintenue par une bande. On applique ensuite l'attelle imprégnée de plâtre en la fixant par des tours de bande. l^]n dix minutes, l'appareil est sec et suffisamment solide.

Comme il ne comprend que la demi-circonférence du membre et du bassin, il est possible de l'enlever et de le réappliquer à volonté.

L'emploi de ce bandage permet de soulever l'enlant pour les l)esoins naturels et les soins de propreté, sans faire exécuter de mouvemenls à la hanche. Cependant, nous préférons utiliser encore la goullière de Bonnet, et, en tout cas, nous recommandons toujours de placer une planche entre les deux matelas, afin d'établir un plan horizontal et résistant.

Si le malade soutirait après l'application du bandage, il faudrait se préoccuper de la cause des douleurs. Dues à une pression sur une saillie osseuse (les épines iliaques souvent), ou à une pression circulaire excessive, on les ferait céder en supprimant la cause. Les troubles circulatoires, particulièrement à redouter chez les enfants, doivent être surveillés : du moment où les orteils, laissés à découvert, paraissent œdématiés pendant dix ou douze heures, s'il existe de la douleur, il faut couper l'appareil. On évitera ainsi les escarres plus ou moins étendues.

Quant aux appareils destinés à permettre la marche tout en faisant l'extension, nous nous associons aux réserves faites par Bonnet, Valette, Ollier, Lannelongue : ce sont tout au plus des appareils de convalescence. Il suffît de jeter un coup d'œil sur les appareils de Sayre, de Lorenz, pour juger de leur impuissance à maintenir l'immobilité des surfaces. La ceinture pelvienne étroite ne paraît servir qu'à fixer le tuteur au bassin ; elle est trop étroite, ne remonte pas assez haut pour empêcher le tronc de se fléchir sur la cuisse. Nous n'en ferions pas construire de différente si notre seul but était surtout d'immobiliser le genou.

Deuxu'lME période. — Redressement et immobilisation. — .Jusqu'à présent, nous avons supposé le membre peu dévié ou susceptible d'être ramené dans une position satisfaisante ; il n'en est plus ainsi chez les malades insuffisamment soignés, ou abandonnés à euxmêmes. La flexion peut être très prononcée, et résister à l'extension continue.

En pareils cas il importe, aussi bien pour redresser le membre que pour faire cesser les douleurs, de recourir à l'anesthésie.

Le redressement comprend deux modes de procéder: dans l'un, le membre est redressé brusquement en une seule séance, puis immobilisé dans un appareil; dans l'autre, le redressement esl progressif, lent. Nous avons déjà dit que l'extension continue dans la gouttière

668 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

constituai l un moyen en général très efficace pour nombre de déviations. Celles qui résistent sont justiciables de la méthode de Bonnet, <lu redressement brusque.

Bonnet a bien établi les règles du redressement brusque ; sa méthode comprend deux temps : le redressement et la contention.

Le premier temps nécessite l'anesthésie ; le chirurgien procède au redressement, non pas d'une façon brusque, brutale, comme «emble l'indiquer le nom de la méthode, mais lentement, progressivement.

Les résistances musculaires supprimées par l'anesthésie, on juge mieux de l'obstacle tenant aux parties molles ; peu à peu le membre est replacé en bonne position, et maintenu dans cet état par l'application d'un bandage inamovible.

Cette opération est facile, très efficace, inofîensive dans la plupart des cas récents ; elle peut être très dangereuse entre des mains mal habiles ou trop violentes. On sait combien les désordres articulaires, ceux de la coxalgie, par exemple, sont quelquefois prononcés : il est à craindre que les mouvements forcés ne produisent dans la jointure une poussée inflammatoire. Les abcès ne sont pas rares après ces redressements pour les cas anciens ; quant aux décollements épiphysaires, aux subluxations pour le genou, ils peuvent être la conséquence des manœuvres tendant à replacer la jambe dans l'extension.

Le malade étant endormi à l'éther, on commence par mobiliser progressivement la hanche par des mouvements variés et d'une amplitude croissante, de flexion, d'extension, d'adduction, d'abduction. La cuisse sera saisie à deux mains, un aide soutenant au besoin la jambe, et un autre fixant le bassin ; on usera de ménagements, car la fragilité du fémur pourrait s'accompagner de fracture sus-trochantérienne, ou d'un décollement épiphysaire inférieur.

Le redressement obtenu, nous conseillons de recourir à l'appareil ouato-sihcaté, ou mieux encore à l'attelle plâtrée.

A notre avis, ce dernier moyen assure mieux le résultat obtenu sous anesthésie ; il n'y a du reste pas d'inconvénient à remplacer le plâtre par du silicate au bout de dix à quinze jours, alors que les surfaces articulaires se sont accommodées à leur nouvelle situation.

Nous ne sommes guère partisan des "redressements en plusieurs séances.

Toutefois il ne faut pas hésiter à y recourir, si l'on constatait trop de résistance lors d'une première tentative.

Troisième période. — Traitement des abcès. — Il n'est pas rare de voir de petits abcès se résorber au cours d'une coxo-tuberculose sous la seule influence de l'immobilisation. Néanmoins, leur traitement hàtif s'impose. Le diagnostic précoce d'un abcès a donc la plus grande importance.

COXALGIE, — COXO-TUBERCULOSE. 669

Il esl inutile de perdre son temps à faire des badigconnages d'iode ; la ponction évacualrice suivie d'une injection modificatrice, telle est la méthode de choix. Nous nous sommes opposé depuis longtemps aux grandes incisions et au drainage dans les abcès pelviens d'orig-ine pot tique ; notre conviction est tout aussi ferme quant aux abcès de la coxo-tubcrculose.

Éviter l'ouverture de l'abcès au dehors, la fislulisation et les chances d'infection secondaires, voilà le but qu'il faut se proposer. En apparence moins éncrgi(j[ue que l'incision, la ponction et l'injection modificatrices sont plus efficaces et moins dangereuses.

Nous avons recours habituellement à la glycérine iodoformée à 10 ou :20 p. 100, injectée à doses variables, depuis 10 jusqu'à 30 ou 40 grammes.

Notre façon de procéder est des j)lus simples.

Après un lavage soigneux au savon et au sublimé, puis à l'éther, de la région opératoire, une. asepsie minutieuse des instruments et des doigts, nous ponctionnons avec le trocart le plus gros de l'appareil Potain. Le pus, quelquefois grumuleux, s'écoule lentement ; on réintroduit le mandrin pour refouler les parties solides, ou bien encore l'on injecte un peu d'eau stérilisée ou de glycérine iodoformée. L'évacuation reprend grâce à ces petits moyens, et l'on cherche à la faire aussi complète que possible. Nous évitons de malaxer la poche et d'employer l'aspiration de manière à ne pas la rompre ou la faire saigner. Lorsque le pus est évacué, on injecte une certaine quantité de glycérine iodoformée, on place le mandrin dans le trocart, ejt l'on retire vivement en pinçant les téguments. A ce moment, un aide arrose la surface de la peau à l'aide d'une solution sublimée à 1 p. 1000 de manière à éviter l'infection de la peau par le trocart retiré, et l'on se hâte d'appliquer un tampon de gaze imprégnée de collodion iodoformé.

Grâce à ces précautions, et en évitant de ponctionner exactement au môme point, on n'observe pas de fistulisations.

Les avantages que nous reconnaissons à la glycérine iodoformée sont les suivants :

1° Elle n'est pas aussi douloureuse que l'éther iodoformé ; 2° elle n'a jamais occasionné d'accidents d'intoxication ; 3° son efficacité est merveilleuse. Tout au plus quelques malades ont-ils un peu de tension, de gonflement, parfois une légère élévation de température le soir même et le lendemain.

Peu à peu la nature de la suppuration est modifiée ; les ponctions suivantes, faites une ou deux fois par mois, donnent issue à un liquide de plus en plus clair, visqueux. Finalement on relire une sérosité albumineuse, filante comme du blanc d'œuf.

La guérison d'un abcès symptomalique arthrifinent ou ossifluent de voisinage indique toujours une amélioration dans l'étai du

malade ; elle ne doit pas faire perdre de vue la nécessité de continuer les autres moyens, notamment l'immobilisation.

Traitement des fistules. — L'abcès ouvert spontanément ou par l'incision est en général le point de départ d'une fistule à sécrétion plus ou moins abondante.

Le premier soin du chirurgien doit être d'élargir l'orifice extérieur par une incision, l'emploi de tiges de laminaria perforées, le drainao-e. Trop souvent négligées, ces fistules deviennent la source d'infections surajoutées, de poussées fébriles que l'on préviendra o-race à des lavages, à des pansements antiseptiques. Les injections de naphtol camphré, de baume du Pérou créosote (parties égales), de chlorure de zinc, les cautérisations au nitrate d'argent rendent les plus grands services.

Dans le cas où la fistule tarde à se fermer, il faut intervenir en extirpant aussi complètement que possible la paroi du trajet fongueux. Comme le dit Calot, la guérison sera obtenue par ce dernier moyen après une ou plusieurs interventions, mais, à coup sûr, s'il s'agit d'une fistule indépendante primitivement (ou secondairement) de la jointure. Quant à celles qui communiquent avec la jointure, il faut s'armer de patience, drainer, curetter, cautériser et n'en venir qu'en dernière analyse à la résection.

Indications de la résection. — Il faut essayer de guérir la coxalgie par l'ouverture antiseptique des foyers, uniquement parce que le résultat orthopédique d'une coxalgie guérie par ankylose en bonne position est dans la majorité des cas supérieur à celui de la résection. Le membre est plus long, plus solidement fixé et le sujet marchera mieux dans l'avenir. (Ollier.)

Actuellement le traitement conservateur est recommandé systématiquement par la plupart des chirurgiens. Au dernier congrès des chirurgiens allemands (1894) (1), P. Bruns (de Tubingue) a pu réunir trois cent quatre-vingt-dix cas de coxo-tuberculose, dont trois cent vingt et un avaient été traités par la méthode conservatrice. Or, dans ces cas, la guérison a eu lieu dans la proportion de 55 p. 100 en quatre ans. Quand la mort survient, c'est par lésions pulmonaires le plus souvent. Dans les formes non suppurées, le chiffre des guérisons est de 77 p. 100. Dans les formes suppurées il est de 42 p. 100. Pour les coxalgies suppurées, les chances de guérison seraient très diminuées après vingt ans.

Schede a obtenu 68 p. 100 de guérisons avec le traitement conservateur. Depuis qu'il a fait des injections iodoformées, il a vu diminuer la mortalité par tuberculose pulmonaire et les indications de résection. Bramann, Bergmann, Kœnig lui-même, n'ont fait que très rarement la résection. En France la tendance et les opinions

(1) Cité par Pl. Mauclaire, Thérapeutique générale des maladies des articulations. Paris, 1893.

COXALGIE

COXO-TUBERCUr.OSE.

soniidciiLii[ucs. On est donc loin du temps où Annandalc, CroCt(187y) recommandaient la résection ulU-a-précocc.

Chez l'enfant, à plus forte raison chez l'adulte, l'arthrotomie, l'incision large des foyers, leur cautérisation et leur drainage tendent de plus en plus à rein[)lacer la résection lypiciue. Il l'aul cependant reconnaître que celle-ci est in(li(ju'''e toutes les fois (pie l'on est en présence de suppurations liées à des lésions cotyloïdiennes. Le seul moyen de drainer la jointure, et le meilleur sans contredit, consiste dans la suppression de la tète fémorale. On a eu tort de prati(juer inconsidérément cette opération, de là le discrédit dans lequel elle est tombée. Vincent, dans son intéressant trayail, s'efforce de démontrer que c'est une excellente opération, capable de samer la vie de sujets totalement perdus si on les abandonne aux seuls efforts de la nature ou traités par le drainag'e pur et simple.

A notre ayis, les résultats qu'il indi([ue sont encourageants, mais ne peuvent modifier cette proposition (jue la résection doit rester un traitement de nécessité de la coxo-tuberculose.

Résection. — Manuel opératoire. — Le procédé suivant, recommandé {jar OUier, aborde l'articulation par la section préalable et le relèvement du grand trochanter avec les tendons et muscles qui s'y in-

Fis. 207.

section de la hanche. Incision en tabatière (Olliei-).

sèrent ; l'articulation largement ouverte, le fémur est décapité, la cavité cotyloïde nettoyée, on rabat le trochanter s'il est sain (d'où le nom familier de procédé à tabatière) (fig. 207), et on l'excise s'il est malade.

Le procédé à lambeau de Kocher (fig. 208), l'incision rétro-lrochantérienne et ostéotomie temporaire du grand trochanter de Tilling (fig. 209;, ne présentent pas d'avantages évidents sur ceux que nous préconisons.

Premier temps. — Incisions cutanées et aponévroti(/ues. — Le sujet couché sur le côté sain, la cuisse fléchie à 135°, portée dans l'adduction, reconnaître les bords supérieur, antérieur et postérieur du grand trochanter ; tracer une incision semi-lunaire à convexité inférieure dont la partie inférieure réponde à 45 millimètres au-dessous du bord supérieur du trochanter, tandis (|ue les deux extrémités se trouvent : Vanté-

672 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

newre à 5 centimètres en avant de la saillie antérieure du bord supérieur du trochanter, la postérieure à 4 ou 5 centimètres en arrière de la postérieure du bord supérieur delà même tubérosité. Inciser àfond, peau, tissu cellulo-graisseux, aponévrose fémorale et fémoro-fessière.

Deuxième temps. — Section du grand trochanter. — Sur le grand trochanter, recouvert de l'aponévrose brillante du vaste externe, tracer au bistouri la voie au trait de scie ; l'incision sera semi-lunaire dans la profondeur comme à la peau, si bien que la corne postérieure sera dans la direction même des faisceaux musculaires du grand fessier, et que la corne antérieure répondra aux fibres antérieures du moyen fessier ou à l'intervalle qui existe entre ce muscle et le

Fig. 208. — Procédé à lambeau de Fig. 209. — Incision rétro-trochantérienne et Kocher (1). ostéo-tomie temporaire du grand trochanter (1).

fascia lata. Diriger alors un trait de scie à 4 centimètres au-dessous du bord supérieur du grand trochanter, de manière à faire avec l'axe du fémur un angle de 45°. Procéder doucement et dès que la scie est enfoncée de 35 à 40 millimètres, la retirer et faire éclater le couvercle trochantérien en le soulevant et se servant des ciseaux comme levier.

Pour les enfants, chez lesquels le trochanter est cartilagineux ou formé de tissu spongieux, friable, on peut introduire un couteau ostéotome à pointe mousse dans le sinus cervico-trochantérien, en rasant la face supérieure du col et couper de haut en bas, de dedans en dehors.

Troisième TEMPS. — Ouverture de la gaine périosîéo-capsulaire , dénudation du col; luxation de la tête. — Le couvercle trochantérien érigné, inciser la gaine périostéo-capsulaire jusqu'au sourcil cotyloïdien ; la cavité est alors largement ouverte, et facile à explorer. On dénude le col plus ou moins bas en avant et en arrière et on luxe la tête sans s'occuper du hgament rond, qui est toujours détruit ou altéré.

Quatrième temps. — Section de la tête'ou de la diaphgse fémorale ;

(1) Figures empruntées à la thèse de M. Pl. Mauclaire.

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COXO-TUBERCUr.OSE.

abrasion ou résection de la cavilé cotyloïde ; ablalion du couvercle irochanlérien ou salure selon les cas. — La tête luxée, rcxploralion terminée, on peut sectionner le fémur à la hauteur voulue; la diaphyse est-elle altérée, on peut inciser suivant son bord externe et mettre à nu les lésions.

Le fond de la cavité cotyloïde est enfin soigneusement débarrassé de toutes traces de fongosités et de séquestres, et cela au moyen du couteau-gouge et de la curette.

Si Ton juge à propos de suturer le couvercle trochantérien, on devra ménager un orifice suffisant pourdrainerlargementen arrière ; il faudra sectionner quelques fibres du grand fessier et échancrer le couvercle trochantérien ( 1 ) .

Drainage. — Le drainage mérite d'être minutieusement établi.

Une ouverture unique ne suffit pas : il faut au moins deux incisions pour drainer une hanche et souvent trois. Ollier insiste longuement sur ce point de technique opératoire. L'ouverture la plus importante, celle qui doit être la plus large, c'est l'ouverture postéro-inférieure à travers le grand fessier. On incise la capsule, du rebord cotyloïdien à la base du col, par deux incisions qui passent, l'une entre le jumeau supérieur et le pyramidal, l'autre entre lejumeau inférieur et le carré

crural. On peut encore passer un drain en anse à travers ces incisions; il embrasse ainsi dans sa concavité l'obturateur interne et les jumeaux. A.u surplus, il vaudrait encore mieux sacrifier une partie de ces muscles plutôt que d'avoir en eux une cause de rétention.

Les abcès situés à la partie externe doivent être drainés : on passe entre les adducteurs; de même, les abcès pelviens seront incisés au moyen de drains debout défonçant la cavité cotyloïde. La trépanation du bassin pourrait rendre de grands services dans les cas exceptionnels.

(1) Dans le cas où l'on aurait à faire des tractions prolongées et énergiques, par suite du raccourcissement du membre, on pourrait craindre la désunion des lèvres de la plaie ; Ollier conseille, dans ce cas-là, une incision longitudinale postérocxterne intéressant seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Elle permet la section du couvercle; la plaie est alors longitudinale superficiellement transversale profondément : il ne faut pas oublier de drainer.

Traité de chirurgie. III. — 43

Fig'. 210. — Résection de la hanche ; drainage. — A, grand fessier ; B, moyen fessier ; C, petit fessier ; D, pyramidal; E, son tendon ; F, jumeaux; G, tendon de l'obturateur interne ; G, carré crural.

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Au lieu du procédé à tabatière, dont nous reconnaissons les avantages, on peut employer les incisions coudées antéro-externes, ou anWeureslfig.Sll, 212).

L'incision antéro-externe de l'épine iliaque antéro-superieure au milieu de la face externe du grand trochanter passant entre le moyen fessier et le tenseur du fascia lata est excellente pour l'arthrotomie, ou l'ouverture large de la jointure. Elle peut même servir à la rigueur, comme le dit Calot, pour enlever au maillet et au ciseau la tête et le

col du fémur.

Quel que soit le siège de l'incision, il faut, pour obtenir le maximum de résultat, se conformer aux principes de la méthode souscapsulo-périostée.

Traitement consécutif. — Le sujet opéré et pansé est placé dans un lit-gouttière, soumis à l'extension continue; par-dessus le pansementon a eu soin déplacer une attelle . ..^ plâtrée taillée de la manière indiquée.

Le premier pansement n'est guère /^

renouvelé qu'au bout d'une huitaine «

de jours et avec toutes les précautions aseptiques ordinaires. On peut alors /

Fig. 211. — La zone pointillée indique la Fig.212. — Le moyen fessier est récliné en zone d'incision antéro-externe, d'après avant, laissant à découvert le tendon Ollier. du pyramidal. Celui-ci étant écarté en

arrière, ouvrir la capsule d'un coup de bistouri, depuis le sourcil cotyloïdien jusqu'au grand trochanter.

enlever les mèches de gaze iodoformée dont le rôle hémostatique est terminé et qui ne pourraient plus guère que gêner le chirurgien. La suppuration est inévitable, elle existait antérieurement à l'opération, il est impossible de songer, par suite, à une réunion immédiate : comme le dit Vincent, l'important est que l'écoulement des sécrétions se fasse bien.

11 faut expulser les caillots qui obstruent les tubes, et irriguer ceux-ci.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 675

Au deuxième pansement (15'= ou 17'' jour), on enlèvera les fils de la sulure partielle; quant à ceux de la suture osseuse il vaut mieux les laisser plus longtemps, ou les abandonner à eux-mêmes.

Enfin on se préoccupera de modifier à cha([ue pansement la surface de la plaie, le chlorure de zinc à 1/10, à 1/10, à G/ 10 réussitbien, ainsi que la teintun^ d'iode pure, ou la teinture de créosote. Vincent recommande un mélange d'acide phéniquc et d'iode. On met de la teinture d'iode dans une cuvette, etl'ony verse une solution phéniquée à 50/1000 jusqu'à ce que la teinture d'iode soit complètement décolorée.

On retirerait enfin les plus grands avantages de l'immersion des opérés dans :

Eau sulfureuse 50 grammes.

Bisulfure de potasse pour 150 litres d'eau.

Ou sublimé (50 gr. pour 150 lit.).

Les cautérisations au nitrate d'argent nous ont donné de bons résultats.

A la période de convalescence, l'attelle plâtrée est encore le meil-

Fig. 213. — Néarthrose mobile de Fig. 214. — Sujet opéré depuis quatre ans : racla hanche après résection sous- courcissement apparent de 8 centimètres ; encervicale : claudication très sellure. Le pied du côté opéré ne touche le sol marquée (Ollier). à plat que lorsque le membre sain est fléchi

(Ollier).

leur moyen de fixer le membre dans la position voulue. Plus tard, les bandages silicates, des tuteurs remplissent le même le but. Ceux-ci doivent en apparence exagérer l'abduction.

676 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La marche avec des béquilles, dans un petit, chariot s'il s'agit d'enfant, n'exclut pas l'emploi du séjour dans la gouttière pendant la nuit, pas plus que celui de l'extension continue.

C'est "-race à l'immobilisation pendant plusieurs mois, et même plusieurs années que l'on obtiendra une néarthrose suffisamment solide et utile (fig. 213, 214, 215, 216). Si l'on négUge l'usage très prolongé des tuteurs, on s'expose sûrement au retour d'attitudes vicieuses

Fig. 215. — Sujet opéré depuis trois ans; forme cotyloïdienne (Ollier).

Fig-. 216. — Sujet de seize ans, réséqué quatre ans auparavant. Le raccourcissement (de 3 centimètres) est compensé par l'abaissement du bassin (ensellure) et flexion en ainière du membre sain (Ollier).

dont la flexion, l'adduction sont les principaux éléments. Le raccourcissement s'exagère et le résultat est moins bon qu'au moment oîi l'on a cessé d'observer le malade.

Ollier a bien établi que Tankylose est infiniment préférable à la néarthrose.

Elle met à l'abri des récidives, donne un membre solide, indolent, et permet au malade, dans les cas favorables, de faire sans cannes et sans béquilles 10, 20, 30 kilomètres dans une journée. Les chirurgiens qui recherchent la néarthrose s'exposent à de pénibles déceptions.

La mobilité supplémentaire des genoux, du rachis, du bassin, compensent l'ankylose coxo-fémorale. Une soudure du fémur sur le bassin en flexion vaut mieux qu'une soudure rectihgne. Sans doute le raccourcissement est plus considérable, mais un tuteur élevé le cor-

rigc cl, d'autre pari, le siijcl peul s'asseoir beaucoup plus racilcment.

Plusieurs opérés d'Ollier ayant une ankylose complcle ci une llexion directe apparente de 20 à 25° peuvent porter la cuisse à angle droit et, en se tenant debout sur la jambe saine, appuyer le pied sur un tabouret élevé de 30 à 40 centimètres. Répétons-le, en somme l'ankylose en llexion et abduction légères est la terminaison la plus souhaitable dans la majorité des cas.

« Ce qu'on gagne en mouvement on le perd en solidité et par cela môme en utilité fonctionnelle, quand on envisage la plupart des conditions sociales. » (Ollier.)

Désaiiiculalion. — D'emblée ou au cours d'une résection on peut reconnaître l'impossibilité de conserver le membre malade ; il faut alors recourir à la désarticulation. Ollier conseille avec raison de recourir à la méthode sous-périostée.

L'incision en raquette à queue externe est préférable ; conduite jusque sur l'os en dehors elle n'est pratiquée à travers les chairs internes qu'après la dénudation au détache-tendon et la luxation de l'extrémité supérieure du fémur. On peut encore, ainsi que l'ont conseillé et pratiqué Kœnig, Volkmann Reverdin, Pollosson, faire d'abord une amputation de cuisse circulaire au tiers supérieur et extirper ensuite le fragment supérieur du fémur au détache-tendon et en fendant les parties molles en dehors.

Les excellents résultats fournis par Ollier, Volkmann, Kœnig, Pollosson, Ménard, etc., montrent qu'il ne faut pas hésiter à tenter cette dernière chance de guéri son.

Traitement général. — Nous nous exposerions à d'inutiles redites, si nous insistions sur l'importance du traitement général. Le séjour à la mer, à la montagne, un régime tonique, l'alimentation et l'aération permettent autant, sinon plus, que les soins du chirurgien, d'obtenir la guérison.

Gono-iuherciilose (1).

Anatomie pathologique. — Lésions osseuses et ARTicuLAmEs. — L'ouverture d'une tumeur blanche du genou donne issue à une

(1) CoRNiL, Arch.de sooL, 1870. — Laveran, Union méd., 1879, tuberculose aiguë des synoviales- — Chandelux, Des synovites fongueuses, thèse d'agrég'., 1883. — Lanxelongue, Bail, de lu Soc. de chir., 1878. — Pollosson, Gaz. hebd., 1883. — Nicaise, Arthrite tuberculeuse miliaire secondaire {Revue de chir., 1891); Arthrite tuberculeuse avec )iypcrplasie fibro-plastique et graisseuse de la synoviale (Reiuie de chir., 1892). — Vincent, Arthrotomie ignée substituée aux résections

678 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

quantité plus ou moins grande d'un liquide séro-purulent et à grumeaux caséeux, à des masses fongueuses dont l'abondance étonne tous les débutants ; ces fongosités pâles, œdémateuses ou rougeâtres, parsemées de points, ou de masses jaunâtres, bourrent en quelque sorte les culs-de-sac, soulèvent la rotule, s'insinuent en proliférant dans l'espace intercondylien et donnent lieu en clinique à cette sensation de fausse fluctuation. Sur certains points elles envahissent les parties avoisinantes, dissocient et détruisent ligaments, aponévroses et tissu musculaire: devenant la cause d'abcès plus ou moins éloignés, elles amincissent et finalement perforent les téguments, créant ainsi ces orifices à bords violacés, décollés et bourgeonnants. La synoviale ainsi transformée est méconnaissable, n'existe plus que sur certains points, ou est totalement fongueuse.

Nous avons comparé souvent celle-ci à la membrane pyogénique d'un abcès ossifluent : comme cette dernière, elle est formée d'éléments tuberculeux à diverses périodes d'évolution, déversant ici dans une cavité préformée leurs produits de caséification : de même et c'est là un détail important, elle peut être décortiquée, séparée facilement des tissus voisins.

L'extirpation d'une synoviale fongueuse se fait avec les doigts, ou mieux encore avec l'extrémité des ciseaux courbés mousses fermés.

Les extrémités osseuses, très souvent atteintes, peuvent être indemnes exceptionnellement.

Le cartilage qui les recouATe a disparu par places, soit par suite d'une sorte de chondrite panneuse superficielle, ce qui n'existe guère qu'à la périphérie, soit par soulèvement, chondrite panneuse profonde, ce qui est la règle. Nous avons trop insisté, dans nos publications sur la valeur de ce caractère anatomo-pathologique pour y revenir. Le décollement facile, d'un coup d'ongle, du revêtement cartilagineux d'une extrémité articulaire, est spécial à l'infection tuberculeuse. Sur certains points l'os peut apparaître privé de cartilage, mais avec le poh de l'ivoire ou de la porcelaine ; sa teinte jaune paille ou blanc mat tranche sur les parties voisines. Nous avons reproduit d'après Ollierun type de cette éburnation tuberculeuse. On peut rencontrer ici les diverses variétés d'ostéite tuberculeuse, circons-

{Gaz. méd., 1888). — Forestier, Arthrotomie ignée, thèse de Lyon, 1885. — Tra- PEXARD, De l'ignipuncture, thèse de Paris, 1873. — Jullien, De l'ignipuncture {boc. med. de la Suisse romande, 1874). — Albert, Arthrotomie {Wiener med. presse, 1876, eiCentralhl. fur Chir., 1879). — Jules Boeckel, Gaz. méd. de Strasbourg 18S2. — LÉo.x Tripier, Lyon méd., 1884. — Volkmann, Arthrectomie am Knie {Centralhl. fur Chir., 1885). - Koenig, Sixième congrès allemand, 1877. - Heydenreich, Arthrotomie du genou {Sem. méd., 1885). - Gangolphe, Tuberculose des parties molles juxtasynoviales {Arch. prov. de chir., 1892). - Albertin, Arthrotomie du genou {Arch. prov. de chir., 1895). - Koemg, Congrès des chir. allemands, 1895. - François, Des ostéites primitives isolées de la rotule, inese de Lyon, 1888. — Ch. Audry, Du pied creux dans la tuberculose du genou {Mercredi méd., 1892).

crite ou diffuse, mais celte dernière, de beaucoup plus rare, ne nous a jamais apparu isolément; car au voisinage des séquestres tuberculeux le tissu osseux était infdtré de fongosilés, de tubercules, sans qu'il y eût de délimitation bien nette à la périphérie.

On a insisté sur la disposition cunéiforme de la nécrose bacillaire ; au genou il faut reconnaître qu'il en est assez souvent ainsi, mais, en dehors de ce détail (qui n'a pas la valeur pathogénique qu'on lui attribuait), nous insisterons sur la difficulté de préjuger à la simple inspection de l'étendue d'un foyer osseux.

Non seulement en profondeur celui-ci peut remonter plus haut qu'on ne le croirait, mais il peut s'étendre en surface, profondément, davantage que ne le faisaient supposer ses dimensions exiguës. Tel point osseux jugé delà dimension d'une pièce de cinquante centimes à la simple inspection de l'extrémité articulaire, peut présenter la grandeur dane pièce de cinq francs si l'on résèque.

L'arthrotomie simple ne permet pas toujours soit de découvrir des foyers osseux, soit de juger de l'étendue réelle de ceux que l'on aperçoit.

Nous ne pouvons nous étendre plus longuement sur ces données anatomo-pathologiques, disons seulement que la diaphyse peut être atteinte soit par propagation à travers la ligne juxtaépiphysaire, soit simultanément et à distance.

Les premiers cas sont les plus fréquents et les moins graves : il s'agit alors de foyers plus ou moins enkystés en communication avec les altérations épiphysaires dont elles dépendent.

L'extrémité de la diaphyse tibiale nous en a présenté à diverses reprises.

Quant aux secondes, ils relèvent d'une forme de tuberculose grave, diffuse et se rapprochent plus de la granulie de la moelle que du tuberculome.

Nous avons vu Ollier amputer et avons nous-même suivi cette pratique lorsque la moelle était ainsi touchée.

Les parties molles peuvent offrir des lésions étendues dont la gra- ■\àté modifie considérablement les indications opératoires.

Les culs de-sac synoviaux internes, externes, supérieurs, laissent échapper les masses fongueuses qui vont contaminer les tissus voisins; en arrière, du côté du creux poplité, il en est de même; l'artère poplitée peut être envahie et se rompre, soit spontanément, soit à l'occasion de manœuvres.

Les fusées fongueuses du côté des tendons et des bourses séreuses de la patte d'oie sont fréquentes. Chez certains sujets, la suppuration imprime un cachet spécial à l'affection : le creux poplité, le mollet sont bosselés, distendus par des collections volumineuses.

Elles décollent les couches musculaires, s'étalent entre le triceps sural et la couche profonde, ou, plus souvent encore parviennent sous les téguments et s'y développent. Du côté de la cuisse, les culs-de-sac

MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

rompus laissent ainsi fuser le pus soit en dedans, soit en dehors; la coexistence de ces fusées crurales et jambières, leur importance, la disparition relative des masses fongueuses mériteraient à l'arthropathie la dénomination de tuberculeuse purulente.

Nous avons toujours constaté en pareil cas des lésions osseuses prédominantes.

Les muscles sont atrophiés, et quelquefois infiltrés de tubercules; cet envahissement est particulièrement grave et justifie cette proposition que Vostéotuberculose est cVaulant plus dangereuse que les parties molles sont plus lésées. Il est facile, en effet, de juger de l'étendue de la lésion osseuse et par suite de la supprimer ; Tinfiltration tuberculeuse échappe à ce contrôle et peut entraîner la récidive post-opératoire.

Pierret a décrit des granulations grises dans l'épaisseur du triceps, au-dessus et sur les côtés du cul-de-sac synovial, dans les espaces intermusculaires et dans le tissu cellulaire sous-cutané, autour de l'article.

Comme le fait justement remarquer Mauclaire, il faut se méfier de ces foyers dits périarticulaires, car souvent ils sont reliés à un foyer osseux par un trajet tortueux ou oblitéré (1).

Les vaisseaux, artères, veines, baignés par le pus, peuvent être ulcérés, et donner lieu à des hémorragies redoutables. Bard (2) a publié un exemple d'hémorragie de la poplitée produite par l'ulcération fongueuse ; notre collègue et ami Rochet a dû récemment intervenir par la ligature des deux bouts dans un fait analogue. Les nerfs peuvent eux-mêmes être comprimés par des proliférations conjonctives à la période de guérison ; pendant l'évolution ou le début, nous n'avons rien observé qui puisse faire croire à leur altération.

La destruction plus ou moins complète des ligaments a pour conséquence le déplacement des surfaces articulaires. A. Cooper a cité un fait de luxation (?) en avant des os de la jambe; lorsque le malade s'avançait, marchant à l'aide de béquilles, la plante du pied était la première partie du corps qui frappait la vue. La rotule était ankylosée avec le fémur et le tibia était également soudé à la partie antérieure de cet os (3).

Duval, Fleury, Malgaigne (4) auraient observé des déplacements du tibia, partiels il est vrai, en dedans et en dehors; ce sont là des exceptions.

Ordmairement, il se produit une subluxation en arrière avec rotation externe de la jambe.

L'mfluence du décubitus, et surtout de la contracture, puis de la rétraction des muscles fléchisseurs, rend compte de cette attitude.

(1) Casaubon, thèse de Paris, 1887.

(2) Bard, Lyon, méd., 1875.

(3) A. Cooper, OEuvres posthumes, t. II.

(4) KiRMissoN, Traité de chirurgie, t. VIII, p. 856.

On a dil avec raison que la subluxalion élait souvent plus apparente que réelle. Volkmann, (lossclin, Ollier, Kirmisson, etc., ont fait remarquer que Taccroissement en loni^ueur des condyles fémoraux, (lù à la diminution de charge résultant du décubitus et probablement aussi àTirritation à distance du cartilage de conjugaison, faisait croire à un grand déplacement. La saillie condylienne est alors exagérée et surplombe pour ainsi dire la jambe. Ollier, et après lui Sonnenburg, ont en outre établi que Textrémité supérieure du tibia, sous l'intluence d'arthrites fongueuses développées dans la jeunesse, pouvait être considérablement déformée (1). L'épiphyse tibiale unie aux condyles est bien subluxée en arrière, mais il s'est produit en outre une flexion dans la région juxtaépiphysaire, créant une véritable dépression en coup de hache à la partie supérieure de la jambe. Cette dépression est due à une flexion angulaire de la diaphyse sur l'épiphyse, Tangle obtus qui en résulte est ouvert en avant. L'épiphyse tibiale a été entraînée en arrière par les muscles fléchisseurs, le tissu osseux ramolli a cédé dans la région juxtaépiphysaire.

On conçoit que la difformité soit d'autant plus accentuée qu'elle s'est montrée dans le jeune âge et dure depuis plus longtemps.

Nous avons souvent eu l'occasion de constater cette flexion épiphysaire, mais nous avouerons que c'est en général chez des malades atteints d'arthrites dues à l'ostéomyélite infectieuse, plus rarement dans l'arthrite fongueuse.

Variétés anatomo-palhologiqaes. —A côté de la forme commune, on peut décrire quelques variétés plus rares, de caractères différents.

Nous avons dit que l'exagération de la suppuration permettait d'admettre une ostéoarthrite tuberculeuse purulente^ de même que la prédominance des proliférations fongueuses justifiait cette dernière épithète dans le plus grand nombre des cas.

La locahsation initiale et prépondérante de la tuberculose sur la synoviale peut s'elîectuer sous trois formes: 1° miliaire, 2° fongueuse, 3° fibreuse.

La granulie articulaire ou éruption miliaire sur une séreuse articulaire, connue depuis les publications de Cornil (2), Laveran (3), Lannelongue (4), est analogue à toute autre poussée bacillaire sur les séreuses : l'épanchement, les douleurs, la fièvre, l'état général attirent l'attention du clinicien ; à l'autopsie on constate les lésions ordinaires de la granulie sur les séreuses.

Ajoutons qu'elle est primitive ou secondaire, comme Nicaise en a rapporté une observation (5).

(1) SoxMEXBURG, Deiitsche Zeitschr. fur Chir., 1876.

(2) CoRXiL, Sur un cas d'arthrite {Arch. de zool., 1870).

(3) Laveran, Tuberculose aiguë des synoviales (Union méd., 1877). (i) Lanxelongue, Bull, de la Soc. de c/iir., 1878.

(5) Nicaise, Revue de chir., 1891.

682 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

2" La forme fongueuse primitive, dont l'existence ne peut être établie que si l'on a scié ou examiné méthodiquement les extrémités osseuses, est remarquable par la quantité considérable de fongosités qui bourrent les culs-de-sac; nous n'insisterons pas sur les caractères anatomo-pathologiques de ces fongosités.

3° Nous désirons appeler l'attention sur la dernière variété, fibreuse, considérée longtemps comme non tuberculeuse parce qu'il n'existait pas ou très peu de fongosités, que la suppuration faisait défaut, l'aflection évoluant vers la guérison. Maurice Pollosson a décrit les transformations des fongosités en tissu fd^reux, sous l'influence thérapeutique : un travail analogue s'effectue ici, mais bien plus facilement, parce que d'emblée les lésions sont moindres.

La prohfé ration conjonctive, qui crée parfois de véritables masses fibreuses surtout appréciables à l'extrémité supérieure des culs-desac interne et externe, étouffe le bacille et amène la guérison. Nicaise a rapporté un exemple d'arthrite tuberculeuse avec hyperplasie fd3roplastique et épaisissement de la synoviale. Nous en avons observé à plusieurs reprises en clinique ; on trouve alors dans le genou, au niveau du reflet de la synoviale, des épaississements qui rappellent les fibromes créés parles injections interstitielles de Lannelongue.

Kœnig (1) aurait décrit une forme de synovite tubéreuse qui serait le point de départ de certains corps étrangers articulaires. Ils siègent surtout au niveau du genou, paraissent s'implanter sur le tissu fibreux de la synoviale et sont formés de tissus fibreux ou de tubercules en voie de dégénérescence. M. Le Bec a rapporté un fait de lipome arborescent du genou, pris pour une ostéoarthrite tuberculeuse (2). Nous croyons, avec Mauclaire, que ces lipomes articulaires sont des tuberculomes en voie de guérison ou guéris, et que nombre d'entre eux méritent d'être enlevés du cadre de l'arthrite sèche.

Lésions initiales. — Si, dans les périodes très avancées, les divers éléments anatomiques sont suffisamment atteints pour qu'il soit impossible ou très difficile d'établir quels ont été les premiers frappés, on peut, en d'autres cas, les plus nombreux, se rendre compte de la forme de l'ostéoarthrite. Aux deux formes, osseuse, synoviale, classiquement décrites, nous en avons ajouté une troisième, celle qui a pour point de départ un luberculome des parties molles Juxtasynoviales.

Dans un Mémoire publié dans les Archives provinciales de chirurgie, nous avons établi la réalité de ces lésions, rares, sans doute, mais dont le diagnostic plus précoce montrerait, croyons-nous, un plus grand nombre d'exemples. Le tissu conjonctif juxtasynovial et sous-musculaire est le siège de ces tuberculomes ; adhérant plus ou moins vite à la séreuse suivant qu'ils en sont plus ou moins rapprochés, ils peuvent s'ouvrir dans celle-ci et l'infecter. Nous avons saisi

(1) KoENiG, cité par Pl. Mauclaire.

(2) Le Bec, France méd., 1892.

les divers sLadi's <lu processus en intervenant hâtivement; dans deux cas inédits, nous avons dû réséquer un lambeau de synoviale. Ajoutons ([ue M. Bert, interne des hôpitaux, a publié récemment un faitdc l uberculose de la bourse prérotulienne ( 1 ). Riedel (2), enfin rapporte une observation dans laquelle il a constaté une hydarthrose légère et une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon siégeant au sommet du cul-de-sac et pouvant être déplacée avec facilité d'un côté à l'autre sous le tendon du triceps. Le néoplasme fut mis à nu et on trouva une tumeur longue de 5 centimètres, large de 3 centimètres, épaisse d'un centimètre, fortement adhérente au triceps, faisant saillie dans l'articulation comme un champignon, et recouverte d'une synoviale en apparence saine. La dissection de la tumeur et sa séparation du triceps furent difficiles, mais elle eut lieu et la guérison survint sans encombre. Il est donc incontestable, comme nous le disions, quelesarthrites tuberculeuses du genou ne sont pas d'origine exclusivement osseuse. Toutefois pendant l'enfance et la jeunesse, à en juger au moins par les pièces recueillies à l'amphithéâtre ou sur la table d'opérations, les formes osseuses sont la règle.

Sur quarante et un cas d'origine osseuse, ou présumée telle, M. JMondan, chef de laboratoire de M. Ollier, a trouvé :

1» Origine tibiale 17

Origine simultanée dans le fémur et dans le tibia ou du

moins impossible à préciser 13

Origine fémorale 8

— rotulienne 2

2" Au point de vue du siège des lésions tuberculeuses à la

fois central et périphérique 11

Uniquement central(y compris deux tubercules de la rotule). 6

Périphérique 17

Indécis 7

Comme nous l'avons déjà fait remarquer, on observe souvent, sur les condyles du fémur, des séquestres éburnés présentant, suivant la comparaison d'Ollier, le poli et la dureté de la porcelaine.

Pour Kœnig, le fémur serait plus souvent atteint, et chez les tout jeunes enfants, les lésions seraient plutôt diaphysaires (bulbe de l'os).

Sur 118 pièces, il aurait pu constater :

L'origine osseuse t59 fois.

— synoviale 32 —

— douteuse 17 —

Il faut de plus remarquer qu'au niveau des insertions ligamen-

(1) Bert, Lyon méd., 1895.

(2) RiEDEL, in KoEMG, La tuberculose des os et des articulations. Bru.xelles,

684 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

teuscs ou synoviales, on peut trouver des pertes de substance de l'os, qui ne sont pas dues à des foyers primitifs, mais à l'action destructive des fongosités.

En nous reportant à nos souvenirs d'amphithéâtre ou de salles d'opérations, nousdevons reconnaître, sans pouvoir fournir déchiffres absolument précis, que les formes osseuses sont les plus fréquentes ; plus des deux tiers des cas, qu'il s'agisse d'enfants, d'adultes ou de vieillards, présentaient, à n'en pas douter, une pareille origine.

Étiologie. — L'influence pathogénique des fièvres éruptives, surtout de la rougeole, ne nous a jamais paru plus évidente que pour la tumeur blanche du genou. Quant au traumatisme, il est souvent incriminé, mais ne peut évidemment avoir une influence réelle que s'il y a prédisposition ou infection préalable.

Les expériences de Schùller sont trop connues et trop démonstratives pour que nous insistions davantage. Nous accorderons une mention spéciale au rôle néfaste joué ici, comme dans d'autres arthropathies, par les rebouteurs ou rhabilleurs. Les manœuvres violentes auxquelles ils se livrent aggravent brusquement une tumeur blanche au début; le massage et les mouvements désordonnés imprimés à la jointure sont la cause de déchirures capsulaires, synoviales, la source de suppurations rapides.

Symptomatologie. — ^ Autant les symptômes de la tumeur blanche arrivés à la période d'état sont pathognomoniques, autant ceux du début sont difficiles à reconnaître.

Période de début. — Le plus souvent une douleur vague, une fatigue précoce du membre malade attirent l'attention du sujet, insuffisamment, toutefois, pour le forcer au repos. Le genou est légèrement augmenté de volume, mais la pression ne révèle aucun point douloureux : seule la gêne fonctionnelle, une certaine sensation de chaleur et d'engourdissement existent. Parfois le sujet se trouve mieux à la fin d'une journée qu'au réveil; les mouvements sont plus souples, plus faciles, d'une amplitude normale : dans d'autres cas, le repos de la nuit améliore au contraire la situation. Peu à peu gêne et gonflement augmentent, deviennent permanents et entraînent, même dans le lit, une attitude en flexion de la jambe : le sommeil est entravé quelquefois par des secousses du membre ; enfin la marche devient de plus en plus pénible et conduit le malade à réclamer les soins du chirurgien. Une période de plusieurs mois, parfois d'une année ou deux, s'est écoulée entre les premiers symptômes fugitifs et l'installation de la période d'état. A ce moment, les signes objectifs acquièrent une importance marquée, égale, sinon supérieure, à celle des symptômes subjectifs.

Période d'état. — Le membre malade paraît plus ou moins atrophié, le genou est augmenté de volume, la jambe dans une flexion plus ou moins marquée et souvent en légère rotation externe.

Los méplats périrotulicns sont remplacés par des saillies; les culsde-sac distendus par des fongosités, ou de la synovie, proéminent, noyant, pour ainsi dire, à leur centre la rotule. Les téguments, quelquefois blancs, luisants, olTrent rarement un lacis veineux abondant.

La palpalion prouve l'existence d'une fluctuation plus ou moins nette dans l'articulation; le choc rolulien peut être per^u, mais fluctuation et choc peuvent faire défaut quand il y a prolifération fongueuse marquée.

On sait toutefois que la fluctuation n'indique pas toujours la présence d'une grande quantité de liquide et que des fongosités peuvent parfaitement la produire.

Les pressions méthodiques exercées successivement sur la rotule, les surfaces osseuses du fémur, du tibia, l'interligne articulaire, peuvent réA^éler la présence de points douloureux, et conduire à diagnostiquer une synovite fongueuse, ou une ostéoarthrite. Les foyers osseux sont sensibles à la pression ; il n'en est pas de même, aussi régulièrement, pour les fongosités synoviales.

La main appliquée à plat peut constater une légère augmentation de température locale, mais ce fait est exceptionnel et surtout lié à une poussée inflammatoire.

Si l'on cherche à faire exécuter des mouvements de latéralité, on ne les trouve guère plus marqués, à moins de destructions ligamenteuses, ce qui n'arrive qu'à la troisième période. Engage-t-on le sujet à fléchir et à étendre la jambe, on constate la réduction notable de ces mouvements. Veut-on les exagérer, on détermine rapidement de la douleur.

Enfin, si l'on fait lever et marcher le malade, on le voit boiter, appuyer la pointe du pied sur le sol, le genou fléchi, le corps porté en avant. La course, l'ascension, la descente d'escaliers sont impossibles ou s'effectuent avec peine.

Si l'on explore comparativement les régions inguinales, on trouve une adénopathie manifeste du côté malade. La chaîne ganglionnaire verticale est augmentée de volume, non douloureuse, et ordinairement le sujet ne s'est pas aperçu de ce symptôme jusqu'au moment où on le lui révèle. Qu'il y ait eu ou non application antérieure de révulsifs, de pointes de feu, l'engorgement ganglionnaire est rapide et constant. Dans le cas où on ne l'observerait pas en clinique, cela ne prouverait rien ; tout à fait au début, l'infection tuberculeuse peut exister sans tuméfaction notable. L'exploration du creux poplité ne nous a jamais décelé de ganglions ; il n'en est pas de même de l'examen anatomique. Les ganglions poplités sont évidemment envahis avant ceux du pli de l'aine; leur situation profonde, sous-aponévrotique, les soustrait aux doigts.

Troisième PÉmoDE ou période de suppuration. — Abandonnée h elle-même, l'arthropathie franchit cette seconde période au bout d'un

laps de temps variable ; la situation s'aggrave, la suppuration, les déplacements pathologiques des surfaces caractérisent la troisième période, ou période de suppuration.

Les fono-osités perforent la synoviale- et viennent créer des abcès périarticulaires communiquant avec la jointure : d'autre part, les foyers osseux n'ont pas seulement évolué du côté de l'article, ils ont pu arriver sous le périoste et être le point de départ de véritables abcès ossifluents de voisinage.

Ces derniers ont une origine commune avec la synovite fongueuse, mais ils n'en proviennent pas ; la communication avec la jointure n'existe pas, le point osseux primitif leur sert seulement de trait

d'union.

Les abcès arthrifluents communicants ont certains sièges de prédilection ; la partie supérieure des culs-de-sac latéraux, ou leur partie inférieure ; moins souvent ils envahissent le creux poplité ; par contre ils décollent les insertions supérieures des muscles postérieurs et fusent entre les couches superficielle et profonde, parfoisjusqu'au tiers inférieur de la jambe.

Les abcès ossifluents de voisinage se présentent surtout au pourtour de l'extrémité supérieure du tibia.

La face antérieure et interne notamment, un peu au-dessous du rebord articulaire, est recouverte de collections en général peu volumineuses. Ces abcès ossifluents peuvent même précéder le développement de l'arthropathie ; nous avons opéré un sujet chez lequel, deux ans avant la synovite fongueuse, un abcès d'origine tibiale était venu proéminer et s'ouvrir un peu en dedans du ligament rotulien. L'indépendance des collections purulentes ou leurs relations avec - la jointure est plus ou moins facile à établir : du reste, cela importe peu au point de vue des indications thérapeutiques. Dans certains cas, les deux variétés coexistent.

Le développement de la suppuration est ordinairement torpide, apyrétique; mais dès que la fîstulisation est établie, il peut en être différemment.

L'infection secondaire des trajets fistuleux occasionne des poussées fébriles, des phénomènes douloureux qui aggravent l'état général. Nous ne nous attarderons pas à insister sur l'aspect des orifices fistuleux, des liquides auxquels ils donnent issue, leurs bords violacés, il n'y a là rien de particulier.

Quant à l'attitude du membre, elle est de plus en plus vicieuse. La ambe fléchie sur la cuisse est en môme temps subluxée en arrière : la crête du tibia est en rotation externe, la pointe du pied est tournée en dehors.

Le malade, étant debout, paraît de plus présenter un genu valguni par suite de la saillie plus marquée du condyle interne. Ce n'est souvent qu'une apparence, mais il est incontestable que certains

faits dcmoiiLrcnl l'iiyporplasic du cartilage de conjugaison dans sa moitié interne, hypcrplasie duc à la diminution de pression exercée sur le condyle.

Ces troubles dans l'ossification, qui ne se présentent guère que chez de jeunes sujets ou des adolescents, sont bien plus marqués, comme nous le verrons à propos des résections intraépiphysaires, ou des arthrcctomies.

On a longtemps admis que de véritables hixalions palhologiqiies pouvaient se produire. Il n'en est rien. Dans les cas les plus accusés, l'extrémité supérieure du tibia n'avait pas perdu tout rapport avec les condyles ; en clinique et à un examen superficiel on aurait cru à un déplacement complet. La flexion diaphyso-épiphysaire, qui existe encore chez certains malades, ajoute à l'illusion.

L'examen direct peut révéler une certaine mobilité latérale due à la destruction des ligaments, des frottements rugueux dus à la dénudation des os, toutes choses rares.

L'impotence fonctionnelle est complète, et les symptômes subjectifs parfois des plus pénibles. La douleur, absente ou fugace au début, est devenue de plus en plus accentuée : non seulement les mouvements l'exagèrent, mais au lit, spontanément, elle empêche le sommeil. De brusques secousses musculaires réveillent le malade, il ne peut changer de position ; le poids des couvertures sur le genou ou le pied amène de vives souflrances.

Forcément la santé s'altère, et la prolongation de cet état entraîne la cachexie et crée des conditions extrêmement favorables à la généralisation. L'albuminurie notée dans les cas anciens peut disparaître après une amputation ou une résection.

La tumeur blanche du genou parcourt à peu près forcément ces trois périodes si elle est abandonnée à elle-même : elle peut guérir à sa première période, avec retour plus ou moins parfait des mouvements.

A la deuxième période, la vestitutio ad iniegriim ne paraît pas possible ; a fortiori la troisième période exige-t-elle l'intervention chirurgicale.

L'examen anatomique de tumeurs blanches guéries prouve que l'ankylose par fusion osseuse est fréquente, moins cependant que par organisation fibreuse de la synoviale épaissie : ainsi que nous l'avons dit, il reste parfois quelques foyers caséeux ; mais leur tolérance est complète et cliniquement ils sont latents.

Nous n'insisterons pas sur l'atrophie du membre, les arrêts de développement de la jambe, du pied, les déformations du genou, notamment \e genii valgiim, le pied creux, etc. ; ce sont autant de points qui ont été précisés antérieurement.

Formes cliniques. — Nous ne croyons pas devoir multiplier à l'infini les formes cliniques d'arthrites fongueuses : cependant nous

688 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

mentionnerons celles qui échappent plus ou moins à la description générale précédente.

Forme hydarthrosique. — Le développement primitif de follicules tuberculeux dans l'épaisseur de la synoviale s'accompagne d'épanchements parfois assez abondants, apparaissant en quelques jours et plus ou moins comparables à l'hydarthrose rhumatismale.

Sans fièvre, sans altération de la santé générale, on observe un gonflement torpide de la jointure ; c'est par hasard que le sujet s'en aperçoit et, interrogé sur la date et les circonstances du début de l'affection, il ne peut les préciser. Immobilisée au lit ou dans une demi-attelle plâtrée, l'articulation reprend son aspect normal : l'épanchement se résorbe avec rapidité, mais il reparaît non moins vite lorsque le malade recommence à marcher.

L'exploration méthodique ne révèle aucun point douloureux; par contre il est rare qu'elle ne permette pas de trouver de l'épaisissement des culs-de-sac.

Ordinairement, dans l'un des culs-de-sac supérieurs, on note une sorte de bourrelet surtout marqué au niveau du reflet de la synoviale.

Il nous a paru que, dans tous les cas, on pourrait retrouver cette induration scléreuse véritablement caractéristique.

L'indolence de la maladie permettant au sujet de continuer ses occupations, il est rare que la tendance marquée à la guérison de cette forme de tuberculose articulaire ne soit pas absolument entravée. Après quelques jours de repos, le malade échappe à la surveillance et revient, après un nombre variable de rechutes, porteur d'une tumeur blanche bien caractérisée. En nous reportant aux faits qu'il nous a été permis d'observer, il nous paraît possible d'affirmer que cette forme relativement bénigne est spéciale à l'adolescence et à la jeunesse. Poulet (1) a bien insisté sur les caractères de l'hydarthrose tuberculeuse, mais nous partageons l'opinion de Ghauvel quant à la possibilité d'erreurs de diagnostic dans certaines circonstances. Les caractères attribués par Kcenig à Vhydrops tuberculosus ne nous paraissent pas tous d'égale valeur, nous dirons même que l'épaisissement fibreux des culs-de-sac, et mieux encore l'accumulation du liquide, permettront seuls de trancher la question. Si l'on constatait l'engorgement des ganghons inguinaux correspondants, il ne faudrait pas conserver, croyons-nous, le moindre doute sur la nature bacillaire et non rhumatismale de l'affection.

Tout différents sont les symptômes qui accompagnent la graniilie articulaire. Laveran (-2) en a relaté un cas où la confusion eût été

(1) Poulet, Bull, de la Soc. de chir., 18S4. •

(2) Poulet, Bull, de la Soc. de chir., 1884. — LAVERA^', Soc. méd. des hôp., 1876. — QuiNQUAUD, thèse d'agrég-., 1883. - Pl. Mauclaire, Des difiërentes formes d'ostéoarllmles tuberculeuses, thèse de Paris, 1893.

possible avec le rhumalismo aigu. Un sujet de vingl-dcux ans cnlrc au Val-de-Grâce pour un rhumatisme subaigu dont il soufl'rc depuis six jours. Dès le lendemain, la fièvre éclate, s'accompagne de symptômes Ihoraciques (pii l'ont porter le diagnostic de tuberculose aiguë.

A l'aulopsie, granulations tuberculeuses très abondantes sur la synoviale du genou droit, rien dans le genou gauche. Un autre homme de vingt-huit ans, scrol'uleux ganglionnaire, éprouve une première poussée articulaire avec épanchementdans les deux genoux simulant un rhumatisme subaigu; l'arthrite du genou gauche s'améliore beaucoup tandis que celle du genou droit disparaît. Ue malade mourait trois ans plus lard de plitisie pulmonaire, et à l'autopsie l'articulation gauche présentait des granulations tuberculeuses.

Mauclaire aurait observé un fait dans lequel les symptômes pseudo-rhumatismaux avaient été d'abord pluriarliculaires.

U'hydarthrose tuberculeuse peut enfin reconnaître pour cause le ■développement d'un tuberculome dans les parties molles juxtasynoviales. Nous avons démontré qu'il en était ainsi pour le genou ; de nouveaux faits destinés à être publiés ultérieurement nous permettent d'être affirmatifs. En pareils cas on trouve au voisinage de l'article une petite tumeur dure, résistante, sous-musculaire, peu sensible, avec un épanchement modéré mais évident ; les ganglions inguinaux sont pris. Les surfaces articulaires sont intactes, les mouvements à peu près normaux.

Forme douloureuse . — Forme latente. — Rien n'est plus variable que le symptôme douleur ; mais son exagération dans certaines arthrites justifie l'épithète de névralgiques qui leur a été donné. Ce sont surtout les foyers osseux profonds, intraépiphysaires, qui sont la cause de ces douleurs : leur caractère spontané, leur acuité, alors même que les lésions sont peu marquées peuvent conduire à l'intervention. Guersant rapporte avoir observé deux cas de tumeurs blanches chez des enfants où les douleurs étaient telles qu'il fallul amputer la cuisse : Volkmann aurait vu ces névralgies articulaires dans certaines tumeurs blanches guéries avec noyau fibreux épais. Nous avons dû réséquer il y a quelque temps, pour une ostéoarthrile extrêmement douloureuse et encore peu avancée : il existait des lésions inlracondyliennes.

Par contre, l'indolence de l'affection est parfois étonnante, alors qu'il y a des fongosités en abondance ou des abcès volumineux. Il faut reconnaître que cela est exceptionnel au genou et souvent momentané, toujours moins marqué qu'à l'épaule par exemple.

Pronostic. — Si l'on tient compte des divers éléments fournis par la clinique, âge du sujet, période de l'affection, état des viscères, on établira facilement le pronostic. Au point de vue fonctionnel, la guérison entraînera presque toujours l'ankylose du genou ; il ne

Traité de chirurgie. III. — 44

690 MICHEL GANGOLPHE. — AP.THRITES TUBERCULEUSES.

faut pas promettre autre chose, même à la première période. L'immobilisation el encore l'immobilisation, est la base du traitement ; le retour des mouvements doit être abandonné en quelque sorte à la nature, et nous estimons que massage et gymnastique toujours modérés ne seront de mise que longtemps après la disparition de toute trace de la maladie.

La nécessité d'intervenir à la seconde et à la troisième période par l'arthrectomie, la résection ou même l'amputation, modifient encore le pronostic. La soudure osseuse et le raccourcissement, conséquences de la résection, peuvent cependant permettre la marche et même des travaux pénibles ; un membre solide quoique un peu moins long rendra au patient les moyens de gagner sa vie.

Enfin l'âge du sujet, l'existence de lésions viscérales, ou l'étendue des désordres nécessiteront l'amputation.

Le pronostic est, toutes choses égales d'ailleurs, plus grave dans les arthropathies du membre inférieur qu'au membre supérieur, parce qu'elles entraînent le séjour au lit, ou à la chambre, et diminuent les conditions de résistance du sujet.

Diagnostic différentiel. — Le rhumatisme articulaire aigu avec son allure fébrile aiguë, ses localisations multiples, son apparition chez des sujets possédant les attributs de l'arthritisme, ne prête guère à la confusion : la douleur qui accompagne l'épanchement, la chaleur et la rougeur des téguments, sans omettre l'efficacité des remèdes spécifiques (salicylate de soude, antypirine) ne permettront pas d'hésiter. Nous ne pouvons nous empêcher de rappeler cependant les faits d'arthrite aiguë tuberculeuse, pseudo-rhumatismales, signalés précédemment.

On peut dire que dans les cas douteux le débat est jugé par le temps. S'agit -il d'une poussée rhumatismale, la résorption de l'épanchement, le retour des fonctions du membre s'eftectuent rapidement : ou bien la jointure présente une tendance manifeste à l'enraidissement. Cette dernière particularité clinique a pour nous une grande valeur; autant les processus plastiques sont prompts à s établir au cours des nianifestations rhumatismales, autant ils font défaut, ou sont rebelles aux tentatives faites pour les obtenir, quand il s'agit de la tuberculose.

Nous ne voudrions pas terminer ces considérations sans faire remarquer qu'un malade porteur d'une tumeur blanche n'est pas à l'abri du rhumatisme ; bien que Beau, Powel aient eu raison d'insister sur le pseudo-rhumatisme des tuberculeux, il n'en est pas moins vrai que ces derniers peuvent présenter des poussées rhumatismales sur les articulations et l'endocarde. Un fait qui nous a particulièrement frappé concerne un malade de notre service entré pour une synovite tuberculeuse du genou gauche; l'induration scléreuse des culs-desac avait fait croire à certains qu'il s'agissait d'une arthrite rhuma-

TUMEUR lîLANClIE DU GENOU. 691

lismale. Tel n'avait pas éU'' noire avis pour (lilleronls inolifs, entre autres l'existence d'adénopalliie ini^iiinale, etc. ; ({uelcpies jours après, poussée rhumatismale ait^iu"', IV'hrile, sur les coudes, les poignets, le genou droit, rap|)arition «luu bruit de souille au cœur partirent confirmer la nature rhumatismale. 11 n'en était i-ien, le genou gauche resta fongueux, taudis ([ue les autres jointures récupéraient leur état normal ; l'arthrotomie déuionlra l'exactitude de noire diagnostic.

L'infeclion blennorragiqne en se localisant sur le genou peut-elle simuler une arthrite tuberculeuse? Sans doute dansl'un et l'autre cas la jointure est augmentée de volume, le memlu'e plus ou moins en llexion, impotent, douloureux, etc., mais en réalité quelles différences n'existent pas entre ces deux affections ! L'épanchement si nettement liquide, fluctuant, formé en quelques jours, parfois en quelques heures, accompagné de douleurs, parfois d'un mouvement fébrile, au cours d'une blennorragie, etc., ne rappelle en rien l'allure lente, torpide, la tuméfaction molle, fongueuse d'une osléoarlhrite développée chez un sujet prédisposé ou déjà bacillaire : aussi n'insisteronsnous pas; il suffit d'avoir l'attention éveillée sur ce point et de ne pas négliger l'examen de l'urètre, si Ton doute.

Les difficultés sont réelles dans certains cas d'arthrites blennorragiques au début, peut-être tuberculeuses dans la suite. Il nous a semblé, très rarement il est vrai, que le gonocoque pouvait ouvrir la voie au bacille, de même que la tuberculose épididymaire peut succédera une épididymite Ijlennorragique : nous devons avouer n'avoir jamais vu cette transformation s'accomplir sous nos yeux. En tout cas, il ne faut pas se hâter de conclure à la tumeur blanche. Nous renvoyons au chapitre concernant les ostéoarthrites du coude, du poignet, pour édifier le lecteur sur l'allure de certaines arthropathies gonococciennes évoluant spontanément ou modifiées par des manœuvres de rhabilleiir.

Arthropathies hémophiliqiies. — On observe, chez les sujets hémophiles, des arthropathies particulières simulant souvent à s'y méprendre une arthrite tuberculeuse, mais qui sont la conséquence d'un épanchement de sang dans l'articulation. Nous renverrons au remarquable travail de Mauclaire et à une thèse récente de notre ancien élève Meynet (1), pour les détails intéressants relatifs à cette variété rare d'arthropathies. Le diagnostic différentiel de ces arthropathies d'avec les arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches a la plus grande importance pratique, même pour le médecin ({ui envoie si souvent au chirurgien des malades chez lesquels une intervention opératoire lui paraît indiquée. En effet, une erreur sur la vraie nature de l'alïection peut, dans ce cas, coûter la vie au malade.

(1) Meynet, thèse de Lyon, 1S9G.

692 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

El poiirlanl celle erreur est 1res facile, puisqu'elle a élé commise chez deux malades, dans le couranl de la même année, par un clinicien allemand des plus distingués, Franz Kœnig lui-même. Ces malades, hémophiles tous deux, succombèrent à des hémorragies incoercibles quelques jours après une simple incision de l'articulation du genou.

Kœnig avait voulu les opérer, croyant avoir affaire à une arthrite tuberculeuse ; il se borna alors à un simple drainage de la jointure, mais les deux malades furent, ainsi que nous l'avons déjà dit, emportés par une hémorragie que rien ne put arrêter.

On s'appuiera : 1° sur les antécédents hémophiliques, héréditaires et personnels, la coexistence d'épanchements sanguins spontanés, sous-cutanés, intermusculaires ; '2° sur l'âge (on a en effet toujours affaire à de jeunes sujets et du sexe masculin) ; 3" sur l'indolence de l'évolution •,4° sur les déformations caractéristiques ; 5° sur l'existence de contractures et de déformations au niveau d'autres jointures anciennement malades et d'altérations simultanées d'autres articulations; 6° sur l'absence d'abcès, de fistules ; 7° sur l'absence d'adénopathies. Bien que notre collègue et ami Rochet ait pu intervenir par l'arthrotomie avec succès, nous partageons l'opinion de Kœnig, d"011ier, et si nous avons accordé d'aussi longs développements à ce point de diagnostic différentiel, c'est dans le but de mettre en garde contre les erreurs et par suite les interventions.

Les méprises consistant à prendre un ostéosarcome pour une tumeur blanche peuvent en général être évitées par un examen méthodique. Un fait qu'il nous a été permis d'observer récemment vient à l'appui de notre opinion. Un sujet d'une quarantaine d'années, assez vigoureux, sans antécédents pathologiques, nous fut présenté comme étant porteur d'une tumeur blanche du genou gauche : les débuts de l'affection remontaient à dix mois, paraissaient liés à un léger traumatisme et avaient été marqués par une douleur assez vive, à peu près fixe, à l'extrémité supéro-interne du tibia. Les souffrances auraient été en augmentant peu à peu, seraient devenues même extrêmement violentes, nocturnes et diurnes, en même temps que le genou se tuméfiait. Chose singuhère, à mesure que la région augmentait de volume elle devenait moins douloureuse ; la marche était presque impossible, mais le sujet exécutait assez facilement et sans douleurs des mouvements de flexion et d'extension incomplets, mais assez étendus. Quelques jours avant notre examen, l'enflure de l'articulation avait diminué, le malade soulïrait moins. Nous constatons une tuméfaction très marquée du genou. Les méplats et les saillies ont disparu, la rotule est noyée dans les fongosités; toutefois, tandis que les culs-de-sac supérieurs, interne et externe, sont très manifestement distendus par un épanchement, la rotule est plutôt soulevée par des masses mollasses dont le point de départ est sans doute

le liJjia ; c'est en effet en arrière du ligament rotulien, de chaque côté de celui-ci, plus spécialement en dedans, que se tiennent les fongosités. 11 nous paraît probable (étant donné le siège des douleurs spontanées ou à la pression) qu'elles proviennent d'un foyer d'ostéite tibiale. Néanmoins nous sommes étonné de rencontrer celte disposition, épanchement liquide abondant dans la moitié ou les deux tiers supérieurs de la jointure, fongosilés localisées à la partie inférieure. Recherchant alors l'état du creux poplité, nous sommes frappé de sa distension; la dépression normale a presque disparu, comblée par une tuméfaction rénitente, molle, non réductible, ni fluctuante". L'exploii^alion de Faine ne nous permet pas de constater la moindre trace d'adénopathie.

Revenant alors au genou, nous constatons, à la main, une élévation marquée de la température locale au niveau des masses pseudo-fongueuses, la peau est d'ailleurs parcourue par un lacis veineux assez développé; appuyant à plat la paume de la main, nous sentons manifestement des battements isochrones au pouls^ mais sans bruits de souffle.

Nous avions failli porter le diagnostic de tumeur blanche et l'indication de résection, alors qu'il s'agissait d'un ostéosarcome à myéloplaxes développé dans l'extrémité supérieure du tibia.

Si nous analysons les traits cliniques grâce auxquels nous avons pu éviter l'erreur, nous constatons que chacun d'eux était assez peu marqué pour ne pas s'imposer au premier abord.

Les battements, perceptibles seulement lorsqu'on embrassait fortement avec la paume de la main la portion interne de la tuméfaction, avaient été trouvés au dernier moment ; la tuméfaction donnait la sensation de fongosités sans aucun point de crépitation osseuse. De plus il existait un épanchement articulaire abondant, la peau était chaude et parcourue par un lacis veineux ; mais de tels symptômes peuvent se rencontrer dans certaines osléoarthrites à poussées inflammatoires.

Bref, en Vabsence de battements, le diagnostic eût été difficile à établir.

L'indépendance de la jointure est habituellement sauvegardée dans les ostéosarcomes, mais ce n'est pas une règle absolue, et, en dehors du fait précité, nous avons vu plusieurs tumeurs osseuses soit du fémur, soit du tibia, s'accompagner d'épanchements très notables : nous connaissons même un fait où la résection fut pratiquée. Au surplus, Gillette (1 ), Ollier, ont depuis longtemps appelé l'attention sur l'envahissement de l'articulation du genou par les néoplasmes. Toutes les fois qu'avec un épanchement plus ou moins abondant on constatera une tuméfaction fongueuse du côté dune des extré-

(1) Gillette, Soc. de chir., 1876.

mités arliculaircs, faisant ainsi croire à une sorte de cloisonnement de la jointure en deux portions, l'une renfermant le liquide, l'autre des fongosités, il faudra faire un examen méthodique.

Trouve-t-on le creux poplité rempli par une tuméfaction molle, rénitente, les doutes augmentent : la recherche des battements souvent très peu évidents, de l'élévation locale de la température, de l'adénopathie inguinale, etc., s'impose. Rappelons que celle-ci faisait défaut sur notre malade, alors qu'elle est constante dans la tumeur blanche.

Les difficultés sont bien plus grandes lorsqu'il s'agit de néoplasmes avec infection surajoutée : certains faits peuvent se présenter dans des conditions telles qu'un diagnostic précis est presque impossible nous dirons même pièces en mains : témoin ce malade qui succomba dans notre service à une généralisation vertébrale et pulmonaire et auquel un de nos collègues avait pratiqué la résection du genou. Poinsot, Terrier (1), à la Sociétéde chirurgie, ont fait connaître une série d'observations où des ostéosarcomes ont été pris pour des ostéoarthrites tuberculeuses : comme nous le disions, cela peut arriver surtout quand la tumeur maligne présente un ou plusieurs points de suppuration. H y a quelques années, nous avons amputé un vieillard atteint d'ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur: après l'ouverture de la lésion, le diagnostic était plus hésitant qu'en clinique. Le périoste décollé, la présence d'un abcès, d'ostéophytes à la surface de l'os, pouvaient rendre perplexe ; en suivant le fémur on se rendait bien compte qu'il s'agissait d'un sarcome central avec infection surajoutée.

Nous rapprocherons de ce cas celui cité par Volkmann et relatif à une jeune femme qu'on croyait atteinte d'une tumeur blanche suppurée du genou ; elle mourut de fièvre typhoïde, et à l'autopsie on trouva un sarcome ostéoïde du tibia. La tumeur avait suppuré et contenait des fragments osseux nécrosés ; l'articulation du genou était pleine de pus et communiquait avec le foyer de l'ostéosarcome. Lebert (2) rapporte le fait d'un enfant de treize ans, du service de Guersant, qui, à la suite d'une fièvre typhoïde, avait présenté des douleurs, du gonflement du genou : les téguments ulcérés laissaient passer de gros bourgeons sanieux : on crut à une tumeur blanche. L'amputation démontra qu'il s'agissait d'un ostéosarcome. - L'erreur inverse, consistant à prendre pour un ostéosarcome une tumeur blanche, outre le préjudice causé à la réputation du chirurgien, pourrait avoir pour conséquence le sacrifice du membre. La plus vulgaire prudence commande, pour peu qu'il y ait le moindre doute (et même si c'est évident, ajouterons-nous), l'incision et l'examen direct avant l'amputation.

(1) Poinsot, Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1876.

(2) KiRMissoN, Traité de chir., t. IV, p. 1019.

Les dislocalions, les déformalions, rindolcncc paradoxale, la conslalation des symplômes ordinaires du labès ne pcrmeltent j^uère la confusion avec les arlhropalhies labéliqucs.

Traitement. — Indications. — L'âge du sujet, TélaL de l'arliculation, rcxislence ou l'absence des lésions viscérales doivent servir de base aux indications thérapeuticjucs.

En dehors de la tendance plusmar([uée vers la guérison des lésions osseuses et articulaires des enfants, il importe de faire remarquer les l'onséquences funestes que présenterait chez eux une opération touchant les cartilages de conjugaison.

Un arrêt d'accroissement considérable en serait la suite ; la dillormité et la gène fonctionnelle seraient telles qu'il eût, de beaucoup, été préférable de s'en tenir à la seule immobilisation.

De même après cinquante ans, la crainte de ne pas obtenir une consolidation suffisante doit éloigner de la résection.

Le mode d'accroissement des os du membre inférieur joue un rôle capital dans le choix des indications.

On sait, d'après les travaux d'OlHer, que la croissance en longueur du fémur d'une part, du tibia et du péroné d'autre part, s'opère surtout par leur extrémité concourant à former le genou. A tel point que sur 28 centimètres, qui représentent l'accroissement moyen du fémur à partir de l'âge de quatre ans, 24 dépendent du cartilage épiphysaire inférieur et 7 seulement du cartilage supérieur. Jusqu'à l'âge de dix ans les cartilages conjugaux inférieur du fémur et supérieur <lu tibia sont en pleine activité. Leur vitalité est-elle intéressée par une opération, le développement du membre sera considérablement entravé. Chez tout enfant au-dessous de dix ans, l'arthrite fongueuse du genou ne doit être traitée que par une opération conservatrice respectant les cartilages de conjugaison.

Broca signalait en I8.78, à la Société de chirurgie, le cas d'un opéré <le Syme : le raccourcissement, qui n'était primitivement que de 5 centimètres, atteignait 15 centimètres à douze ans.

Un malade de Pemberton, qui subit à douze ans la résection du genou, avait six ans plus tard 23 centimètres de raccourcissement, ■ei cependant le déficit opératoire n'avait été que de 9 centimètres. Ollier rapporte le fait d'une jeune fille qui avait subi à neuf ans une résection ultra-épiphysaire ; deux ans et demi après, le raccourcissement mesurait 11 centimètres; quinze mois plus tard, 13 centimètres.

Kœnig estime que c'est un crime de faire la résection du genou chez un enfant au-dessous de quatorze ans (1).

Volkmann pense qu'on fait trop de résections du genou, surtout chez les enfants.

0) KcEMG, Congrès des chirurgiens allemands, 188 î.

MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Nous rappellerons enfin la communication d'Ollier au Congrès de Copenhague (1).

Tout à l'ait au début, il serait illogique.de proposer la résection, sous préte^tte qu'elle constitue un moyen radical : l'immobilisation, l'io-nipuncture, la compression, etc., réussissent; pourquoi recourir d'emblée à l'intervention sanglante? Si peu nombreuses soient-elles,, les chances de mort et même de complications existent; et il serait téméraire de se croire absolument infaillible.

Mais le développement de fongosités, et surtout l'existence d'abcès feront pencher pour une intervention énergique. Il serait inutile d'attendre d'avantage ; l'immobilisation, les pointes de feu doivent céder la place à Varthvotomie et à la résection. On ne peut espérer,, en effet, Torganisation plastique de tissus en pleine caséification, pasplus que la résorption, ou la tolérance des séquestres tuberculeux,, causes ordinaires de ces abcès arthrifluents. Parfois l'intensité de la douleur force le chirurgien à pratiquer la résection, quand bien même la jointure est encore relativement peu atteinte.

Quant à Yétat général du malade, il entre pour une large part dans, les motifs qui doivent guider le chirurgien.

L'existence de lésions viscérales fera immédiatement rejeter lesméthodes conservatrices, y compris la résection. L'amputation est le meilleur moyen de prolonger l'existence.

On doit soustraire le plus tôt possible le malade aux causes de débilitation, séjour dans un air confiné, douleurs, etc. La constatation d'un état fébrile prolongé chez un sujet dont les poumons sont encore peu lésés, amène à la même conclusion. Dans le doute on fera pencher la balance au bénéfice de l'indication vitale et au détriment des résultats orthopédiques.

On a dit qu'il importait de distinguer les cas où la lésion pulmonaire paraissait s'être ajoutée à l'affection locale, de ceux où la maladie a suivi une marche inverse ; les premiers comportent un pronostic moins grave, mais il faut les assimiler aux seconds au point de vue thérapeutique ; il est souvent impossible d'établir cette filiation, et dans le doute il vaut mieux amputer.

Tous les chirurgiens ont pu observer les résurrections véritablesqui suivent l'ablation radicale.

Immobilisation. — L'immobilisation de l'articulation malade, seule ou mieux encore associée à d'autres moyens, est la pierre d'achoppement du traitement. Trop souvent imparfaite, ou insuffisamment prolongée, elle ne donne pas les résultats qu'il est légitime d'en attendre.

Sans parler des gouttières de divers modèles, dont le moindre inconvénient est de ne pas s'adapter à la forme du membre et d'être

(1) Ollier, Congrès de Copenhague, 1884.

Irop courLcs, nous dirons ((ue les bandages oualo-silicalés, on |)làhvs, sonl (|U('l(|uc("ois faits avec si peu de soin que la jointure la mieux ininiohilisée est celle du cou-de-pied.

Nous rejetons les goiitlières parce (pfelles immobilisent mal, et empêchent absolument le sujet de se lever et de se déplacer, sinon avec des IxMpiilles.

Or, le premier soin du praticien doit être de maintenir aussi bien (pie possible l'état général du malade. Confiné au lit, celui-ci perd ses forces, l'appétit disparaît et l'infection bacillaire peut faire son (leuvre sans rencontrer de résistance.

Le bandage ouato-silicaté n'est bon qu'à la période de convalescence, d'ankylose à peu près parfaite. Outre que la couche d'ouate, en se tassant, laisse un certain jeu à l'articulation, il est impossible de surveiller la jointure et surtout de faire soit de la compression, soit des pointes de feu sur des points fongueux. Quel que soit le soin ([ue l'on apporte à la confection de ce bandage, on ne peut pallier ces inconvénients auxquels il convient d'ajouter son poids plus considérable que celui delà demi-gouttière plâtrée.

C'est à celle-ci que nous recourons dans la grande majorité des cas.

Une forte attelle de tarlatane (ayant 14 ou 16 épaisseurs) taillée de manière à envelopper seulement la demi-circonférence postérieure du membre et assez longue pour remonter jusqu'au pli cruro-fessier et même sur la face externe de la cuisse au delà du grand trochanter, est imprégnée de plâtre, suffisamment exprimée, puis appliquée ; nous ne conseillons pas de raser le membre, de l'huiler, nous l'enveloppons seulement d'un journal. Quelques bandes de tarlatane roulées le maintiennent en place ; au bout de dix à quinze minutes, lorsque la dessiccation est faite, on les enlève pour les remplacer par des bandes de toile ou de coton d'un contact plus agréable. En prenant cette précaution on évite aussi les accidents qui pourraient être la conséquence d'une constriction circulaire due au retrait du plâtre au moment où il sèche et durcit.

Si l'on a eu soin de ne pas dépasser la demi-circonférence, il est facile d'enlever et de remettre à volonté cet appareil, dont les avantages sont évidents. Moulé sur le membre malade il supprime les douleurs, permet les déplacements et même la marche avec des béquilles. On peut faire de la compression permanente, de la révulsion, de l'ignipuncture, etc., bref, la surveillance et le traitement marchent parallèlement alors qu'avec le silicate, l'immobilisation était imparfaite, et les lésions livrées à elle-mémes.

Compression. — Les processus plastiques ne sont pas seulement heureusement influencés par le séjour dans la demi-gouttière plâtrée, ils nous ont toujours paru activés par la compression localisée, bien faite.

698 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Il ne suffit pas d'appliquer un volumineux paquet d'ouate sur le g-enou et de serrer par quelques tours de bande, il importe d'agir méthodiquement sur les culs-de-sac distendus et les points fongueux. Ordinairement nous faisons placer de chaque côté de la rotule, du tendon triceps et du ligament rotulien, deux longs bourrelets de coton qui compriment seulement la synoviale. En laissant à découvert la rotule, le ligament et son tendon, nous croyons diminuer quelque peu l'atrophie musculaire : du moins, dans les cas où l'on n'agit pas ainsi, nous avons observé une dépression sus-rotulienne profonde comme si le membre avait été lié circulairement ; au surplus, il est inutile de comprimer ces parties.

Quelques tours de bande de flanelle entourant l'attelle en arrière, le membre en avant, maintiennent les tampons en place. On les renouvellera à mesure que leur affaissement témoigne de leur insuffisance d'action.

Faut-il employer la compression élastique ? Nous l'avons abandonnée ; elle devient rapidement intolérable et paraît atrophier très vite les fibres musculaires qui y sont soumises.

Unie à l'immobilisation, la compression rend de grands services ; non seulement les épanchements séreux se résorbent rapidement, mais les fongosités s'atrophient et se sclérosent. Efficace dans les formes légères au début, elle est un excellent moyen de prévenir la récidive aux périodes de convalescence et de guérison.

Traitement opératoire. — Arthrotomie ; synovectomie ; arthro- TOMiE ignée; ÉviDEMENT ; ARTHRECTOMiE. — L'incisiou simplc de la synoviale, à laquelle convient seule le nom d'arthrotomie, ne peut suffire à amener la guérison d'une tumeur blanche. Aussi, en règle générale, n'est-elle que le prélude de manœuvres diverses, curettage, synovectomie, évidement, cautérisation, etc., d'une efficacité infiniment supérieure.

La synovectomie applicable seulement aux formes synoviales et chez les enfants, nous paraît chez ces derniers insuffisante. Non seument il est difficile de s'assurer de la perfection du nettoyage, mais encore les récidives seront favorisées par le défaut d'ankylose : la flexion du membre, qui se montre au bout d'un certain temps et se prononce de plus en plus, est encore un argument contre ce mode d'intervention.

Quoique Angerer, Sendler, Wright, Kœnig aient prétendu que pour le genou, si les lésions osseuses étaient légères, il fallait, après l'arthrotomie avec évidement, rechercher la mobilité, nous pensons avec Ollier, Volkmann, qu'il faut viser à l'ankylose. Les quelques faits que nous avons pu observer sur l'adulte, exclusivement, nous paraissent probants; ceux qui ont été communiqués à la Société de médecine, par notre collègue et ami Rochet, démontrent que, même en immobilisant un genou ainsi traité, la guérison peut faire défaut et

TlIMi:UR BLANCHE DL' GENOU. 699

ramputalion devenir nécessaire. Ce n'est pas sans surprise que nous voyons un auteur anglais affirmer ({u'il faut, autant (|ue possible, conserver à l'articulation sa mobilité. Après Tarthrotomic^ il a vu le membre redevenir absolument sain et présenter des mouvements jusqu'à 45°. Le malade pouvait se tenir del)out et marcher plusieurs heures sans aucune fatigue. (Cousins.)

Non seulement nous désirons l'ankylose, mais un des motifs (jui nous font repousser la synovectomie, c'est la crainte de ne pas l'obtenir.

ARTunoTOMiE IGNÉE, ÉviDEMENT. — De tout tcmps Ics chirurgicus lyonnais ont utilisé largement le fer rouge en chirurgie. En ce qui concerne les atïections osseuses et articulaires, ils ont montré le parti que l'on pouvait en tirer. Sur le cadavre, d'après les expériences de Bonnet et de Philippeaux, l'action du fer rouge ne s'étend pas très loin. Le doigt enfoncé dans les chairs à 2 centimètres de distance du fer rouge ne sent pas l'augmentation de la température ; mais, comme le dit Ollier, tout dépend de la quantité de chaleur et de la durée de son application. « Un cautère unique de Paquelin appliqué sur la face externe du crâne d'un adulte fait monter brusquement, au bout de vingt-cinq à trente secondes, la température de la face interne au point de la rendre insupportable au doigt. » Ce ne sont pas seulement les effets directs, destructeurs, du calorique qu'il importe d'utiliser, ce sont aussi ses effets thermiques, à distance.

Ces derniers peuvent provoquer une réaction intense des tissus et tuer les bacilles. Le chauffage articulaire est un complément incontestablement efficace de la synovectomie, et, nous l'avons déjà dit, de toute intervention dans l'ostéotuberculose.

Nous approuvons complètement les conclusions contenues dans la thèse de Forestier, inspirée par M. Vincent (1).

L'association de l'arthrotomie ignée, du chauffage articulaire, de l'abrasion et de l'évidement constitue une intervention opératoire dont tous les termes répondent à une indication. L'arthrotomie ouvre largement l'articulation : l'abrasion et l'évidement enlèvent les portions altérées des épiphyses; la cautérisation ignée intra-arliculaire, c'est-à-dire le chauffage, complète l'œuvre de la curette et, par le fait de l'action à distance du fer rouge, modifie profondément la synoviale fongueuse, les extrémités osseuses, et les tissus périarticulaires.

Chez les enfants au-dessous de dix ans, l'arthrotomie ignée constitue l'opération de choix : elle a pour conséquence Tankylose du genou, mais il faut être prévenu que cette dernière n'est qu'imparfaite en général. La négligence des opérés est trop souvent la cause d'une flexion ultérieure que nous avons vu atteindre et dépasser langhi

{1) FoiŒSTiEu, Arthrotomie ignée, thèse de Lyon, 1SS2.

700 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

droit; la jointure restant indemne, cette déviation ultérieure devient une véritable infirmité, car il peut être impossible d'obtenir le redressement sans résection.

Si l'on a soin de faire porter un tuteur pendant plusieurs années, pareille éventualité n'est plus à redouter.

Manuel opÉRATomE. — La région étant préalablement désinfectée, le chirurgien pratique de chaque côté de la rotule deux longues incisions ouvrant largement les culs-de-sac. Le couteau de Paquelin, ou mieux encore le roseau, est, après curettage des fongosités, promené à la face interne de l'articulation dans ses coins et recoins : on rôtit toute la surface fongueuse ; quant aux foyers osseux ils sont supprimés à la curette et leur siège fortement cautérisé. Il faut que l'action du fer rouge se fasse sentir partout, directement sur les points malades et à distance sur les tissiis voisins. Deux drains transversaux sont placés derrière la rotule ; de grosses mèches de gaze iodoformée complètent le drainage et font de l'hémostase; aucune suture n'est faite sur les lèvres de la plaie.

Le pansement légèrement compressif comporte comme dernier temps l'immobilisation du membre dans une demi-gouttière plâtrée.

Faut-il employer la bande d'Esmarch? A vrai dire, nous n'y voyons pas de grands avantages ; au contraire, l'ischémie préalable peut avoir pour conséquence un suintement inquiétant.

Quant aux soins consécutifs ils sont fort simples : le premier pansement sera retardé jusqu'au quinzième, vingtième, trentième jour et même au delà. L'absence de fièvre, de douleurs, quand bien même les pièces de pansement seraient souillées, sont des indications d'attendre; il faut en effet que, lors de la levée de l'appareil, la plaie présente un aspect satisfaisant et soit réfractaire aux inoculations secondaires. La suppuration ici est inévitable; outre qu'elle existe souvent au moment de l'opération, elle est forcément le résultat de la destruction des tissps morbides et de leur élimination ; il importe néanmoins de toujours recourir aux précautions habituelles, de crainte de transformer un pus inoffensif en un poison actif. Nous msistons chaque jour sur la nécessité de faire ces pansements aussi minutieusement que ceux d'une laparotomie.

Des cautérisations réitérées au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, au naphtol camphré, au baume du Pérou et créosote, etc., excitent la formation de tissus scléreux et s'opposent à la repullulation fongueuse. L'immobilisation dans l'attelle plâtrée est toujours aussi exacte que possible. Peu à peu les trajets se ferment, l'ankylose s'établit, et le sujet paraît guéri. C'est à ce moment qu'il faut éviter toute négligence. Le port d'un tuteur pendant le jour, celui d'une attelle plâtrée avec compression localisée pendant la nuit sont les meilleurs moyens d'éviter la flexion secondaire du genou.

Arthrectomie. — Un des principaux reproches que nous adressions

Tl'MErR BLANCHE Df GExXOl'.

à la sijnoveclomie avec ou sans érideinent, c'élaiL de ne j)as favoriser une adhésion, une ankylosc rajjidc des surfaces articulaires, v«''rilaljle sauvegarde contre la récidive. En |)rali((uant l'arlhrolomie avec toilette et coupe d'une mince tranche des surfaces osseuses, on répond à cette indication; de même le décapage des cartilages articulaires de revêtement sans ahiation de portions osseuses nous paraît un excellent moyen d'obtenir le même résultai.

Dans un mémoire intéressant, M. Albertin fait un vérilahlc |)Iaidoyer on faveur de l'arthrectomie; nous croyons ([u'il a raison de dire ipiil

ï'i^'. 217. — 1, Incision de Wright. — 2, Incision de Mackenzie, Bœckel, Delorme, Jalaguier, Durante. — 3, Incision d'Israël. Ostéotomie temporaire de la tubérosité antérieure du tibia (1).

ne faut pas aborder une arthrite tuberculeuse du genou avec un programme préconçu ; et que l'on ne doit pas opposer telles ou tellos méthodes, la synovectomie contre l'arthrectomie, l'arthrectomie contre la résection. Aussi dans les formes graves, suppurées, d'origine osseuse (ce qui est le cas ordinaire) repousserons-nous l'arthrectomie, que nous ado{)terons au contraire chez l'adolescent, et même chez l'adulte, dans les formes fongueuses, surtout, ou exclusivement synoviales.

Manuel opératoire. — L'articulation du genou est ouverte au moyen de l'incision habituelle de la résection en H.

Les incisionsde Wright (fig. "217, 1), Mackenzie, Bœckel (fig. 217, 2) permettent l'exploration du genou et même la résection. Elles donnent moins de jour que celle d'Israël (flg. 217, 3) : ce chirurgien fait descendre très bas l'incision et pratique l'ostéotomie temporaire de

(1) Figures empruntées à la thèse de M. Pl. Mauclaire.

702 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la tubérositc antérieure du tibia. Nous ne voyons aucun avantage à substituer l'un quelconque de ces procédés à celui d'Ollier.

PiiEMiER TEMPS. — Lcs brauchcs verticales et transversale sont faites à fond, l'on relève ensuite le volet antérieur pour mettre à nu la cavité articulaire.

Deuxième TEMPS. — On extirpe alors méthodiquement la synoviale; d'abord en avant, autour de la rotule, puis dans le cul-de-sac soustricipital et sur la face antérieure du fémur. Le tissu cellulo-adipeux œdématié doit être soigneusement enlevé car il paraît être un milieu tout préparé pour la récidive. Avec le détache-tendon on désinsère et Ton excise leshgaments croisés, puis les cartilages semi-lunaires. Ceci fait, on s'occupe de l'extirpation de la portion poplitée de la synoviale et des culs-de-sac rétro-condyliens. Comme le fait remarquer Albertin, la toilette de cette dernière région doit être particulièrement minutieuse ; il faut poursuivre le nettoyage jusqu'à ce que l'on ait sous l'œil un plan fdîreux, brillant, représentant la portion postérieure de la capsule articulaire renforcée en certains points par les ligaments postérieurs de l'articulation. La blessure des vaisseaux poplités sera sûrement évitée tant que le doigt et l'œil <* donnant la sensation d'un plan fibreux, brillant et résistant, assureront au chirurgien la certitude de ne pas être dans le tissu cellulaire rétrocapsulaire » (1).

Troisième temps. — D'un trait de scie on enlèvera une mince tranche des surfaces articulaires pour les aviver, ou, mieux encore, à l'aide du couteau ostéotome d'Ollier on pèle, comme on ferait d'une pomme, la portion articulaire des condyles; on enlève ainsi des pelures cartilagineuses jusqu'à ce que l'on mette à nu sur la surface avivée des points osseux, ou des îlots vasculaires correspondant à des points ossifiés sous-jacents. Du côté du plateau tibial, l'avivement se fera de la même façon, au couteau, à la curette, au davier-gouge, à la scie, etc. ; en dernier lieu aviver la surface articulaire de la rotule.

Quatrième temps. — On pratiquera les incisions de décharge destinées aux drains dans les points indiqués plus loin, à propos de la résection. Après avoir cautérisé les points particulièrement suspects, on terminera par un lavage abondant antiseptique.

Cinquième temps. — La bande d'Esmarch enlevée, on lie les artérioles qui peuvent donner; ce sont généralement les articulaires postérieures; le fer rouge peut suffire pour faire V hémostase. On passe ensuite à la suture, qu'il nous paraît, avec Albertin, préférable de faire à deux plans. Le plan fibro-musculaire est réuni au catgut résorbable, la peau au fil métallique, en laissant libres les orifices destinés aux drains. A notre avis, la suture osseuse est d'autant plus indiquée que l'on recherche l'ankylose.

(1) Albertin, Arch.prov. de chir., mai-juin 1895,

Panskmext. — Un pansemcnl coinprcssir cL rinimoljilisalion du membre dans une jj;ouUicre plâtrée sont les derniers lemps de l'inlervenlion.

Dans la série des opérés d'Alberlin, les suiles oi)éraloii"es ont été simples, sauf une certaine élévation de tenipéralure du troisième au sixième jour, variant de 38° à 39". L'abondance d'un suintement séreux ou séro-sanguinolenl, imprégnant les pièces du pansemcnl, l'a conduit parfois à le renouveler au bout de quatre à cinq jours, pour le laisser ensuite trente ou quai-ante jours en place. Du quarantième au soixantième jour, il a eu une cicalrisalion complète des lignes d'incision ; à la fin du deuxième mois l'ankylose était assez solide.

Mais il faut éviter de faire marcher trop tôt les opérés, sous peine de voir survenir des récidives, ou une flexion secondaire progressive du genou opéré. Celle-ci a pour causes la contracture et la rétraction des tendons poplités, et aussi l'altération des parties postérieures des cartilages de conjugaison. Dans la flexion légère, celles-ci sont surchargées, tandis que les parties antérieures, plus libres, continuent à proliférer.

Résection du genou. — Puocédé d'Ollier. — Pre>uer temps. — Incisions des parties molles. — Incisions de décharge. — Inciser Iransversalement au-dessous de la rotule les parties molles antérieures du genou, dans l'étendue de 8 à 10 centimètres, en pénétrant d'emblée jusque dans l'articulation ; on coupe ainsi le ligament rolulien, mais l'incision ne doit pas être trop longue, afin de ne pas dépasser les ligaments latéraux. A chacune de ses deux extrémités ajouter une incision verticale de 7 à 8 centimètres qui se prolongera un peu par en bas de manière à donner à l'ensemble la forme d'un H à branches verticales inégales, les supérieures étant les plus longues. Faire immédiatement deux incisions verticales de décharge, l'une externe de 4 à 5 centimètres, immédiatement audessus et en avant de l'insertion du biceps au péroné, l'autre interne, verticale, et de même étendue à travers la patte d'oie en se guidant sur la saillie postérieure du condyle.

On passe généralement entre le demi-tendineux et le demi-membraneux d'une part, le droit interne et le couturier d'autre part : l'incision de la peau et du tissu cellulaire étant faite, on se servira utilement du dilatateur-gouttière de Tripier pour agrandir le trou profond et l'ouverture de la capsule.

Dans le cas où il existe un empâtement marqué du creux poplité, OUier conseille de reporter plus en arrière ces deux incisions et de les établir avant l'application de la bande d'Esmarch. L'incision posléro-exlerne sera faite en arrière de la saillie de tendons du biceps, couche par couche, afin d'éviter le sciatique poplité externe qui se trouve en dedans du tendon et qu'on récline en dedans.

On arrive sur la partie saillante du condyle que l'on sent distinc-

MICHEL GANGOLPHE.

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

temenl avec le doigt et l'on incise la capsule clans une étendue de 18 à -20 millimètres; on évitera l'attache du jumeau externe et du plantaire grêle. Quant à l'incision postéro-inlerne, on la fait soit en dedans et en arrière, soit en dehors du demi-tendineux et l'on tombe sur l'insertion du jumeau interne que l'on traverse pour pénétrer dans la capsule condylienne.

Ces incisions divisent les prolongements synoviaux du poplité, du demi-membraneux et la bourse du jumeau interne.

L'emploi du dilatateur-gouttière facilite beaucoup ces contreouvertures en donnant une sécurité absolue à l'égard des vaisseaux et des nerfs.

Deuxième temps. — Le lambeau antérieur est relevé; saisir avec le davier-érigne la rotule et l'extirper en la dénudant au détachetendon, de manière à conserver sa loge périoslique qui contient le tendon du triceps. Procéder aussitôt à l'extirpation du cul-desac synovial sous-tricipital à l'aide d'une pince à griffes et du bistouri, ou mieux encore des ciseaux courbes mousses.

Troisième temps. — La cuisse fléchie, l'articulation bâille en avant ; couper d'un coup de bistouri les hgaments latéraux et commencer à dissocier les ligaments latéraux à leur partie supérieure ou condylienne. Le bistouri délimite la partie saine du périoste et on détache en bloc la gaine périosiique avec les attaches ligamenteuses qui se continuent avec elle au-dessus des condyles ; pousser la décor tication jusqu'à leur partie postérieure.

Rien n'est donc plus facile que de faire

saillir le fémur pour le scier avec une scie

à lame large de préférence. Le trait de scie

doit être donné perpendiculairement à l'axe du fémur ou plutôt à

l'axe du membre maintenu dans un plan vertical parallèle à l'axe

du tronc.

A ce moment, saisir l'extrémité du fémur avec un fort davier et faire protéger les parties molles à l'aide d'écarteurs ou de crochets mousses larges.

Quatrième temps. — Déniidation et section du tibia. -- Dépérioster au détache-tendon l'extrémité supérieure du tibia, dans une étendue suffisante, proportionnée aux lésions. Après l'avoir dépouillé dans une étendue suffisante et partout égale, saisir le plateau avec un davier-érigne et le scier perpendiculairement au tibia. &i les

Fig-. 218. — Incision en H (Ollier). Contre-ouvertures latérales.

Tl'MKUR BLANCHE DU GENOU. 705

lésions sélcndenl Ijeaucoup, on peut èlre obligé de seclionner en même lemps lextrémilé supérieure du péroné, que Ion aura préalablement dénudée de son périoste en ral:)atlanl en arriére linserlion du biceps.

S'il s'agit d'un loyer luberculcux cinonsi-ril j)cnt'lr(inl. il est inutile de réséquer toute la circoniërence tlu tibia. On peut l'extirper au couteau-gouge et, après avoir trépané la lace interne du tibia, drainer par là le point le plus déclive de cette cavité osseuse : nous l'avons l'ait avec succès.

Le membre intérieur sera alors étendu ; on mettra les surfaces osseuses en contact, de manière à s'assurer de leur adaptation : si celle-ci était défectueuse on rescierait l'un des os après avoir bien calculé l'épaisseur de la tranche à enlever ii\

CiNOt lÈME TEMPS. — ToUette du foyer de la résection. — Drainage complémenlaire. — Suture osseuse. — On se mettra alors en devoir d'extirper la synoviale fongueuse ; à l'aide de pinces à gritïes et de ciseaux on la poursuivra jusque dans ses moindres replis ; cette toilette est parfois très rapide lorsque la synoviale, transformée en masse fongueuse épaisse, résistante, se clive sur la capsule et s'en détache facilement. Il faut mettre le plus grand soin à ce temps de l'opération: mal fait il en compromet à coup sûr le résultat. De même les abcès ossilluents de voisinage méritent toute l'attention du chirurgien. On ne se contentera pas de les inciser, ou de les curetter ; le mieux est d'en extirper la membrane pyogénique comme une tumeur. Laissée en place sous forme de débris, elle pourrait être le point de départ de récidives, d'une réinfection.

De là, la nécessité d'user largement de la curette, du thermocautère et d'établir des incisions complémentaires partout oi^i existaient des diverticulums fongueux ou purulents. En règle générale, il faut toujours diviser le cul-de-sac sous-tricipital et fréquemment les culsde-sac latéraux. Ajoutons qu'il faut abattre avec une scie fine ou une cisaille l'arête postérieure du fémur ou du tibia, afin d'éviter d'érailler les vaisseaux et pour ménager plus d'espace au drain transversal.

Pour pratiquer la suture osseuse on se servira d'un poinçon bien piquant pourvu d'un chas. Le poinçon est enfoncé doucement, à 20 millimètres du bord, sur un point recouvert de périoste et si c'est possible doublé des tissus parostaux. Le tissu osseux ainsi doublé est beaucoup moins susceptible de se fissurer. 11 faut employer des fils en argent, en platine ou en fer étamé de 0™°',5 à 0'"'",6 de diamètre et assez solides pour ne pas se casser quand on tire sur eux pour rapprocher les os.

(1) Chez les enfants, au lieu de la scier, on se servira avec avantaare du couteau ostéotome, toutes les fois que le tissu spongieux des cpiphyses est assez mou pour le permettre. On peut ainsi enlever seulement ce qui est altéi'é et respecter le plus possible le cartilage de conjugaison.

Traité de CHmrnciiE. III. 4o

MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Dès que la pointe du poinçon a dépassé la tranche osseuse, on passe dans le chas l'extrémité d'un fil : on retire le poinçon et le fil se trouve en place : l'autre extrémité du fil est introduite de la même façon dans l'os opposé (fig. 219) ; en général deux fils sont suffisants l'un en dedans, l'autre en dehors. On introduit alors les chefs de chaque fil dans un tube de plomb de 4 centimètres de long. Pour serrer le nœud on refoule le tube contre l'os, puis on passe les fils

dans un grain de plomb indépendant qu'on écrase avec un davier sans toucher au tube.

Pour enlever plus tard la suture, il suffit de donner un coup de ciseaux entre le tube et le grain de plomb, et de tirer sur l'un des chefs. Cette suture tiibiilée, recommandée par Ollier, est très pratique et donne de très bons résultats.

Il peut arriver, au moment où Ton refoule le tube en tirant sur les fils, de voir ces derniers couper le plomb, ou se couper sur le tube si ce dernier est résistant, en cuivre par exemple.

On passe ensuite à la suture de la plaie : ordinairement le lambeau antérieur paraît difforme, exubérant du moment où l'on a retranché une colonne osseuse de 6 à 7 centimètres : il ne faut pas s'inquiéter de cet aspect, et ce n'est que dans les cas où les tissus sont indurés, lardacés que l'on fait bien d'en retrancher 2 ou 3 centimètres.

On réunira ensuite, au moyen de fils métalliques, le lambeau antéro-postérieur au ligament rotulien et au revêtement périostique du tibia, de manière à rétablir la continuité du triceps. On devra encore raccourcir le lambeau antérieur dans le cas où le genou opéré était en flexion prononcée.

Pansement. — Le pansement iodoformé est le plus souvent indiqué : grâce à lui, le sujet opéré peut rester trente, quarante, soixante jours sans être pansé, un seul appareil est suffisant : lorsqu'on l'enlève, la consolidation est presque parfaite.

On entourera donc la région d'un certain nombre de couches de gaze iodoformée, par-dessus laquelle on appliquera de l'ouate antiseptique largement saupoudrée d'iodoforme.

Aucun accident d'intoxication n'est ainsi à redouter, car la plaie n'est pour ainsi dire pas exposée à son contact immédiat. Séance

Fig'. 219. — Suture tabulée (Ollier

tenante, et après avoir pris la ]>ivcanlion <renlouror lepansemoiil dun journal, comme papier isolant, on j)lacera Falteile plâtrée.

Celle-ci doit remonter le plus haut possible et comprendre le pied ; elle aura la forme, bien entendu, d'une demi-gouttière postérieure. Il est nécessaire de prolonger Tancsthésie jusqu'à ce ([ue le bandage soit solide, sinon des mouvements intempestifs du malade pourraient tout comprometlr<\

Le membre inférieur sera maintenu élevé au moins à iô" : la résection du genou s'accompagne souvent dun état de dépression assez marquée : on le préviendra en ne perdant pas de temps, en évitant les solutions trop concentrées, phéniquées ou sublimées, et surtout en dosant convenablement l'anesthésie. De même, il ne faut pas abuser de l'iodofoi'me en poudre, ou en cristaux : comme nous le disions plus haul, c'est dans le pansement, en dehors de la plaie qui absorbe, qu'il faut placer cet agent si utile lorsque l'on veut faire des |)ansements rares.

Ollier a bien montré l'amélioration considérable dans les résultats de cette opération, résultant de l'emploi des pansements rares. Ainsi qu'il l'a dit, on ne doit pas se préoccuper outre mesure d'une élévation de température survenant dans les deux ou trois premiers jours : la lièvre peut aller à 39°, 39°, 5; si l'état général paraît bon il ne faut pas toucher au pansement.

Si une sécrétion un peu abondante vient teinter les pièces superficielles on les recouvrira de nouvelles couches d'ouate fortement imprégnées d'iodoforme : mais, en thèse générale, on ne devra pas, sauf indication pressante (douleurs excessives, fièvre), toucher au pansement avant le trentième ou le quarantième jour. Il nous est arrivé de le laisser soixante jours en place.

Le premier pansement ainsi retardé, est très simple ; les fils à suture seront enlevés, à l'exception de ceux qui réunissent les os et qu'il est préférable de laisser encore quelque temps : on supprime certains drains et on les remplace par d'autres de plus faible calibre ; une nouvelle attelle plâtrée mieux adaptée remplace la première. Ordinairement, au bout de deux mois et demi à trois mois, la consolidation est parfaite et l'on autorise le malade à marcher avec des béquilles, le membre opéré pourvu d'un bandage silicate. Ce dernier moyen paraît le meilleur pour assurer l'immobilisation du genou réséqué. On ne peut fixer des limites précises au temps nécessaire à l'établissement de la synostose; elle varie avec les sujets et l'étendue des surfaces osseuses en contact.

Le défaut de coaptation de celles-ci, l'absence de fixité, due à la coupe défectueuse, à l'absence de suture et de bandages contentifs peuvent déterminer des pseudarthoses qui compromettent siugulièrement l'usage du membre.

Aussi Ollier insiste-t-il sur la nécessité de surveiller étroitement

MICHEL GANGOLPHE.

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la cure cl de faire porter longtemps des bandages silicates, ou encore des tuteurs.

Des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection. — Un réséqué marche plus commodément, monte, descend plus facilement un escalier qu'un ankylosé à membres égaux. L'ablation d'une colonne osseuse de 4 ou 5 centimètres l'empêche de faucher avec le membre opéré.

Plusieurs opérés d'Ollier marchaient avec la plus grande facilité malgré une différence réelle de 10 à 12 centimètres, grâce à l'abaissement du bassin et à l'assouphssement compensateur des articulations du cou-de-pied, de la hanche, et même du rachis (fîg. 220).

Fig-. 220. — Résection totale du genou : soudure osseuse : raccourcissement ne gênant nullement la marche (Ollier).

Fig. 221. — Tuteur pour tumeurs blanches du genou : à faire porter pendant la convalescence, qu'il y ait eu ou non arthrectomie ou résection.

Le point capital est d'obtenir une synostose solide : on obtient alors un résultat fonctionnel excellent, même avec une rectitude imparfaite du membre. Un léger degré de flexion ne nuit pas beaucoup ; par contre, un léger degré de déviation de la jambe en dedans ou en dehors donnant heu à un peu de genii valgiim ou uariim, et à plus forte raison cVhyperextension, sont à surveiller.

Ollier revient constamment sur la nécessité de faire porter longtemps des bandages, de manière à s'assurer de l'ankylose osseuse : jamais il n'a obtenu d'articulation ballante ; l'usage d'un tuteur à tiges métalhques latérales doit être continué pendant plusieurs mois si l'on veut éviter les mouvements et surtout les flexions et déviations secondaires. Les jeunes sujets sont, pendant tout le temps delà crois-

TIMEIRS ULAXClIIiS DT PIED. 70'J

sauce, exposés à ces déviations tardives qui sont le lésullal de lévoliilion irrégulière des plans cartilagineux respectés par la résection, mais plus ou moins altérés, soit par la lésion osseuse primitive, soit par lacté opératoire.

La tige rigide du tuteur régularise l'accroissement en égalisant la pression sur le cartilage, et, s'il y a déviation, en exagérant la pression (le ce côté : il en résulte l'exonération du côté opposé et sa croissance l)lus lacile. On sait que des faits expérimentaux ont démontré à Ollier le bien fondé de cette théorie de l'arrêt d'accroissement par la surcharge du cartilage de conjugaison.

Sur un de ses opérés était survenu un gemi valgiim, malgré la ])ersistance de la soudure osseuse, avec tlexion brusque du tibia en avant au niveau intraépiphyso-diaphysaire.

Ouant au pronostic opératoire, nous sommes loin de l'époque où Pénières trouvait une mortalité générale de 55 p. 100. Lucas Championnière, J. Bœckel, Routier, Ollier ont fourni des statistiques dans lesquelles la mortalité est nulle ou très faible. Ainsi que le fait remarquer Ollier, ces belles séries seront la règle à l'avenir, quand on fera des opérations rigoureusement aseptiques et qu'on opérera avant l'ouverture des abcès articulaires et la production de désordres graves et étendus dans les os et les tissus voisins.

TUMEUR BLANCHE TIBIO-TARSIENNE (1).

Anatomie pathologique. — Sans doute les lésions varient d'un sujet à l'autre et suivant leur degré d'ancienneté, mais, en prenant comme type une tumeur blanche tibio-tarsienne arrivée à sa dernière période, il sera facile de se faire une idée des altérations que l'on

(1) Cii. AuDHY, La tuberculose du pied, thèse de Lyon, 1890. — Mondan, Tuberculose du pied (7?euue de chir., 1895). — V.\llas, Traitement consécutif de l'astraj;alectomie [Revue de chir., 1890). — Gangolphe, Ostéites tuberculeuses du pied (Congrès de chir., 1894). — Farabeuf, Manuel opératoire des i-ésections. — Vaquez, Ciiirurgie conservatrice du pied. Paris, 1859. — Chouaut, Tarsectomie totale et inu'lielle dans les cas patholoiiiques, thèse de Lyon, 1889. — Ollier, Congrès franc, de cliir., 1885. — Massox, Des amputations à lambeaux périostiques, thèse de Montpellier, 1868. — DupoND, Tumeur blanche sous-astraj;alienne, thèse de Lyon, 1895. — HEVERDiy, Revue méd. de la Suisse romande. 18S9. — Adenot, Congrès franc, de chir., 1893. — Trouu.let, De l'ablation de l'astraiiale dans l'ostcoarthrite tibio-tarsienne, thèse de Lyon, 1888. — Busc.vrlet, thèse de Paris, 1891. — Le Dkntu, Congrès de chir., 1893. — Poncet (A>t.), Revue d'ortliop., 1891. — Dutrait, Traitement de l'ostcoarthritc du pied par la cautérisation intra-arliculaire, thèse de Paris, 1876.

710 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

pcul observer. La forme du cou-de-pied, profondément modifiée par l'existence des fongosités et de la suppuration intra-articulaire, est telle que l'avant-pied paraît comme appendu à Farrière-pied renflé en boule : des trajets fongueux à bords décollés, livides, violacés, existent ordinairement de chaque côté, en avant ou en arrière des malléoles. L'ouverture de la jointure met à découvert les fongosités dont elle est bourrée; en général, le liquide séro-purulent est moins abondant que ne le ferait supposer de prime abord la fluctuation. On retrouve là les divers aspects de fongosités connus ou décrits ; leur répartition est variable. Tantôt elles sont limitées à l'article, n'infiltrent pas les tissus avoisinants ; tantôt les séreuses voisines,

articulaires et tendineuses, les muscles, le tissu cellulaire sont envahis. Nous avons vu l'astragale, isolé par les végétations tuberculeuses, flotter en quelque sorte par suite de l'envahissement des articulations sous-astragaliennes et astragalo-scaphoïdiennes. Parfois les gaines tendineuses périmalléolaires sont atteintes sur une grande hauteur ; celles des muscles, fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun, tibial postérieur, sont peut-être plus fréquemment altérées que celles des péroniers latéraux. C'est du côté de la gouttière calcanéenne interne et par suite de la plante du pied que le tissu fongueux s'insinue; c'est là qu'il faut le rechercher et le détruire avec soin. De même, le tissu cellulaire lâche qui entoure le tendon d'Achille se laisse facilement envahir. Ordinairement les tendons antérieurs sont plus ou moins intacts.

V astragale Si\^erdn en majeure partie son revêtement cartilagineux, sa forme est tellement modifiée parle processus pathologique qu'il est parfois difficile de reconnaître cet os (fig. 222). Aux lésions tuberculeuses sont venues s'ajouter les altérations de voisinage (raréfaction), son tissu se laisse couper quelquefois au couteau, tant est mince la coque compacte ; les trabécules raréfiées infiltrées d'une moelle jaunâtre sont peu résistantes ; ailleurs il existe des taches d'infiltration lie de vin. Seuls les points affectés de nécrose tuberculeuse, d'infiltrations puriformes sont éburnés et plus denses, qu'il s'agisse de séquestres tuberculeux adhérents ou déjà mobiles au miheu d'un nid de fongosités.

Fig'. 222. — Astragale profondément altéré vu par sa face inférieure [Guillot].

Le calcaiiriiiii, le scaphoïdo peuvent être alteinls secondairement par la carie, le cartilage qui les recouvre est détaché ou facilement décollable, et leur surface osseuse plus ou moins érodée, i'ongueusc.

Du côté des o,s de la jambe, les lésions soni des i)lns inléressanles. Le plateau tibial, dépouillé du cartilage d'encroûtement, revêtu de bourgeons rougeâtres, est parfois atteint très superficiellement; c'est ce qui arrive lors([u'il n'a pas été le point de départ de l'affection. Dans le cas contraire, après avoir essuyé fortement sa surface, on distingue une tache jaune paille ou blanc-mastic, plus ou moins large, de consistance éburnée et plongeant plus ou moins dans la profondeur de l'épiphysc; ce séquestre tuberculeux peut être mobile comme un grelot dans une cavité interdiaphyso-épiphysaire. Les parois de cette caverne sont alors formées d'un tissu dense, mais vasculaire et absolument sain, véritable barrière opposée par la nature au processus pathologique.

L'ablation du séquestre, le curettage et la cautérisation de la cavité suffisent avec l'ablation de l'astragale pour amener la guérison; il n'est pas nécessaire de recourir à l'amputation. Dans certains cas où ce travail de défense fait défaut, lorsque la lésion est diffuse, il peut être impossible de conserver le pied.

Nous avons publié un fait, heureusement rare, d'abcès ossifluent intramédullaire dans un cas de tumeur blanche tibio-tarsienne. Nous avions fait l'amputation au lieu d'élection, parce qu'en passant la main sur la jambe, nous avions senti au niveau de la face interne du tibia une dépression, comme une perte de substance de l'os. Il n'y avait à ce niveau ni fistules, ni adhérences à la peau.

LÉSIONS INITIALES. — Ollier a trouvé un tiers environ de lésions pouvant être considérées comme d'origine synoviale à cause de l'abondance des fongosités, de leur présence sur toute l'étendue de la synoviale et de l'envahissement des tissus périphériques, alors que les os étaient seulement érodés superficiellement et ne contenaient pas de séquestres, ni de foyers caséeux.

Pour cette articulation, les formes synoviales sont au moins aussi fréquentes que les formes d'origine osseuse ; elles sont aussi plus nombreuses chez l'adulte. Si on ne les trouve pas en nombre supérieur dans les pièces de résection, c'est que les formes purement synoviales guérissent le plus souvent sans opération sanglante. Les tubercules de l'astragale sont centraux ou périphériques ; ces derniers se développent soit sous le cartilage de la poulie, soit sous le périoste du col, ou des parties limitrophes du cartilage. Chez les enfants, on trouve assez souvent une nécrose plus ou moins étendue de la poulie qui permet de se borner à l'ablation du séquestre. Sur soixante-trois al)lations de l'astragale pour ostéoarthrite chronique, Ollier a trouvé ([uarante et un cas dans les(piels les lésions osseuses

712 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ôlaient prédominantes et pouvaient être considérées comme primitives. Dans quatorze cas, elles étaient manifestement synoviales ; huit cas ont paru douteux, tout en se rapprochant plus de ces derniers que des premiers. Le siège principal des lésions osseuses était : vingt et une fois dans l'astragale, neuf fois dans le calcanéum, huit fois dans le tibia ou le péroné. Les lésions calcanéennes s'étaient propagées à l'astragale à travers l'articulation calcanéo-astragalienne et avaient envahi ensuite l'articulation tibio-tarsienne. Cette articulation peut être atteinte secondairement par des lésions développées primitivement dans les os plus éloignés ; deux fois le scaphoïde était l'os le plus malade; dans un autre cas, c'était le cuboïde. Sur ces quarante et une lésions osseuses primitives, vingt-deux avaient débuté par le centre de l'os. Les faits c|ue nous avons pu observer à la suite de résections ou d'amputations, pour ostéoarthrites tibiotarsiennes, concordent avec les données précédentes : nous devons dire cependant que nous n'avons jamais rencontré de formes nettement synoviales que chez des adultes et fort rarement.

Symptomatologie. —Diagnostic. — Le tableau symptomatique de la tumeur blanche tibio-tarsienne rappelle les principaux traits cliniques del'ostéotuberculose. Par son développement lent, insidieux, à la suite d'une entorse, d'une fièvre éruptive, de marches exagérées, elle ressemble complètement aux arthropathies de même nature. Le gonflement articulaire comme la douleur, d'abord intermittents, deviennent fixes, permanents. La gêne fonctionnelle est parfois moindre après un certain exercice, mais peu à peu elle s'accroît et finit par condamner le sujet à marcher avec une canne, puis des béquilles. Examiné au lit, le malade se présente avec le pied dans l'extension; celui-ci est souvent fixe et soutenu par le pied du côté sain. Le cou-de-pied est tuméfié, les saillies malléolaires ont disparu par suite de l'engorgement fongueux des gouttières rétro-tibiale et rétro-péronière : en avant les saillies tendineuses sont noyées, en arrière le tendon d'Achille ne se détache plus nettement. Quelques grosses veines parcourent le cou-de-pied, la jambe est amaigrie.

La palpation révèle un empâtement fongueux au niveau des points tuméfiés; la pression est douloureuse sur certains points : en avant au milieu de l'espace bimalléolaire, latéralement au-dessous et en arrière des malléoles. En appuyant sur la face plantaire du calcanéum on peut encore réveiller une douleur sourde, que le malade localise dans le cou-de-pied.

Mais c'est surtout la recherche de l'état des mouvements qui est instinctive. La flexion et l'extension volontaires sont diminuées ou abolies ; passives, elles sont impossibles et ces tentatives s'accompagnent de vives souffrances. Par contre, les mouvements de latéralité, de torsion du pied ne sont pas douloureux, à moins qu'il n'y ait envahissement des sous-astragaliennes.

TUMEURS BLANCHES DU PIED. 7i:{

Si l'on cnjoiiil iiu malade de se \e\rv cl de marclicr, on le voil |)Oi'(('i- le pied en avanl en extension, sappnyer anssi |)eii ([ue |)ossible, on bien demander nn appui, lanl (^sl doulonreuse la llexion (\n j)ied sur la jambe. 11 lui est impossible de met Ire le |)ied à angle droit.

\ une période ])lus avanc(''e, Ions ces sym|)lùmes saccnseni, il s'y joint des phénomènes de sup[)uralion, des lislnles s'élablissenl, périmalléolaircs, et décèlent raij;ii,ravalion des lésions profondes.

Un stylet introduit dans les trajets peut arriver sur les surfaces dénudées; l'absence de frottement osseux n'est nullement l'indict; de l'intégrité du squelette.

La pression faite soigneusement sur les divei's points de l'article |)Ourra parfois révéler l'origine malléolaire, ou astragalienne, de l'arthropathie.

L'adénopathie inguinale est manifeste, souvent dès les premières phases de la maladies.

Les formes torpides sont assez fréquentes; mais Ton peut observer aussi des douleurs excessivement vives : nous avons vu Tarthropathie débuter d'une façon aiguë, pseudo-rhumatismale, bien qu'en général il n'en soit pas ainsi.

Le diagnostic de l'arthropahie est ordinairement facile et l'on ne confondra guère la tumeur blanche avec les arthropathies rhumatismales ou tabétiques ; quant à l'infection gonococcienne, nous n'avons observé qu'une fois sa localisation dans la tibio-tarsienne. Au surplus, l'examen du canal de l'urètre devra être fait lorsque l'on veut établir un diagnostic hésitant, lever les doutes.

Lq pronostic delà tumeur blanche tibio-tarsienne varie suivant l'âge du sujet et la santé générale.

Ce serait nous exposer à des redites que d'insister plus longuement sur la bénignité relative des lésions chez l'enfant ou chez l'adulte dont les viscères sont indemnes, et la gravité dans les cas inverses. Grâce à l'intervention chirurgicale, on peut aujourd'hui rétal)lir la forme et les fonctions du pied, toutes les fois que l'état des lésions locales et générales ne force pas à le sacrifier : ce qui est certainement le cas le plus rare.

Traitement. — Lmdications. — En dehors de la première enfance, on doit admettre que l'immobilisation, la compression, l'ignipuncture sont en général insuffisantes. A partir de sept ou huit ans, malgré l'arrêt d'accroissement relatif qui peut être la conséquence de l'astragalectomie, cette opération tend de plus en plus, grâce aux travaux d'Ollier, à occuper un rang prépondérant dans la thérapeutique. En fouillant dans nos souvenirs, nous ne nous rappelons que de rares faits de guérison (chez l'adulte), par l'immobilisation, la révulsion etl'ignipuncture. Aussi, tout en reconnaissant Futilité de celles-ci, l'efficacité de la mtMhode sclérogène chez les jeunes suj(Ms. nous

pensons qu'il esl inutile de prolonger indéfiniment le traitement expectant. Du moment où les moyens ordinaires n'ont pas amené d'amélioration très marquée, nous pensons qu'il faut enlever l'astragale. Il ne peut être question ici de synovectomie, d'arthrectomie paiHielle; la nécessité de supprimer l'astragale s'impose, si l'on veut faire une opération complète.

Nous avons toujours eu recours au procédé décrit ci-dessous.

Astragalectomie. — Procédé d'Ollier. —Premier temps. —». Incision antéro-externe. — Le pied étant étendu sur la jambe et dans

Fig. 223. — A, incision en avant de la mal- Fig-. 224. — C, incision en avant de la malléole externe ; B, contre-ouverture pos- léole interne ; D, contre-ouverture postéro-externe. téro-interne.

l'adduction, commencer l'incision à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole externe, sur le bord interne du péroné et en dehors du péronier antérieur ; la prolonger en bas jusqu'au niveau du cuboïde dans la direction de la commissure des quatrième et cinquième orteils (fig. 223 et 224). Ensuite, et perpendiculairement à cette dernière, conduire une incision de 3 centimètres et demi environ, jusqu'au dessous de la malléole externe. Sectionner d'abord la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, éviter de couper les tendons du péronier antérieur, et surtout celui du court péronier latéral au-dessous de la malléole. Inciser à fond, et ouvrir ainsi l'articulation péronéo-tibiale inférieure, tibio-tarsienne,etastragalo-scaphoïdienne. Avec le détachetendon, détacher le ligament péronéo-astragalien antérieure, puis successivement, en faisant soulever la lèvre antérieur (tendons compris), dénuder le col de l'astragale de son périoste et par conséquent du

faisceau superficiel du ligament en Y el aussi rarliculalion aslragaloscaphoïdienne : attaquer do la même lagon le ligament interosscMix on faisant parcourir au détache-tendon, ou au bistouri boutonné, la <'ourbe décrite par les deux articulations calcanéo-aslragaliennes.

Parla même incision, détacher le plus loin possible TinsfuMion (bi ligament péronéo-astragaben postérieur.

b. Incision posléro-exlerne. — Derrière la malléole externe, à égale distance de celle-ci et du tendon d'Achille, faire une incision verticale de 3 centimètres environ, et conduisant jusqu'à la face postérieure de l'articulation. Le détache-tendon introduit par cette incision peut compléter la libération de l'astragale en détachant complètement le ligament postérieur de l'articulation calcanéo-astragalienne.

Deuxième temps. — a. Incision antéro-interne. — On circonscrit, par une incision courbe demi-circulaire, le pourtour antérieur de la malléole interne en s'arrêtant un peu en arrière de la pointe, puis, du milieu de cette incision qui correspond à la base de la malléole, on en fait partir une autre dirigée en bas et en avant, jusqu'au niveau de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, sans dépasser le jambier antérieur.

Après avoir sectionné la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, ouvrir lesarticulationstibio-tarsienneet astragalo-scaphoïdienne. Le détachetendon introduit dans l'articulation sous la malléole, et dirigé en bas et en arrière, va détacher l'implantation du ligament deltoïdien, ou ligament astragalien interne, le plus résistant de l'articulation. Comme le recommande Ollier, il faut, dans cette manœuvre, appuyer toujours sur l'os et ne pas le quitter : on peut aller impunément détacher ainsi toutes les fibres hgamenteuses. On complétera ensuite la dénudation du col et de la tête de l'astragale.

h. Incision postéro-interne. — On devra se souvenir que les nerfs et vaisseaux tibiaux postérieurs occupent le milieu de l'espace compris entre le tendon d'Achille et la malléole interne. Nous conseillons de porter lincision très près de la saillie du tendon d'Achille afin d'éviter toute faute opératoire. Verticale et longue de 3 centimètres, cette incision permet d'aborder la face postéro-interne de la jointure : Un détache-tendon peut libérer le bord postérieur de l'os et notamment la région occupée par le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.

Troisième temps. — Extraction de l astragale. — Lastragale ayant été suivi dans tout son pourtour est saisi parla plaie externe avec un davier-érigne et enlevé par quelques mouvements de torsion. En général, quel([ues coups de détache-tendon suffisent pour vaincre les dernières résistances ligamenteuses.

Quatrième temps. — Toilette de la cavité astragalienne. — Evidement des foyers profonds. — Drainage. — L'ablation de l'astragale laisse une cavité constituée par des surfaces osseuses el des pailies molles.

716 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

(}iii doivent être soigneusement nettoyées de toutes fongosités ou ibyers tuberculeux. La plaie largement mise à découvert à Taide d'écarteurs, on excisera avec la pince à griiTes et les ciseaux courbes mousses les fongosités développées sur la capsule ; la curette achèvera la toilette. Le plateau tibial, les malléoles seront examinés méticu- Icusement; sont-ils le siège de lésions, on devra abraser, évider les épiphyses tibiale et péronière en laissant subsister la forme extérieure de la mortaise. On doit poursuivre les foyers jusque dans la diaphyse; mais alors il faut, comme le dit Ollier, faire une contre-ouverture dans l'os en le mettant à nu et le trépanant sur sa face interne au-dessus de la malléole. L'os, ainsi canalisé, sera drainé pour empêcher la rétention des liquides en contact avec le tissu spongieux.

On se comporterait de même pour le péroné, s'il s'agissait de lésions marquées péronéo-tibiales inférieures.

Très souvent, les surfaces articulaires calcanéo-astragaliennes sont intactes : dans le cas où elles seraient envahies, le couteau ostéotome, la curette permettent d'en faire la toilette. Les foyers tuberculeux développés dans les parties molles doivent être enfin l'objet de l'attention du chirurgien.

Ce sont surtout les altérations des gaines synoviales des péroniers, des fléchisseurs, du jambier postérieur, que nous avons rencontrées. Il faut faire la toilette complète des tendons, et pour cela prolonger les incisions ordinaires, et en faire de nouvelles ; il nous est arrivé de remonter au delà du tiers inférieur de la jambe.

Après un lavage abondant au sublimé, solution faible, suivi d'un nettoyage énergique des coins et recoins de la plaie opératoire à l'aide de tampons de gaze portés sur des pinces, on procédera à la cautérisation des points suspects et au chauffage de la cavité. Ceci fait, on établit le drainage; suivant la pratique de M. Ollier nous conseillons de placer deux gros drains qui se croisent-en X et vont obUquement, 1 un de l'ouverture antéro-interne à l'ouverture postéro-externe et 1 autre en sens inverse. Les incisions sont partiellement suturées ; ordinairement, on introduit en dedans et en dehors quelques lanières de gaze iodoformée destinée à tamponner la plaie. Le suintement sangum est souvent assez abondant; à peine a-t-on besoin de faire quelques ligatures de veines ou d'artérioles sans importance, après l'ablation de la bande d'Esmarch.

Pansement. — Le membre inférieur étant tenu élevé par un aide qui soutient la jambe et en môme temps le pied par les orteils, on applique le pansement. La gaze iodoformée froissée, l'ouate salicylée, en. assez grande quantité, quelques tours de gaze aseptique suffisamment serrés, tels sont les éléments d'un pansement ordinaire : on peut encore très utilement saupoudrer de poudre d'iodoforme les premières couches d'ouate : cette substance ainsi placée ne peut être toxique et contribue cependant utilement à la désinfection des sécré-

TUiMia'RS BI.A-NCIIES ])l l'Ilil).

lions, on f>énc'ral assez iil)on(l;inlcs. Sôancc l(Miaiil(% on aj>pli(|ii('ia la dtMiii-gonllièiv plàlm» jjoslrricurc. Taillée do l'aron à coniiircndr.' le pied et à remonter jusqu'au-dessus du genou, cette allcllc ne doil p;is dépasser la demi-eirconférence du niond)i'c.

Elle l'ail pari ie inlégranledn pansenieid cl pcrin<'l d'c-viicr Icsdoiileurs qui résulleraieni d'une ininiohilisalion insuriisanle : à ce poiiil de vue, nousproscrivonsabsolumenl l'usage desgoullièresordinairos.

Nous reproduisons les procédés de (iirard (fig. ^-i,")) et de Tilling ( fig. "22r)l, pour nionlrer combien ils donnent peu de jour, malgré l'osléolomie temporaire de la malléole externe seule (GTirard), ou des detix malléoles (Tilling). Aussi vaut-il mieux recourir au procédé d'Ollier.

TRArrE.MENT posT-oPKUATOHîi:. — Gracc au drainage el à la désinlVclion i\u foyer, les suiles opératoires sont simples rl'allelle philréebien

^llil?^^^^

Fi^-. 225. — Incision tie Gii-ard. L'incision cilla- Fi^-. 22(3. — Incision de Tillin;. née et rostéolomic temporaire portent sur la (ostéotomie temporaire de lace externe du pied et sur lamalléole exierne. deux malléoles.

ap[)li4uée supprimaul la douleur, le sujel i)eul dormir el recouvrer rapidement l'appétit et ses forces. Dès lors il n'est pas nécessaire de loucher au pansement avant dix ou quinze jours.

Le premier pansement fait à la date indiquée consislc dans Taljlation des fds de suture, des lanières de gaze iodoformée, el en lavages abondants par les drains. Ceux-ci, en règle générale, doivent èlrc laissés en place fort longtemps ; on pourra supprimer, au bout de vingt ou vingt-cinq jours, les drains accessoires debout, mais il faut laisser au moins trois mois ceux qui drainent en X la loge astragalienne (Ollier). Notre expérience personnelle démontre l'importance de ce précepte. L'enlèvement trop hatif des drains peut être la cause de récidives des fongosités, de même que la suppression de l'altelle ou son application défectueuse peuvent entraîner un mauvais résultai orthopédique. Le traitement posl-opératoire comporte donc la surveillance étroite du processus de guérison delà plaie el de l'attitude du pied.

Posilion à donner un pied. — A cùlé des soins ilestinés à prévenir el à condtatlre la réap[)arition des fongosités, ]M-cnnenl place les

MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

précautions visant un but purement orthopédique. La position du pied par rapport à la jambe, la direction des orteils doivent préoccuper le chirurgien.

Les principales déviations susceptibles de se produire sont Véqiiin, le talus, et le uariis.

Il importe de ne pas maintenir les malades trop longtemps au lit.

Dès la première quinzaine ils pourront se lever, à la condition de tenir la jambe étendue sur un coussinet. Vers le deuxième mois on les fera marcher avec des béquilles, mais ce n'est qu'après la

Fig-. 227 et 228. — Ablation de l'astragale ; toilette de toutes les gaines tendineuses du cou-de-pied ; ankyloses. Résultats trois ans après l'opération [Marius Vagnon].

suppression des drains, et lorsqu'on aura la certitude d'une guérison complète, vers le cinquième ou même le sixième mois, qu'on leur donnera une chaussure à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière et articulés au niveau du cou-de-pied. Il est difficileMe préciser le temps pendant lequel le sujet devra porter ce tuteur; nous conseillons de l'abandonner le plus tard possible, alors que l'attitude du pied est devenue fixe, définitive.

Doit-on se préoccuper de rechercher la mobilité du cou-de-pied ? Nous pensons qu'il est sage de ne pas se hâter, de laisser la néarthrose s'assouphr d'elle-même peu à peu. Ce n'est qu'après un temps assez long que l'on aura recours aux frictions, avec douches chaudes, à l'électrisation. La solidité et la bonne direction du pied obtenues, la mobilité viendra par surcroît (1).

(i) Dans le cas où l'on a dû enlever en presque totalité les malléoles, il faut rechercher l'ankylose osseuse.

Résultats éloignés. — Les ivsullals éloignés rournis pai-rablalion de l'astragale dans la tubcrculoscdu cou-dc-picd sonl merveilleux, si l'on s'en tient aux préceptes posés par Ollier.

Suivant son expression, l(M'hirurgien oUlienl le résullat qu'il mérite ; c'est-à-dire que le traitement post-opératoire entre pour une |)arl aussi grande dans le succès de la cure que Tacle opératoire lui-même (fig. -l-n, 22H, 2-20, 230, 231).

Les mouvements normaux se rétablissent, la tlexion et lextension arrivent à acquérir les deux tiers de leurexcursion normale, c'est-à-

Fig-. 229 et 230. — Pied gauche. Ablation de l'asti-agalc ncarthiMse niubile'. Pied droit. Résection des quatre cinquièmes postérieurs du premier métatarsien. Résultats trois ans après l'opération.

dire toute l'amplitude nécessaire à un bon fonctionnement. On ne peut juger du degré de perfection orthopédique qu'au bout de plusieurs années, certains sujets voient les mouvements augmenter graduellement; mais, après six ou sept ans, Ollier n'aurait jamais constaté une mobilité antéro-postérieure aussi étendue qu'à l'état normal, la flexion surtout reste plus limitée que l'extension. Les opérés peuvent marcher sans boiter, faire sans difficulté 10, 15, 20 kilomètres dans leur journée, ils peuvent même courir : en résumé, le résultat est si bon que l'on ne peut soupçonner, envoyant marcher le sujet, l'opération qu'il a subie. Dans quelques cas favorables, au bout de deux ou trois ans, le pied a acquis une telle solidité que le malade peut se tenir sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air, et cela sans s'appuyer.

Chez des sujets moins heureux, le port d'un tuteur est nécessaire pendant plusieurs années. Enfin, dans certaines circonstances, qu'on

720 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

l'ail cherchée ou non, l'aiikylose tibio-larsienne s'est étabhe. Un tel résultai, qui était le but désiré autrefois par tous les chirurgiens, n'est maintenant en général qu'un pis-aller.

Toutefois l'utilité fonctionnelle du membre devient très satisfaisante, au bout d'un certain temps. Nous renvoyons au livre d'Ollier (1) pour l'exposé détaillé des conditions dans lesquelles on devra rechercher l'ankylose ; ce qu'il faut éviter c'est Vankylose en éqiiinisme, quand les membres inférieurs sont égaux. Grâce à l'assouplissement progressif des articulations médio-tarsiennes, tarsiennes, tarsométatarsiennes, aux mouvements auxihaires du genou, de la hanche,

les opérés guéris avec ankylose arrivent à très bien marcher, surtout si leurs muscles ne sont pas trop atrophiés.

Ollier a bien montré les changements qui s'opèrent dans le pied opéré : si l'on considère seulement les pieds adultes, c'est-àdire ceux pour lesquels on ne peut pas faire intervenir l'arrêt d'accroissement, on constate un raccourcissement et un rétrécissement de sa partie métatarsienne.

De plus, la voûte plantaire est exhaussée. Le raccourcissement s'explique par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéum, aussi est-il plus marqué en dedans. Le rétrécissement de la portion métatarsienne résulte de l'atrophie des interosseux et du pied. Quant à l'exagération de la voûte plantaire, elle est produite par le rapprochement du calcanéum et du tibia : le calcanéum présente une extrémité antérieure plus élevée, remontée en quelque sorte au-devant de la mortaise.

Les empreintes plantaires et les mensurations permettent de se rendre compte de ces diverses modifications. On note enfin que le pied repose surtout sur son bord externe, de là un durillon au niveau des extrémités antérieure et postérieure du cinquième métatarsien. Quels sont les résultats de l'ablation de l'astragale au point de vue de l'état général des opérés? C'est ce qu'il est difficile d'élucider à l'aide de statistiques. La résection tibio-tarsienne, appliquée de parti pris et indistinctement à tous les cas, ne peut évidemment fournir des

Fig-. 231. — Ablation de l'asU-agale. Néarthrose mobile. Résultats deux ans après l'opération [Guillot].

(1) Of.uer, Traité des résections, t. III, p. 561.

l'csullals l comparables à ceux oblcnus par son emploi méthodique et raisonné. Tenter de conserver un pied chez un malade alleinl de tuberculose viscérale avérée est toujours une Ihéra-

Pied gauche. Pied droit.

Fig-, 232. — Résection de l'astragale droite en 1891 [Marins Vagnon, 23 ans].

peutique discutable, le séjour au lit, la durée assez longue de la cure, sinon le shock opératoire, menacent la santé générale.

Pied gauche. Pied opéré. Pied droit. Pied sain.

Fig. 233. — Ablation de l'astragale [Pierre Gnillot].

A notre avis, le sacrifice du pied s'impose, a foiiiori s'il y a de la fièvre : il ne Tant pas, en tenant compte de la sécurité due à Tasepsie, consentir à réséquer, quitte à amputer plus lard. Mieux

TllAlTÉ DE CHiaUUGlE. III. Jr(i

722 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES.

vaut prendre d'emblée cette détermination. C'est parce que les chirurgiens ne comprennent pas les indications de la même manière que leurs statistiques diffèrent.

En s'en tenant aux données exposées ci-dèssus, on verra toujours la sanlé se relever après l'opération, loin de subir un coup de fouet de par l'intervention, l'infection tuberculeuse sera enrayée par la suppression du foyer et la récupération des fonctions du membre.

Désarticulation tibio-tar sienne. — Amputation sus-malléolaire. — Nous avons longuement insisté sur les conditions générales et locales qui peuvent conduire à sacrifier le pied. Répétons encore que l'existence de lésions viscérales, fébriles ou non, commande l'amputation, alors même que la limitation relative de l'affection locale paraîtrait favorable à une intervention conservatrice, de même peut-on dire (au risque de paraître paradoxal) que l'extension de la tuberculose aux parties molles, gaines tendineuses, peau, etc., le foyer osseux étant modérément étendu, forcera la main au chirurgien.

Ces cas échappent à la méthode conservatrice, la récidive est difficile à éviter, à cause de l'impossibilité de détruire la totalité des trajets fongueux.

A-t-on reconnu la nécessité d'amputer au cours de l'opération (astragalectomie, tarsectomie), ou se décide-l-on d'emblée, on peut hésiter entre la désarticulation tibio-tarsienne et V amputation susmalléolaire.

A priori^ les motifs qui peuvent faire pencher pour l'une ou l'autre de ces deux opérations reposent sur l'intégrité plus ou moins complète des os de la jambe. Sont-ils intacts ou à peine atteints, la désarticulation suffira; trouve-t-on dans le péroné, le tibia des foyers étendus, l'amputation sus-malléolaire s'impose. Parfois la section devra même porter plus haut, lorsque le canal médullaire est envahi : nous avons dû amputer au lieu d'élection une malade atteinte de tumeur blanche tibio-tarsienne avec abcès ossifluent intramédullaire.

Mais ce sont là des faits exceptionnels.

Désarticulation tibio-tarsienne. —Procédé de Syme-ûllier. — Le procédé auquel nous donnons la préférence est celui de Syme, modifié par Ollier.

La méthode préconisée par Ollier, que nous avons vu appliquer et employée souvent nous-même, donne d'excellents résultats; elle peut être adaptée à tous les procédés à lambeau talonnier, mais convient particulièrement à celui de Syme.

Veut-on pratiquer une amputation sus-malléolaire, c'est encore à ce lambeau talonnier que nous conseillons de recourir, tant que la section osseuse ne porte pas à plus de 10 centimètres au-dessus de la mortaise tibio-tarsienne.

Premier temps. — Seclion du tendon d'Achille, incision en étrier. — La section du Icndon d'Achille, pratiquée au ténotome dès le début de l'opération ou plus tard, au cours de celle-ci, à laide des ciseaux, a pour but d'éviter la rétraction du lambeau talonnier et le contact de la cicatrice avec le sol; de cette manière, la peau épaisse du talon forme un coussinet solide sur lequel peut s'appuyer l'opéré.

Si les tissus sont sains, la ténotomie nous paraît indiquée ; dans le cas de fusées fongueuses ou purulentes, nous préférons couper le tendon à l'aide des ciseaux, une fois l'articulation ouverte, par conséquent par l'intérieur.

Nous avons même, et cela sans inconvénient, sectionné tendon et peau, et fait ainsi une contre-ouverture pour le passage d'un drain.

L'incision en sous-pied commencera au-dessous de la malléole externe dans l'axe de cette malléole : descendant verticalement en bas et même un peu en arrière, elle traverse la plante et remonte symétriquement vers la malléole interne, à un travers de doigt de laquelle elle s'arrête.

Une deuxième incision en bride, sur le cou-de-pied, réunit les deux extrémités de la première par le chemin le plus court.

Le bistouri repasse une seconde fois dans la ligne d'incision et coupe à fond toutes les parties molles, tendons, muscles, vaisseaux et nerfs. Le pied fortement étendu, l'articulation est ainsi ouverte en avant, et le squelette mis à nu sur les côtés et à la face plantaire.

Deuxième temps. — Décortication du calcanéum. — A laide du détache-tendon, on s'occupe aussitôt de décortiquer le calcanéum : convaincu de l'utilité de doubler le lambeau talonnier du périoste calcanéen, l'opérateur devra détacher méthodiquement celui-ci.

Serrant de près et successivement les faces interne, externe, inférieure de cet os, il devra ne pas abandonner le détachetendon pour le bistouri : c'est surtout en dedans, au niveau de la gouttière calcanéenne, logeant les vaisseaux et les nerfs, que le chirurgien devra tenir compte de cette recommandation. Peu à peu le lambeau talonnier se mobilise ; quelques coups de détache-tendon achèvent de l'isoler tout à fait en arrière, et font céder les dernières attaches du pied.

Troisième temps. — Résection des malléoles et du plateau tibia l. — Toilette. — Intacts ou modérément affectés, le plateau tibial et les malléoles doivent être abattus d'un trait de scie. Après avoir, au préalable, dépouillé les malléoles de leur périoste que l'on refoule sous forme de manchette, on fait récliner les parties molles par un aide, tandis qu'avec la scie ordinaire on détache les malléoles par un trait horizontal emportant à la fois une très faible épaisseur du plateau tibial (5 ou 6 millimètres).

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La loilelte doit être particulièrement minutieuse ; il faut enlever aux ciseaux courbes et à la pince tous les tissus suspects et cautériser au fer rouge leur lieu d'implantation : la négligence de ce détail opératoire a compromis souvent le résultat. Ce sont les gaines tendineuses, rétro-malléolaires, qui doivent particulièrement attirer l'attention ; de même les anciens orifices et trajets fistuleux doivent être extirpés, curettes et cautérisés.

Quatrième temps. — Suture des tendons extenseurs au lambeau ialonnier, — Il ne reste plus, pour terminer l'opération, qu'à suturer les tendons extenseurs au lambeau talonnier dans le but de maintenir celui-ci en bonne position. Cette suture complète la ténotomie du tendon d'Achille et concourt efficacement au maintien de la cicatrice à l'abri de toute pression sur le sol. L'emploi du catgut chromique, ou mieux encore de fîls métalliques s'impose; voici de quelle façon nous procédons à cette suture. A l'aide d'une forte aiguille courbe armée d'un fil métallique on traverse l'épais lambeau talonnier à 6 ou 8 millimètres de son bord, puis le tendon extenseur, les parties molles et la peau du petit lambeau dorsal, on réunit amsi successivement chacun des tendons extenseurs à la peau du talon par un ou mieux deux points de suture. Quelques fils superficiels intercalaires achèvent la réunion des lèvres de la plaie dans toute son étendue, sauf sur les côtés.

Dans les deux points, correspondant aux malléoles absentes, on établit deux drains perforants sortant par une contre-ouverture postérieure.

Pansement. — L'opération terminée, nous faisons habituellement un pansement à la gaze iodoformée, doublée de plusieurs couches d'ouate aseptique, ou salicylée, et maintenue par des tours de bande de gaze aseptique.

Nous conseillons enfin d'appliquer une demi-attelle plâtrée postérieure, destinée à assurer l'immobilisation parfaite du moignon. Celui-ci devra être maintenu élevé sur un coussin pendant les vingt-quatre premières heures.

Soins consécutifs. — Quant aux soins consécutifs, ils ne présentent rien de particulier. Nous ne renouvelons le pansement que vers le onzième ou le douzième jour; à cette date on enlève les fîls, et on supprime plus ou moins complètement le drainage. Relativement à ce dernier point, nous pensons qu'il ne faut pas trop se hâter dans le cas oi^i les tissus étaient très fongueux; souvent les injections modificatrices, les cautérisations au crayon de nitrate d'argent doivent être employées et rendent les plus grands services contre des menaces de repullulation.

Résultats. — Ce qui frappe dans les moignons obtenus par la désarticulation sous-périostée, c'est la sailhe du talon et la régularité des formes.

On dirait un talon muni de son calcanéum, comme dan? ropéralion de Pirogofï.

Chez de jeunes sujets, le talon a en elïet pris une consistance osseuse ; quand le malade commence à marcher, le moignon diminue de hauteur, mais moins que s'il avait été confectionné sans périoste.

Le sujet peut le faire mouvoir, et saluer du talon, comme le dit Ollier, sans remuer la jambe. Celte mobilité diminue plus ou moins et n'est jamais gênante.

Quant aux fonctions du membre, elles sont parfaites.

Solidement matelassée l'extrémité inférieure de la jambe s'appuie ])ien sur le sol; la station debout, la marche, sont également bien supportées.

Un soulier orthopédique simple, à tiges remontant à la jarretière, doit être employé pendant quelque temps ; on le remplace plus tard par une simple bottine ronde en cuir pour emboîter le talon sans tiges métalliques et montant seulement jusqu'à mi-jambe. Muni d'un pied artificiel, l'opéré marche si bien que personne ne se doute quelquefois de la mutilation qu'il a subie.

Amputation sus-malléolaire. — Un des principaux avantages de la désarticulation par le procédé de Syme-OUier est de pouvoir être transformée, séance tenante, en amputation dans la continuité, sus-malléolaire.

Les extrémités inférieures des os de la jambe sont-elles atteintes plus haut qu'on ne le supposait, le trait de scie ne tranchera plus seulement le plateau tibial et les malléoles, mais une étendue plus ou moins considérable, jugée nécessaire, des diaphyses du tibia et du péroné.

Sans modifier en rien le lambeau talonnier, on peut ainsi reporter la coupe osseuse jusqu'à 10 centimètres de la mortaise : sans doute le lambeau paraîtra trop long dans ce dernier cas; ne retranchez rien et vous serez surpris ultérieurement du résultat. C'est pour avoir souvent constaté cela, que nous plaçons en première ligne ce procédé tl'amputation.

Nous n'avons qu'à renvoyer au manuel précédemment décrit, en faisant remarquer l'inutilité de la ténotomie préalable dans les cas d'amputation à une hauteur de plus de 5 centimètres au-dessus de la mortaise : la taille du lambeau, sa décortication restent les mêmes, seule l'incision en bride sur le cou-de-pied peut être remontée, de manière que l'ensemble du tracé d'incision rappelle vaguement une elliptique. Le pansement et les soins consécutifs n'ofTrent rien (le spécial ; insistons sur les services que rend la suture des tendons extenseurs avec le lambeau talonnier et la nécessité d'une toilette méticuleuse.

Malheureusement la région périmalléolaire soit interne, soit externe est fréquemment le siège d'ulcérations, de trajets, de fistules

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lubcrculouses : la peau, les parties molles sont littéralement rongées, (létruitcs sur une largeur souvent considérable ; dès lors il devient difficile de tailler un lambeau talonnier tel que celui qui a été décrit plus haut. Il convient de recourir à d'autres procédés.

La désarticulation avec lambeau interne et postérieur en raquette, (Jules Roux), fournit d'excellents résultats; nous conseillons d'y recourir en recommandant de décortiquer le lambeau au détachetendon, et de faire tomber plateau tibial et malléoles d'un trait de scie horizontal. On peut aussi utilement suturer les tendons antérieurs au lambeau. Quand l'amputation est reconnue nécessaire, on emploiera de préférence les procédés à lambeau postérieur (procédés de Guyon, de Marcellin Duval), dérivés de ceux de White et d'Alanson.