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lésion ciiconscrile el de fluctuation se fondent dans la sensation d'une masse ferme dont la nature est difficile à préciser sans le secours d'une ponction exploratrice.

Le kyste hydatique peut rester plusieurs années stationnaire. Il ne paraît pas susceptible d'une guérison spontanée, si ce n'est par l'intermédiaire d'une complication inflammatoire. Telle est en effet la terminaison à laquelle il aboutit, au bout d'une échéance très variable. L'infection peut pénétrer indirectement, par la voie sanguine, soit spontanément sous l'influence de quelque infection générale, soit déterminée par un traumatisme. Elle peut aussi être directe, à l'occasion d'une ouverture accidentelle ou chirurgicale. Cette complication s'annonce par tous les phénomènes locaux et généraux du phlegmon circonscrit et si l'évacuation au dehors est promptement réalisée, on voit sortir des hydatides flétries et des débris de la membrane mère : c'est un mode de guérison. La récidive in situ a été observée tout à fait exceptionnellement.

Pronostic. — On ne saurait le présenter que comme bénin : seule la phase de suppuration comporte des dangers relativement au volume de la poche et à son évacuation plus ou moins imparfaite.

Diagnostic. — On pourrait croire qu'il est extrêmement difficile, puisque, d'après Marguet, il n'aurait été porté qu'une fois sur quatre.

Il faut dire que les premières observations publiées ne pouvaient être que des erreurs de diagnostic, mais aujourd'hui que les faits se sont multipliés, on a plus facilement présente à l'esprit l'hypothèse du kyste hydatique ; par contre, on s'expose à porter ce diagnostic alors qu'il s'agit d'une autre affection. Faut-il énumérer toutes les lésions musculaires ou paramusculaires susceptibles de donner le change : les hématomes, et surtout les kystes hématiques anciens, franchement musculaires, fluctuants, mais qui ont une origine bien précise, les pseudo-hernies musculaires qui se déplacent en se contractant, les abcès froids et les gommes dans lesquels persiste toujours quelque partie solide?

Nous verrons tout à l'heure les néoplasmes des muscles, et surtout les lipomes, les cystosarcomes et les sarcomes bien susceptibles, par leurs caractères et leur mode de développement, d'induire en erreur.

Enfin, hors du muscle ou dans son épaisseur, il est encore d'autres lésions, tels en particulier certains sarcomes vasculaires, pseudofluctuants.

Le kyste est-il en partie énucléé du muscle, le diagnostic se comphque encore; les kystes ganglionnaires, les kystes séreux congénitaux, et d'une façon générale les kystes d'origine épithéhale ou autre que l'on rencontre dans les diverses régions, peuvent être confondus. On devra donc se rappeler l'importance du signe sur lequel ont msisté Denonvilliers, Desprès, Lannelongue, Trélat, et lorsqu'on se

NEOPLASMES DES MUSCLES. 811

trouve en présence d'une tumeur musculaire de caractère iiKcrlain, mais dure et ronde, il faudra penser à un kyste hydatique.

Traitement. — 11 ne peut être question du traileinent général ni d'un Lraitemcnl local anlre (pi'une intervention directe sur le kyste. La ponction suivie d'une injection modilicatrice ne mérite pas ici une place aussi grande qu'à propos des kystes hydaliques du foie, il <>>l certain cependant ({ue, sur la demande d'un malade pusillaniinc. on serait autorisé à la tenter, tout, en faisant des réserves an sujet de la possibilité d'une récidive, d'une suppuration de la poche, enfin de la longueur du traitement. Le meilleur procédéserait, dans ce cas, d'avoir recours à l'injection d'une solution de bichlorure de jnercure avec les précautions qui seront décrites à propos des kystes liydaticpies du foie. En se conformant à ces règles on éviterait à peu près sûrement toute complication el on ne risquerait qu'un insuccès.

Mais il n'est pas douteux que la véritable méthode thérapeutique, c'est l'intervention au bistouri qui est à la fois prompte et radicale, à condition d'être pratiquée largement.

La simple incision du kyste avec un bon drainage expose elle-même à des rétentions septiques, et en tout cas oblige à attendre la lente élimination de la paroi hydatique. On fera plus : l'incision cutanée sera assez longue pour bien découvrir la tumeur. On l'extirpera entièrement, sans l'ouvrir si on le peut, et on tentera, par des sutures perdues au catgut, d'accoler complètement les parois de la loge musculaire créée par l'ablation. Si le kyste est trop adhérent ou trop profond pour que l'on puisse agir de celte sorte, son ouverture large sera suivie d'un raclage à la curette de façon à entraîner les membranes hydaliques, et la cavité sera tamponnée à la gaze iodoformée.

NÉOPLASMES DES MUSCLES (1).

On trouve dans les muscles plusieurs variétés de néoplasmes, mais toutes sont très rares si l'on fait exception pour certains néoplasmes malins secondaires, tels que le sarcome et le carcinome, susceptibles d'envahir le tissu musculaire par propagation au même litre que les autres tissus avec lesquels ils se trouvent en contact. Nous aurons à étudier les angiomes, les lipomes, lessarcomes elles épilhéliomes, (jui sont les seuls néoplasmes dont l'existence dans les muscles ait été bien établie. On a signalé des mijxomes purs (Koning, Langenbeck el Virchow) (2) d'autres associés au sarcome, en tout cas leur élude se confond avec celle de ce genre de néoplasme. Parmi les enrhondromes qui ont été observés, il en est qui doivent être certainement regardés

(1) A. Despkùs, Des tumeurs des muscles, thèse âc Paris, 1N66. — \'im:iiinv. Traité des tumeurs, trad. par Aronssohn. Paris, JS67, t. I.

(2) LANGEMiKCK et ^'Ilu■.^o■\v, Myxome loljulairo des muscles du dos chez l'enfant [Berliner Idin. Wochenschr., ISÎiO, anal, in Revue des se. méd., 1SS3. t. X.\I, p. 53;.

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avec Volkmann comme une des phases de la myosite ossifiante (Voy. p. 796) ; d'autres faits de Secourgeon (1859), Maher (1863) sont bien anciens, et manquent d'une étude histologique précise. On peut en dire autant des fibromes; quant aux my ornes, ceux des muscles lisses ou léiomyomes seront étudiés à propos des organes dans lesquels ils prennent naissance. Les myomes striés ou rhabdomyomes ne se développent pas dans les muscles et appartiennent aux tératomes.

Ang-iomes. — Si l'on fait exception pour les angiomes de la langue et ceux de l'orbiculaire des lèvres, il n'existe qu'un petit nombre de faits d'angiomes des muscles, une quinzaine environ, se rapportant aux divers types anatomiques de l'angiome. On ne les a pas rencontrés aussi souvent que les autres variétés d'angiomes chez les enfants, sans doute parce qu'ils restent latents pendant les premières années. Leur syraptomatologie est d'ailleurs très obscure, et il ne faut pas s'attendre à rencontrer les signes pathognomoniques des tumeurs érectiles. Dans un fait, que nous avons observé avec le professeur Le Dentu (1), l'angiome, qui siégeait dans le soléaire, avait comprimé le nerf tibial postérieur, et s'accompagnait d'une vive douleur et de rétraction du triceps sural. Aussi avait-on porté le diagnostic de névrome. On s'inspirera pour leur traitement de la thérapeutique générale des angiomes (2).

Lipomes. — Ce sont des tumeurs rares (3). Dans les muscles du tronc et des membres, on en compte une dizaine d'observations. Nous verrons ailleurs les lipomes des muscles de la langue, qui sont relativement plus fréquents, et nous ne faisons que signaler les lipomes du myocarde, connus depuis Fôrster.

■ Il est évident, au premier aspect, que ces tumeurs sont développées dans le tissu conjonctif intermusculaire. Elles écartent les fibres sans se les approprier et une simple incision longitudinale de la gaine du muscle permet le plus souvent à la tumeur de s'énucléeret au muscle de reprendre son aspect. Leur forme est plus ou moins lobée, et quelquefois un lobe émerge de la surface du muscle, uniquement revêtu par sa gaine. De volume très variable, elles peuvent atteindre, comme toutes les lipomes, des dimensions considérables. Desprès dit même que les lipomes volumineux siègent au-dessous de l'aponévrose. Perotte en cite un du poids de 2590 grammes, et nous en avons observé un autre, avec le professeur Le Dentu, développé dans le grand adducteur, dont le poids atteignait 3800 grammes. Il ne restait plus guère du muscle que son tendon, sa gaine et quelques fibres. Le lipome musculaire est bien circonscrit, sans être

(1) Le Dentu, Études de clin, chirurg. Paris, 1892.

(2) Voy. art. de Pierre Delbet, t. L

(3) J. RiBET, Des lipomes intramusculaires, thèse de Paris, 1886. — A. MalençoN, Contrib. à l'étude des lipomes intramusculaires des muscles de la vie de relation, thèse de Paris, 1895, n" 245.

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toutefois enveloppé par une capsule conjonctive, el. dans un examen que nous avons pratiqué, le tissu adipeux était directement en contact avec les fibres musculaires qui n'avaient subi aucune altération. Il peut toutefois exister un certain (lettré d"atro|)liie «j^énéralc du corps charnu. Le plus souvent on se trouve m présence de la forme molle et diftluente du lipome. Le tissu fibreux y est réduit à sa moindre expression, la vascularisalion est insignifiante. Il existe toul<'fois des formes plus fibreuses et Ton pourrait même observer les déj^t'-nérescences dont sont susceptibles les autres lipomes, la crétincalion en particulier. Quant à la transformation en tumeur malii^nie, <'lle reste très hypothétique.

L'étiologie des lipomes intramusculaires n'existe pas. Tous les muscles peuvent être atteints. Remy a observé un fait de lipomes symétriques des deux biceps. On n'a pas signalé la coexistence ni d'autres lipomes du tissu cellulaire ni d'une adipose générale. La tumeur se développe insidieusement, peut rester longtemps stationnaire, et alors progresser par poussées. Les symptômes fonctionnels sont à peu près nuls. Quant aux symptômes physiques, rien n'est i)lus fait pour provoquer l'erreur de diagnostic. La tumeur est facilement reconnue, sans doute comme étant intramusculaire. Elle épouse plus ou moins la forme générale du muscle ; la contraction la fixe, atténue ses bosselures. Mais aussi la fluctuation est le plus souvent parfaite, et l'appréciation du caractère liquide ou solide du lipome, déjà difficile quelquefois à travers la peau, devient plus délicate encore au-dessous d'un revêtement musculaire. Il est des cas, toutefois où le lipome est plus consistant, plus fibreux, au point que Ton a pu y percevoir la crépitation. On comprend que, dans ces conditions, les lipomes intramusculaires puissent être confondus avec toutes les alVections musculaires circonscrites. L'abcès froid est également bosselé, mais à développement moins indolent et moins insidieux ; le kyste hydatique est en général plus dur; mais il faut se rappeler le cas de Forget présentant à la Société de chirurgie un kyste hydati([ue musculaire qu'il avait extirpé et qu'on ne reconnut être un lipome qu'à l'incision (1;. On peut hésiter encore avec les hernies musculaires, les hématomes non encore indurés, el enfin les sarcomes intramusculaires. Nous avons publié un fait de li]>ome du triceps crural à développement rapide, qui avait été pris pour un sarcome.

Les lipomes musculaires sont sans gravité, mais souvent la crainte d'être en présence d'un néoplasme malin poussera à intervenir. Dans le fait de lipome énorme du grand adducteur dont nous avons parlé plus haut, la malade ne pouvait plus ni marcher ni s'asseoir.

L'intervention est d'ailleurs des plus simples. Inciser jusqu'à la tumeur et faire son énucléalion ne prendra ([ue (pu'l<pies minutes;

(1) Forget, Bull, de la Soc. de c/iiV., 13 novembre 1850.

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l'écoulement sanguin est presque nul, et une suture musculaire bien faite doit permettre d'obtenir la réunion immédiate.

Sarcome (1). — Il peut être primitif ou secondaire. Il n'y a pas lieu d'insister sur le sarcome secondaire par propagation ; le tissu musculaire adhère de bonne heure aux sarcomes et se laisse envahir par eux. On remarque toutefois, à ce sujet, de grandes variétés. Si ce que nous venons de dire est vrai pour les ostéosarcomes, il n'en est pas toujours ainsi, et les sarcomes du tissu conjonctif sous-cutané et de la mamelle, par exemple, respectent longtemps les plans musculaires sous-jacents. Nous figurons ici un type remarquable de sarcome du triceps sural secondaire à un sarcome périostique du tibia (fig. 247).

Le sarcome primitif a été longtemps nié. Signalé par Lebert et Denonvilliers (1842), Bérard, Teevan (1863), il est d'abord confondu avec le carcinome. Volkmann (1865), Desprès (1866) insistent sur la nature sarcomateuse, dans l'immense majorité des cas, du cancer primitif des muscles. Depuis cette époque se sont succédé de nombreuses observations appuyées sur un contrôle histologique rigoureux . Christiani (1887), Schœfîer (1888), Pilliet (1889) ont approfondi les caractères microscopiques des lésions, et on trouve les faits cliniques réunis dans les thèses de Lemaréchal, Combet, Guitton (1895), et Chambe (1895).

Les deux principales formes histologiques que l'on observe sont le sarcome à cellules rondes et le sarcome fascicule. Pillet a décrit, il est vrai, dans une pièce, des myéloplaxes, mais la seule présence d'un petit nombre de ces cellules ne suffit pas pour faire distinguer une forme à myéloplaxes. Quant au sarcome mélanique, l'unique observation que l'on en trouve (Warren, 1832) est trop ancienne pour pouvoir être acceptée. Ajoutons que l'on peut observer la dégénérescence muqueuse et des productions kystiques formant des myxosarcomes : on y a vu aussi des points calcifiés. Le sarcome à cellules rondes se trouve souvent en plein centre du muscle : il a la forme d'une masse oblongue, plus ou moins bosselée, qui tantôt est franchement entourée d'une capsule lâche, tantôt adhère aux fibres musculaires et pénètre entre leurs travées. Dans le fait de sarcome secondaire figuré ci-contre, il existait, à côté de la masse principale, une véritable sarcomatose miliaire dans toute l'étendue du triceps sural . Les formes fibro-plastiques peuvent être aussi moins circonscrites, et nous avons vu dans un autre cas la tumeur faisant corps avec

[i) PiLMET, Sarcome périvasculaire (Arc/i. de phsiol., 1887). — Christiani, Recherches sur les tumeurs malignes des muscles striés {Arch. de physiol., 1887, et thèse de Berne, 1887). - Auvray et Pilliet, Cystosarcome du bras droit {Bull, de U Soc. anai., 1895, p. 110). — Chambre, Sarcome primitif des muscles, thèse de de Pans, 1895, n° 3 53. — Guitton, Sarcome primitif des muscles, thèse de Paris, 189d, no 155. - SCH.EFFER, Arch. fur pathol. Anat. und Physiol., Bd. CX, Heft 3. — 1 asteau, Sarcome musculaire primitif de la cuisse {Soc. anat., 1895, p. 672).

NÉOPLASMES DES MUSCLES.

l'aponévrose (.rinserLion du réniur dans le(|iicl elle paraissait s'ùlrc développée, n'ofï'rir aucun onkysLemcnt et rayonner de ec centre à travers les cloisons inlermusculaires jusqu'au périoste. Le néoplasme se développe -t -il aux dépens de la fd^re musculaire ou du tissu conjonctif interstitiel? La solution de cette question comporte des difficultés tenant à ce qu'il existe des lésions spéciales des fibres musculaires, d'une interprétation difficile. Cornil et Ranvier, Virchow, Rindfleisch font naître le sarcome du tissu c o nj o n c ti f interfasciculaire.

Pour Sokolow (1) Forster, Waldeyer, les cellules du sarcolemme et la fibre musculaire elle-même prendraient part à la formation néoplasique, mais accessoirement.

Christiani ne voit dans les altérations musculaires qu'une prolifération des noyaux du sarcolemme. Pilliet a insisté sur la présence de myéloplaxes ou cellules ang-ioplastiques et la formation de néocapillaires dans l'intérieur même des gaines de sarcolemme, ce qui permettrait de rattacher, d'après lui, le sarcome musculaire à la théorie angioblastique du sarcome.

Ici comme ailleurs, le néoplasme est une tumeur de l'adolescence ou de l'âge adulte.

Ce sont ordinairement les gros

Fig-. 247. — Sarcome intramusculaire secondaire à un sarcome périoslique de la face. postérieure du tibia ayant simulé l'abcès tuberculeux et la tuberculose musculaire (Le Dentu, Musée de l'hôpital Sainl-Louis, no 1182).

muscles qui sont atteints, et

les faits dénotent une certaine

prédilection pour le droit antérieur delà cuisse, les muscles de lavanl-

bras, ceux du mollet. Le début est tout à fait insidieux et indolent. La

(1) VnîCHOw, Arch. fiiv palhol. .InaL, Bd. LVll, p. 31.

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tumeur (jui a tous lescaractères généraux, déjà plusieurs fois étudiés, d'une Uuneur intramusculaire est sphérique ou ovoïde à son début ; à mesure qu'elle augmente de volume, on voit souvent se dessiner des bosselures, la peau reste mobile, mais des veinositésy apparaissent à la longue. La consistance présente tous les degrés, depuis la fluctualion molle du cystosarcome jusqu'à la dureté fibromateuse.

Le développement du néoplasme peut être très lent, et on suit alors l'accroissement de la tumeur jusqu'à l'ulcération, et aux hémorragies, mais certaines formes encéphaloïdes ont une marche véritablement aiguë, à tel point que le fait figuré plus haut avait revêtu les apparencesd'un phlegmon profond du mollet, avec douleur, œdème et élévation de la température locale et générale, et malgré une amputation de cuisse la généralisation se fit à bref délai. Dans un autre cas, un petit sarcome du muscle jumeau, chez une fillette de quatre ans, avait en quelques mois produit un œdème dur, lardacé, énorme de tout le membre inférieur, avec des greffes sarcomateuses oblitérant la veine cave inférieure.

On peut donc dire que certains sarcomes musculaires, les formes encéphaloïdes surtout, sont delà plus haute gravité. Il en est d'autres cependant qui se montrent assez bénins, malgré leur tendance à la récidive. Dans une observation publiée par Delaunay, la tumeur s'était reproduite six fois après l'intervention, dans l'espace de quinze ans, aAant de se terminer par la mort.

Nous retrouvons, à propos du diagnostic des sarcomes, les mêmes difficultés que nous "avons déjà énumérées en traitant des kystes hydatiques et des hpomes. On tiendra compte du jeune âge du sujet, de la marche rapide de l'affection, de l'inégalité de consistance des différents points de la tumeur. Les sarcomes, comme toutes les tumeurs, pouvant avoir à leur origine un traumatisme, sont particulièrement susceptibles d'être confondus avec des hématomes anciens ; certains cystosarcomes renferment un contenu hématique, et il est des cas où, même la tumeur ouverte, le diagnostic peut encore hésiter (1).

Nous avons observé une forme bien exceptionnelle, qui avait fait porter, par un clinicien habile, le diagnostic de rétraction de l'aponévrose poplitée. La jambe était dans la flexion à angle aigu et on sentaii pour toute lésion, dans l'aponévrose du jumeau interne, un épaississement fibreux extrêmement douloureux. L'ablation du tissu malade, qui se confondait avec le muscle, fut suivie d'une prompte récidive avec extension au tibia et à la peau, laquelle nécessita l'amputation.

Comment se comporter au point de vue thérapeutique avec des tumeurs dont la malignité peut être si terrrible ? Il faut considérer

(1) Le Dentu, Sarcomes hémaliques des parties molles et des os, in Études de clin. chirur!>-., 1892, '

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que le danger existe surtoul dans les formes molles, à développement rapide el lorsqu'elles ont atteint déjà un certain volume. Aussi serait-il exagéré de proposer d'emblée dans tous les cas une amputation haute ou une désarticulation. On réservera ces moyens extrêmes pour les cas dont nous avons parlé précédemment. Quant aux tumeurs fibro-plastiques de petit volume, bien circonscrites, on se contentera d'une extirpation très large, ou môme d'une réseclion du muscle atteint lorsque sa l'orme s'y prête. Que si l'on constatait l'existence d'une infiltration néoplasique dans les cloisons intermusculaires, il ne faudrait pas hésiter à faire le sacrifice du meml^ro.

Epîthéliome. — La forme secondaire par envahissement de proche en proche existe seule. On l'observe fréquemment à la langue, à la lèvre, dans le grand pectoral au voisinage des cancers du sein. La propagation s'opère à la faveur des espaces conjonclifs et des lymphatiques sous forme de boyaux épithéliaux pleins, au contact desquels s'atrophie la fibre musculaire. Souvent une sclérose ligneuse accompagne l'infiltration épithéliale et la fait reconnaître même à l'œil nu. Dans ces conditions s'impose l'ablation totale des muscles atteints, ou seulement soupçonnés de l'être, en même temps cjue l'extirpation de la lésion épithéliale originelle.