IIL — ENTORSE DU POIGNET
Tandis qu'autrefois les entorses du poignet étaient considérées comme très fréquentes, on s'accorde généralement à reconnaître aujourd'hui qu'elles sont relativement rares ; c'est que la connaissance des fractures de l'extrémité inférieure du radius, dont Pouteau révéla l'existence, notion que vulgarisèrent les Cliniques de Dupuytren, a fait perdre aux distorsions de la région radio-carpienne tout le terrain qu'elle leur a enlevé à son profit. C'est donc la fragilité de l'extrémité radiale inférieure qui explique la rareté de l'entorse du poignet, tout au moins chez les adultes et les vieillards.
D'après Bonnet (de Lyon) le mouvement forcé d'extension du poignet ou de la totalité de la main, qui se produit dans les chutes sur la paume, détermine la fracture radiale, des ruptures des muscles palmaires et du fléchisseur superficiel, et une déchirure de l'aponévrose antibrachiale au niveau de la jointure ; les tendons superficiels forment sous les téguments une surface inégale : quelques-uns sont repliés et font saillie à travers l'aponévrose rompue. Dans le jeune âge l'élasticité des os, le poids plus faible du corps, la longueur moins considérable des bras de levier constitués par la main et l'avant-bras, expliquent pourquoi les chutes sur la paume de la main n'amènent qu'exceptionnellement la fracture du radius et déterminent par contre la. production d'entorses périarticulaires, ou cet ensemble particulier de lésions osseuses auxquelles Ollier a donné le nom d'entorse juxtaépiphysaire.
La flexion forcée du poignet en avant, susceptible de déterminer la distorsion articulaire plus fréquemment que l'extension, amène de petites éraillures de l'aponévrose antibrachiale postérieure au-dessus du poignet, des ruptures des faisceaux extenseurs au point où ils se continuent avec les tendons, et des déchirures des gaines synoviales
du dos de la main. Généralement à l'union du carpe et du métacarpe les ligaments sont dilacérés ou ont arraché leurs points d'insertion à l'os ; c'est principalement au niveau des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens, du trapèze, du trapézoïde et du grand os qu'on observe ces fractures partielles.
L'abduction forcée est caractérisée par la déchirure de la gaine aponévrotique du cubital postérieur, la rupture de ce muscle, l'arrachement du sommet de l'apophyse styloïde du cubitus et l'ouverture de l'articulation radio-carpienne par son côté interne ; enfin, la pression exercée par le carpe sur l'extrémité inférieure du radius pendant ce mouvement d'abduction forcée, produit souvent une fracture incomplète de cet os. Quant à l'adduction violente elle détermine la déchirure des gaines aponévrotiques du coiirt extenseur et du long abducteur du pouce, et une fracture plus ou moins limitée de la partie externe de l'extrémité inférieure du radius.
Symptomatologie. — La symptomatologie est celle des entorses en général ; la douleur spontanée et à la pression peut être, même dans les distorsions par extension forcée, beaucoup plus vive à la partie postérieure de l'interligne qu'à sa face antérieure, phénomène que j'ai constaté dans une entorse radio-carpienne consécutive à une chute de cheval, et qui indique une contusion violente par pression brusque des rebords articulaires postérieurs ; une ecchymose jointe à la douleur et au gonflement de la partie antérieure et moyenne de l'avant-bras sera l'indice révélateur d'une rupture musculaire.
Diagnostic. — Le diagnostic, facile chez les enfants et les adolescents qui n'ont guère droit qu'à l'entorse, devra être fait chez l'adulte avec les fractures de l'extrémité inférieure radiale. Or, si l'on se rappelle que les ruptures des gaines aponévrotiques tendmeuses déterminent la hernie des tendons extenseurs ou fléchisseurs, d'où la production d'un gonflement déformant en arrière ou en avant la région déjà soulevée par un épanchement séro-sanguin, on comprendra qu'on puisse, comme le fait remarquer Hennequin, prendre une simple entorse du poignet pour une fracture radiale si on basait son diagnostic sur une déformation en dos de fourchette plus ou moins régulière. L'examen méthodique de la jointure, le siège particulier de la douleur et le changement de direction de la ligne bistyloïdienne, l'inclinaison de la main sur le bord radial, permettront de différencier les deux affections en faisant reconnaître la fracture.
Traitement. — Le traitement aura pour bases soit le massage seul ou combiné avec la compression élastique, soit l'immobilisation de l'articulation, en ayant soin de laisser aux doigts la liberté entière de leurs mouvements.
Massage du poignet [Brousses) . — Position du malade. — Le malade est assis au bord du lit, le poignet reposant sur le lit, maintenu élevé haut par un coussin carré et épais.
