C. LYOT. — TENDONS

Les plaies des tendons sont particulièrement communes en chirurgie journalière (1). Dans la grande majorité des cas, on les observe à la main produites par des éclats de verre, ici c'est une vitre brisée qui a causé l'accident, ailleurs c'est une bouteille que portait le malade au moment de sa chute. Les plaies de ce genre peuvent être très profondes et quelquefois, au niveau du poignet, intéresser presque tous les tendons de la gaine carpienne. Enfin les machines, les scies circulaires donnent lieu à des plaies confuses accompagnées de pertes de substance du tendon, plus ou moins étendues.

Il faut signaler encore les plaies chirurgicales des tendons, nous voulons parler de la ténotomie, que l'on peut pratiquer suivant deux

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méthodes: la Iriioloinic à ciel ouvcrl, cl la Ic-noloinio soiis-ciilaïK'c. La première, 1res ancienne, paraîl remonlcr à Isaac .Miiniiiis (lOHôj, Elle lut complclement abandonnée du jour où Delpecli (1H]<)), Dupuytren, Stromeyer, A. Bonnet (de Lyon) préconisèrent la ténotomie sous-cutanée ([ui oITrait la sui)éri()rilé de melire à i'aliri, au moins le plus souvent, des accidents seplicpies. Aujourd'hui ces considérations n'ont plus à intervenir, la seule inleriorité de la méthode à ciel ouvert réside dans la lét^ère cicalrice (pi'ellc laisse, aussi a-t-elle repris place sous rinlluence de Volkmann, Lorenl/., Billroth. Kirmisson, en France, a insisté sur les avantages (juClh^ procure, lorscju^il s'agit non pas de diviser une simple corde tendineuse, mais de couper toute une série d'inserlions musculaires ou de brides fibreuses, qui échapperaient au ténolome con<hiil p;ula voie sous-cutanée. (Voy. t. VI, art. TonTicoLis.)

Anatomie pathologique. — Les plaies tendineuses incomj/lcles se réparent bien et n'acquièrent degravilé que si une coniraclion musculaire vient à rompre la partie restée intacte.

Les j!?/«/escow/)/è/es peuvent être plus ou moins obliques, la surface de section mâchée ou effilochée, conditions qui ont quelque importance au point de vue de la réunion, mais ce qui est à considérer, surtout, c'est la rétraction des bouts du tendon. Cette rétraction est constante, quoique très variable, suivant certaines conditions anatomiques et physiologiques. Du côté de l'insertion osseuse, la rétraction, qui n'est que l'expression de l'élasticité du tendon, est à peu près nulle, et en tout cas une attitude appropriée suffit à faire apparaître la surface de section. Il en est autrement du côté du bout musculaire : Ici c'est la tonicité du muscle qui détermine la rétraction, mais elle ne s'exerce pas librement dans tous les cas. Le tendon est-il enveloppé d'une gaine synoviale complète, sans mésotendon, la rétraction est considérable, c'est ainsi qu'on l'a vue atteindre, dans une section du long extenseur du pouce au niveau du poignet, <) centimètres (Duplay) et même 10 centimètres. (Czerny.) S'il existe un mésotendon, celui-ci limite la rétraction dans une certaine mesure. Au poignet elle atteint encore, pour les fléchisseurs des doigts, 3 à 4 centimètres. Enfin lorsque le tendon glisse simplement dans une gaine de tissu cellulaire lamelleux, l'écartement se réduit à 2 ou 3 centimètres. Il peut être moindre encore quand des expansions fibreuses unissent le tendon sectionné aux tendons voisins intacts. Sur le dos du métacarpe, par exemple, la section des quatre derniers tendons extenseurs des doigts n'est guère suivie que d'un faible écartement. Eulin, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, les expansions envoyées à la capsule articulaire rendent la rétraction prescjue nulle. Ajoutons que, dans les sections anciennes, l'écartement t>st encore plus considérable, par suite durcirait progressif du musciv-.

Comment s'opère, abandonnée à elle-même, la c'ualnsdlion?

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a. Si loul se passe aseptiquement, entre les deux bouts divisés se fait un épanchement sanguin, destiné à être promptement résorbé suivant les uns(Lebert), susceptible, suivant d'autres, de servir d'amorce à la régénération tendineuse (Wolter); nous y reviendrons.

L'écartement est-il considérable, la cicatrisation se fait isolément; chaque bout tendineux se termine par une extrémité effilée, d'apparence molle et rougeâtre d'abord, fibreuse ensuite, adhérente aux les débris de la gaine qui la renferme; s'il est moindre, on constate l'existence d'un véritable cal intertendineux, de nature fibreuse, beaucoup moins épais et moins résistant que le tendon qu'il réunit, toujours plus ou moins adhérent au tissu conjonctif environnant, mais susceptible cependant de rétablir la continuité fonctionnelle du tendon. Enfin, si une suture ou une attitude convenable pendant la cicatrisation a permis un affrontement parfait des deux bouts, la cicatrice tendineuse est presque invisible, réduite à un petit renflement qui manque de l'aspect nacré du tendon sain.

b. Dans les cas où une complication septique est intervenue, il n'y a plus de réunion tendineuse véritable. Les extrémités coupées adhèrent à un noyau cicatriciel volumineux dans lequel elle se perdent, et, par son intermédiaire à la cicatrice cutanée, du tissu fibreux environne le tendon et le fixe.

Le processus histologique de la cicatrisation a donné lieu à de nombreuses théories qui doivent céder le pas aux constatations directes, fruit d'une bonne technique.

Hunter admettait Vorganisation du sang épanché, et cette opinion, si elle ne peut être prise à la lettre, n'en renferme pas moins une grande part de vérité, en ce sens que l'épanchement sanguin joue dans la cicatrisation un rôle temporaire mais important. C'est ce qui résulte des travaux récents de Pirogoff, Volkmann, Wolter D'après ces auteurs, la condition nécessaire pour obtenir la régénération d'un tendon dont on a cherché l'allongement par la ténotomie serait la conservation du caillot sanguin interposé, conformément au principe de Schede. Le caillot aseptique, loin de nuire à la réunion des fragments, fournirait un milieu particulièrement favorable à la multiplication des éléments formateurs de la cicatrice, et sa présence empêcherait la symphyse de la synoviale ou de la gaine conjonctive, obstacle définitif à la jonction des extrémités tendineuses.

Bouvier (1837), Demarquay, Demeaux, regardaient la cicatrice intertendineuse comme un véritable cal dû à \a prolifération de la gaine tendineuse. Cette théorie a inspiré le procédé de Daniel Mollière, que nous verrons à propos du traitement, sous le nom de vaginoplastie tendineuse. Ch. Robin, qui a donné une bonne description des différentes phases de la cicatrisation, a appliqué dans ce cas particulier sa théorie générale du blastème, c'est-à-dire de la génération spontanée des éléments anatomiques.

Il ost (lémonlr»' aujoiiid hui. (raprès los recherches de \inho\v, Kolliker, Ranvier, Krauss, Yamagiwa. (jue cesl du lemlon lui-même principalement, et accessoirement de sa gaine, que naissent les éléments de la régénération. On observe, les premiers jours, un gontlement et un ramollissement du tendon au niveau de la surface de section, les cellules tendineuses sont pâles et troubles et il existe dans leur intervalle de nombreuses cellules migratrices: des fiirures karvokinétiques apparaissent dans les cellules tendineuses et dans le tissu conjonctif interfasciculaire et périvasculaire. La division «levient de plus en plus active, lintervalle existant entre les deux bouts se remplit de cellules jeunes pénétrant jusque dans les interstices du tendon. Vers le quinzième jour se montrent des cellules tendineuses qui ont pris la forme allongée et qui deviennent de plus en plus nombreuses. Ces phénomènes de prolifération ne sont guère terminés que vers le soixantième jour Busse). La réparation du tendon peut être obtenue presque sans cicatrice lorsqu'il y a eu alTrontement parfait à l'aide de la suture, ainsi qu'en témoigne l'observation de Reboul et Pilliet. Dans ce cas, un an après la suture de l'extenseur du médius faite par Périer. on trouvait un tendon légèrement renflé au niveau de la cicatrice, n'adhérant que très peu à sa gaine et parfaitement mobile sous la peau. Au microscope, on constatait que <• les faisceaux tendineux, d'abord réguliers dans les deux bouts, s'effilent, s'enchâssent les uns dans les autres et se condensent dans la région suturée qui se colore plus fortement par le picrocarmin. Dans cette dernière région, on voit, entre les faisceaux ten.dineux coniques et enchevêtrés, des traînées de cellules conjonctives qui vont en diminuant et disparaissent à mesure que l'on s'éloigne du point sectionné ; cette disposition est moins nette dans la partie superficielle du tendon, où les faisceaux tendineux semblent se continuer directement et ne sont pas séparés par des traînées de cellules conjonctives. »

Symptomatologie et diagnostic. — Le diagnostic d'une plaie tendineuse se fonde uniquement sur des considérations danatomie et de physiologie. Dans une région riche en tendons, toute plaie étroite, mais dont on ignore la profondeur, doit faire naître le soupçon d'une section tendineuse. La plaie est-elle large et ouverte, il ne faudra pas s'attendre à voir les extrémités tendineuses, que leur rétraction éloigne de la vue. Quelquefois cependant une attitude convenable fera apparaître le bout non musculaire. L'ouverture des grandes gaines tendineuses peut s'accompagner d'un écoulement de synovie. Le véritable signe pathognomonique de la section tendineuse est fournie par l'attitude de la région et l'impotence fonctionnelle du tendon intéressé. C'est ainsi, pour prendre les doigts comme exemple, que, s'il existe une division d'un tendon extenseur, on trouvera le doigt correspondant mollement fléchi dans la main: le soulève-t-on, il retombe aussitôt. Si l'on enjoint au malade détendre les doigts

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celui-là seul iroJjéil pas. Les phénomènes sont inverses lorsqu'il saf^il (le la section d'un fléchisseur: le doigt reste étendu, ramené toujours comme par un ressort à la même position. Mais il est des cas où le diagnostic n'est pas toujours facile, lorsque, par exemple, plusieurs tendons concourent au même mouvement. D'autres fois, la douleur ou l'émotion du malade sont tels qu'il ne peut imprimer à ses doigts à peu près aucun mouvement. Dans ces conditions, nous avons pu mettre en évidence la section tendineuse par le résultat négatif de la faradisation du muscle. Les mêmes symptômes appartiennent également aux sections anciennes.

Marche. — Nous avons vu, au chapitre de l'anatomie pathologique, le mode de cicatrisation d'une plaie tendineuse abandonnée à ellemême. Il ne faudrait pas croire cependant qu'il doive en résulter fatalement une perte complète de l'action du tendon intéressé. Les deux bouts peuvent adhérer à la peau, ou à un noyau fibreux cicatriciel intermédiaire. Si cette peau est elle-même mobile comme sur le dos de la main, elle peut servir de trait d'union au tendon et lui laisser encore quelque apparence de continuité. On est même étonné, dans certains cas, de voir combien, avec le temps, peut ainsi s'améliorer la fonction.

Les plaies tendineuses sont exposées aux complications générales des plaies, mais particulièrement à la synovite suppurée de la gaine. Dans tous les cas, la suppuration, même localisée, est la cause d'adhérences fatales.

Pronostic. — L'infection de la plaie, les plaies confuses, le grand nombre de tendons coupés, la section simultanée des vaisseaux et des nerfs sont des conditions aggravant sérieusement le pronostic. Ces vastes plaies, qui divisent quelquefois la plupart des tendons des gaines carpiennes, doivent imposer les plus grandes réserves au point de vue du pronostic fonctionnel des doigts. Même avec de bonnes sutures il est difficile d'éviter des adhérences des tendons entre eux et à leur gaine.

Wolter étabht de grandes distinctions pronostiques suivant les tendons coupés et le siège de la section. Les plaies au niveau des phalanges sont sérieuses parce qu'il s'établit presque toujours des adhérences entre le tendon et sa gaine. Celles des extenseurs des doigts au niveau du métacarpe, des extenseurs du pouce, peuvent s'accompagner d'adhérence à la peau, mais qui sont plutôt favorables en raison de sa mobilité. Quant aux sections des fléchisseurs au niveau du carpe, il faut toujours redouter de voir tout le paquet tendineux inclus dans la même masse cicatricielle.

Traitement. — Il se résume dans la suture des tendons, intervention chirurgicale fort ancienne, mais que l'anathème jeté par Galien sur la « piqûre des nerfs » a longtemps tenue à l'écart. On voit la « couture des nerfs coupés » déjà conseillée par Avicenne, Guillaume

PLAIES. Hi-.i

de Salicel, Guy de Chanliac, Andréas del Croce, rester nicnir un objet d'étonnement de la part d'Ambroise Paré. Cepeiidanl. .lu xvii« siècle, Veslingius, Severin, Moinichen préconisent et i)rali<piriil la suture et obtiennent des succès à l'occasion de plaies du tendon d'Achille et du tendon rolulien. Meckren expérimente sur des eliiens. ^'erduc recommande même la suture des plaies anciennes. Kn dépit de ces tentatives et des expérience de Haller sur les pro|)riétés physiologiques ditïérentes des nerfs et des tendons, la suture tendineuse faillit être bannie au xvni*^ siècle sous l'influence des attaques dont elle fut Tobjet de la part de Pibrac et de Louis au sr-in de l'Académie de chirurgie. Au commencement du xix" siècle, malgré l'hostilité de Boyer, la suture renaît avec Blandin, Sanson, et les expériences de Bertherand. Le succès de Roux (18.53i, sui- un pianiste qui s'était coupé l'extenseur du médius, entraîna la conviction et. à sa suite, Chassaignac, Sédillot, Jobert (de Lamballe), Demarquay j)ratiquèrent la ténorraphie. Telle est l'histoire de la suture tendineuse, résumée d'après la thèse de Rochas. L'époque contemporaine en a définitivement établi la valein", aussi bien dans les sections anciennes que dans les plaies récentes. Il suffit de se rapporter aux observations de Notta, Tillaux, Duplay, Terrier, Chauvel, Monod, Périer, etc., et aux discussions de la Société de chirurgie, de 1875 à 1878. Aujourd'hui, l'intervention est devenue bajiale, la technique en est réglée dans les articles de Dictionnaires (Éd. Schwartz, t. XXXV, Hénocque) ou les Traités (Lejars), Hœgler, dans une statistique de la polyclinique de Bâle portant sur cinq années, note que sur 62 cas de plaies tendineuses uniques ou multiples, il y eut 53 fois réunion primitive à la suite de la suture avec restitution des fonctions. Toutefois les questions de greffes et de sutures à distance, bien que élucidées par les travaux de Volkmann, Gluck, Wôlfler, Wolter, restent encore à l'étude.

Technique de la suture tendineuse. — L'anesthésie et l'hénioslase préventive à l'aide de la bande d'Esmarch sont indispensables pour bien voir et bien faire. Après désinfection soigneuse de la plaie, ablation des corps étrangers, fragments de verre, etc., on recherchera le ou les bouts des tendons coupés, et chacun d'eux, aussitôt découvert, sera traversé par un fil qui servira à le reconnaître.

Il n'est pas toujours facile de retrouver les extrémités tendineuses. Nous avons déjà dit la rétraction considérable du bout musculaire dans certaines conditions. Quelquefois on aperçoit la gaine vide et béante et en y introduisant les mors d'une pince à grilî'e, on peut , à deux ou trois centimètres, aller saisir le tendon. On n'oubliera pas les grands services que rend une attitude mettant le muscle dans le maximum de relâchement. Le Fort a proposé, sous le nom tVexpression musculaire, la compression avec la main ou même une bande élasliciue de toute la masse musculaire. Si l'on n'arriv(> pas par ces moyens à saisir l'extrémité du tendon, il ne faudra |)as hésiter à faire, dans sa

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direction, un débridement suffisant. Félizet a signalé un artifice auquel on peut avoir recours lors de section portant en des points déterminés, par exemple sur un des tendons fléchisseurs au niveau de la main et des doigts. Il suffit de mettre dans l'extension forcée les doigts voisins pour faire apparaître le bout supérieur. Ce résultat est dû aux quelques attaches synoviales qu'ont entre eux les tendons fléchisseurs des quatre derniers doigts au niveau des gaines carpiennes. Le même chirurgien conseille en outre d'assurer l'absence de tiraillements dans la suture en plaçant un ou deux points de suture au catgut unissant le bout supérieur du tendon coupé au tendon sain le plus voisin, à un bon centimètre au-dessus de la section.

Lorsque les extrémités tendineuses ont été reconnues et repérées de part et d'autre, on procède à la suture. L'avivement des bouts n'est indiqué que s'ils ont été mâchés, ou s'il s'agit d'une plaie ancienne. Encore faut-il être très avare du tissu tendineux, afin de ne pas entraver, par un raccourcissement exagéré, l'action des antagonistes.

On reconstitue ensuite la gaine sectionnée, à l'aide d'un surjet au catgut, la peau est réunie et on n'enlève la bande d'Esmarch qu'après avoir terminé le pansement. Un drainage est utile dans les plaies qui sont de grandes dimensions, ou que l'on suppose infectées.

Une bonne précaution consiste à immobiliser toute la région dans une attitude favorable au repos du muscle, à l'aide d'un appareil plâtré. Il est prudent de ne pas tenter de mobilisation avant quinze jours ou trois semaines, et alors elle sera faite progressivement, et sans violence.

Voyons à présent les divers procédés de sutures tendineuses. Nous distinguerons des sutures directes et des sutures indirectes.

I. Sutures directes. — Ce sont celles qu'il faut employer toutes les fois que l'on a les deux bouts et qu'une perte de substance n'empêche pas leur rapprochement.

La figure 248 montre mieux qu'une description les manières de passer les fils variables suivant le volume du tendon et sa résistance (248, c).

A ce point de vue, on peut, avec le professeur Le Dentu, distinguer trois catégories de tendons.

a. Tendons gros, cylindriques. — On place deux points de suture d'affrontement qui [passent à 2 millimètres de la section, et une suture d'appui à 8 à 10 millimètres (fig. 248, c).

b. Tendons grêles cylindriques. — Un seul point de suture suffit.

c. Tendons plats. — Ils ont la plus grande tendance à se laisser couper par les fils, aussi faut-il éviter de traverser directement le tendon.

On passera une fois (Le Fort) (fig. 248, a) ou deux fois (Wôlfler) (hg. 248, b) dans l'épaisseur du tendon la même anse. S'il s'effiloche,

on pourra placer sur chacune de ses cxhvniilés une lif^^alurc i-ir<Milaire au catgul et faire passer les fils au-dessus d'elle Kd. Scli\v;iii/.) (fig. 248, cl).

Quelle sorte de lil à suture convient-il demployer.M )ii a complètement abandonné aujourd'hui le fil d'argent, dont il f.ill.iil l.iisser sortir au dehors les extrémités afin de pouvoir reniever i-l on n'emploie plus que des sutures perdues.

Si l'on se sert de catgut, il faut employer le catgut chromicpie, jthis lent à se résorber. La soie et le ci'in de Florence doivent èlre |»référés

Fig-. 24S. — Manière de passer les fils. — ■■(, Procédé de Léon Le Fml : /). procédé de Wôlfler ; c, procédé de Le Dentu, (suture danVonlement cl suture d'appui); (/, procédé d'EcL Schwarlz.

en raison de leur solidité, mais, en cas de plaie infectée, ils ont 1 inconvénient de laisser persister des fistules jusqu'à leur élimination.

Lorsqu'il s'agit de gros tendons, comme le tendon d'Achille ou le tendon rotulien, on ne craindra pas de placer cinq ou six jminls de suture faits avec de la grosse soie plate.

Luening et Bull ont suturé le tendon du Iriceps, sectionné dans une plaie; Uhde, le ligament rotulien.

Aux procédés de sutures directes, on a associé les opérations préliminaires suivantes, destinées à permettre ralTrouiemiMit des extrémités tendineuses trop distantes l'une de l'autre.

1° Le dédoublement du tendon (fig. -249). — CiMte mani.Mv de faire,