TENDONS

employée une l'ois par Czerny pour une rupture du long extenseur du pouce, n'a donné à son auteur qu'un succès très relatif. La bandelette tendineuse obtenue par le dédoublement s'était détachée au niveau du point où elle aurait dû rester attenante au tendon, et c'est par l'intermédiaire d'une adhérence à la peau que se rétablit la l'onction.

Nous préférerions de beaucoup imiter la pratique suivie par Prioleau pour allonger le tendon d'Achille dans un cas de pied bot

Fig. 249. —Dédoublement du tendon (Czerny).

Fiy. 250. — Allongement d'un tendon par dédoublement dans sa continuité (Prioleau).

Fig. 251. — Al.ongementdu tendon par desincisures en accordéons (A.Poncet)

paralytique, sorte de ténolomie oblique dont la figure 250 fait bien comprendre le but.

2° L' allongement du tendon par des incisures en accordéon (fîg. 251). — A. Poncet a imaginé et appliqué au tendon d'Achille ce procédé qui peutdonner aisément, d'après lui, un allongement de deux à trois centimètres pour une longueur de huit centimètres de tendon entaillé. Les incisions sont faites alternativement sur chaque bord du tendon, distantes les unes des autres de quelques millimètres, et entamant au moins la moitié de la longueur du tendon.

5° Le déplacement de Vinsertion du tendon. — A. Poncet recommande de détacher avec le tendon la portion de l'os sur laquelle il s'insère et de la fixer à la distance nécessaire pour la compensation du raccourcissement. Dans un cas de section ancienne du tendon d'Achille, il appliqua ce procédé de la manière suivante. — Premier temps : on circonscrit par une incision en U ouverte en haut la face postérieure du calcanéum en allant jusqu'au squelette. Un trait de scie vertical détache une tranche osseuse de 8 ou 10 millimètres d'épaisseur; on sectionne quelques brides fibreuses qui s'opposent à l'ascension facile du fragment. —Deuxième temps : incision au niveau delà rupture, avivement des extrémités tendineuses et suture. — Troi-

l'LAIES. «27

sièine lemps : (ixalioii de la Iranclie osseuse (lé|)lacô<' <lii calcaïK-iiiii par un clou d'ivoire. Celle mobilisalion de lallaelie calcaiM-ruiir pernielde gagner "25 à 30 millimèlres. Poncel recommande l'applii-ation du même procédé aux ruplures du lendon rolulien. Kn prohjiigeant jusqu'à la lubérosilé libiale l'incision (pii amis à déeouvcil la ruplure, on peul délaeher avec le lendon une Iranelio de celle lubérosilé, et la remonler un peu plus baul. Lexlrémilé supérieure de la lubérosilé esl en etîel à IS ou 20 millimèlres plus l)asqu(> le J>ord supérieur du plaleau libial.

Félizel, dans un cas de seclion du lendon dAciiille i)orlanl au ras de l'os, a reconstitué un bout inférieur en détachant à la rugine une parlie de l'inserlion du lendon avec son périosle et en excisant un coin du bord postéro-supérieur de la grande apophyse calcanéenne.

C'est aller un peu trop loin dans les tentatives de suture directe que d'agir comme l'a fait Karl Lubkerqui n'hésita pas à chercher h' rapprochement des bonis tendineux par une résection des os (\y\ membre (1).

II. Sutures iNnmECTES. — Lorsque le tendon a été délruil sur une certaine longueur, ou si l'on ne parvient pas à découvrir le bout musculaire, on aura recours à un des procédés suivants, dont quelques-uns exigenl, pour être applicables, des condilions analomiques particulières :

1° L'anastomose. — On suture le bout osseux du lendon coupé à un tendon voisin intact, s'il en existe. Son action se trouve ainsi subordonnée à la contraction d'un autre muscle, inconvénient qui n'a pas une très grande importance lorsqu'il s'agit des quatre derniers doigts. Il sera bon d'agir dans la même façon pour le bout musculaire, afin de mettre à profit son énergie. Pour pratiquer cette suture, on peut aviver la partie latérale du tendon sain et y maintenir, fixé par des sutures, le bout tendineux libre que l'on aura laillé en biseau (Missa, Le Fort). On peut aussi fendre longiludinalement le lendon sain et y introduire, comme dans une boutonnière, l'extrémité du tendon coupé (fig. 253) (Tillaux, Duplay).

2" La bifurcation cran tendon voisin. — C'est un genre d'anastomose qui ne peul être employé que si le tendon que l'on partage ainsi longiludinalement esl assez résistant et assez épais. C'est ainsi (pir Éd. Schwartz a dédoublé le lendon du premier radial externe an niveau de son insertion pour lui suturer les IjouIs osseux d(>s (\v\i\ extenseurs du pouce (fig. 252).

3° La greffe tendineuse. — La tentative était séduisante de suppléer à l'insuffisante longueur des bouts tendineux coupés par une portion d'un tendon sain pris sur un animal, dans l'espoir de le voir se réunir et prendre vie. Sans doute le procédé ne parai! a|)plical)le qu'aux

(1) Karl Lobkeu, Cenlralhl. fur (Ihir., HS 1, iv^ 50.

828 C. LYOT. - TENDONS.

soclions anciennes de tendons, dans lesquelles on sera certain d'une

antisepsie parfaite.

L\ o-refie est-elle possible dans ces conditions !

LesWriencesde Gluck sur le poulet et le lapin, celle d'Assaky et Farmn sur le lapin, le cobaye, en greffant même des tendons d'oi- ^eau sur des mammifères, ont prouvé que le tendon transplanté était susceptible de reprendre vie en gardant son aspect et sa mobilité. Il

illrtMii''

Fi^-. 252. — Bifurcation d'un tendon voisin (Éd. Schwartz).

Fiy-. 253. — Anastomose du long- extenseur du pouce dans une boutonnière du premier radial externe (procédé de Tillaux-Duplay).

faut dire cependant que la valeur clinique de cette méthode ne peut pas encore être définitivement jugée. Les faits de Peyrot qui transplanta un fragment de tendon de chien, celui de Monod dans lequel la greffe tendineuse fut prise sur un lapin, n'ont pas donné de résultats absolument concluants. Il est à craindre que le tendon transplanté ne se comporte pas autrement que toute matière animale aseptique, c'est-à-dire ne subisse une véritable résorption, tout en servant, il faut le reconnaître, de guide à la régénération tendineuse.

Rochet a employé avec succès un mode de fji'ef]'e aulorhlone doni il recommande l'application lorsque l'on se trouve en présence dune section de deux tendons continus comme les lléchisseurs superfiriel et profond des doigts. Dans un cas où un éclat «le verre avait divisé les fléchisseurs de l'index dans la paume de la main (ti^. -251 '), comme le rapprochement était impossible en deçà de deux centimètres, il lit. au voisinage de la phalangette, une incision qui lui permit de «onpcr le fléchisseur perforant près de son insertion cl d'obtenir ainsi un tronçon tendineux qu'il attira par la plaie palmaire * tig -251- . Cette grefl'e

Fii

Greffe empruntée au fléchisseur profond de l'index pour réparer le flécliisseur superficiel (Rochel).

fut insérée entre les bouts musculaires des deux tendons fléchisseurs d'une part, et le bout périphérique du fléchisseur perforé. Il ne restait donc plus dans la gaine digitale qu'un seul tendon commun aux deux fléchisseurs et n'ayant que les insertions osseuses du fléchisseur superficiel. Pour garder quelques mouvements à la phalangette, le petit moignon restant du tendon fléchisseur profond fut suluré à la boutonnière phalangienne du tendon superficiel.

4° Salure à distance avec inlerposilion clun corps étranger. — Si Benjamin Anger, dès 1875, avait obtenu un succès dans un cas de section anciennedes tendons extenseurs du petit doigt, en se conten-

830 C. LYOT. - TENDONS.

tant de rapprocher, à l'aide d'un fd d'argent, les bouts tendineux à une distance de deux centimètres, ce n'en est pas moins à Gluck (1884) que revient le mérite d'avoir montré que Tinterposition d'un corps ('tranger résorbable, tel qu'une tresse de catgut suturée par ses deux cxtrémilcs aux bouts tendineux avec réunion complète de la peau, favorisait et dirigeait la reconstitution du cal tendineux, bien que le calgut fût résorbé ensuite. Un certain nombre de succès obtenus par cette méthode ont été publiés, alors que l'écartement atteignait ius(iu'à 6, 10 et même 20 centimètres. Elle est particulièrement indiquée dans les cas de section ancienne.

5° Suture à distance par V intermédiaire des débris de la gaine. — (Test le procédé que Daniel Mollière a appliqué dans un cas, en lui donnant le nom de vaginoplastie tendineuse. Il consiste à libérer par dissection la gaine tendineuse, ou ses débris, dans la partie intermédiaire aux bouts tendineux. On constitue ainsi une bande fibreuse interposée, qui agit sans doute à la façon de la tresse du catgut.

6° Suture à distance par l'intermédiaire de la peau. — Chassaignac, ayant constaté qu'en tirant en haut un nodus cicatriciel de la peau on agissait sur le tendon extenseur qui adhérait, mit à découvert le bout musculaire du tendon qui était remonté dans le tissu cellulaire, et le fixa à la cicatrice cutanée.

Cet expédient ne mérite pas d'être mis en parallèle avec les autres procédés de suture. Il est à citer parce qu'ilnous montre par quel mécanisme on peut voir, à la suite des sections tendineuses vicieusement cicatrisées, se rétablir cependant, jusqu'à un certain point, la fonction. Il faut pour cela une peau mobile comme sur le dos du métacarpe.

Indications. — Les différentes méthodes de sutures tendineuses que nous venons de passer en revue, bien qu'elles soient d'inégale valeur, peuvent avoir leurs indications propres.

Dans les plaies récentes, à défaut de la suture directe, on fera lanaslomose tendineuse si l'on ne peut arriver à retrouver un des bouts. La possibilité d'une infection, toujours à craindre dans les traumatismes accidentels, fera rejeter les méthodes de suture à distance ou de greffe. Ces deux derniers moyens, au contraire, seront réservés pour les sections anciennes. Là, l'opération peut être faite aseptiquement, les incisions et les débridements, conduits dans une dn-ection favorable à une bonne réunion sans drainage. La suture par interposition de catgut a fait ses preuves ; quant à la greffe ten- (hneuse, les faits ne sont pas encore assez nombreux pour permettre de la proscrire ou de la conseiller de préférence.

Dans le cas où toute suture est impossible, il reste la ressource d un appareil prothétique, construit dans le but de suppléer, par une traction élastique, à la tonicité des muscles dont le tendon coupé ne transmet plus les effets.

DENUDATION. 881

Dénudatîoii des tendons. — 11 n'osl pas rare de voir les Icii- (lons dénudés sur une assez grande longueur au fond d'une |»laie. Ceux de la face dorsale de la main sonl i)arliculièremenl exposés à cet accident à la suite de Iraumalismcs ou de la chute d'escarres de brûlures, en raison de la rétraclilité considérable de la peau de cette région. Comment se comportent-ils?

Lorsqu'une suture des téguments permet de recouvrir le tendon dénudé et qu'il n'y a pas d'infection, celui-ci garde sa vitalité et ses fonctions. N'est-il pas fréquemment nécessaire, dans les inlervenlions chirurgicales, de dénuder un tendon sur une grande longueur en li» privant de toutes ses connexions, et pourtant on voit se reconstituer toujours une atmosphère de glissement. Il en esttout autrement dans le cas d'infection,radhérence du tendon et son immobilisation sont fatales.

Le tendon reste-t-il à nu au fond de la plaie, il subit ou la nécrose ou l'inflammation. Lorsqu'il se nécrose, on le voit se ramollir, se dissocier et peu à peu disparaître, c'est Y ex foliation des tendons. Le bout musculaire se rétracte peu à peu, la fonction est perdue. Si le tendon garde sa vitalité, on assiste aux phénomènes de l'inflammation, c'est-à-dire à la ténosite, décrite par Ch. Robin, Demarquay, Chassaignac, Ginsburg. Des traînées rouges apparaissent à la surface du tendon, ce sont des bourgeons charnus nés dans les espaces interfasciculaires. Bientôt ils le recouvrent en entier et s'unissent aux bourgeons voisins. Le processus histologique est semblable à celui que nous avons décrit à propos de la cicatrisation des tendons : à la phase de dégénérescence des cellules tendineuses et de prolifération embryonnaire succède une phase de régénération. Mais le tendon ne reprend jamais son aspect normal, il reste partiellement fibreux, et il est soudé aux tissus voisins par des travées conjonctives et vasculaires qui le pénètrent. Son rôle est alors très amoindri il n'obéit plus à l'appel des muscles.

Cette terminaison fâcheuse peut être, jusqu'à un certain point, évitée. On cherchera à la prévenir en recouvrant, lorsqu'on le pourra et dès qu'on le pourra, la plaie par un lambeau autoplasîi(iue. En tout cas il faudra, pendant la phase de cicatrisation, insister sur une mobilisation hâtive et assidue qui entretiendra la souplesse des tissus avant qu'ils soient devenus fibreux. Lorsque l'on aura reconnu l'existence d'un obstacle dû à des adhérences à la peau ou aux os. il sera indiqué de mettre à découvert le tendon et de le libérer par dissection. Enfin, s'il y a destruction complète, on pourra tenter une ténoplastie par un des procédés que nous avons décrits à projjos des greffes tendineuses. Ces interventions ne peuvent être fructueuses que s'il n'y a pas eu de complications septiques graves ayant ankylosé le tendon dans toute sa longueur. Elles seraient évidemment frappées d'insuccès par avance à la suite de synovite suppurée ou de phlegmons graves.