HÉMORRAGIES CÉRÉBRALES NON TRAUMATIQUES

De même que les hémorragies sus-arachnoïdiennes non traumatiques, les hémorragies cérébrales ont, à notre avis, un réel quoique certainement moindre avenir chirurgical.

Les tentatives opératoires faites jusqu'à ce jour dans cette affection l'ont été dans un but, soit diagnostique, soit thérapeutique.

1° Dans un but diagnostique on a proposé de faire la ponction vertébrale qui ramènerait du sang à peu près pur s'il s'agissait d'un foyer d'hémorragie rompu dans les ventricules, et qui ramènerait du liquide clair s'il s'agissait d'un foyer d'hémorragie intraencéphalique ; le moyen n'a pas été employé jusqu'à présent, à notre connaissance; par la diminution de pression intracranienne qu'il entraîne, il pourrait fort bien n'être pas sans danger.

2° Dans un but thérapeutique, on a fait diverses interventions.

a. La ponction lombaire, faite par Lenhardt chez onze malades atteints d'hémiplégie chronique par hémorragie cérébrale, sans que cette intervention paraisse avoir eu d'idée directrice bien rationnelle, et sans qu'elle ail été suivie, du reste, d'aucun résultat.

b. La ligature de la carotide primitive du côté de Vh.emorra.gie, proposée par Horsley comme moyen préventif des récidives chez les malades ayant eu déjà une hémorragie, et qui a été employée deux fois, dont une avec succès, par Dercum et Keen, dans des hémorragies en voie d'évolution.

c. L'ouverture du foyer hémorragique, faite soit au moment de l'hémorragie, soit plus tard. Au moment de l'hémorragie elle a été pratiquée trois fois par Lanphear (de Kansas < .il \ , deux fois avec succès opératoire et fonctionnel, dans des hémorragies sous-corticales, une fois sans succès, dans une hémorragie ventriculaire. A une époque plus ou inoins éloignée de l'hémorragie, elle a été faite, à notre connaissance, quatre fois : une fois par Bergmann, dans un cas tout à fait défavorable où le foyer hémorragique, énorme, n'était séparé du ventricule latéral que par une mince cloison qui se rompit ; trois fois, dans des cas moins fâcheux, par Mac Ewen, Lucas-Championnière, Lanphear, avec des résultats très satisfaisants.

On le voit, les interventions tentées jusqu'à ce jour contre les hémorragies cérébrales ont été, quoique dénature assez diverse, peu nombreuses. Il est certain qu'au médecin habitué à voir, sur la table d'autopsie, les foyers hémorragiques inondant les ventricules ou entourés de zones énormes de désagrégation cérébrale, ces tentatives doivent paraître absurdes, mais il ne faut pas oublier que, dans

ANKYKYSMKS INTRACRANIENS.

les mêmes conditions, les interventions pour tumeurs diffuses de l'encéphale paraissenl également absurdes et qu'elles ont, bous le verrons plus loin, donné des résultats palliatifs el curalifs remarquables. G'esl que l'autopsie, qui nous montre le- Lésions alors qu'elles sont devenues incompatibles avec l'existence, ne nous <lii point ce qu'elles étaient à leurs premières étapes. <)r l'histoire des hémorragies cérébrales nous l'ail justement soupçonner <iu'n cette étape, les hémorragies lenticulo-striées tout au moins, hémorragies qui ne provoquenl presque aucun dégât primitif, seraient justiciables de la chirurgie. Aussi nous croyons-nous autorisé à formuler les recommandations suivantes, qui paraîtront certainement beaucoup moins audacieuses dans quelques animes qu'elles ne le paraissent aujourd'hui :

1° On liera la carotide aux individus qui ont eu déjà de légères hémorragies cérébrales, pour en éviter de plus graves;

2° On ouvrira, évacuera et tamponnera sans attendre les foyers hémorragiques, chez les individus qui, sans avoir eu d'ictus ou après un ictus léger, présentent une hémiplégie dont l'intensité s'accroît lentement ou par saccades; dans ce but, on interviendra, au niveau de la zone motrice, en allant jusqu'à la capsule externe : si l'intervention trouve le foyer, elle pourra fort bien limiter le- lésions aux lésions immédiates et supprimer les lésions secondaire-, compressives ou destructives; si elle ne trouve rien, elle aura appris, sans rien aggraver, qu'il s'agit d'une hémorragie des noyaux gris ou du bulbe, contre laquelle on ne peut décidément rien.

3° RAMOLLISSEMENTS CÉRÉBRAUX.

Si les hémorragies cérébrales autorisent, à n'en pas douter. quelques espérances chirurgicales, il n'en est pas de même des ramollissements.

Je dois dire, du reste, qu'ils n'ont été opérés jusqu'à présenl que par suite d'erreurs de diagnostic. Il a été ainsi dans les observations • le Cleghorn qui crut à une tumeur, de Starr qui crut à un caillot, et chez un malade à nous envoyé par M. Chantemesse, avec le diagnostic d'abcès de la capsule interne, el chez lequel il s'agissait d'un ramollissement embolique.

A" ANÉVRYSMES INTRACRANIENS.

A propos des complications îles traumatismes crâniens, nous avons déjà étudié les anévrysmes traumatiques de la méningée moyenne. Les anévrysmes artério-veineux de La carotide interne el du sinus caverneux seront décrits avec l'ophthalmos puisai ile dans le tome V de ce Traité (p, 312). Il nous reste à étudier ici le- anévrysmes intracrâniens spontanés, qu'il nous semble aussi illogique délaisser perdus, comme on le l'ait d'ordinaire, dans le grand groupe des tumeurs intracrâniennes, qu'il l'était, autrefois, d\ laisser les

abcès du cerveau. La difficulté du diagnostic différentiel ne doit pas, dans un Traité de pathologie, l'aire confondre dans une même description, des affections dont la nature et la thérapeutique sont absolument différentes.

Historique. — Les anévrysmes spontanés intracràniens, notés par Sandifort (1778), Hogdson, traduit par Breschet (1816), furent l'objet d'études spéciales de la part d'Albers (1830), Brunton (1851), Lebert (1857), Gull (1859), Ogle (1865), et enfin d'un remarquable travail de (louguenheim (1866 , auquel on a peu ajouté depuis.

Étiologie. — Les anévrysmes intracràniens se rencontrent le plus souvent de cinquante à soixante ans.

Gouguenheim, sur soixante-six cas où le sexe est indiqué, note trente-sept hommes et vingt-neuf femmes; ce qui est très différent de la proportion habituelle des anévrysmes dans les deux sexes.

La cause la plus fréquente, sinon constante, de ces anévrysmes, ce sont les altérations des parois du vaisseau, altérations soit consécutives aux maladies aiguës, soit produites par les maladies chroniques (syphilis) ou les intoxications (alcoolisme).

Les causes de congestion cérébrale, les efforts, les traumatismes, ne peuvent avoir d'influence pathogénique que sur des vaisseaux déjà malades.

Anatomie pathologique. — Gouguenheim, dans son travail, classe ainsi qu'il suit les soixante-huit observations qu'il a réunies, au point de vue du siège : artère basilaire, 17; cérébrales moyennes, 14; carotides internes, 12 ; cérébrales antérieures, 8; communicante postérieure^"); cérébelleuses, 4; communicantes antérieures, 2 ; cérébrales postérieures, 2 ; méningées moyennes, 2 ; artérioso-veineux, 2.

En élaguant 19 cas siégeant sur des artères médianes, on trouve 27 cas pour le côté gauche, 14 pour le droit.

La poche, rarement fusiforme, d'ordinaire sacciforme,est suspendue d'ordinaire à la partie supérieure de l'artère, quelquefois à ses parties latérales. Elle affecte à son début la forme d'un pois, puis les os de la base du crâne mettant obstacle d'un côté à son développement, elle devient hémisphérique avec un volume plus ou moins considérable. A son début, elle est mince ; ce n'est que lorsqu'elle est déjà volumineuse qu'elle s'épaissit, en conservant toutefois <;à et là des parties bosselées et amincies. Elle contient d'ordinaire à son intérieur des lamelles concentriques de fibrine de plus en plus consistantes et qui peuvent toutefois se décoller si une artère collatérale aboutit au sac au-dessous d'elles.

Les parties voisines du sac subissent îles modifications que nous allons énumérer.

a. L'encéphale est toujours le plus atteint; il se déprime, sans du

(!) Gouguenheim, Des tumeurs anévrysmales des artères du cerveau, thèse de doctorat, lîsoG.

A.NÉVRYSME3 INTRACRANIENS. 781

reste aucune altération. » Ce n'est quelorsque l'anévrysme commence à prendre des proportions plus considérables, que de véritables lésions se produisent, lésions consistanl dans un ramollissemenl s'étendanl raremenl au delà des couches les plus superficielles, les ramollissements très profonds tenant presque toujours à un.- autre cause. dont nous parlerons plus lard, a

b. Les nerfs «peuvent être comprimés sans être altérés dans leur texture; ils peuvent être étalés, leurs fibres dissociées; ils peuvent s'enflammer, se ramollir, c'est-à-dire être le siège de véritables névrites il- peuvent enfin être détruits et interrompus dans leur continuité .

c. Les méninges sont généralement peu atteintes; la durermère el l'arachnoïde sonl le plus souvent intactes et la pie-mère seule congestionnée, épaissie el œdémateuse, présente des altérations appréciables.

d. Les os enfin sonl. à cause de la mollesse des autres parties qui entourent l'anévrysme, beaucoup moins atteints qu'ils ne le sont par les anévrysmes des autres régions du corps. Dans les observations que j'ai lues, dil Gouguenheim, il m'est arrivé quelquefois de constater, pour ceux de la carotide surtout, une dépression du sphénoïde, jamais bien considérable, puisque la paroi osseuse, qui n'esl pas très épaisse, on le sait bien, n'était nullement perforée dans aucun point. Toutefois dans une observation de Giraudel 1857 l'auteur dil avoir trouvé, dans un cas d'anévrvsme de la carotide interne, l'absence des apophyses clinoïdes qui auraient été détruites lentement par le choc continuel delà tumeur. Ajoutons que le deuxième cas d'anévrvsme de la méningée moyenne que nous possédons communiquait à l'extérieur, après avoir traversé, par usure probablement, toute la profondeur de l'os.

L'évolution anatomique des anévrysmes intracrâniens se fait dans deux sens bien différents :

1° La transformation fibreuse, excessivement rare un cas de Hogdsou ;

2° La rupture, notée quarante-sept foi- sur les soixante-huit cas réunis part îouguenheim. L'ouverture qui donne passage au sang présente, dit-il. les irrégularités lés plu-notables; s'il se forme une perforation, l'ouverture est généralement très petite, comme une tête d'épingle, ce qui ralentil la marche de l'épanchement ; -i un effort, une congestion cérébrale ou une attaque eonvulsive sont la cause de la rupture, c'est sous la forme d'une fente, d'une déchirure irrégulière quese présente l'ouverture, cette fente peut alors atteindre quelquefois presque toute l'étendue du sac. 11 y a encore un autre mode de rupture, c'est la chute d'une paroi athéromateuse, sous l'influence d'un effort, d'une violence extérieure ou causée par son ramollissement : alors l'ouverture est plus ou moins régulièrement circulaire. »

La rupture peut avoir pour résultat : une hémato-méningie qui se

fait d'ordinaire dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, en pénétrant secondairement dans les ventricules et qui se fait parfois à la fois dans le tissu sous-arachnoïdien et dans la grande cavité de l'arachnoïde ; une hémato-encéphalie qui résulte du broiement cérébral par le jet artériel ; un anévrysme artério-veineux , noté au niveau du sinus caverneux par Baron et Hirschfeld.

Disons encore que l'oblitération brusque du courant dans l'anévrysme, par détachement d'un caillot, peut produire des ramollissements encéphaliques, identiques comme pathogénie aux gangrènes des membres consécutives aux oblitérations de leurs anévrysmes.

Symptomatologie. — Gouguenheim, dans le travail qui nous sert de guide, donne, des anévrysmes intracràniens, une description symptomatique qui nous semble beaucoup trop schématisée : nous allons toutefois la résumer.

Gouguenheim y distingue des symptômes communs à tous les anévrysmes intracràniens et des symptômes spéciaux à leurs diverses variétés topographiques.

« 1° Les symptômes communs sont les sensations subjectives intracràniennes. La céphalalgie est constante : elle peut être générale ou limitée ; elle est d'une intensité excessive, continue, et sujette à des exacerbations fréquentes; elle est accompagnée très souvent de bourdonnements d'oreille et parfois de vertiges qui gênent la marche des malades; les battements de la tumeur, l'ébranlement continuel imprimé à la pulpe cérébrale, sous l'influence de la projection du sang artériel dans la masse, expliquent suffisamment ces symptômes ainsi que la sensation assez rare de coups de marteau dans la tête. Les symptômes moteurs consistent soit en un affaiblissement progressif soit en une parésie ou paralysie immédiate. Les symptômes sensitifs consistent en atténuation ou exaltation des sensibilités.

» 2° Les symptômes spéciaux, variables suivant le siège de l'anévrysme :

» a. L'anévrysme basilaire, s'il comprime le bulbe, provoque une paralysie progressive, une asphyxie lente, la perte de la voix, et la difficulté plus ou moins grande des premiers temps de la déglutition ; s'il comprime la protubérance, de la paraplégie avec envahissement très tardif des sphincters, et quelquefois lésion du moteur oculaire commun.

» b. L'anévrysme de la communicante postérieure provoque, par compression de la troisième et delà sixième paire, de la blépharoptose, du strabisme externe et de la dilatation fixe de la pupille. Si la tumeur est volumineuse, il peut s'y joindre, lorsqu'elle se développe en avant, de la compression de la branche ophtalmique de Willis, avec anesthésic ou hyperesthésie du front et de la région sourcilière ; lorsqu'elle se développe en arrière, de la compression de la cinquième

ANÉVRYSMES INTRACRÀNIENS. 783

paire, avec anesthésieou hyperesthésie sue son territoire el paralysie des masticateurs.

c. L'anévrysmede la carotide interne, qu'il siège dans le < • .• i r i ; 1 1 carotidien, <>u dans le sinus caverneux, ou à la terminaison «!<• l'artère, provoque, par compression de la troisième H la deuxième paire, de la blépharoptose et «le la mydriase, plus de la diplopie, quelquefois un strabisme extérieur; la sixième paire est rarement intéressée. Parfois, la branche ophtalmique de Willis est comprimée, <l'où engourdissement du front. Rarement, la compression s'étend au nerf optique.

o d. L'anévrysme de la cérébrale antérieure provoque de la céphalalgie frontale, de l'amaurose d'un œil, quelquefois de l'abolition de l'odorat. Souvent il y a perte de la mémoire, de l'intelligence : de la manie aiguë, suivie de démence peut s'yjoindre.

Les anévrysmes des autres artères intracrâniennes ne paraissent pas présenter, comme les précédents, de symptomatologie particulière.

Évolution. — L'évolution de l'anévrysme intracrânien peut être lente el progressive comme celle d'une tumeur : cela est rare, et, d'ordinaire, après un laps de temps, souvent très court, quelquefois très long, survient un accident prémonitoire de la terminaison fatale :

a. Soit la production d'un anévrysme artéro-veineux, qui se révèle par les symptômes que nous avons indiqués pour les anévrysmes artério-veineux traumatiques ;

b. Soit la rupture. « Au moment où elle survient, dit Gouguenheim, les malades perçoivent quelquefois une sensation très rapide dont les assistants où les médecins ont entendu l'expression. Ainsi Jennings, dans son observation, rapporte que la malade éprouva, la veille de sa mort, une sensation de déchirure profonde dans la tête. Le sujet de l'observation d'Albers de Bonn] porta avec effroi la main à sa tête en s'écriant : « Oh ! ma tête ! » Une malade de Gull poussa un cri identique : une autre malade du même auteur eut une sensation analogue et s'écria : « Je suis morte! » L'attaque peut être unique, elle peut se répéter plusieurs fois avant d'emporter le malade : cela tient à l'épanchement plus ou moins rapide du sang, se rapportant à diverses causes, telles que l'établissement d'un bouchon de fibrine sur l'ouverture de la tumeur, ou même l'obstacle qu'oppose le cerveau. Quand l'attaque a lieu, le malade tombe, perd connaissance. Si la marche est rapidement mortelle, le coma s'établit sans que la respiration soit stertoreuse, les membres tombent dans une résolution complète, la face pâlit, les fèces et les urines sont expulsées involontairement, h4 pouls fréquent devient très petit, une sueur froide envahit toute la peau, et le malade s'éteint sans avoir repris connaissance. D'autres fois, au contraire, le vidage -e congestionne. le< artères battent avec force, le pouls est fort et tendu, les conjonctives son! injectées, la respiration devient bruyante et stertoreuse ; des para-

lysies partielles, telles que celles de la paupière supérieure, peuvent cesser par suite de la diminution du volume de la tumeur ; d'autre part, des paralysies ou des phénomènes convulsifs peuvent apparaître du côté des membres et du tronc ; la pupille passe par des alterna* tives de dilatation et de contraction. Enfin arrive le coma avec résolution des membres, pâleur de la l'ace, relâchement des sphincters, respiration de plus en plus lente ; le malade succombe sans avoir repris connaissance. »

Dans quelques cas, ces symptômes de rupture sont survenus sans aucun accident prémonitoire, et le malade est brutalement emporté par une crise apoplectiforme au milieu de la santé en apparence la plus parfaite.

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes inlracràniens est des plus difficile. On ne pourra le faire que s'il existe dans la tête des battements (qu'Horsley recommande de ne pas confondre avec la propagation de bruits vasculaires anémiques), ou si, après une période où ont évolué les symptômes d'une tumeur de la base, se montrent des accidents d'hémorragie méningée, en même temps que s'atténuent les phénomènes de compression préexistants ; ou si encore des symptômes de tumeur intracrânienne se montrent chez un sujet porteur déjà de plusieurs anévrysmes. Ce sont là des occurences rares, mais dont il faut bien connaître la valeur.

Traitement. — En présence d'un anévrysme-inlracrànien diagnostiqué ou même supposé, le seul traitement à tenter est la ligature des artères afférentes : celle de la carotide primitive a donné un succès remarquable à Coë dans un cas dénommé, probablement à juste titre, anévrysme de la carotide interne gauche.