B. — LÉSIONS VASCULAIRES

Les lésions vasculaires intracrâniennes non traumatiques susceptibles d'un traitement chirurgical ont leur siège les uns dans les vaisseaux méningés (hémorragies méningées; les autres dans les vaisseaux encéphaliques hémorragies, ramollissements, et anévrysmes intracrâniens).

1° HÉMORRAGIES MÉNINGÉES NON TRAUMATIQUES.

Les hémorragies méningées non traumatiques peuvent siéger dans l'une quelconque «les membranes d'enveloppe de l'encéphale : soit entre l'os et la dure-mère (hémorragie sus-dure-mérienne), soit entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde i hémorragie susarachnoïdienne), soit dans la cavité de la séreuse arachnoïdienne (hémorragie intra -arachnoïdienne), soit au-dessous de son feuillet viscéral hémorragie sous-arachnoïdienne).

Plusieurs de ces variétés n'offrent aucun intérêt chirurgical. Telles sont les hémorragies sus-dure-mériennes qui se produisent au cours des maladies infectieuses ou des intoxications el qui comprennent d'ordinaire plusieurs foyers, ou s'accompagnent d'hémorragies en d'autres points du corps. Telles sont encore les hémorragies intraarachnoïdiennes survenant au cours de certaines affections hémorragipares (variole, scarlatine, fièvre typhoïde), el qui, si on les diagnostique, sont en tout cas impossibles à localiser : ici encore rien à tenter. Peu favorable non plus nous semble Vhémorragie sousarachnoïdienne spontanée, assez, fréquente chez l'adulte, el consécutive à la rupture des anévrysmes miliaires des arlérioles piemériennes sclérosées

Au contraire l'hémorragie sus-arachnoïdienne, par son diagnostic possible, par son traitement chirurgical digne d'être proposé et tenté, mérite d'avoir ici sa description.

Hcmorrag-ie sus-arachnoïdienne. — On a vu que nous désignons sous ce nom l'hémorragie qui se fait à la face interne de la dure-mère. Notons dès maintenant, quoique nous devions y revenir en étudiant sa palhogénie, qu'elle a été presque exclusivement décrite sous le nom de pachijméningile interne hémorragique.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont presque toujours localisées à la convexité, à droite ou à gauche ou bien des deux côtés de la faux du cerveau, en formant une traînée plus ou moins longue qui lui est parallèle et qui peut être formée de foyers plus ou moins séparés les uns des autres.

Elles sont adhérentes à la face interne de la dure-mère, suspendues à elle comme un nid d'hirondelle, et sont au contraire absolument libres de toute adhérence avec le feuillet viscéral de l'arachnoïde.

Elles forment de minces lamelles superposées ; elles sont parfois très minces, transparentes au point d'être à peine visibles et constituées par une matière amorphe qui englobe des cellules lymphatiques et conjonctives et qui est parcourue par quelques vaisseaux; d'autres fois épaisses, et présentant alors un grand nombre de vaisseaux sans tunique moyenne et frappés de dégénérescence. Très fréquemment, il y a du sang épanché et enkysté entre les différents feuillets, sang disposé parfois en stratifications superposées et qui, selon la date plus ou moins ancienne de l'hémorragie, peut être liquide, en caillots, ou transformé en sérosité ocreuse, avec même, çà et là, de petites plaques ou de petits grumeaux calcaires.

A côté de ces lésions caractéristiques, sous leur dépendance et eu continuité avec elles, on peut trouver de l'amincissement ou de l'épaississemenl du crâne, de l'infiltration œdémateuse de la pie-mère, des altérations de l'encéphale, qui consistent soit dans une simple imprégnation du cortex par le pigment, soit dans un aplatissement des circonvolutions correspondantes au foyer sus-arachnoïdien , « aplatissement qui se fait sentir quelquefois assez profondément pour réduire le volume des ventricules et tasser les circonvolutions de la base ». (Luzet.)

Pathogénie. — Un grand nombre de théories ont été successivement émises pour expliquer les lésions que nous venons de décrire.

a. Les anciens auteurs pensaient que l'hémorragie décollait simplement le feuillet pariétal de l'arachnoïde et se collectait entre lui et la dure-mère. Or ce soi-disant feuillet est une couche épithéliale qui ne saurait en rien limiter un épanchement.

h. Baillarger 1*37 attribua la membrane enveloppante à l'organisation de la zone périphérique du caillot. Lelut, Longet, Legendre,

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Rilliel el Barthez acceptèrent cette théorie, qui ne répond plus aux connaissances physiologiques actuelles.

c. Brunel 1859 pensa que le sang épanché déterminai! une irritation arachnoïdienne, cause de la pseudo-membrane enveloppant l'épanchement. Huguenin, en l878,Wigleswoeth,en 1888, onl essayé de rajeunir ••elle hypothèse, qui n'est généralemenl pas adoptée.

d. Cruveilhier et Heschl 1855 . admirent pour la première fois que la néomembrane étail le fait primitif et que l'hémorragie, au lieu d'être sa cause provocatrice, lui étail secondaire. Virchow 1856; affirma plus nettement la même théorie adoptée el confirmée par liane, Schuberg, Guido, Weber, Charcol et Vulpian (1860), Lancereaux.

Elle est absolument d'accord avec les conditions étiologiques dans lesquelles on rencontre l'hémorragie sus-arachnoïdienne : chez les alcooliques, les paralytiques généraux, les arthritiques, tous individus plus ou moins artério-scléreux.

Un traumatisme, une émotion vive, un accès de colère, l'état d'ivresse aiguë peuvent être la cause occasionnelle des ruptures vasculaires el de l'épanchement sanguin dans le foyer pachyméningitique en voie d'évolution.

Symptomatologie. — La symptomatologie comprend deux périodes : l'une correspondant à la formation de la pachyméningite, l'autre à la production de l'hématome.

.1 l<i première période les symptômes sont souvent nuls, parfois ils existent bien réellement, tout en étant fort vagues. « Ils consistent, dit G. Guinon, en céphalalgie ou pesanteur de tète, sentiment de lassitude, faiblesse musculaire, troubles intellectuel-, perte de mémoire, étourdissements, vertiges, léger embarras de la parole, hésitation dans la marche, maladresse dans les mouvements. On a signalé encore l'insomnie, une sensation de Ilot dans la tète, parfois d<- poussées fébriles. De tous ces symptômes c'est la céphalalgie qui esl h' plus constant ; elle consiste d'ordinaire en une douleur, sourde, permanente, généralisée ou localisée à la région du crâne qui esl le siège de lésions. »

.1 la seconde période \ lorsque l'hématome se produit, survient un ictus apoplectiforme qui peut évoluer en plusieurs attaques subintrantes ou même complètement séparées.

Cet ictus consiste en phénomènes généraux et localisés qui s'établissent progressivement. — Les phénomènes généraux, du- au shock encéphalique, consistent en une somnolence croissante, avec troubles pupillaires, nystagmus, céphalalgie, parfois vomissements, incontinence d'urine et des matières fécales, peut-être abaissement de température. — Les phénomènes locaux, dus ;'i la compression 1<><;ilisée de l'encéphale par l'épanchement, affectent d'ordinaire la forme paralytique. 11 s'agit soit d'une hémiplégie, ->>it d'une monoplégie;

les membres paralysés ne sont pas absolument inertes : il y a quelquefois intermittences dans les paralysies ; l'aphasie est rare. A la place ou à côté de ces paralysies, on peut constater des contractures ou même des crises d'épi lepsie jacksonienne.

Pronostic. — La durée totale de l'affection es! très difficile à préciser, puisque, dans la plupart des cas, la phase de pacliyméningite ne présente que des symptômes incertains ou nuls.

La durée de la deuxième période est ordinairement fort courte. Le malade succombe soit à la première attaque, soit à une seconde ou une troisième, survenant dans un délai de quelques jours ou de quelques semaines.

La guérison à la période de pacliyméningite n'est peut-être pas très rare, car on trouve souvent des plaques de pacliyméningite chez les aleooliques qui ont succombé à d'autres affections. A la période d'hématome, elle est au contraire tout à fait exceptionnelle : il en existe cependant un certain nombre d'exemples qui ne sont pas douteux.

Diagnostic. — Le diagnostic médical de l'hématome sus-arachnoïdieu, est 1res difficile à établir. La syphilis cérébrale se distinguera parfois par les antécédents spéciaux, et le caractère paroxystique de la céphalée ; l'hémorragie cérébrale par l'apoplexie plus brusque, plus inopinée, sans céphalée préexistante, accompagnée plus souvent de paralysie faciale, beaucoup plus rarement de convulsions et de contractures: la méningite tuberculeuse parla fréquence des vomissements, la constipation, la rétraction abdominale, l'intensité plus grande des troubles respiratoires et circulatoires : dans la plupart de cas des doutes subsisteront.

Traitement. — « Le traitement médical de l'hématome de la duremère, lisons-nous dans le Traité de médecine de Gharcot et Brissaud, n'a pas une action curative réelle. En dehors des prescriptions variées qui peuvent être faites pour atténuer certains symptômes (céphalalgie, insomnie, convulsions , il y a peu de moyen qui vaillent la peine d'être employés. Les émissions sanguines locales, et les révulsifs sinapismes, bains sinapisés, ventouses), sont ceux qu'on a l'habitude de mettre en œuvre en pareille occurrence. Il sera toujours utile de placer le malade dans de bonnes conditions hygiéniques, à l'abri de toute excitation cérébrale, de maintenir la tête élevée dans le lit, d'éloigner enfin toutes les causes susceptibles d'augmenter la tension vasculaire café, thé, surchage stomacale . Dès qu'on soupçonnera la pacliyméningite, on devra supprimer complètement l'usage des alcools e| éviter au malade le surmenage intellectuel. »

Il faut avouer qu'en présence d'une thérapeutique aussi illusoire, on est pleinement autorisé à proposer une intervention chirurgicale. G'esl Duponchel, en 1886, qui, le premier, signala sa possibilité. « L'opération, dit-il en substance, est sûrement indiquée ; car : pre-

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mièrement, on a le temps d'intervenir, I un de dos malades ;i survécu soixante-dix heures ; du reste, si l'on a temporisé el que le malade

survive, il semble bien que l'on ne doive pas Irop s'éloigner de l'époque où les accidents on! commencé; secondement, le diagnostic esl quelquefois possible : il est infiniment probable que l'on a affaire à une lésion atteignant la surface corticale ou les méninges, et s'il reste encore un certain champ aux hypothèses, leur nombre est assez réduit : le pronostic d'un pareil état esl assez grave pour que l'opération ne dépasse pas la limite des audaces permises en thérapeutique, surtout si l'on considère qu'elle reste indiquée dans tous les cas où le cerveau subit une compression, quelle qu'en soit la cause. Si les premières tentatives qui seront faites dans ce sens venaient adonner les résultats favorables espérés, je suis convaincu que l'on n'hésiterait pas à ouvrir le crâne dans un grand nombre de cas où l'on a de bonnes raisons pour supposer de petites hémorragies méningées, mais où l'on ne s'attache pas à trancher définitivement le diagnostic, précisément parce qu'on n'a pas saisi jusqu'à présent l'intérêt pratique d'une détermination exacte. » Un 1res petit nombre de chirurgiens se sont engagés dans la voie indiquée par Duponchel. Le premier, à noire connaissance, est Jaboulay 1889), sur l'observation remarquable de qui nous tenons à insister. Son malade, Agé de vingt-neuf ans, alcoolique, présentant depuis cinq ans des crises épileptiformes, fut atteint, après une de ces crises, suivie de chute dans un escalier, d'hémiplégie gauche, avec aphasie. Huit jours après, l'étal restant slationnaire, trois couronnes de trépan sont appliquées à l'extrémité inférieure de la zone rolandique. La dure-mère, incisée couche par couche, présentait une épaisseur au moins double de son épaisseur normale, et lorsqu'elle fut ouverte, un Ilot de sang noir jaillit avec force : ce sang laissait sur le linge une tache verdâtre offrant le même aspect que les ecchymoses sous-cutanées. La face interne de la dure-mère était tapissée d'une épaisse couche noire. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde offrait une couleur plus nacréeet une épaisseur plus considérable qu'à l'étal normal. Après celle intervention les accidents disparurent peu à peu ; le neuvième jour, le malade pouvait être considéré comme complètement guéri : Jaboulay l'a revu trois ans plus tard; il parlait facilement, pouvait se servir de ses membres avec autant de facilité et de force qu'avant sa maladie, cl exerçait h1 métier de manœuvre, lue seconde observation, analogue cl aussi heureuse, esl rapportée par Michaux au Congrès de chirurgie de 1891. lue troisième cl dernière, publiée par .Mac Gosh en 1894, quoiqu'un peu différente, rentre dans le même ordre de faits : on trouva <nus la dure-mère la membrane en toiles d'araignée superposées, caractéristique «les pach) méningites anciennes, et résultant de l'organisation du caillot. Son ablation amena, ici encore, une amélioration marquée. Ce sont là, on le voit, trois observations des

plus encourageantes : elles autorisent à dire que si le diagnostic de la pachyméningite hémorragique devenait un jour ou l'autre plus facile, cette affection rentrerait presque tout entière dans le domaine chirurgical.