NOTIONS PRÉLIMINAIRES DE TOPOGRAPHIE ET DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

I. Topographie. — Do môme que la topographie crânio-cérébrale, mais avec beaucoup plus de simplicité, la topographie rachimédullaire doit tout d'abord indiquer un certain nombre de points de repère faciles à déterminer, et ensuite préciser les rapports de ces points de repère avec les organes contenus à l'intérieur du canal rachidien.

Nous avons étudié, à l'aide de nombreuses dissection-, ces deux points dans notre thèse, dont nous allons résumer brièvement les conclusions.

1° Détermination des points de repère utilisables. — Les points de repère les plus précieux pour l'exploration topographique du rachis sont les apophyses épineuses : on les étudiera de préférence sur le malade assis, ayant le tronc légèrement incliné en avant.

Chez l'homme, deux apophyses deviennent alors proéminentes : la septième cervicale et la troisième lombaire; il est en outre souvent possible de déterminer par le palper les apophyse- voisines de ces deux apophyses proéminente- et de trouver un peu au-dessus de la rainure fessière le sommet de la deuxième apophyse sacrée; la dissociation du chapelet apophysaire est particulièrement difficile au fond du sillon de la nuque et surtout dans la raie dorsale.

Chez la femme, la proéminente cervicale est plus marquée que chez l'homme, la proéminente lombaire l'est moins; l'apophyse la mieux appréciable de la région sacrée n'est pas la deuxième, mais la troisième, à cause de la cambrure lombaire.

Dans le jeune Age, les caractères de la série apophysaire sont très différents de ceux de l'âge adulte, et communs aux deux sexes. Chez le nouveau-né, elle décrit une courbe régulièrement convexe, que dépassent à peine une ou deux apophyses lombaires : la graisse souscutanée joue alors un rôle morphologique considérable, surtout frappant à lanuque comblée par d'énormes bourrelets transversaux. Chez l'enfant de deux à quatre ans, toutes les apophyses «le- régions dorsale et lombaire sont au contraire appréciables à la vue, constituant un chapelet apophysaire continu tout particulier à cet âge : en outre, la proéminente cervicale n'est pas formée, comme chez l'adulte, par la septième cervicale, mais par la première dorsale.

Ajoutons que l'exploration du rachis basée sur les données précédentes est souvent difficile en pratique, soil à cause des anomalies de la crête apophysaire, soit parce qu'on ne peut mettre le sujet dans la position de choix : dans ces cas, il est bon de connaître et de pouvoir utiliser un certain nombre de points de repère accessoires.

a. L'épine iliaque postéro-supérieure répond à la partie moyenne de la première apophyse sacrée ; la surface ovalaire iliaque souscutanée à la cinquième lombaire ; la partie la plus élevée de la crête iliaque à la deuxième apophyse épineuse lombaire.

b. L'ombilic correspond chez l'enfant à la quatrième apophyse épineuse lombaire, chez l'adulte à la troisième.

c. Le relief formé par le bord inféro-externe du trapèze s'arrête un peu au-dessous du niveau de la neuvième apophyse épineuse dorsale, figurant deux pointes situées à une très petite distance de chaque côté de la ligne médiane.

Contrairement à ce qu'on dit d'ordinaire, le doigt peut atteindre par la voie buccale le sixième corps cervical chez l'enfant et le cinquième chez l'adulte; c'est là un point qu'il faut bien connaître lorsqu'on explore les lésions de cette partie du rachis.

2° Rapports des points de repère précédents avec les organes contenus à l'intérieur du canal rachidien. — Les rapports des points de repère précédents avec les organes contenus à l'intérieur du canal rachidien sont indispensables à connaître pour retirer de leur exploration toutes les données qu'elle est susceptible de fournir.

Ces rapports peuvent être du reste formulés d'une manière très simple, et seront dès lors parfaitement utilisables en pratique.

a. Le cul-de-sac terminal de la dure-mère correspond au cinquième espace interépineux lombaire; le fer à cheval des ganglions intrarachidiens sacrés au premier arc sacré.

b. La limite inférieure de la moelle se trouve, chez l'homme, au niveau de la première apophyse lombaire, chez la femme, au niveau de la deuxième, chez l'enfant, au niveau du bord inférieur de la troisième.

c. Les divers segmente de la moelle se terminent : le seg-ment cervical au niveau du sixième espace interépineux cervical ; le segment dorsal au niveau de la neuvième apophyse dorsale; le segment lombaire au niveau du bord inférieur de la douzième apophyse dorsale; le segment sacré au niveau du bord supérieur de la première apophyse lombaire.

d. Le rapport des sommets apophysaires et des organes radiculaires peut, lui aussi, malgré de fréquentes variations individuelles, être exprimé par une formule simple, bien entendu sans prétention à l'exactitude mathématique, mais toutefois d'une vérité plus que suffisante pour mettre le doigt sur une lésion médullaire à travers le rachis et guider une intervention chirurgicale.

Pour l'adulte, à la région cervicale, il faut ajouter un au numéro d'une apophyse déterminée pour avoir le niveau des racines qui naissent à son niveau ; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter deux; à partir de la sixième apophyse dorsale jusqu'à la

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onzième, il faut ajouter trois ; la partie inférieure de la onziè el

l'espace interépineux sous-jacent correspondent à la naissance des

paires sacrées.

Pour l'enfant, une légère modification à celte formule est nécessaire. A la région dorsale supérieure, de la première è la quatrième apophyse, il faut ajouter trois pour avoir le numéro de la racine correspondante; à la région dorsale moyenne, de la cinquième à la neuvième apophyse, il faut ajouter quatre. Cela tient à ce que, jusqu'à six ou sept ans, les racines dorsales et les premières lombaires aaissent de la moelle plus haut dans le rachis qu'à un fige plus avancé, ce qui ne peut tenir qu'à une longueur de la moelle dorsale moindre par rapport au rachis.

Quoi qu'il en soit, les rapports que nous venons de préciser sont en pratique de la plus grande utilité, et permettant, au premier coup d'œil, de déterminer approximativement le niveau rachidien d'une lésion radiculo-médullaire san^ symptômes vertébraux.

II. Médecine opératoire. — Si nous laissons de côté les procédés paravertébraux, permettant d'arriver sur les faces latérale et antérieure de la colonne vertébrale sans passer par le canal rachidien, procédés qui trouvent leurs indications à peu près exclusives dans la tuberculose vertébrale, et que nous décrirons à son propos, il nous reste à étudier ici seulement comme procédés opératoires d'intérêt général, les ligatures des vertèbres el la lamnectomie.

Nous joindrons à ce chapitre quelques mots sur la section intrarachidienne des racines postérieures, dont l'étude ne se rattache guère à la description didactique des affections du rachis et de la moelle que par son côté opératoire.

La ponction vertébrale, qui trouve presque toutes ses indications dans les affections de l'encéphale [méningites aiguës, méningite tuberculeuse, hydrocéphalie, etc.), a été décrite par nous à propos de celle-ci p. 770) ; nous ne saurions y revenir ici.

Les procédés opératoires dont V intérêt s'étend à une grande jjarlie de la chirurgie rachidienne el médullaire sont, venons-nous de dire, au nombre de deux, les ligatures des vertèbres et la lamnectomie.

1° Ligatures des vertèbres. — Les ligatures des vertèbres sont praticables sur la plupart des parties d'une vertèbre donnée : lames, apophyses transverses, apophyses articulaires, apophyses épineuses. Ces dernières sont de beaucoup les plus simples et suffisent, en s'aidanl de légères variantes opératoires, pour remplir les deux indications principales des ligatures des vertèbres : la fixation du rachis dans le sens anléro-postérieur, et sa fixation dans le sens transversal : nous aurons ultérieurement l'occasion de citer de nombreux faits personnels qui le prouvent.

Pour pratiquer la ligature des apophyses épineuses, après avoir dé-

nudé, sur l'étendue nécessaire, la crête apophysaire, on passe un fil d'argent, de grosseur variable suivant les cas, à travers le ligament interépineux sus-jacent à l'apophyse la plus haute que Ton veuille fixer, au ras du bord supérieur de cette apophyse et le plus près possible de sa base, puis on le coupe de façon que dépasse, de chaque côté de la perforation, une longueur de fil double de la longueur de la plaie : c'est avec ces deux longueurs qu'il va falloir faire les ligatures apophysaires : il suffit, pour y réussir, de passer chacun des fils, en les croisant, dans l'espace inlerapophysaire sus-jacent à celui qui a été traversé, puis dans chacun des suivants, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au-dessous de la dernière apophyse découverte, sous laquelle on tord solidement les deux fils en enroulant leurs extrémités ; il est essentiel, au cours de ces manœuvres, de passer les fils dans chaque espace au ras du bord inférieur de l'apophyse sus-jacenle, de façon à pouvoir, à mesure qu'on avance, tendre et maintenir en extension sur ce point d'appui solide la partie supérieure du rachis, et à ne point passer à une boucle nouvelle avant que la solidité et la valeur orthopédique de la boucle précédente ne soient bien assurées.

Ceci fait, l'opération est terminée et la plaie suturée sans drain.

Elle a pu rencontrer seulement deux difficultés : la première, c'est l'ankylose l'un à l'autre des bords supérieur et inférieur des deux apophyses successives, et la nécessité de forer un orifice à travers leur masse : nous avons fait construire dans ce but, par M. Collin, un perforateur dont la vrille agit perpendiculairement au manche, et qui supprime cette première difficulté opératoire ; la seconde, c'est le besoin de fixer le rachis, non dans le sens antéro-postérieur, mais dans le sens transversal : il suffit, pour y réussir, après avoir pratiqué les croisés ordinaires, de faire remonter l'un des fils le long des apophyses épineuses et de le fixer, bien tendu, à la première boucle. Dans tous les cas l'opération, sans difficultés et sans dangers, a duré tout au plus une demi-heure.

Si, au bout de quelques années, la ligature, devenue inutile, entraînait un peu de raideur localisée du rachis, rien ne serait plus facile que de l'enlever.

2° Lamnectomie. — La lamnectomie est également en chirurgie vertébrale, moins par elle-même, qui n'est qu'une opération exploratrice, que par ses temps complémentaires, une opération d'intérêt très général.

Sa technique, telle que nous l'avons pratiquée une cinquantaine de fois, est très simple, quoique laborieuse. Une incision longitudinale est faite sur la crête des apophyses apophyseuses, à travers la peau, les aponévroses très dures, puis, au bistouri et à la rugine, en décollant autant que possible le périoste, les deux faces des apophyses épineuses et la face postérieure des lames sont complètement dénudées . pendant que celte dénudation est faite d'un côté, d'épais