PLAIES INCOMPLÈTES

Les plaies incomplètes des nerfs comprennent les piqûres, les sections incomplètes par instruments tranchants, les sections ou plaies incomplètes conluses avec ou sanscorps étrangers. Nousj rattacherons les dénudations nerveuses.

a. Les piqûres sont de toutes les plaies incomplètes les plus simples comme lésions; elles n'intéressent qu'un nombre très limité de tubes nerveux: cela dépend du diamètre de l'instrument piquant, aiguille, fleuret, épée, ctc, etc.; mais toujours, si fin soit-il, il est impossible, comme on l'a admis, qu'il puisse y avoir une simple dissociation detubes nerveux sans lésion de leur continuité et toujours il y a un plus ou moins grand nombre d'entre eux lésés et sectionnés. Autrefois la lancette jouait un grand rôle dans l'éliologie des piqûres des nerfs. Pendant la saignée au pli du coude, il arrivait assez, fréquemment une lésion des branches du brachial cutané interne ou du musculo-culané. Ambroise Paré niellait sur le compte de la piqûre detendons les accidents qui doivent uniquement se rapporter à celle des filets nerveux de la région. Tout le monde connaît à ce sujet la célèbre observation de Charles IX. relatée par Ambroise Paré.

Des échardes, des éclats de verre, des esquilles pointues dans un loyer de fracture comininulive peuvent jouer le même rôle. Nous avons eu l'occasion d'observer tout récemment un l'ait de piqûre d'un nerf collatéral du petit doigt par la pointe d'une pince de homard. Les accidents furent très graves; outre le phlegmon diffus septique, nous avons pu observer tous les symptômes d'une névrite contre laquelle la désarticulation avec résection du métatarsien a été impuissante. 11 est certain que la vogue qu'on! prise les injections hypodermiques de liquides médicamenteux n'est pas étrangère à certains accidents de névrite provenant de piqûres de

filets nerveux par l'aiguille de la seringue ou de l'irritation de ces derniers par des liquides plus ou moins nocifs. 11 n'y a pas six mois que nous avons pu voir un cas de névrite du fémoro-cutané et du crural à la suite d'une injection d'éther iodoformé dans un vaste abcès froid de la racine de la cuisse. Nous y reviendrons à propos de l'étude des névrites proprement dites.

Les piqûres sont généralement suivies d'une diffusion sanguine sous le névrilemme ou dans le nerf même, et, comme nous l'avons déjà dit, de la section d'un certain nombre de tubes nerveux dont l'extrémité périphérique dégénère, comme nous le verrons, pour se régénérer ensuite. Arloing et Tripier admettent que, lorsque l'instrument est très fin, les tubes intéressés sont très rares et le principal facteur des accidents est la névrite.

6. Les plaies incomplètes par instruments tranchants, couteaux, sabres, haches, éclats de vitre, tesson de bouteille, sont relativement moins fréquentes que les plaies complètes par les mêmes agents. Presque toujours il s'agit alors des nerfs des membres, et, en particulier, des nerfs de la région du poignet, médian, cubital, plus rarement le radial.

Le nerf est sectionné en partie en même temps qu'un ou plusieurs des tendons voisins. La plaie nerveuse, perpendiculaire ou oblique par rapport à l'axe nerveux, l'entame suivant une épaisseur plus ou moins grande ; un peu de sang est épanché entre les fibres coupées, mais il n'y a pas de solution de continuité complète. Ces plaies peuvent être accompagnées de la présence de corps étrangers, beaucoup plus rarement que les plaies conluses incomplètes. Les plaies incomplètes peuvent être produites par le chirurgien dans les cas d'extirpation de tumeurs; il arrive que l'énucléation, quoique possible, ne ménage pas tous les filets nerveux dont .quelques-uns sont sacrifiés.

Après les sections incomplètes, on trouve dans le bout périphérique, dès le douzième jour, un grand nombre de fibres dégénérées ; elles sont mélangées à des fibres saines, ce qui montre que les fascicules nerveux n'ont pas dans toute la longueur du nerf le même parcours ; il y a aussi quelques fibres dégénérées dans le bout central. Au bout de deux mois, suivant Arloing et Tripier, la régénération est presque complète.

c. Les plaies incomplètes conluses sont moins fréquentes que les précédentes et les nerfs échappent à la contusion plus facilement que les vaisseaux qui les accompagnent le plus souvent.

Elles sont produites par des instruments contondants, par des éclats d'obus, par des balles; souvent la présence de corps étrangers vient compliquer la situation.

d. La dénudation des nerfs a été peu étudiée au point de vue analomique et clinique. C'est que, le plus généralement, elle ne donne lieu

à aucun accident, voire même à aucun symptôme important. Comme ces dénudations sont presque toujours produites par le chirurgien, qu'elles sont pratiquées pendant l'anesthésie, il n'\ a aucun phénomène immédiat appréciable. Quand l'opération a été faite avec grande attention, il n'y en a mm plus aucun de consécutif. Pour noire part, il nous est arrivé, maintes fois, de dénuder de gros nerfs pendant l'ablation des tumeurs du creux poplité, de la cuisse, de l'aisselle ou encore du bras, du cou et du creux sus-claviculaire sans avoir pu observer aucun accident qui puisse être imputé à l'opération. Cependant l'on comprend que lorsque le nerf est englobé dans une tumeur d'où il faut pour ainsi dire le sculpter, il peut survenir quelques accidents fort bénins tels que ceux que rapporte Nepveu (1). I);mun fait de dénudation du nerf facial, de dénudation du sciatique poplité interne, on observa des contractions fibrillaires et comme un frémissement des muscles au moment même de l'opération et pintard, quelques douleurs irradiées, mais aucun phénomène moteur. Ferret (de Meaux) ~2 rapporte une observation dans laquelle le nerf médian dénudé sur une longueur de •"> à 10 centimètres se sphacéla; mais il faut ajouter qu'il s'agissait d'un traumatisme très grave du bras par machine ; il y avait une luxation du coude compliquée, une rupture de l'artère numérale; il y avait, en même temps que dénudation, une violente distension et une contusion grave qui n'ont pas été pour rien dans le sphacèle.

La dénudation peut cependant avoirune certaine gravité lorsqu'elle permet le contact d'un nerf important avec des solutions caustiques ou irritantes telles que celles que nous employons pour l'antisepsie. Riedel '3 rapporte un cas où le nerf récurrent dénudé au cou, pendant une opération de goitre, fut touché par de la solution phéniquée forte, l'opéré devint aphone et succomba ultérieurement ; mais il faut un nerf à fonctions très importantes et de plus un contact un peu prolongé.

Les plaies incomplètes des nerfs se traduisent par des symptômes très variables suivant que la plaie est ou non infectée, est ou non compliquée de la présence «le corps étrangers.

La notion d'infection est ici, comme pour les plaies complètes, capitale au point de vue de l'évolution. Dans les cas de blessures non compliquées, non infectées, le blessé ressent une douleur excessivement vive le long du trajet du nerf intéressé ; puis apparaîtront des signes variables, suivant qu'il s'agit d'un nerf sensible, moteur, ou mixte et résultant de l'interruption de la transmission nerveuse. C'est surtout dans les sections incomplètes qu'on voit l'anesthésie douloureuse. Tout contact est douloureux; le moindre ébranlement, le moindre

(1) Nepveu, Gaz. hebdom.,p. 68, 1878.

(2) Ferret de Meaux . Progrès méd., ' mai L887.

(3) Uu:m:i.. Centralblati fur Chirurgie, p. 743. L882.

bruit quelquefois, réveillent des crises de souffrance qui s'irradient dans tout le membre et au loin; ces douleurs s'observent alors qu'il y a anesthésie tactile complète.

Les douleurs peuvent prendre le caractère de véritables névralgies intermittentes, quelquefois surtout accusées le soir. Tout le monde connaît le cas fameux de Bérard, qui s'était enfoncé une aiguille dans le nerf sus-orbitaire : il en résulta une névralgie intermittente qui céda au sulfate de quinine, pour reparaître ensuite à intervalles plus éloignés. C'est surtout lorsqu'il y a irritation des filets nerveux par un corps étranger que les phénomènes douloureux sont très intenses, de même encore lorsque la névrite vient se greffer sur le traumatisme nerveux.

Du côté de la molililé on observe des paralysies partielles, des parésies, suivant le territoire musculaire qui a été intéressé ; les spasmes et les contractures sont plus fréquentes que dans n'importe quel autre traumatisme nerveux.

La température de la partie où se distribue le nerf blessé subit des modifications sur lesquelles on n'est pas encore tout à fait d'accord. Il semble néanmoins résulter de la généralité des recherches que les plaies incomplètes des nerfs produisent quelquefois une élévation de la température locale qui peut augmenter, en la comparant à celle du côté sain, de quelques dixièmes de degré jusqu'à 1° centigrade.

Mais c'est surtout lorsque la névrite s'installe que ces phénomènes sont accentués. Ils ne sont nullement en rapport avec l'étendue de la solution de continuité partielle du nerf; ils peuvent être très intenses pour une lésion très petite; mais, en général, ils diminuent rapidement pour ne plus laisser persister que ceux en rapport direct avec le traumatisme nerveux.

Quand la plaie est aseptique, la régénération des filets nerveux coupés et la restauration de la fonction se font dans leur intégrité, et en général beaucoup plus rapidement que dans les cas de sections complètes même les plus favorables. Nous ne devons plus accepter cette notion répandue autrefois qu'une plaie incomplète est beaucoup plus grave qu'une plaie complète ; certains auteurs, renchérissant sur celle opinion, ne craignaient-ils pas de conseiller de transformer une plaie incomplète en complète par la section du pont nerveux persistant ?

Ce qui fait la gravité des plaies incomplètes des nerfs, c'est leur infection, la présence de corps étrangers. Alors apparaissent des phénomènes de névrite traumatique, souvent de vraie névrite seplique dont nous tracerons le tableau plus tard.

Qu'elles soient produites par un instrument tranchant ou agissant comme tel, ou qu'il s'agisse de plaies contuses, des corps étrangers viennent assez fréquemment compliquer les plaies incomplètes et rénumération en serait trop longue. Qu'il nous suffise de citer à cet

égard quelques cas intéressants. Toui le monde connaît L'observation t\r Dupuytren, qui trouva une mèche de fouel dans le aerf cubital : des

frag nts de verre, des grains de plomb, des fragments de balle, des

éclats d'obus sonl signalés par nombre d'auteure. Gillette l retira du nerf tibial postérieur mie lame de canif de M centimètres et demi de longueur qui, depuis un mois, provoquait des douleurs atroces et de vraies crises épileptif ormes; lajambe et la cuisse étaient fléchies, le pied était froid et anesthésié. I libelle fit L'extraction «lu corps étranger, et presque immédiatement les douleurs et les contractures cessèrent cl quelques jours après La sensibilité commençai! a réapparaître.

Nous citerons encore le fait si intéressant raconté par Tripier et observé par François Franck. Une aiguille enfoncée dans le nerf cubital provoquait des crises de contracture dans la main el l'avant-bras ; on ne trouvait, à la surface de la peau, aucune trace de blessure qui pût servir d'indice. En renversant fortement la main en arrière, et en suivant au doigt la surface du aerf, on découvrit une petite aspérité saillante au niveau de laquelle on pratiqua une incision qui mit à découvert la pointe de l'aiguille. Son extraction fil cesser immédiatement tous les désordres.

L'action d'un corps étranger sur un nerf est variable suivant que celui-ci esl septique ou aseptique, que la plaie se réunit ou suppure. Lorsque la plaie est aseptique et s'est réunie, le corps étranger agit comme irritant mécanique du nerf: dès qu'il est enlevé, les accidents cessent, comme dans le cas de Gillette.

Lorsque le corps étranger esl septique ou que la plaie le devient, alors se montre tout le tableau d'une névrite, avec accentuation des phénomènes irritatifs produits par la présence même du corps vulnérant.

Quand le corps étranger est inclus dans le nerf et aseptique, il peut se produire à son niveau un renflement du nerf qui l'enkysté ; c'est un névrome que Courvoisier trouva trois fois autour d'un fragment de balle, une l'ois autour d'un fragment de verre, quatre fois au niveau d'esquille- osseuses. Les aévromes ainsi observés sont des aévromes analogues aux uévromes de section, que nous étudierons plus loin.

Le traitera en I des plaies incomplètes se borne, dans les conditions ordinaires, à assurer la parfaite asepsie de la plaie el l'évacuation des corps étrangers, \u--i est-il indiqué de débrider les plaie- des partic- molles obliques et «régulières pour les étaler largement . pouvoir en fouiller tous les recoins et les rendre aseptiques. Quand la blessure est telle. pic. sous L'influence d'un mouvement ou de toute autre cause, la continuité du nerf peut être rompue, il n'y a p hésiter : il faut, par un ou deux point- de suture, suivant La technique

I Gu.i.i.TTi-:, Union méd., 1^73. p. 901.

4i ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

■que nous décrirons plus loin, réunir les deux bouts nerveux pour empêcher leur désunion et favoriser la régénération.

Celle-ci se fait ici comme pour les plaies complètes ; la partie coupée du nerf dégénère, comme nous le montrerons plus loin : c'est, de la portion centrale que part le processus régénérateur qui aboutit. à la restauration analomique et fonctionnelle.

Celle-ci est plus facile et plus rapide lorsqu'aucune complication tenant à la suppuration ou à la présence d'un corps étranger n'est ntervenue.

Si, malgré tout, l'infection a gagné la plaie, que la suppuration s'installe, il faut la tenir largement ouverte jusqu'à ce que l'on ait obtenu une désinfection suffisante et réunir ensuite partiellement la plaie des parties molles.

La question de traitement, quand on soupçonne la présence d'un corps étranger au niveau d'un nerf ou dans un nerf blessé, lorsque la plaie est encore ouverte, est relativement facile à résoudre. Il faut la débrider largement, rechercher le corps du délit et l'enlever séance tenante.

Lorsque la plaie est réunie, qu'on sent à son niveau un épaississement du nerf pouvant faire penser à un corps étranger ou à un névrome l'enkystant, il faut inciser, chercher le névrome, l'enlever sans réséquer le nerf et, par le même fait, extirper le corps étranger.

Trop souvent des accidents de névrite assombriront le tableau au point de vue du retour des fonctions et de la cessation des douleurs.