PLAIES COMPLÈTES

Étiologie. — Pathogénie. — Les plaies complètes des nerfs sont celles où la section a intéressé toute l'épaisseur du cordon nerveux.

Tantôt la plaie est faite par un instrument tranchant, couteau, sabre, etc. ; tantôt par un éclat de verre; les morceaux de verre blessent fréquemment et sectionnent souvent les nerfs du membre supérieur et nombre d'observations relatent cette étiologie.

Lorsque le nerf est lésé, il est rare que les vaisseaux, les satellites ne le soient pas aussi ; il échappe plus facilement que ces derniers à l'agent v ulnérant.

Les nerfs peuvent être sectionnés accidentellement par le chirurgien pendant une opération; la section du cubital, dans la résection •du coude, ;i été faite un certain nombre de fois.

Outre ces sections accidentelles, qu'il faut à tout prix éviter et qui sont pour la plupart des fautes opératoires, le chirurgien est amené à faire des sections nerveuses de propos délibéré : ce sont alors des uévrotomies qui presque toujours, aujourd'hui, sont remplacées par des névreclomies ou résections du nerf sur une certaine longueur.

PLAIES DES NERFS. i5

Nous n'en parlons actuellement que pour les assimiler aux sections ou résections accidentelles.

Les sections et résections chirurgicales se distinguenl néi toins

des accidentelles par ce fait essentiel que, toutes les fois que cela est possible, elles son! pratiquées aseptiquemenl et le loyer opératoire esl mis dans les meilleures conditions possible au point de vue de la réunion. Très souvent, au contraire, les sections accidentelles sonl en môme temps infectées, suppurent, quand le secours n'arrive pas à temps, ou que le pansement est mal l'ait.

Ce sont là des conditions qui influeront singulièrement sur l'évolution de la plaie, bien moins souvent toutefois que lorsqu'il s'agit de plaies contuses, où la non-réunion et la suppuration sont la règle.

Celles-ci sont produites de différentes façons.

C'est surtout dans les grands traumatismes, les écrasements, les accidents de machine, que s'observent les plaies contuses des gros troncs nerveux. Il faut une force très grande pour les rompre, les arracher. Tout récemment encore nous en avons vu un exemple frappant : un Messe entra dans notre service pour un écrasement de la partie inférieure de la cuisse et du creux poplité sans fracture des os. Il existait un décollement de tous les tissus mous de la face postérieure : la gangrène du pied et de la jambe nécessita l'amputation du membre. Il existait une rupture de l'artère poplitée, alors que le ner! sciatique poplité interne ne présentait pour ainsi dire aucune lésion appréciable. Dans ces gros traumatismes, il arrive assez souvent qu'un fragment du nerf est enlevé, ou haché, ou écrasé, d'où une solution de continuité très étendue.

Les plaies par armes à feu produisent les mêmes résultais et nous en trouvons des exemples dans le livre si estimé du professeur Delorme 1 .

Anatomie et physiologie pathologique. — Ce sont surtout les nerfs du membre supérieur qui sont le plus souvent atteints de plaies complètes et en tète viennent le nerf médian et le cubital; le radial au bras est quelquefois lésé par les fragments d'une fracture ou coupé par un coup de couteau; une thèse récente de Maugard a cherché à rassembler à cet égard un grand nombre de faits intéressants 2 . Les nerfs de l'aisselle, le plexus brachial sont moins souvent intéressés.

Au membre inférieur c'est à la cuisse le sciatique et le crural, au genou les deux sciatiques poplités, à la jambe surtout le tibia! postérieur, puis au pied les nerfs plantaires que l'on trouve blessés.

La section peut cire perpendiculaire ou oblique à l'axe du nerf: elle peut être, comme nous l'avons montré, nette ou mâchonnée avec un véritable effilochement d'une ou des deux extrémités. Immédiatement après la section l'on n'observe pas, comme pour

i Delorme, Traité de chir.de guerre, t. Ior. (2) Maugard, thèse de Paris, ls'ij.

les tendons, un écartement résultant de la rétraction du bout central; c'est toujours l'un près de l'autre qu'on les trouve, quelquefois même ils chevauchent l'un sur l'autre. D'autres fois, cependant, il y a un écartement; c'est lorsque le nerf est tendu au moment de sa blessure par un mouvement forcé, ou encore lorsque le blessé aura fait des mouvements qui l'auront tiraillé. Assaky (1) a montré cette élasticité des cordons nerveux, mise en jeu surtout dans les régions où ils décrivent un long trajet sans se relier à la périphérie par des rameaux musculaires. Malgré tout, il n'y a jamais un grand écart; c'est là une condition favorable au rapprochement et à la réunion, mais aussi à la récidive des douleurs, quand la section a été faite dans un but thérapeutique (névrotomie .

Par contre, quand il y a perte de substance, l'écartement des bouts nerveux peut être considérable et atteindre, dans certains faits, comme celui de Guelliot, celui encore d'Erhmann (de Mulhouse), 8 à 10 centimètres.

Les deux bouts nerveux, dans une plaie fraîche, sont ordinairement entourés de sang coagulé venant des vaisseaux qui ont été blessés en même temps ; le foyer traumatique présente les allures d'une plaie nette ou au contraire déchiquetée ou contuse, à moins qu'il ne s'agisse d'une de ces sections pour ainsi dire sous-cutanées, à travers un canal long et étroit, comme cela se produit avec des instruments acérés et tranchants en même temps.

Que devient la blessure livrée à elle-même? C'est ici que se présente cette grande question de la dégénération et de la régénération des nerfs sectionnés à laquelle Marcigney a consacré sa thèse (2) et une double éventualité peut se produire :

1° Les deux bouts du nerf ne sont pas en contact ;

2° Les deux bouts du nerf sont rapprochés et en contact.

Dans le premier cas, voici ce qu'on observe : le bout central du nerf s'épaissit; il se forme comme une cicatrice renflée, grise, sous forme d'olive, plus ou moins volumineuse suivant le volume même du nerf blessé et qui est un véritable névrome de section, comparable aux névromes d'amputation; le bout périphérique lésé s'atrophie, s'amincit, prend une teinte grisâtre, au lieu de la couleur blanc nacré d'un nerf intact.

Examine-t-on les choses de plus près, l'on remarque que le bout central au-dessus du renflement est manifestement augmenté de volume, et cela non pas seulement dans son voisinage mais à une distance qui peut atteindre quelques centimètres. Le bout périphérique effilé, aminci, présente quelquefois aussi un renflement; mais il est toujours beaucoup plus petit que le né viorne central.

l Assaky, loc. rit.

(2) Marcigney, Contribution à l'étude de la régénération des nerfs périphériques,

thèse de Paris, InsiJ.

Les deux bouts sonl ordinairemenl entourés de tissu cicatriciel el adhérents aux organes voisins, tendons, gaines, ligaments, etc., etc., cl qui plus est, il semble, dans certains cas, qu'il y ;iil une continuité complète entre un des bouts el nn tendon voisin auquel il s'esi soudé. Dans un cas de section du médian dans la paume de la main, que nous avons eu l'occasion d'observer, le boul central étail greffé |>;ir son névrome' de section sur le tendon du fléchisseur de l'index, le tout plongé dans une masse fibreuse qui le séparait «lu boul périphérique situé au-dessous et profondément. Nous crûmes tout d'abord, en voyanl cette continuité, que le nerf n'avail pas été coupé el '''est en y regardant de plus prés que nous pûmes non- convaincre qu'il s'agissait en haut du nerf et en bas d'un tendon. Nous connais sous un l'ail presque identique du professeur Tillaux.

Dans certains cas la disposition est autre : il semble qu'il y ait comme un commencement de cicatrice entre les deux bouts du nerf sectionné; alors un tractus intermédiaire segment cicatriciel de Ranvier rattache le névrome de section au bout périphérique; ce n'est souvent qu'un mince filament, quelquefois une bandelette blanc grisâtre. Lorsque les deux bouts du nerf coupé sont restés en contact ou presque, ils sont réunis: mais toujours existe, au niveau du bout supérieur, le renflement névromateux que nous avons décrit, en général beaucoup moins volumineux et partant moins visible.

Telle est la physionomie générale des lésions : cependant on a observé des cas où le bout périphérique, quoique sans aucune connexion avec le central, garde sa l'orme, sa coloration, son volume normal et présente tout l'aspect d'un nerf fraîchement coupé et encore sain.

Dégénérescence WALLÉRiENNE. — Nous avons à examiner maintenant ce que devient histologiquement un nerf coupé, cl. a ce poinl de •vue, à distinguer le boul périphérique, le bout central, et, s'il en existe un, le tractus intermédiaire; à étudier en un mot la dégénération et la régénération des nerfs sectionnés. L'histoire de ce processus remonte à ( Iruikshank 1795 .

Mais c'est en 1852 que Waller i fit connaître le mode de dégénérescence des nerf- séparés de leur centre trophique, qui a été appelée, depuis, dégénérescence wallérienne. Avant cela. Fontana,Jean Millier, Longet, s'étaient bornés à noter l'inexcitabilité du tronc nerveux quatre jours après la solution de continuité. Waller, expérimentant sur les racines de la deuxième paire cervicale du chat, avait observé, après section du tronc mixte, une dégénérescence totale du bout périphérique, tandis que le bout central restait sain; il établissait que <• lorsqu'on interrompt un cordon nerveux de façon a empêcher sa régénération, le bout périphérique séparé de son centre trophique dégénère, tandis que le bout central reste en rapport avec ce centre demeure normal .

(1) Waller, Nouvelle méthode anatomique pour l'investigation du système nerveux {Comptes rendus de l'Acad. de» se., 1852).

Les premières recherches anatomo-pathologiques sur la dégénérescence wallérienne constatèrent la teinte grise du nerf sectionné et altéré dans son bout périphérique. Ce ne fut que lorsque Ranvier eut montré la structure histologique du tube nerveux, que l'on élucida la nature intime du processus dégénératif et l'état du bout central. Nous citerons à cet égard le Mémoire et les Leçons de Ranvier 1 , les Mémoires de Vulpian, Philippeaux, Remak, Eulenburg, Landois, Eichhorst, Erb, Schiff, Homen, etc., etc. La description de Ranvier est toujours restée vraie dans ses grandes lignes ; c'est elle que nous donnerons.

Les nerfs périphériques de la vie de relation sont constitués : 1° par la gaine de Schwann, enveloppe de nature conjonctive; 2° par le cylyndre-axe, prolongement de la cellule d'origine, placé au centre du tube nerveux ; 3° par une gaine de myéline, substance graisseuse interposée entre le cylindre-axe et la gaine de Schwann. Cette gaine myélinique est interrompue régulièrement au niveau des étranglements annulaires de Ranvier, de telle sorte que le tube nerveux est formé dune série de renflements allongés séparés par des étranglements. Sous la gaine de Schwann, déprimant légèrement la myéline, on trouve, dans chaque segment interannulaire, un noyau entouré d'une zone de protoplasma qui se prolonge sous la forme d'une lame très mince, presque invisible à l'état normal, enveloppant et même segmentant la myéline, c'est la gaine de Mauthner.

Chaque segment interannulaire peut être considéré comme une cellule adipeuse entourée par une enveloppe conjonctive et traversée diamétralement par le cylindre-axe.

Voici en quoi consiste le processus de la dégénérescence wallérienne :

Dans le bout périphérique, vingt-quatre heures déjà après la section, on constate une hypertrophie et dans les jours suivants une segmentation, une multiplication du noyau, tandis que le protoplasma, augmentant de volume, segmente la myéline en fragments volumineux d'abord, puis en boules de plus en plus petites, qui s'accumulent en certains endroits et donnent au tube nerveux un aspect moniliforme. D'après Tizzoni, des cellules migratrices feraient alors irruption dans le tube nerveux et engloberaient une partie de ces boules pour les transformer et éliminer ces produits mortifiés, tandis que le reste serait résorbé par les voies lymphatiques. Eulenburg, Landois, Ranvier, ont montré que le cylindre-axe devient, lui aussi, moniliforme, se segmente et finit par disparaître, de telle sorte que la i^aine de Schwann, entièrement vide, revenue sur-elle même, ne serait plus que le seul vestige du nerf dégénéré.

Le bout périphérique dégénéré serait donc constituéparune réunion de gaines de Schwann vides, contenues dans le névrilemme.

i l! \n\ n k, Arch. de physiol., 1872 : Cours de médecine du Collège de France. — Histologie du système nerveux.

Durant ce travail, les endothéiiums des vaisseaux, ceux de la gaine lamelleuse se gonflent et s'infiltrent de granulations graisseuses; les éléments conjonctifs voisins d rf se chargent aussi

de graisse, provenant très probablement de la myéline segmentée el résorbée.

Que devient dans tout cela le bout central? D'après Waller, il reste sain. Ce n'est pas tout à fait exact. D'après Ranvier (1) il ne se modifierait «pic sur une petite étendue, (les altérations, caractérisées par la disparition de la myéline après segmentation comme dans le bout périphérique par le protoplasma, n'atteignent pas le cylindre-axe qui reste intacte! devient fibrillaire el ne remontent que jusqu'au premier étranglement annulaire ; au delà le tube nerveux devient normal. En examinant le bout périphérique d'un nerf plusieurs jours après la section, on peut constater que toutes les fibres ne sont pas atteintes au même point ; on trouve Ions les degrés de la dégénérescence, depuis la fragmentation en gros blocs, jusqu'aux gaines de Schwann aux trois quarts vides. Potier l'expliquait en admettant que le point de départ du processus était variable suivant la nature des tubes nerveux; la dégénérescence irait de la périphérie vers la section pour les tubes sensitit's, de la section vers la périphérie pour les tubes moteurs; les recherches de Ceni tendent toutefois à prouver que celle marche n'existe pas et que le bout périphérique est atteint dans toute sa longueur simultanément .

L'inégalité de la lésion proviendrait de la résistance inégale que chaque fibre sensitive, motrice ou sympathique, oppose à la dégénérescence et qui serait peut-être en rapport avec le rôle physiologique même de l'élément nerveux.

Tandis que la plupartdes auteurs, avant Ranvier, regardaient le processus dégénératif comme une véritable mortification du segment séparé de son centre trophique, Ranvier admet que c'est un processus actif, dû par suite de la cessation de l'influence inhibitrice i\u centre trophique, au retour à l'état embryonnaire de l'enveloppe du protoplasma : celle dernière devient proliférante, destructive de la gaine de myéline et du cylindre-axe-. Pour Ranvier, c'est dans la cellule nerveuse que débute l'altération; pour d'autres auteurs, Charcot, Frommann, \V. Millier 187 l , c'est par le cylindre-axe que débuterait l'altération, pour de là se répandre dans le reste de la cellule.

Dans ces dernières années, sous l'influence des recherches faites sur les altérations de la moelle et des nerfs des membres chez les amputés, on a repris la question de la dégénérescence du bout central, et il semble qu'il y ait quelques modifications à introduire. • !1

paraît ressortir de toutes les expériences el des faits analoino pal lio-

logiques accumulés par l'auteur qu'à la suite de la section d'un nerf

(l) Ranvibr, Ac;id. des se, InTI el 1873.

Traité de chirurgie. IV. — A

mixte il peut se produire effectivement dans le bout central une dégénérescence ascendante, tantôt se rapprochant histologiquement de la dégénérescence wallérienne par la désagrégation de la myéline, tantôt représentée par une sorte d'atrophie desfibres. Cette dégénérescence atteindrait non seulemenl un petit nombre de fibres à centre trophique périphérique, mais, ainsi que les résultais les plus récents tendent à le prouver, la plus grande partie des tubes nerveux. Elle débute au niveau de la lésion, suit une marche ascendante et s'arrête souvent au ganglion rachidien, qu'elle peut cependant franchir après un certain temps, pour remonter jusqu'aux racines postérieures et intéresser secondairement la moelle (I). » Cette dégénérescence atteint aussi le bout central des nerfs moteurs purs, tels que le facial, par exemple. Les lésions histologiques observées ont été les suivantes : tantôt fibres saines ou avec atrophie plus ou moins forte de la myéline ; tantôt fibres avec disparition totale de la myéline avec un cylindreaxe normal ou plus ou moins moniliforme ; rarement disparition totale du cylindre-axe. Durant toute révolution de cette dégénérescence, nous relèverons un caractère général très important : l'intégrité du tissu conjonctif, des vaisseaux et l'absence d'augmentation de noyaux, ce qui indique qu'il ne s'agit pas d'une inflammation, d'une névrite. Il semble aussi qu'elle soit plus tardive dans son évolution que celle du bout périphérique et elle paraît d'autant plus rapide que la section a porté plus près du centre trophique.

En résumé, la dégénérescence wallérienne du bout périphérique est accompagnée delà dégénérescence rétrograde du bout central; mais cette dernière n'a jamais la môme importance au point de vue des lésions; elle n'est pas due seulement à ce que le bout central contient des fibres anastomotiques récurrentes qu'Arloing et Tripier (2), \ an Lair avaient trouvées dégénérées, et pour cause, mais encore à un véritable processus propre au bout central lui-même, processus qui ne se réalise dans les expériences qui ont été entreprises, comme le fait remarquer Babinski, qu'en faisant choix d'animaux nouveaunés, en sectionnant un nerf tout près de son origine, en l'arrachant, en s'opposant au travail de régénération.

Nous avons quelques notions sur la durée de la dégénérescence du bout périphérique, mais seulement expérimentalement.

Chez le lapin, les altérations commencent dès la première heure el <léj;'i au bout de vingt-quatre heures elles sont notables. Eichhorst a vu en quatre, six jours, la myéline totalement fragmentée; le processus est toujours beaucoup plus accentué au niveau du point de section. Wolberg, au vingt-troisième jour, n'a plus trouvé de

( 1) G. Durante, Des dégénérescences secondaires du sj stème nerveux : dégénéres- : wallérienne et dégénérescence rétrograde; thèse de Paris. 1895. Ind. bibliogr. 2 Arloing el Tripier, Acad. des se, 1868, 1869, 187 1. et Arch. dephysivl., L869, 1870, 1876.

myéline dans le boul périphérique totalemenl atrophié. Chez l'homme il faul des semaines el «les mois pour que le processus soi! complet : aussi faut-il que dégénérescence el régénération, que nous allons étudier maintenant, se combinent el évoluenl pour ainsi dire en même temps el côte à côte.

lîù.r vération des nerfs. — Nous l'observons dans deux conditions bien différentes : 1° ou bien les deux bouts du nerf son! séparés l'un de l'autre ; 2° ou bien ils sonl juxtaposés, soil naturellement, soi! artificiellement.

Examinons d'abord ce qui se passe dans le premier cas.

]° Séparation des deux bouts du nerf. — ■ La régénération nerveuse a été surtout connue grâce aux travaux de Ranvier el de Van Lair.

La régénération Ranvier) ou neurotisation Van Lair commence rapidement après la section et déjà au bout de quelques jours l'on peut voir les traces de ce processus régénérateur. D'après Ranvier, elle commence «lu dix-huitième au vingtième jour, es! facile à analyser vers le soixantième jour et dans tout son développemenl au bout de cent soixante jours; c'esl ce que l'on constate chez le lapin, tandis qu'il est difficile d'avoir <les indications précises chez l'homme.

C'esl par bourgeonnement central que naît la bandelette unissante devant constituer la cicatrice nerveuse. Tandis que Ranvier place l'origine du processus au niveau de la section du bout central ou, d'une façon plus précise, au niveau du premier étranglement qui surmonte la section. Van Lair admet qu'il débute déjà à un centimètre et demi au-dessus de la section elle-même.

On remarque d'abord an gonflement des cylindres-axes du bout central et leur division en deux et même cinq cylindres-axes secondaires: ceux-ci donnent eux-mêmes naissance à des. bouquets dec^ lindres-axes pouvant se chiffrer jusqu'à 25 el 10, de façon à remplir complètement les gaines de Schwann. Il yen a qui restent nus tandis que d'autres -entourent d'une mince couche de myéline; s'accroissanl peu à peu par la périphérie, ils viennent plonger dans les gaines de Schwann vides du bout périphérique ou entre ces gaines. Les éléments nerveux, d'abord formés de simples cylindres-axes, sont enveloppés par du protoplasma ou des noyaux, puis bientôt s'entourent d'une gaine que Van Lair a désignée sous le nom de gaine vilrêe. parce qu'elle esl homogène et transparente. Plus lard on voit apparaître une très mince couche de myéline entre la gaine vitrée et le cylindre-axe; elle se segmente et les étranglements annulaire- de- tubes nerveux nouveaux sont beaucoup plus rapprochés. Tandis que Ranvier admet que des anciennes gaines de Schwann plus ou moins vidées, un certain nombre recouvrent de- éléments nerveux de nouvelle formai ion. Van Lair pense que ceux-ci ne peuvent s'y insinuer puisqu'elles -oui revenues sur elles-mêmes et remplies par des produit- de nécrobiose; la plupart s'introduiraient entre le- anciennes gaine- de Schwann.

Le faisceau que constituent, entre les deux bouts du nerf coupé, les cylindres-axes et leurs enveloppes n'a pas de gaine spéciale ; ceuxci ont dissocié le tissu conjonctif qui les entoure de tous côtés.

Les jeunes fibres nerveuses peuvent atteindre une longueur d'un centimètre et demi à 2 centimètres et même 5 centimètres ; mais au delà il leur faut un appui, un conducteur qui les guide; cet appui, ce conducteur est formé par le bout périphérique plus ou moins dégénéré dans lequel elles pénètrent et où elles végètent de plus en plus loin. Quand l'appui et le conducteur manquent, on les voit prendre des directions absolument variées, s'enchevêtrant, s'emmêlant sans aucun ordre et donnant lieu, lorsque la réunion n'a pas eu lieu, à de gros névromes de section. Les névromes dits d'amputation ne sont que le résultat de cette aberration des fibres néoformées livrées absolument à leur libre essor. Les petits névromes de section et les petits renflements qu'on observe, même dans les cas de régénération idéale, au niveau du bout central, sont le résultat d'une évolution semblable de quelques fibres seulement, de celles qui n'ont pas suivi le chemin des autres et se sont égarées en route.

Lorsque l'écartement entre les deux bouts est rempli par une cicatrice fibreuse encore molle et peu organisée, il est traversé assez facilement par les fibres nerveuses néoformées, tandis qu'il n'en est plus de même lorsque la cicatrice est mieux organisée, partant fibreuse. D'après Van Lair, dans le bout périphérique, les fibres centrales pousseraient beaucoup moins que les corticales, qui ont moins de résistance à vaincre. La régénération d'un nerf demande un long temps, variable suivant la distance qui sépare les deux extrémités ; il varie de un à vingt mois et est en moyenne de six mois. Quand la perte de substance dépasse 5 centimètres, la cicatrisation nerveuse est pour ainsi dire impossible ; elle ne se fait d'ailleurs pas nécessairement avec des déchets moindres.

Plus la section nerveuse est rapprochée des centres, plus vite aussi se fait la régénération ; c'est ainsi que la régénération des nerfs de la face se fait le plus rapidement, tandis qu'au membre inférieur elle est beaucoup plus lente. Plus le sujet est jeune, plus vite se fait la réparation. Philippeaux et Vulpian n'ont ils pas observé de jeunes rats chez lesquels un segment de 6 millimètres de long réséqué du sciatique, s'est reconstitué en moins de dix-sept jours? Van Lair a présenté récemment, à l'Académie des sciences, un Mémoire fort intéressant intitulé: Des données chronométriques relatives à la régénération des nerfs (1). Il y démontre que chez le chien, et sans doute aussi chez l'homme, la régénération nerveuse idéale, colle qui s'opère dans des conditions telles qu'aucun obstacle accidentel n'en vienne entraver la marche, s'effectue, au moins pour les nerfs à long trajet

(1) Van Lair, Acad. des se, A décembre 1893.

direct, avec une régularité chronologique presque parfaite. En ne considérant que le délai requis pour une restauration complète, on peut évaluer la \ itesse moyenne des fibres adventices à un millimètre par jour, à travers le boul périphérique où elles trouvent comme une voie tracée à l'avance. L'atrophie des fibres anciennes a créé, en effet, autour de ces dernières, un vide endoneurial dans lequel ell< - propagent avec une grande facilité. Au contraire, dans l'espace intercalaire, elles n'avancent que de 2 à 25 centièmes de millimètre, soit un quart de millimètre par jour; là les éléments de nouvelle formation rencontrent en effet des obstacles mécaniques qui s'opposent à leur marche.

Jusqu'à 2 centimètres la vitesse augmenterait, tandis qu'elle diminuerait progressivement au delà de cette limite.

Ce qui domine le processus de la régénération uerveuse, c'est le besoin d'un conducteur qui régularise pour ainsi «lin- et dirige le travail de la nature ; nous verrou- plus tard, en étudiant les modes de suture nerveuse, les procédés ingénieux employés pour amener cette heureuse évolution, soit par les tubes d'os décalcifié Van Lair . soit par les tresses de catgut. On peut, comme Van Lair 1 . dévier le processus régénérateur, en faisant suivre aux fibres nouvelles un chemin tout autre que celui qu'elles devraient prendre pour rejoindre le bout périphérique; en fixant au bout central d'un nerf réséqué un tube d'os décalcifié qu'on rejette sur le côté sans connexion avec le tronçon inférieur et qu'on insinue entre les muscles voisins, on peut voir se produire un fragment nerveux qui peut atteindre quelques centimètre- de longueur.

Van Lair a l'ait des expériences pour savoir comment se comportait, au point de vue de la régénération, un nerf déjà sectionné el cicatrisé.

La régénération marche plus viteaprèsune seconde section qu'après la première. Cela paraît dû à la présence de nombreuses fibres embryonnaires restant de la première lésion. La régénération peut être très retardée, voire même empêchée, quand, au lieu de couper le nerf au niveau de la bandelette unissante, on le sectionne au niveau du névrome cicatriciel, dont le tissu fibreux forme comme une barrière à l'envahissement des tubes uéoformés; cette uotion a une conséquence pratique qu'il ne faut pas ignorer; quand on fera une seconde né\ rotomie ou né\ rectomie, il faudra de préférence agir sur la cicatrice fibreuse.

En résumé, la régénération uerveuse se l'ail tout entière aux dépens du bout central qui produit des pinceaux «le cylindre-axe qui, convenablement dirigés, viennent s'insinuer dans le boul périphérique dégénéré el reconstituer anatomiquement le nerf sectionné.

l V an I. un. De la régénération des nerfs périphériques par le procédé de la Buture tubulaire, etc. [Arch. debiol. de Van Beneden, L882 et i

Cette régénération analomique répond-elle à une régénération fonctionnelle?

La régénération fonctionnelle a lieu quand les organes auxquels aboutissent les nerfs sectionnés n'ont pas été altérés trop profondément par la cessation de l'influx nerveux, et peuvent revenir à leur état anatomique primitif. Tandis que la simple atrophie est la règle pour les muscles qui disparaissent graduellement ou subissent la dégénérescence fibro-graisseuse, la peau, les autres parties molles, les os, les articulations subissent tantôt l'atrophie simple quand il n'y a pas complication de névrite, tantôt des lésions dyslrophiques quand cette dernière vient compliquer la situation.

Toujours est-il que la restauration fonctionnelle est toujours beaucoup plus lente à se produire, pour les muscles au moins, que la régénération anatomique. Nous y reviendrons lors de l'élude clinique des plaies des nerfs.

Jusqu'ici nous avons supposé un écarlement plus ou moins notable entre les deux bouts du nerf sectionné. Qu'arrive-t-il quand les deux extrémités sont en contact intime, qu'il y a réunion ? C'est ici que se pose ce problème si intéressant et qui excite encore tant de controverses, de la réunion par première intention des nerfs coupés.

Cette réunion est possible à concevoir de deux façons au point de vue anatomique.

La couche interposée entre les deux extrémités est très mince et la neurotisation partie du bout central se produit dans le plus court espace de temps possible; une fois qu'elle est terminée, la fonction est restaurée. Ce mode de réunion est certain, mais avec lui est inévitable la dégénérescence du bout périphérique, la poussée du bout central, et le processus demande un certain temps.

La deuxième façon de concevoir la réunion, et c'est elle qui est surtout controversée, est la suivante :

Après une section nerveuse, les cylindres-axes du bout central peuvent-ils se souder directement aux cylindres-axes du bout périphérique de façon qu'avec une réunion immédiate existe aussi une restauration fonctionnelle très rapide ?

La phvsiologic répond imperturbablement non, de même que les recherches hislologiques. Krause isole le nerf sciatique d'un lapin et le divise de façon à laisser intactes deux bandelettes latérales qui empêchent l'écartement îles faisceaux médians coupés ; malgré tout le boni périphérique dégénéra, il n'y eut pas adaptation des cylindresaxes du bout central à ceux du bout périphérique. Dans une série d'expériences laites par notre collègue Ouénu, et rapportées par Lejars, on peut faire constamment la double constatation suivante :

« 1° Dans la cicatrice nerveuse des animaux sacrifiés quatre, huit, douze jours après l'opération, cicatrice parfaite, la soudure n'était guère accusée que par un léger renflement fusiforme; les faisceaux

nerveux n'arriveni pas au contacl sans avoir subi une certaine inflexion.

» '2° Il existe constamment, entre les extrémités divisées des tubes nerveux, une zone conjonctive mince. Deux on trois jours après la section, celte zone a l'aspect d'une sorte <le tissu muqueux : au boul de huit à dix jours, elle a déjà pris les caractères du tissu conjonctif adulte. »

Les deux bouts du sciatique, chez les chien- en expérience, avaient été suturés très minul ieusement et les plaies de- partie- molles s'étaient réunies par première intention.

Il est vrai que Wolberg a cru montrer qu'après la suture boul a boul la dégénérescence ne se manifeste plu- que par la résorption de la myéline et que le cylindre-axe demeure indemne, prêt à continuer son rôle de conducteur de l'influx nerveux. Gluck admet que, de- le troisième jour, des cellules spéciales gangliformes s'insinueraient dans les deux bouts du nerf pour servir de lien aux éléments nobles. Les recherches de Wolberg, non plus «pie celles de Gluck, n'ont pu être vérifiées par des expérimentateurs comme Falkenheiin. Johnson, Banvier.

Il faut donc en rabattre de celle soudure boul à boul des cylindresaxes, d'autant qu'elle est en contradiction avec la physiologie générale; le cylindre-axe n'est autre qu'un prolongement cellulaire, et nulle part on ne voit une cellule divisée se réunir à elle-même : la continuité ne se rétablit jamais que par le l'ait de l'interposition d'une cicatrice de tissu connectif, si mince fût-elle.

Nous verrons, au chapitre du traitement, que si la réunion immédiate des nerfs est loin d'être démontrée et démontrable anatomiquement, il n'en existe pas moin- des faits où. après une suture, -oit immédiate, soit, ce qui plus est. secondaire, la restauration fonctionnelle sensitive et motrice est rapidement survenue.

Symptomatologie. — La symptomatologie «les plaies complètes des nerfs est loin d'être aussi simple que pourraient le faire penser les notions physiologiques.

On se tromperait fort -i l'on croyait que la perle des fonctions dans

les territoires innervés par le nerf blessé, arrive constamment et nécessairement. Rien n'est moins vrai, surtout pour les phénomènes dépendant de la sensibilité; la motricité est un témoin généralement plus précis et plus exact : mais encore fa ut -il -avoir «pie le- paralysies peuvent être masquées par certaines condition-, tandis qu'ailleurs des anomalies de distribution compliqueront le tableau pathologique. A. Richet a le premier montré, par une observation restée fameuse, qu'un nerf mixte peut être coupé, -ans qu'il en résulte pour ainsi dire de I roui île- sensitifs appréciables ; depuis, d'autres observations se sont ajoutées à la sienne pour prouver que l'absence d'anesthésie n'est nullement une preuve de l'intégrité d'un nerf sensitif ou mi\l •.

( l'est là un point capital et qui devra nous rendre très défiants quand on admettra une régénération nerveuse par ce seul l'ait qu'une anesthésie primitivement existante aura disparu. La nature du traumatisme, le siège de la blessure, le nerf intéressé, tels sont les trois facteurs qui interviennent pour modifier encore la sémiologie.

Après ce court préambule, étudions plus à fond la symptomatologie des plaies complètes des nerfs qui se traduisent immédiatement ou très rapidement : 1° par des troubles de la sensibilité ; 2° par des troubles de la motilité ; 3° par des troubles du côté de l'état général : 4° par des troubles de la nutrition.

Troubles de la sensibilité. — Au moment même de l'accident, le blessé ressent une douleur excessivement violente qui part du point atteint pour s'irradier vers la périphérie en suivant assez régulièrement la distribution du cordon nerveux et moins souvent vers le centre : cette douleur présente des caractères variables. Tandis qu'elle est excessivement vive dans les sections complètes, et fulgurante, se continuant ensuite par une sensation contusive, elle est quelquefois presque nulle dans certains gros traumatismes des nerfs comme les plaies contuses, les plaies par armes à feu.

Le blessé dit avoir ressenti comme un choc, comme un violent coup de bâton, puis s'aperçoit de l'impotence du membre frappé ; cette indolence immédiate ne persiste pas et est remplacée par une douleur moins vive avec les caractères indiqués plus haut. La douleur, au lieu de se produire au point frappé, peut se manifester à distance ; c'est ainsi qu'une blessure du sciatique donna lieu à une douleur très vive dans le testicule correspondant; une blessure des nerfs du cou donna lieu à une sensation douloureuse du moignon de l'épaule. Bien plus, c'est dans la partie symétrique qu'elle se manifeste ; le blessé sou lire de la main droite, alors que le plaie siège sur le membre gauche.

Examine-t-on la partie frappée, l'on constate généralement les signes suivants :

1° L'anesthésie et ses différentes modalités ; 2° L'hvpereslhésie.

L'anesthésie est immédiate et totale dans le territoire du nert blessé, mi bien elle n'esl que partielle, ou bien encore il y a absence d'anesthésie. Ces trois modalités cliniques, admises par presque tous les auteurs, nous paraissent absolument justifiées.

Le premier type devrait être la règle ; comme nous l'avons déjà fait pressentir, il n'en est rien. Cependant il exisle un certain nombre <le faits. L'on peut constater que si l'anesthésie est absolue au niveau des portions moyennes uniquemenl innervées parle nerf blessé, elle se dégrade peu à peu à mesure qu'on approche des confins du territoire où d'autres nerfs viennent fournir la sensibilité. Nous avons eu l'occasion d'observer récemment une section complète du cubital

qui nous a présenté l'anesthésie classiquemenl distribuée Bg. 1 En explorant la sensibilité à la douleur, à l'aide d'une épingle, voici ce que nous avons constaté : elle étail complète au niveau delà face palmaire du pct.il doigt cl de la moitié interne de la face palmaire de l'annulaire ; du côté dorsal, elle était complète sur le petit doigt, complète aussi sur la face dorsale de l'annulaire excepté au niveau

Fig. 1. — Plaque d'anesthésie après la section du nerf cubital (Létiévant .

de sa partie externe; toute la peau de l'éminence hypothénar était insensible, de même qu'il y avait une anesthésie, mais partielle seu lement, sur la face dorsale de la main au niveau de ^a partie interne. En général, il y a pour chaque nerf un point d'insensibilité maximum, c'est là qu'elle persiste aussi le plus longtemps. Pour le cubital, ce point se trouve au niveau du bord interne de la main: pour le radial, on le trouve au niveau de la face dorsale du deuxième espace interosseux ; pour le médian c'est la pulpe de l'index lit;'. 2 .

Il n'y a qu'à se reporter, pour connaître les territoires anesthésiés, par la section des différents nerfs de la main, aux recherches anatomiques si précises de Meule et I ■. Richelot, confirmées par celles de Hédon I

(1) HèDon, Internat. MonaUchr. fur Anat.und Physiol., Bd. II, Hefl tel :>. L889.

et Zander (1). Hédon, tout en admettant la distribution généralement indiquée par Richelot, trouve toutefois que le territoire du nerf radial au niveau de la face dorsale est plus étendu que ne le dit cet auteur; de plus, le nerf musculo-cutané y prend aussi une part assez importante. Il montre que cette innervation radiale se fait surtout aux dépens du cubital dont le rameau dorsal peut manquer.

Zander, par ses dissections, montre que les nerfs dorsaux collaté-

Fig. 2. — Plaque d"anesthésie après la section du nerf médian (*) (Léliévant).

raux des tloi^ts innervent la phalange unguéale du pet il doigt, de l'annulaire, de l'index, voire même quelquefois «lu médius ; les nerfs proviennent des rameaux collatéraux palmaires, quand les dorsaux ne sont pas suffisamment développés. Les nerfs musculo-culané, brachial cutané interne, aident aussi à l'innervation de la face dorsale. Presque tous les nerfs du membre supérieur, par suite des entrecroisements dans le plexus brachial, recevraient des filets nerveux des deux paires cervicales inférieures et de la première dorsale. Les dispositions analomiques (pie nous venons de signaler nous

(I)Zamikii, Ucber die Nervendes Handruckens, etc. [Berliner klin. Wochenschr., n° 8, 1890).

(*) La figure de droite indique une distribution du nerf médian anomale.

expliquent suffisamment les anomalies de distribution des anesthésies due nous observons lors de sections des nerfs venani se rendre dans la main. Ces! ainsi que, dans un assez grand nombre de sections du médian, l'on a constaté l'intégrité de la sensibilité dans la paume de la main <|ni reçoit alors des Blets de la branche dorsale du radial.

Outre la sensibilité à la douleur, il faut rechercher les sensibilités au tact et à la pression. Les moyens le plus ordinairement employés sont les suivante : pour le tact on promène à la surface de la peau, la pointe d'un crayon ou d'une flèche de papier; on constate alors que tandis que le blessé est insensible ;'i une piqûre Ire- profonde, au même point il sent le contact du bout du crayon ou de la Qèche de papier.

En général, disons-le. la sensibilité tactile est abolie en même temps que la sensibilité à la douleur. 11 n'en est pas de même de la sensibilité à la pression, qui semble être plus fréquemment conservée, même quand il y a anesthésje totale.

On recherche la thermoanesthésie à l'aide de corps froids ou chauds mis en contact avec les téguments. Elle est toujours abolie quand il y a anesthésie totale. Quand celte condition se trouve réalisée, il peut se faire qu'elle soit définitive : mais aussi il faut s'attendre, pour les raisons que nous allons développer, à la voir reparaître bien avant que la régénération permette d'expliquer le retour de la sensibilité normale. Quand elle dure, on songera à une absence de régénération que démontrera mieux encore la persistance des autre- accidents.

Il peut y avoir section complète d'un nerf mixte sans anesthésie dans le territoire qu'il innerve habituellement. Celte absence d'anesthésie peut exister, ou bien immédiatement après la blessure ou bien la sensibilité, qui avait disparu, pendant les premières heures, les deux, trois premiers jours et plus qui la suivent, reparaît cl intégralement, bien avant qu'il puisse être question de régénération.

Cette absence d'anesthésie est due. dans le premier cas, à des anastomoses anormales entre les troncs nerveux eux-mêmes ; dans le second cas. à des anastomoses au niveau des terminaisons, par lesquelles se rétablit le courant nerveux interrompu, ou encore à la mise en action de papilles tactiles voisines, richement innervées grâce aux anastomoses en arcades des nerf collatéraux des doigts. < '.'est à celle variété de sensibilité indirecte qu'Arloing cl Tripier ont donné le nom de sensibilité récurrente, Létiévant de sensibilité

SllJ)/)h'(:C I .

t >n sait, depuis les recherches de Létiévant. qu'un nerf sen-ilif penl être coupé et ipie malgré cela la peau ne devient pas insensible dans son territoire d'innervation : bien plus, qu'un nerf moteur peut être sectionné, s;m< qu'il en résulte la suppression du mouvement à

i I.. Létiévant, Traite des sections nerveuses : physiologie pathologique, indications, procédés opératoires, 1873.

laquelle on était en droit de s'attendre. La sensibilité, la motilité sont suppléées.

Voici l'observation qui a été le point de départ des recherches du chirurgien lyonnais. Le 22 décembre, il pratiqua une section du nerf médian, pour un tétanos consécutif à une plaie contuse de la main. Le malade guérit.

Sept heures après l'opération, la sensibilité était notablement diminuée au niveau de la face palmaire de l'index, du médius et de la deuxième phalange du pouce. L'attouchement avec une barbe de plume n'est nullement ressenti. Sur la première phalange du pouce où l'on voyait encore une plaie non cicatrisée, sur l'éminence thénar et les parties voisines de la paume de la main, sur la face dorsale île- deux dernières phalanges de l'index et sur la moitié supérieure du médius, le contact d'une sonde est peu distinctement senti. Partout ailleurs la sensibilité était normale. Si l'on remplace la sonde par une pointe d'aiguille ou une flèche de papier, l'on trouve que la sensation tactile est intacte, excepté sur le bout de l'index, qui avait été surtout comprimé. On emploie pour cette recherche le compas de Weber, il ne donne aucune indication plus précise ; le blessé ne sent pas l'écartement des deux pointes, mais a seulement la sensation confuse d'un attouchement. Aucune sensibilité à la température. On constate en même temps que la main peut être fléchie sur l'avant-bras, le pouce peut être amené en abduction et en extension, en adduction; il semble même y avoir une possibilité d'opposition; l'index ne peut être plié, tandis que le médius et l'annulaire se fléchissent facilement. Le petit doigt est ankylosé en flexion et ses mouvements ne sont en rien modifiés. Un mois plus tard tous ces phénomènes exista ien I à leur maximum.

Puis survinienl do troubles Irophiques sur lesquels nous n'insisterons pas actuellement. Le blessé quitta l'hôpital; au bout de neuf mois il fut revu, réexaminé et l'on constata les mêmes signes; toutefois il peut servir comme domestique et exécuter avec sa main presque tous les mouvements utiles, sans qu'il y ait d'ailleurs aucun indice «le régénération du nerf sectionné. L'n<^ analyse minutieuse permit de prouver que tous les mouvements produits ordinairement par les muscles innervés par le radial, par le médian, l'étaient par des muscles innervés par le radial et le cubital : d'ailleurs il va une atrophie complète de tout le territoire musculaire innervé par le médian.

L'examen de la sensibilité montre (pie l'anesthésie s'est beaucoup atténuée au niveau de ces anciennes limites, tout en restant absoluiim'iiI complète au niveau delà pulpe de l'index. C'est par les anaslomoses cl au moyen de- corpuscules du tact voisins et sains que Létiévant explique cet accroissement de la sensibilité. L'interprétation es! devenue aujourd'hui classique ef chacun de nous a pu vérifier l'exactitude de ses données.

C'est ainsi que Richelol a vu l'anesthésie de la lèvre inférieure disparaître dès le lendemain dans un cas, huit jours après dans un autre, cela de la périphérie vers le centre, chez deux malades auxquels on avail pratiqué une résection partielle du maxillaire inférieur. Nous reparlerons plus tard, à propos de la suture des nerfs, de ces faits de réapparition rapide de la sensibilité, qui ont l'ail croire à torl à une réunion immédiate des nerfs.

LShyperesthésie et Vanesthésie douloureuse sonl surtout l'apanage, comme nous l'avons déjà vu, des plaies incomplètes, des piqûres. Néanmoins elles s'observent aussi dans certaines plaies contuses el par armes à feu, surtoul lorsqu'il y ;i présence de corps étrangers H début de névrite. Tantôt la partie est sensible et atrocemenl sensible à toutes les recherches; tantôt il y a anesthésie tactile et sensibilité extrême à la piqûre par exemple. (Voy. p. 112, Névrite compliquant les plaies île nerfs.)

Troubles moteurs. — Sons l'influence du traumatisme nerveux, il n'est pas rare de voir le membre atteint complètement inerte, pendant quelque temps au moins, alors qu'un seul de ses troncs nerveux est blessé; c'esl ce qui se voit surtoul en chirurgie de guerre; c'est une sorte de commotion, de stupeur locale qui ne se dissipe que graduellement. Des contractions peuvent survenir dans le territoire musculaire et tout le monde rapporte l'histoire du soldat atteint d'une blessure nerveuse du membre supérieur qui tenait convulsivement son fusil entre ses doigts crispés. Weir Mitcheli nous fournit un exemple plus singulier encore. Un soldat eut le bras traversé par une balle; au moment de l'accident, le pouce se fléchit en dedans avec une telle force (pie l'ongle traversa la paume de la main. Il resta six heures dans cette situation, jusqu'à ce qu'on pratiquât l'amputation. C'est presque toujours d'une plaie incomplète qu'il s'agit alors.

Immédiatement encore, l'on peut voir se produire des paralysies ou des spasmes à distance, paralysies généralement flasques et que l'on doit mettre le plus souvent sur le compte de l'hystérotraumatisme.

Le signe le plus constant, c'esl certainement la paralysie motrice qui se produit aussitôt après la blessure. Elle atteint les groupes musculaires innervés par le nerf sectionné; il est impossible au blessé de faire les mouvements volontaires provoqués par les muscles paralysés; les membres atteints prennent une attitude spéciale bien connue pour les différentes variétés de paralysies. C'est ainsi que la paralysie radiale se manifeste parla flexion du poignet et l'impossibilité de l'amener en extension. Il est bon de -avoir que ces attitudes ne sont pas suffisantes pour juger de l'étendue delà paralysie; il est nécessaire d'explorer les muscles les uns après les autres, el l'on constatera, quand on commandera au blessé de les contracter, qu'ils