C. - OSTÉITE SYPHILITIQUE

La syphilis peut produire du côté du rachis des altérations diverses, à peine entrevues par les anciens auteurs, et que les travaux de Virchow, Leyden, Verneuil, Fournier, Jasinski ont établies sur des bases précises.

Elles sont de deux espèces bien différentes au point de vue clinique : les exostoses et la carie.

1° Exostose. — Les exostoses syphilitiques du rachis, développées soit sur la face externe des vertèbres, soil sur leurs faces qui regardent le canal rachidien, ont été vues par Cloquet, Virchow, Minich, Gode-

OSTEITES VERTEBPvAI.es DIVERS! 5. 957

lier, Michel, Fournier. Elles sonl d'ordinaire multiples. En dehors des antécédents ou des phénomènes concomitants dus à la diathèse, elles

ont des symptômes identiques à ceux des tu urs sarcomateuses du

rachis, ou des tumeurs des méninges rachidiennes. Il esl donc presque toujours impossible de les diagnostiquer. Quoi qu'il en soil, en présence de symptômes de compression radiculo-médullaire localisée chez un syphilitique, cm sérail plein emenl autorisé, après l'épreuve du traitemenl spécifique, à intervenir chirurgicalement. •2° Ostéite. — L'ostéite syphilitique du rachis esl d'allure toute

différente. Son étude repose sur les observations, pourquelques- ;s

douteuses, d'Ollivier, Portai, Zambaco, Ogle, Beck, Aulhenrieth, Yvaren, Leyden, Fournier, Auffret, Paillard. Elle se localise presque toujours aux premières vertèbres cervicales, raremenl aux vertèbres lombaires ou sacrées; elle produit la nécrose el la séquestration de fragments vertébraux souvent considérables; les collections ossi- Quentes y sont rares; d'ordinaire, au contraire, se forme, sur la périphérie de la dure-mère et à la l'ace antérieure du rachis, une couche [dus ou moins dense de tissu gommeux. A la région cervicale celui-ci ne tarde pas à envahir la paroi postérieure du pharynx el à produire à son niveau des perforations serpigineuses, par lesquelles l'ont issue de la boue gommeuse et des débris osseux, parfois volumineux. Lorsque ces perforations pharyngées existent, leur aspecl particulier, leur torpidité, le peu d'abondance de la suppuration peuvent éveiller les soupçons du clinicien: en leur absence, même si le sujet est un syphilitique, et un syphiliqueà lésions osseuses, il esl tout à l'ait délicat de décider, en faveur de celle lésion rare, contre l'ostéite tuberculeuse si fréquente : les symptômes de ces deux affections, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'accidents médullaires, sonl en effet identiques. Ajoutons que le pronostic de la carie syphilitique des vertèbres est grave, que le traitement spécifique n'a guère d'action contre elle, le foyer étant presque toujours le siège d'infections secondaires el que son traitement opératoire, tenté par Auffret el par Paillard, n'a donné que des résultats tout à fait médiocres.

D. - OSTÉOARTHRITES RHUMATISMALES.

Les ostéoarthrites rhumatismales du rachis peuvent être aiguës ou chroniques.

Nous allons étudier rapidement celles de leurs variétés qui présentent le plus d'intérêt pour le chirurgien.

1° Les ostéoarthrites rhumatismales généralisées ne rentrent que peu dans son domaine.

A. La forme aiguë, en particulier, esl à peu près exclusivement médicale, par son diagnostic à l'aire avec une méningite aiguë, une polynévrite, et par son traitement.

B. La forme chronique n'intéresse guère non plus le chirurgien.

Elle fait partie du cortège symptomatique du rhumatisme chronique déformant. L'ankylose cyphotique, totale ou à peu près, qu'elle détermine, n'est donc pas difficile à reconnaître et n'offre malheureusement aucune prise à la thérapeutique.

2° Les ostéoarthrites rhumatismales localisées sont singulièrement plus importantes pour nous.

A. L' ostéoarthrite cervicale peut être aiguë ou chronique.

a. L'ostéoarthrite cervicale aigle est une affection très commune, ainsi que l'a parfaitement démontré le professeur Lannelongue. Elle se rencontre surtout chez les fillettes. Nous en avons, pour notre part, observé quatre cas au moins, dans ces conditions.

Elle siège assez rarement au niveau des articulations sous-occipitales, d'ordinaire au niveau des apophyses articulaires des troisième, quatrième et sixième vertèbres régionales, d'un côté seulement.

Son début est brusque, fébrile. En même temps que cet état général s'établit, un torticolis apparaît, soit avec extension de la tète, par contracture des muscles de la nuque, soit avec inclinaison de celle-ci sur une des épaules et direction de la face du côté opposé par contracture du sterno-mastoïdien ; les mouvements spontanés du cou sont abolis ; les mouvements provoqués nuls ou presque nuls, et les tentatives faites pour les produire extrêmement douloureuses. Le palper localisé montre du reste que la sensibilité est exagérée, non pas au niveau du muscle, mais au niveau d'une ou de plusieurs apophyses cervicales, que l'on trouve parfois un peu tuméfiées.

Assez rarement, à ces symptômes s'ajoutent des douleurs irradiées dans les membres supérieurs et des arthrites à siège varié.

Abandonnée à elle-même, cette forme aiguë se calme au bout de huit ou quinze jours, pour aboutir, après une série de poussées successives, à la forme chronique que nous allons étudier dans un instant.

Son diagnostic est facile : avec le rhumatisme cervical scarlatin qui n'en est, somme toute, qu'une variété étiologique ; avec le mal de Pott cervical qui n'a pas ce début aigu, est moins douloureux, laisse possibles quelques mouvements, provoque un empâtement osseux plus considérable et plus mou ; avec les divers torticolis : les torticolis par contracture d'origine hystérique, mastoïdienne, adéni tique, se distingueront à la notion de leur cause ; quant au torticolis par contracture rhumatismale du sterno-mastoïdien ou des muscles de la nuque, il semble bien ne pas exister à l'état primitif et n'être jamais que la conséquence d'une arthrite cervicale méconnue: c'est, quoiqu'on dise bien souvent le contraire, une contracture d'origine articulaire comme il en existe tant d'autres, et non une affection distincte.

Le traitement doit être actif et consister dans le redressement de la tète, suivi de son immobilisation par les ligatures apophysaires. En faissant le redresemcnt prudemment, en plusieurs séances sui-

MALADIES INFECTIEUSES INTRARACHIDIENNES. «.'59

vies chacune d'immobilisation, <>n n'a rien ;ï craindre; les vertèbres onl gardé toute leur solidité H L'on n'a pas à redouter une compression brusque <lu bulbe, comme dans les réductions de Luxations ou ilf tuberculoses sous-occipitales. Ajoutons que ce redressement

sera d'autant pins facile cl d'autant plus fructueux qu'il sera fait plus vite après le début des accidents.

h. L'ostéoàrthrite cervicale cHRONiQi i: est . soil la conséquence des ostéoarthrites aiguës que nous venons d'étudier, soit l'aboutissanl d'ostéoarthrites de même nature, mais subaiguës ou toute l'ail frustes.

Elle se manifeste cliniquement par un torticolis chronique, postérieur ou sterno-mastoïdien avec rétraction fibreuse des muscles autrefois contractures, atrophie «les muscles antagonistes, immobilisation par ankylose fibreuse unilatérale de tout ou partie des vertèbres cervicales.

Comme dans tout torticolis chronique, il existe de- déformations secondaires de la face, des épaules cl du thorax.

Le diagnostic se fera d'ordinaire sans peine avec une ancienne fracture ou fracture-luxation cervicale, dont les antécédents -oui tout autres, et avec un ancien mal de Polt cervical, raie au niveau des vertèbres cervicales moyennes presque seules atteintes par Le rhumatisme ankylosant, ou lorsqu'il s'y localise, bilatéral cl accompagné non de déviation oblique, mais de déviation cyphotique du cou.

Le redressement, suivi de ligatures, devra, ici encore, être tenté : si on ne peut le mener à bien en tout ou partie, on essayera des massages, de l'éleclrisation des muscles, du traitement général, rarement avec de très bons résultats.

B. L'ostéoàrthrite dorsale supérieure, dont l'évolution esl très rarement aiguë, d'ordinaire subaiguë ou chronique, a pour caractère principal une cyphose irréductible, indolente, souvent accompagnée de fixation des omoplates au thorax et d'atrophie des muscles de l'épaule, quelquefois d'une paraplégie vraie, due sans doute à la compression de la moelle par l'évolution de produits rhumatismaux intrarachidiens. Cette cyphose peut n'être que le point dedépari d'un rhumatisme ankylosant généralisé. Il suffit de la connaître pour la distinguer d'une tuberculose guérie ou d'une ancienne fracture, quoique celle dernière, au moins par le tassement secondaire cl progressif «les os qu'elle provoque dans certains cas, puisse susciter quelques doutes. Le massage et l'électrisation donnent «le- résultats parfois satisfaisants, surtout lorsque l'affection en est encore à » premières étapes.

3° LÉSIONS INFECTIEUSES INTRARACHIDIENNES

Les lésions infectieuses intrarachidiennes -ont très nombreuses. Celles qui se développent dans la moelle même abcès, tubercules

ne semblent susceptibles de provoquer aucune intervention . Celles qui se développent entre la moelle et les méninges sont rarement plus favorables : Page et Phelps ont fait, sans succès, dans des méningites suppurées, le drainage intradural au niveau de la région cervicale inférieure; White et Derenne ont été, pins fructueusement, rompre, en cette même région, des adhérences méningo-médnllaires rhumatismales, trouvaille d'opération chez un paraplégique : il nous semble suffisant de signaler ces faits, sans insister.

Au contraire, nous croyons devoir décrire une affection qui, malgré sa rareté, présente un réel intérêt chirurgical, la périmé ningite suppurée.

La périméningite suppurée est constituée par la suppuration du tissu graisseux périméningé.

Historique. — Elle semble avoir été entrevue dès le commencement de ce siècle, par Bergameschi (1820), Albert (183*2), Constant (1835). Vers 1860, Traube, Millier, Leyden y reviennent. Enfin, tout récemment, elle a été l'objet de remarquables recherches de Lemoine et Launois (1882), Antony (1892), Meslier (1894). Nous en avons nous-même publié une intéressante observation, due à Delorme, dans notre Traite de chirurgie médullaire.

Étiologie. — La périméningite suppurée est très rare : on n'en connaît pas plus d'une vingtaine d'observations.

C'est une affection de l'âge adulte, plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Il en existe deux variétés bien distinctes (Meslier) : 1° Les périméningiles aiguës spontanées, qui apparaissent sans aucune cause appréciable ;

2° Les périméningiles aiguës secondaires, qui sont consécutives aux suppurations des muscles périverfébraux (propagation directe) ou aux suppurations éloignées (propagation sanguine [Netter]).

L'agent pathogène, trouvé dans les deux cas où un examen bactériologique a été fait, était le staphylocoque doré : il ne semble pas qu'un traumatisme rachidien antérieur, même extrêmement léger, ait joué un rôle quelconque dans sa localisation.

Anatomie pathologique. — La périméningite suppurée peut être circonscrite ou diffuse. Dans le premier cas, elle se limite à la hauteur de deux ou trois vertèbres, généralement à la région lombaire. Dans le second cas, la diffusion du pus est absolument commandée par la distribution du tissu graisseux périméningé : il est donc localisé presque exclusivement en arrière du fourreau durai, puisque, en avant, celni-ci adhère au ligament vertébral commun antérieur; il y est plus abondant aux régions sacrée et lombaire, devient plus rare; à la région dorsale, plus rare encore à la région cervicale, et ne remonte jamais au-dessus de l'atlas, où la dure-mère adhère au pourtour du tronc occipital.

Il existe en outre d'ordinaire <!<•< altérations infectieuses des méninges molles spinales, «les poumons, de In plè\ re.

Symptomatologie. — Après un débul suraigu, aigu, ou lent, la périméningite suppurée peut ne se révéler que par des symptômes généraux derrière lesquels se cachent la rigidité rachidienne et les accidents radiculo-médullaires. mais d'ordinaire elle provoque, à côté de symptômes généraux toujours nets, de la rigidité et de la sensibilité rachidienne, de très vives douleurs avec hyperesthésie cutanée dans les membres inférieurs et autour du tronc, des contractures puis de la paralysie de mêmes sièges.

Les symptômes sensitivo-moteurs s'étendent très raremenl aux membres supérieurs.

La mort est constante, et survient en un laps de temps qui varie de dix jours à deux mois. Meslier.

Diagnostic. — La périméningite secondaire a une suppuration péri vertébrale peut-être d'ordinaire soupçonnée. La périméningite primitive nous semble être, maigre Lavis de Leyden, d'un diagnostic singulièrement plus difficile : les observations en sont encore trop rares pour permettre de dire si le syndrome qu'elle provoque est bien réellement distinct de celui des myélites ascendantes aiguës, des méningites spinales aiguës, et surtout de celui de Y ostéomyélite rachidienne, que l'autopsie même ne permet pas toujours d'en distinguer et qui n'est, somme toute, qu'une localisation bien peu différente d'une infection identique.

Traitement. — Nous pensons du reste que dès qu'il y a soupçon de périméningite, celle affection et toutes celles avec lesquelles on peut la confondre étant absolument fatales, on est autorisé à faire au canal rachidien une double ouverture, l'une à la région sacrolombaire, l'autre à la limite supérieure probable des Lésions périméningées, et à tenter de Lune à l'autre le lavage et le drainage du foyer de suppuration.