IV. — DÉVIATIONS ESSENTIELLES DU RACHIS

Les déviations dites essentielle du rachis sont soit antéro-postérieures cyphose, lordose), soit latérales scoliose . ces dernières beaucoup plus fréquentes. Nous aurons à les distinguer, chemin faisant, d'un grand nombre de déviations rachidiennes symptomatiques connues depuis quelques années seulemenl et dont la notion e<l du plus grand intérêt pratique.

1° DÉVIATIONS ANTÉRO-POSTÉRIEURES.

A. - CYPHOSE.

Anatomie pathologique. — La cyphose, ou déviation rachidienne à convexité postérieure, est parfois généralisée, d'ordinaire localisée, soit à la région dorsale, soit, plus rarement, à la région dorsolombaire ou lombaire.

Les corps vertébraux y prennent la forme de cônes à sommet antérieur; les ligaments antérieurs sont épaissis, les postérieurs amincis et distendus ainsi que les muscles des gouttières vertébrales; dans les eas très anciens, les vertèbres peuvent être ankylosées par fusion articulaire ou jetées périarticulaires.

Les modifications secondaires du squelette portent sur le thorax • •t le bassin. Le thorax est aplati transversalement, allongé d'arrière en avant, terminé en avant ou en bas par un sternum saillant en haut et en arrière, par les omoplates détachées desa surface,* ail

Le bassin est redressé, d'où élargissement du détroit supérieur, rétrécissement de l'inférieur, c'est-à-dire bassin cyphotique.

Étiologie. — La cyphose peut se rencontrer chez l'enfant, l'adolescent et le vieillard.

a. Chez l'enfant, elle est due soit d'ordinaire au rachitisme (nous avons fait de la cyphose rachitique une étude particulière dans un récent article de la Médecine moderne), soit simplement à la débilité des appareils ligamenteux et musculaires chez les enfants mal nourris.

b. Chez l'adolescent, à une débilité analogue s'ajoutent la fréquence et la durée des attitudes penchées en avant pendant l'écriture, le piano, les travaux d'aiguille, surtout si le sujet, étant myope, exagère l'attitude pour rapprocher les yeux de son travail.

c. Chez le vieillard, c'est encore la débilité parfois, mais, d'ordinaire, les altitudes prolongées, professionnelles, qu'il faut incriminer : attitude du tailleur sur son établi, attitude courbée du paysan et surtout du vigneron.

Symptomatologie. — Les cyphoses présentent un aspect clinique différent suivant leur cause. — Chez l'enfant, la déviation est presque toujours dorsale inférieure ou lombaire; elle ne se révèle d'ordinaire que dans les positions où le poids du corps pèse sur le rachis, dans la station debout, et surtout dans la station assise; lorsqu'elle est due simplement à la débilité, elle ne dépasse pas ce stade; lorsque, ce qui est beaucoup plus fréquent, elle est sous la dépendance du rachitisme, elle devient avec le temps permanente ou se transforme en cyphoscoliose après avoir passé par une ou plusieurs périodes douloureuses, que passent à tort sous silence la plupart des ailleurs. — Chez l'adolescent, la déviation siège d'ordinaire à la région dorsale supérieure : d'abord transitoire, elle devient facilement permanente, en s'accompagnant d'exagération des concavités cervicales et lombaires et de déformations secondaires du thorax. — Chez le vieillard, la déviation est de siège variable suivant la profession causale, dorsale supérieure chez le tailleur, dorso-lombaire chez le vigneron: dans ce dernier cas elle peut devenir extrême; le sujet ne peut coucher que sur le côté; lorsqu'il s'assied, il a la tête entre les genoux, et, s'il marche, c'est à l'aide de deux bâtons, cuisses et genoux fléchis : l'absence de presque toute courbure de compensation rend ces attitudes particulièrement pénibles.

Diagnostic. — Le diagnostic des cyphoses est généralement facile : chez l'enfant, on pourra songer au mal de Polt, qui se reconnaîtra aux douleurs spontanées beaucoup plus durables, aux symptômes de suppuration et de compression radiculo-médullaire ; chez Y homme âgé, la cyphose dorsale supérieure de la maladie de Paget, la cyphose dorsale moyenne de Yacrome'galie, la cyphose dorsale inférieure de Y ostéopathie hyertrophiante pneumique, la cyphose cervico-dorsale

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totale du rhumatisme chronique ankylosant, se reconnaîtront sans

peine

Traitement. — La cyphose sénile est définitive; aucun traitement logique ne lui esl applicable. Les cyphoses infantile ou juvénile demandenl au contraire à être traitées avec sollicitude. Les exercices

spéciaux, le décubitus nocturne sur un plan résistant, les ceintures ayant pour but de ramener les épaules et le haut du corps en arrière peuvent être employés, mais, à noire avis, le traitement de choix c'est la ligature, après réduction sous chloroforme. des apophyses épineuses correspondant à In région malade. C'est la un moyen simple, infiniment plus simple que toute la gamme de- exercices orthopédiques et dynamothérapiques, sans dangers, et qui. aidé pendant quelque temps ou non d'un corset, esl susceptible de donner les meilleurs résultats, sans laisser après lui la moindre difformité rachidienne. Encouragé par plusieurs laits personnels, non- ne saunons trop le recommander.

B. - LORDOSE.

Anatomie pathologique. — La lordose, courbure rachidienne à convexité antérieure, ne se voit à l'état essentiel qu'aux régions lombaire et dorsale inférieure.

Les corps vertébraux y prennent la forme de coin à sommet postérieur; les ligaments et les muscles de la partie postérieure du rachis sont rétractés, ceux de la partie antérieure amincis et distendus.

Les modifications secondaires du squelette portent : sur la région sus-jacente du rachis, dont la cyphose est exagérée: sur le thorax qui est aplati d'avant en arrière ; sur le bassin, dont le détroit supérieur est rétréci par la saillie exagérée de l'angle sacro-vertébral.

Étiologie. — La lordose essentielle est rare; elle se rencontre : soil chez les sujels à gros ventre, enfants débiles, adultes affectés de ptôses viscérales; soit comme conséquence d'une altitude professionnelle: chez les marchands qui portent devant eux un éventaire, soit comme conséquence d'une altitude ethnique : dans certaines tribus nègres où les femmes portent leurs fardeaux sur la région (rosière, en exagérant la cambrure des lombes.

Symptomatologie. — Sur le sujel debout, la lordose détermine une ensellure lombaire souvent considérable avec relèvement des fesses, proéminence de l'abdomen et renversemenl en arrière de la partie supérieure du corps. Sur le sujel couché, la déformation persiste.

Diagnostic. — Le diagnostic de la lordose essentielle doit être l'ail avec toutes les lordoses symptomatiques.

a. Lordoses consécutives à des affections musculaires : contracture rhumatismale des muselés du d>>s et des l<>ml>es qui se reconnaîtra aux douleurs et à la raideur, myopathie progressive dan-

laquelle rentrent certainement les cas désignés par Duchenne (de Boulogne) sous le nom de lordoses par paralysie des muscles de l'abdomen, et de lordose par paralysie des muscles spinaux et qui peut provoquer des cambrures véritablement incroyables, donnant au malade, lorsqu'il marche, une attitude de défi extraordinaire fig. 93) (Souques).

b. Lordoses compensatrices accompagnant une cyphose ou une scoliose d'un autre point du rachis, ou consécutives aux affections de la hanche : coxalgie, luxation congénitale.

Traitement. — « Dans la lordose, dit Kirmisson, les exercices gymnastiques dans lesquels intervient la contraction des muscles de l'abdomen sont utiles : la gymnastique suédoise a imaginé dans ce but un grand nombre d'exercices ; pendant la station, on peut employer des corsets munis de tuteurs latéraux avec crosses axillaires pour soutenir le poids des parties supérieures du corps. On a construit également des ceintures orthopédiques qui ont pour effet soit de repousser en avant la partie dorsale du rachis, soif de presser sur la partie antérieure du tronc pour redresser l'ensellure lombaire. »

Fig. 93. — Attitude lordotique dans la myopathie atrophique (Souques).

2° DÉVIATIONS LATERALES.

SCOLIOSE.

La scoliose, ou déviation latérale du rachis, est une des affections vertébrales les plus communes : elle est au moins aussi fréquente que le mal de Pott.

Anatomie pathologique. — Presque toutes les scolioses essentielles siègent à la région dorsale et ont une convexité droite ; d'autres siègent à la région lombaire et ont une convexité gauche; un très petit nombre sont dorsale gauche, lombaire droite, ou cervicodorsale gauche.

La déviation scoliolique, quel que soit son siège, n'est du reste pas une déviation latérale pure et simple : c'est une déviation latérale accompagnée de torsion du rachis autour de son axe.

L'origine de cette torsion complémentaire est loin d'être connue avec certitude : pour Roscr et Meyer, elle serait due à la grande compressibilité des corps vertébraux, qui fuiraient devant la pression; pour Malgaigne, à ce que la déviation latérale tend à faire passer le centre de gravité du corps par la ligne des apophyses articulaires

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qui, de leur côté, se portenl en avanl ; pour le professeur Duplay, à l'obliquité des surfaces articulaires des apophyses forçanl toute déviation vertébrale à s'accompagner de rotation à leur niveau; pour Harrison, à ce que les corps vertébraux cèdenl bien plus facilement à la déviation latérale que les arcs, solidement unis les uns aux autres parles ligaments, les insertions musculaires, les articulations costales. Quoi qu'il en soil, les caractères de la portion du rachis déviée, c'est-à-dire à la l'ois inclinée latéralement cl tordue, sonl les suivants, (I après Kirmisson : « Le corps des vertèbres présente une déformation en forme de coin, dont la base est dirigée <lu côté de la convexité.du rachis, tandis que le sommet répond à la concavité; outre cet affaissement cunéiforme, il est une autre déformation des corps vertébraux à laquelle Dclpech a donné le nom d'affaissement rhomboïdal ou losangoïde: elle consiste en ce que la face supérieure el la face inférieure du corps vertébral, au lieu de se correspondre, sont inclinées obliquement l'une sur l'autre, de sorte que la coupe Iransversale prend un aspect logangique. Les modifications de tonne portent aussi sur l'arc postérieur de la vertèbre, lame- et apophyse épineuse: celle dernière prend une direction oblique, el son sommet se déjette du côté de la concavité; les lames perdent de leur hauleuret deviennent plus courtes dans le même sens ; les apophyses articulaires du côté de la concavité s'atrophient et peuvent être réduites à de minces lamelles transparentes; parfois cependant elles ont tendance à s'élargir vers la concavité, tandis que, du côté de la convexité, les surfaces articulaires, tendant à s'abandonner l'une l'autre, s'atrophient progressivement. Le trou vertébral perd sa forme arrondie ; il devient ovoïde; la grosse extrémité de l'ovale est dirigée vers la convexité, la petite extrémité répond à la concavité du rachis : ce changement est lié aux modifications du côté du pédicule des vertèbres. Le pédicule répondant à la convexité, au lieu «le se diriger en arrière et en dehors, comme à l'état normal, tend à prendre une direction antéro-poslérieure tandis que le pédicule du côté de la concavité se rapproche de la direction transversale. Les apophyses transverses participent à ces changements de direction : celle qui appartient au côté de la concavité a une direction plus transversale, il en résulte que les apophyses épineuse et transverse sonl plus rapprochées l'une de l'autre du côté de la convexité, el que, par suite, la gouttière vertébrale du même côté possède moins de largeur ; il y a du reste, de nombreuses variations à cet égard... Ajoutons que les

liga i nen I sel les muscles rac Indien s sont . eux aussi, modifiés au ni \ eau delà déformation. Le grand ligament antérieures! ramassé en corde du côté de la concavité, aminci au contraire vers la convexité, où il se confond sans ligne de démarcation bien nette avec le périoste voisin. Dans les premiers temps, les muscles ne montrent pas de modifications spéciales : c'est seulement dans les scolioses très pro-

noncées et très anciennes qu'on trouve l'atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles, surtout marquées du côté de la convexité : parfois même la déviation des apophyses épineuses détermine la luxation des muscles longs du dos, qui, passant au-dessus de ces apophyses, viennent faire saillie du côté de la concavité. »

A ces modifications, qui siègent au niveau même de la déviation scoliotique. s'en ajoutent d'autres, qui se forment secondairement à distance de cette déviation, et sous sa dépendance. On les constate :

1° Sur la colonne vertébrale au-dessus et au-dessous de la déviation scoliotique : ce sont les courbures de compensation sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure dans notre étude clinique de l'affection.

2° Sur les cages osseuses voisines : à la face, elles sont peu marquées et la rétrécissent transversalement Hervé et Bouvier), sans toucher au crâne. Au thorax, elles sont souvent considérables. « La courbure des côtes, dit Kirmisson, est augmentée du côté de la convexité ; elle est effacée, au contraire, du côté de la concavité : la raison de ces modifications de courbure est que la côte suit nécessairement les changements de direction éprouvés par les pédicules et les lames vertébrales. Ces changements de direction amènent la production d'une saillie thoracique du côté de la convexité du rachis et d'un affaissement, au contraire, du côté de la concavité. Dans ce dernier sens, les côtes sont affaissées, rapprochées les unes des autres, les espaces intercostaux sont effacés; quelquefois même les côtes arrivées au contact se soudent entre elles. En somme la cage thoracique prend une forme ellipsoïde : l'une des extrémités de l'ellipse correspond à la gibbosité postérieure, tandis que l'autre extrémité répond à la région antérieure du thorax du côté opposé. C'est la moitié de la cage thoracique répondant à la convexité du rachis qui est diminuée de capacité, par suite de la torsion des corps vertébraux ; la moitié qui répond à la concavité a perdu de sa hauteur, mais elle a conservé sa largeur normale. » Au bassin, les déformations peuvent être également très marquées. « Chez les scoliotiques, dit Patay (1) le bassin est rétréci asymétriquement au détroit supérieur, symétriquement dans l'excavation, asymétriquement au détroit inférieur. En effet, le promontoire, taillé du côté de la convexité de la courbure lombaire, écrase l'aileron sacré et l'empêche de se développer de ce côté ; le membre inférieur du même côté déprime en dedans et en haut la partie supérieure de la cavité cotyloïde qui déforme le détroit supérieur en avant et du côté gauche ordinairement. Le diamètre antéro-postérieur de ce détroit est donc toujours diminué et l'oblique gauche le plus souvent. Au contraire, au détroit inférieur, l'ischion du côté de la scoliose

(1) Patay, thèse de Paris, 1895.

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lombaire esl déjeté en dehors el le diamètre oblique aboutissanl agrandi par rapport à l'autre. » II s'agil donc là, ainsi que le dit Auvard, d'un bassin pseudo-oblique ovalaire.

.'}° Les viscères eux-mêmes subissent <lr- modifications mécaniques surtout appréciables au niveau des poumons H plus particulièrement de celui qui répond à la convexité thoracique. La diminution de hauteur <\>- la cage thoracique et la voussure «lu diaphragme le refoulent à la partie supérieure de la poitrine. Il en est de même «lu eœur, que Bouvier a trouvé, dans un cas, sous la clavicule gauche, et dont les cavités droites peuvent être très dilatées. L'aorte «-t la veine cave ne sont généralement pas modifiées.

Ajoutons que dans la scoliose la moelle reste normale ; il est j >1 uque probable que les lésions de cet organe décrites par Klippel danquelques cas de scoliose étaient primitives, et qu'il s'agil là simplement d'une de ces myélopathies scoliogènes sur lesquelles nous ainons à revenir à propos du diagnostic.

Pathogénie. — La pathogénie de la scoliose doit être étudiée successivement pour la scoliose infantile, qui se produit jusqu'à sept ans. et pour la scoliose juvénile, qui se montre de douze à dix-huit ans.

1° Scoliose infantile. — La scoliose infantile comprend environ un dixième des cas de scoliose. Elle est incontestablement liée au rachitisme. Quant à sa cause directe, elle serai! dan- la position hanchée que prennent les enfants en s'asseyant, plus part iculièrement lorsqu'ils sont petits, sur les bras de leur nourrice.

2° Scoliose juvénile. — La scoliose juvénile, qui se manifeste entre dix et quinze ans, compte neuf dixièmes de la totalité des cas, dont les trois quarts pour la femme.

Les causes vraisemblables, agissant d'ordinaire par accumulation, sont, parmi les causes prédisposantes : l'hérédité, 2.) p. 100 des cas, d'après Eulenburg, la faiblesse «les courbures normale- antéro-postérieuresdu rachis, la débilité constitutionnelle: et, parmi les causes déterminantes : les attitudes vicieuses prises pendant les travaux professionnels, l'écriture, surtout chez les myopes, la position hanchée que prennent beaucoup déjeunes gens pendant la -talion debout, reportant tout le poids du corps sur un des membre- inférieurs.

Quant à la cause anatomique, elle a été successivement rapportée aux muselr-. aux ligaments et aux os.

a. La théorie musculaire a incriminé successivement la rétraction des muscles des gouttières vertébrales du côté de la concavité Mavor, Delpech, Boyer, Jules Guéris ou leur relâchement du côté de la convexité Eulenburg .

h. La théorie ligamenteuse, admettant la faiblesse primitive ou acquise de l'appareil ligamenteux rachidien, a été émise parAmbroise Paré, et développée par Malgaigne.

c. Enfin la théorie osseuse admet soit des inflammations des vertèbres et de leurs cartilages (V. Duval, Lorinser), soit l'action nocive produite sur le développement d'une des moitiés du rachis par la pression qu'y localisent les positions vicieuses, à un âge où ce développement est à son maximum, et où se forment, aux faces supérieure et inférieure des corps vertébraux, les lames minces constituées par les points d'ossification complémentaires. (Bouvier, Vogt, Rosen, Yolkmann.)

C'est la théorie de l'arrêt de développement par excès de pression unilatéral qui est la plus généralement acceptée aujourd'hui. Nous la partageons absolument.

Symptomatologie. — La scoliose, très rarement totale, occupe presque toujours une région bien déterminée du rachis.

La variété dorsale à convexité droite est de beaucoup la plus commune; quoi qu'en aient dit récemment Schmidt, Draumann et Lorenz, elle constitue un bon tiers des cas de scoliose infantile et la presque totalité des scolioses juvéniles : cette fréquence a été expliquée par l'existence, sur la partie gauche des troisième, quatrième et cinquième vertèbres dorsales d'un point faible normal, produit par le passage de l'aorte (Sabatier, Cruveilhier) et par la prédominance d'action du membre supérieur droit (Bichat et Béclard). Les autres variétés, qui relèvent presque toujours de la scoliose infantile, sont beaucoup plus rares; ce sont, par ordre de fréquence : la variété lombaire gauche, la variété dorsale gauche, la variété lombaire droite, la variété cervico-dorsale. A un moment un peu avancé de l'affection, les courbures de compensation s'ajoutent du reste aux unes et aux autres de ces variétés, et ne permettent que très difficilement de dire où siégeait l'élément primitif de la difformité.

Quoi qu'il en soit, il est indispensable d'étudier les caractères cliniques propres à chaque variété.

a. La variété dorsale pbimitive a convexité droite est caractérisée par une déviation à convexité droite de la ligne apophysaire dorsale. Toute la moitié droite du thorax est soulevée; la pointe de l'omoplate correspondante est écartée de la ligne médiane et située plus haut que normalement; à ce soulèvement postérieur correspond un aplatissement sous-claviculaire proportionnel, tandis que d'autre part la moitié gauche du thorax, affaissée en arrière, fait en avant une saillie exceptionnelle. « La variété dorsale droite, lorsqu'elle s'aggrave, se complique bientôt, dit M. Kirmisson, d'une courbure de compensation en sens inverse, c'est-à-dire dont la convexité est divisée à gauche dans la région lombaire : la ligne formée par la série des apophyses épineuses représente alors un Z très allongé. L'adjonction de cette courbure de compensation modifie notablement l'aspect du tronc. Sans doute les côtes et l'omoplate droite sont toujours proéminentes, mais le flanc gauche, qui était le siège d'une dépression, est au con-