SC0LI0S

traire soulevé du fail de déjettemenl de la portion lombaire de la colonne vertébrale ;i gauche. Le flanc droil se creuse <-i la dépression qu'on y constate devieni de plus en plus appréciable, au fur <-l à mesure que s'exagère le soulèvemenl des côtes droites constituant la gibbosité. 11 en résulte que la hanche gauche, qui semblail toul d'abord la plus forte vu la dépression du flanc correspondant, paraît s'enfoncer dans les parties molles, tandis que l'excavation qui se dessine dans le flanc droil donne à la hanche correspondante, effacée tout d'abord, un relief plus considérable. Parfois l'on voil se formera la région cervico-dorsale de la colonne vertébrale une seconde courbure de compensation; le rachis offre ainsi le type d'une scoliose à trois courbures : courbure dorsale primitive à convexité droite, courbure de compensation lombaire à convexité gauche, courbure de compensation cervico-dorsale à convexité gauche également. Si cette courbure de compensation cervico-dorsale esl très accusée, elle détermine une saillie exagérée de l'angle des premières côtes gauches el un soulèvement du bord supérieur de l'omoplate de même côté, qui peu! se trouver alors sur un plan supérieur à sa courbure. La ligne courbe allant de la nuque à l'épaule se redresse du côté gauche, tandis qu'à droite elle devieni pins excavée. En même temps la fête s'incline légèrement sur l'épaule droite. ■>

b. La variété lombaire primitive a convexité gai i m est caractérisée, outre la courbure de la ligne apophysaire, par le soulèvemenl du liane gauche, qui masque la hanche du même côté, el par l'affaissement du flanc droil. qui rend au contraire [dus saillante la hanche correspondante. Elle se complique d'ordinaire d'une courbure de compensation dorsale droite, avec toutes ses conséquences.

c et d. Les variétés dorsale primitive a convexité gau< he, et

LOMBAIRE PRIMITIVE A CONVEXITÉ DROITE ne dillêreill -\ Il ipl oinal i < pie-

ment des précédentes que par la transposition de droite à gain lie. et réciproquement, des déformations observées.

e. La variété cervico-dorsale primitive à convexité' gauche esl caractérisée par la saillie du côté gauche du cou el de la partie supérieure gauche du thorax, soulevant le haut de l'omoplate; la tête esl inclinée sur l'épaule droite; il y a d'ordinaire une coin lune de compensation dorsale à convexité droite et quelquefois nue seconde courbure de compensation inférieure lombaire à convexité gauche, ou une courbure cervicale supérieure à convexité droite.

Les troubles fonctionnels présentés par les malades porteurs des déformations que nous venons d'étudier, sont de deux ordres.

a. Les uns tiennent à la présence même de la déviation, et sont en rapport avec son intensité. Ils sont d'autant plus accentués que la déviation est plus haute, minimes dans les variétés lombaires, marqués dans les variétés dorsales, intenses dans les variétés cervicales.

b. Les cadres tiennent aux compressions viscérales. Les malade- oui

l'haleine courte, s'essoufflent au moindre effort, présentent des palpitations, de l'oppression, des douleurs précordiales; les bruits respiratoires sont très diminués au niveau de la voussure thoracique, les bruits du cœur sont superficiels, forts, et s'entendent à une grande distance. Marche. — Dans quelques cas rares, la scoliose évolue d'une faron pour ainsi dire aiguë. Dans l'immense majorité des cas, son évolution est chronique; elle progresse lentement, avec des arrêts inexplicables, jusque vers vingt-deux ou vingt-trois ans; alors elle reste stationnaire pour s'accroître à nouveau, pendant l'âge adulte, sous l'influence d'une grossesse, d'une maladie intercurrente, et, pendant la vieillesse, sous l'influence de la raréfaction sénile des os.

Pronostic. — Le pronostic, toujours grave, dépend d'abord de l'état général du malade, ensuite et surtout du degré auquel en est arrivée la déformation. Lorsqu'elle se limite au rachis et est réductible, on peut tout espérer du traitement. Lorsqu'elle s'accompagne de déformations thoraciques peu accentuées, mais qu'elle <è<lc encore, au moins en partie, ainsi que <cs déformations, aux efforts de redressement, on peut espérer entraver sa marche. Lorsque le rachis et les cages viscérales voisines sont fixées dans la position pathologique, il n'y a plus d'amélioration sérieuse à espérer : le malade gardera toujours sa difformité, qui ne pourra que s'accroître; chez lui, les moindres infections cardio-pulmonaires prendront une gravité extrême ; la grossesse je rappelle que les huit dixièmes des scolioliques sont des femmes) sera pleine d'écueils et n'aura guère chance d'aboutir à un accouchement normal (fig. 94). L'état du cœur ne penne lira même pas d'ordinaire de recourir aux opérations avec chloroforme, telles que la symphyséotomie ou l'opération césarienne, et l'on devra se contenter de pratiquer, suivant les cas, l'accouchement prématuré, la version par manœuvres internes, les applications de forceps, la basiotropsie et l'embryolomie, c'est-à-dire, dans la grande majorité des cas, de sacrifier de parti pris l'enfant.

Diagnostic. — La scoliose essentielle court le

risque, à son début, de passer inaperçue, plus

tard d'être confondue avec les diverses scolioses

secondaires. Nous allons examiner successivement ces deux points.

1° Reconnaissance de la scoliose essentielle au début. — Pour

déceler la scoliose essentielle à ses stades les plus précoces, alors

qu'il n'y a pas encore de déviation de la ligne apophysaire, il faut faire

Fig. 94. — Scoliose chez une femme enceinte (Patay).

scoliose. ■<;;

placer le malade deboul devant soi, les bras tendus en avanl pour que les omoplates découvrent les parties latérales du thorax : la moindre inégalité de volume entre ses deux côtés, la moindre différence de niveau entre les omoplates, devront donner l'éveil; «le même, .1 l'examen delà partie antérieure, les déformations delà région sousclaviculaire ou les irrégularités de niveau des mamelons.

-)0 Distinction de la scoliose essentielle et des scolioses secondaires. — Lorsque la scoliose est révélée par la déviation de la ligne apophysaire, il n'y a plus à craindre de la voir passer inaperçue, mais seulement de la confondre avec les scolioses secondaires, compensatrices ou symptomatiques.

A. Scolioses compensatrices. — Les scolioses compensatrices sont celles qui ont pour but de rétablir la statique du corps modifiée par une lésion des membres inférieurs ou du rachis même.

a. Les scolioses compensatrices d'une lésion des membres inférieurs se rencontrent dans les pieds hols. les genu valgum ou ronim. \<-< déviations congénitales de la hanche, les coxalgies, les traumatismes divers des membres inférieurs.

h. Les scolioses compensatrices d'une lésion vertébrale se rencontrent lorsque celle lésion, traumatisme, ou mal 'le Poil, entraîne une déviation latérale au lieu de provoquer, comme c'esl la règle, une déviation antéro-postérieure.

B. Scolioses symptomatiques. — Plus variées encore, les scolioses symptomatiques peuvent avoir pour point de départ :

a. Lue cica/rice. soit la cicatrice cutanée d'une brûlure, soit la cicatrice costale d'une ostéomyélite de la cage thoracique, -"il la cicatrice pleurale d'une suppuration chronique de la plèvre.

h. Lue déséquilibration des muscles latéro-fléchisseurs du tronc :

x. Par paralysie, variété rare qui a pourpoint de dépari la paralysie du grand dentelé, ou d'une masse sacro-lombaire, ou de l'ensemble «les muscles d'une gouttière. Duchenne de Boulogne en a observé des exemples probants. Il nous paraît probable que la variété de -i-oliose avec atrophie <\c< cornes antérieures, décrite par Kleppel, doit en être rapprochée, et que l'ensemble de ces faits constitue une variété tonte particulière el très localisée de paralysie myélopathique.

p. Par contracture, variété très commune el qui peut avoir pour point de départ toutes sorte- d'affections : des affections viscérales, soit des affections pleuro-pulmonaires aiguës Drummond . soil des affections rénales, néphritiques ou lilhiasiques Verneuil, Poulet, Besson : la sciatique qui, par contraction prolongée des latéro- Qéchisseurs lombaire-, peut produire des scolioses croisées ou homologues; la monoplégie corticale, hémorragiqi u embolique d'un

membre inférieur qui, par le même mécanisme, produit une scoliose croisée; l'hystérie qui, par contracture du carré des lombes Vie ou du trapèze (Pravaz , ou du psoas iliaque Durel . produit des

TltAITl'; DE CIIIIU lir.iE. IV.

déviations remarquables par leur début brusque, leur fugacité, les attitudes « statuaires » qu'elles entraînent (fig. 95).

c. Des altérations trophiques probables du rachis, comme la maladie de Friedreich, et surtout la syringomyélie où la scoliose, très fréquente, peut être véritablement extrême, avec coupure en coup de hache de toute une moitié du thorax (fig. 96).

Toutes ces scolioses secondaires ont pour le chirurgien un intérêt considérable, car leur traitement diffère absolument de celui de la scoliose essentielle.

Traitement. — Le traitement de la scoliose est préventif ou curatif.

Fig. 03. — Attitude statuaire dans la scoliose hystérique (Vie).

Fig. 90. — Attitude dans la scoliose sy- Pingomyélique (Ilallion).

1° Traitement préventif. — Le traitement préventif consiste dans une surveillance journalière des enfants, au point de vue de leur attitude pendant le travail ; si elle est le moins du monde défectueuse, un examen de la vision s'impose et tout défaut de ce côté doit être corrigé; le siège doit être légèrement relevé du côté où tend à se faire la convexité rachidienne, être muni d'un dossier droit et d'un pupitre très élevé.

2° Le traitement curatif est orthopédique ou opératoire.

A. Le traitement outiiopédique comprend trois méthodes, que l'on peut employer séparément, mais qu'il faut mieux associer : les exercices musculaires bien déterminés; les pressions au niveau de la déviation ; l'extension.

a. Les exercices musculaires, dont l'utilité est considérable, ont pour but de rendre leur vigueur aux muscles des gouttières. « Nous recommandons surtout, dit Kirmisson, les exercices de suspension

SCOLIOSE. 979

au moyen des anneaux de l'échelle orthopédique, les exercices de flexion et d'extension alternatives du tronc, la main en avant, pendanl que le chirurgien d'un côté soutient le bassin et de l'autre exerce une pression soutenue sur la convexité, 1«-^ exercices de Sayre, dans lesquels le malade, couché sur le ventre, le tronc dépassanl la table sur laquelle il repose, croise les main- derrière la nuque el impose au tronc des mouvements alternatifs de flexion el d'extension, l'exercice décrit par Golding Bird sous le nom d'exercice de la porte : Le malade se tient debout, les talons réunis, le dos appuyé à une porte ou à un mur; il étend le tronc par un efforl musculaire, autanl que possible en laissant la partie postérieure de la tête appuyée contre la porte : en un mot, il s'appuie par la tête el les épaules sur le plan situé derrière lui au moyen d'une sorte de mouvement de reptation : il atteint ainsi la position la plus élevée possible, les pieds restant appuyés sur le sol; les bras qui, jusque-là, étaienl pendants le long du corps sont maintenant élevés, puis complètement étendus jusqu'à ce que les mains arrivent à se rejoindre au-dessus de la tète. Ensuite, par un mouvement inverse, ils sont lentement

ramenés sur les cotés du tronc et le malade, relâchant son systè

musculaire, revient à la position de repos. Tout l'exercice prend trente à quarante secondes. Après un court repos, il est répété, H ainsi de suite, pendant cinq à dix minutes. Golding Bird ajoute, el c'esl là une précaution dont nous nous sommes souvent bien trouvé, qu'il est parfois utile, pour assurer le mouvement rythmique des bras, de taire tenir à la main un poids léger. »

6. Les pressions au niveau de la déviation se font soit par la main du chirurgien, soit par la barre d'appui horizontale de Lorenz, plus ou moins modifiée.

c. L'extension se fait soit dans la position verticale appareil de Glisson, collier à béquilles axillaires de Levacher, corsel plâtré de Sayre, ceinture à levier de Hossard, bandage spiral de Boswell, corsel de Beely), soit dans la position horizontale (lit mécanique de Venel, lits orthopédiques de Maisonabe, Jalabe-Lafont, Martin et Duvoir, Shawj. Nous ne saurions décrire ces appareils, très complexes pour la plupart, et qu'il faut avoir sous les yeux pour en comprendre pratiquement le mode d'action et le mécanisme.

D. Le TRAITEMENT OPÉRATOIRE de la Scoliose essentielle nr peut être

qu'un adjuvant du traitement orthopédique que nous venons d'étudier dans ses grandes lignes.

Guérin l'avait tenté il y a longtemps : se basant sur une théorie inexacte; il essayait le redressement permanent des scoliotiques réductibles par la section unilatérale des muscles des gouttières; il eut des succès, qui lui furent très vivement, trop vivemenl contestés, et les personnalités dont furent semées les discussions académiques relatives à sa méthode ne contribuèrent pas peu à jeter le discrédit

non seulement sur cette tentative, mais sur celles de même ordre qui auraient pu être faites.

Le moment nous paraît venu de réagir contre cette tendance. Ce n'est pas à une époque où toutes les affections orthopédiques rentrent les unes après les autres dans le domaine de la chirurgie générale que l'on peut contester a priori la légitimité des essais de traitement opératoire des scolioses. Or, si la section des muscles des gouttières dans cette affection n'est pas logique, il est un autre procédé qui est sans conteste, c'est la ligature des apophyses épineuses correspondant à la déviation : celle-ci, réduite sous chloroforme, un fil d'argent ou de soie plate est passé autour de la base d'une apophyse sus-jacente à la gibbosité, puis longe les apophyses du côté de la convexité en s'entourant au besoin au passage autour d'une ou de plusieurs d'entre elles, et venant se fixer définitivement à une apophyse sous-jacente à la limite inférieure de la déviation. Après ablation du premier pansement, un corset de Sayre est appliqué et laissé pendant plusieurs mois, après quoi l'on fait reprendre à l'enfant les exercices que nous avons décrits à propos du traitement orthopédique. Ce traitement est, au point de vue opératoire, facile et sans danger; au point de vue des indications, fréquemment applicable puisqu'il l'est à toutes les déviations réductibles où la rotation sur l'axe des vertèbres malades ne l'emporte pas outre mesure sur leur coudure latérale; au point de vue thérapeutique, sans inconvénient, car la présence, au besoin temporaire, d'une ligature au niveau des apophyses épineuses dorsales ou lombaires ne diminue qu'à peine la souplesse du rachis; et fructueux, car il atténue l'excès unilatéral de pression qui est la cause mécanique incontestable des progrès de la déviation. Les quelques cas où nous l'avons employé nous ont pleinement satisfait. Aussi nous croyons-nous autorisé à dire dès à présent : dans la scoliose comme dans le mal de Pott, les ligatures apophysaires facilitent et rendent plus prompt en même temps que plus utile le traitement orthopédique : associées à ce traitement, elles constituent, dans cette affection si fréquente et si grave, la méthode thérapeutique de demain, pour ainsi dire constante.