LÉSIONS TRAUMTIQUES DES ARTÈRES

Je diviserai les lésions traumatiques des artères en deux grandes classes : les plaies, et les contusions comprenant les ruptures et déchirures. Je décrirai d'abord les plaies des artères.

Les plaies des artères se divisent en pénétrantes et non pénétrantes. — La plaie pénétrante sectionne les trois tuniques et ouvre la lumière du vaisseau : le sang coule. — Les plaies non pénétrantes n'intéressent qu'une partie de l'épaisseur des parois et n'ouvrent pas le canal artériel: le sang ne coule pas.

Plaies non pénétrantes. — 11 n'y a peut-être pasun seul examen anatomo-pathologique satisfaisant d'une plaie artérielle non pénétrante. Le fameux cas de (iulhrie est lui-même sujet à caution et a été fort discuté. Celle pénurie se comprend puisque les plaies non pénétrantes n'entraînant pas d'hémorragie n'exposent à aucun danger immédiat .

Leur existence est admise, théoriquement en quelque sorte, pour expliquer ces cas où il se développe un anévrysme au siège d'une ancienne blessure alors qu'aucune hémorragie artérielle ne s'était

142 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

produite au moment de l'accident. Ainsi on a vu nombre de fois, à la suite de la saignée, se développer des anévrysmes artério- veineux, alors que, pendant l'opération, rien n'avait pu faire penser que l'artère fût lésée. Pour expliquer ces cas, on suppose que l'artère a été atteinte dans ses couches externes et que la paroi affaiblie s'est distendue ou rompue secondairement.

En l'absence de pièces anatomo-pathologiques, l'expérimentation pouvait seule nous donner des renseignements sur les plaies pénétrantes. Les résultats qu'ont obtenu les expérimentateurs sont fort surprenants. Lorsqu'on sectionne une artère avec précaution, de manière qu'il reste une épaisseur de paroi suffisante pour qu'il ne se produise pas de rupture immédiate, la cicatrice qui se produit est, dit-on, plus résistante que l'artère elle-même. Ainsi le vaisseau, loin d'avoir perdu à ce traumatisme partiel, aurait gagné en solidité. Je pense qu'il ne faut accepter ces résultats qu'avec quelque réserve. Ce que l'on constate bien réellement, c'est unépaississement de l'artère au niveau de la cicatrice, mais cet épaississement n'est peut-être que transitoire. Épaississement, d'ailleurs, ne veut pas toujours dire solidité. Cette cicatrice, pour épaisse qu'elle soit, n'a pas les qualités si remarquables d'élasticité et de résistance de la paroi artérielle normale. 11 me semble très probable qu'elle constitue, dans certains cas au moins, un point faible prédisposé à se laisser distendre, une matrice d'anévrysme. Il est très vraisemblable d'ailleurs que la septicité ou l'asepsie de la plaie a une influence décisive sur la solidité de la cicatrice.

Je n'insiste pas davantage. Les plaies non pénétrantes ne donnant lieu à aucune hémorragie n'ont pas d'intérêt immédiat pour le chirurgien. Elles n'ont d'intérêt qu'au point de vue du pronostic éloigné, c'est-à-dire de la pathogénie des anévrysmes.

Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes sont complètes ou incomplètes : complètes quand l'artère est divisée en deux segments indépendants l'un de l'autre ; incomplètes quand il reste entre les deux segments un pont de tissu artériel respecté.

Étudions d'abord les plaies incomplètes. La plus simple, la plus élémentaire de toutes est la piqûre. C'est à peine une plaie que font les petits instruments piquants, les aiguilles par exemple. Suivant une comparaison classique qui, bien qu'inexacte, donne cependant une assez juste idée des choses, on dirait que l'aiguille pénètre en écartant les éléments anatomiques sans les altérer. Dès qu'elle est retirée, les éléments déplacés reprennent élastiquement leur place et tout est dit. On peut, avec une aiguille fine, piquer une artère sans qu'il s'écoule de sang. Dès que la plaie est plus considérable, peu importe qu'elle soit faite avec un instrument piquant ou un instrument tranchant ; il y a toujours une plaie et la forme de l'instrument qui l'a produite n'influe guère sur son évolution.

Il e^t classique de diviser les plaies incomplètes en longitudinales, transversales et obliques. La plaie transversale a son axe perpendiculaire à la direction du vaisseau. Dans les plaies longitudinales le grand axe est parallèle à celui de l'artère. Les plaies obliques participent des deux précédentes, se rapprochant plus <lrs première- nu des secondes, suivant leur degré d'obliquité. Elles ne méritent donc pas de description spéciale.

Mais la division en plaies obliques et en plaies longitudinales doit être conservée.

Les Lords d'une plaie longitudinale s'écartent peu: l'ouverture du vaisseau reste linéaire. Au contraire une plaie transversale bâille largement. Ses bords, entraînés par l'élasticité de la paroi artérielle, s'écartent. La section est linéaire, mais l'orifice qu'elle produit devient immédiatement circulaire ou même ovalaire, à grand axe dirigé dans le sens de la longueur du vaisseau, perpendiculaire par conséquent à l'axe de la section. iJe deux plaies égales, dont l'une est longitudinale et L'autre transversale, la transversale produira un trou deux, trois, quatre fois plus grand que la longitudinale. L'hémorragie sera deux, trois, quatre fois plus considérable: l'hémostase aura d'autant plus de difficulté à se produire.

Cette distinction est donc très importante au point de vue de la physiologie pathologique et du pronostic : elle l'est aussi au point de vue thérapeutique, car ce n'est guère que dans les plaies longitudinales qu'on peut arrivera faire, avec succès, la suture des artères.

Une plaie complète est moins grave qu'une plaie incomplète un peu étendue, c'est-à-dire qui intéresse la moitié de la circonférence artérielle ou davantage; moins grave, cela veut dire que l'hémorragie est moins abondante, qu'elle a moins de chance d'être mortelle, que l'hémostase spontanée se produit plus facilement. Voici les raisons de ces faits, qui se présentent sous une apparence paradoxale.

Quand une artère est complètement sectionnée, les deux bouts devenus indépendants se rétractent fortement dans leur gainé pour satisfaire à l'élasticité de la paroi, qui. à l'état normal, est en forte tension. L'écartement des deux bouts est considérable : sur la fémorale d'un gros chien, il atteint deux ou trois centimètres suivant l'altitude du membre. Non seulement les bouts s'écartent, mais ils se contractent. Sous l'influence de cette contraction, le calibre de l'orifice artériel se rétrécit ; l'hémorragie est d'aidant diminuée. La contraction est peut-être plus marquée sur le boni central que sur le bout périphérique. Je n'aborderai pas les discussions qui ont eu lieu sur ce thème, car cela n'a aucune importance. Ainsi, rétrécissement par la contraction de la paroi de l'orifice artériel, formation d'un canal eelluleux dû à la rétraction et dans lequel le sang peut facilement se coaguler, telles sont les raisons qui facilitent l'hémostase spontanée dans les plaies complète-.

144 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Au contraire, dans les plaies transversales incomplètes, mais considérables, le pont de tissu sain qui reste entre les deux bouts empêche la rétraction et la contraction. L'ouverture demeure largement béante et l'hémostase spontanée a moins de chance de se produire.

Les lésions artérielles produites par les éclats de pierre ou de métal projetés dans les explosions, et surtout par les projectiles des armes à feu, méritent une mention.

On a admis longtemps que les vaisseaux échappaient facilement par leur mobilité à l'action des balles. Il en est sans doute ainsi pour les projectiles lancés par des armes de chasse ou les petits revolvers du commerce, ce qu'on a appelé les armes civiles. Mais avec les armes de guerre actuelles, dont les projectiles sont animés d'une énorme vitesse, il en est tout autrement. Les études de Delorme, de Chauvel cl Nimier montrent que les artères sont fréquemment atteintes, et on peut admettre, avec Delorme, que quand une balle rencontre un vaisseau sur son trajet, elle le lèse dans l'immense majorité des cas. Si les plaies des gros vaisseaux sont rares dans les ambulances, cela lient à ce qu'elles entraînent presque toujours la mort immédiate sur le champ de bataille.

Les lésions faites par les projectiles sont des plaies contuses. Tantôt l'artère est complètement sectionnée, tantôt il n'y a qu'une plaie latérale, sorte d'abrasion partielle. On a quelquefois observé sur les très grosses artères, aorte, tronc brachio céphalique, de véritables perforations avec deux ouvertures nettes et béantes, faites comme à l'eraporte-pièce. Dans toutes ces plaies, les deux tuniques internes ne sont jamais séparées del'externe,ellesnese recroquevillent pas, comme cela arrive dans les arrachements, mais il existe souvent des fissures, des déchirures comme celles que l'on observe dans les contusions.

Physiologie pathologique. — Quand une artère est ouverte, le sang -'/roule jusqu'à ce que mort s'ensuive, à moins qu'il ne se produire quelques phénomènes capables d'arrêter le sang. L'ensemble de ces phénomènes constitue V hémostase spontanée. Ceux-ci se font en (Iciin; temps. Il se produit d'abord un caillot qui joue le rôle de bouchon; c'est le premier temps, celui de V hémostase provisoire. Puis la plaie artériellese cicatrise, et cette cicatrisation constitue Y hémostase définitive. Les phénomènes qui produisent l'hémostase provisoire sont surtout physiques. Ceux qui produisent l'hémostase définitive sont exclusivement vitaux.

a. HÉMOSTASE PROVISOIRE. — FORMATION DU CAILLOT OBTURATEUR. —

Une artère est complètement coupée dans le sens transversal, le sang s'écoule à flots. Mais immédiatement interviennent la rétraction et la contraction de l'artère. La contraction diminue l'orifice d'écoulement. La rétraction entraîne l'orifice artériel loin de l'orifice cutané. Le sang, pour arriver au dehors, est obligé de suivre un long trajet, dans lequel il a chance de se coaguler, car la coagulation tend à se

PLAIES. re-

produire dès que le sang n'est plus en contact avec l'endothélium normal «les vaisseaux.

La rétraction H la contraction sont donc les deux causes qui, dans les plaies complètes, favorisent la production de l'hémostase pro^ isoire. Par conséquenl toutes les causes qui gêneront ces deux phénomènes constitueront un obstacle à l'arrêt du sang. Ce qui gène le plus la rétraction, c'est la présence d'une collatérale importante au voisinage de la plaie. Ce qui gène le plus la contraction, c'est l'altération de la paroi elle-même, c'est-à-dire les artérites chroniques.

Nathan Smith avait soutenu que l'une des causes de l'arrêt de l'écoulement du sang était la cessation de l'attraction vitale exercée par les capillaires. Ce sont là des mots vides de sens : les capillaires n'exercent aucune attraction sur le sang.

Mais' l'hémorragie, quand elle est considérable, abaisse notablement la pression sanguine. Cette diminution de pression, qui peut être de 7 à 8 centimètres de mercure, ralentit d'autant l'écoulement du sang et favorise la formation du caillot. Enfin, dans certains cas, une syncope survient qui, supprimant complètement la pression artérielle, rend encore plus facile la coagulation.

Voyons comment se forme le caillot, agent de l'hémostase provisoire.

Jusqu'à Jones, on attribuait sans conteste l'action hémostatique au caillot sanguin. Jones constata qu'au niveau de la plaie artérielle, dans l'épaisseur du caillot et autour de lui, il existe une zone blanchâtre. Il considéra cette zone blanchâtre comme formée de lymphe plastique et, déniant toute influence au caillot sanguin, il attribua l'hémostase à cette prétendue lymphe plastique.

L'observation de Jones est parfaitement exacte, mais son interprétation ne l'est pas.

On sait aujourd'hui, depuis les recherches de Zahn, de Pitres. d'Eberthet Schimmelbusch, etc., ce qu'est cette zone blanchâtre: c'est en réalité un caillot, mais un caillot d'une nature spéciale.

La coagulation ne se produit pas au niveau d'une artère lésée comme dans un vase inerte. Voici comment les choses se passent. Le sang s'échappe de l'artère et, rencontrant des tissus altérés, plus ou moins irréguliers, il s'infiltre dans leurs interstices et là se prend en masse, comme dans la palette à saigner. Il se forme un caillot rouge, cruorique, correspondant à ce que Broca appelait dans les aie vrysmes le caillot passif. Ce caillot est mou, peu résistant : il se laisse désagréger,;') mesure qu'il se forme, par le courant sanguin. Aussi seraitil, à lui seul, incapable de produire l'hémostase. C'esi au niveau même de la plaie artérielle que se produit un coagulum différent, plus résistant, qui est le véritable agent de l'hémostase provisoire.

Tous les éléments figurés du sang ne sont pas charries d'un train égal dans le torrent artériel. Les globules rouges, plus denses, sont Traité db chirurgie. IV. — 10

146 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

entraînés à grande vitesse dans le centre du vaisseau, tandis que es globules blancs, plus légers, plus adhésifs, roulent péniblement le long des parois. Les globules blancs et les hématoblastes adhèrent au niveau de la plaie, s'y arrêtent, s'y entassent, absolument comme ils le font au niveau d'une plaque d'artérite. C'est donc un amas de globules blancs et d'hématoblastes qui forme la partie blanche du caillot. Ce que Jones appelait lymphe plastique n'est qu'un thrombus blanc identique à celui des artérites.

Mais comment ces globules blancs se conglomèrent-ils? Pour Zahn, Pitres, ils s'accoleraient les uns aux autres sans interposition de fibrine. Eberth et Schimmelbusch, pensant qu'il y avait là un phénomène tout différent de la coagulation, lui avaient donné le nom de conglulination. Mais cette manière de voir est erronée. En réalité, Ilaycm et Weigert l'ont montré, le thrombus blanc est fîbrineux. Il y a précipitation de fibrine autour des hématoblastes, et c'est dans le réseau fîbrineux que sont emprisonnés les globules blancs.

Le thrombus blanc, qui correspond à ce que Broca appelait caillot actif, plus résistant que le caillot cruorique ordinaire, se développe au pourtour de la plaie artérielle, qu'il rétrécit de plus en plus. Soutenu en dehors par le caillot externe cruorique, il finit par en fermer complètement l'orifice.

A partir du moment où la plaie artérielle est fermée, le sang stagne dans la partie du vaisseau qui est restée entre elle et la première collatérale. Ce sang stagnant tend à se coaguler en masse et forme un caillot cruorique rouge.

Quand les phénomènes de l'hémostase provisoire sont terminés, le caillot obturateur a donc dans son ensemble la disposition que J.-L. Petit a décrite. C'est la forme d'un clou. Le caillot externe, étalé, en l'orme la tète ou couvercle; le caillot interne, en continuité avec le précédent est le bouchon. Ce caillot interne se termine en pointe effilée, en tête de serpent, comme on dit. Il s'étend jusqu'à la première collatérale et tantôt il reste flottant dans l'artère, tantôt il adhère en un point de la paroi.

Lorsqu'il s'agit d'une plaie incomplète, particulièrement d'une plaie longitudinale de petite dimension, le caillot interne reste parfois très mince, et si la plaie est parfaitement aseptique, la réparation peut se faire sans que l'artère soit oblitérée.

Parmi les causes qui font obstacle à ces phénomènes de l'hémostase provisoire; il faut citer toutes les maladies qui relardent la coagulation du sang et particulièrement la leucémie, le scorbut et l'hémophilie.

b. Hémostase définitive. — Cicatrisation de l'artère. — Les phénomènes compliqués de l'hémostase définitive commencent en même temps que le caillot se forme. Mais c'est un travail de longue haleine, qui demande de longs jours pour se parachever et ne se fait

correctement que dans une plaie aseptique. Sous le règne <Iu pus, il étail souvent troublé, d'où la fréquence à celle triste époque des

1 1 «'• 1 1 1 « trragies secondaires.

Dans loul ce travail, le caillot, qui a été l'agent de l'hémostase provisoire ae joue aucun rôle. C'est La paroi qui fait tout. 11 ne faul donc plus parler, comme on le Taisait autrefois, de l'organisation du caillot.

Loin de s'organiser, le caillot est complètement résorbé, ('.'est un tissu nouveau, né par bourgeonnement de la paroi artérielle, qui se substitue à lui. Voici quelles sont les phases de cette opération.

La première phase, phase de vascularile proliférante, comme l'appelle Vaquez, a pour résultat la fissuration du caillot. L'endothélium prolifère et forme des bourgeons qui pénètrent progressivement dans l'épaisseur du coagulum. 11 se t'ait dans la tunique externe une diapédèse abondante.

Les vasa-vasorum se dilatent, laissant transsuder les leucocytes qui émigrent vers le caillot. Ceux-ci traversent la lame élastique interne, s'entassent autour du caillot, où ils vont jouer leur rôle ordinaire d'agents de la voirie. Ils absorbent et transportent les produits de désorganisation du coagulum. On en voit beaucoup qui sont chargés de granulations hématiques. Peu à peu, les globules blancs pénètrent dans le caillot. En même temps on voit apparaître d'autres cellules allongées, fusit'ormes, avec des prolongements rameux qui s'enfoncent également dans sa trame fibrineuse. Pénétré par des éléments cellulaires vivaces, il se fissure de toutes parts. Vers le dixième jour, ce travail est à son apogée.

Dans la seconde phase le caillot se vascularise. Les vasa-vasorum ne se soid pas seulement dilaté, ils ont envoyé des bourgeons qui, après avoir traversé les deux tuniques internes, pénètrent dans les fissures du caillot, dont les parois sont tapissées de grandes cellules plates ramifiées. Vers le vingtième jour, une circulation rudimenlaire est assurée entre le thrombus et les tuniques artérielles.

Dans la troisième période, un tissu de nouvelle formation se substitue au caillot. La vascularisation devient 1res abondante; les cellules du tissu conjonctif prolifèrent autour des vaisseaux néoformés. Il se forme un tissu conjonctivo-vasculaire dans les mailles duquel persistent quelques débris de globules rouges en dégénérescence. Puis les vaisseaux s'atrophient, et le tissu devient de plus en plus fibreux, de plus en [dus cicatriciel. Vers le quarantième ou le cinquantième jour, révolution est terminée.

Telles sont les grandes lignes de ce processus toujours univoque, qui se reproduit identique à lui-même toutes les fois qu'un thrombus se forme dans une artère, que le thrombus ait pour origine unearlérile ou une plaie. Quant à l'origine de ces cellules, dont j'ai indiqué le rôle, il a donné lieu à de très nombreuses discussions, qui, bien que

fort intéressantes au point de vue de la pathologie générale, seraient complètement déplacées ici (1).

Symptômes. — Je ne m'occuperai ici que des cas où la plaie est assez étendue pour que l'hémorragie se fasse à l'extérieur. Quand le sang ne peut se faire jour au dehors, il s'infiltre plus ou moins dans le tissu cellulaire, donnant lieu à des symptômes très particuliers que j'étudierai à propos des ruptures artérielles.

Je laisse également de côté les cas où le sang s'écoule dans des cavités viscérales, intestin, estomac, œsophage, dans des séreuses, plèvre, péritoine, péricarde. Tous ces cas particuliers seront décrits dans les chapitres consacrés à ces organes.

Lorsqu'une artère est blessée, le principal symptôme est l'hémorragie. Si le sang rencontre des obstacles avant d'arriver à l'extérieur, l'hémorragie ne présente pas de caractère précis ; s'il peut au contraire s'écouler librement à l'extérieur, il se produit un beau jet de couleur rutilante. L'hémorragie est continue mais saccadée. A chaque systole cardiaque, le jet va plus loin.

Si on comprime l'artère en amont de la blessure, l'hémorragie diminue ou s'arrête. Si on la comprime au contraire en aval, l'hémorragie devient plus considérable en cas de plaie incomplète. Si la plaie est complète, la compression en aval n'a aucune influence sur l'écoulement du sang.

Au-dessous de la blessure le pouls est diminué si la plaie est incomplète, supprimé si elle est complète.

Dans la partie du membre située au-dessous de la plaie, on voit survenir de la pâleur, du refroidissement, une certaine insensibilité. Mais ces manifestations ne sont en général que momentanées. La circulation collatérale ne tarde pas à se rétablir par les anastomoses, et il est en somme assez rare qu'une plaie artérielle entraîne la gangrène du membre quand le sang peut s'écouler librement du dehors. Il en est tout autrement dans les ruptures artérielles, lorsque le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire. Je dirai plus loin pourquoi la gangrène est alors fréquente.

Si le blessé est abandonné à lui-même, il peut succomber en quelques minutes, quand le vaisseau atteint est volumineux. La pâleur devient extrême; souvent une sueur abondante et froide couvre tout le corps cl la vision s'obscurcit. Le pouls est petit, mou, dépressible, très rapide ; les objets semblent danser devant les yeux du moribond ; leurs contours deviennent confus. La conscience s'éteint, et parfois quelques convulsions asphyxiques, des nausées, des vomissements et surtout de grands efforts d'inspiration précèdent la mort.

Souvent il se produit une syncope. L'abaissement de la tension artérielle qu'elle détermine favorise la formation d'un caillot obtura-

(1) Voir pour plus de détails sur ce sujet le remarquable rapport de Vaquez au Congrès de Nancy, 1896.

leur. Ce peut être le salut: Mais, parfois aussi, quand le malade reprend ses sens, à l'occasion d'un mouvement, d'un effort, le c;dllot cède et l'hémorragie se reproduit.

Ou s'esl appliqué à classer les hémorragies qui se produisenl après les plaies artérielles suivant l'époque de leur apparition. Je me bornerai à rappeler les principales expressions usitées.

Quand le sang s'écoule au moment même de l'accident, on dit que l'hémorragie es! primitive et immédiate. L'hémorragie qui se reproduit dans les trois premiers jours est appelée par Legouest hémorragie primitive retardée. Toute hémorragie qui paraît après le troisième jour est dite secondaire. Quand il n'y a pas eu d'hémorragie primitive, on dit que l'hémorragie secondaire est Semblée. <>n dit au contraire qu'elle est consécutive, lorsqu'elle a été précédée •d'une hémorragie primitive.

Toutes ces dénominations ne sont en somme que des constatations de symptômes grossièrement apparents. Il me semble qu'on pourrait adopter aujourd'hui une classification plus étiologique el dire qu'il y a des hémorragies de cause purement mécanique, et des hémorragies d'origine septique.

Lue artère est coupée, le sang coule : hémorragie mécanique. Lue syncope amène la formation d'un caillot; mais un effort intempestif fait céder ce caillot encore trop mou, et le sang coule de nouveau; ou bien on a fait de la compression, un tamponnement qui a suffi à arrêter le sang; mais, au bout de quelques heures ou de quelques jours, l'hémorragie se reproduit; c'est encore une hémorragie mécanique, et il en est ainsi de toutes celles qui sont dues à l'insuffisance de l'hémostase primitive. La production de ces hémorragies esl grandement favorisée par certaines conditions du sang qui le rendent moins coagulable, disposition permanente dans l'hémophilie, disposition accidentelle dans certaines maladies, scorbut, leucémie, etc.

.Mais quand une hémorragie survient au bout de sept, huit, quinze, vingt, quarante jours; quand elle a pour origine, comme cela arrivait -i souvent autrefois, une artère liée, sans doute il faut encore, pour qu'elle se produise, que certaines conditions mécaniques soient réalisées, mais ces conditions mécaniques sont engendrées par un processus de la plus haute importance qui a arrêté ou détruit le travail d'hémostase définitive, et ce processus est toujours un processus septique. C'est là le point capital et c'est pour le bien fixer dans l'espril qu'on devrait appeler les hémorragies secondaires hémorragies septiques.

On a décrit des hémorragies secondaires dyscrasiques qui seraient dues au diabète, au scorbut, à l'albuminurie, à l'alcoolisme, aux affections du foie. Ces hémorragies se font le plus souvent ennappe, par les capillaires de nouvelle formation, aussi les a-l on appelées hémorragies néocapillaires. Que les maladies ci-dessus nommées jouent un rôle dans la production de ces hémorragies, cela esl

incontestable, du moins pour certaines d'entre elles, mais ce rôle est, à mon avis, indirect et de second ordre. Elles agissent en diminuant la résistance de l'organisme à l'invasion microbienne, en rendant l'infection plus facile. Un malade peut être diabétique ou albuminurique, si la plaie est parfaitement aseptique, il n'aura pas d'hémorragie secondaire. Aussi, à mon sens, les hémorragies dyscrasiques doivent-elles être rangées dans les hémorragies septiques.

La véritable raison de ces hémorragies, c'est un processus septique qui détruitles parois artérielles et empêche le processus réparateur de l'hémostase définitive de se produire.

Diagnostic. — Rien de plus facile que le diagnostic d'une blessure artérielle quand la plaie est vaste et que le sang coule librement à l'extérieur. La couleur du sang, le caractère de l'écoulement continu mais saccadé, l'action de la compression en aval et en amont ne laissent pas de place au doute.

Le sang veineux n'a pas la même couleur ; s'il ne s'écoule pas en bavant, son jet est en tout cas moins fort; il est continu et non saccadé. S'il présente des irrégularités, c'est sous l'influence de la respiration et des efforts et non sous celle des contractions cardiaques. La compression centrale l'augmente, tandis que la compression périphérique l'arrête : ce sont des signes diamétralement opposés à ceux de l'hémorragie artérielle.

Il ne faut pas cependant attacher trop d'importance à l'action de la compression sur la diminution ou l'augmentation de l'hémorragie. Si ce signe est net dans les blessures des grosses artères de la racine des membres, il manque complètement dans les blessures des petites artères des extrémités. A la main, par exemple, les anastomoses sont si nombreuses que la compression du bout central de l'artère blessée n'a le plus souvent aucune action sur l'écoulement du sang.

Quand la plaie est irrégulière, le sang ne s'écoule qu'en bavant et l'hémorragie n'a plus aucun caractère précis. Le diagnostic peut devenir embarrassant. V. Wahl 1 a constaté que, dans les blessures incomplètes des artères, il existe des phénomènes perceptibles à l'auscultation et à la palpation. Sile courant sanguin n'est pas interrompu, on peut entendre un bruit de souffle ou de râpe et percevoir un frémissement dont le maximum est au niveau de la blessure. V. During (2) a constaté que ce souffle se produit même dans les blessures complètes; mais V. Zoege-Manteuffel (3) a montré que dans les cas de section complète sans hémorragie extérieure, le bruit ne se produit que tant que le sang s'échappe de l'artère, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'hématome soit constitué.

fl) V. Wahi . Sammlung klinischer Vortraege von Volkmann, n° 2j*. — Deutsche Zeitschrifi fur Chir.. Bci. XXI. ]>. 118. (2) V. During, Centralbl. fur Chir., 1885, n° 10. (3, V. Zoege-Manteuffbl, Inauy. Dissert. Dorpal. 1886.

Ces signes peuvent rendre des services. Mais, à mon avis, quand une plaie siège sur le Lrajet d'un gros vaisseau el qu'on ;i des raisons delà croire profonde, il est absolumenl inutile de se livrer à de longues considérations pour supputer les probabilités de La blessure de l'artère. Il Tant se comporter comme si elle était atteinte. Entre les mains d'un vrai chirurgien, l'intervention dans ce cas n'a jamais aucun inconvénient, tandis que l'abstention pourrai! en avoir de nombreux.

Quand le sang s'écoule dans le< viscères ou dans les séreuses, les symptômes sonl tout différents. C'est une hématémèse qui révèle une blessure de l'estomac ; un maelena qui révèle une lésion de l'intestin. A la suite d'une plaie du foie, d'un vaisseau mésentérique, le péritoine se remplit et c'est la rapidité de la production de l'épanchement qui montre qu'il est fait de sang. C'est encore la rapidité de l'épanchement qui révèle un hémolhorax dans 1rs plaies de poitrine.

Je répète que je laisse momentanément de côté les cas où, le *ang ne pouvant s'écouler à l'extérieur, il se fait un vaste hématome diffus. .J'en parlerai en traitant des contusions.

Traitement. — Quand une artère un peu volumineuse est ouverte, l'indication chirurgicale est nette, précise, formelle. Il faut arrêter l'hémorragie et {tarer aux accidents produits par la perle de sang. Pour parer aux accidents d'olighémie, nous avons un moyen très puissant, très efficace, l'injection de ces solutions salines qu'on appelle à tort des sérums artificiels. La solution qui convient le mieux paraît être celle qui contient 7 grammes de chlorure de sodium par litre d'eau. On peut y ajouter sans inconvénient 7 grammes de sulfate de soude, mais il n'est [tas sur que cette adjonction ait le moindre avantage. Il va sans dire que la solution doit être parfaitement stérilisée.

11 y a deux manières de l'injecter. On peut la l'aire pénétrer -mi dans le tissu cellulaire où elle est rapidement absorbée, soit directement dans les vaisseaux. Dan< ce dernier cas, on l'ait l'injection dans une veine en poussant vers le cœur.

Les injections de solutions salines sont très efficace- dan- le- cas d'hémorragie, si efficaces qu'elles ont fait abandonner la transfusion. J'ai montré expérimentalement '1 que. chez les animaux, lorsque la pression a élé considérablement abaissée par une hémorragie abondante on peut la faire remonter d'un centimètre environ par minute.

Je ne veux pas faire ici le parallèle de- deux procédés, la \"ic souscutanée et la voie veineuse. Quand ou a pour but unique de parer à «le- accidents d'olighémie, la voie sous-cutanée est excellente : d elle

I Pierre Dblbbt, Soc. debiol., 6 juin L896.

152 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

a le grand avantage d'être plus simple et plus facilement à la portée de tous. Toutefois, si les accidents étaient très menaçants, si le cœur avait cessé de battre, la voie sous-cutanée courrait le risque d'être insuffisante puisque l'absorption ne se ferait plus, et c'est à la voie veineuse qu'il faudrait recourir.

J'arrive à l'autre indication fondamentale, la première en importance, celle d'arrêter le sang. Les procédés d'hémostase chirurgicale sont très nombreux, mais de très inégale valeur.

Hémostase chirurgicale. — Je ne parlerai pas ici de moyens médicaux, les réfrigérants, les styptiques, les caustiques. Si ces procédés peuvent, à la rigueur, rendre quelques services dans les hémorragies en nappe qui se font par les capillaires, ils sont toujours mauvais quand il y a une plaie artérielle. Le perchlorure de fer, que les gens du monde qui se croient savants et malheureusement aussi beaucoup de pharmaciens emploient volontiers, doit être particulièrement proscrit. Il encombre la plaie de caillots sans consistance, produit souvent le sphacèle du tissu cellulaire et favorise ainsi l'infection. Il n'a que des inconvénients.

Les moyens chirurgicaux peuvent se ranger sous cinq chefs : 1° la compression ; 2° la forcipressure qui n'est qu'un mode de compression ; 3° la ligature ; 4° la torsion ; 5" la suture.

1° Compression. — La compression comprend deux procédés : la compression indirecte médiate, et la compression directe immédiate. La compression indirecte médiate se fait à une certaine distance de la plaie sur le bout central de l'artère lésée. Je suppose que la fémorale soit sectionnée dans le canal de limiter, on fait la compression sur le pubis au niveau du pli de l'aine. Pourréalisercette compression, on a imaginé beaucoup d'instruments, garrots, tourniquets, compresseurs. Je ne les décrirai pas, car ils sont de moins enmoins employés. On s'en servait beaucoup autrefois dans les cas d'hémorragies secondaires ; mais ces hémorragies ont disparu. Quand il s'agit d'hémorragies primitives on ne les a jamais sous la main. On ne les trouve en effet que dans l'arsenal des hôpitaux ; si bien que lorsqu'on a ces instruments à sa disposition, il y a toujours mieux à faire que de les employer.

Ce n'est pas à dire que la compression indirecte médiate soit mauvaise et qu'il ne faille pas y recourir: bien au contraire, elle est absolument indispensable. On est obligé de l'employer bon gré, mal gré, toutes les fois qu'une grosse artère est lésée. Dans ces cas l'hémorragie est mortelle en quelques minutes. La première chose à faire, c'est donc de comprimer pour arrêter l'hémorragie et la mort. Le chirurgien, même s'il est immédiatement présent, est obligé de commencer par là. Il institue la compression, ne fût-ce que pour se donner le temps de se laver les mains et de préparer ses instruments. Mais comme cette compression ne doit être que transitoire, et qu'elle

a seulement pour but de donner le temps au chirurgien d'appliquer ud autre moyen d'hémostase plus sûre, au lieu d'employer les instruments compliquée d'autrefois, on recourt à la compression digitale, ou bien ou applique la bande d'Esmarch ou de Nicaise, qui facilite l'opération ultérieure.

.Mais c'est surtout quand l'accident arrive loin du chirurgien que la compression est indispensable et il faudrait que tout le monde lût capable de l'installer. Bien des blessés sont arrivés à comprimer euxmêmes au-dessus de la plaie le vaisseau atteinl et se sonl ainsi sauvé la vie. Mais on ne peut compter sur le blessé pour ce soin cl ce sont les personnes de son entourage qui doivent parer au danger immédiat. Il faut alors faire d'abord la compression digitale pour se donner le temps d'improviser un appareil quelconque. Celui-ei peul presque toujours être réalisé liés simplement. Un bouchon, un morceau de bois, une cartouche, un linge plié, un tampon d'amadou servira de pelote à appliquer sur le trajet du vaisseau. Un mouchoir, une bretelle, etc. servira de lien pour le fixer. Dans certains cas, la simple compression, circulaire peut suffire sans pelote. Combien de blessés, qui s'élanl coupé la radiale ou la cubitale au poignet onl arrêté l'hémorragie en tenant serrés autour de leur avant-bras un mouchoir ou même une corde. Mais à la racine des membres, à la cuisse surtout, la compression circulaire est souvent insuffisante. 11 faut, pourarrêter le sang, une pression énorme et on n'arrive guère à la réaliser sans une bande élastique.

La compression indirecte médiate est donc très efficace ; elle peut sauver la vie des blessés. Il faut y recourir, mais c'est un moyen qui aujourd'hui doit être considéré comme provisoire et non comme définitif. Elle est indiquée dans beaucoup de cas, mais seulement en attendant mieux.

La compression directe immédiate se fait dans la plaie elle-même, sur l'orifice vasculaire. C'est un moyen hémostatique qui rend de grands services. 11 est simple cl puissant, mais, à moins i\o nécessité absolue, il ne doil cire employé que par le chirurgien lui-même, car il expose à l'infection.

Cette compression se fait en tassant des produits antiseptiques dans la plaie. La gaze iodoformée, ou simplement stérilisée, si on a lieu de croire la plaie aseptique, est ce qui convient le mieux. Quand, après une laparotomie, du sang vient du fond du bassin, le tamponnement à laMikulicz rend de grands services. Quand un vaisseau périostique ou capsulaire a été coupé profondémment au ras «le l'os, el qu'il est difficile à pincer et à lier, celle méthode est encore utile. En dehors de ces conditions, la compression directe n'est employée que comme moyen transitoire, en attendant qu'on pince cl qu'on lie le vaisseau. < >n l'emploie d'ailleurs bien plutôt quand l'hémorragie se fait par un grand nombre de petits vaisseaux que lorsqu'une grosse artère est atteinte.

154 PIERRE DELEET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

2° Forcipressire. — Venieuil a donné le nom de forcipressure à une méthode d'hémostase ancienne, qui n'est en somme qu'une manière de faire la compression directe immédiate. Elle consiste en effet à saisir le bout des vaisseaux sectionnés dans les mors d'une pince qu'un artifice de construction permet de tenir fermés.

Desault, dès 1787, employait la forcipressure, sans le savoir. Carl- Grsefe, Angelstein, Vidal (de Cassis), Sédillot ont fait faire pour cet office des pinces plus ou moins construites sur le type des serre- fines. Mais c'étaient là des instruments d'exception et la forcipressure n'était pas entrée dans la pratique courante. « En 1865, M. Kœberle modifia la pince à anneau de Charrière en y ajoutant un cran d'arrêt et songea à l'utiliser comme agent d'hémostase en chirurgie courante; cette pince figurait à l'Exposition universelle de 1867; les pinces hémostatiques, proposées à nouveau en 1867, furent modifiées en 1868 par M. Péan, qui en fit construire de divers modèles, dans le but de les employer d'une manière exclusive dans les opérations fl). »

La forcipressure est aujourd'hui d'un usage absolument général. Au cours d'une opération, tous les chirurgiens placent des pinces sur les vaisseaux qui saignent. On évite ainsi une perle de sang considérable. Mais ces pinces ne sont employées que comme moyen d'hémostase provisoire ; l'opération terminée, on les remplace par des ligatures.

Dans quelques cas exceptionnels, on laisse les pinces à demeure comme moyen d'hémostase post-opératoire définitif, sur un vaisseau trop profondément situé pour qu'il soit facile de le lier, au fond de l'orbite, entre deux métacarpiens, dans le creux ischio-reclal, etc. Les pinces laissées à demeure ont de nombreux inconvénients; elles déterminent souvent des douleurs, gênent le pansement, s'opposent à la suture totale. La forcipressure comme moyen d'hémostase permanent est donc une méthode grossière et M. Péan est le seul à avoir voulu en faire une méthode de choix. Cependant, dans certaines opérations, ses inconvénients peuvent être compensés par des avantages réels, et c'est ainsi que, sous l'influence de M. Richelot, l'hémostase par les pinces à demeure est adoptée par un grand nombre de chirurgiens pour l'hystérectomie vaginale.

Comment agissent les pinces à forcipressure ? Bothézat ('2) nous fournit sur ce point des renseignements expérimentaux très précieux.

Les mors de la pince à forcipressure écrasent l'artère. La tunique externe résiste, mais les tuniques internes se déchirent ; elles se renversent de chaque côté. Au point môme où la pince est appliquée, il ne reste que quelques vagues débris des deux tuniques internes et

(1) L.-II. Petit, Dict. encyclop., art. Hémostase, p. 520.

(2) Bothézat, thèse de Montpellier, i novembre 1893.

la tunique externe donl 1rs doux parois sont accolées. Cette tunique externe est si profondémenl modifiée par le traumatisme qu'au mieroscope on ne la peconnaîl plus. On enretrouye les éléments, mais irrégulièrement répartis el sans ordre. Dans la lumière de l'artère, de chaque côté du point traumatisé se forment des caillots qui évoluent à la manière habituelle; je n'y insiste pas. Les artères à type élastique résistent plus à la forcipressure que les artères à type musculaire.

Un point capital, c'est de savoir pendant combien de temps la pince doit rester en place pour produire une hémostase stable. Bothézat qous dit qu'ilfaut compter sur un délai minimum de seize à quarantehuil heures. « Le premier délai suffit pour une artère du volume d'une radiale ; le second pour un vaisseau du calibre de la fémorale humaine. » .Mais il ajoute « encore faut-il que l'asepsie soit sans reproche et la pince soigneusement immobilisée dans le pansement ». Ce sont là en effet des conditions très importantes. Il faudrait encore ajouter que les pinces doivent être appliquées directement sur l'artère. Après l'hystérectomie vaginale,bien que les pinces n'étreignent pas de vaisseaux plus grosqu'une radiale, on a eu plusd'une fois des hémorragies après quarante-huit heures de forcipressure. Cela tient. entre autres choses, à ce que les artères nesont pincées qu'à travers une couche assez épaisse de tissus.

3° Ligature. — Le vrai moyen d'hémostase chirurgicale, c'est la ligature. On peut dire que tous les autres ne sont que des procédés d'exception.

On attribue souvent l'invention de la ligature à Ambroise Paré. C'est bien à tort, car (die était parfaitement connue de Celse, qui recommande en effet « d'étreindre le vaisseau avec deux ligatures au-dessus et au-dessous de la blessure ». A. Paré, qui d'ailleurs ne s'en est jamais attribué l'invention, l'a tiré de l'oubli dans lequel elle était tombée : il en a fait une bonne étude et a proclamé fort Bagement qu'il fallait la substituer à la cautérisation, alors uniquement employée. Ses efforts furent vains. On continua après lui à cautériser comme devant. Au xvnL siècle, J.-L. Petit accusait encore la ligature de produire « des tremblements convulsifs el quelquefois la convulsion du moignon, qui souvent est mortelle par elle-même . Iles! vrai qu'on avait tenté à cette époque de faire des ligatures médiates et qu'on prenait souvent dans l'anse du (il des nerfs avec l'artère. Ce n'est qu'au commencement de ce siècle, après les travaux de Jones, Travers, Abernelhy. Lawrence. Cooper, Béclard, Breschet, que la ligature passe dans la pratique. Encore eut-elle à lutter longtemps contre la torsion. On redoutait la présence dans la plaie du til en tant que corps étranger. C'est l'antisepsie qui. en faisant évanouir cette dernière crainte, a assuré le triomphe de la ligature.

La ligature ordinaire faite avec un lil de dimensions moyennes et bien séné amène la rupture des deux tuniques internes. Seule la

tunique externe résiste. Quand on examine le vaisseau par sa face interne, on voit les deux tuniques internes plissées et la plaie linéaire formée par leur rupture. Les lèvres de cette plaie sont renversées en dedans et rétrécissent la lumière du vaisseau. Le fond de la plaie est constitué par la tunique externe étreinte par le fil. L'examen microscopique ne révèle à ce moment qu'un seul autre fait, c'est la présence de petites déchirures de la lame élastique interne décrites pour la première fois par Warren.

Au niveau de la plaie formée par la déchirure des deux membranes internes se dépose un caillot. Baumgarten avait déclaré que ce caillot n'était pas constant. Bothézat ne l'a jamais vu manquer, et il affirme qu'il ne manque jamais, quelle que soit la méthode employée pour oblitérer le vaisseau, mais le caillot met d'autant plus de temps à se déposer que l'opération est plus aseptique. Il est en général un peu plus long- et plus épais dans le bout central que dans le bout périphérique. Il se termine en pointe et son extrémité adhère en un point de la paroi artérielle. Le fait important, c'est qu'il s'arrête toujours au niveau de la première collatérale. « Quelquefois, dit Bothézat, il pénètre un peu dans la collatérale et se fixe à la paroi opposée au point lié, mais jamais nous ne l'avons vu l'oblitérant complètement. » Dans une ligature aseptique, la perméabilité des collatérales n'est donc jamais compromise, et, d'autre part, le voisinage des collatérales n'empêche pas l'hémostase définitive de se produire régulièrement.

Quant au mécanisme de l'hémostase définitive, il est toujours le même et je renvoie à ce que j'ai dit sur ce sujet à propos de la physiologie pathologique des plaies artérielles. Il suffit d'ajouter qu'il se produit autour du fil une abondante prolifération cellulaire qui l'encapsule rapidement.

J'ai supposé jusqu'ici que la ligature avait été serrée de la manière ordinaire, de façon à rompre les deux tuniques internes. Mais on a cru longtemps que celte déchirure était nuisible et rendait plus difficile la cicatrisation de l'artère. Aussi s'était-on efforcé de l'éviter. Saviard(l) avait proposé d'employer des fils larges et d'interposer entre le fil et le vaisseau soit un petit rouleau de toile, soit un fragment de bougie élastique. Il se proposait d'aplatir ainsi l'artère sans la déchirer et de développer une inflammation adhésive entre les parois mises au contact. Scarpa, Boux employèrent cette technique. Plus récemment Ballance et Edmunds se sont faits les défenseurs des ligatures peu serrées qui jouissent d'une grande faveur en Amérique. Bothézat s'est livré à une étude expérimentale sérieuse de la question cl ses conclusions sont pleines d'intérêt. 11 a d'abord constalé qu'il est fort difficile d'oblitérer une artère sans déchirer ses tuniques.

(1) Saviabd, Ubs. chir. Paris, 1702, p. 31.

« Le minimum *le force que l'on puisse employer pour arrêter le cours du saut;- détermine toujours une légère contusion de la tunique moyenne (1rs éraillures et de petites déchirures de la tunique interne qui nous ramènent pour le processus de la cicatrisation au cas de ligature avec déchirure des tuniques. » Mais quand on réussit à faire une ligature efficace en laissant les tuniques intactes, le processus de réparation est plus lent et moins énergique. « 11 expose beaucoup moinsaux hémorragies secondaires quand la plaie s'infecte, mais, dans les conditions où l'on se trouve aujourd'hui, c'est-à-dire avec des plaies aseptiques, le danger est tout aussi bien évité avec le procédé de la ligature serrée. » En somme, la ligature sans déchirure des tuniques internes est un peu chimérique, et presque irréalisable en pratique. De plus, si elle avait quelque avantage autrefois, alors que les hémorragies secondaires étaient fréquentes, elle n'en a plus aujourd'hui. Je ne pense pas qu'il y ait non plus le moindre avantage à faire une ligature double, c'est-à-dire à placer deux tils à une petite distance l'un de l'autre.

Il me reste à ajouter quelques mots sur le choix des fils à ligature. Les fils métalliques sont abandonnés. On a renoncé au-si aux lil- d'origine végétale. On n'emploie plus aujourd'hui que les fils d'origine animale: catgut, soie, tendons de kangourou, lanières d'aorte, etc. Il importe assez peu au fond qu'un fil soit plus ou moins résorbable. Qu'il s'enkyste ou qu'il soit résorbé, c'est tout un pour le malade.

Tous les fils sont bons à la condition d'être aseptiques, et l'on pourrait dire que c'est la plus ou moins grande facilité qu'il y a à les aseptiser qui fait leur valeur relative. Je ne puis entier ici dans une discussion sur la valeur comparée des divers tils ; je dirai seulement que, pour le praticien, la soie présente cet énorme avantage qu'on peut la faire bouillir et par conséquent l'aseptiser au moment même .le l'opération (1).

Quand on lie une grosse artère, on voit se produire dans le membre des phénomènes identiques à ceux qui succèdent à une plaie artérielle complète, (''est dire que ces phénomènes sont nuls quand la ligature ("4 l'aile pour une plaie complète. Le membre pâlit et se refroidit. Mais ces phénomènes sont en général de peu <le durée. La circulation collatérale ne tarde pas à s'établir d'une manière suffisante, et la gangrène est fort rare. Je ne parle ici que des ligatures laites pour plaies; nous verrons qu'à la suite des contusions artérielles il en est tout autrement.

(1) Malney a proposé une sorte de ligature sans fil. Si j'ai bien compris le procédé, ce dont je ne sui> pas sur. n'ayant pu le lire que dans des comptes rendus, il consiste à tailler trois lanières dans l'artère elle-même. L'une des (rois est refoulée en dedans, les deux autres sont liées par-dessus. Cela ne parait pas très pratique. {Bufl'ulu med. and surg Journal, décembre L894.)

158 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

4° Torsion. — La torsion est une fort ancienne méthode d'hémostase : elle semble avoir été connue dès 1rs premiers temps de la chirurgie. Elle a joui d'une grande laveur dans notre siècle. Amussat, Thiéry l'ont étudiée ; Velpeau, Blandin l'employaient. En 1868, Bryant, Forster, Humphry, en 1870, M. Tillaux, ont cherché à la réhabiliter, et quelques chirurgiens s'en servent encore en Amérique.

Chacun sait en quoi la torsion consiste. On saisit le bout de l'artère avec une pince et on lui imprime un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal. Sous l'influence de celte rotation, on voit se former sur l'artère des plis en spirale. Les deux tuniques internes se rompent d'abord et se recroquevillent; la tunique externe résiste plus longtemps et s'enroule en formant un tortillon avant de céder. C'est la membrane externe ainsi tordue qui fait obstacle au cours du sang jusqu'à ce que le caillot se forme. Aussi pourrait-on dire avec Bothézatque la torsion est une ligature vivante.

On a beaucoup discuté autrefois pour savoir s'il fallait faire la torsion limitée et incomplète ou au contraire non limitée et complète. Tout le monde admet aujourd'hui que la meilleure technique est celle qui a été défendue par M. Tillaux (1) ; il faut donc faire la torsion non limitée et complète, cela veut dire que l'artère étant saisie dans la pince, on lui imprime un mouvement de rotation jusqu'à ce que le bout pincé se détache.

La torsion avait surtout pour but d'éviter le fil à ligature, qu'on accusait de toute sorte d'accidents. En réalité ce n'était pas le fil qui entraînait les accidents, mais les microbes dont il était chargé. Aujourd'hui qu'on sait aseptiser les fds, la torsion n'a plus grand intérêt. Il faut cependant reconnaître que c'est un bon moyen d'hémostase, Mardock (2) en a recueilli un très grand nombre de cas heureux et Dundee (3; a publié 130 observations de torsion de grosses artères sans hémorragie. Cependant on n'emploie plus guère aujourd'hui la torsion que pour les petites artères qu'on ne juge pas dignes d'une ligature.

5° Suture des artères. — Le but qu'on se propose dans la suture des artères, c'est d'arrêter l'hémorragie sans suspendre le cours du sang dans le vaisseau. C'est une méthode plus vieille qu'on n'est tenté de le croire. Lambert 1 en a eu la première idée. 11 avait proposé d'employerla suture entortillée. L'idée de Lambert ne fut appliquée qu'une seule fois sur l'homme par Hallowel, le 15 juin 1759. Il s'agissait d'une très petite plaie de l'humérale consécutive à une saignée. On réussit à arrêter l'hémorragie, mais il n'est pas sûr que l'artère ait conservé sa perméabilité. L'épingle mise sur l'artère était tombée le quatorzième jour.

li Tillaux, .Soc. de ehir., Is7i5.

2] Mardock, Journ. of am. Assoc, 16 décembre 1803.

3) Duxdee, Internat, med. Magaz. Philadelphia, 1894.

il Lamdeht, Médical Observations and Inquiries. London, 1762, vol. 11, p. 360.

En 1772, Asman fit quatre expériences sur des chiens, mais sans réussira empêcher l'oblitération du vaisseau.

A la suite de ces tentatives, cependant bien insuffisantes, la suture .le- artères fui condamnée pendani un siècle.

En L883, Gluck l réussil expérimentalemenl à fermer de petites plaies artérielles avec an appareil en ivoire qu'il laissait dans La plaie, mais ses tentatives de suture échouèrent complètement. Horroch 2 ne fui pas beaucoup plus heureux, car s'il parvint à arrêter l'hémorragie; toujours Tarière s'oblitéra.

Jassinowsky (3) a beaucoup mieux réussi, grâce à une meilleure technique. Dans ses expériences, il a toujours employé la soie, el c'est là le point important, il prend grand soin de faire des sutures non perforantes. L'aiguille introduite à une certaine distance de la plaie, chemine dans l'épaisseur de la tunique moyenne sans jamais dépasser la tunique interne, et ressort par la surface de section. Les points sont placés à un millimètre les uns des autres. Malgré cette proximité, lorsqu'on laisse le courant se rétablir, le sang sort entre chaque point. .Mais il suffit de comprimer le point suturé avec un tampon d'ouate pendant quelques minutes pour que ces minimes perluis s'oblitèrent par des caillots. Les résultats expérimentaux ont été pleinement satisfaisants. Jamaisil ne s'est produit d'hémorragie après la suture; jamais il ne s'est formé d'anévrysme el les artères sont restées perméables. Les plaies suturées étaient des plaies longitudinales, obliques, transversales, ou même des plaies à lambeau, mais jamais des plaies circulaires complètes.

Muscatello (4) a obtenu des résultais analogues dans ses expériences sur les chiens.

J'ai moi-même essayé à diverses reprises de suturer des fémorales de chien après section complète, mais sans jamaisy réussir.

Ces recherches expérimentales ont déjà trouvé leur application dans la pratique chirurgicale. Zoege-Manteuffel a suturé la fémorale pour un anévrysme artério-veineux du triangle de Scarpa; Israël a suturé l'iliaque primitive blessée au cours d'une opération pour appendicite. Ileidenhaiu a suturé l'axillaire ouverte dans un curage de l'aisselle. Ces deux derniers auteurs n'ont pas employé le procédé de Jassinowsky. Ils ont fait la suture au catgut en adossant l'endolliéliuiu el. par conséquent, en perforant complètement la paroi.

On voit que la question si intéressante de la suture des an nécessite encore de nouvelles recherches, puisque la technique même a'esl pas encore fixée.

(1) Gluck, Arch. fur klin. Chir., 1883, 1kl. XXVIII, p. 548.

(2) Horroch, Allg. Wiener med. Zeiluny, 1888,11° 22, p. 263.

(3) Jassinowsky, Inau^. Dissert; Dorpat, in^îc

l) Muscatbllo, Soc. de chir. italienne, Hume, octobre 1891, in Revue de cliir., 1S92, p. S93.

Conclusions. — Quand une grosse artère est blessée, après avoir arrêté l'hémorragie lorsqu'elle est menaçante par la compression indirecte on par l'application de la bande d'Esmarch, il faut faire une incision suffisante pour nettoyer la plaie, l'aseptiser et mettre à nu le vaisseau. Dans presque tous les cas, le' mieux est de lier les deux bouts. S'il s'agissait d'une de ces artères, dont la ligature expose à de graves dangers, carotide primitive, iliaque, fémorale commune, tronc tibio-péronier, et que la plaie fût longitudinale ou transversale, mais de petites dimensions, on serait autorisé à essayer la suture.

Qnand on vient de lier une grosse artère d'un membre, il faut prendre plusieurs précautions dont l'importance pratique est considérable. On doit d'abord envelopper le membre d'une couche épaisse d'ouate pour le préserver du refroidissement/ Il faut en outre le maintenir élevé pour faciliter le retour du sang veineux, car la pression abaissée dans les artères ne suffit plus à le chasser dans les veines. Enfin il faut faire grande attention à ce que le poids du membre se répartisse sur une grande surface et ne porte pas sur un point circonscrit. La pression agissant sur une trop petite surface altère les tissus dont la nutrition se fait d'une manière insuffisante tant que la circulation n'est pas rétablie et amène la formation d'escarres. Aussi faut-il tenir grand compte des douleurs qu'accuse le malade quand elles sont localisées. Lorsqu'il s'agit du membre inférieur, c'est au niveau du talon et des malléoles que les escarres par compression ont le plus de chance de se produire. Ce sont les points qu'on doit soigneusement envelopper; et si le malade en souffre, il faut changer la position du membre. Ces petites précautions permettent souvent d'éviter des accidents sérieux.

Je range sous cette dénomination toutes les lésions qui vont depuis la simple éraillure de la tunique interne jusqu'à l'éclatement complet, de même qu'on range sous le titre de contusion du rein les lésions qui vont du simple piqueté hémorragique jusqu'au broiement.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique des contusions artérielles présente encore bien des points obscurs. Ces lésions ne sont pas toujours identiques à elles-mêmes. Elles dépendent dans bien des cas des altérations antérieures des vaisseaux et aussi du mode d'application de la force vulnérante. Aussi est-il fort malaisé de réaliser des expériences capables de nous renseigner exactement sur le mécanisme, l'anatomie pathologique et la conséquence de ces lésions.

Un point important ressort cependant de tous les faits connus; c'est que, quand une artère est contusionnée, cest toujours la membrane

interne qui cède la première. Bien que la force agisse de dehors en dedans, les lésions se produisent de dedans et dehors. C'esl là un l'ail bien acquis. Mais c'est surtout sur les conséquences éloignées des lésions que nous sommes mal renseignés. Sur ce point 1rs expériences ne semblent pas concorder avec la clinique.

La forcipressure réalise évidemment une contusion et même très violente de l'artère. Or, dans ses expériences sur ce sujet, Bothézat a obtenu des résultats qui son! difficiles à concilier avec certains faits cliniques. Cet auteur a forcipressé des fémorales de chien el laissé la pince en place pendanl des temps variables. Quand on enlève la pince au bout d'une demi-heure, voici ce qui se passe. La circulation se rétablil brusquement. La paroi amincie se laisse distendre. Il se fail unelégère dilatation anévrysmale. Mais celle dilatation ne persiste jamais. Unnodusse forme autour du segment forcipressé el les parois altérées se réparent complètement sans oblitération du calibre de l'artère. Bothézal nous dit même qu'une fémorale forcipressée pendanl trois heures se répare sans oblitération. Des faits analogues avaient déjà été constatés par les anciens expérimentateurs.

( '.es constatations expérimentales sont assurément fort intéressantes el en elles-mêmes indiscutables. Elles montrentque, dans certains cas, <les contusions même 1res fortes ne compromettenl pas une artère. Mais il faut bien reconnaître que, dans la pratique, les choses ne se passent pas toujours ainsi. On voil des lésions même bien moins considérables entraîner soit des oblitérations, soit des anévrysmes.

Dans les plaies par armes à feu, les contusions des artères ne sont pas 1res exceptionnelles. On admettait autrefois que la balle arrivait assez chaude pour produire une véritable brûlure. On sait aujourd'hui qu'il n'en est rien. L'escarre ignée était commode pour expliquer les phénomènes, car voici ce qu'on observe souvent. Au moment de l'accident, rien ne révèle que l'artère soitblessée. Puis, au bout de quelques jours, il se produit une hémorragie secondaire. Cette évolution ne ressemble eu rien à ce que Ton observe dans les expériences faites aseptiquement. Aussi me paraît-il évident qu'il s'agil là d'accidents septiques plus ou moins favorisés parle traumatisme. La paroi artérielle contusionnée, au lieu de se séparer, s'ulcère sous l'influence de l'infection et c'esl l'ulcération qui amène l'hémorragie secondaire.

Je décrirai trois degrés de la contusion artérielle.

Dans le premier degré, contusion simple, les tuniques externe el moyenne résistent, il ne se produit que des éraillures de l'endothélium el de la tunique interne. Ces lésions légères n'entraînent, en général, aucun a. -ci. lent. Il se dépose au niveau des éraillures une minée couehe de globules blancs entourés d'un réseau de fibrine dont les nœuds sont formés par les hématoblastes. Mais l'endothélium,

l) Km n m in. France méd., t. I, 1882, p. 854.

Tkaiti; m; < iiihi n< ;u:. IV. — 1 I

dont aucun processus septique n'entretient l'ulcération, est déjà réparé avant que le caillot ait atteint un volume appréciable. La circulation n'est nullement troublée ni immédiatement, ni plus tard.

Dans le deuxième degré, rupture incomplète, les deux tuniques interne et moyenne sont rompues : l'externe seule persiste. Entre les deux premiers degrés il y a des intermédiaires, où la tunique moyenne n'est que partiellement atteinte. Ce qui distingue surtout dans ma manière de voir le premier degré du second, c'est que, dans le second, les lésions sont assez profondes et assez étendues pour que les tuniques déchirées puissent obéir à leur élasticité et se recroqueviller dans le vaisseau, en formant des sortes de valvules. Ces déchirures sont, en général, très irrégulières, ici longitudinales, là transversales ou obliques. Il n'est pas rare qu'elles portent seulement sur une portion de la circonférence du vaisseau en respectant un segment. Dans un cas de contusion de l'artère poplitée, publié par Dieterlen (1), Darier, qui a fait l'examen histologique, a constaté que sur la paroi postérieure la tunique interne était seule érodée, tandis que sur les parois latérales la tunique interne et la tunique moyenne étaient complètement rompues. Ces lésions sont assurément moins graves comme étendue que celles qu'on produit expérimentalement par la forcipressure, puisqu'elles portent rarement sur toute la circonférence du vaisseau. Cependant, tandis que dans les expériences de forcipressure le courant sanguin se rétablit, au contraire dans les ruptures accidentelles le vaisseau s'oblitère. Peut-être y a-t-il des cas où la circulation continue, mais ces cas passent inaperçus, car, en clinique, ce sont les troubles circulatoires qui attirent l'attention et font faire le diagnostic.

Le recroquevillement des tuniques contribue puissamment à l'obstruction du vaisseau. On a même signalé des cas où les lambeaux recroquevillés auraient joué le rôle de valvules suffisantes. En général le caillot qui se forme complète l'obturation.

Il n'est pas rare qu'à l'autopsie l'artère blessée paraisse d'abord intacte. Il faut l'examiner avec attention pour constater qu'en un point elle est dure, bleuâtre, ecchymosée. Si on l'ouvre à cet endroit, on la trouve oblitérée.

Dans le troisième degré, rupture comjjlèle, les trois tuniques éclatent. Les lésions ressemblent à celles qu'on observe dans les arrachements, mais elles en diffèrent cependant par certains points. Dans les arrachements, les choses se passent d'ordinaire de la manière suivante. Les deux tuniques internes cèdent les premières et se recroquevillent. La tunique externe, au contraire, se laisse longuement étirer comme un fil de verre à la lampe et ne se rompt que lorsqu'elle est réduite à un mince filament. Le recroquevillement des tuniques

(\) Dîlterlen, France médicale, t. 1, 1882, p. 854.

internes et l'étirement de la tunique externe arrêtent le sang, -i bien que souvent, même à la suite de l'arrachement «l'un membre tout entier, il ne se produit pas d'hémorragie. Toutefois il ne faut rien exagérer, cette absence d'hémorragie, bien qu'elle soit la règle, n'est pas absolument constante. Il n'y a nombre de plaies par arrachement qui se soient accompagnées d'hémorragies redoutables.

Dans les ruptures sous-cutanées complètes, l'hémorragie est très fréquente. Naturellement le sang ne peut pas couler à l'extérieur, puisqu'il n'y a pas de plaie. Mais il s'infiltre dans le tissu cellulaire : j'y reviendrai tout à l'heure. La rareté de l'hémostase dans les ruptures artérielles vient de ce que les lésions sont le plus souvent très irrégulières. L'éclatement ne se fait pas toujours suivant une ligne transversale; il est souvent oblique, taillé en biseau. La tunique externe ne reste pas toujours adhérente au bout central. Dans l'observation de Duret (1) dans celle de Chuquet, elle était arrachée net du bout central et l'effilemenl s'était produit du côté du bout périphérique. Dans de telles conditions il ne reste au bout central, où l'impulsion est la plus forte que le recroquevillement des deux tuniques pour arrêter le sang, d'où la fréquence des hémorragies.

Le sang, qui ne peut s'écouler à l'extérieur, s'infiltre dans le lissu cellulaire. Les choses peuvent se passer de deux tarons différentes : tantôt le tissu cellulaire refoulé se tasse de manière à constituer une paroi et il se l'orme ainsi une poche circonscrite; tantôt, au contraire, le sang s'infiltre au loin dans les mailles du tissu conjonctif d'une manière tout à fait diffuse. Comme ces collections circonscrites ou diffuses communiquent avec l'artère et présentent souvent des battements et de l'expansion, on les a appelées des anévrysmes, en faisant suivre ce nom de divers qualificatifs pour les distinguer des anévrysmes véritables : anévrysmes faux ou par épanchement, anévrysmes diffus (Le Fort); anévrysmes traumatiques primitifs (Duplay). Ces collections sanguines ne sonl en somme que des hématomes et le nom d'anévrysme ne leur convient pas. Cruveilhier l'avait déjà fait remarquer. 0. Weber leur a donné un nom qui me paraît très juste, celui d'hématome artériel diffus ou circonscrit, suivant les cas. Plus récemment, .Michaux a propose de les appeler hématomes anévrysmaux diffus primitifs.

Étiologie. — Les contusions des artères sonl fréquentes dans les blessures par armes à feu. Ce sont là des contusions directes en communication avec l'air extérieur, et dont l'évolution dépend surtout de l'infection de la plaie.

Les instruments tranchants pourraient, eux aussi, produire «les confusions artérielles, si l'on en croit l'observation de Jacquinet ' . Dans un cas de blessure de l'iliaque externe, les deux tuniques

il) Duret, Progr. méd., ls;s, p. ii>.

(•2 Jacquinet, Marseille méd., 1nî>5, p. 310.

164 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

internes étaient plus lésées que la tunique externe: l'auteur admet avec vraisemblance que l'artère a été comprimée entre le dos du couteau et les os du bassin.

Les ruptures sous-cutanées se produisent dans des circonstances très différentes, suivant que l'artère est antérieurement saine ou malade. Il suffit d'un traumatisme d'autant plus léger que l'artère est plus malade. Il en est des ruptures artérielles comme des fractures. Entre les ruptures quasi spontanées et les ruptures nettement traumatiques, il existe une foule d'intermédiaires.

Ainsi, dans un cas de Turner, un malade se fit une rupture incomplète de l'humérale en portant la main derrière son dos pour chercher un objet dans sa poche. J'ai observé un cas analogue : déchirure incomplète de l'humérale chez un malade endormi pour une résection du maxillaire, et dont le bras avait été simplement écarté du tronc sans violence.

Mais je m'occupe surtout ici des ruptures traumatiques, des contusions vraies. Il faut, pour les produire, des violences considérables qui produisent souvent des fractures ou des luxations, en même temps que des ruptures artérielles. Les fractures qui s'accompagnent, le plus souvent de lésions vasculaires sont celles de l'extrémité inférieure du fémur et celles de la jambe. Les blessures artérielles sont très rares à la suite des fractures de la clavicule. Fabre (1) n'a pu relever que quatre cas de déchirure secondaire de la sous-clavière. On a observé quelques cas de ruptures artérielles dans les luxations du genou et de l'épaule.

En dehors des cas de fractures, il s'agit généralement d'écrasement ou de coups de pieds de chevaux, aussi les artères les plus souvent atteintes sont-elles la fémorale et la poplitée.

A ces conditions éliologiques indiscutables, il faut peut-être en ajouter une autre. Eppinger pense que dans les violents efforts, comme ceux que l'on fait pour échapper à un traumatisme, les artères peuvent céder sous la seule influence de l'augmentation de la pression sanguine. C'est là une question fort délicate, qui n'a pas grand intérêt pour l'histoire de la contusion artérielle, mais qui est au contraire très importante au point de vue de la pathogénie des anévrvsmes. J'y reviendrai dans le chapitre suivant.

Mécanisme. — Le mécanisme des contusions artérielles est assez obscur. On dit généralement que l'artère est prise entre l'agent vulnérantet un plan osseux résistant. C'est peut-être vrai dans certains cas exceptionnels, ainsi par exemple dans ce fait que j'ai déjà cité, où l'iliaque fut prise entre le pubis et le dos du couteau. Mais, pour s'assurer que ce mécanisme n'est pas habituel, il suffit de se rappeler que l'artère la plus souvent atteinte est l'artère poplitée, et qu'elle l'est

(1) Faure, thèse de Montpellier, 1.S9 i-1895.

au-dessous des articulations supérieures, c'est-à-dire en un point où elle esl déjà protégée par la saillie «les condyles fémoraux.

Eppinger ;i soutenu que les tuniques internes pouvaient se rompre sous la seule influence de la pression artérielle dans les grands efforts. A L'appui <le son opinion, il cite des faits liés bien étudiés que nous retrouverons à propos de la pathogénie des ;uié\ ry-mes. Sans nier ces faits, je dois «lire que les ruptures artérielles dont le chirurgien a à s'occuper sont d'origine plus directement traumatiques. D'ailleurs la simple pression du sang ne peut en aucun cas expliquer les ruptures complètes.

11 me paraît très probable que, dans les ruptures chirurgicales, le mécanisme est très complexe et qu'à la pression directe se joint l'arrachement. L'agent vulnérant, qui écrase le membre, tend en même temps à entraîner les parties molles, à les faire glisser. C'est par exemple un tonneau plein qui roule sur la jambe, comme dans le cas de Potherat (1). C'est un coup de pied de cheval, dans le ca- de Walmann ~2 , qui déchire les deux tuniques internes de la fémorale. D'autre pari Âmussat et Devergie, Simon. Kussmaul, Klolz, Mildner, Faber ont constaté que, chez les (tendus, les tuniques internes de la carotide sont souvent rompues. Il esl vraisemblable que dans tous ces cas l'arrachement joue un rôle considérable.

Physiologie pathologique. — Je ne reviendrai pas sur la formation et l'évolution du caillot. Le processus, je l'ai déjà dit, est toujours le même, qu'il s'agisse d'une plaie, d'une artérite ou d'une contusion, mai- il est un phénomène dont laçravilé domine toute la physiologie pathologique des ruptures artérielles, c'est la gangrène. Comment se fait il que la gangrène, qui esl en somme assez rare à la suite des ligatures, soil si fréquente après les contusions? Il faut à ce point de vue distinguer deux cas, suivant que la rupture esl complète ou au contraire incomplète.

(tuant la rupture est incomplète, il y a tout simplement une artère oblitérée. Ces conditions semblent être les mêmes au point de vue de la circulation qu'après une ligature, et cependant la gangrène se produit souvent.

A quoi cela tient-il? A deux raisons, je crois. D'abord, le recroquevillemenl des tuniques esl d'ordinaire insuffisant pour produire à lui seul L'oblitération du vaisseau. Il faut qu'il s'y joigne la formation d'un caillot. Or quand le caillot esl en voie de formation, il peut arriver qu'il cède plusieurs fois avant de devenir oblitérant et que «les parcelles en soienl entraînées, qui vont former embolie. Aussi, je crois qu'il se produit souvent dans ces cas i\c< gangrènes emboliques reconnaissant le même mécanisme que j'ai décrit pour les anévrysmes. Mais il est une seconde raison qui me paraît très importante. Les contusions graves

(1) Pothebat, Soc. analom. , 1SS8, p. 298.

(2) Walmahh, nKslerr. Zeitschr. fur praht. Heilk., 183*, n° C et T.

des artères sont toujours le résultat de traumatismes considérables. Aussi la grosse artère, dont on constate la lésion, n'est sans doute pas la seule altérée. Les muscles sont plus ou moins broyés, et avec eux les artères musculaires, les branches collatérales. Les voies par lesquelles la circulation aurait pu se rétablir sont donc endommagées.

Quand la rupture est complète, une autre cause de gangrène intervient, c'est l'hématome. Dans ces hématomes, qui sont d'abord et restent souvent en communication avec l'artère, la pression est égale à celle de l'artère elle-même, qui est généralement la plus grosse du membre, celle, par conséquent, dans laquelle la pression est la plus forte. L'énorme poche transmet cette pression aux tissus voisins puisqu'elle n'a pas de parois propres qui lui fassent équilibre. Elle comprime ainsi les artères secondaires du membre et empêche la circulation collatérale de s'établir.

Symptomatologie. — Les contusions du premier degré n'ont pas d'histoire clinique : elles passent inaperçues. Il faut en excepter cependant les contusions par balle, qui peuvent se révéler tardivement par une hémorragie secondaire. Dans ces cas, c'est de la septicité de la plaie que dépend l'évolution. Si la plaie est septique, l'artère dont dont la vitalité est compromise s'ulcère et l'hémorragie secondaire se produit. Mais si, au contraire, la plaie reste aseptique, la cicatrisation se fait régulièrement, et la lésion artérielle passe inaperçue.

Les contusions du deuxième et du troisième degré se manifestent par des symptômes graves.

Quand la déchirure se produit presque spontanément, sous l'influence d'un traumatisme insignifiant, elle s'accuse par une douleur très vive, tantôt assez bien localisée au siège de la lésion, tantôt plus ou moins irradiée à toute la partie du membre située au-dessous. Dans les cas de rupture vraiment traumatique, la douleur initiale se confond avec celle du traumatisme.

Après la rupture, le membre pâlit et se refroidit. On a soutenu que le refroidissement était précédé d'une courte élévation de température. C'est là un point qu'il faudrait vérifiera nouveau. En même temps, le membre ischémie est le siège de sensations pénibles, engourdissement, endolorissement, analogues à ce que produit la compression d'un nerf. La sensibilité devient obtuse, et très souvent les mouvements perdent de leur précision et de leur force. Cette parésie ou cette paralysie îschémique est l'homologue de la claudication intermittente. Si on explore l'artère au-dessous de la région altérée, on constate que le pouls y a disparu. Si on l'explore au-dessus, les pulsations paraissent plus énergiques.

Ces symptômes sont les seuls que l'on observe au début dans les ruptures du second degré. Dans les ruptures complètes, un autre phénomène apparaît, la formation de l'hématome. Tantôt le tissu cellulaire refoulé se tasse et circonscrit l'épanchement sanguin.

Tantôt, au contraire, le sang s'infiltre dans le tis-u cellulaire el

rhématon si tout à t'ait diffus. On voit alors le membre se tuméfier

et prendre (\o< proportions énormes avec nue l'orme plus ou moins globuleuse. La peau tendue devient brune, plombée, surtout si l'artère est superficielle. Quand l'artère est profonde, sous-aponévrotique, «'I que le traumatisme n'a pas directement altéré les téguments, cette coloration peut manquer.

Si on explore la tumeur par la palpa tion, on constate qu'elle est nettement fluctuante à son centre, pâteuse et même dure à La périphérie. Car sur les confins le sang infiltré dans le tissu cellulaire se coagule et forme un bourrelet comme dans les hématomes ordinaires.

Mais les caractères particuliers des hématomes artériels, caractères qui leur ont valu le nom d'anévrysmes faux ou diffus, ce sont les battements, les mouvements d'expansion et les bruits de souffle. Lorsqu'on applique la main sur la tumeur, on la sent animée par des battements isochrones aux pulsations artérielles. Si on saisit la tumeur dan- son épaisseur, on reconnaît qu'à chaque battement elle augmente légèrement de volume, c'est-à-dire qu'elle subit des mouvements d'expansion. Enfin, l'oreille perçoit un souffle semblable à celui des anévrysmes artériels, c'est à-dire un souffle intermittent, synchrone à la systole ventriculaire.

Mais ces symptômes sont souvent peu nets et difficiles à percevoir. Le souille en général faible, manque souvent : ou bien il n'existe qu'en un point très limité, correspondant à la lésion artérielle et il faut le chercher avec beaucoup de soin.

Les hématomes artériels diffus sont d'une extrême gravité. Ils tendent sans cesse à -accroître. Au début, leur augmentation de volume est extrêmement rapide. Le sang, chassé par chaque contraction du cœur, est comme injecté dans le tissu cellulaire où il s'infiltre. Puis l'augmentation s'arrête et il n'est pas rare que le souffle disparaisse : c'est que l'orifice artériel est oblitéré. Mais celle oblitération, due surtout à des caillots mous, n'est que transitoire. Le caillot crt\<': le sang sorl à nouveau du vaisseau : la fumeur se remet ;'i battre, à souffler et à grossir. L'augmentation se fait ainsi souvent par à-coups, par saccades.

Quand l'évolution doit être favorable, ce qui s'observe surtout dans les ruptures du second degré sans hématome, le membre se réchauffe peu à peu. Mais il ne faut pas croire que le relèvement de la température se produise toujours vite.

Dan- bien des cas, surtout quand il existe un hématome considérable, la température ne se relève pas et le membre <e sphacèle. Je n'ai pas à décrire ici la gangrène: mais je veux dire encore une fois combien elle est fréquente dans les contusions artérielles du troisième degré.

Le pronostic de ces lésions est donc très grave.

168 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. Le refroidissement du membre, la disparition du pouls sont les signes cardinaux qui permettent d'affirmer la lésion de l'artère. Il y a cependant des cas qui sont embarrassants. Ainsi, après un grand traumatisme, on trouve un gros épanchement sanguin; il n'est pas toujours aisé de déterminer s'il s'agit d'un hématome artériel dû à la déchirure complète dune grosse artère et nécessitant une intervention rapide, ou bien s'il s'agit d'un hématome ordinaire, résultant de la rupture de petits vaisseaux et n'ayant aucune gravité. Quand il existe des battements et du souffle, point de difficultés. Mais ces deux phénomènes peuvent manquer, et le cas devient alors embarrassant. En général les gros hématomes, à grande tension, doivent être tenus pour suspects. Il n'y a guère que la rupture d'une grosse artère qui puisse les produire, et même si les signes de la lésion artérielle ne sont pas très nets, il faut se comporter comme si elle existait.

Traitement. — Dans les ruptures du premier et du second degré, aucun traitement actif n'est indiqué. Il faut seulement envelopper le membre pour empêcher le refroidissement, et éviter soigneusement toute pression locale exagérée, comme après la ligature d'une artère.

Au contraire, dans les contusions du troisième degré, lorsqu'il y a un hématome artériel, l'intervention s'impose, et elle doit être aussi hâtive que possible. Dans ces conditions, on avait habituellement recours à la ligature à distance, au-dessus du point lésé. Je considère cette pratique comme déplorable. La ligature à dislance empêche l'hématome de s'étendre, mais elle ne fait pas disparaître celui qui est constitué. Elle laisse persister une tumeur volumineuse à grande tension, qui comprime tous les vaisseaux au-dessous de la ligature et empêche la circulation de se rétablir. Si on veut véritablement donner au malade toutes les chances d'éviter la gangrène, il faut supprimer la tumeur, agent décompression et cause de gangrène. La conduite véritablemen chirurgicale consiste donc à inciser directement sur la tumeur, a la vider de tous ses caillots et à aller à la recherche du point lésé. Telle est l'intervention qui s'impose avec un caractère d'urgence absolu. Attendre, c'est augmenter les chances de gangrène. Malheureusement cette intervention n'est point facile. Les caillots infiltrés dans le tissu cellulaire adhèrent de toutes parts : le déblayage de la cavité se fait mal, la plaie n'est pas nette : les organes se reconnaissent difficilement. Malgré tout, l'action directe sur la tumeur n'en est pas moins le procédé de choix ; et si dans certains cas on se trouvait conduit par quelque circonstance imprévue à faire la ligature à distance, il faudrait encore compléter cette intervention de nécessité par l'évacuation de l'hématome.

ULCKRATION. 169