ANÉVRTSMES DE LA JAMBE

la lihialc postérieure. Les plus rares de tous et de beaucoup sonl ceux du tronc tibio-péronier.

Tous ces anévrysmes étant profondément situés passent facilement

inaperçus à leur début. Les troubles fonctioi Is paraissent les pre-

tniers. C'est «le l'engourdissement, «le la gêne dans !<■ fonctionnement des muscles, des crampes, des douleurs souvent vives qui s'irradient dans la jambe et dans le pied. Si j'en crois ce que j'ai vu, le souille esl perceptible avant la tumeur. Dans le cas auquel je fais allusion, on percevait à peine un vague empâtement dans l'épaisseur du mollet et cependant il y avait un souffle très net. Le malade étant mort quelques jours après, de l'influenza, on a pu constatera l'autopsie l'existence d'un 1res petit anévrysme, ^ros comme une noisette, siégeant à l'origine «le la tibiale postérieure.

Bientôt la tumeur se développe et «levienl perceptible; mais comme on est toujours séparé d'elle, surtout dans les anévrysmes <l<v la partie supérieure delà tibiale postérieure, par une épaisse couche musculaire, il esl difficile d'eu apprécier les limites. On sent plutôt un empâtement diffus qu'une tumeur bien nette. A mesure (pie le volume s'accroît, les phénomènes de compression augmentent. Les veines satellites «le l'artère, celles qui siègent dans l'épaisseur des muscles du mollet sont comprimées; l'œdème apparaît et quelquefois les veines superficielles se développent d'une manière exagérée. Il n'est pas rare qu'il survienne du sphacèle, surtout sous forme de plaques.

Abandonnés à eux-mêmes, les anévrysmes de la jambe sonl susceptibles d'acquérir un gros volume et ils déterminent des altérations profondes du membre : ils usent l'extrémité supérieure du péroné, amènent <!«' l'ostéite «'I déterminent «les altérations profondes «les deux os. Si la gangrène ne survient pas, la tumeur finit par se rompre avec ou sans phénomènes inflammatoires. La guérison spontanée esl en effet une très rare exception.

Les anévrysmes de La jambe soûl donc graves.

Le diagnostic esl souvent malaisé. Au début, alors que le malade ne se plaint que «le vagues fourmillements ou «le de douleurs névralgiques, l'anévrysme peut parfaitement passer inaperçu. J'ai dil «pie le souille esl facilement perceptible avant que la tumeur soil nette. Il faut donc, dès qu'on sent un léger empâtement dans la masse du mollet, pratiquer attentivement l'auscultation.

Les sarcomes pulsatiles de l'extrémité supérieure du tibia pourraient être pris pour «les anévrysmes de la tibiale antérieure, car c'est toujours en avant qu'ils font saillie. La connexion de la tumeur avec l'os, l'absence ou L'imperfection «le la réductibilité, L'inégalité «le la

consistance, la présence de lamelles osseuses, la crépitation parcheminée feront reconnaître les sarcomes.

L'erreur grave consiste à prendre l'anévrysme pour un abcès :

elle est difficile à éviter lorsque des phénomènes inflammatoires se sont développés autour de la tumeur et la masquent; elle est même presque inévitable si le malade n'est pas capable de fournir des renseignements précis sur l'évolution du mal. Yèzes signale dans sa thèse trois observations où elle a été commise.

Il est un autre point de diagnostic très délicat : c'est de reconnaître sur quelle artère siège l'anévrysme. Il n'est pas toujours facile de savoir si la tumeur s'est développée sur l'origine de la tibiale postérieure ou sur le tronc tibio-péronier : cependant cela est très important car les anévrysmes du tronc tibio-péronier sont incomparablement plus graves et plus difficiles à traiter que les autres. L'exploration du pouls ne peut fournir de renseignements sur ce point, car, dans les deux cas, il est normal dans la pédieuse, et altéré dans la tibiale postérieure derrière la malléole. C'est seulement lorsque l'anévrysme siège juste à l'origine de la tibiale antérieure que le pouls est modifié dans tous les vaisseaux du pied. Hormis ce cas, seule la topographie peut permettre de soupçonner l'origine de l'anévrvsme. Aussi, avais-je prié, il y a deux ans, M. Juvarra, alors externe dans mon service, de préciser par des mesures faites sur le cadavre le siège exact de la bifurcation du tronc tibio-péronier par rapport à des points fixes, interligne articulaire, pointe de la rotule. On sait que le plan horizontal passant parla pointe de la rotule correspond à peu près à l'interligne articulaire lorsque la jambe est en extension. Le résultat de ces recherches est que le tronc tibio-péronier se termine en moyenne à dix ou onze centimètres au-dessous du plan indiqué. On pourra, le cas échéant, utiliser ces mensurations.

Traitement. — On ne peut envisager en bloc le traitement des anévrysmes de la jambe, car il n'y a aucun rapport à ce point de vue entre ceux de la tibiale antérieure et ceux du tronc tibio-péronier, par exemple. Les statistiques où l'on n'a pas fait le départ de ce qui revient à chaque artère, sont donc absolument inutilisables.

Les anévrysmes de la tibiale antérieure sont les moins graves et les plus faciles à traiter. La compression indirecte s'est montrée peu efficace. Quant à la méthode de Reid, sur deux cas que j'avais relevés dans ma première statistique, elle avait réussi dans un et amené la gangrène dans l'autre. Les faits sont trop rares pour qu'on puisse juger <le la valeur de la ligature. Mais s'il est permis d'en parler a priori, on peut supposer qu'elle serait aléatoire et dangereuse. Elle serait aléatoire parce qu'il y a bien des chances pour que le cercle anastomotique périarliculaire du genou ramène le sang en abondance dans l'artère H empêche l'anévrysme de guérir. Elle serait dangereuse, parce que si l'anévrysme guérit, il est à craindre que le caillot remonte jusqu'au tronc tibio-péronier, ce qui expose singulièrement à la gangrène. Je crois donc que le meilleur mode de traitement des anévrysmes de la tibiale antérieure est l'extirpation.

ANEVRYSMES POPLITÉS. 221

La question est plus embarrassante pour lc< anévrysmes de la tibiale postérieure, surtout pour ceux qui siègenl haut. La compression de la fémorale a réussi trois l'<>i< sur cinq, ce <|ui esl encourageant. Lorsqu'elle échoue, doit-on l'aire la ligature <>u agir directement sur le sac ? Quand l'anévr^ sme siège à la pari ie inférieure, il ne faut pas hésiter à inciser sur lui: mais quand il siège en haut, L'opération est évidemment plus compliquée. Toutefois, j'incline à penser qu'elle serait encore préférable.

Les anévrysmes du troue tibio-péronier sont, de tous, ceux qui exposent le plus à la gangrène. Juvarra en a, paraît-il. extirpé un avec succès. L'extirpation est le traitement le plus rationnel. puisque c'est celui qui supprime la plus petite ('tendue d'artère au point de vue fonctionnel. Mais il n'a pas encore l'ait ses preuves, car je ne connais pas d'autre cas que celui de Juvarra.

ANÉVRYSMES POPLITÉS.

Les anévrysmes de l'artère poplitée -ont de beaucoup les plus fréquents parmi ceux qui intéressent le chirurgien. Dans mes statistiques, qui ne comprennent que les anévrysmes chirurgicaux, ils comptent pour plus d'un tiers. Aussi toutes le- fois que l'on discute un point quelconque de la pathologie des anévrysmes, c'est toujours sur ceux-là qu'on porte sa pensée.

Étiologie et pathogénie. — Les anévrysmes poplités -ont presque toujours spontanés, en employant ce mol dans son sens ordinaire, c'est-à-dire qu'ils sont rarement consécutifs à des traumatismes portant directement sur l'artère. Celle-ci esl en effet trop profondément située pour être facilement atteinte par les plaies : le squelette la protège. Elle est quelquefois lésée par les fragments osseux dans les fractures de l'extrémité inférieure du fémur, mais ce sont là de rares exceptions. Exceptionnels aussi sont les faits d'anévrysmes détermines par des exostoses.

Quelle esl donc la cause de la fréquence des anévrysmes «lits spontanés de l'artère poplitée? Ou <Vst appliqué à la trouver sans y avoir pleinement réussi jusqu'à présent. Guattani avait cru remarquer qu'ils se développent surtout chez les jockeys ci les valets qui montent derrière les voitures. Si je cite celle opinion, c'est uniquement parce qu'il est classique de le faire: car elle esl dénuée de fondement. Les valets de pied qui se tiennent debout derrière les voiture- ont disparu, et on a remarqué que la profession de jockey est une de celles qui fournit le moins de cas d'anévrysmes, tant en France qu'en Angleterre.

Broca pensait que l'anneau fibreux du soléaire étranglait en quelque sorte l'artère, lors de la contraction du muscle. 11 est possible que cet anneau joue un rôle: cependant, comme il est fibreux, il doit

222 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

protéger l'artère plutôt que la gêner; et quant à la contraction du muscle, si elle a une action sur cet anneau c'est plutôt de l'éloigner que de le rapprocher du vaisseau.

La plupart des chirurgiens, remarquant que les anévrysmes poplités s'observent avec une certaine fréquence chez les cochers, les tailleurs, les cordonniers, c'est-à-dire dans les professions où la flexion de la jambe est une altitude ordinaire, ont pensé que l'artère raccourcie par la flexion habituelle se rompait dans un mouvement d'extension forcée. Follin a objecté à cette manière de voir que le raccourcissement de l'artère est une hypothèse absolument gratuite, qu'on ne l'observe que bien rarement, même dans les ankyloses angulaires et très anciennes du genou; que la flexion de la jambe sur la cuisse est une position au moins aussi habituelle chez la femme que chez l'homme, tandis que l'anévrysme poplité se rencontre presque exclusivement chez l'homme. Ces arguments contradictoires ont une grande valeur. Le raccourcissement anatomique de l'artère est, en effet, une pure hypothèse. Il faut ajouter à cela que la fréquence des anévrysmes poplités chez les tailleurs et les cordonniers n'est pas très bien démontrée.

Mais on peut comprendre autrement le rôle de la flexion. 11 est certain que la flexion forcée de la jambe sur la cuisse gC'nc plus ou moins la circulation du sang dans la poplitée, surtout quand elle est due à une contraction violente, qui augmente l'épaisseur des masses musculaires. Adelmann (1) s'est efforcé de montrer expérimentalement que cette gène de la circulation n'existe pas. Pour cela, il a fléchi la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, et poussé une injection dans l'aorte. Le liquide a pènétrédans les artères du pied. Cette expérience montre que l'obstacleau passage d'un liquide injecté avec force n'est pas insurmontable ; mais rien de plus. Prouve t-elle que la pression n'a pas été très élevée dans l'artère poplitée? En aucune façon. Il aurait fallu mesurer cette pression. Etencore, ce qui achève d'enlever toute valeur à ces expériences, c'est qu'elles ont été laites sur le cadavre avec des muscles mous, bien différents et comme forme et comme consistance des globes musculaires violemment contractés. Comment nier d'ailleurs que la flexion gêne la circulation dans l'artère poplitée, puisque l'un des modes de traitement des anévrysmes est basé justement sur ce fait.

Je crois donc qu'on doit comprendre la pathogénie des anévrysmes poplités de la manière suivante. Pendant un mouvement de flexion forcé et volontaire de la jambe sur la cuisse, un brusque et violent effort amène une augmentation considérable de la pression artérielle. L'ondée sanguine, chassée avec force du thorax, arrive buter contre l'obstacle causé par l'aplatissement de l'artère, la distend et rompt

(1) Adelmann, Ai'chiv fur klin. Chir., Bd XVI, 1 8 7 i , p. 588.

ANÉVRYSMES POPLITES. 223

les deux tuniques internes. Si la rupture est étendue, que les lambeaux déchirés flottent, que le sang se coagule, alors paraissenl les phénomènes redoutables que j'ai décrits ailleurs. Si, au contraire, la rupture esl petite, l'accident passe à peu près inaperçu, et il se développe plus tard un anévrysme. Ce qui corrobore encore celle manière de voir, c'esl que précisément les accidents de rupture artérielle sont particulièrement fréquents sur cette même artère poplitée, qui est le siège le plus fréquent des anévrysmes. L'effort intervient donc dans ce mécanisme pour une part considérable'; et c'esl ce qui explique que les hommes sont bien plus souvenl atteints que les femmes, et parmi les hommes ceux des classes laborieuses.

Les lésions préexistantes de l'artère, dues à l'athérome, à l'alcoolisme, à la syphilis jouent-elles un rôle? Quoi qu'on en pense d'ordinaire, j'ai de la peine à l'accepter. La majorité des malade- sonl jeunes el n'ont pas l'âge de l'athérome. Les deux que j'ai opérés avaient l'un trente, et l'autre trente-deux ans. La syphilis n'est pas notée avec une fréquence spéciale dans les antécédents. Dans aucun des cas où l'extirpation a été pratiquée, on n'a trouvé l'artère malade au voisinage de l'anévrysme. Si ces lésions jouent quelquefois un rôle, ce qu'on ne peut nier d'une manière absolue, il est rare, exceptionnel. Il faut cependant qu'il y ait une cause prédisposante, la fréquence relative des anévrysmes poplités doubles le prouve. Mais quelle est cette cause? Il est probable qu'elle est, dans certains cas, professionnelle. Mais je suis tenté de croire qu'elle est souvent aussi congénitale, et qu'elle consiste en une insuffisance de la tunique moyenne des artères, ainsi qu'Eppinger l'a constaté dans un certain nombre de cas.

Anatomie pathologique. — Il n'est pas rare, je viens de le dire, que les deux artères soient atteintes simultanément ou successivement chez le même individu.

Les auteurs classiques disent que l'anévrysme « occupe parfois toute l'élondue de l'artère ». Dans mes deux statistiques, qui comprennent 3J S cas d'anévrysmes poplités, je n'ai pas trouvé un seul l'ait de ce genre. Ils sont donc singulièrement rares. Au contraire, quand on l'ait l'autopsie ou l'extirpation, on constate que la portion d'artère atteinte est en général extrêmement limitée, même lorsque l'anévrysme est volumineux. Sur un anévrysme que j'ai extirpé el qui mesurai! après ablation, par conséquent vide de sang el considérablement rétracté, 52 millimètres, la portion d'artère que j'ai enlevée avec lui avail à peine 2 centimètres.

Suivant le siège de la rupture artérielle qui lui donne naissance, l'anévrysme se développe tantôt en avant du vaisseau, entre lui et le squelette, tantôt en arrière, ver- l'aponévrose. Celte dernière disposition est peut-être plus fréquente; elle est en tout cas plus

embarrassante au point de vue opératoire, et peut rendre la flexion inefficace.

Une autre division d'une importance extrême, et qu'il faudrait s'habituer à noter dans les observations, est basée sur le siège non pas par rapport à la circonférence de l'artère, mais par rapport à sa longueur. Les uns, anévrysmes fémoro-poplités, siègent à la partie supérieure de l'artère, les autres siègent tout en bas et sont surtout jambiers. Les premiers sont moins graves que les seconds. Situées dans la partie la plus vaste et la moins résistante du creux poplité, ils compriment moins facilement et moins rapidement la veine. En outre, ils siègent sur une partie du vaisseau qui ne donne pas de branches; en effet, il ne naît pas de collatérales de la poplitée entre la grande anastomotique et les articulaires supérieures. Les seconds, au contraire, occupent cette partie du vaisseau qui donne naissance aux cinq articulaires et aux deux jumelles; quelquefois ils s'étendent jusque sur le tronc tibio-péronier et la tibiale antérieure. Us sont situés au centre d'un véritable rendez-vous d'artères; leur guérison ne peut s'obtenir sans l'oblitération de toutes ces branches, et cette oblitération expose singulièrement à la gangrène. Gancel (1) a bien mis ces particularités en lumière dans sa thèse inaugurale. « Lorsque l'anévrysme occupe le triangle inférieur, les artères articulaires inférieures ne peuvent occuper que deux positions. Ou bien elles seront comprises dans la poche, ou bien elles seront au-dessus, si l'anévrysme est situé au-dessous de leur émergence. Mais, dans aucun cas, elles ne seront situées au-dessous. Il ne reste alors pour la circulation collatérale que la récurrente tibiale antérieure et la récurrente interne du tronc tibio-péronier. Enfin si le tronc tibio-péronier est oblitéré, il ne reste que la récurrente tibiale antérieure. Cette dernière voiepeut même être supprimée si le caillots'étend dans l'artère tibiale antérieure. » Les anévrysmes inférieurs exposent donc bien plus que les autres à la gangrène. Malheureusement on ne les a pas, jusqu'ici, suffisamment distingués des supérieurs, de telle sort»1 qu'il est impossible de les étudiera part, comme il faudrait le faire.

La tumeur en se développant arrive à remplir complètement le creux poplité, mais il est très rare qu'elle envoie des prolongements au travers des anneaux aponévrotiques qui le limitent. Elle s'insinue bien sous les jumeaux, mais sans se prolonger dans l'anneau du soléaire. A l'autre extrémité, quelques-uns s'engagent sous l'anneau de l'adducteur et forment alors une tumeur bilobée dont une partie fait saillie à la face interne de la cuisse, tandis que l'autre est dans le creux du jarret.

En règle générale, la tumeur reste renfermée dans le creux poplité et,

(1) Gancel, thèse de Paris, n. 70. 1S79.

ANÉVRYSMES POPLITKS. 225

comme les parois en sont assez résistantes, les antres organes qui y sont contenus souffrent rapidement. La veine poplitée et la terminaison de la saphène externe sont comprimées de bonne heure. Dès que l'anévrysme est un peu volumineux, on les trouve adhérentes à la paroi du sac et aplaties ; mais il est rare qu'elles soient oblitérées. 11 y a donc grand intérêt à les ménager lorsqu'on extirpe la tumeur. Les nerfs sont également atteints. D'abord comprimés, ils sont ensuite englobés dans le sac. J'ai déjà expliqué le mécanisme de cet englobement, et c'est précisément sur une pièce d'anévrysme du creux poplité que j'ai pu en démontrer l'existence par la dissection.

Lorsque la tumeur devient volumineuse, elle tend à faire saillie sur les parties latérales et surtout en dedans. L'aponévrose en arrière, les os et les ligaments en avant, résistent plus que les muscles situés sur les côtés. On sent quelquefois les battements avec une extraordinaire netteté à la face interne du genou.

11 se forme autour des anévrysmes une sorte de gangue inflammatoire. C'est elle qui emprisonne les nerfs et les veines. Elle a pour résultat de rendre le sac adhérent aux tissus voisins. Aussi ne faut-il pas s'attendre, lorsqu'on veut extirper un anévrysme un peu volumineux, à trouver une tumeur lisse et facilement isolable. Non, elle adhère toujours, surtout dans la profondeur du côté des ligaments lorsque l'anévrysme s'est développé sur la paroi antérieure de l'artère, et il faut le disséquer avec soin pour le libérer.

Cette sorte d'inflammation chronique retentit parfois sur l'articulation voisine. Il se développe un peu d'arthrite dans le genou avec un épanchement plus ou moins abondant.

Lorsque l'anévrysme est abandonné à lui-même, dans les phases plus avancées, les ligaments sont détruits, les os raréfiés, et l'anévrysme peut se rompre dans l'articulation, qui devient un diverticule du sac. C'est là un accident heureusement fort rare car c'est plutôt l'aponévrose qui cède. La rupture se fait alors soit dans le tissu cellulaire, soit même à l'extérieur lorsque la peau est devenue adhérente.

Il est un fait important, un peu singulier, qu'il faut signaler d'une manière spéciale, car il peut donner lieu à des erreurs de diagnostic : c'est que les ganglions du creux poplité sont presque toujours engorgés. Il n'est pas rare non plus que les ganglions du pli de l'aine présentent une certaine augmentation de volume, qui peul même être considérable. Ces adénopathies locales et à distance pourraient facilement faire croire à l'existence d'un tumeur maligne.

Quant aux phénomènes inflammatoires, ils sont là ce qu'ils sont ailleurs ; je n'ai rien à ajouter sur ce sujet à ce que j'ai dit dans le chapitre consacré aux anévrysmes en général.

Symptomatologie. — La profondeur à laquelle l'artère poplitée est située rend obscur le début de ses anévrysmes. Ils se manifestent en

Traité de ciuuunGiE. IV. — 13

226 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

général par des symptômes indirects avant que la tumeur soit elle-même reconnue par le malade. Tantôt c'est un peu de gêne dans les mouvements du genou : l'extension complète devient difficile, douloureuse, petits accidents qui sont trop facilement mis sur le compte du rhumatisme. Tantôt c'est un œdème léger du membre, qui s'accuse surtout le soir et qui est dû à la compression de la veine. Tantôt ce sont des fourmillements, des élancements douloureux, quelquefois même un peu de parésie de certains muscles, qui attirent l'attention.

A ce moment, la tumeur, même si elle a échappé au malade, est perceptible au médecin, qui songe à explorer le creux poplité. Cette tumeur jeune présente avec la plus grande netteté les signes caractéristiques des anévrysmes, réduclibilité partielle, battements, expansion, souffle.

Elle ne tarde pas à augmenter de volume, car la marche des anévrysmes poplités est d'ordinaire rapide et les symptômes s'aggravent. La gêne dans les mouvements du genou se prononce davantage. La flexion forcée est impossible, mais les malades ne s'en aperçoivent guère, car c'est un mouvement rare. Ils se plaignent surtout de douleurs dans l'extension ; ils tiennent la jambe demi-fléchie, ce qui gêne la marche.

L'œdème s'accentue aussi ; c'est souvent un œdème dur, peu apparent, qui ne saute pas aux yeux, qu'il faut chercher. Mais il est rare que la circonférence du mollet du côté malade ne soit pas plus considérable que celle du côté sain. Quelquefois l'œdème devient très notable et les veines superficielles se développent pour remplacer la poplitée comprimée.

Les troubles nerveux sont fréquents dans les anévrysmes poplités, et ils sont de trois ordres : troubles sensitifs, troubles moteurs, troubles trophiques. Les troubles sensitifs consistent en fourmillements et en élancements douloureux. Ceux-ci acquièrent parfois une grande acuité et deviennent une véritable torture pour le malade. Les phénomènes de paralysie sensitive sont plus rares. Les troubles moteurs frappent les muscles d'une manière un peu irrégulière. Tantôt ce sont les extenseurs qui sont atteints, domaine du sciatique poplité externe, mais tous les muscles innervés par le même nerf ne sont pas toujours frappés au même degré. Dans le cas de Pollosson, rapporté par Comte, c'est aumomentoùle sac commence à se rétracter sous l'influence de la compression indirecte, que les extenseurs se paralysent ; mais seul l'extenseur commun est complètement paralysé. Tantôt ce sont les fléchisseurs ; tantôt les fléchisseurs et les extenseurs sont également atteints comme dans le cas de Maundner. Les troubles trophiques consistent surtout en ulcérarations. Celles-ci peuvent prendre le caractère du mal perforant, plus ou moins précédées de petits troubles : hypertrophie irrégulière des

ANÉVRYSMES POPLITES.

ongles, chut"1 des poils. Souvent Les ulcérations débutent par des plaques de sphacèle très circonscrites, puis elles s'étendent et couvrent parfois de grandes étendues. Elles deviennent telles, dans certains cas, qu'elles peuvent nécessiter l'amputation, même après que l'anévrysme a guéri sous l'influence de la compression ou de la ligature. Liston 1 a pensé que ces troubles pouvaient être dus au développement des vaisseaux dans l'intérieur des nerfs. C'est à cette pathogénie que M. Ouénu a attribué certaines sciatiques : mais, pour ces dernières, il -'anil de veines variqueuses, tandis que dans les anévrysmes ce seraient «le petites artérioles dilatées pour servir à l'établissement de la circulation collatérale. La présence d'une vascularisation nerveuse très développée a été constatée deux fois par 1 lesault et par Porta. Je ne pense pas cependant que celle théorie soit exacte, ou du moins qu'elle s'applique à beaucoup de cas, car si elle explique bien que les troubles nerveux puissent augmenter et même débuter après la guérison de Panévrysme, elle n'explique pas du tout qu'ils guérissent toujours après l'extirpation. La véritable pathogénie me parait être celle que j'ai développée, et qui attribue les trouble-; à l'englobement et à l'enserrement des nerfs dans les ti--u< d'inflammation chronique périsacculaires.

La gangrène est plus fréquente dans les anévrysmes poplités qu'à la suite d'aucune autre tumeur anévrysmale. On en observe deux types principaux au point de vue de la circonscription. Tantôt elle frappe seulement le pied ou même une partie du pied: tantôt elle envahit la jambe jusqu'au genou. Follin l'attribuait à l'oblitération de la veine poplitée, empêchant la circulation en retour. Cette hypothèse ne peut s'appliquer qu'aux cas où la gangrène est humide, et ce ne sont pas les plus fréquents. En règle générale la gangrène est due aux troubles de la circulation artérielle et elle reconnaît deux mécanismes. Celle qui frappe tout le membre est «lue à l'envahissement de l'artère par les caillots; elle se produit surtout quand l'anévrysme occupe la partie inférieure du vaisseau pour des raisons qui ont été exposées à l'anatomie pathologique. Celle au contraire quine porte que sur une partie limitée du pied ou de la jambe est due probablement à des embolie-, caillots détachés du sac et qui vont -'arrêter plus loin dans une artère plus petite. Ce qui le prouve, c'est que la gangrène peut survenir sans que l'anévrysme cessede battre.

Les ganglions «lu creux poplité s'engorgent habituellement et quelquefois ceux du pli de l'aine, ce qui peut être fort gênant quand on veut pratiquer la compression en i e dernier point. 11 est très rare que les ganglions suppurent : on observe quelquefois cependant des abcès autour de l'anévrysme. Ceux-ci ne présentent rien de spécial au creux poplité. Ils s'ouvrent au dehors, et l'anévrysme, dont le sac a été plus

(1) List'», Edinb. med. »nd phys. Journal, 1821 • . XXVIII. p. :.

ou moins altéré par l'inflammation, se rompt en même temps ou bien seulement quelques heures et môme parfois quelques jours après.

Il n'est pas rare de trouver l'articulation du genou distendue par une hydarthrose réactionnelle. Bien plus grave est la rupture dans la synoviale, et l'énarthrose pulsatile qui lui succède. Toute l'articulation, devenue un diverticule du sac, est animée des mômes mouvements de battements et d'expansion que l'anévrysme lui-même. A chaque pulsation la rotule est soulevée. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Les battements peuvent manquer et il est alors fort difficile de reconnaître si l'articulation contient du sang ou de la sérosité.

La rupture dans l'article est rare, bien plus rare que dans le tissu cellulaire ou à l'extérieur. Quelquefois, exceptionnellement, l'anévrysme se rompt dans la loge poplitée et le sang s'infiltre profondément dans les interstices musculaires. D'ordinaire, l'aponévrose usée cède avant que l'anévrysme se rompe. Dès que l'aponévrose a cédé, la résistance diminuant, l'augmentation de volume devient extrêmement rapide et la rupture ne tarde pas à se produire. Le sang pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané en grande quantité et chemine au loin ; il se fait un énorme hématome qui entraîne presque inévitablement la gangrène. Enfin, dans d'autres cas, la peaudevient adhérente à la tumeur ; elle se sphacèle, s'ulcère ou se déchire et la rupture se fait à l'extérieur, amenant une hémorragie mortelle.

Pronostic. — La marche des anévrysmes poplités est rapide. Elle subit quelquefois un moment d'arrêt lorsque la tumeur est arrivée à remplir la loge ; mais dès que l'aponévrose a cédé, elle reprend et devient alors bien plus rapide. La guérison spontanée est d'une . extrême rareté. Le pronostic est donc très grave. Douleurs et paralysies pendant l'évolution ; gangrène ou hémorragies mortelles comme terminaison, tel est le bilan de ces anévrysmes.

Diagnostic. — En général, rien n'est plus facile que de diagnostiquer un anévrysme poplilé. Mais dans certains cas les difficultés deviennent telles qu'elles déroutent les plus habiles.

On observe parfois dans cette région des tumeurs pulsatiles autres que les anévrysmes poplités: ce sont les sarcomes tétangiectasiques (anévrysmes des os) de l'extrémité supérieure du tibia. Mais ces tumeurs ne donnent pas lieu à de grandes difficultés de diagnostic, car elles se développent de préférence vers la face antérieure de l'os.

Les kystes du creux poplité ne causent pas non plus d'embarras bien sérieux. Leur rénitence, leur siège latéral ne permettent guère de les confondre avec un anévrysme. Quant à ceux qui communiquent avec l'articulation et qui sont réductibles, ils sont encore moins embarrassants, car un anévrysme réductible bat toujours très nettement. Il est d'ailleurs facile de constater en cas de kyste qu'au moment de la réduction, l'articulation se distend.

ANÊVRYSMES POPLITÉS. 229

Les abcès froids, les adénites suppurées pourraient devenir trompeurs si l'artère leur communiquail ses battements. M;iis ce phénomène est très rare dans le creux poplité. Plus embarrassant sont les cas ou un abcès siège au-dessus d'un anévrysme qui a cessé de battre. En l'i il >sence d'antécédents, le diagnostic sera il impossible.

Les difficultés soûl encore 1res considérables quand on se trouve en présence d'un de ces anévrysmes irréguliers qui, bien qu'ayant cessé de battre, augmentent de volume. Ils ont tout à fait l'aspect de sarcomes ou de fibro-sarcomes et l'erreur est d'autant plus difficile à éviter que des tumeurs de ce genre, analogues aux fibromes de la paroi abdominale, se développent quelquefois dans l'aponévrose poplitée.

Quand l'articulation contient du liquide, il fard reconnaître si ce liquide est de la sérosité ou du sang. C'est d'ordinaire 1res facile, car dans les cas où l'anévrysme s'est rompu dans l'articulation, colle-ci présente des phénomènes de battements et d'expansion très nets. Broca signale cependant un fait où il n'y avait aucune espèce débattements. bien que l'articulation fût remplie de sang. Il attribue ce fait . dont il connaissait plusieurs exemples, à ce que la perforation est très étroite. c< Le sang, dit-il, admis dans la cavité articulaire à travers un polit pertuis, distend promptement la synoviale, mais la petite ondée sanguine qui pénètre dans la jointure à chaque diastole est trop peu considérable pour communiquer à cette immense capsule articulaire «les pulsations appréciables. » Pour éviter l'erreur dans les cas de ce genre, il suffît, comme le fait remarquer Follin, de chercher à réduire l'épanchement pendant qu'un aide comqrime la fémorale pour empêcher le sang de pénétrera nouveau dans l'articulation. Si l'épanchement se laisse réduire, c'est qu'il s'agit d'un anévrysme rompu dans l'articulation.

Le diagnostic fait, il faut encore déterminer aux dépens de quelle partie de l'artère l'anévrysme s'est développé, puisqu'il y a une grande différence de pronostic entre les anévrysmes de la partie supérieure et ceux de la partie inférieure. Quand la tumeur remplit tout le creux poplité, le souffle est pour cela d'un grand secours. Son maximum siège un peu au-dessous de l'orifice de communication de l'artère et du sac.

Traitement. — Pendant longtemps l'amputation a élé le seul traitement des anévrysmes poplités. On craignait, en liant l'artère, d'amener la gangrené du membre. En 17 \'2, Guénaull et Vandemesse proposèrent la ligature, mais sans être écoutés. En 1744, Keyslere eut l'audace de pratiquer l'ouverture du sac. Il guérit successivement trois malades, mais le quatrième succomba. Lesaccidents septiques rendaient alors cette méthode 1res meurtrière et on ne tarda pas à l'ahan donner pour revenir à l'amputation. En 1785, à six mois de distance, Desault d'abord, limiter, ensuite pratiquèrent et conseillèrent la

230 PIERRE DELRET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

ligature, qui fut définitivement adoptée. Desault lia près du sac ; Hunter plaça le fil plus haut dans le canal de l'adducteur. On sait que cette méthode de ligature à distance porte son nom.

Nous allons voir quels résultats ont donné les diverses méthodes de traitement appliquées aux anévrysmes poplités.

Les différentes méthodes de compression prises en bloc n'ont donné que des résultats bien médiocres. Sur deux cent vingt-trois faits que j'ai réunis dans ma statistique de 1888, il n'y a que 51,64 p. 100 de succès ; encore faut-il 'faire remarquer que deux de ces succès ont été des désastres, puisque dans l'un il s'est développé un anévrysme au siège de la compression, et que dans l'autre il survint une paralysie des fléchisseurs et des extenseurs de la jambe. Lorsque la compression n'a pas réussi, elle n'a pas toujours été simplement inutile : dans seize cas elle a été funeste. Je compte trois ruptures du sac dans l'article, qui ont conduit à autant d'amputations; une suppuration du sac, il est vrai qu'on avait fait une injection de sérum ; sept gangrènes, dont cinq au moins ont nécessité l'amputation. Dans deux autres cas on a fait l'amputation à la suite de la compression sans que les raisons de cette mutilation soient données ; il est bien probable qu'il s'agissait encore de gangrène ; une fois la compression a déterminé la paralysie des extenseurs. Un malade est mort d'accidents cardiaques; un autre a succombé à la suite d'une application trop prolongée de la bande d'Esmarch. Ces résultats dans leur ensemble sont effroyables et bien inférieurs à ceux des méthodes sanglantes. Mais étudions séparément les diverses méthodes de compression.

La méthode de Reid est, là comme ailleurs, la plus mauvaise de toutes. Sur soixante-treize cas, elle n'a donné que 49,33 p. 100 de succès et parmi les insuccès, il y a cinq désastres. Un malade est mort, mais on ne peut en accuser la méthode, qui avait été mal appliquée. Quatre ont eu de la gangrène ; un a guéri sans intervention, mais les trois autres ont dû être amputés. Parmi ceux chez qui la méthode avait échoué, vingt et un ont été traités par la ligature. Deux de ceux-là ont eu de la gangrène. Ces résultats sont tels que personne, je pense, ne sera tenté d'employer cette méthode.

La compression digitale n'a pas été plus efficace. Elle n'a donnée que 49,15 p. 100 de succès et quatre désastres sur 59 cas. Une fois, un anévrysme s'est développé au siège de la compression qui n'avait duré que douze heures. Trois fois, il y eut de la gangrène.

11 est difficile d'apprécier la valeur de la flexion, car elle a été le plus souvent employée concurremment avec d'autres méthodes de compression. Toutefois elle n'a pas donné plus de 30 p. 100 de succès, et sur 19 cas, il y a eu deux ruptures du sac. Barwell (1) est arrivé à

(1) Barwell, Kncyclop. internat, de chir. Paris, t. III, p. 591.

Â.NÉVRTSMES POPLITÊS. 231

des résultais analogues. Et même les faits qu'il a pris dans les comptes rendus des hôpitaux anglais, comprenant des statistiques intégrales, sont encore plus mauvais. Sur seize faits traités soil parla

flexion seule, soit par la flexion combinée avec une variété de compression, il y a eu sepl succès, six insuccès, deux amputations et une mort. Ces résultats ne sont pas encourageants, et pour ma part, à moins de circonstances bien exceptionnelles, je n'oserais pas employer une méthode à la fois aussi inefficace et aussi dangereuse, alors que les interventions sanglantes sont si bénignes.

On voit que les méthodes dites de douceur sont bien loin d'être douces au malade. Parmi elles, seule la compression digitale indirecte peut être encore employée. Comme le dit M. Kirmisson, elle peut constituer une ressource chez les malades Agés et cachectiques. Encore avant de l'employer faut-il examiner soigneusement l'anévrysme, puis le membre et enfin l'artère sur laquelle elle doit porter. Si l'anévrysme est enflammé ou menace de s'enflammer, il faut y renoncer; il faut y renoncer encore si la tumeur est très volumineuse, si ses parois sont minces. Du côté du membre, les moindres troubles de la motilité ou de la sensibilité contre-indiquent toute compression. Enfin si l'artère fémorale présente la plus légère altération, il faut de même rejeter la compression qui pourrait déterminer un second anévrysme. En somme, si la proscription n'est pas absolue, il ne s'en faut pas de beaucoup.

Pour apprécier le résultat des méthodes sanglantes, qui sont aujourd'hui les vraies méthodes de douceur, je me servirai surtout de ma seconde statistique, qui comprend les faits de iss7 à 1894, faits qui nous renseignent mieux que les plus anciens sur ce qu'on peut obtenir actuellement.

Surquarante-huit anévrysmes traités par la ligature, quarante-deux ont guéri, soit S7,50 p. 100. Mais sur ces quarante-huit malades guéris, il en est huit dont la guérison était bien imparfaite. Chez un malade, il reste une tumeur gênante : chez un second il persiste des douleurs dans le genou et dans la jambe, treize mois après l'opération; chez le troisième les douleurs sont telles que le chirurgien se décide à pratiquer l'extirpation secondaire 1 . Chez un quatrième, il reste une tumeur du volume d'un citron avec des phénomènes de paralysie dans la jambe, des troubles trophiques, un mal perforant. Chez le cinquième, un anévrysme se développe au niveau de la ligature. Chez un sixième, il survient du sphacèle du dos du pied et du gros orteil. Chez un septième les orteils se sphaeèlcnt. Chez le huitième il persiste encore, quatre mois après, des raideurs articulaires et les orteils sont sur le point de se sphacéler. Qu'on ne l'oublie pas. tous ces cas dont rénumération précède, je les compte dans les succès, parce qu'en effet

I Cas de Chaput.

232 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

les anévrysmes ont guéri, mais on peut bien dire que les malades sont mal guéris.

Voyons maintenant les cas tout à fait mauvais. Il y a d'abord deux échecs simples; la ligature s'est montrée impuissante. La proportion de ces échecs simples est la même dans mes deux statistiques, un peu moins de 5 p. 100. On peut donc admettre que le nombre des cas dans lesquels la ligature échoue est à peu près de 4,5 p. 100. Sans être très considérable, cette proportion mérite qu'on en tienne compte. Mais il y a des cas plus mauvais. Aux deux cas de gangrène des orteils dont j'ai déjà parlé, il faut ajouter trois autres faits plus graves où la gangrène a nécessité des amputations.

A ces 48 cas de ligatures, j'ai à opposer 19 cas d'extirpalion et 13 d'incision, soit 32 cas d'action directe sur le sac.

Sur les 19 cas d'extirpation (1), il faut en éliminer un où la gangrène survenue après la ligature avait débuté avant l'extirpation. Restent donc 18 faits, avec un cas de gangrène grave ayant nécessité l'amputation. Dans deux cas, il y eut des plaques de sphacèle superficielles qui ont guéri spontanément. Tous les autres malades ont parfaitement et complètement guéri. Dans l'un de ces cas, les troubles trophiques antérieurs à l'opération ont complètement disparu; dans un autre, des douleurs que la ligature n'avait pas amendées ont été définitivement supprimées.

Sur les treize cas d'incision, il y a également un fait à retrancher, où la gangrène avait débulé avant l'opération. Restent douze cas. Onze malades ont bien guéri, mais le douzième a eu une gangrène grave qui a nécessité l'amputation. On avait lié dans ce cas la poplitée en haut et le tronc tibio-péronier en bas. Dans ces conditions, la gangrène est presque inévitable, je l'ai dit. Et ce sont précisément les faits de ce genre qui empêchent, pour les anévrysmes poplités, de tenir grand compte de la gangrène. Lorsqu'on fait la ligature, on ne sait pas exactement jusqu'où descend l'anévrysme, et on serait mal venu à mettre sur le compte de la méthode une gangrène qui tient à la lésion.

En tout cas, on voit que, par les deux méthodes rivales, ligature à distance et action directe sur la tumeur, la mortalité dans ces dernières années est nulle. Mais la ligature échoue dans 4,5 p. 100 des cas, et elle ne donne qu'une guérison incomplète 15 fois sur 100. Ce sont là des raisons qui me paraissent suffisantes pour préférer l'action directe sur le sac. C'est donc sur la tumeur qu'il faut inciser. Cela fait, on pourra se contenter, dans certaines conditions exceptionnelles, que j'ai indiquées dans le chapitre consacré aux anévrvsmes en général, de faire la double ligature; mais en général il vaut mieux faire l'extirpation. Celle-ci s'impose d'une manière toute

(1) Depuis que cette statistique est faite, j'ai opéré un second anévrysine poplité par l'extirpation : il a, comme le premier, parfaitement et complètement guéri.

ANÉVRYSMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE. 2:;3

particulière loules les l'ois que le sac menace de s'enflammer, toutes les fois que sa minceur peut faire craindre sa rupture et surtout lorsqu'il existe des troubles sensitifs ou moteurs.

Quand l'anévrvsme est ouvert dans l'articulation, tous les auteurs admettent que l'amputation est la seule ressource. Avant d'en venir à cette extrémité, il faudrait, à mon avis, tenter l'extirpation et vider la synoviale ouverte de tout le sang qu'elle contient.

De même, quand ranévrysme s'est rompu dans le tissu cellulaire et qu'il s'est produit un vaste hématome dilTus, je pense qu'avant de recourir à l'amputation il faudrait inciser directement sur la tumeur, et enlever les caillots avec les débris du sac. Sans doute on n'évitera pas toujours la gangrène dans les cas de ce genre, mais il est probable qu'on l'évitera quelquefois.

Au point de vue de la technique opératoire, je n'ai pas besoin d'entrer dans de grands détails. Tout chirurgien sait enlever une tumeur du creux poplité.

Quand on a libéré les nerfs, s'ils sont adhérents, le mieux est de les récliner tous les deux, sciatique poplité interne, sciatique poplité externe, eu dehors. Tous les opérateurs ont fait ainsi et c'est ce qu'il y a de plus commode.

Je rappelle que Kœhler a indiqué un excellent moyen pour reconnaître la veine. Quand celle-ci est très adhérente, comme elle est rarement oblitérée, il ne faut pas hésiter, au lieu de la sacrifie]'. à tailler en plein sac une lanière qu'on lui laisse adhérente. C'est ce que j'ai fait dans un de mes cas.

L'anévrvsme mis à nu, il faut disséquer au ras du sac. et chercher celui des deux bouts de l'artère qui est le plus accessible. Dès qu'on l'a trouvé, on le suit jusqu'à sa pénétration dans la tumeur. Là on le lie et on le sectionne. On peut alors faire basculer la tumeur, et l'extirpation devient très facile. On lie également l'autre bout de l'artère près du sac. Il est possible, comme je l'ai dit. de ne réséquer qu'un très court segment d'artère, même avec de gros anévrysmes. La suppression des collatérales est ainsi réduite au minimum, et les •chances de gangrène sont d'autant diminuées.

ANÉVRYSMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE.

J'étudierai seulement ici les anévrysmes qui occupent la partie moyenne de la fémorale superficielle. J'ai montré, en 1888, qu'il y avait avantage à rapprocher les anévrysmes quisiègenl sur la première

partie de l'artère de ceuxqui ont pour origine la fémorale commune. Dans mes deux statistiques, j'ai relevé quatre-vingt cinq anévrysmes

de la fémorale superficielle. Ils sont donc quatre fois moins fréquents que les anévrysmes poplité- ;r>s , ;,^ , Beaucoup d'entre eus <>nl une origine traumalique. Mais il en est sans doute qui sont déterminés ou

favorisés par des lésions préexistantes de l'artère, artérite ou insuffisance congénitale de la tunique moyenne, car il n'est pas très rare de trouver plusieurs anévrysmes échelonnés le long du tronc artériel du membre inférieur. George Lowe (1) en a vu trois chez un homme de vingt-sept ans, un inguino-fémoral, un fémoral et un poplité. Le même malade avait un quatrième anévrysme sur la poplitée, du côté opposé. Scarpa a vu également un malade qui avait quatre anévrysmes disposés à peu près de la même façon. J'ai déjà parlé du cas de Monro (Voy. fig. 7, p. 175) où il y avait quatre anévrysmes du môme côté, un sur l'iliaque externe, deux sur la fémorale et le quatrième sur la poplitée. J'étudierai dans un chapitre spécial ces cas d'anévrysmes multiples.

Les anévrysmes qui se développent vers la pointe du triangle de Scarpa sont généralement globuleux; ceux qui siègent plus bas tendent à prendre une forme aplatie.

La veine fémorale échappe assez facilement à la compression, aussi l'œdème est-il bien plus rare que dans les anévrysmes poplités. En fait de nerfs, seul le saphène interne est menacé. On observe quelquefois des phénomènes douloureux, fourmillements, élancements sur son trajet. Mais il ne saurait y avoir de paralysie motrice, puisque ce nerf est purement sensitif.

Ces anévrysmes, comme tous les autres, augmentent progressivement de volume et tendent vers la rupture, mais leur marche est peutêtre moins rapide que celle des anévrysmes poplités, et on a observé quelques cas de guérison spontanée. Toutefois celle-ci est beaucoup trop rare pour qu'on puisse en tenir le moindre compte dans le pronostic. Encore que ces anévrysmes soient moins graves que ceux du creux poplité, il n'en est pas moins vrai que la nécessité de les traiter s'impose dès qu'ils sont reconnus.

Mais les anévrysmes de la cuisse ne siègent pas toujours sur la fémorale elle-même : ils peuvent avoir pour origine une de ses branches. Ainsi dans un cas de Canton (2), il s'était développé, à la suite d'une contusion, un anévrysme gros comme une noix sur une branche musculaire du couturier. Dans un autre fait de Letenneur, communiqué par Chassaignac à la Société de chirurgie en 1S54, la tumeur avait probablement pour origine la grande musculaire.

Les anévrysmes de la cuisse sont en général très faciles à diagnostiquer. Le seul point délicat, c'est de reconnaître ceux qui siègent sur les branches de la fémorale et non sur le tronc lui-même. Cela est fort difficile, quand la tumeur est situé sur le trajet de l'artère principale; on doit cependant pouvoir y arriver, au moins dans un certain nombre de cas. Quelquefois on peut sentir la fémorale indépendante de la tumeur : dans le cas de Letenneur et Chassaignac, on

(1) George Lowe, Med. Times and Gaz., 1862, vol. II, p. 383.

(2) Canton, The Lnncet, 1848, vol. I, p. 258.

ANÉVRYSMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE. 235

pouvait suivre par la palpation un cordon artériel pulsatile qui s'étendait de la fémorale à l'anévrysme. Enfin l'exploration du pouls des artères de la jambe fournil de précieux renseignements. Quand l'anévrysme siège sur une collatérale on n'y trouve pas les modifications qui sont constantes lorsque la tumeur s'esl développée aux dépens du tronc principal.

Traitement. — Je suis très embarrassé pour parler «le la compres sion appliquée au traitement «les anévrysmes fémoraux. Dans ma première statistique, elle avait donné d'excellents résultais, près de 7<» p. 1<><> de guérison. Dans la seconde elle en a donné de déplorables. Sur onze cas, six seulement ont guéri, et parmi les cinq au très il y a eu une rupture du sac. C'est le seul point sur lequel mes deux stalisliquesne concordent pas. A quoi peut tenir une pareille différence? Peut-être à ce qu'on fait aujourd'hui la compression avec moins de conviction et de patience qu'autrefois. En tout cas, la compression indirecte ne paraît pas avoir d'autre inconvénient, dans les anévrysmes fémoraux, que sa faible efficacité.

La ligature n'a jamais donné que des résultats médiocres pour ces anévrysmes. Dans ma première statistique, elle n'avait amené «pie onze guérisons sur vingt cas et encore, dans deux de ces cas guéris, le remède a été pire que le mal, car il s'est développé un second anévrysme au siège de la ligature. Parmi les neuf autres faits, il y a eu deux cas de gangrène ; il est vrai que dans l'un de ceux-ci il s'agissait d'un anévrysme dill'us.

Ma nouvelle statistique comprend onze cas traités par la ligature. L'un est à éliminer, car la poche avait commencé à s'enflammer avant l'opération. Restent dix cas, sur lesquels six seulement ont guéri. Parmi les quatre antres, il y a eu deux gangrènes ayant nécessité des amputations, mais il s'agissait, dans les deux cas, d'anévrysmes diffus. Je laisse de côté un cas de mort dont la ligature n'est pas responsable. On avait ponctionné le sac : pour arrêter l'hémorragie formidable qui se produisit, on pratiqua la ligature de la fémorale. Malgré celte ligature et un tamponnement, l'hémorragie se reproduisit et le malade succomba le quatrième jour.

L'extirpation du sac a été faite sept fois et l'incision neuf. Si on y ajoute deux cas d'extirpation qui font partie de ma première statistique, cela porte à dix-huit le nombre des cas d'intervention directe sur le sac. Tous les malades ont parfaitement guéri, bien que dans

un cas on ait lié la veine, et que dans deux on ait lié la IV- raie

profonde blessée par mégarde.

Ces chiffres parlent d'eux-mêmes. La ligature est infidèle et quelquefois dangereuse : l'extirpation es! sûre et inoffensive. Nulle pari il n'est plus formellement indiqué d'abandonner la première pour la seconde. Encore que Buchanan et Pereira Guimaraes aient trouvé des difficultés opératoires et blessé la fémorale profonde, l'extir-

236 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

pation a donné des résultats tellement supérieurs à ceux de la ligature qu'elle s'impose comme méthode de choix.

D'ailleurs il ne faut pas se laisser effrayer par ces deux cas, car l'opération est en général facile. Il n'y a en fait de nerfs que le saphène interne à ménager, et le mal ne serait pas bien grand si on venait à le couper. C'est donc vers la veine que doivent converger les efforts. Il est presque toujours possible de la ménager, soit en la disséquant complètement, soit en taillant une lanière à même le sac. D'ailleurs, si on venait à la blesser, c'est que, sans doute, elle serait singulièrement aplatie et à peu près perdue pour la circulation. Au reste, l'observation de Waren Collins montre que la résection simultanée de l'artère et de la veine n'est pas toujours suivie d'accidents.

Je ne parlerai pas ici des indications opératoires dans les cas d'anévrysmes multiples, me réservant de leur consacrer un chapitre à part.

ANÉVRYSMES INGUINAUX.

Je range sous cette dénomination les anévrysmes de la fémorale commune et ceux de l'origine des fémorales secondaires. Les anévrysmes qui siègent très haut sur la fémorale superficielle ou sur la fémorale profonde se rapprochent beaucoup des anévrysmes de la fémorale commune au point de vue du traitement. En effet, leur siège très élevé rend impossible la ligature des fémorales secondaires. On pourrait, il est vrai, lier la fémorale commune, mais cette ligature est si mauvaise, qu'ils ont presque tous été traités par la ligature de l'iliaque externe; c'est en cela qu'ils se rapprochent des anévrysmes inguinaux classiques.

Étiologie. — Ces anévrysmes ne se rencontrent guère que chez l'homme. Dans les diverses statistiques, les femmes ne comptent pas pour plus de 3 p. 100.

Comme les autres anévrysmes chirurgicaux ils se développent surtout à l'âge de la force et des travaux : le maximum de fréquence est entre vingt-cinq et quarante ans.

Les deux côtés sont à peu près également atteints : cependant on trouve une légère prédominance pour le coté droit, 83 cas à droite, 71 à gauche, et 4 bilatéraux.

Au point de vue étiologique, les anévrysmes inguinaux reconnais- -sent deux principales causes déterminantes, les traumalismes et les érosions inflammatoires. Les traumatismes tiennent la tête et de beaucoup. Ils sont signalés dans un grand nombre d'observations. En dehors des traumatismes portant directement sur l'artère, coups, blessures, luxation comme clans le cas de Middlelon Goldsmith (1),

(1) Middletok Goldsmith, Louisville med . Journ., 1er févr. 1860.

ANEVRYSMES INGUINAUX. 237

on trouve souvent incriminés des efforts, efforts considérables pour soulever ou remuer des fardeaux. Malgaigne y avait déjà insisté dans

son Mémoire de 184C). Les anévrysmes inguinaux sont parmi ceux où la théorie pathogénique que j'ai préalablement développée, et qui attribue la formation des anévrysmes à la rupture de deux tuniques internes des artères sous l'influence de brusques élévations de la pression sanguine, est la plus évidente. En seconde ligne, mais bien loin derrière, il faut placer parmi les circonstances étiologiques les inflammations propagées à l'artère à la suite d'abcès ou de bubons. Certains de ces anévrysmes rentrent donc dans la classe des anévrysmes par érosion (Voy. p. 189). Malgaigne se demandait déjà si chez son malade le bubon qu'il avait eu antérieurement n'avait pas eu quelque influence sur la production de l'anévrysme, et il faisait remarquer que dans les faits de Guattani, Salomon, Garvin, Bujalski, Déguise, des bubons avaient précédé l'anévrysme. M. Kirmisson 1 ajustement insisté sur ces faits et en a relevé dans la statistique cinq du même genre.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes inguinaux siègent le plus souvent sur la fémorale commune. Ceux de l'origine de la fémorale superficielle sont rares, et ceux de la fémorale profonde exceptionnels. Mais il faut noter que les anévrysmes de cette région ne siègent pas forcément sur les gros troncs. Dans un cas de Bradley, l'anévrysme avait pour origine la circonflexe externe. On comprend que dans ces cas la ligature soit grandement exposée à échouer, puisque l'anévrysme se trouve justement sur le chemin des collatérales par où la circulation doit se rétablir.

En général les anévrysmes du pli de l'aine se développent du côté de la cuisse, et je crois que dans les cas où la tumeur a une forme bilobée, l'un de ses lobes occupant la fosse iliaque, et l'autre le triangle de Scarpa, c'est que l'anévrysme prend naissance juste sous l'arcade de Fallope ou peut-être aux dépens de l'iliaque externe.

Les anévrysmes inguinaux acquièrent souvent un volume considérable. Ils compriment la veine, et peuvent altérer les tissus voisins. Dans un cas de James, il y avait de l'ostéite du pubis, et l'anévrysme avait à peine deux mois. Dans celui de Syme, outre l'ostéite, il y avait destruction de la partie antérieure de la capsule: dans celui de Langenbeck publié par Putiatzcki, le sac s'était rompu dans l'articulation de la hanche. Dans le cas de Middleton Goldsmith, déjà cité, le malade avait depuis deux mois une luxation non réduite du fémur. Il existait un vaste gonflement diffus dans lequel on ne sentait que de faibles pulsations. La ligature de l'iliaque primitive entraîna la mort en cinq jours. A l'autopsie, on trouve la tête du fémur dans un sac anévrysnial.

(!) Kirmisson, Bull, et mcm. de la Soc. de chir., 11 juin 1884, p. 178.

2a8 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Symptomatologie. — Nousavons vu que les anévrysmes inguinaux

reconnaissent souvent pour origine de violents efforts. Les malades racontent qu'au moment de cet efibrt, ils ont ressenti une vive douleur dans la région de l'aine, douleur due sans doute à la rupture de l'artère. C'est quelques jours ou quelques mois après que la tumeur paraît.

Puis elle augmente vite de volume, car la marche de ces anévrysmes est presque toujours rapide. Quarto la tumeur envoie un prolongement sous l'arcade de Fallope l'anévrysme mérite vraiment le nom d'iléo-inguinal ; en général elle se développe du côté du triangle de Scarpa. Elle présente les caractères ordinaires des anévrysmes. Malgaigne y a signalé le thrill, qui n'a d'ailleurs jamais eu l'intensité ni l'extension qu'il présente dans les anévrysmes artério-veineux.

La guérison spontanée est possible, mais très exceptionnelle. On cite toujours, depuis Malgaigue. les deux cas de M. A. Severinet celui d'Abernethy où l'inflammation et le sphacèle du sac se sont terminés par la guérison. Mais ces complications se terminent bien plus souvent par la mort. Il en fut ainsi dans Je cas de Guattani et dans ceux de Ramsden et de Cooper.

Il arrive quelquefois que l'anévrysme cesse de battre tout en continuant à augmenter de volume. La cessation des battements n'est donc pas, je l'ai déjà dit, un gage assuré de guérison.

La compression de la veine détermine souvent un œdème marqué : il n'est pas rare qu'il y ait dans toute la région un empalement considérable. La compression du génito-crural ou des branches du crural déterminent des douleurs parfois vives. Les troubles fonctionnels sont toujours accentués : la tumeur gène les mouvements delà cuisse, ceux de flexion et ceux d'extension complète.

Les anévrysmes inguinaux sont avec les anévrysmes poplilés parmi ceux qui déterminent le plus souvent la gangrène. Lorsque ce terrible accident ne survient pas, leur marche naturelle les conduit à la rupture. J'ai cité un cas où celle-ci s'est produite dans l'articulation; mais <ii général elle se fait à l'extérieur et comme partout elle peut être précédée de phénomènes inflammatoires.

Diagnostic. — Facile quand In tumeur bat et souftle, le diagnostic devient extrêmement difficile dés que ces phénomènes propres aux anévrysmes disparaissent. Dans le premier cas, on ne pourrait confondre l'anévrysme qu'avec un ostéosarcome pulsatile de la branche pubienne, mais la circonscription de la tumeur, sa fusion avec l'os, son évolution, la présence de parcelles osseuses appréciables dans son épaisseur, la crépitation parcheminée, sont autant de signes qui permettent de reconnaître les sarcomes. Quand la tumeur cesse de battre tout en continuant à augmenter de volume, le diagnostic devient très difficile, si les antécédents ne sont pas précis. On peut prendre l'anévrysme soit pour un abcès froid, soit pour une hernie,

A.NÉVRYSMES INGUINAUX. 239

soil même pour une tumeur solide de l'aine. Ces erreurs <>nl élé faites plusieurs fois. Quand Fanévrysme est enflammé, il esl encore plus facile de croire qu'il s'agit d'un simple abcès.

L'anévrysme reconnu, il faut s'efforcer de savoir où il a pris naissance. Lorsque la tumeur est volumineuse, on ne peut avoir que des présomptions en se guidant sur le maximum du souffle. Le malade pourrait fournir de précieux renseignements sur le siège exact du mal à son début, niais on sait combien les renseignements fournis par les malades sont vagues et sujets à caution. Il serait fort important de savoir si l'anévrysme a pour origine les troncs artériels principaux, ou s'il a pris naissance sur quelqu'une de leurs branches secondaires, mais cela est malaisé. Seule l'exploration du pouls au-dessous delà tumeur pourrait fournir des renseignements à ce sujet. Le pouls est modifié quand l'anévrysme siège sur le tronc principal; il ne l'est pas quand il siège sur ses branches.

Traitement. — La compression appliquée au traitement des anévrysmes inguinaux a donné des résultats absolument déplorables. Sur trente et un faits où elle a été employée, il n'y a eu que cinq guérisons et vingt-six échecs, soit 16,18 p. 100 de succès. Et parmi les échecs, je compte quatre inflammations ou ruptures du sac dont trois se sont terminées par la mort.

Voyons les résultats de chacun des modes de compression pris isolément. La flexion, employée cinq fois, n'a pas donné un seul succès, mais elle a déterminé trois inflammations ou ruptures «lu sac dont deux se sont terminées par la mort. On imaginerait difficilement une méthode plus inefficace et plus meurtrière.

La méthode de Reid est inapplicable pour les anévrysmes inguinaux, puisqu'il est impossible de placer la seconde bande élastique au-dessus de la tumeur. On trouve cependant un certain nombre de laits publiés sous cette rubrique. En réalité on a, dans ces cas, appliqué la bande élastique au-dessous de la tumeur et fait de la compression indirecte sur l'iliaque externe. Dans ces conditions il esl douteux que l'application périphérique de la bande ait aucun effet. En tout cas ce n'est plus la méthode de Keid. Quoi qu'il en soit, sur sept cas où cette méthode bâtarde a été employée, je compte deux guérisons (l'un des malades est mort huit jours après de la rupture d'un ané-

vrysme de l'aorte); une récidive rapide, trois échecs simples el i

rupture du sac. Ce n'est pas encourageant.

La compression indirecte, soit mécanique, soit digitale, esl moins dangereuse, mais elle n'est pas plus efficace. Employée dans seize cas, elle n'a pas déterminé d'accident grave, mais elle n'a procuré que trois guérisons.

Il n'y a donc aucune méthode de compression qui vaille la peine d'être tentée pour les anévrysmes inguinaux.

La ligature de la fémorale commune a été laite trois fois. Sans

240 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

entrer dans les détails, je me bornerai à dire que deux malades sont morts et que le troisième n'a guéri qu'après avoir subi une ligature de l'iliaque externe. Il est inutile d'insister : les travaux de Morris, Porta, Erichsen, Turetta ont fait la lumière sur ce point. Tout le monde sait aujourd'hui que la ligature de la fémorale commune est une mauvaise opération.

C'est la ligature de l'iliaque externe qui est généralement considérée comme la méthode de choix dans le traitement des anévrysmes inguinaux. Nous allons voir si cette préférence est justifiée. Longtemps la discussion a porté sur la mortalité. M. Kirmisson avait trouvé qu'elle était de 12,50 p. 100. D'après ma première statistique, qui comprenait un plus grand nombre de faits de la même période, elle s'élevait à 16,90 p. 100. Mais je n'insiste pas sur ces chiffres ; ces mortalités brutes ne nous enseignent pas grand'chose, car il est bien évident qu'aujourd'hui la mortalité directement imputable à l'acte opératoire lui-même doit être à peu près nulle. Ce qui nous intéresse, ce sont les résultats obtenus sur l'anévrysme et sur la circulation du membre.

Voici, d'après ma nouvelle statistique, qui ne comprend que des faits récents, ce que donne la ligature de l'iliaque externe. Sur seize observations qui restent après élimination d'un cas inutilisable, il y a eu trois cas de gangrène, soit 18,75 p. 100. Les trois malades ont été amputés et deux sont morts. A côté de ces cas graves, je dois signaler le cas de Latimer où il survint une légère gangrène du pied. Enfin, dans un cas de Bryant, le péroné se nécrosa. Il est difficile de dire quel rapport il y a bien pu y avoir entre la ligature et cette nécrose. On voit que la gangrène est le grand danger de la ligature de l'iliaque externe appliquée au traitement des anévrysmes inguinaux.

Voyons les faits d'action directe sur le sac. Ma première statistique, qui ne contient que des faits antérieurs à 1887 et par conséquent nullement comparables aux cas de ligature que je viens de citer, renferme neuf cas d'incisions du sac. Trois malades sont morts, mais il faut voir dans quelles circonstances. Chez l'un le sac était ouvert dans l'articulation : en même temps que l'incision du sac, on fit la résection de la hanche. Dans l'autre cas, qui est de M. Desprès, le sac s'était enflammé après la ligature; on l'incise, il se produit une hémorragie : pour parer à cette dernière, on lie la fémorale profonde et le malade meurt de pyohémie. C'est la ligature qui est responsable de l'inflammation, et le chirurgien de la pyohémie. La méthode de l'incision n'a rien à voir là dedans. Chez le troisième malade, une hémorragie se produisit après l'incision du sac et l'iliaque externe fut liée sans succès. L'hémorragie est toujours le grand danger de l'incision du sac ; et ici plus qu'ailleurs, car souvent l'énorme fémorale profonde donne dans l'anévrysme. Dans ma nouvelle statistique, je n'ai trouvé que quatre cas d'action directe sur le sac, encore l'un d'eux est-il à éli-

ANÉVRYSMES INGUINAUX. 251

miner, car la gangrène avail débuté avant l'opération. Restenl trois malades qui tous les trois ont parfaitement guéri. Il faut y ajouter le fait antérieur de Ro-e. qui <--l < '■ l/ •• • I < - 1 1 1 . - 1 1 1 un -uccès.

Dans ce dernier, il s'agissail d'un anévrysme récidivé deux ans après la ligature de l'iliaque externe. La veine lui ouverte au cours de l'opération, ce qui n'a pas empêché le malade de très bien guérir. Dans le cas de Bazy, la fémorale profonde s'ouvrait dan- le sac et dut être liée. Quénu, dans son beau cas il avail extirpé au même malade quinze joui- avant un anévrysme iliaque du volume d'une tête d'enfanl . a lié la fémorale profonde et la veine fémorale. Son malade n'en a pas moins bien guéri. Knox lia l'iliaque externe en haut et la fémorale commune en bas.

L'extirpation d'un anévrysme inguinal est évidemment une opération considérable qui exige de l'habileté et du sang-froid. Il est impossible d'employer la bande d'Esmarch et il n'y a d'autre ressource fii l'ail d'hémostase préventive que la compression de l'aorte; la veine peut être difficile à disséquer : enfin on est fréquemment obligé de lier la fémorale profonde, qui peut s'ouvrir dans le sac, ou • Ire elle-même atteinte. Mais ces éventualités, bien que fâcheuses, ne doivent pas effrayer : les cas de Bazy et de Ouénu montrent qu'elles n'empêchent pas la guérison de se produire très régulièrement. La blessure de la veine IV- m orale, j'y ai déjà in-isté en 1887, n'a pas la gravité qu'on lui avait attribuée autrefois. D'ailleurs on pourra souvent l'éviter dans les cas où elle est encore perméable, dût-on, pour y réussir, tailler une lanière en plein sac. Quant à la ligature de la fémorale profonde, c'est certainement une circonstance fâcheuse au point de vue de la gangrène, mais on ne lie cette artère que dan- les cas où elle s'ouvre dans le sac ; or, dans les ras de ce genre, le résultat esl exactement le même avec la ligature à di-lance. La guérison ne peut en effet, se produire sans que la fémorale profonde soit oblitérée par des caillots. Mais la guérison après la ligature est bien problématique, car si la circulation collatérale s'établit vite, le sang revient dans l'anévrysme en grande quantité par la fémorale profonde. Si, d'autre part, la circulation collatérale larde un peu à se faire, le Ilot de sang arrivant dans le sac par celle voie détournée y rencontrera des caillots mous qui, désagrégés, pourront être entraîne- et aller former des embolies. N'est-ce pas là ce qui explique la fréquence de la gangrène dans les anévrysmes inguinaux traités par la ligature ?

Quoi qu'il en soit, si délicate, si difficile même que puisse être l'extirpation des anévrysmes inguinaux, c'est la méthode de choix. On «lit. on écrit quelquefois qu'une opération aussi « grave ne saurait constituer la méthode de choix. Qu'est-ce que veut dire aussi grave? Je ne comprends pas bien, je l'avoue, cette objection. Elle aurait eu un sens au temps où la gravité d'une opération se mesurait

TllAlTK HE CHIIUKGIB. IV. — 16

242 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

à la longueur et à la profondeur de l'incision, au nombre de centimètres carrés de la surface cruentée. Mais, aujourd'hui, est-ce qu'un chirurgien digne de ce nom hésite jamais dans une opération sur les membres à agrandir une incision pour se donner du jour? Dire d'une opération qu'elle est bénigne parce qu'elle se fait au travers d'une petite incision, et d'une autre qu'elle est grave parce qu'elle nécessite une vaste ouverture, c'est faire un raisonnement qui retarde de plusieurs années. Pour ce qui est des anévrysmes, la meilleure opération, la plus bénigne, n'est pas celle qui se fait le plus vite, avec l'incision la plus courte, c'est celle qui guérit le plus sûrement, qui supprime le plus complètement les douleurs, qui évite le plus sûrement la gangrène. Que l'on consulte les faits et on verra que ce n'est pas la ligature qui donne ces résultats. Il ne faut donc pas hésiter à pratiquer l'extirpation.

ANÉVRYSMES ILIAQUES.

Ces anévrysmes peuvent siéger soit sur l'iliaque externe, soit sur l'iliaque interne, soit sur l'iliaque primitive. Les deux dernières, variétés sont tout à fait exceptionnelles, et la plupart de ces anévrysmes ont pour origine l'iliaque externe.

Les traumatismessont souvent notés dans les circonstances étiologiques : c'est ce qui explique que ces anévrysmes sont plus fréquents dans le sexe masculin. Tantôt ce sont des traumatismes portant directement sur la région, tantôt des traumatismes indirects, tels que des chutes ayant déterminé de grands efforts. Les efforts sans traumatisme proprement dits, efforts de toux, efforts pour soulever des fardeaux, etc., sont signalés aussi : ce qui est bien en rapport avec ce que j'ai précédemment exposé sur l'étiologïe générale des anévrysmes.

Ces anévrysmes pelviens présentent une physionomie clinique spéciale. Ils ont une marche rapide. Comme ils ne rencontrent du côté du péritoine aucune résistance sérieuse, ils atteignent vite un volume considérable. Malgré cette marche rapide, et précisément parce qu'ils ne rencontrent aucune résistance, ils passent parfois complètement inaperçus. Un malade de Hughes (1), qui se considérait comme très bien portant, fut pris de douleurs un vendredi; le dimanche suivant, deux jours après, il mourait. L'autopsie montra un anévrysme rompu de l'iliaque primitive.

Le pronostic de ces anévrysmes est extrêmement grave. Avec leur marche rapide, ils n'ont aucune tendance à guérir spontanément. Il n'est pas très rare qu'ils déterminent la gangrène du membre. La rupture survient vile : et lorsque le péritoine ne résiste pas, le sang

(1) IIu^iiks, The Dublin Uosp. Gazelle, vol. III, 1856, p. 8.

ANÉVRYSMES ILIAQUES. 2'*3

fait issue dans la cavité séreuse et la morl es! rapide. Il semble que parfois la rupture se fasse eu deux temps. Le sang s'infiltre d'abord clans le tissu cellulaire, puis la séreuse cède à son tour et le sang fait irruption dans la cavité péritonéale. C'est sans doute ainsi que les choses se sont passées dans le eas de Huches, préalablement cité, car on a trouvé du sang à la fois entre les lames du mésentère et dans le péritoine.

Le diagnostic des anévrysmes iliaques est souvent difficile. Dans les premières phases de leur évolution, alors qu'ils ne déterminent aucun symptôme subjectif, ils passent inaperçus du malade lui-même, • le sorte que le chirurgien n'est guère appelé à les examiner que lorsqu'ils ont déjà un volume considérable, circonstance fâcheuse pour le traitement. Lorsqu'un anévrysme volumineux bat et souffle, rien n'est plus facile que de le reconnaître. Mais il n'est pas absolument exceptionnel que les battements disparaissent dans des tumeurs volumineuses et qui cependant continuent à croître. Le diagnostic devient alors extrêmement difficile. Verneuil rapporte un cas qui donne une juste idée de ces difficultés. « Un homme d'une forte constitution, âgé de cinquante ans environ, fut reçu dans le service de Lisfranc, en 1S4Ô. Le membre inférieur gauche était envahi par un œdème énorme, qui remontait presque jusqu'à l'ombilic ; le pli de l'aine et la fosse iliaque étaient occupés par une tumeur considérable, dure, immobile, qui fut prise pour un osléosarcome du bassin. A la longue, le sommet se ramollit, et l'on pensa à un abcès; l'ouverture donna issue à une énorme quantité de caillots fibrineux et de sang altéré. Le malade mourut épuisé par la suppuration et l'infection putride. A l'autopsie, on trouva un anévrysme de l'iliaque externe de dimension gigantesque et qui était oblitéré. L'examen le plus attentif pendant la vie n'avait pas révélé la nature du mal (1). »

L'anévrysme reconnu, il faut encore déterminer sur quelle artère il a pris naissance, c'est fort difficile, quand la tumeur est volumineuse. Les probabilités sont toujours pour l'origine aux dépens de l'iliaque externe, puisque c'est l'artère qui est le plus souvent atteinte. .Mais c'est bien peu d'une probabilité aussi vague quand il s'agit «le prendre une détermination pour le traitement. C'est d'ailleurs* chose fort embarrassante que d'instituer la thérapeutique de ees anévrysmes.

Voyons d'abord ceux de l'iliaque externe. Voici les résultats de mes deux statistiques sur ce point. Deux malades ont été guéris par la compression. Chez l'un on avait fait la compression mécanique, et il y eut une escarre au niveau du tourniquet. La compression est si difficile à appliquer dans ces cas qu'on ne peut en attendre de grands résultats.

(1) Vehnevil, Dicl. encyclop., art. Aim:. p. 203.

244 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

La ligature de l'iliaque externe est le plus souvent impossible. Elle a été faite une fois, il y eut de la gangrène et il fallut amputer le membre. L'impossibilité habituelle de lier l'iliaque externe est l'un des points qui différencient fondamentalement les anévrysmes iliaques, de ceux du pli de l'aine : c'est pourquoi je n'ai pas suivi la tradition classique qui est de les décrire tous en bloc.

Quand la ligature de l'iliaque externe est impossible, on pourrait songer à employer la méthode de Brasdor, c'est-à-dire à faire la ligature distale. D'après Arimond (1), Deschamps aurait fait cette opération pour un anévrysme inguinal ; le malade succomba. La méthode de Brasdor a été abandonnée pour les anévrysmes périphériques, aussi lorsque le volume de la tumeur empêchait d'atteindre l'iliaque externe, est-ce à l'iliaque primitive qu'on s'est adressé. C'est Valentin Mott qui fit le premier cette opération, le 15 mars 1827, pour un anévrvsme de l'iliaque externe. Son malade a guéri. J'ai réuni neuf cas de ligature de cette artère pratiqués depuis l'ère antiseptique. Cinq malades ont guéri, dont un après suppuration du sac. Dans un cas, il y eut de la gangrène et il fallut amputer. Dans un autre, après une amélioration momentanée, l'amputation devint également nécessaire. Enfin deux malalades sont morts.

On a été jusqu'à lier l'aorte. A. Cooper fit le premier cette ligature. Le malade ne survécut que quarante heures. M. Kirmisson, qui a soigneusement étudié cette question, arrive à la conclusion suivante : « Sur onze cas de ligature de l'aorte pratiqués jusqu'à ce jour, on ne compte pas encore un succès ». Ce n'est pas encourageant.

Il semble donc que ce n'est pas du côté de la ligature que doive s'orienter le traitement des anévrysmes iliaques? L'action directe sur le sac donnera-t-elle de meilleurs résultats ?

La double ligature au-dessus et au-dessous du sac a été faite une fois avec succès. Mais on a été plus loin. Tout le monde connaît le beau cas de Ouénu, qui a extirpé avec un plein succès un anévrysme de l'iliaque externe du volume d'une tète d'enfant. Billroth a opéré par l'incision du sac et la double ligature un anévrysme de l'iliaque externe gauche d'origine traumatique. Le malade, âgé de vingt ans, avait reçu un coup de couteau deux ans avant. La tumeur avait le volume de trois poings ; ses deux tiers supérieurs étaient dans le bassin, son tiers inférieur débordait l'arcade de Fallope. Le 22 janvier 1892, l'aorte étant comprimée, Billroth incisa la tumeur et la débarrassa de ses caillots. Un jet de sang conduisit sur la plaie de l'artère située à un doigt au-dessus de l'arcade crurale. On lia audessus, on lia au-dessous et on tamponna la cavité à la gaze iodoformée. Le sac s'est lentement éliminé, si bien que la guérison n'a

(1) Akimond, Inaug. Dissert. Berlin, 188G.

été complète que le ."> mai. C'est un succès, mai- incomparablement moins brillant que celui «le Quénu.

Il est difficile de tirer uneconclusion de deux faits. Il semble cependanl que l'action directe sur le sac doive présenter ici la même supériorité qu'ailleurs. On ne peut guère douter que, dans le cas où l'iliaque externe ne peut être liée, l'extirpation ou du moins l'incision soit préférable à la ligature de l'iliaque primitive et surtout à celle de l'aorte. L'extirpation a une supériorité incontestable sur l'incision : les deux faits de Quénu et de Billroth le montrent bien, mais il est à craindre qu'on ne puisse pas la pratiquer toujours. On pourrait en elïet rencontrer des adhérences avec le côlon ou YS iliaque qui la rendraient trop dangereuse. L'avenir nous renseignera sur ces points.

Quant aux anévrysmes de l'iliaque primitive, ils sont plus embarrassants encore. Dans un cas l'anévrysme rompu a été pris pour un abcès et incisé 11 fut impossible de lier l'artère et le malade est mort d'hémorragie. Dans un autre cas, Schimmelbuscb a l'ait la double ligature au-dessus etau-dessous. Le malade, qui avait en outre un cancer du côlon, est mort de pneumonie septique. On comprend qu'il esl impossible, à l'heure actuelle, de formuler une règle pour le traitement des anévrysmes de l'iliaque primitive.

Il n'est pas excessivement rare que plusieurs anévrysmes se développent simultanément ou successivement, mais de manière à coexister chez le même individu, du même côté, sur les grosses artères du membre inférieur: iliaque, fémorale commune, fémorale superficielle, poplitée.

Le développement de ces anévrysmes multiples tient sans doute à une insuffisance congénitale de la paroi moyenne des artères. Quoi qu'il en soil de ce dernierpoint, qui prêterait à de nombreuses discussions el pour lequel je renvoie au chapitre consacré à l'étiologie générale, ces anévrysmes son! très intéressants au point de vue thérapeutique, el c'est pour cela que je leur consacre un court chapitre. La seule étude d'ensemble sur ce sujet est due au docteur Souchon l . Je me référerai aux faits qu'il a soigneusement réunis*

On a observé sur le même membre deux, trois el même" quatre anévrysmes.

Souchon a relevé deux cas d'anévrysmes quadruples, l'un de Scarpa el l'autre de Monro. Dans ces deux cas les anévrysmes étaient disposés de la même façon, un sur l'iliaque externe, deux sur la fémorale superficielle et le quatrième sur la poplitée. Aucun de ces cas n'a été traité.

(1) Souchok, The New York med. Journ., - dov. 1895, p. 545.

246 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Les anévrysmes triples sont un peu moins rares. Souchon en cite cinq cas. L'un des anévrysmes occupe soit l'iliaque externe, soit la fémorale commune; le second la fémorale superficielle et le troisième la poplitée ou la partie inférieure de la fémorale. Dans un cas, Pemberton fit la ligature de l'iliaque externe, il y eut de la gangrène. Dans deux cas, on pratiqua l'amputation de la cuisse, laissant ainsi l'anévrysme le plus élevé, sur lequel l'amputation pouvait agir à la manière d'une ligature par la méthode de Brasdor. Ces deux anévrysmes ont en effet guéri, mais l'un d'eux seulement après compression de l'iliaque externe.

Je laisse de côté ces cas exceptionnels pour arriver aux anévrysmes doubles, qui ont un véritable intérêt pratique.

Souchon les a classés de la manière suivante, d'après leur siège : 1° anévrysmes doubles de la fémorale superficielle (5 cas) ; 2° anévrysmes de la fémorale superficielle et de la poplitée (6 cas) ; 3° anévrysmes de la fémorale commune et de la fémorale superficielle (2 cas); 4° anévrysmes de la fémorale commune et de la poplitée (3 cas). On pourrait y ajouter les anévrysmes siégeant simultanément sur l'iliaque externe et sur la fémorale ou la poplitée. Il y a en effet un cas de Brown (1) où l'anévrysme supérieur s'étendait au-dessus du ligament de Poupart.

Quatre cas ont été traités par la compression. Deux malades ont guéri de leurs deux anévrysmes. Chez un troisième malade l'un des deux anévrysmes seulement a guéri, et, chose très remarquable, c'est l'inférieur. Il siégeait sur la fémorale superficielle, tandis que le plus élevé occupait la fémorale commune. J'attire l'attention sur ce fait, en apparence paradoxal, de la guérison de l'anévrysme inférieur avec persistance de l'anévrysme supérieur. Il est d'autant plus intéressant que les choses se sont passées de même dans un cas de ligature. Dans le quatrième cas, l'échec fut complet. Les deux anévrysmes, dont l'un occupait la fémorale commune et l'autre la poplitée, ont augmenté sous l'influence de la compression. Le poplité s'est rompu et le malade est mort d'hémorragie.

La ligature peut être appliquée de deux façons au traitement des anévrysmes doubles siégeant sur le même tronc artériel. On peut placer le fil au-dessus de l'anévrysme supérieur, ou bien le mettre entre les deux anévrysmes, traitant alors l'anévrysme inférieur parla méthode d'Anel ou de limiter et l'anévrysme supérieur par la méthode de Brasdor.

La ligature intermédiaire aux deux anévrysmes n'a été faite qu'une fois par Gaston. L'anévrysme inférieur, qui siégeait sur la poplitée, a guéri, mais l'anévrysme supérieur, qui s'était développé sur la fémorale superficielle, a augmenté de volume.

(1) Brown, The Lancet, 1er juillet 1 89 i.

Los ligatures faites au-dessus de l'anévrysme se répartissent delà manière suivante.

Parmi les anévrysmes du premier groupe anévrysmes doublés de la

fémorale superficielle . trois cas ont été traités par la ligature. Deux malades sont morts : le troisième a guéri. C'est le cas de Souchon, •qui est des plus intéressants. Après la ligature de la fémorale l'anévrysme supérieur continue à battre. La plaie suppure ; une hémorragie secondaire survient qu'un assistant arrête par une nouvelle ligature faite dans la plaie. Les battements cessent un instant dans Panévrysme supérieur, mais pour reparaître bientôt. Nouvelle hémorragie. On agrandit la plaie, et on refait une ligature de chaque bout de l'artère. C'est alors seulement que les battements cessent définitivement dans l'anévrysme supérieur. Mais l'anévrysme inférieur restait volumineux et fluctuant. Deux mois après. Souchon se décide à l'inciser pour enlever les caillots. Seize jours après celte intervention, le malade l'ait un érysipèle qui détermine une arthrite purulente. Il fallut faire l'arlhrotomie du genou, qui s'est enfin terminée par la guérison.

Un cas du second groupe [anévrysmes simultanés de la fémorale superficielle et de la p<»plilée) a été traité par la ligature. Il s'esl produit de la gangrène et le malade est mort.

Enfin quatre cas du quatrième groupe (anévrysmes simultanés de la fémorale commune et de la poplitée ont été traités parla ligature de l'iliaque externe. Deux malades ont bien guéri. Chez un autre les battements sont revenus dans les deux anévrysmes. Enfin chez le quatrième il se produisit de la gangrène, et il fallut pratiquer l'amputation.

En somme, sur huit cas d'anévrysmes double simultanés traités par la ligature, trois malades ont guéri, dont l'un âpre-- avoir subi des ligatures successives nécessitées par des hémorragies secondaires. Trois sont morts, dont un à la suite de gangrène. Lu autre malade, qui a eu également de la gangrène, a guéri âpre-, amputation. Dans un dernier cas, la ligature fut sans effet, les deux anévrysmes ont persisté.

Ces résultats sont loin d'être bons, mais on ne peut guère espérer en obtenir de très satisfaisants pour des cas aussi graves.

Je suis très frappé de ce fait que la compression et la ligature agissent plus efficacement sur l'anévrysme inférieur, le plus éloigné, que sur le supérieur. 11 n'y a pas un seul cas où l'anévrysme supérieur ait guéri sans l'inférieur, tandis qu'il y en a deux où l'inférieur a guéri -eul. .Je ne parle pas ici du cas de Gaston où la ligature a été faite entre les deux anévrysmes; mais du cas de Boughter où la compression a guéri l'anévrysme de la fémorale superficielle sans guérir relui de la fémorale commune, et du cas de Souchon. Dan- ce dernier, que j'ai déjà cité, les deux anévrysmes siégeaient sur la fémorale

superficielle. La ligature fut faite dans le triangle de Scarpa le 24 octobre. L'anévrysme supérieur continue à battre et c'est seulement le 7 novembre, alors que des hémorragies secondaires eurent obligé à agrandir la plaie et à faire de nouvelles ligatures, que ses battements disparaissent.

Celte impuissance relative de la ligature sur l'anévrysme le plus élevé me paraît commander le véritable traitement des anévrysmes doubles. Il faut, à mon sens, s'attaquer directement à l'anévrysme supérieur, le plus résistant, et l'extirper.

ANÉVRYSMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES.

Les anévrysmes des artères ischiatiques et fessières peuvent se développer soit sur la portion intrapelvienne de ces artères, c'està-dire dans le bassin, soit sur leur portion extrapelvienne, c'est-à-dire dans la fesse. Les anévrysmes intrapelviens sont si rares qu'il n'y a pas à en parler. Au contraire les anévrysmes extra ou rétro-pelviens ont une réelle importance et doivent être connus des chirurgiens. Il faut dire que certains anévrysmes sont à la fois intra et rétropelviens; ils ont la forme d'une gourde dont une partie fait saillie dans le bassin et l'autre à la fesse, le point rétréci correspondant à l'échancrure scialique.

Etiologie. — Ces anévrysmes sont beaucoup plus fréquents chez l'homme, dans la proportion de 31 pour 7, d'après Farabeuf. Cela tient à ce qu'ils ont le plus souvent une origine traumatique. Sur 38 faits, Farabeuf en compte 12 consécutifs à des plaies, et 12 consécutifs à des ruptures soit par fracture du bassin, soit par contusion sans fracture. D'après Farabeuf, les deux variétés de traumatisme n'atteignent pas les deux artères dans la môme proportion. La fessière est plus menacée par les instruments tranchants, l'ischiatique par les chutes sur le siège. Le côté gauche est plus fréquemment atteint que le droit.

Je dois dire que beaucoup de ces anévrysmes sont des anévrysmes faux, c'est-à-dire des hématomes artériels plus ou moins enkystés.

Anatomie pathologique. — Quelquefois, je l'ai dit, le sac est en forme de gourde avec une portion intrapelvienne ; mais on général la fumeur est globuleuse. Elle peut atteindre un volume très considérable. Il n'est pas rare que la paroi se laisse distendre irrégulièrement ou se fissure en certains points. 11 se forme alors des poches secondaires qui donnent à la masse une forme irrégulière.

Il peut être intéressant de savoir que les anévrysmes fessiers sont beaucoup plus fréquents que les ischiatiques. Sur 30 cas où le siège a pu être exactement déterminé, 21 avaient la fessière pour origine cl '.» seulement l'ischiatique.

Symptomatologie. — Parfois le début de ces anévrysmes passe

ANÉVRYSMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 249

complètement inaperçu, et c'est par hasard que les malades en constatent l'existence. Ainsi, c'est en allant à la garde-robe que l'opéré de Mott s'était aperçu qu'il avait d'une tumeur pulsatile dans la fesse. Dans d'autres cas, la formation de la tumeur suit presque immédiatement le traumatisme. Mais d'ordinaire la première manifestation des anévrysmes rétro-pelviens consiste en phénomènes de compression nerveuse. Tantôt ce sont des fourmillements, de l'engourdissement, une certaine gène entraînant un peu de claudication, tantôt des douleurs irradiées le long du sciatique et qui atteignent dans certains cas une acuité extrême.

L'évolution est tout à fait irrégulière. Certains anévrysmes, et ce sont surtout les faux anévrysmes d'origine traumatique, évoluent avec une extrême rapidité, au point que quelques-uns ont été pris pour des phlegmons. D'autres, au contraire, restent stationnaires pendant des années. Mais ces deux cas extrêmes sont naturellement des exceptions. En général l'évolution est assez rapide, et il n'est pas rare qu'elle se fasse par à-coups. La tumeur augmente brusquement de volume, puis reste un temps stationnaire, pour s'accroître de nouveau plus tard. Chacune de ces augmentations brusques correspond aune fissuration de la poche. Abandonnés à eux-mêmes, ces anévrysmes finissent par se rompre largement. Si la rupture se fait dans le tissu cellulaire, il se produit un vaste hématome qui envahit la fesse et la cuisse, compromettant la vitalité du membre. Si elle se fait à l'extérieur, l'hémorragie peut être si terrible. qu'elle se termine par la mort sans qu'on ait le temps d'intervenir.

Diagnostic. — Au début, lorsque le malade se plaint simplement de fourmillements, d'élancements, de douleurs, on passe fatalement à côté du diagnostic si l'on ne fait pas un examen local attentif. La sciatique est là toute prête pour étiqueter ces erreurs, à côté de tant d'autres.

Quand on a constaté l'existence d'une tumeurqui bal et qui souffle, il s'agit de savoir si ou a affaire à un anévrysme ou à un sarcome lélangiectasique des os du bassin. L'erreur a été commise. Pour l'éviter, il faut étudier attentivement les connexions de la tumeur. Les sarcomes ont une large base adhérente à l'os. Souvent on y seul des corpuscules ou des lamelles osseuses qui donnent sous la pression du doigt la sensalion de crépitation parcheminée.

Quand on a reconnu qu'il s'agit d'un anévrysme, il faut s'efforcer de déterminer sur quelle artère il siège. Cela n'est point toujours facile. Sappey a donné deux signes pour reconnaître' Panévrysme ischiatique et h' distinguer de l'anévrysme fessier. — « 1° 11 es! situé plus bas (pie l'anévrysme de la fessière, au niveau de latubérosité de l'ischion ; 2° il est doué d'une mobilité latérale que n'a pas ce dernier. » Ces deux signes sont bons quand la tumeur est petite, mais ils disparaissent dès qu'elle atteint un certain volume. Au>^i

250 PIERRE DELRET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

est-il absolument impossible, dans bien des cas, d'affirmer avec certitude qu'un anévrysme de la fesse siège sur telle artère plutôt que sur telle autre.

L'examen externe doit toujours être complété par le toucher vaginal ou rectal, très attentivement pratiqué. Il est capital de savoir si l'anévrysme a un prolongement intrapelvien, car ce seul fait augmente beaucoup la gravité et modifie complètement les indications thérapeutiques.

Traitement. — Il n'y a évidemment rien à attendre de la compression. La compression indirecte est à peu près inapplicable, puisqu'il faudrait agir ou sur l'aorte ou sur l'iliaque primitive. Le levier de Davy qui permet de comprimer cette dernière n'est pas sans inconvénient. Il peut amener, comme le dit Barwell, l'inflammation de la veine iliaque. Quant à la compression directe, c'est toujours une mauvaise méthode, et elle est de plus rendue ici presque impossible par les douleurs qu'elle détermine du côté du sciatique.

La galvanopuncture a été employée une fois par Blasius. Elle aurait peut-être réussi, dit Farabeuf ; mais le malade est mort du choléra.

Les injections coagulantes ont été préconisées jusque dans ces derniers temps. Dorvcaux (1) les considérait encore comme « le meilleur traitement à opposer aux anévrysmes de volume médiocre ». Je me suis élevé en 1889 contre cette manière de voir. « Le nombre des faits n'est pas assez considérable pour établir l'efficacité de ce mode de traitement. Quant à son innocuité, elle est pour le moins douteuse : deux malades sont morts sur six. C'est une proportion considérable. Nous considérons la méthode des injections coagulantes comme tout à fait contre-indiquée pour les anévrysmes de la fesse, en raison de l'impossibilité absolue où l'on se trouve d'isoler le sac de la circulation, c'est-à-dire de se mettre à l'abri de la diffusion de l'injection et de la migration des caillots. » Depuis, Monlaz a traité un anévrysme ischiatique par une injection de perchlorure de fer. L'anévrysme a guéri, mais le malade a eu de la gangrène du pied.

Toutes ces méthodes étant mauvaises, il ne reste que la ligature ou l'action directe sur le sac.

La ligature de l'iliaque interne a donné des résultats déplorables. Sur 16 cas réunis par Dorveaux, 8 malades sont morts. En 1889, j'avais relevé deux cas plus récents : l'un s'est terminé par la guérison complète. Dans l'autre, celui de Poncel, le malade a survécu, mais quarante-huit heures après la ligature, les battements avaient reparu dans la tumeur. En somme, la ligature de l'hypogastrique est à la fois trop dangereuse et trop incertaine. On ne peut la conseiller

(1) Dorveaux, thèse de Nancy, J880, p. 103.

ANÉYRYSMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 251

que dans les cas où ranévrysme a un prolongement inirapelvien,

parce qu'alors il est impossible de faire mieux.

La ligature immédiatement au-dessus du sac est le plus souvent impossible; d'abord on ignore souvent sur quelle artère s'esl développé ï'anévrysme. De plus, comme Ï'anévrysme siège d'ordinaire très près du

point où l'artère sort du bassin, il est très difficile d'aller jeter une ligature au-dessous de la tumeur, lorsqu'on est gêné par son volume. Enfin on ne peut arriver sur le vaisseau qu'en dénudant et disséquant ranévrysme sinon en totalité, <lu moins en partie, aussi vaut-il mieux l'inciser. D'ailleurs, la ligature est très incertaine dans ses effets en raison des nombreuses anastomoses qui se font dans cette région. Ainsi, chez le malade de Sappey-Nélaton, Ï'anévrysme a persisté et fut guéri vingt ans plus tard par une injection de perchlorure de fer. En outre il ne faut pas oublier que les anévrvsmes sont au voisinage immédiat du nerf sciatique, qu'ils déterminent des douleurs et quelquefois de la paralysie de ce nerf et que dans de telles conditions la ligature ne garantit pas la guérison de la paralysie. 11 n'en est pas de même de l'incision du sac, et le malade de M. Nicaise a été guéri par cette opération et de son anévrvsme et de sa paralysie.

L'action directe sur le sac est donc la méthode de choix. Dans ma statistique de lss,<>. j'en avais relevé 16 cas dont deux sont à éliminer. Il reste 1 \ observations avec '2 morts. L'un des malades avait un énorme anévrvsme ditï'us qui occupait toute la cuisse : l'autre est mort du tétanos.

Je parle ici d'incision et non d'extirpation du sac, parce que le plus souvent les anévrvsmes de celte région n'ont pas de sac à proprement parler. Il ne faut pas se dissimuler que l'opération exige beaucoup d'habileté el de sang-froid. La compression de l'iliaque primitive est à peu près impossible, puisque le levier de Davy expose à des accidents : celle de l'aorte ne peut se pratiquer que chez les sujets maigres. On sera donc souvent obligé de l'aire l'opération sans avoir suspendu le cours du sang dans les régions où elle doit porter. Mais celle nécessité n'a rien qui doive effrayer un chirurgien exercé. 11 n'est pas un seul malade qui soit mort de l'hémorragie opératoire, et même lorsque Ï'anévrysme a été incisé pour un abcès, on a eu le temps de placer une pince sur le vaisseau : ainsi fut fait dans le cas de M. Tillaux cl le malade a parfaitement guéri.

11 faut savoir que la ligature après incision du sac n'est pas toujours possible. Dans les faits de M. Tillaux et de Xicaise il fui impossible de placer un lil sur l'artère et 1rs deux chirurgiens laissèrent à demeure les pinces à forcipressure. C'est la conduite qu'il faut tenir en pareil cas.

Avant de terminer ce chapitre, je <1< »is rappeler que, dan- certaines anomalies, Tarière ischiatique très augmentée de volume remplace la fémorale el se continue directement avec la poplitée. Cette artère

252 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

ischiatique anormale est devenue deux fois le siège d'anévrysmes qui ont été décrits sous le nom d'anévrysmes ischiatico-poplités. Il est donc indiqué, quand on se trouve en présence d'un anévrvsme de la fesse, d'explorer la fémorale pour savoir si elle a son volume habituel.