ANÉVRYSMES DE L'AVANT-BRAS

La plupart de ces anévrysmes sont d'origine traumatique et siègent dans la région du poignet, plus souvent sur la cubitale (9 cas) ({lie sur la radiale (4 cas). Us succèdent généralement à des plaies ; cependant, dans un cas de Wakley(l), il s'agissait d'une rupture. Deux mois avant, le malade, âgé de soixante-quinze ans, avait eu la main violemment retournée en arrière en tombant d'un chariot. Il y a quelques cas d'anévrysmes spontanés, et contrairement aux autres, ceux-là siègent généralement sur la partie supérieure des vaisseaux.

Le diagnostic est presque toujours facile. Il importe cependant de signaler une cause d'erreur. On a vu certains de ces petits kystesconnus sous le nom de ganglions envoyer des prolongements qui venaient s'insinuer en avant des artères et qui, soulevés par elles à chaque pulsation, ont pu en imposer pour des anévrysmes. L'absence habituelle de réductibilité et de véritables mouvements d'expansion permettrontd'éviler cette erreur pour peu qu'on ait l'altentionéveillée.

Les indications du traitement me paraissent fort simples et nettement fournies par les faits.

La compression a échoué trois fois sur quatre; il n'y a donc pas lieu de s'y arrêter.

On a lié une fois la radiale et deux fois la cubitale avec succès. Lesligatures de l'humérale ont été moins heureuse. Sur cinq cas, il y eut trois hémorragies secondaires. Dans un cas on a lié l'axillaire ; une hémorragie obligea à porter un second fil sur la sous-clavière et cette seconde ligature amena la gangrène. Le malade dut subir l'amputation.

Quatre incisions ou extirpations du sac se sont terminées par la guérison. Mais dans un cas, il se fit une hémorragie par le sac incisé et on dut lier l'humérale. Je puis ajouter à ces faits un nouveau cas. J'ai récemment extirpé un anévrysme de la cubitale, du volume d'une noix, avec un plein succès.

(1) Waki.ky, The Lancet, vol. II, I8i7, p. 648.

ANÉVRYSMES DE L'HUMERAI. i:. 255

Le véritable traitement de ces anévrysmes est l'extirpation. II faut se garder surtout de lier l'humérale ou l'axillaire. L'extirpation doit être préférée à l'incision, car celte dernière expose à des hémorragies par le sac.

ANÉVRYSMES DE L'HUMÉRALE.

Les anévrysmes spontanés de cette artère sont très rares. La plupart de ceux qu'on observe sont d'origine traumatique et occupent

le pli du coude. C'est qu'en effet ils sont ou plutôt ils étaient consécutifs à des saignées maladroites. Dans les cas de Warner el de Delacour, les anévrysmes se sont développés au niveau de ligatures. Le cas de Warner est le plus curieux.

In premier anévrysme se développa dans un moignon d'amputation du bras. Une seconde ligature par la méthode de Hunter amena un second anévrysme; un troisième succéda à une. troisième ligature. On se demande ce que ce petit jeu aurait duré si on ne s.'-lait décidé à inciser ce troisième anévrysme et à lier l'axillaire.

Les anévrysmes de l'humérale atteignent rarement un grand volume. Ceux qui siègent dans le voisinage du coude, et ce sont les plus fréquents, ont tendance à remonter en se développant. Ce c'est pas l'orifice de communication avec l'artère qui se déplace ; mais le sac s'étend par en haut, sans doute sous l'influence des mouvements de flexion de l'avant-bras qui le chassent dans ce sens.

Les mouvements de l'articulation du coude sont rapidement gênés par les anévrysmes de cette région et particulièrement les mouvements d'extension. Il n'est pas rare que les nerfs soient comprimés, médian el terminaisons du brachial cutané interne. Cette compression se traduit par des fourmillements et des douleurs sur la face antérieure de l'avant-bras et dans la paume de la main. Quelquefois la compression des veines profondes amène la dilatation des superficielles.

Le diagnostic est en général très facile. J'ai vu cependant un cas où un abcès froid développé au-devant de l'artère à la partie intérieure du bras en imposait pour un anévrysme. La tumeur, du volume d'un œuf, était rénitenle. presque dure par suite de sa tension. Elle était soulevée à chaque battement artériel, et il était difficile de distinguer ce soulèvement de véritables mouvements d'expansion. Ce qui augmentait encore la difficulté, c'est que la compression déterminée par la tumeur modifiait, au moins à de certains moments, le pouls d»> l'artère radiale. Sans doute la pulsation n'était pas retardée, mais on sait combien ce relard est difficile à apprécier, et sur le tracé sphygmographique le soulèvement était moins marqué el plus arrondi que du côté sain.

Traitement. — Je ne parle de la compression directe que pour citer

256 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

le cas classique de Bourdelot. Cet abbé réussit à se guérir lui-même par cette méthode d'un anévrysme du pli du coude qui avait le volume d'un œuf, mais il y mit un an. Tout le monde n'aurait pas sa patience.

D'après la statistique de Broca, la compression indirecte aurait donné de très bons résultats : 12 succès sur 14 cas. Ma statistique de 1889 est bien moins favorable. Sur neuf cas, elle n'a donné que deux guérisons.

Dans cette même statistique, j'ai réuni sept cas de ligature. Deux fois le fil a été placé sur l'axillaire; dans ces deux cas, il y eut des hémorragies secondaires. L'un des malades a guéri après ligature de la sous-clavière; l'autre a succombé après amputation du bras.

Sur cinq ligatures de l'humérale, il y eut quatre succès complets : mais dans l'un de ces quatre cas heureux, on avait lié au-dessus et audessous du sac. Le cinquième cas est au moins douteux. Quand le malade fut perdu de vue, la tumeur n'avait ni durci, ni diminué de volume; de plus un symptôme inquiétant était apparu : l'engourdissement du bras.

En 1889, j'avais réuni cinq incisions de sac et une extirpation. Les résultats furent tous heureux, sauf peut-être dans un cas sur lequel manquent les renseignements. Plusieurs faits ont été publiés depuis ceux de Cellier, de Pluyette, de Vaslin qui firent l'extirpation; celuide M. Kirmisson qui fit l'incision. Tous ces cas sont autant de succès.

Ces faits montrent que l'extirpation du sac, opération bénigne et facile, est la méthode de choix. Elle évite toute surprise en cas d'anomalie artérielle ; elle met à l'abri de la paralysie, et l'on a vu que celle-ci peut apparaître après la ligature. Il faut se garder surtout de faire la ligature de l'axillaire, qui n'a donné que de mauvais résultats dans le traitement des anévrysmes de l'humérale.

ANÉVRYSMES DE L'AISSELLE.

Sous cette dénomination topographique, je comprends les anévrysmes du creux de l'aisselle, mais non tous les anévrysmes de l'artère axillaire. Ceux qui se développent sur la première portion de ce vaisseau, qui soulèvent et parfois détruisent la clavicule se rapprochent bien plus des anévrysmes sous-claviers que des anévrysmes de l'aisselle, surtout au point de vue du traitement.

Les anévrysmes de l'aisselle peuvent siéger sur l'extrémité supérieure de l'humérale, sur la seconde moitié de l'axillaire ou sur l'origine de quelqu'une de ses branches. En effet, ces anévrysmes, surtout ceux qui ont une origine fraumatique, ne siègent pas toujours sur le tronc principal. J'ai insisté ailleurs sur deux observations, l'une de Desprès, l'autre de Mac Graw où l'anévrysme diagnostiqué axillaire siégeait, dans le premier cas, sur le tronc commun des circon-

ANÉVRYSMKS DE L'AISSELLE. 257

Sexes, dans le second sur la sous-scapulaire. Il existe une observation antérieure de Roux, où l'anévrysme siégeai! sur [a scapulaire commune. On comprend que dans ces cas la ligature <\>- la sous-clavière ne puisse qu'aggraver le mal, puisque le sac se trouve sur le trajet <\c< collatérales, qui doivent rétablir la circulation. C'esl ce qui en l'ail l'intérêt .

Étiologie. — Les anévrysmes de l'aisselle sonl fréquemment d'origine traumatique. Ils succèdent soit à des plaies, soit à des luxations de l'épaule ou à des tentatives de réduction brutales. Il- peuvent être déterminés par des contusions chroniques. Bardeleben a signalé un cas où l'anévrysme paraissait reconnaître pour cause L'Usage de béquilles. Dans quelques cas le traumatisme est insignifiant. Ainsi chez un maladede Key, c'était un mouvement brusque, qui s'était accompagné d'une sensation douloureuse de craquement. J'ai dit, au chapitre des ruptures, (pie des mouvements de ce genre suffisent dans certains cas à rompre l'axillaire ou l'humérale. On a vu aussi les anévrysmes se développer dans des moignons d'amputation. Dans un cas fort curieux, publié par Kœhler I l'anévrysme [tarait avoir été déterminé par un kyste hydatique de la gaine <\^< vaisseaux.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes de l'aisselle, lorsqu'ils ne sont pas traités de bonne heure, sont susceptibles d'acquérir un volume considérable. Ils compriment le plexus brachial dès les premiers temps de leur évolution. La situation des nerfs par rapport à la tumeur n'est pas constante. Tantôt ils sont refoulés d'un côté, tantôt ils sont éparpillés autour d'elles. Mais quelle que soit leur sil nation, ils sont souvent englobés dans les tissus d'inflammation chronique qui se forment autour de l'anévrysme, si bien qu'ils semblent faire partie du sac.

Quand la tumeur devient volumineuse, elle peut remonter sous le^ pectoraux jusqu'à la clavicule. Les premières côte- sont parfois altérées et si amincies par l'ostéite raréfiante qu'elles se fracturent. L'anévrysme peut alors se rompre dans le thorax. 11 en fut ainsi dans les faits de Home et de Lawrence.

Dans des cas plus rares, l'anévrysme se développe vers le bras. Donald Monro a rapporté une observation (l'anévrysme de l'artère axillaire qui descendait jusqu'à la partie inférieure du bras. L'artère axillaire était oblitérée juste au-dessous de l'orifice du sac. Ce fait singulier de l'oblitération de l'artère au-dessous de l'anévrysme a été également observé dans un cas de Pelletan, et dans un cas de Liston.

Symptômes. — Il y a un point capital dans l'histoire des anévrysmes axillaires, c'esl qu'ils sonl douloureux. Leur situation au milieu du plexus branchial explique suffisamment ce l'ail. Les dou-

(l; K.GBHLBR, Berlin, hlin. W'ochensehr., '.' déc. 1889, p. 1077.

Thaitiï de cimu îi'.ii:. IV. — 17

leurs sont à peu près constantes, et elles sont souvent fort vives. Dans certains cas elles attirent seules l'attention. Le malade de Yenning était entré à l'hôpital parce qu'il souffrait du bras droit. Il ne soupçonnait pas l'existence de la tumeur anévrysmale. Tantôt les douleurs sont diffuses et occupent tout le membre, tantôt elles sont limitées à certaines régions et peut-être portent-elles alors plus souvent sur la zone du cubital.

A ces douleurs s'ajoutent parfois des phénomènes de paralysie motrice. Je ne parle pas seulement de la gêne causée par la tumeur axillaire, mais de paralysies véritables dues à des lésions nerveuses. Ces paralysies, comme les douleurs, peuvent porter soit sur tout le plexus, soit seulement sur certaines de ses branches. En somme, la fréquence des troubles nerveux constitue l'un des caractères principaux des anévrysmes de l'aisselle.

La veine est, elle aussi, fréquemment et rapidement comprimée. Aux phénomènes de douleurs et de paralysie vient alors s'ajouter un œdème qui atteint parfois des proportions considérables.

Quand la tumeur prend naissance dans le fond du canal axillaire, elle tend à se développer vers le haut, et soulève la paroi antérieure de l'aisselle. Elle est plus masquée et plus difficile à reconnaître dans ses premières phases. Ce sont les anévrysmes de ce siège qui érodenl les côtes et refoulent la clavicule. Au contraire, les anévrysmes qui siègent sur la partie inférieure de l'axillairc sont immédiatement apparents et faciles à percevoir. Ils ne menacent point les côtes, mais, étant situés dans une région où le tissu cellulaire est lâche, ils ont une marche plus rapide et atteignent plus vite un volume considérable. On cite quelques cas de guérison spontanée. Dans un cas de Hogdson.elle fut précédée de phénomènes inflammatoires très menaçants. On a vu aussi des anévrysmes axillaires rester huit Dupuytren). dix Turner) et même seize ans (Syme),à peu près stationnaires. Mais ce sont là de rarissimes exceptions, sur lesquelles il ne faut pas compter. La règle, c'est que ces anévrysmes s'accroissent jusqu'à ce qu'ils se rompent. La rupture peut se faire soit dans le tissu cellulaire de l'aisselle ou du bras, soit dans le thorax, soit à l'extérieur. Il est donc formellement indiqué de traiter énergiquement un anévrysme axillaire dès qu'il est reconnu.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend deux phases : 1° reconnaître l'existence del'anévrysme; 2° reconnaître son siège.

Le premier point est d'ordinaire facile. Cependant les erreurs sont possibles. Les plus habiles cliniciens en ont faites, qui sont restées célèbres.

On peut prendre un abcès ganglionnaire pour un anévrysme, ou bien, erreur plus grave, prendre un anévrysme pour un abcès. Ferrand, Dupuytren lui-même, ont incisé des anévrysmes croyant avoir affaire à des phlegmons.

ANÉVRYSMES DE L'AISSELLE. 259

Earle a pris pour un anévrysme une tumeur du plexus brachial.

C'est une cause d'erreur à laquelle on est moins exposé, ces tumeurs étant fort rares. Plus dangereux son! les sarcomes télangieclasiques de l'extrémité supérieure de l'humérus. Boeckel, Nicol onl pris deux cas de ce genre pour des anévrysmes. Nous avons déjà retrouvé plusieurs fois ces diverses causes d'erreur, el ce sont toujours les mêmes signes qui doivent permettre de les éviter. Les sarcomes télangiectasiques se développant dans l'os, le déformenl en général dans son ensemble. Ils soulèvent le deltoïde, tuméfienl la partie externe de l'épaule, ce que ne l'ont pas les anévrysmes. Us sont d'abord solides et ne deviennent pulsàtiles qu'ensuite. Les anévrysmes, au contraire, ont en général des battements d'autant pln< marqués qu'ils sont moins volumineux. Dans les sarcomes, on seni des lamelles osseuses, qui souvent donnent la sensation de crépitation parcheminée. Ils font corps avec l'os, ce qui n'arrive guère pour les anévrysmes.

L'anévrysme reconnu, il reste à préciser son siège, c'est-à-dire ;'i déterminer s'il s'est développé sur l'artère principale ou sur quelqu'une de ses branches. La chose peut être embarrassante quand la tumeur occupe franchement le creux de l'aisselle, el c'est le cas «pic je suppose. Seul le pouls peut alors fournir des renseignement^. Quand, chez un malade porteur d'un anévrysme de l'aisselle, le pouls n'est ni retardé ni modifié dans son intensité, c'est que l'anévrysme siège sur une collatérale. Il y a de fortes présomptions pour qu'il en soit de même si le pouls est complètement supprimé. Cela tend à prouver, en effet, que la tumeur développée sur une branche comprime le tronc principal. Ce signe n'est cependant pas sur, car nous avons vu que l'artère est quelquefois oblitérée au-dessous de l'anévrysme. Enfin, ainsi que l'a signalé Perrin, le pouls dans les artère- de l'avant-bras peut être intermittent. « Cette intermittence, dit-il, me fit penser que la blessure avait pour siège une artère collatérale et que l'épanchement produisait la compression de l'artère principale et suspendait ses battements (1). » Mais, dans certains cas, la compression peut n'être que partielle. Alors le pouls radial est seulement affaibli, el le diagnostic devient presque impossible, car il e<t singulièrement difficile de reconnaître, sans appareil enregistreur, le léger retard de la pulsation qui ne se produit que si l'anévrysme siège sur le tronc principal.

Traitement. — La méthode de Valsalvà a, dit-on, donné deux succès, l'un à Pelle tan, L'autre à Sabatier. Il s'agissait sans doute d'anévrysmes bien enclins à la guérison. Je n'insiste pas.

C'est pour un anévrysme axillaire que Desault eut pour la première fois l'idée d'employer la compression indirecte. L'histoire vaut

(1; Perrijt, llull. el iiièm. de la Soc. de cliir.. 13 fév. 1878, p. LM.

la peine d'être contée : c'est une des plus tristes qui se puisse ima giner. Desault avait l'ait faire, pour comprimer la sous-clavière, un appareil assez compliqué. Le malade, terrorise par cet appareil, s'enfuit de l'Hôtel-Dieu et se réfugia à la Charité. Il y trouva Ferrand, qui, prenant l'anévrysme pour un abcès, y enfonça hardiment le bistouri. En quelques minutes le pauvre diable était mort.

Dans ma première statistique, j'ai réuni dix cas d'anévrysmes de l'aisselle traités par la compression indirecte; quatre ont guéri, et encore dans un cas la guérison a-t-elle été un véritable désastre, car le bras s'est paralysé. 11 est très difficile, même impossible, de comprimer efficacement la sous-clavière. Le compresseur de Bourgery, si bien construit qu'il soit, ne permet pas d'atteindre sûrement le but. Il ne faut donc pas compter sur la compression indirecte pour guérir les anévrysmes axillaires.

La plupart des anévrysmes de l'aisselle ontété traités par la ligature. Il faut séparer complètement les cas où l'anévrysme ne remontant pas haut laisse l'axillaire accessible au-dessous de la clavicule, et ceux où le fil ne peut être placé que sur la sous-clavière.

En réunissant mes deux statistiques, je trouve cinq cas de ligature de l'axillaire, les cinq malades ont guéri. Dans l'un de ces cas, cependant, il fallut lier secondairement la sous-clavière pour parer à une hémorragie.

Ma première statistique comprenait vingt-cinq cas de ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes. Sur ces vingt-cinq faits, dix anévrysmes ont guéri sans encombre, soit 40 p. 100. Quatre autres faits se sont terminés par la guérison du malade; mais une fois l'anévrysme est resté non guéri ; une autre fois il y eut suppuration du sac et paralysie du bras; enfin deux autres malades ont dû subir, l'un la désarticulation de l'épaule à la suite de la rupture du sac, l'autre l'amputation du bras pour des escarres du coude ; il s'agissait, dans ce dernier cas, d'un anévrysme diffus. Onze malades sont morts, ce qui donne une mortalité brute de 44 p. 100. Mais, éliminations faites, il reste vingt-trois ligatures avec neuf morts, soit 39,13 p. 100 de mortalité. Les diverses statistiques de ligature de la sous-clavière ont donné des résultats analogues. La mortalité est de 44 p. 100 dans celle de Le Fort, de 35,5 p. 100 dans celle de Barwell qui a réuni les tableaux de Morris et de Koch en y ajoutant onze faits nouveaux.

Dans ma nouvelle statistique, les résultats de la ligature de la sous-clavière sont plus favorables. Elle comprend treize cas, mais il faut éliminer un fait, où le malade fut atteint de manie aiguë. Son indocilité, qui ne permit pas de maintenir les pansements, amena de la suppuration, des hémorragies secondaires, et il finit par succomber deux mois et demi après la ligature. Un autre malade est mort de septicémie, mais comme il avait été opéré par Desprès»

ANEVRYSMES DE L'AISSELLE. 261

je l'élimine également. Il reste onze cas avec une seule mort. Les dix autres malades oui guéri, mais la guérison n'a pas élé parfaite chez tous. Chez trois d'entre eux il ;i persisté des accidents plusou moins pénibles. L'un a conservé des douleurs ; un autre esl resté avec le bras partiellement impotent. Chez un troisième, il persistait encore une certaine impotence dix mois après l'opération.

En somme, la ligature est devenue beaucoup moins meurtrière. Les accidents septiques, et particulièrement les inflammations et suppurations du sac. qui étaient si fréquentes autrefois, puisque Le Fort en a relevé seize cas sur soixante et onze observations, sont devenus rares, mais la qualité de la guérison est restée médiocre. Les accidents d'origine nerveuse persistent souvent ; ce qui n'est pas pour nous surprendre, car nous avons vu combien sont fréquentes les adhérences des nerfs au sac.

Syme est le premier qui ait osé aborder directement un anévrysme axillaire. 11 découvrit d'abord la sous-clavière pour permettre à un aide de la comprimer directement sur la première côte : puis il ouvrit largement le sac. le vida de ses caillots il y en avait sept livres , lia le bout périphérique de l'axillaire qui saignait, et, ayant coupé le petit pectoral, saisit et lia le bout central. Le malade étail complètement guéri six semaines après. Son second cas fut aussi heureux.

Syme fut conduit par ses succès à préconiser l'incision du sac pour les anévrysmes inguinaux, carotidiens et axillaires. Cette proposition a été sévèrement jugée. Le Fort la rejette absolument. Barwell dit : o La proposition faite par Syme ne saurait être soutenue sérieusement ». Et Richet déclare à son tour : o L'ouverture du sac par la méthode ancienne pour en enlever les caillots est un procédé qui ne compte pas un seul succès (1). »

En lss»», j'ai soutenu, au contraire, que l'action directe sur le sac esl la méthode de choix. J'avais relevé à cette époque douze cas d'incisions du sac avec dix guérisons et deux morts. Encore faut-il analyser les cas de mort. Un malade est mort trente heures après l'opération. Celle-ci avait été difficile. L'anévrvsme siégeait non pas sur l'axillaire, comme on l'avait cru, mais sur la sous-scapulaire. On ne sait à quoi attribuer la mort. Le patient n'avait pas perdu beaucoup plus d'une pinte de sang; cependant il faillit mourir sur la table d'opération et, malgré tout ce qu'on put faire, il succomba peu après. Dans l'autre cas, il s'agissait d'un énorme anévrysme d'origine traumatique et il fallut désarticuler l'épaule.

.Ma nouvelle statistique comprend trois extirpations et une incision du sac: les résultats oui élé parfaits. Le cas de Bardeleben est particulièrement intéressant. Bien qu'il ait fallu réséquer une partie

(1) Richet, Gaz. des hop., 2 sept. 1879.

262 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

de la veine adhérente, lier la sous-scapulaire et les deux circonflexes, le malade a parfaitement guéri et, chose capitale, la paralysie, qui existait avant, a complètement disparu. Dans un cas de Roux, la veine avait été également coupée, et la guérison ne fut pas troublée pour cela.

Il y a deux circonstances qui militent particulièrement en faveur du traitement des anévrysmes axillaires par l'extirpation. La première c'est que les phénomènes de paralysie sont fréquents, qu'ils ne disparaissent pas toujours et que même ils apparaissent quelquefois après la ligature. Dans le cas d'Arnison, le sac suppure après l'opération et la paralysie débute alors. Dans celui de Sidney- Jones, la paralysie était apparue avant la ligature. Il est dit que le malade a recouvré une certaine mobilité des doigts; ce n'est pas là une guérison. Les malades de Cowell, de Bartlett sont restés avec un bras partiellement impotent. Celui de Godlee a conservé des douleurs. De tous les cas, le plus intéressant est celui de Mac Murphy. La tumeur remplissait l'aisselle ; le bras, Lavant-bras et la main étaient paralysés. Le chirurgien lia la sous-clavière dans la troisième portion. Six mois après la tumeur est encore volumineuse; la paralysie amendée mais non guérie. C'est alors que Mac Murphy se décide à inciser le sac pour triompher de cette paralysie et le succès couronne son entreprise. Le malade guérit et la paralysie aussi.

La seconde raison qui doit faire préférer l'action directe sur le sac, c'est que celui-ci siège parfois non sur le tronc principal, mais sur ses branches. Dans ce cas, la ligature ne peut qu'aggraver le mal puisque l'anévrysme se trouve sur les collatérales qui vont se dilater pour rétablir la circulation. Je sais bien qu'on a indiqué certains signes, qui pourraient permettre de reconnaître que l'anévrysme ne siège pas sur le tronc principal. Mais ces signes, que j'ai étudiés précédemment, sont très incertains et le diagnostic est, en somme, souvent impossible.

La conclusion de tout ceci est, à mon sens, la suivante. Quand la tumeur est petite, quand il n'y a aucun symptôme de compression nerveuse, quand l'axillaire est accessible, on peut faire la ligature de ce vaisseau au-dessous de la clavicule, bien qu'il n'y ait aucune raison de la préférer à l'extirpation. Dans tous les autres cas, il faut agir directement sur le sac. Cette opération est plus efficace et moins grave que la ligature de la sous-clavière.

L'opération présente incontestablement des difficultés. Je pense quele mieux est dedisséquer la tumeur commeon ferait pour un kyste, de pincer les vaisseaux à mesure qu'on les rencontre et d'enlever le sac sans l'ouvrir. Sans doute celle dissection est délicate et laborieuse, car il faut ménager toutes les branches du plexus brachial et la veine axillaire. Toutefois ce dernier point n'a peut-être pas une

ANEVRYSMES T)K LA SOUS-CLAVIERE. 263

importance capitale, car, dans les cas de Rouxel de Bardeleben, la section de la veine n'a nullement troublé la guérison.

Ewald, dans son cas, fil la ligature préventive de la sous-clavière. Il n'est peut-être pas sans inconvenientdeliercevaisseau.il vaudrait mieux, dans les cas où l'extirpation paraîtrait devoir présenter de très grandes difficultés, dénuder la sous-clavière et glisser simplement dessous un lil d'attente, comme l'a conseillé Nélaton. S il survenait une hémorragie, il suffirait de tirer sur les deux chefs du lil pour soulever l'artère, la couder e1 arrêter la circulation dans son intérieur. L'opération achevée, on retire le lil et le vaisseau conserve sa perméabilité.