ANEVRYSMES DE LA SOUS-CLAVIÈRE

Je ne m'occuperai ici que des anévrysmes de la troisième portion de la sous-clavière. Ceux de la seconde portion sont très rares. Quant à ceux de la première portion, on ne peut les traiter que par la méthode de Brasdor, ce qui les rapproche même, lorsqu'ils siègent à gauche, des anévrysmes du tronc brachio-céphalique.

Étiologie. — Ces anévrysmes sont incomparablement plus fréquents chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de trente sur trente-deux, ce qui prouve que les efforts jouent un grand rôle dans leur production. Je ne reviens pas sur celle question de pathogénie, que j'ai exposée déjà dans les généralités. Ils siègent du côté droit dans la proportion de 66 p. 100. Cette prédominance est sans doute en rapport avec les mouvements plus violents et plus étendus du bras droit.

Si les efforts jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces anévrysmes, il est rare «pie des trauinatisines directs interviennent. Les anévrysmes dits spontanés sont six fois plus fréquents que les traumaliques. Il en csl cependant un certain nombre qui sont consécutifs à des plaies par des instruments tranchants ou par des armes

à feu. Twynam (1) a observé un anévrysme déterminé par une fracture de la clavicule.

La seule cause qui soit particulière à cette région, et elle est (Tailleurs exceptionnelle, c'est la présence d'une côte cervicale surnuméraire. Celle cause paraît avoir agi dans les trois cas de Baum, de Poland et d'Adams. L'artère soulevée par celle côte anormale et ainsi plus exposée aux I raumatismes s'altère et cè<h> plus facilement.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes de la troisième portion de la sous-clavière se développent dans le creux sus-claviculaire. 11 n'est pas rare qu'ils se prolongent sur l'axillaire en passant au-dessous

(J) Twynam, The Lancet, 21 juin 1890, t. VI, p. 1352.

de la clavicule. C'est pour cela que je n'ai pas décrit dans le chapitre précédent les anévrysmes siégeant sur l'origine de l'axillaire. Tout ce que j'exposerai ici peut s'appliquer à ces derniers.

Ces anévrysmes, ordinairement de volume moyen et de forme globuleuse, sont cependant susceptibles d'atteindre des dimensions énormes. Us deviennent alors très irréguliers, envoyant des prolongements sous la clavicule, sous l'omoplate, dans le creux axillaire, sous le slernomastoïdien. Dans le cas rapporté par Boucher (1), l'omoplate était soulevée et la clavicule luxée dans ses deux articulations. Le Fort cite un cas de Yelpeau plus étonnant encore. La tumeur, qui avait envahi toute l'aisselle et le sommet de la poitrine, s'élevait jusqu'à l'angle de la mâchoire, débordant en arrière les apophyses transverses des vertèbres cervicales.

Symptomatologie. — Je n'insisterai pas sur les symptômes des anévrysmes de la troisième portion de la sous-clavière, car ils ressemblent beaucoup, sauf le siège de la tumeur, à ceux des anévrysmes de l'axillaire. Les phénomènes de compression sont les mêmes. Ils portent sur les mêmes nerfs et déterminent les mêmes phénonènes de paralysie du côté du membre supérieur.

La veine sous-clavière est fréquemment comprimée aussi, et le bras s'œdémalie. Mais en outre la circulation est souvent gênée dans les veines du cou et toute la région sus-claviculaire présente une tuméfaction qui peut devenir considérable. Cette tuméfaction est particulière à cette variété d'anévrysmes et il n'est pas rare qu'elle soit telle que toute intervention chirurgicale devienne impossible ou au moins très difficile.

La guérison spontanée a été observée dans un certain nombre de cas. Poinsot en rapporte huit observations. Dans un cas d'Oliver (2), un volumineux anévrysrne, qui avait été traité quelque temps avant par la galvanopuncture, s'enflamma et se rompit à l'extérieur. Le sac, qui était gros comme une tête d'enfant, s'élimina en totalité sans hémorragie et le malade guérit. En général la marche est progressive et tend vers la rupture, qui se fait le plus souvent à l'extérieur, quelquefois dans la plèvre ou dans les bronches.

Le pronostic est donc d'une extrême gravité. Poinsot a relevé onze observations où la durée du mal était indiquée depuis les premiers symptômes jusqu'à la mort. Il s'agit de cas non traités. La survie a été dans un cas de huit ans, dans un autre de deux ans et huit mois. Les neuf autres malades ont succombé dans un laps dé temps variant de cinq mois à deux ans.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. Les erreurs ne sont pas très fréquentes dans celte région. Cependant une tumeur quelconque soulevée par les battements de l'artère, abcès froids,

(1) Boucher, Journ. de méd. de Vnndermonde, 1761, vol. XIV.

(2) Oliveh, Sem. méd., 1S90, p. 107.

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adénite, lipome, peut être prise pour un anévrysme. Ce sont toujours les mêmes signes qui doivent permettre d'éviter l'erreur. Il faul bien distinguer les simples battements des mouvements d'expansion el s'en référer aux modifications du pouls. Dans d'autres cas, un anévrysme «pii a cessé «le battre et «le souffler peu! être confondu avec une tumeur solide. In anévrysme enflammé peut être pris pour un simple phlegmon. Je n'insiste pas; il n'y a rien là de particulière la région.

Les anévrysmes de la première portion compriment parfois la carotide el troublent la circulation de ce vaisseau. Ils peuvent alors en imposer facilement pour des anévrysmes du tronc brachio-céphalique. J'indiquerai plus loin comment se fait le diagnostic, car je ne m'occupe ici, je le répète, «pie des anévrysmes de la troisième portion.

Traitement. — Je me référerai surtout, pour celle question si difficile du traitement des anévrysmes sous-claviers, à l'important mémoire de Souchon (1), qui est basé sur l'étude de 1 15 <-a<.

Toutes les méthodes imaginables ont élé employées contre les anévrysmes sous-claviers. Le traitement opératoire est si difficile et si grave qu'on ne peut que se ranger à l'avis de Souchon lorsqu'il recommande de n'en venir à l'opération qu'après avoir épuisé les autres moyens, mais encore faut-il que ces moyens ne soient pas trop dangereux. Ainsi les injections de perchlorure de fer doivent être proscrites, là comme ailleurs. Dans le cas de Richard elles ont amené une rupture du sac et le malade est mort d'hémorragie.

D'après Wyeth, la méthode de Yalsalva aurait donné 7 guérisons sur 11 cas, 50 p 100; la compression directe 4 sur .">, el le massage 3 sur 6. Je ne pense pas qu'on puisse compter sur de pareils résultats, cl pour ma part je proscris absolument le massage qui expose au double danger «le déterminer l'inflammation du sac el d'en détacher les caillots.

La galvanopuncture nu1 parait passible «les mêmes reproches. Elle expose à l'inflammation et à la gangrène «lu sac. Abeille 2 a guéri son malade; mais si celui d'Oliver a fini par guérir aussi, ce n'est qu'après une odyssée d'accidents redoutables.

L'introduction de corps étrangers ne mérite pas plus de confiance. Robert Abbe 'A introduit d'abord 100 pieds de catgut : les battements diminuent; neuf jours après, il introduit 150 pieds de fil d'acier lin par lequel on l'ail passer un courant de 50 milliampères. L 'anévrysme s'ouvre dans la trachée et le malade meurt.

Vraiment, on ne peut pas non plus recommander la destruction

(1) Souchon, Operative Treatment of aneurysma of the third portion of tlic subclavian artery [Annals of Surgery, nov. et déc. L895).

(2) Abeille, Arch. gén. de méd., t. XX, ls49, p. 491.

(3) Robeivt Aiiui:, Med. News, o avril 1**7 .

266 PIERRE DELRET. - MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

de la tumeur par la pâte de Canquoin, bien qu'elle ait réussi dans un cas, entre les mains de Bonnet (de Lyon).

La compression indirecte proximale est le plus souvent impossible ; mais on a essayé la compression distale. Barlow comprimait le bras et l'avant-bras pendant qu'un sac de glace était appliqué sur la tumeur. L'anévrysmeaguéri au bout de trente-huit jours, mais en laissant une impotence partielle du membre supérieur. La compression directe pourrait peut-être rendre des services, mais il faut la taire avecménagement, car, elle aussi, expose à l'inflammation du sac.

Au point de vue du traitement opératoire, Souchon étudie séparément les anévrysmes de la sous-clavière droite et ceux de la sousclavière gauche. La différence d'origine de ces deux vaisseaux justifie absolument cette division. Nous verrons, en effet, que certains modes de ligature ne sont applicables que du côté droit. Le même auteur sépare en outre les anévrysmes traumatiques des anévrysmes idiopathiques. Cette distinction est appuyée sur la supposition qu'avec les anévrysmes idiopathiques, l'artère est toujours profondément altérée. Mais il y a là quelque exagération. Nous avons vu qu'au voisinage d'un anévrysme dit spontané ou idiopathique, l'artère peut être parfaitement saine. Ces réserves posées, je suivrai la division de Souchon, afin de pouvoir utiliser sa statistique, la plus importante qui ait été faite. Je dois toutefois faire remarquer que cette statistique comprend un grand nombre de faits antérieurs à l'antisepsie.

1° Etudions d'abord les anévrysmes traumatiques du côté droit. Souchon en a réuni quinze cas dont quelques-uns étaient des anévrysmes de la première portion de l'axillaire, mais avec une forte tuméfaction de la région sus-claviculaire. De ces quinze opérés, trois seulement ont guéri.

Le tronc brachio-céphalique a été lié seul dans un cas. Le malade est mort, probablement d'infection. (Arendl, 1827.)

Le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive ont été liés simultanément dans deux cas. L'un des malades a guéri, l'autre est mort de complications cérébrales.

La première portion de la sous-clavière a été liée seule dans deux cas : les deux malades sont morts d'hémorragie.

La première portion de la sous-clavière et la carotide primitive ont été liés simultanément une fois. Le malade est mort d'hémorragie.

La ligature de la seconde portion a été faite trois fois, les trois malades sont morts (hémorragies, pneumonie, pyohémie).

La troisième portion a été liée trois fois. Un des malades est mort ayant eu de la gangrène. Les deux autres ont guéri. Mais l'un, celui de Buller eut une hémorragie, et chez l'autre Thiersch n'avait fait qu'une ligature préventive et a incisé le sac.

Le sac a été incisé quatre fois. Thiersch, je viens de le dire, fit une ligature préventive de la troisième portion de la sous-clavière, mais

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il ne put trouver les deux bouts de l'artère blessée. Langenbeck ;i ouvert le sac el lié les deux bouts de l'artère dans deux cas uDe fois après avoir sectionné la clavicule). Les deux malades sonl morts de pyohémie. Miles incisa le sac après avoir placé une ligature d'attente sur la première portion de la sous-elavière ; son malade a guéri cl les phénomènes de paralysie qui préexistaient ont disparu.

Il est difficile de tirer des conclusions de ces faits: la variété des procédés est telle que chacun d'eux n'a été employé qu'un petit nombre de fois. En outre, celte statistique comprend trop de cas antérieurs à l'ère antiseptique. Voici toutefois les conclusions 1res rationnelles auxquelles Souchon est arrivé.

Dans les cas d'anévrysmes qui ne s'accompagnent pas d'une tuméfaction très considérable, il vaut mieux mettre la ligature d'attente sur la seconde portion delasous-clavièreque sur la première. et sur la troisième que sur la seconde. Cette ligature d'attente est placée comme l'ont conseillé Rivisaton. Trêves. Nélaton. On passe le fil sous l'artère et on lire sur les deux chefs sans les nouer, de manière à couder le vaisseau, à l'aplatir et à arrêter ainsi la circulation dans son intérieur. C'est une pratique dont on use couramment, cl depuis longtemps, dans les laboratoires de physiologie pour les opérations sur les artères. Puis on incise le sac, on enlève les caillots, on cherche et on lie les deux bouts. Cela fait, on enlève la ligature d'à I lente.

Quand l'anévrysme s'accompagne d'une tuméfaction très considérable de la région, le chirurgien est autorisé, s'il ne peut mieux faire, à placer la ligature d'attente sur la première portion de la sousclavière.

Quand la plaie artérielle est située tout près des scalènes, il faudrait se borner, d'après Souchon, à lier la deuxième portion de l'artère.

2° Les anévrysmes spontanés de la troisième portion de la sousclavière droite ont été traités de bien des façons différentes, mais toujours avec des résultats misérables.

Souchon compte deux cas d'incision du sac: l'un de ces cas est celui de Syme, où l'anévrysme siégeait à la jonction de l'axillaire et de la sous-clavière. Le malade a bien guéri. L'autre est de Smyth. L'hémorragie fut telle au moment de l'incision du sac que le chirurgien n'eut que le temps de faire le tamponnement. Le patient succomba quarante-huit heures après.

L'histoire des ligatures faites pour anévrysmes spontanés de la sous-clavière est lamentable. La ligature de la troisième portion en dehors des scalènes, qui n'est possible que dans les cas où la tumeur est petite, a été l'aile onze fois: dix malades sont morts. La seconde portion a été liée deux fois entre les scalènes: les deux malades sont morts. La première portion a élé liée huit fois: les huit malades sont morts, la plupart d'hémorragie. La ligature simultanée de la

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première portion de la sous-clavière et de la carotide commune a été faite une fois. Le malade est mort avec des accidents cérébraux.

Pour se mettre en garde contre les hémorragies se faisant par le bout distal de la sous-clavière, Kearney Rodgers a proposé de joindre la ligature de la vertébrale à celle delà première portion de la sousclavière et de la carotide primitive. William Parker a pratiqué cette triple ligature, qui n'a pas empêché son malade de mourir d'hémorragie le second jour.

Ce n'est pas un chapitre de thérapeutique, c'est un martyrologe ! « Cesdésastres, dit Souchon, ont conduit à abandonner la sous-clavière comme décidément réfractaire à l'opération, et les efforts se sont dirigés vers le tronc brachio-céphalique ». mais sans plus de succès.

Le tronc brachio-céphalique a été lié seul dans quatorze cas: tous les malades sont morts.

Le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive ont été liés simultanément dans quatre cas. L'un des malades est mort. Un au tir a guéri, celui de Coppinger ; il a été revu deux ans après l'opération, sans trace de récidive. Dans le cas de Smyth, une hémorragie secondaire obligea à lier la vertébrale cinquante-quatre jours après la première intervention, ce qui n'empêcha pas le malade de mourir d'hémorragie au bout de quarante-huit heures. Dans le cas de Mitchell Banks, le retour des pulsations conduisit à pratiquer la ligature de la première portion de la sous-clavière soixante-sept jours plus tard. Le malade est mort d'hémorragie.

J'arrive aux ligatures distales, c'est-à-dire aux applications de la méthode de Brasdor.

Dans un cas jusqu'ici unique, M. Monod a pu lier la troisième portion de la sous-clavière au-dessous de l'anévrysme. Ce chirurgien avait essayé de lier le tronc brachio-céphalique, mais l'ayant trouvé dilaté et aminci, il y renonça, jeta un fil dans l'espace fort restreint compris entre l'anévrysme et la clavicule, et lia aussi la carotide primitive. Quatre mois après, toute trace de la tumeur avait disparu. C'est un succès remarquable T).

La ligature de l'artère axillaire a été faite cinq fois. Tous les malades sont morts. « Cette ligature, dit Souchon, n'a jamais rien donné de bon, mais il est probable qu'elle a hâté la terminaison fatale. »

Schopf a pratiqué avec succès l'extirpation du sac. Il s'agissait d'un homme de quarante-six ans. L'anévrysme avait amené des accidents nerveux très graves. Presque tout le membre était atrophié et impotent. Il y avait en outre des troubles trophiques avec une ulcération au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt. L'extirpation fut extrêmement pénible, en raison des adhérences du plexus brachial. La veine put être ménagée. Dès la seconde

(1) Monod, Bull, de l'Ac&d. de mèd., janvier 1^03, p. 97.

ANÉVRYSMES DE LA SOUS-CLAVIERE. 269

semaine, L'ulcération commence à guérir; les articulations récupèrent leurs mouvements, et Ions les phénomènes morbides disparaissent. C'esl un résultai admirable.

Fergusson a proposé de traiter les anévrysmes de L'aisselle par la désarticulation de L'épaule. Il avail pour but d'arrêter complètement la circulation dans la tumeur. C'était donc une application de la méthode de Brasdor, mais une application singulièrement mutilante. Les malades qui ont eu Le courage de se soumettre à cette mutilation n'ont pas tous été récompensés de leur héroïsme. Dans les cas de Spence, de Holden, de Lieath, l'anévrysme n'en a pas moins continué à grossir.

En somme, sur cinquante-six cas d'anévrysmes spontanés «le la troisième portion de la sous-clavière traités opératoirement, huil seulement ont été guéris.

L'un Green a été guéri par la ligature de la troisième portion de la sous-clavière au-dessus de la tumeur, qui était petite.

Un autre a été guéri par la ligature simultanée du tronc brachiocéphaliqueel de la carotide. Coppinger.

Dans le cas de Smyth, il fallut joindre aux ligatures du tronc brachio-céphalique et de la carotide qui étaient restées sans effet, la ligature de la vertébrate. Encore L'anévrysme a-t-il récidivé au bout de dix ans.

In quatrième malade a été guéri par la ligature de la troisième portion de la sous-clavière au-dessous de l'anévrysme et la ligature de la carotide Monod). Deux, au dire de Souchon, ont été guéris par la désarticulation de l'épaule. Entin deux malades ont été guéris par l'intervention directe sur le sac, l'un par l'incision (Syme , l'autre par l'extirpation Schopf).

Étant donnés les résultats des ligatures, il me semble que les chirurgiens ne peuvent guère être tentés d'y recourir. La ligature de la troisième portion de la sous-clavière n'a donné qu'un succès sur onze cas, et il ne faut pas oublier que cette ligature n'est possible «pie si l'anévrysme est très petit, c'est-à-dire dans les cas les plus favorables. Quant aux ligatures simultanées du tronc brachio-céphalique et de la carotide, c'est un pis-aller car il est bien grave de s'exposer aux troubles de la circulation cérébrale et aux autres accidents de ces ligal ures.

Au milieu de ces désastres effroyables, l'action directe sur le sac, L'incision et surtout L'extirpation avec ou sans ligature d'attente apparaissent comme une planche de salut. Mais il est à craindre qu'elle ne soit pas toujours possible. Que taire alors? Cela est fort difficile à dire, car Les statistiques que j'ai citées comprennent trop de cas anciens. 11 est bien certain que le pronostic des ligatures des gros troncs de la base du cou est aujourd'hui profondément modilie, mai- nous ne somme- pas renseignés sur leur efficacité.

270 PIERRE DELEET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

3° Anévrysmes récidives de la troisième portion de la sous-elavière droite. — Souchon en cite deux cas : dans celui de Smyth, l'anévrysme a récidivé dix ans après les ligatures du tronc brachio-céphalique, de la carotide et de la vertébrale. Cela montre combien est précaire la guérison obtenue par ces ligatures multiples. Le chirurgien incisa le sac. L'hémorragie fut si terrible qu'il n'eut que le temps de faire un tamponnement rapide. Le malade succomba quarante-huit heures après.

Mitchel Banks avait lié simultanément le tronc brachio-céphalique et la carotide. Les pulsations ayant reparu le troisième jour, le chirurgien fit la ligature de la première portion de la sous-elavière. Le malade est mort d'hémorragie.

Souchon, qui a fait l'autopsie du malade de Smyth, a pu constater que la circulation collatérale qui avait déterminé la récidive de l'anévrysme se faisait par les vaisseaux perforants des intercostales aortiques et leurs anastomoses avec les branches de la sous-scapulaire. Il en conclut qu'en cas de récidive, le mieux serait de lier l'axillaire entre le sac et la sous-scapulaire. Smyth donne le conseil de lier plutôt la sous-scapulaire elle-même.

4° J'arrive aux anévrysmes de la troisième portion de la sous-elavière gauche. Ils sont beaucoup moins fréquents que ceux du côté droit. Sur cent vingt cas, Poland n'en compte que trente-cinq à gauche, environ 20 p. 100.

Souchon a réuni dix-sept cas d'anévrysmes traumatiques, qui ont tous été traités par la ligature de la seconde ou de la troisième portion. Deux malades sont morts, l'un d'accidents cérébraux, l'autre d'hémorragie. Les quinze autres ont guéri, mais un des malades a eu de la gangrène des doigts.

Les résultats ont été un peu moins bons dans les cas d'anévrysmes spontanés.

La ligature proximale de la troisième portion a été faite quinze fois. Trois malades sont morts.

La seconde portion n'a été liée qu'une fois, le malade est mort. K. Rodgers n'a pas été plus heureux en liant la première portion.

La ligature distale (méthode de Brasdor) de la troisième portion a été laite une fois. Le malade a guéri, mais il ne parait pas bien sûr que l'anévrysme ait fait de même.

Mac Lean a lié l'axillaire. La tumeur avait notablement diminué. Mais huit mois après, elle se remit à grossir, se rompit et le malade mourut d'hémorragie.

Healh a désarticulé l'épaule sans améliorer l'anévrysme. Dans la discussion qui suivit la communication de ce fait àla Société médicochirurgicale de Londres, on a cité quatre cas de désarticulation de l'épaule avec une seule amélioration et encore légère. Depuis, Morton a fait la même opération pour un anévrysme du volume de la