ANËVRYSMES DE LA CROSSE DE L'AORTE

Je ne décrirai point ces anévrysmes qu'il est de tradition d'étudier dans les Traités de médecine, mais je dois dire un mot des tentatives chirurgicales dont ils ont été l'objet. — C'est à eux surtout qu'on a appliqué la méthode de Moore, c'est-à-dire l'introduction des corps étrangers dans le sac. On sait qu'on a été jusqu'à introduire trente mètres de fils de laiton dans un anévrysme. Je n'insiste pas sur ces faits. Depuis le réquisitoire de Verneuil, cette méthode est abandonnée. — La caloripuncture, la galvanopunclure sont à la fois inefficaces et dangereuses. — Mais on a appliqué la double ligature simultanée de la carotide et de la sous-clavière droites au traitement des anévrysmes de la crosse de l'aorte. Il va sans dire que celte méthode ne peut donner de résultat que dans les cas où l'anévrysme siège sur la portion ascendante de la crosse, avant l'origine du tronc brachio-céphalique.

— Blacque 1) a réuni dans sa thèse six cas où cette double ligature a été faite. Voici les résultats qu'elle a donnés.

Dans le cas de Barwell (1879), il y eut quinze mois de survie et à l'autopsie l'anévrysme fut trouvé rempli de caillots solides. — Dans le cas de Lediard (1880), il se produisit une légère amélioration qui persista quelques mois, de cinq à six. — Dans le cas de Wyeth, l'amélioration persistait dix semaines après. Mais à cette époque la tumeur avait recommencé à grossir, car elle était plus grosse que cinq jours après l'opération. — Dans le cas de Langley Brown, le malade vivait encore vingt-sept mois après l'opération. — Dans le cas de Well, il y eut une très grande amélioration constatée quatre mois et demi après l'intervention. Les douleurs avaient disparu; et on ne pouvait percevoir un léger souffle qu'après les exercices pénibles. — Dans le cas de Guinard, il s'agissait d'un anévrysme énorme sur le point de se rompre. La survie fut d'un mois. — M. Le Dentu (2) a détaché de la statistique de Winslow sur les anévrysmes du tronc brachiocéphalique treize cas d'anévrysmes de l'aorte seule. De ces treize malades, quatre sont morts du cinquième au cinquante et unième jour après l'opération; quatre ont eu une survie de onze mois à quatre ans; cinq ont pu être considérés comme entièrement guéris.

Ces quelques cas sont incontestablement encourageants.

i Blacque, thèse de Paris, 27 mars 1S95, n° 206. (2) Le Dentu, Loc. cil., p. 571.

ANEVRYSMES ARTERIO-VEINEUX. 297

ANÉVRYSMES ARTERIO-VEINEUX

L'anévrysme artério-veineux est essentiellemeni caractérisé par l'existence d'une communication permanente entre une artère et une veine. La poche vasculaire, le sac, qui constitue le fait capital des anévrysmes artériels, peut ici manquer complètement. Ces deux affections, anévrysmes artériels et anévrysmes artério-veineux, malgré la similitude des noms, sont donc profondément différentes. L'anévrysme artério-veineux, bien qu'il ait dû être fréquenl aux temps où sévissait la saignée, est resté complètement inconnu jusqu'à William Hunier, ('.'est à tort qu'on en a attribué la découverte à Sennert. Gel auteur a décrit, dans une observation, des symptômes qui permettent d'affirmer qu'il a eu affaire à un anévrysme artério-veineux: mais il ne s'en esl pas douté, et a cru qu'il s'agissait d'un anévrysme ordinaire. Ce qu'il y a de plus ivinar<{uable dans la découverte de William limiter, c'est qu'il a établi l'existence de cette affection sans aucune autopsie, simplement par l'analyse sagace des symptômes.

Anatomie pathologique. — On peut distinguer deux types d'anévrysmes artério-veineux. suivant qu'il existe un sac ou qu'il n'en existe pas.

Dans la l'orme la plus simple, il n'y a aucune espèce de sac. L'artère et la veine sont accolées au niveau de l'orifice qui les fait communiquer. C'est une simple fistule artério-veineuse. ('.cite l'orme est connue sous le nom devarice anévrysmale, le mot varice indiquant (pie la veine est augmentée de volume. Bérard L'appelait anévrysme artério-veineux simjjlc et Broca phlébartérie simple. Celle forme est rare à l'état de pureté: Barwell n'en compteque cinq cas sur soixante faits. Et cela s'explique aisément, car les anévrysmes artério-veineux anciens finissent presque toujours par avoir un sac qui se forme mécaniquement, aux dépens de la veine.

Dans les autres formes il existe un sac : on leur donne ru général le nom à' anévrysmes variqueux enkystés. La situation variable de ce sac, ses rapports avec les vaisseaux, conduisent à distinguer plusieurs variétés.

1° Tantôt le sac esl situé entre l'artère et la veine, c'est V anévrysme variqueux enkysté intermédiaire (Voy. fig\ 13 cl 1 i .

2° et 3° Tantôt l'artère et la veine étant directement accolées, le sac esl siiuè du côté opposé à la communication, soit sur l'artère, -oit sur la veine. Lorsque le sac est situé sur l'artère, ou dit que l'anévrysme variqueux est enkysté artériel Voy. Bg. 1."' . Cette l'orme <■-! très exceptionnelle. Rodriguesen a publié un cas qui siégeait sur les vaisseaux fémoraux. On L'appelle quelquefois anévrysme de Rodrigues. La disposition esl plus fréquente où le sac siège sur la veine; on dit alors (pie l'anévrysme esl enkysté veineux Voy. Bg. !»'> .

298 PIERRE DELRET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

A côté de ces variétés habituelles, il en est quelques-unes qui sont plus exceptionnelles. Ainsi il peut y avoir deux sacs, l'un intermé-

Fig. 13.

Ces figures représentent un anévrysme artério-veineux; elles ont été communiquées à Vidal par Lenoir, qui les avait fait dessiner d'après nature. — La figure 13 représente la tumeur vue par sa partie antérieure. — a, est le sommet de l'anévrysme et correspond à la blessure. — La figure 1 i représente le même anévrysme vu de profil et de grandeur naturelle. — a, est le sac formé entre l'artère et la veine ; — b, est la dilatation de la veine médiane basilique vis-à-vis la tumeur; — c, l'artère brachiale: — ee, est la veine.

diaire et l'autre veineux. Il en était ainsi dans un cas de Broca. Park a décrit un fail où l'artère humérale communiquait à la fois

Fig. 15. — a. aitére : — u, veine ; — s, sac Fig. 16. — a, artère ; — c, veine : — s, sac développé au-devant de l'artère. développé au-devant de la veine.

avec la veine humérale et avec la veine médiane basilique. La veine humérale, perforée de part en part, était interposée entre l'artère et

ANÉVRYSMES ARTERIO-VEINEUX. 299

la veine médiane basilique sur laquelle s'étail développé un sac assez

volumineux.

Dans un cas <ic Larrey, le boul périphérique de la veine «'-tait oblitéré. Les deux bouts centraux de l'artère el de la veine poplitée, ainsi que le bout périphérique de l'artère s'ouvraieni dans une même cavité. M. Terrier a observé une disposition analogue dans un petil anévrysme artério-veineux du cuir chevelu. Deux bouts artériels mais un seul bout veineux s'ouvraient dans la petite poche.

Enfin, il arrive quelquefois que l'artère et la veine étant complètement sectionnés par le traumatisme, les quatre bouts vasculaires séparés s'ouvrent indépendamment dans le même sac. On a vu aussi un anévrysme artério-veineux se former entre les extrémités de deux vaisseaux sectionnés dans un moignon d'amputation.

L'histologie pathologique du sac des anévrysmes artério-veineux ;i été peu étudiée. Mais il es! bien certain que sa constitution diffère suivant les cas. Tantôt il s'agit d'un anévrysme faux, ce qui veut dire que le sac s'est l'orme non par la dilatation d'un des vaisseaux préexistants, mais par le refoulement et le tassement du tissu conjonctif. Dans le cas de M. Terrier, qui a été étudié histologiquement par M. Malassez, on voit qu'en certains points la paroi est purement conjonctive. Cette membrane conjonctive se revêt de cellules endothéliales, sans doute nées par prolifération de celles de l'artère el de la veine mises en communication. Tantôt le sac est formé par la dilatation d'une cicatrice veineuse ou artérielle, et on peut retrouver dans sa paroi les débris des éléments des tuniques artérielles ou veineuses. Dans les anévrysmes artério-veineux spontanés, qui sont d'ailleurs rares, il s'agit d'un sac d'anévrysme artériel secondairement ouvert dans une veine.

11 n'y a presque jamais de caillots durs, fibrino-globulaires dans les anévrysmes artério-veineux. C'est là un point capital, par lequel ils diffèrent fondamentalement des anévrysmes artériels. Cette différence entraîne des conséquences diverses et très opposées. C'est, d'une part, que l'anévrysme artério-veineux a moins de tendance à prendrede grandes proportions, et, d'autrepart, qu'il n'en a aucune à guérir spontanément. En effet, les caillots qui se déposent dan- le sac sont suivant les cas une cause d'augmentation ou de guérison. En diminuant sa capacité ils augmentent la pression dan- son intérieur. Mais comme leur résistance n'es! pas toujours égale à l'augmentation de pression, ils cèdent et l'anévrysme grossit. Au contraire lorsque les caillots résistent, ils peuvent finir par remplir le sac, c'est ainsi que les anévrysmes artériels guérissent quelquefois. L'absence de caillots explique donc que les anévrysmes artério-veineux ne guérissent jamais spontanément.

Mais pourquoi le sang ne se coagule-t-il pas dans les anévrysmes artério-veineux ? Broca avait ('•mis. sans l'adopter complètement

300 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

d'ailleurs, l'hypothèse que l'absence de caillots devait être attribuée à ce que les anévrysmes artério-veineux contiennent du sang veineux. Cette hypothèse est inadmissible, pour celte raison très simple que les anévrysmes artério-veineux ne contiennent pas de sang veineux : nous le verrons en étudiant la physiologie pathologique. Broca avait fini par attribuer l'absence de caillots à la petitesse habituelle du sac. Cette raison ne vaut pas mieux que la précédente, car s'il est vrai que les petits anévrysmes artériels contiennent moins de caillots que les gros, il est certain que ce sont ceux qui s'oblitèrent le plus facilement sous l'influence de la compression. Or, nous verrons que les anévrysmes artério-veineux résistent obstinément à cette méthode thérapeutique. La vraie raison de l'absence habituelle de caillots est double. C'est d'abord l'extrême facilité de la circulation qui empêche toute stagnation dans les anévrysmes artério-veineux, et puis l'intégrité relative des parois. Dès que le sac est recouvert d'endothélium, le sang circulant rapidement sur un tapis endothélial n'a et ne peut avoir aucune tendance à se coaguler.

Le point le plus important de l'anatomie pathologique des anévrysmes artério-veineux n'est pas dans le sac, mais du côté des artères et des veines mises anormalement en communication directe. Ces vaisseaux présentent des modifications profondes qui font l'intérêt principal de celte variété d'anévrysme .

Ainsi que l'a remarqué W. Hunter, l'artère au-dessus de l'orifice de communication devient plus volumineuse qu'à l'état normal. Non seulement son calibre augmente, mais sa longueur aussi, ce qui la rend flexueuse. Au-dessous de l'anévrysme, les mêmes modifications se produisent, mais elles sont moins considérables. Cesmodifications ne sont pas constantes et Bramann a peut-être raison de dire qu'elles sont exceptionnelles (1). Cependant on les a observées en dehors des anévrysmes cirsoïdes, et nous verrons, d'ailleurs, que dans ces derniers elle reconnaît exactement la même cause, c'est-à-dire la diminution de pression dans le vaisseau. Hogdson l'attribue à ce que la quantité de sang qui traverse l'artère est augmentée, la résistance étant moindre, et la compare à la dilatation qui se produit au voisinage des tumeurs. Cette comparaison est assez juste. Mais le fait capital est, je crois, l'abaissement de pression. La paroi artérielle n'ayant plus à lutter contre la tension du sang s'atrophie comme tout organe qui ne fonctionne plus. Cette atrophie va au delà du but; elle amène une telle diminution de résistance de la paroi, que celle ci n'est plus capable de résister à la pression, même abaissée. Bramann pense que la dilatation du bout central de l'artère peut être déterminée par l'oblitération du bout périphérique de la veine (2) . Il est

i Voir Pierre Delbet, Pronostic el traitement des anévrysmes artério-veineux. p. 200 et suiv.

-' Bramann, Archiv fur klinische Chirurgie von Langenbeck, Bd. XXXIII, 1er fasc.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 301

certain <iue lorsque cette oblitératioD survient, elle peut amener une élévation de pression à laquelle l'artère affaiblie n'est plus capable de résister. Mais elle est exceptionnelle.

Les modifications qui se produisent <lu côté «1rs veines sont plus remarquables el plus constantes. Celles-ci se dilatent en même temps (pie leur paroi s'hypertrophie. C'est surtout la musculature qui augmente, ce qui a fait dire que les veines s'artérialisent. La rapidité de la dilatation veineuse, et son degré dépendent de la largeur de l'orifice de communication. Très rapide dans certains cas, elle peut se faire attendre des mois et des années, lorsque l'orifice de communication est étroit. Comme l'a remarqué Bramann, elle esl généralement plus considérable dans les varices anévrysmales que dans les anévrysmes variqueux, sans doute parce que, dans ces derniers, une partie de l'impulsion artérielle s'épuise sur les parois du sac. La résistance des tissus voisins a également une influence considérable sur la dilatation veineuse. Dans un cas de Burckhardt, la communication entre les vaisseaux temporaux siégeait dans la parotide. La dilatation ne se produisit qu'au dehors de l'aponévrose de celle glande. Lu général elle se fait d'abord vers la périphérie, dans le sens du courant artériel, ef s'arrête un certain temps aux premières valvules. Rokitansky a signalé une hypertrophie de ces dernières qui n'a jamais été bien observée. Toujours est-il qu'elles finissent par céder; la dilatation fait alors une nouvelle étape, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'elle ait atteint la veine tout entière et même ses affluents. Le bout central de la veine se dilate également : et il esl possible que la dilatation s'étende jusqu'au cœur droit.

Physiologie pathologique. — Comment se fait la circulation dans un anévrysme artério- veineux? Breschet avait cru qu'au moment de la systole cardiaque le sang passait dans les veines puis ({n'entre chaque pulsation, le sang veineux revenait de la veine dans l'artère el se mêlait au sang artériel. 11 y aurait eu ainsi un double courant se faisant alternativement dans un sens el dans l'autre. Il y a longtemps (pic celte théorie insoutenable a été abandonnée. Le sang passe directement et continuellement de l'artère dans la veine, el par suite la pression s'élève considérablement dans cette dernière.

Bramann a mesuré directement la pression dans une veine dilatée. (liez un malade qui avail un anévrysme axillaire, il a introduit on manomètre de Ludwig dans une anastomose eut re la basilique el la céphalique. Puis, après avoir interrompu le sommeil chloroformique qui abaisse La tension vasculaire, il a constaté «pie la pression était de 56 à 64 millimètres de mercure dans le bout central, el de 8*3 ,i 90 dans le bout périphérique, tandis que la pression normale dans la veine brachiale esl d'environ V» millimètres de mercure. La pression dans les veines au voisinage d'un ané\ rysme artério -veineux est donc presque décuplée. On se demande comment une pareille

302 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

élévation de pression ne retentit pas plus souvent sur le cœur. Il serait très intéressant de rechercher ce que devient la tension dans tout le système veineux. Il est très probable, en effet, qu'elle s'élève dans le cœur droit, et par suite dans toutes les veines qui s'y abouchent. Mais ce point demanderait des recherches expérimentales, qui n'ont point encore été faites, que je sache.

Les troubles de la circulation veineuse entraînent du gonflement œdémateux, des modifications de température. Mais comme ce sont là aussi des symptômes importants, j'en parlerai dans le paragraphe qui sera consacré à ces derniers.

Étiologie et pathogénie. — L'immense majorité des anévrysmes artério-veincux sont d'origine traumatique. C'est à peine s'il y en a 0 p. 100 qui se développent d'une manière spontanée.

Les anévrysmes artério-veineux spontanés sont d'ailleurs très particuliers. Ils siègent toujours sur de gros vaisseaux, particulièrement sur l'aorte et les veines caves. On en a rencontré aussi sur les vaisseaux poplités et sur les vaisseaux fémoraux; entre la carotide et la veine jugulaire ou le sinus caverneux:. Rizzoli signale un cas d'anévrysme artério-veineux entre une branche de l'occipitale et le sinus transverse. Il est probable, comme le dit Bramann, qu'il s'agissait d'un anévrysme cirsoïde ayant perforé le crâne. Mais, je le répète, l'anévrysme cirsoïde et l'anévrysme artério-veineux sont deux affections très voisines.

Les anévrysmes artério-veineux spontanés se développent toujours de la môme façon. C'est un anévrysme artériel, généralement ancien et volumineux, qui adhère à une veine, la perfore et s'ouvre dans son intérieur. C'est un mode de rupture des anévrysmes, la fistulisation d'un anévrysme artériel dans une veine.

Les anévrysmes artério-veineux traumautiques peuvent se développer dans toutes les régions du corps, puisque presque partout les artères sont accompagnés de veines.

Bramann compte 108 cas consécutifs à des piqûres, "20 déterminés par des coups de feu, 5 par des contusions, un qui a été produit par un abcès et un qui s'est développé dans un moignon d'amputation. On trouve encore dans sa statistique quatre cas congénitaux, qui devaient être des anévrysmes cirsoïdes consécutifs à des angiomes. Boling a rapporté un cas d'anévrysme poplité qui fut déterminé par une exostosc.

Les plaies par piqûre tiennent une place prépondérante, parce que la grande cause des anévrysmes artério-veineux, c'étaient les saignées maladroilesqui intéressaient l'artère avec la veine. Dans ma statistique qui comprend 251 cas, 00 sont des anévrysmes du pli du coude. Les plus fréquents sont ensuite ceux des vaisseaux fémoraux, mais ils viennent bien loin derrière, car ma statistique n'en renferme que 34 cas.

A la suite d'une plaie par instrument piquant ou tranchant qui intéresse simultanément une artère et une veine voisines, l'anévrysme artério-veineux peut s'établir immédiatement. Les orifices des vais-

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 303

seaux sont disposés de telle sorte que le sang passe aisémenl de l'artère dans la veine, il s 'établi! une fistule arlério-veineuse. Dansd'autres cas il se fail un épanchemenl sanguin plus ou moins considérable, et <•'»•>! seulement quand cel épanchemenl se résorbe quel'on constate les signes de l'anévrysme. Il y a toujours alors un sac faux, intermédiaire à l'artère età la veine. Enfin il arrive aussi, après des piqûres, et surtout après «les plaies par armes à feu, que rien n'indique <l abord la blessure des vaisseaux. Ou bien il s'agit de plaies incomplètes; ou bien il s'agît de contusions, et c'est seulement lorsque l'escarre se détache que la communication s'établit entre l'artère et la veine.

G'estsans doute parle même mécanisme qu'agissent les contusions sans phdes. .Mais en général les contusions produisent plutôt des anévrysmes cirsoïdes, et les cas d'anévrysmes artério-veineux cités comme ayant une origine trauma tique n'étaient peut-être que des anévrysmes cirsoïdes, d'autant plus qu'ils siégeaient tous à la tète ou à la main. Nous retrouvons toujours le même côtoiement de <-e> deux formes voisines. Magnus a signalé un anévrysme artérioveineux delà rétine, qui reconnaissait une contusion pour cause.

Symptômes. — Au moment du traumatisme il se produit une hémorragie plus ou moins considérable, niais dans bien des cas rien n'indique qulil y a à la fois blessure d'une artère et d'une veine. Tantôt les signes de l'anévrysme se manifestent vite, tantôt la petite plaie guérit sans que rien révèle ni au médecin, ni au malade, qu'il existe un anévrysme artério-veineux. C'est seulement quelques jours, quelques mois ou même quelques annéesaprès, que certains phénomènes anormauxattirent l'attention. Un malade que j'ai observé avait vu les veines de sa jambe se dilater quinze jours après avoir reçu une balle dans le creux poplité, mais il croyait encore avoir de simples varices quand il se présenta, neuf ans après, dans le service de mon maître Trélat.

Le premier symptôme que l'on constate dans les cas bien obsen es, le plus constant, le plus sur, est un bruit particulier accompagne de vibrations qu'on peut percevoir avec la main. C'est ce signe que Hunier, qui en a montré le premier toute l'importance, a appelé le thrill; c'est le frémissement vibratoire des auteurs français, le 8chwirrendes Gerâusch des Allemands.

Ce signe se compose donc d'une double sensation, l'une tactile, l'autre auditive. La main appliquée sur la tumeur perçoit un frémissement analogue à celui des vitres d'une maison ébranlée par le passage d'un fardier pesant. Ce frémissement est continu, mais présente un renforcement rythmé, synchrone à la systole cardiaque. L'oreille, avec ou sans stéthoscope, perçoit un souffle fort qui présente les mêmes caractères ; il est continu, à renforcement systolique. Ce souille, strident, a élé comparé au bruit du vent, au bourdonnement de l'abeille, au ronflement d'une toupie. Cel ensemble est si caractéristique qu'on ne peut vraiment le méconnaître.

304 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Le souffle et le frémissement, faibles et localisés au début, ne fardent pas à croître en étendue et en intensité. Leur maximum reste toujours au niveau môme de l'orifice de communication, mais ils se propagent le long des veines et cette propagation lointaine est très caractéristique. Elle se fait à la fois dans la direction centripète et dans la direction centrifuge ; elle est plus accentuée dans cette dernière.

Lorsque l'anévrysme siège au membre supérieur, le frémissement et le souffle peuvent être perçus dans toutes les veines de ce membre. A la cuisse, le souffle est d'ordinaire très fort, mais il ne se propage généralement pas, dit Bramann, au-dessus du ligament de Poupart, ni au-dessous du genou. J'ai cependant constaté, dans un cas d'anévrvsme du creux poplité, que le thrill se prolongeait en bas jusqu'au pied, en haut jusque dans les vaisseaux iliaques. Dans les anévrysmes du cou et de la tète, le souffle est perçu par le malade et devient pour lui une véritable torture.

A partir de l'anévrysme, le frémissement et le souffle vont en diminuant à mesure qu'on s'éloigne. Vers les limites où il va disparaître, il change de caractère. Le bruit continu s'éteint ; on ne perçoit plus que son renforcement systolique, de sorte qu'il paraît intermittent.

Breschet pensait qu'il y avait là deux bruits : le plus fort dû au passage du sang de l'artère dans la veine, le plus doux produit par le retour du sang de la veine dans l'artère. Mais nous avons vu que le retour du sang ne se produit pas. Chassaignac assignait à ce bruit une origine électrochimique ; c'est la même idée qu'ont soutenue Schottin et Seegen en l'attribuant à un développement d'électricité engendré par la rencontre des sangs artériel et veineux. On a longtemps cru, avec Scarpa et Broca, que le bruit était dû à la vibration des parois artérielles ou de l'orifice de communication. On admet aujourd'hui avec Chauveau que tous les bruits vasculaires sont dus aux vibrations du liquide lui-même, que ce sont des bruits liquidiens.

Parallèlement au thrill se manifeste un autre symptôme d'une grande importance, c'est le pouls veineux systolique. Les veines battent comme des artères. Pour les vaisseaux profonds, il est difficile de distinguer la pulsation de la veine de celle de l'artère, mais rien n'est plus simple pour les veines superficielles. Ebenau, qui a étudié au sphygmographe, les caractères de ce pouls l'avait trouvé anacrotc avec un large plateau. Bramann n'a rien constaté de tel. Ses tracés donnent au contraire une ligne d'ascension presque verticale, une pointe très aiguë et une ligne de descente inclinée avec deux petites secousses.

En môme temps que 1rs veines deviennent pulsatiles, elles se dila tent. Cette dilatation, qui saute aux yeux pour les veines superficielles, est un phénomène constant et par suite très important. J'ai déjà dil que certains malades ne remarquant aucun autre symptôme se croient atteints de simples varices.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 305

Les pulsations sont In-s fortes dans le bout central de l'artère, qui peut rire dilatée. Elles sonl au contraire très faibles, et parfois même impossibles à percevoir, dans le boni périphérique.

Dans les anévrysmes variqueux, il existe une tumeur perceptible. Celle-ci est pulsatile et présente des mouvements d'expansion généralement faibles. Elle es! molle cl facilement réductible, ce qui tient à l'absence de caillots. C'est à son niveau que le frémissemenl vibratoire présente son maximum d'intensité.

Tous les symptômes que j'ai décrits jusqu'ici sont facilement modifiés par la compression de l'artère atteinte. La compression exercée au-dessus de l'anévrysme les l'ait disparaître; exercée audessous, elle augmente les battements. Dans certains cas, il est possible, en comprimant avec un seul doigt ou avec le manche d'un crayon le point qui correspond à l'orifice artério-veineux, d'oblitérer celui-ci. On fait alors disparaître tous les symptômes. Vanzetti, Verneuil avaient signalé ce t'ait; M. Terrier 1) a montré tout le parti qu'on peut en tirer au point de vue du diagnostic.

L'élévation de la pression dans les veines gêne inévitablement le retour du sang qui vient des capillaires. Il en résulte un certain degré d'asphyxie locale. Le tissu cellulaire s'infiltre et il se produit un gonflement œdémateux plus ou moins considérable. Celui-ci est beaucoup plus accentué au membre inférieur qu'au supérieur. Il devient cependant manifeste sur ce dernier lorsque le bras est pendant. Mais dans les cas récents, il suffît de maintenir le bras élevé un certain temps pour le l'aire disparaître. Dans les cas anciens, le membre peut prendre un aspect éléphantiasique.

Quand l'anévrysme siège dans la région de la tête, il survient parfois des étourdissements, surtout lorsque le malade prend la position horizontale.

Ces troubles circulatoires amènent souvent des modifications thermiques. Les malades se plaignent d'ordinaire de sensations de froid. Mais cette sensation subjective correspond-elle à un abaissement réel de la température? Broca avait pensé que la stase et l'état congestif qui en résulte devaient amener une élévation thermique. Bramann déclare qu'il y a au contraire un abaissement, et que celui-ci est dû à la perte de calorique par rayonnement qu'entraîne la dilatation des vaisseaux enlanés. Dans les cas de Bardeleben et de Knaak. on a constaté une différence de 6 à 8° en moins pour la main du côté malade. Dans le cas de Bramann, la différence était dans le même sens et variait de i à 6°. Elle devenait plus considérable quand le bras restait pendant, elle diminuait après les efforts musculaires et disparaissait presque, quand on suspendait le bras verticalement pendant quelques beures, preuve, «lit Bramann, que l'abaissement de tempéra-

(1) Terrier, Ilcvue de chir., 1890, p. 47.

Traiti': de chiruroib. IV. — 20

306 PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

ture est bien dû à la stase. Toutefois cet abaissement de température n'est pas constant. Chez le malade dont j'ai publié l'observation dans ma thèse, et qui avait un anévrysme poplité, la température du membre malade était plus élevée de 3 à 4° que celle du membre sain : ce qui semblerait donner raison à Broca. Mais je suis tenté de croire que Broca, qui admettait une élévation de température, et Bramann qui affirme qu'il y a toujours abaissement, n'ont complètement raison ni l'un ni l'autre. Je pense que c'est la régulation thermique qui est troublée dans les membres atteints d'anévrysmes artério-veineux. La température s'abaisse ou s'élève suivant que les causes de déperdition de chaleur sont augmentées ou diminuées. Chez mon malade, les mensurations ont été faites pendant qu'il était au lit, et c'est sans doute pour cela qu'on a constaté une élévation considérable. C'est sans doute aussi à cause de cette insuffisance de la régulation, que le membre atteint est bien plus sensible au froid.

Marche et pronostic. — Les anévrysmes artério-veineux sont généralement regardés comme bénins. Si on les compare aux anévrysmes artériels, on est tenté de les considérer comme tels, car ils ont incontestablement une marche beaucoup plus lente. Mais c'est là une bénignité toute relative. Pour être moins grave que les anévrysmes artériels, il ne s'ensuit pas qu'ils soient indifférents.

En 1889, j'ai essayé de déterminer, par l'analyse de toutes les observations publiées, la marche habituelle des anévrysmes artério-veineux.

Il est admis que la varice anévrysmale comporte un pronostic plus favorable que l'anévrysme variqueux. Ceci n'est pas absolument démontré. Si les chances de rupture sont moindres, les troubles de la circulation veineuse sont tout aussi considérables: d'ailleurs la varice anévrysmale pure est la forme la plus rare.

Au sujet de révolution des anévrysmes artério-veineux, un premier point important a été établi par Broca : c'est qu'ils ne guérissent jamais spontanément. Le cas de Nott a été maintes fois cité comme un exemple de guérison spontanée ; qu'il me suffise de dire que ce cas ne peut, en aucune façon, être invoqué comme preuve de guérison spontanée des anévrysmes artério-veineux, puisqu'il s'agissait d'un anévrysme artériel.

Nélaton a signalé le premier la possibilité de la transformation spontanée des anévrysmes variqueux en anévrysmes artériels. Mais dans les <leux cas qu'ila cités, il s'agissait d'anévrysmes extrêmement récents, ou plutôt de deux plaies vasculaires dont l'une, la plaie veineuse s'est cicatrisée. Dans les cas de Gripat, un anévrysme artério-veineux de l'humérale, qui datait de quarante-deux ans, s'est transformé en anévrysme artériel. Cette transformation, loin d'être favorable, a déterminé la rupture du sac. En somme, il n'y a pas d'exemple d'un anévrysme artério-veineux, dûment constitué, ayant marché vers la guérison.

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Mais si les anévrysmes artério-veineux ne guérissent pas spontanément, il en est qui se comportent comme des anévrysmes artériels, augmentent de volume et se rompent. J'ai relevé huit cas où la rupture s'est produire, et dix-huit où la marche rapide de la tumeur la faisait redouter. Ces cas à marche rapide se rencontrent ;nis<i bien au membre supérieur qu'au membre inférieur, et l'on ignore encore par quelle disposition anatomique ils diffèrent des autres. La tendance à l'accroissement peut se manifester sans raison apparente à une époque quelconque de l'existence des anévrysmes. A côté de ceux qui arrivent à la rupture en quelques semaines, il en est d'autres qui se mettent à augmenter et peuvent se rompre après être restés stationnaires pendant quinze, seize, et même trente-trois ans (cas de Rokitansky .

La gangrène est un accident très rare dans les anévrysmes artérioveineux. Je n'ai pu en trouver que deux cas: celui de Gripat, l'anévrysme existait depuis quarante ans; la gangrène se limita à l'extrémitédes trois doigts du milieu; celui de Fischer, où elle se manifesta sous forme de plaques.

A côté de ces accidents terribles, rupture et gangrène, les troubles <[iic les anévsysmes artério-veineux entraînent, soit dans le fonctionnement, soit dans la nutrition des membres, méritent d'être étudiés.

Quand ces anévrysmes débutent pendant la période de croissance, ils peuvent entraîner des troubles profonds dans le développement des membres. Dans le cas de Cordonnier, l'anévrysme qui occupait la racine de la cuisse s'était formé à la suite d'une plaie piquante, quandle maladeavait quatorze ans. Dix-huit ans plus tard, le membre atteint avait en longueur 3 centimètres de plus que le membre sain, et la circonférence de la cuisse malade surpassait l'autre de 15 centimètres.

Au membre inférieur, les troubles trophiques et fonctionnels sont la règle, en dehors même des circonstances exceptionnelles dont je viens de parler. Ils ont été observés dans tous les cas qu'on a suivis assez longtemps.

Les muscles s'atrophient : le membre se place en altitude vicieuse quand la tumeur est voisine d'une articulation. Le gonflement œdémateux prend des proportions éléphantiasiques. 11 se l'orme des ulcères rebelles, qui deviennent le siège d'hémorragies répétées. Certains malades ont des douleurs névralgiques très vives. Dans deux cas, les accidents ont été assez graves pour nécessiter l'amputation.

Au membre supérieur, les (roubles sont moins constants, mais ils se produisent aussi. Encore faut-il remarquer que, dans les cas les plus favorables, les fonctions du membre sont plus ou moins gênées. Comme le dit Bramann, l'intégrité fonctionnelle du bras paraît n'avoir existé dans aucun cas.

308 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

N'y a-t-il pas lieu de se demander si, outre ces accidents locaux, les modifications de pression déterminées par la présence d'un anévrysme artério-veineux sur une artère volumineuse, ne sont pas capables d'entraîner des altérations ou des troubles fonctionnels d'organes éloignés? Le malade de M. Polaillon devint épileplique après la formation d'un anévrvsme artério-veineux de la racine de la cuisse, et M. Polaillon n'a pas hésité à attribuer l'épilepsie aux modifications circulatoires. « La preuve, dit-il, que le trouble circulatoire était bien la cause des troubles nerveux, c*est qu'en empêchant le passage facile du sang artériel dans le sang veineux, c'est-à-dire en ramenant la circulation à ses conditions normales par la compression permanente de l'anévrvsme, on supprimait les vertiges et les attaques d'épilopsic I ). »

En somme, les anévrysmes artério-veineux ne sont presque jamais compatibles avec l'intégrité fonctionnelle du membre sur lequel ils siègent. Ils entraînent constamment au membre inférieur, fréquemment au membre supérieur, des troubles fonctionnels ou trophiques tels qu'ils constituent une véritable infirmité. Ils peuvent se rompre. Le pronostic est donc sérieux, et il doit toujours être réservé, car l'ancienneté du mal n'est pas un gage de sécurité.

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes artério-veineux est facile. Il faut seulement, dans certains cas, savoir les chercher, car il est des malades qui ne soupçonnent pas leur existence et se plaignent seulement d'accidents secondaires. Ainsi celui qui a été opéré par Trélat s'était présenté à moi, se plaignant uniquement de varices. Mais il suffisait de voir et de palper ses veines pour reconnaître le pouls veineux et le thrill.

Ces symptômes sont caractéristiques. Ils ne ressemblent en rien à ceux des anévrysmes artériels, ou des tumeurs télangiectasiques. Aussi est-il vraiment inutile d'insister sur les signes différentiels; ils sautent aux yeux. Si, dans quelques cas très rares, le diagnostic peut être hésistant ; c'est que ces signes manquent; il ne servirait donc à rien de les répéter.

Seuls les anévrysmes cirsoïdes ressemblent beaucoup aux anévrysmes artério-veineux. J'ai déjà dit et répété quecesdeux affections sont très voisines. Dans les anévrysmes cirsoïdes, existent également le souffle continu à renforcement et le frémissement vibratoire, mais ils sont très doux, très faibles, quelquefois à peine appréciables. Au voisinage de l'anévrvsme cirsoïde, toutes les branches artérielles sont dilatées et flexueuses. Dans l'anévrysme artério-veineux, il n'y aque l'artère atteinte qui soit ectasiée. La compression totale de cette artère suffit à faire disparaître tous les symptômes des anévrysmes artério-veineux. Jamais la compression d'une seule artère, à moins que

(J) Polaillon, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 2S niai 1888, p. 439.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 309

ce soit le vaisseau principal du membre, n'a un tel effet dans les anévrysmes cirsoïdes. Enfin, M. Terrier a insisté sur ce signe précieux, quand il existe, qu'en comprimanl un poinl très localisé correspondant à l'orifice de communication de l'artère avec la veine, on fail disparaître souffle el thrill, résultai qu'on n'obtient jamais par une compression aussi circonscrite dans les anévrysmes cirsoïdes. II faut ajouter que les anévrysmes cirsoïdes se rencontrenl presque exclusivement à la tête et ;mx extrémités. C'esl d'ailleurs dans un anévrysme du cuir chevelu que M. Terrier a constaté le signe que je viens d'indiquer.

Traitement. — On ;i appliqué aux anévrysmes artério-veineux les mêmes méthodes de traitement qu'aux anévrysmes artériels, mais elles n'ont pas donné les mêmes résultats. Les méthodes indirectes, qui tendent à produire la coagulation du sang dans le sac se sont montrées tout à fait impuissantes. Cette différence de résultats s'explique aisément puisque la physiologie pathologique de ces deux espèces d'anévrysmes est complètement différente.

Je ne m'attarderai pas aux procédés qui doivent être définitivement abandonnés. Lesinjections coagulantes sont de ce nombre. Sur quatre cas, flic-; ont donné deux sucée-, et deux gangrènes ayant nécessité des amputation-. Le remède est pire que le mal. J'en dirai presque autant de la galvanopuncture. Sur huit cas. elle a donné quatre guérisons, deux échecs simples, une suppuration «lu -. une mort. Ces méthodes étaient excusables jadis : elles n'ont plus raison d'être aujourd'hui. Le bistouri est moins dangereux.

Compression. — Les anévrysmes artério-veineux résistent bien plus que les anévrysmes artériels à la compression. Nous avons vu que le sang ne s'y coagule pas volontiers.

Dans ma statistique, la proportion des guérisons dues à la compression est à peine de -VI p. 100. Et cette proportion, déjà bien faible. est certainement tropélevée, caria compression, sous une quelconque de ses formes, a san- doute été essayée dan- presque tous les mais il n'en est pas t'ait mention dans toute- les observations.

La compression totale du membre, on méthode de Thedenyue semble pas avoir amené une seule guérison.

Barwell déclare que la méthode de Reid serait la meilleure à employer contre les anévrysmes artério-veineux. C'est là une affirmation apriori. Dans le seul cas où elle a été employée, ellea échoué. J'ai montré que, pour les anévrysmes artériels, cette méthode n'est ni plus rapide dans son action, ni plus efficace que la compression digitale. Comme elle est compliquée, qu'elle nécessite l'emploi du chloroforme, il faut L'abandonner.

La flexion a toujours échoué.

La compression i adirée le. qui est la meilleure pour le- anévrysmes artériels, est presque complètement impuissante pour les anévrysmes artério-veineux : elle n'a amené que deux guérisons.

La seule méthode qui ait donné des succès est la compression directe, associée ou non à la compression indirecte. Dans un cas de Guattani, elle aurait -eu pour résultat de faire disparaître la tumeur et de transformer Fanévrsyme variqueux en varice anévrysmale. Mais dans les autres cas, ou bien l'anévrysme a guéri, ou bien il s'est transformé en anévrysme artériel. Scarpa a eu le premier l'idée de chercher à obtenir, parla compression directe, l'oblitération de l'orifice de communication. Brown, Nélaton, Yanzetti ont exploité la même idée. \ anzetti a recommandé d'associer la compression indirecte à la compression directe et cette méthode porte son nom. Il avait remarqué dans un cas d anévrysme du pli du coude, qu'en appuyant très légèrement avec le bout du doigt, sur la veine basilique, juste au point où existait la cicatrice de la saignée, il suspendait le frémissement vibratoire et interrompait complètement la communication entre la veine et le sac anévrysmal. « Je conclus de là, dit-il, qu'il était en mon pouvoir de changer, instantanément et à volonté, cet anévrysme compliqué en un anévrysme simple, non variqueux, par conséquent susceptible de guérir plus rapidement. » La transformation de l'anévrysme artério-veineux en anévrysme artériel ne me paraît pas un but qu'on doive poursuivre, car s'il est possible que cet anévrysme artériel guérisse facilement, cela n'est pas certain, et s'il ne guérit pas, il comporte un pronostic plus grave que l'anévrysme artérioveineux. Je crois donc qu'il faut se proposer comme objectif de guérir tout simplement l'anévrysme artério-veineux, et non de le transformer en anévrysme artériel.

La compression directe associée à la compression indirecte constitue le meilleur mode de compression qu'on puisse employer contre les anévrysmes artério-veineux, bien que son efficacité soit très relative. Tous les anévrysmes artério-veineux qui ont été guéris par la compression siégeaient au pli du coude, tous, sauf deux qui avaient pourorigine les vaisseaux fémoraux. Dans les autres régions, la compression n'a jamais rien donné. En outre, la majorité des anévrysmes qui ont guéri étaient récents. Ma statistique montre que les anévrysmes artério-veineux résistent d'autant plus à la compression, qu'ils sont plus anciens. Quand un anévrysme a plus de deux ou trois mois, il ne faut pas s'attarder à des tentatives de compression, à la fois inutiles et pénibles.

Si la compression agit mieux sur les anévrysmes récents, il no s'ensuit pas qu'elle les guérisse tous. Souvent elle échoue, et elle a peutêtre même dans certains cas déterminé l'accroissement de la tumeur En somme, la meilleure des méthodes de compression est elle-même si peu efficace qu'il ne faut l'employer que si on ne peut pas faire mieux.

Ligature à distance. — La ligature par les méthodes d'Ane! et de Hunier, appliquée au traitement des anévrysmes artério-veineux, n'a

ANÉVRYSMES A.RTÉRIO-VEINEUX. 311

donné que des résultats déplorables. Voici les chiffres de ma statistique : 22,50 p. 100 de guérisons; 15,45 p. L00 d'échecs ou récidives; 20,45 p. 100 de gangrène; 11,37 p. L00 d'hémorragies secondaires.

La ligature comme traitemenl des anévrysmes artério-veineux esl irrévocablemenl condamnée, puisqu'elle échoue deux fois plus souvent qu'elle ae guérite! détermine presque autant de gangrènes que

de guérisons.

Opérations qui se foui sur les vaisseaux, au voisinage immédiat du sac, ou sur le sur lui-même. — Ces opérations sont nombreuses : ligature de la veine seule; ligature du canal de communication; ligature de l'artère seul.-: ligature simultanée de la veine et de l'artère; quadruple ligature ; incision du sac; extirpation du sar.

C'est Stromeyer qui a imaginé de lier la veine seule. Monmonnier, au lieu de faire une ligature, a glissé des épingles sous la veine médiane basilique et l'a comprimée au moyen d'un fil tourné en 8 autour des deux bout- des épingles. Celle méthode ne mérite qu'une simple mention.

J. Lidell a donné le conseil de lier le canal de communication qui unit l'artère à la veine. C'est dans la même idée que Zoege Manteuffel a récemment suturé la fémorale pour un anévrysme artério-veineux du triangle de Scarpa. Ces opérations constituent certainement le traitemenl idéal, mais les cas où on peut les employer sont bien rares.

Verneuil a classé les autres procédés, et il esl arrivé à en distinguer sept. Mais plusieurs d'entre eux ne diffèrent que par de minuscules détails de technique opératoire. Aussi est-il parfaitement inutile de les envisager séparément. Je crois qu'il faut distinguer, dan- cet ensemble complexe, trois grandes méthodes : lu les doubles ou quadruples ligatures; '2° Yincision du sac; 3° Yextirpation du sac.

Encore ces trois grandes méthodes présentent-elles des pointcommun-. Elle suppriment physiologiquement la même étendue d'artère et de veine : elles sont donc égales devant la gangrène. Au— i j'étudierai une fois pour toutes cette importante question delà gangrène. Sur cinquante-trois anévrysmes des membres traités pai méthodes, j'ai trouvé trois cas de gangrène, soil 5,66 p. 100. Elles exposent donc près de quatre fois moins à la gangrène que les ligatures à distance.

La ligature des deux bouts de l'artère esl la méthode à laquelle Broca avait donné la préférence, mais elle ne la mérite certainement pas. 11 résulte de ma statistique que cette méthode ae donne de résultats que dans les varices anévrysmales ou bien lorsque le sac esl très petit. On ne voit pas d'ailleurs quels avantages elle peut présenter, car lorsqu'on a lié les deux bout- de l'artère, il esl tout aussi simple de lier les deux bouts de la veine.

Dupuytren pensait que l'on pouvait se contenter de lier le- deux

bouts de la veine et le bout central de Tarière. Cette opération, dont les avantages échappent, n'a jamais été faite.

Il résulte de tout cela qu'il faut au moins faire la quadruple ligature, c'est-à-dire lier les deux bouts de l'artère et les deux bouts de la veine.

La question qui se pose alors est la suivante : faut-il respecter ou détruire le sac? Certains chirurgiens veulent qu'on le respecte dans toutes les circonstances; d'autres pensent, avec Reclus (1), qu'il faut l'inciser dès qu'il présente un certain volume et que des collatérales y ramènent du sang ; quelques-uns sont d'avis qu'il vaut mieux l'extirper.

Sans entrer dans les longues discussions auxquelles cette question a donné lieu, je dirai tout simplement que la récidive étant possible, même après la quadruple ligature, il vaut mieux détruire le sac. Cette destruction a en outre l'avantage de supprimer une tumeur qui ne disparaît pas toujours après la quadruple ligature. L'observation de Reinhold est particulièrement intéressante à ce sujet. Il s'agit d'un anévrysme poplité traité et guéri par la quadruple ligature. Les signes de l'anévrysme disparurent, mais la tumeur resta. Il se forma aux dépens du sac un kyste que Roser fut obligé d'extirper dix ans après. Enfin, bien que les lésions nerveuses soient plus rares dans les anévrysmes artério-veineux que dans les anévrysmes artériels, elles peuvent cependant se produire, et la destruction du sac est le meilleur moyen de les éviter.

Mais pour détruire le sac, faut-il se contenter de l'inciser ou l'extirper? L'incision a contre elle deux inconvénients d'une extrême gravité : elle expose aux hémorragies par les collatérales qui s'ouvrent dans le sac; elle rend difficile la réunion par première intention. C'est donc l'extirpation qu'il faut préférer.

En résumé, le traitement des anévrysmes artério-veineux me paraît devoir être institué de la manière suivante :

1° Tenter la compression à la fois directe et indirecte dans les cas récents, mais sans y insister ;

2° Faire la quadruple ligature lorsque le sac est très petit ou qu'il manque;

3° Extirper le sac dès qu'il a un certain volume.

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX EN PARTICULIER

Je serai très bref sur la description des anévrysmes artério-veineux, car j'ai relaté presque tous les faits intéressants, dans les considérations générales qui précédent.

(1) Reclus, Soc. de cfcir.,1883, p. 290.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX DU CREUX POPLITÉ. 313