ANÉVRYSMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

Étiologie. — Les anévrysmes de cette artère sont bien plus fréquents que ceux de ses branches. Ils sont à peu près aussi fréquents que ceux du tronc brachio-céphalique et de la sous-clavière.

On dit souvent que ces anévrysmes se développent aussi souvent chez la femme que chez l'homme. Cela n'est point exact, car dans la statistique de Pilz(l), on trouve einquante-cinq hommes pour vingt-

(1) Tilz, Arch. fur klin. Chir., Bd. IX, 1857, p. 257.

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liuiL femmes. Ce qui est vrai, c'est qu'ils sont proportionnellement bien plus fréquents chez la femme que les autres anévrysmes. Les anévrysmes des autres artères se rencontrent en elï'et huit fois plus souvent chez l'homme que chez la femme; tandis que ceux de la carotide se développent chez des femmes dans un tiers des cas. Il y a là un l'ait remarquable dont l'explication n'a pas été donné. Je pense qu'il faut la chercher dans les modifications qui se produisent du «•ùté du corps thyroïde pendant la grossesse. Ces modifications ont pour but, d'après les travaux de M. Guyon, de comprimer la carotide; pendant les efforts de l'accouchement. Il doit en résulter une grande élévation de pression susceptible de produire de légères ruptures de la tunique moyenne, qui deviennent plus tard l'origine de l'ectasie.

Les anévrysmes réellement traumatiques, c'est-à-dire consécutifs à des plaies sont rares. Mais on trouve souvent incriminés comme causedes anévrysmes dits spontanés, desefforts violents, des contusions, ou même des tentatives de strangulation. Ces faits prouvent que ces anévrysmes, comme les autres, ont très souvent pour origine des ruptures de la tunique moyenne, et que les lésions spontanées de l'artère ne jouent qu'un rôle secondaire. Un autre l'ail qui est ('gaiement en faveur de cette doctrine, c'est que les anévrysmes de la carotide primitive s'observent assez souvent chez les sujets jeunes.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes peuvent se développer sur tous les points du trajet de la carotide primitive, mais ils ont deux sièges d'élection, les deux parties extrêmes de l'artère, son origine et sa terminaison. Ilodgson tient pour plus fréquents ceux de la terminaison, Robert ceux de l'origine. Cela importe peu, ce qui est important, c'est que les anévrysmes de ces deux sièges extrêmes sont fondamentalement différents les uns des autres, surtout pour ce qui concerne le traitement. Il faut donc, à ce point de vue, en décrire deux types.

D'après les statistiques, la carotide droite est plus souvent atteinte que la gauche, mais cela n'est vrai que des anévrysmes delà partie inférieure, et encore est-ce bien vrai ?N'a-t-on pas prisdes anévrysmes du tronc brachio-céphalique pour des anévrysmes carotidiens ?

Les anévrysmes de la carotide primitive sont en général de volume moyen. On en a vu cependant qui s'étendaient de la clavicule au maxillaire. Leur forme est généralement ovoïde, avec le grand axe parallèle à la direction du vaisseau. Ils se développent d'ordinaire de basen haut, et le cas de Syme, où la tumeur développée de haut en lias s'engageait sous la clavicule, est une unique exception. Également exceptionnel le cas de Decèsoula tumeur dépassaitla ligne médiane, envahissant le côté opposé.

Ce qu'il y a de plus intéressant dans les anévrysmes carotidiens, ce sont les rapports qu'ils contractent avec les organes voisins, aussi

2;b PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

importants que nombreux. Le larynx et la trachée sont d'abord déviés, puis comprimés et quelquefois même perforés. On a vu les anévrysmes carotidiens, comme les anévrysmes du tronc brachio-céphalique, se rompre dans la trachée en déterminant des hémorragies mortelles.

L'œsophage est quelquefois si aplati qu'il devient imperméable.

Les nerfs du plexus brachial, ceux du plexus cervical, le pneumogastrique, le récurrent, le nerf diaphragmatique sont tiraillés, englobés dans la paroi du sac. Il arrive même qu'ils font saillie dans la cavité, recouverts seulement par une mince membrane.

La jugulaire interne est un des premiers organes atteints. Aplatie par la tumeur, elle ne laisse plus passer le sang, qui doit se frayer une voie ailleurs.

Symptomatologie. — Je ne dirai rien des symptômes communs à tous les anévrysmes, battements, expansion, souffle, retard et diminution du pouls dans les branches qui naissent du tronc au-dessous de la tumeur.

La compression de la jugulaire interne entraîne une dilatation souvent considérable de la jugulaire externe du côté correspondant et des deux jugulaires du côté opposé.

Les symptômes de compression sont, avec les phénomènes nerveux ou cérébraux, les plus importants.

La déviation de la trachée n'entraîne aucun trouble fonctionnel. Mais il n'en est pas de même de son aplatissement. Celui-ci amène de la dyspnée. La respiration, et surtout l'inspiration, devient sifflanle. Il y a parfois de véritables accès de suffocation, des crises d'asphyxie. Mais on peut se demander si la compression du récurrent ne joue pas alors un rôle plus considérable que l'aplatissement de la trachée. Toujours est-il que John Bell, A. Cooper, Duncan ont vu des accidents d'asphyxie menaçants et môme mortels. Ce dernier crut devoir pratiquer la trachéotomie avant de faire la ligature.

Les accidents de compression œsophagienne, la dysphagie, sont plus rares et moins graves.

Les troubles nerveux sont fréquents. La compression du plexus brachial, du plexus cervical entraîne des phénomènes de paralysie faciles à prévoir. Celle du récurrent amène des troubles de la phonation ou de la respiration, toux, sécheresse de la gorge, crises de dyspnée. Celle du pneumogastrique et du nerf diaphragmatique passe plus facilement inaperçue. Plus graves sont les troubles de la circulation cérébrale.

Certains malades ont, dès le début, des élancements douloureux dans la tête, une sensation de battements qui trouble leur sommeil. A. Cooper a observé l'hyperesthésie du cuir chevelu. Puis surviennent des éblouissements, de l'anxiété, des vertiges, surtout quand les malades penchent la tête en avant.

ANÉVRYSMES CAROTIDIENS. 277

On observe aussi des troubles de la vision et quelquefois même une cécité complète. Enfin on a vu, dans certains cas, du délire, des convulsions, de l'hémiplégie, du coma, tous phénomènes qui sont bien plus fréquents après la ligature de la carotide. Je u'y insiste pas; je les étudierai à propos du traitement. Je me borne à signaler ici qu'ils peuvent être déterminés, en dehors de toute thérapeutique, par l'anévrysme lui-même.

La marche des anévrysmes carotidiens est quelquefois assez lente. On en signale qui sont restés des années et jusqu'à quinze ans presque stalionnaires. On peut se demander s'il ne s'agissait pas, dans ces cas, d'erreur de diagnostic. Barwell a fait remarquer qu'on observe assez souvent, surtout chez la femme, une dilatation de la portion terminale de la carotide primitive. Cette dilatation circonférentielle, qui a la plus grande tendance à rester stationnaire sans déterminer aucun phénomène de compression, ne doit pas être prise pour un anévrysme véritable, et c'est précisément son état stationnaire qui sert à l'en distinguer.

La guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle. La règle est qu'un anévrysme carotidien abandonné à lui-même entraîne la mort. Celle-ci est déterminée tantôt par des phénomènes d'asphyxie, tantôt par des accidents cérébraux, tantôt par la rupture de la poche, qui peut se faire soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, dans la trachée, dans l'œsophage et même dans la cavité pleurale.

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes carotidiens, en général très facile, devient parfois si difficile que les plus habiles s'y trompent.

Il faut d'abord reconnaître l'anévrysme, puis déterminer son siège. 11 n'y a de difficultés sur ce dernier point que pour les anévrysmes de la portion inférieure.

Des ganglions hypertrophiés soulevés à chaque battement «le l'artère peuvent en imposer pour un anévrysme. Chose curieuse, les ganglions tuberculeux, qui sont si fréquents dans cette région, ne sont presque jamais soulevés par l'artère, tandis qu'il n'est pas très exceptionnel que les ganglions néoplasiques le soient. J'ai eu occasion de voir un paquet de ganglions secondaires à un épithélioma du pharynx si bien soulevés par les pulsations de l'artère qu'il était fort difficile de les distinguer d'un anévrysme. Mais, dans ces cas, le souille manque, les pulsations ne sont pas modifiées au-dessous de la tumeur. Celle-ci présente des battements et non pas L'expansion, qui seule a de la valeur. De plus, il faut chercher, comme le conseille Le Fort, à déplacer la tumeur, à l'éloigner de la situation qu'elle occupe. Si ou constate que ses battements disparaissent quand on la sépare de l'artère, le diagnostic est fait.

Certains g-oitres, très vasculaires, présentent un souille et <lc^ battements si intenses qu'ils éveillent forcément l'idée il un anévrysme. Breschet et Dupuytren restèrent longtemps dans l'incertitude au

sujet d'une tumeur de ce genre. J'ai opéré un goitre où le souffle, les battements et l'expansion étaient tels que j'avais peine à me persuader qu'il n'y avait pas d'anévrysme. Si la tumeur n'avait pas suivi nettement les mouvements du larynx, je n'aurais pas fait le diagnostic. C'est en effet le signe capital. Les goitres suivent les mouvements du larynx.

Robert a beaucoup insisté sur la difficulté qu'il peut y avoir à reconnaître certains kystes du corps thyroïde soulevés par l'artère. On sait que quand on ponctionne ces tumeurs, leur contenu une fois vidé, il s'écoule parfois du sang pur par le trocart, une hémorragie se faisant par leur face interne. Malgré cela, je ne crois pas que ce diagnostic soit bien difficile. La forme régulièrement ronde de ces tumeurs, leur consistance rénitente, l'absence de toute réductibilité et de mouvements d'expansion permet de les distinguer des anévrysmes.

Quant aux néoplasmes malins télangiectasiques, ils sont singulièrement rares dans la région. Il est classique de citer le fameux cas où Lisfranc fit la ligature de la carotide primitive ayant pris un cancer pour un anévrysme. Mais ce cas n'a rien à voir ici, car la tumeur occupait la région parotidienne.

Je viens d'énumérer la série des erreurs qui consistent à prendre pour un anévrysme ce qui n'en est pas, mais il y en a une plus grave, c'est de méconnaître un anévrysme qui existe, et surtout de le prendre pour un abcès. Scarpa raconte qu'un charlatan enfonça ainsi son bistouri dans un anévrysme et tua le malade. Liston a été accusé de la même erreur, mais il a démontré que, dans son cas, il s'agissait d'un abcès ayant ulcéré la carotide. J'ai déjà cité ce fait dans le chapitre des ulcérations des artères.

Hamillon a vu un anévrysme carotidien chez un sujet syphilitique, qui portait en même temps de grosses tumeurs ganglionnaires. On comprend que dans les cas, où coexistent des lésions multiples, le diagnostic puisse présenter d'énormes difficultés.

L'anévrysme reconnu, il faut déterminer son origine. C'est avec les anévrysmes du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière ou même de la crosse de l'aorte que les anévrysmes carotidiens peuvent être confondus lorsqu'ils siègent bas. Il y a des signes qui permettent de faire le diagnostic. Le siège et la forme de la tumeur ne sont pas identiques dans ces différents cas.

La tumeur de l'anévrysme carotidien inférieur est allongée dans le sens vertical ; son grand axe correspond à l'interstice des deux chefs du sterno-mastoïdien. L'anévrysme du tronc brachio-céphalique fait saillie plus en dedans, au niveau de la fossette sus-sternalc ; celui de la sous-clavière plus en dehors, dans le creux sous-chtviculaire.

Dans ces deux derniers cas, le souffle se propage du côté de l'ais-

A.NÉVRYSMES CAROTIDIENS. 270

selle, tandis qu'au contraire, dans les anévrysmes carotidiens, il se propage uniquement du côté du cou. De même le pouls n'esl modifié que dans les artères de la têle lorsque l'anévrysme siège sur La carotide ; il lest en même temps dans la radiale si l'anévrysme est du tronc brachio-céphalique, el uniquement dans cette dernière si la tumeur s'est développée sur la sous-clavière.

Parmi tous ces signes, les plus importants sont les modifications du pouls. Mais, comme l'a bien montré F. Frank, de ces modifications une seule a une valeur absolue, le retard de la pulsation, car son affaiblissement peut être dû à la compression exercée sur Tarière par un anévrysme né d'une artère voisine. Ce retard ne peut guère être bien nettement constatée que par l'exploration sphygmographique.

Traitement. — J.-L. Petit, Dupuytren, Hecker ont guéri chacun un malade par la méthode de Valsalva. Ciniselli a constaté, au bout de trente-trois ans, la guérison d'un malade de Solizzoli. Cet homme avait eu le courage de rester onze mois au lit, ne mangeant par jour qu'un petit pain dans un peu de bouillon. A la fin du traitement il était d'une maigreur effrayante. L'anévrysme dont il a guéri au prix de ces tourments n'avait jamais été plus gros qu'une noisette. Ce traitement est si long, si pénible, et d'un résultat si incertain, qu'on ne peut vraiment le conseiller.

L'iodure de potassium administré à l'intérieur mérite d'être essayé, à la condition qu'on surveille la tumeur en se tenant prêt à agir plus énergiquement si elle grossit.

Parmi les traitements chirurgicaux, il en est qui doivent être absolument proscrits. La malaxation est un excellent moyen de tuer les malades. Elle détache des caillots qui vont emboliser les artères cérébrales. Fritz (1) a rassemblé un certain nombre de faits où les choses se sont ainsi passées. Les injections coayulantes ne valent pas mieux, ni la galvanopuncture. Elle n'a pas empêché de mourir le malade de Hamillon, elle a tué ceux de Ciniselli et de Keate.

La compression directe a été peu employée el il n'y a pas lieu de le regretter. Yerduc l'avait tentée. Ciniselli passe pour avoir guéri un malade par ce procédé; mais, comme le fait remarquer Le Fort, on pcul avoir des doutes sur l'exaclitude du diagnostic dans ce cas.

La compression indirecte mécanique est à peu près irréalisable. Ou bien la pelote des instruments plus ou moins compliqués qui oui été inventés dans ce but n'agit pas sur l'artère, ou bien elle comprime le pneumogastrique en même temps que le vaisseau et ne peut être

supportée.

La compression rfiyilole est bien supérieure. Faite d'avant en

l; l'un/, Gaz. helnl.. !*:>:, p. vil.

280 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

arrière avec le tubercule de Chassaignac pour point d'appui, elle est souvent mal supportée, comme la compression mécanique, et pour la même raison. Mais on peut employer le procédé de Rouge (de Lausanne), qui consiste à pincer la carotide entre le pouce et l'index, placés l'un en dedans, l'autre en dehors du sterno-mastoïdien. Dans ma statistique de 1889, j'ai relevé cinq cas d'anévrysmes de la carotide traités par la compression indirecte : trois ont guéri. Les deux autres malades sont restés avec leur anévrysme sans subir d'autre traitement. Si cette proportion de trois guérisons sur cinq cas et sans accident était exacte, la compression indirecte serait de beaucoup la meilleure méthode de traitement des anévrysmes carotidiens. Mais, Barwell a raison de le faire remarquer, il est absolument impossible de connaître le nombre des cas dans lesquels cette méthode a été employée sans succès, et par suite de déterminer sa valeur.

J'arrive à la grosse question de la ligature de la carotide primitive. Cette ligature, pour quelque cause qu'elle soit faite, entraîne souvent des accidents nerveux qui sont très variables dans l'époque de leur apparition, dans leur nature, dans leur développement, mais qui se terminent presque constamment par la mort. Le Fort en a fait une étude très complète.

Il se produit parfois une syncope au moment môme où l'on serre le fil. Cette syncope peut disparaître sans laisser de traces. Le coma peut aussi survenir presque immédiatement. Il est quelquefois précédé d'autres accidents. En tout cas, il est toujours grave et se termine rapidement par la mort. La céphalalgie du côté opéré, les convulsions, le délire sont souvent le prodrome de troubles plus redoutables.

L' hémiplégie est de tous les accidents le plus fréquent et aussi le plus grave. Presque tous les malades qui en ont été atteints ont succombé. Les malades de Richet et de Macaulay ont cependant guéri. Celui de Magendie a survécu, mais il est resté à peu près idiot. L'hémiplégie frappe les membres du côté opposé à la ligature. Quelquefois la paralysie n'atteint que la face, et peut alors porter sur le côté correspondant. L'époque d'apparition des hémiplégies est très variable. Les plus précoces se sont manifestées quelques heures après l'opération, les plus tardives quarante jours et même quatre mois après. La plupart débutent le second jour.

D'autres troubles ont encore été observés. On a vu des accidents oculaires très singuliers : contraction de la pupille, troubles de la vue allant jusqu'à la cécité, convulsion des muscles de l'orbite, quelquefois même suppuration du globe.

Les troubles laryngés aï pulmonaires sont quelquefois associés aux accidents cérébraux, quelquefois isolés. Ils consistent en aphasie, dyspnée, toux quinteuse, sécrétions bronchiques exagérées, crises de suffocation et même d'asphyxie mortelle. Dans les cas de Fearn,

ANKVRYSMES CAROTIDIENS. 281

on put constater à l'autopsie que le nerf vague avait été coupé.

Ces accidents si divers sont en somme très fréquents. D'après la statistique de Le Fort, ils se produisent dans plus d'un quarl «les cas, el dans un cinquième ils entraînent la mort.

Quelle est leur pathogénie? Laissons de côtelés troubles laryngésou bronchiques, les modifications pupillaires qu'il est raisonnable d'attribuer à des lésions du pneumogastrique ou «lu sympathique. Les autres acecidents ont évidemment une origine cérébrale. Quelle est leur cause ?

Les expériences ne peuvent fournir aucun renseignement sur ee sujet, car les animaux résistent parfaitement à la ligature d'une carotide et même des deux. Il faut donc s'en tenir aux faits constatés chez l'homme.

Je ne crois pas qu'il y ait lieu de discuter beaucoup sur la cause des accidents qui se manifestent au moment même où l'on serre le fil. On sait que ce sont le plus souvent des phénomènes syncopaux. Ils sont évidemment dus à l'arrêt brusque de la circulation, à l'ischémie cérébrale. Mais les accidents graves, et particulièrement l'hémiplégie,le plus intéressanl elle plus terrible de tous, ne peuvent être attribués à celle cause, quoi qu'en ait ditPilz. Ces accidents, en effet, ne paraissent que plusieurs jours ou même plusieurs mois après la ligature. On pourrait admettre, il est vrai, que le lobe cérébral. comme un accumulateur chargé, emmagasine assez d'énergie pour fonctionner un certain temps, après que sa circulation est troublée. .Mais cette explication, d'ailleurs complètement hypothétique, ne pourrait s'appliquer qu'aux cas peu nombreux où l'hémiplégie parait quelques heures après l'opération, car il est bien certain qu'avec les larges anastomoses qui solidarisent en quelque sorte toutes les artères encéphaliques, l'ischémie locale diminue et disparait rapidement. 11 faut donc chercher autre chose.

Richet, s'appuyant sur ce fait que dans l'autopsie d'un opéré de Maisonneuve on avait trouvé le grand sympathique enserré dans la ligature, avail émis l'hypothèse que les paralysies tardives étaient dues à la ligature même du tronc, ou au moins des filets du sympathique qui entourent la carotide. Celte hypothèse ne saurait être maintenue aujourd'hui. En effet, on ;i pratiqué un certain nombre de fois. chez l'homme, non seulement la section mais la résection «lu sympali<pic cervical, sans qu'il soit jamais survenu d'accidents analogues à ceux dont il est ici question.

Barwell attribue les accidents cérébraux à <l«'s abcès métastatiques ou à la migration <l<- fragments «le caillots formant embolie. La première explication a «lu être vraie plusd'une fois au temps où sévissait la pyohémie. Quant aux embolies simples, je crois qu'elles sont la véritable cause «les accidents dans bien <l«'^ cas, et nous verrons lesquels.

La théorie vers laquelle inclinait Le Fort est la suivante : « Le sang, arrêté dans la carotide primitive, s'y coagule, comme il le fait dans ces circonstances dans toutes les artères, jusqu'à la première collatérale. Si la circulation collatérale se rétablit facilement ou s'établit de suite par les branches secondaires des carotides externes gauche et droite, le caillot ne monte que jusqu'à la bifurcation de la carotide primitive ; l'artère carotide interne reçoit du sang qui lui vient de la carotide externe du côté opposé, par l'intermédiaire de celle de son côté ; ce sang est renvoyé vers le cerveau : aucun caillot ne se forme, excepté dans le tronc commun carotidien, et aucun accident cérébral n'arrive. Mais si la circulation collatérale ne s'établit pas immédiatement, la coagulation se fait à la fois dans la carotide primitive et dans la carotide interne. Or la première collatérale de cette dernière artère étant l'ophtalmique, le caillot montera jusqu'à ce vaisseau et pourra même s'y prolonger, grâce à la difficulté de l'établissement d'une circulation rétrograde de l'ophtalmique avec les branches de la carotide externe. Il en résultera donc ce que nous voyons dans quelques observations, une cécité complète, et plus souvent une faiblesse de la vue, due surtout à l'anémie de la rétine. L'ophtalmique oblitérée, le caillot se prolonge alors jusqu'aux cérébrales moyenne et antérieure, arrête au passage le sang qui, de la carotide du côté opposé, revient à ces artères et détermine ainsi, quelques heures après l'opération, une anémie cérébrale unilatérale qui, si elle est complète, se traduit brusquement par une hémiplégie du côté opposé (1). »

Cette explication, que Le Fort lui-même considérait comme hypothétique, a recula consécration des faits. Guinard a constaté l'existence d'une thrombose s'étendant de la ligature jusqu'aux branches les plus reculées des carotides. « J'ai pu, dit-il, suivre le caillot carotidien depuis le fil à ligature jusque dans l'artère sylvienne, jusque dans l'artère ophtalmique : en le saisissant avec une pince dans la lumière de l'ophtalmique à son entrée dans l'orbite, j'ai pu arracher un véritable chevelu résultant de la coagulation du sang dans les petites branches de ce vaisseau. De même, pour les branches de la carotide externe correspondante, j'ai poursuivi le caillot sur la plus grande partie de leur trajet (2). »

Il est absolument incontestable que certains accidents cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide primitive sont dus à une thrombose qui part de la ligature et remonte jusqu'au cerveau. Mais les choses se passent-elles ainsi dans tous les cas ?

Le Fort, qui a minutieusement suivi la marche ascendante du caillot, le montre envahissant d'abord l'ophtalmique. Dans le cas de Guinard, cette artère était thrombosée. On ne voit pas comment elle

(1) Lie Foht, Dict. encyclop., art. Gahotidk, p. 669-670.

(2) Guinard, Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, oov. 1896, p. 397.

À.NEVRYSMES CAROTIDIENS. 283

pourrait ne pas l'être quand le caillot se prolonge de la carotide primitive jusque dans la cérébrale moyenne. Toutes les fois que le caillot s'étend sans interruption de la ligature au cerveau, l'ophtalmique est donc oblitérée. Cette oblitération totale ne peut aller sans déterminer des troubles de la vision. Par conséquent l'explication de Le Fort n'est bonne «pie pour les cas où il existe des troubles de l'œil en même temps que l'hémiplégie. Ce ne sont pas les plus nombreux.

Tl t'a 1 1 1 doue admettre que, dans bien des cas, la majorité sans doute, il n'y a pas une thrombose continue, mais que de- fragments de caillots entraînés vont emboliser la cérébrale moyenne ou ses branches. Le caillot remonte forcément jusqu'à la bifurcation de la carotide primitive. Que la pression s'élève plus dans la carotide externe que dans la carotide interne, le sang, se précipitant de la première dans la seconde, détachera facilement un fragment du caillot. si celui-ci est mou. et l'entraînera jusque dans le cerveau. J'ai cherché à démontrer que la gangrène des membres consécutive aux ligatures es! souvent d'origine embolique. Il en est de même de la gangrène du cerveau dont la manifestation clinique, lorsqu'elle porte sur la zone psycho-motrice d'un hémisphère, esi l'hémiplégie.

Peut-on savoir pourquoi la thrombose' ou l'embolie se produisent dans certains cas et point dans d'autres? Le savoir ce serait presque pouvoir les éviter. Cuinard croit en avoir trouvé la raison. Lorsque, dit-il, la carotide gauche est de calibre normal, la circulation cérébrale ne souffre pour ainsi dire pas de la ligature de sa congénère droite tant les anastomoses entre le système artériel cérébral droit et celui du côté gauche sont larges et multipliées. De telle sorte que, lors de la ligature de la carotide primitive droite, la carotide gauche étant saine, on ne voit jamais le caillot partant de la ligature s'étendre au-dessus de la naissance de la carotide externe. Le courant sanguin artériel arrive à plein canal de la carotide externe gain lie dans la carotide externe droite, et le mouvement du sang dans les carotideexterne et interne droites empêchent toute coagulation dans la lumière de ces vaisseaux. Pour que le caillot remonte au-dessus de la carotide externe, il faut de toute nécessité que le courant rétrograde de la carotide gauche dans la droite ne puisse passe faire, et c'est ce qui se présentait dans ma première observation, où j'ai noté expressément avant l'opération que les pulsations carotidiennes, faciales et temporales gauche, n'existaient pas. On peut voir d'ailleurs, par les détails de l'autopsie, que les artère- correspondantes étaient depuis longtemps oblitérées cl ne fonctionnaient pas.

En somme, Guinard attribue la thrombose du côté opéré à l'insuffisance ou à l'absence de la circulation dans la carotide du côté opposé. Qu'il y ait là une circonstance qui favorise la coagulation du sang dans la carotide liée, c'est incontestable; mais que celte circonstance ait à elle seule une valeur pathogénique, je ne le crois pas.

28't PIERRE DELEET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTÈRES.

D'abord, il est inadmissible que la circulation soit totalement suspendue dans la face, puisqu'il n'y survient pas de gangrène. Si le sang y est ramené par des anastomoses cervicales, il est bien probable qu'une certaine quantité doit pénétrer par la carotide externe jusque dans la carotide interne du côté lié. S'il n'arrive pas par les anastomoses cervicales, il faut qu'il revienne de l'hexagone de Willis par la carotide interne jusqu'à la carotide externe du côté opéré. La stase dans la carotide interne et surtout dans la cérébrale moyenne et dans l'ophtalmique est donc inadmissible.

De plus, si l'hypothèse de Guinard était exacte, il serait absolument impossible de lier avec succès les deux carotides. Or il y a nombre de cas où les deux carotides primitives ont été liées successivement, sans que le malade éprouvât aucun trouble.

Enfin, comme les accidents cérébraux se montrent dans un cinquième des cas de ligature unilatérale, je demande s'il est admissible que 20 p. 100 des malades aient l'une des carotides oblitérée.

Aussi, tout en admettant que l'absence de perméabilité d'une des carotides favorise la production de thromboses étendues quand on lie le vaisseau du côté opposé, je crois qu'il faut chercher ailleurs la cause habituelle des accidents cérébraux, d'autant plus que ces accidents ne peuvent être attribués tous à des thromboses totales, mais sont dus, dans bien des cas, comme je l'ai montré plus haut, à des embolies.

La véritable cause de ces accidents redoutables me parait être la septicité ; non pas les infections graves, mais les infections légères, qui peuvent ne se traduire par aucun autre symptôme. La carotide a beau alimenter le cerveau, ce n'est pas un vaisseau exceptionnel, ni mystérieux ; elle n'échappe pas aux règles qui régissent les autres. Elle ne donne pas de branche, il est vrai, pendant son parcours, mais la fémorale superficielle est à peu près dans les mêmes conditions. Or on sait très bien aujourd'hui, l'expérimentation sur les animaux et l'observation sur l'homme l'ont prouvé, que la coagulation dans les vaisseaux traumatisés ou liés aseptiquement est très limitée, et qu'elle ne dépasse jamais le niveau des premières branches collatérales ou terminales. Ce qui fait les thromboses étendues, •ce qui fait les coagulations friables capables de s'effriter pour donner naissance à des embolies, c'est la septicité. Aussi il me paraît probable qu'avec des ligatures faites dans des conditions d'asepsie parfaite les accidents cérébraux diminueront dans une notable proportion.

Est-ce à dire qu'ils disparaîtront d'une manière complète? Je ne le pense pas. Quand on fait la ligature pour un anévrysme siégeant sur la partie terminale de l'artère, point d'élection, le sac peut -devenir, là comme ailleurs (Voy. p. 213), an foyer d'embolie. Le sang qui stagne tout d'un coup dans la poche se prend en masse; le

A.NÉVRYSMES CAROTIDIENS.

coagulum est mou. peu adhérent, ei lorsqu'il vient affleurer l'orifice de la carotide externe par où la circulation collatérale s'établit, il peu! -'■ laisser désagréger par le nouveau couranl sanguin, H ses fragments entraînés vont alors emboliser les artères cérébrales. Aussi

je pense, sans être en mesure de le démontrer dune manière pércmptoire, que les accidents cérébraux seront plus rares lorsqu'on enlèvera le sac ou au moins lorsqu'on mettra une ligature distale audessous de lui.

Il est curieux que sur cette artère qui n'a pas de branches collatérales, la ligature, dans les cas où le malade guérit, ne soit pas toujours efficace. Il arrive quelquefois en effet que l'anévrysme récidive. D'ailleurs les choses se passent de même sur la fémorale superficielle. Dans la statistique de Le Fort, on trouve deux cas de récidive. Comme celte statistique contient 47 observations, on a coutume de dire que la proportion des récidives est de '2 sur i7. ce qui serait fort peu de chose. Mais cela n'est pas exact. Sur les i7 malades dont Le Fort a rassemblé les observations, 21 sont morts. Il ne restait donc que 2<> survivants en état d'avoir des récidives. La proportion de •J récidives sur 26, près de 8 p. 100, n'est pas négligeable.

Il est un autre accident que l'on observe avec une particulière fréquence après la ligature de la carotide, c'est l'inflammation et la suppuration du sac. Le Fort l'a noté dans un sixième des cas, ce qui est énorme. Les théories émises autrefois pour expliquer cet accident sont sans valeur. Il est bien évident que la suppuration est là. comme ailleurs, d'origine septique. Mais il s'agît de savoir d'où vient l'infection et surtout si elle a toujours pour origine la plaie de la ligature. Que la porte d'entrée doive être souvent cherchée de ce côté, cela n'est pas douteux. Mais en est-il toujours ainsi? On peut (m douter quand on voit que la suppuration se produit parfois longtemps, fort longtemps, six semaines, deux mois et demi, cinq mois même après l'opération. En tout cas. s'il est légitime d'espérer que les suppurations du sac diminueront de fréquence avec l'asepsie, on ne peut espérer qu'elles disparaîtront complètement. Dans ma dernière statistique, sur huit observations, il y en a un cas. C'est presque la proportion indiquée par Le Fort.

Quant aux hémorragies secondaires se faisant par la plaie de la ligature, je n'en parle même pas, c'est un accident qui doit disparaître.

L'incision du sac a été employée pour la première fois à la fin du xviie siècle par Morel. Son malade est mort d'hémorragie sur la table d'opération.

En 1829, Sisco lit avec succès la ligature et l'incision. Syme incisa le sac «l'un volumineux anévrysme traumatique, s;m^ faire de ligature préalable. Plongeant le doigt dans la poche pour arrêter l'hémorragie, il débrida, coupa le slerno-mastoïdien qui le gênait, lia les

286 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

deux bouts et guérit son malade. Frothingham et Saltzmann ont fait la ligature avant l'incision avec plein succès. Frothingham a même lié la veine jugulaire sans qu'il en résulte rien de fâcheux.

Dans le fait de Matlakowski, il s'agissait d'un anévrysme diffus consécutif à une injection de chlorure de zinc dans un ganglion. La tumeur, énorme, s'étendait de la clavicule à l'angle de la mâchoire. Ce chirurgien incisa la tumeur, fit la ligature de la carotide primitive, de la carotide externe, de l'interne et de deux autres vaisseaux. Le malade a guéri, mais avec une paralysie partielle du membre inférieur. Il est probable qu'un petit caillot s'était détaché pendant l'opération pour aller emboliser une branche de la sylviennne.

Deux cas ont été traités par l'extirpation. Dans le l'ait d'Inouye, on a enlevé toute la poche et le résultat fut parfait. Dans celui de Karewski, l'opération fut très pénible; le sac adhérait au grand hypoglosse et on dut se borner à une extirpation incomplète. Le malade était guéri au bout de dix-sept jours.

Il semble ressortir de ces faits que l'action directe sur le sac est préférable à la ligature. Le Fort conseillait déjà de l'inciser pour en éviter la suppuration et la rupture. Je crois en outre, je l'ai dit, qu'en liant les deux bouts du vaisseau, on diminue les chances d'accidents cérébraux. Dans le fait de Matlakowski, il s'est produit bien probablement une embolie. Cela indique qu'il serait peut-être sage de lier d'abord le bout périphérique de l'artère pour éviter que des caillots détachés par les manipulations soient entraînés vers le cerveau.

Faut-il préférer l'extirpation à l'incision? C'est une question délicate. L'extirpation peut présenter de grandes difficultés. Encore que la ligature de la jugulaire ne soit pas très grave, comme le prouve le cas de Frothingham, il vaut mieux l'éviter. Il faut ménager en outre et absolument le pneumogastrique, le grand hypoglosse, le laryngé supérieur. Si ces nerfs sont antérieurement comprimés, il n'y a rien à craindre de leur blessure, et leur libération, si elle réussit, peut restaurer leur fonction. Mais si ces nerfs ne sont pas lésés, il serait imprudent de s'exposer à les blesser. Aussi je crois qu'il faut tenter l'extirpation, mais sans s'y acharner si on reconnaît que la dissection du sac présente des difficultés considérables.

Lorsque l'anévrysme siège à l'origine de la carotide, la méthode de Brasdor est seule applicable. Malheureusement ses résultats sont loin d'être satisfaisants. En réunissant les diverses statistiques, on trouve onze cas où cette méthode a été appliquée, onze cas avec cinq morts, soit 45,4 p. 100 de mortalité. Je n'attache pas grande importance à cette mortalité, car ces statistiques contiennent trop de faits anciens. Mais, et c'est là le gros point, les malades qui ne meurent pas ne sont pas tous guéris. Sur les six survivants, trois seulement ont complètement guéri. Dans deux cas, la guérison n'était pas

ANÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 285

complète lorsque l'observation a été publiée, H le dernier malade, celui de Delens, n'a été qu'amélioré.

En somme, si la mortalité de la ligature distale devait rester ce qu'elle a été jusqu'ici, il y aurait vraiment lieu de se demander si l'on est autorisée l'aire courir à un malade de pareils risques pour un résultai aussi problématique. Mais il est certain que la mortalité serait actuellement bien moindre.

ANÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE.

Les anévrysmes du tronc brachio-céphalique sont assez, fréquents. Les observations publiées, jadis rares, soûl devenues fréquentes depuis qu'on a t'ait des tentatives pour les traiter chirurgicalement. Walther (1) a pu en réunir cent quarante et une

Leur étiologie ne présente rien à signaler, si ce n'est qu'on les rencontre en général à un âge relativement avancé.

Anatomie pathologique. — Le tronc brachio-céphalique étant très court, les anévrysmes qui se développent sur lui empiètent souvent sur les vaisseaux dont il vient et auxquels il donne naissance Au — i Le Fort les a-t-il classés en quatre variétés.

1° L'anévrysme peut être limité àla partie moyenne de l'artère. < /est une forme exceptionnelle.

2° Parfois l'anévrysme occupe tout le tronc de l'innommée, mais sans déborder sur les autres vaisseaux. C'est une disposition rare. Holmes la croit cependant assez fréquente.

3° La troisième variétéest certainement plus fréquente. Dans celle-ci. la tumeur, se développant sur la partie terminale de l'innominée, empiète soit sur la carotide, soit sur la sous-clavière, soit sur les deux simultanément.

i° Enfin dans la forme la plus habituelle, l'anévrysme est en quelque sorte à cheval sur la crosse de l'aorte et sur le tronc brachio-céphalique.

Ona observé quelques cas de dilatation circonférentiellede l'artère, c'est-à-dire d'anévrysme fusiforme ; mais en général la tumeur est sacciforme, ce qui ne l'empêche pas d'être susceptible d'acquérir un volume considérable. Certains anévrysmes de l'innominée sont parmi les plus gros qu'on connaisse. Ils envahissent le cou, le thorax. Celui qu'a observé Ilampcis s'étendait du larynx à l'épigaslre.

La forme de ces grosses tumeurs devient tout à fait irrégulière. Elles l'ont saillie au-dessus de la fourchette slernale, où elles présentent un étranglement. Elles envoient des prolongements diverticulaires dans tous les sens, sous la clavicule, le long de la

(1) Walther, Traité de chir. de Duplai et Rbclus, t. V, p, 745.

288 PIERRE DELBET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

trachée, en dehors jusqu'au trapèze, en bas dans le médiastin, refoulant et comprimant les organes voisins.

L'aorte et les gros troncs veineux de la base du cou, veine cave supérieure, troncs innommés, jugulaire interne, sont des premiers comprimés. Il n'esl même pas très exceptionnel que ces vaisseaux veineux soient oblitérés. Dans le cas de Watrin, le canal thoracique Tétait lui-même sur une étendue de 8 centimètres.

Les vaisseaux artériels n'échappent pas non plus à la compression. Comme les veines, ils sont parfois oblitérés. C'est tantôt la carotide, tantôt la sous-clavière, tantôt les deux troncs. On a même vu, ce qui est plus difficile à comprendre, les vaisseaux du côté gauche, carotide et sous-clavière, devenir imperméables, et je rappelle que Guinard attribue les accidents cérébraux déterminés par la ligature de la carotide à l'oblitération de la carotide opposée.

Un fait curieux, c'est que l'oblitération de la carotide et delà sousclavière droites semble pouvoir agir à la manière des ligatures par la méthode de Brasdor et déterminer la guérison de l'anévrysme. Dans deux autopsies de malades porteurs d'anévrysmes guéris, on a trouvé les deux vaisseaux oblitérés, et on a attribué la guérison à l'oblitération. .Mais c'est peut-être le contraire qui était la vérité.

Les phénomènes de compression ne se bornent pas aux organes vasculaires ; les nerfs, les viscères, les os sont souvent atteints.

Parmi les nerfs, le récurrent est le plus souvent et des premiers lésés. Dans un casdeGuinard.il passait dans une gorge profonde, comprise entre deux prolongements de la tumeur. Le plexus brachial, le phrénique, le pneumogastrique, le grand sympathique sont aussi atteints. Dans certains cas, on dirait que la paroi de l'anévrysme s'use à leur frottement, et les troncs nerveux finissent par flotter presque librement dans la cavité.

Le cœur est déplacé. La trachée, l'œsophage sont comprimés, refoulés, ulcérés et perforés parfois ; l'anévrysme peut se rompre dans leur intérieur.

Les lésions osseuses atteignent des degrés presque inimaginables. Le sternum est perforé, les vertèbres érodées, les côtes, les clavicules luxées, usées, fracturées. On cite partout le cas de Boinet où le sternum, l'extrémité interne de la clavicule, les trois premières côtes, la seconde et la troisième vertèbre dorsale étaient érodées et en partie détruites. Guinard a rapporté un l'ait où flottaient, dans la cavité de l'anévrysme, la clavicule et trois côtes fracturées. On comprend à peine qu'un anévrysme puisse devenir si puissamment destructeur.

Symptomatologie. — Dans la grande majorité des cas, les anévrysmes du tronc brachio-céphalique se manifestent d'abord par des phénomènes de compression. C'est de la raucité de la voix, une toux quinleuse, coqueluchoïde, un peu de dysphagie, de dyspnée. On reconnaît là les symptômes ordinaires des tumeurs du médiastin. Ils

A.NÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 289

n'indiquent nullement qu'il s'agit d'un anévrysme plutôt que d'autre chose, mais l'attention étant éveillée, la percussion et L'auscultation

fournissent des renseignements plus précis, même quand l'anévrysme est encore intrathoracique.

La percussion révèle une zone de malilé dans le premier espace intercostal et sons la moitié droite du sternum. L'auscultation fait percevoir un bruit de souffle. Ce souffle est, dans la majorité des cas, identique à celui que l'on rencontre dans les autres ané^ rysmes artériels: il est simple, intermittent, synchrone à la systole cardiaque. Mai-, quelquefois, il e-d accompagné d'un frottement rugueux, ou d'une sorte de sifflement qui se prolonge vers les vaisseaux du cou. Parfois même, au lieu d'un souffle simple, on perçoit un souffle double ou plutôt un double bruit analogue aux bruits du cœur. On a beaucoup discuté pour savoir si ce double bruit prenait naissance dans le sac, ou s'il n'était que la propagation des bruits du cœur. Je ne puis insister sur cette question purement théorique. En même temps que ce double bruit, on pourrait même percevoir, au dire de Gendrin, deux chocs correspondant l'une à la systole, l'autre à la diastole.

Dans une période plus avancée, l'anévrysme augmentant progressivement de volume émerge du thorax et devient accessible à l'examen direct. Il déborde le sternum en haut, fait saillie- à la base du cou, où l'on peut le palper et percevoir les battements et l'expansion. En déprimant le creux sus-sternal avec le doigt recourbé en crochet, on peut même sentir la tumeur avant qu'elle ait atteint un volume considérable.

Avant ou après que l'anévrysme a débordé le sternum en haut, il existe parfois une voussure appréciable au niveau de l'extrémité supérieure de cet os. et du premier cartilage costal. Cette voussure s'accuse de plus en plus, le sternum s'amincit, se perfore et la tumeur vient battre sou< la peau. J'ai dit, en parlant de l'anatomie pathologique, que les désordres peuvent être poussés bien plus loin. La claviculeest alors luxée, quelquefois fracturée, les côtes détruites, les vertèbres érodées.

A mesure que la tumeur grossit, les phénomènes de compression s'accentuent. La compression du récurrent amène les troubles de phonation que l'on connaît. Celle du pneumogastrique détermine parfois des lésions graves du côté du poumon, congestion hypostatique, broncho-pneumonie, comme dans le cas de Talamon. Ces graves accidents ont été attribués àla compression de la trachée. Celle-ci peut jouer un rôle, mais l'irritation du pneumogastrique ou la suppression de ses fonction- est bien plus nocive, ainsi que le prouve l'expérimentation sur les animaux.

Le plexus brachial est également atteint, el ses lésions se manifestent par des douleur-, des parésies ou des paralysies du membre supérieur.

Traité de chiruhoib. IV. — 19

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Tantôt tousces nerfs, plexus brachial, récurrent, pneumogastrique, phrénique sont simultanément lésés. Tantôt l'un d'eux est atteint uniquement ou d'une façon prédominante, de sorte qu'on pourrait décrire, au point de vue des symptômes, des types multiples d'anévrysmes du tronc brachio-céphalique. 11 est inutile de s'attarder à cette description que chacun peut aisément imaginer.

Les compressions ou les oblitérations vasculaires amènent des troubles variés. L'arrêt du sang dans la veine sous-clavière entraîne de l'œdème du bras droit. La compression delà veine cave détermine un oedème bleu de tout le segment supérieur du corps. L'oblitération des artères passe d'ordinaire inaperçue. Mais il est important de la chercher, car nous verrons qu'elle peut contre-indiquer certaines interventions chirurgicales. Il faut donc attentivement tàter le pouls radial et le pouls temporal chez les malades atteints d'anévrysmes du tronc brachio-céphalique. La suppression du pouls radial indique que la sous-clavière est oblitérée; celle du pouls temporal que la carotide primitive n'est plus perméable.

La compression de l'œsophage, de la trachée, amène des troubles de déglutition et de respiration qui peuvent aller jusqu'à l'inanition et l'asphyxie.

La marche desanévrysmes du tronc brachio-céphalique est progressive et généralement assez rapide. L'état stationnaire est exceptionnel, la guérison spontanée, bien plus rare encore.

La mort peut être amenée de bien des manières différentes. Tantôt c'est l'inanition par compression de l'œsophage qui la détermine ; tantôt c'est l'asphyxie par compression de la trachée ; tantôt des complications pulmonaires dans la pathogénie desquelles la compression du pneumogastrique joue un rôle capital. Si le malade échappe à ces accidents, la tumeur finit par se rompre, et celte rupture, qui détermine une hémorragie mortelle, se fait soit dans la trachée, soit dans les bronches, soit dans la plèvre, soit dans l'œsophage, soit à l'extérieur.

Diagnostic. — Reconnaître l'existence d'un anévrysme dans la partie supérieure du thorax est chose facile ; mais cela ne suffit pas : il faut encore déterminer l'origine de la tumeur et c'est là que les ditficultés commencent. On peut confondre, en effet, un anévrysme du tronc brachio-céphalique avec un anévrysme de la partie inférieure de la carotide, de l'origine de la sous-clavière ou de la crosse de l'aorte. Guinard déclare même que la différenciation de ces divers anéyrysmes est impossible en clinique, qu'il n'existe aucun signe différentiel, que c'est un diagnostic sans base sérieuse, un « diagnostic d'impression ». C'est peut-être aller un peu loin. Je m'empresse d'ailleurs de dire que je n'admets pas le diagnostic d'impression. Si faire un diagnostic d'impression, c'estse décider sans aucune raison, au hasard, en quelque sorte : le mot est vide de sens. Mais j'imagine que faire un diagnostic d'impression, c'est choisir entre plusieurs opinions la plus

A.NÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 291

vraisemblable, d'après certaines raisons subtiles el délicates qu'on esl incapable d'analyser. Or on doit précisément s'efforcer d'analyser ces raisons subtiles et délicates. 11 faut cependant reconnaître que diagnostiquer le siège exact d'un anévrysme intrathoracique esl chose souvent difficile, parfois impossible.

Voici les signes qui ont une valeur diagnostique. La tonne et le siège de la tumeur ont une certaine importance tant que le volume n'est pas démesuré.

L'anévrysme carotidien inférieur est situé entre les deux faisceaux du sterno-cléido-mastoïdien et son grand axe esl vertical. L'anévrysme sous-clavier, |>lus externe, occupe le creux sus-claviculaire en dehors du slerno-mastoïdien et est allongé dans le sens transversal. L'anévrysme du tronc brachio-céphalique plus interne fait saillie en dedans du sterno -mastoïdien dans la fossette sus-sternale.

Il faut encore él udier dans quel sens se propage le bruil de souffle. En règle, la propagation se fait dans le sens de l'artère atteinte, du côté du cou dans les anèvrysmes c.arotidiens, du côté de l'aisselle dans les anèvrysmes sous-claviers, à la fois des deux côtés dans les anèvrysmes du tronc brachio-céphalique.

Enfin l'exploration du pouls a une grande importance. La diminution d'amplitude indique que l'anévrysme siège sur Tarière «pion explore ou sur celle qui lui donne naissance. .Malheureusement, ce «igné, qui esl facile à percevoir, manque dans certains cas, et M. Frank dit même que la diminution peut être remplacée par une amplitude exagérée. Aussi n'a-t-il qu'une valeur très relative. Il n'en est pas de même du retard du début de la pulsation. C'est, dit François Frank, un phénomène constant qui n'est pas susceptible d'être modifié par des influences étrangères à l'anévrysme. Il a donc une grande valeur, mais il est difficile à percevoir el ne peut être révélé avec certitude que par l'exploration sphygmographique. I > retard du début de la pulsation existe à la fois sur la radiale et sur la carotide, dans les anèvrysmes du tronc brachio-céphalique; sur la radiale seule, dans les ané\ rvsines sous-cla\ iers : sur la temporale seule, dans les anèvrysmes carotidiens.

Aucun de cessignes ne peut servir à reconnaître un anévrysmede la portion ascendante de la crosse de l'aorte. Cediagnostic n'a peut-être pas une grande importance, car le but d'un diagnostic précis, c'est d'instituer une thérapeutique rationnelle ; or certains chirurgiens tendent à appliquer le même traitement aux anèvrysmes du tronc

brachio-céphalique el à ceux de la portion ascendante de la crosse

de l'aorte.

Traitement. — Les succès du traitement médical, méthode deValsalva, iodure de potassium, sont rares. Il n'en est pas moins vrai qu'il faut commencer d'abord par administrer l'iodure.

Parmi les traitements chirurgicaux, je n'insisterai pas sur ceux

que tout le mode s'accorde à proscrire. Les injections coagulantes sont absolument condamnées: il en est de même de l'introduction de corps étrangers dans le sac.

On a tenté de faire des injections d'ergotine, non pas dans le sa<\ mais autour de lui. Holmes n'a rien obtenu de ce traitement, qui a donné une amélioration très notable à Arnoldo (1).

Les résultats de la galvanopuncture ne sont pas encourageants : deux améliorations notables, quatre améliorations temporaires, trois résultats nuls, et trois mauvais, tel est le bilan que donne la statistique de Poinsot. Et encore je ne serais pas étonné que certains désastres soient restés inconnus.

Poinsot cite également deux faits où l'on a tenté la compression indirecte delà carotide. L'un des malades, d'abord amélioré, est mort au bout d'un an de la rupture du sac; l'autre a succombé le cinquième jour à des accidents cérébraux.

Les traitements opératoires, véritablement chirurgicaux, présentent plus d'intérêt. La méthode cTAnel, c'est-à-dire la ligature du tronc brachio-céphalique lui-même au-dessus de la tumeur, est le plus souvent impossible. Elle a été tentée dans quelques cas où l'anévrysme occupait la partie terminale de l'artère et l'origine de la sous-clavière. Le Fort en cite trois, Guinard (2) en ajoute deux autres. Aucune des opérations ne put être achevée. D'ailleurs, sur seize ligatures de l'innominée faites pour d'autres affections, quinze malades sont morts.

Faute de mieux, on a eu recours à la méthode de Brasdor. Mais celle-ci se complique lorsqu'il s'agit d'anévrvsme du tronc brachiocéphalique. Il est en effet impossible de lier l'artère elle-même au-dessous de la tumeur; il faut donc lier ses branches, c'est-à-dire la carotide et la sous-clavière. On peut lier chacune d'elles séparément, on peut les lier toutes les deux, soit successivement, soit simultanément; enfin on peut les lier plus ou moins loin de leur origine. De là une foule de procédés divers, qu'il faut étudier séparément (3).

Voyons d'abord la ligature isolée des branches du tronc brachiocéphalique.

1° Ligature de la carotide. — Poivet rapporte vingt-quatre observations, qui ont donné neuf morts opératoires (36,30 p. 100) et seulement une guérison. Dans les autres cas, le résultat de l'intervention a clé nul ou bien il ne s'est produit qu'une légère amélioration. Dans la statistique dr Walther, l'analyse des faits est poussée plus loin. Elle comprend vingt-cinq observations.

Six fois ranévrysme intéressait simultanément le tronc brachio-

(1) AiiMii.no. Revue de chir. , 1884, p. I ' » "> . 2 Guinard, Bull. gèn. de thérap., 1894.

(3) Je me servirai pour apprécier ces procédés de la thèse de .1. Poivet Paris. 1893), et surtout de l'excellent article de Walther, Traité de chirurrjie de Doplai et Reclus, t. V, p. 7j0.

A.NÉVRYSMES DU TRONC BRÀCHIO-CÉPHALIQUË. 293

céphalique et l'aorte. Les six opérés sont morts rapidement.

Dan- treize cas, l'innommée était seule intéressée. Quatre malades sont mort- de l'opération avec des hémorragies ou des accidents cérébraux. Deux «ml élé temporairement améliorés. Les autres sont morts de leur anévrysme sans tirer bénéfice de l'opération, et encore ya-l-il deux cas où la cause de la mort n'est pas clairement indiquée.

Enfin dans six cas où l'anévrysme avait envahi la bifurcation de l'artère, les résultats ont été à la fois bien plus mauvais et bien meilleurs : bien plus mauvais, puisque quatre malades sont morts; bien meilleurs, puisque les deux malades qui ont survécu ont guéri <le leur anévrysme.

"2° Ligature de i.\ soi s-clavière 01 de l'axillaire. — Poivet en a réuni quatre cas. Un malade est mort, trois ont été améliorés et ont survécu de deux mois à deux ans.

3° Ligatures si i < essives de la carotide puis de la soi sh lavière.

— Sur quatre cas cités parPoiusol.il y ;i deux guérisons et deux échecs. Dans les deux cas de Fearn et de Watt, la guérison a été constatée à l'autopsie, les malades étant mort- d'autres affections. Deux succès sur quatre, c'est un résultat admirable. Mais Poinsot a bien raison dédire que c'est une proportion de pur hasard, due au petit nombre «les faits. Il y a là d'ailleurs un trompe-Fœil, car les malades qui ont subi la ligature de la sous-clavière avaient guéri déjà de la ligature de la carotide, de sorte que tous les accident- de cette dernière opération se trouvent supprimés dans cette statistique.

i Ligatures successives de la carotide puis de l'axillaire. — Cette doulde ligature n'a pas donné de bons résultat-. Le malade de Malgaigne est mort le vingtième jour d'érysipèie. Chezcelui de Martel, l'opération fut sans effet. La tumeur continua à croître et entraîna la mort par sa rupture au boni de deux mois.

~)° Ligatures -i ci essives de l'axillaire pi i- de la i protide. — Le seul cas cité par Poivet, où les ligatures aient été faites dans cel ordre, s'est terminé par la mort.

LlGATl RES SIMULTANÉES DE LA CAROTIDE KT DE LA SOUS-CLAVIÈRE.

— Cette double ligat ure, proposée par I >iday en 1 8 12, pratiquée pour la première t'ois parRossI en 1844, est la plus communément employée aujourd'hui. — Poinsot en a relevé vingt-trois cas qui ont donné quatre guérisons constatées à l'autopsie, quatre améliorations considérables, trois améliorations passagères et cinq morts. — Wharton trouve douze guérisons sur trente-deux cas, Walther quatorze guérisons sur trente-cinq; Poivet, sur un total de cinquante-cinq cas, compte sept mort- opératoires, six guérisons, et vingt-deux améliorations, dont un grand nombre très considérable. Ces statistiques, qui comprennent cependant un grand nombre de faits commun-, semblent ne pas concorder sous le rapport «les résultats heureux. Cela tient à ce «pie les auteurs oe se sont pas tous montrés aussi sévères. Les uns

294 PIERRE DELEET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

qualifient de guérison ce que d'autres considèrent seulement comme des améliorations. Walther a réuni douze cas opérés depuis 1 882. » Nous voyons, dit-il, que sur ces douze cas, presque toujours le résultat a été bon : la guérison complète semble avoir été parfois obtenue; en tout cas, presque toujours une très notable amélioration, puisque dans un cas seulement la tumeur a continué à évoluer, et dans un autre cas le malade mourut un an après avec une hémiplégie consécutive à la ligature : les dix autres faits sont favorables ; sans doute beaucoup n'ont pas été suffisamment suivis pour qu'on puisse affirmer soit la guérison, soit même une amélioration de longue durée, mais toujours les accidents les plus pressants ont été conjurés, la tumeur a diminué de volume, les accidents de compression se sont amendés. »

— Guinard a pratiqué six fois la ligature simultanée de la carotide et de la sous-clavière, soit pour des anévrysmes du tronc brachio-céphalique, soit pour des anévrysmes de la portion ascendante de la crosse de l'aorte. Un de ses malades est mort, le cinquième jour, d'accidents cérébraux, mais dans ce cas la carotide gauche était oblitérée, et l'auteur attribue les accidents cérébraux à ce fait. Dans son dernier Mémoire, il ne précise pas les résultats thérapeutiques qu'il a obtenus.

Il est assez difficile de se débrouiller au milieu de ce grand nombre de procédés. Les observations ne sont pas toutes comparables, caril n'est pas certain qu'il se soit toujours agi d'anévrysme du tronc brachiocéphalique. Beaucoup de faits sont trop anciens pour avoir une valeur.

La première chose à savoir, c'est quel est, de tous ces procédés, le meilleur. Holmes et Le Fort ont soulenu qu'il fallait commencer par la ligature de la carotide et ne faire qu'un certain temps après celle de la sous-clavière. C'est celte double ligature successive qui est connue sous le nom de méthode de Fearn. Holmes et Le Fort disent que la guérison peut être obtenue par la ligature isolée de la carotide et que les deux ligatures simultanées sont trop graves pour qu'on ne laisse pas au malade la chance de guérir avec une seule. Cet argument tiré de la gravité a beaucoup perdu de sa valeur. Ce qui faisait autrefois le danger de ces ligatures, c'étaient les hémorragies secondaires : elles ne se produisent plus aujourd'hui. Dans les observalions récentes, il n'en est pas une où la mort puisse être attribuée à la ligature de la sous-clavière.

Il est certain que la ligature des deux artères a une efficacité supérieure à celle de la ligature d'un seul vaisseau. Mais il s'agit de savoir si la ligature successive est aussi efficace que la ligature simultanée. Il n'est pas probable qu'il en soit ainsi. En effet, après la ligature de la carotide, les collatérales de la sous-clavière se dilatent et lorsqu'on lie plus tard cette artère dans sa troisième portion, le cours du sang est relativement peu diminué dans l'anévrysme, précisément en raison de la dilatation des collatérales qui naissent audessus de la ligature. Il faut donc admettre avec Barwell,avec Poinsot,

ANÉVRYSMES DU TRONC BRÀCHrO-CÉPHALIQUE. 295

Walther,Wharton, Winslow (1), Le Dentu 2 . Guinard, que la double ligature simultanée esl la méthode de choix.

Encore que les résultats de cette opération ne soient pas pleinemenl satisfaisants, puisqu'elle don ne malheureusemenl plus d'améliorations que de guérisons, je crois cependant qu'on est autorisé à la pratiquer, car je suis convaincu quelle n'est pas très grave, el c'esl déjà beaucoup «le pouvoir procurer une amélioration réelle à ceux qui sont atteints d'un mal si terrible. D'ailleurs la plupart des opérations onl été t'ailes dans des cas cpiasi désespérés et on peut espérer qu'on obtiendrait mieux si on agissait plus tôt. — Y a-t-il des contre-indications à cette intervention ? Assurément. Ce sont les grosses insuffisances aortiques que l'on rencontre parfois chez les porteur- des anévrvsmes en question el les altérations de la carotide gauche, (iuinard, je l'ai déjà dit en parlant des accidents cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide, a montré que dans les cas où l'une des deux carotides est oblitérée, la ligature de l'autre expose davantage aux accidents cérébraux. Il faut donc explorer très attentivement le pouls de la temporale et de la carotide gauches pour s'assurer que cette artère n'est pas oblitérée. 11 faut explorer également le pouls radial du côté droit, car si celui-ci a disparu c'est que la sous-clavière est imperméable et la ligature de cette artère serait complètement inutile.

Faut-il faire toujours la double ligature simultanée? Poivet admet, avec Barwell, qu'on est autorisé à ne lier qu'un seul vaisseau lorsque l'anévrysme occupe l'origine de ce vaisseau, et que la compression d'une seule artère, carotide ou sous-clavière, fait notablement diminuer la tumeur. On ne peut actuellement trancher cette question.

En quel point exact doit-on placer les fils? Pour la carotide, tout le monde s'accorde à reconnaître qu'il faut la lier à la partie moyenne du cou. Mais pour la sous-clavière l'accord n'est pas fait. On a généralement lié l'artère dans sa troisième portion. Guinard est d'avis qu'il faut lier aussi près que possible de la tumeur, el dan- un rail a placé le lil sur la première portion, avant la naissance des branches collatérales. Il est vraisemblable que l'action sur l'anévrysme sera d'autant plus efficace que la ligature sera placée plus près de lui. Mais en mettant le fil en dedans des collatérales on s'expose à deux dangers, le- hémorragies secondaires et la gangrène «lu membre. Les hémorragies secondaires ne sont plus à craindre aujourd'hui; d'ailleurs si la pathogénie quej'ai exposée pour les anévrysmes en général '•-I exacte, il n'y a aucune raison pour «pie l'artère soit malade au voisinage «le la tumeur. Mais la difficulté de rétablissement «le la circulation collatérale et le «langer «le gangrène sont très réels. Danslecas de Guinard, le brasestresté parétique avec une grosse atrophie mu —

(1> Winslow, Annales of Snrgery, mai L891, p.

2 Li l>i mi Bullet. el mèm. de la Soe. de chir.. : oct. 1891, p. :»>■:. — Ballet. île l'Acad. de méd., 21 fév. 1S93.

-296 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

culaire, accidents qui ne sont pas signalés dans l'observation avant la ligature. Bien que Guinard nous dise qu'il s'agit sans doute dune amyotrophie réflexe, d'origine articulaire, le malade ayant eu des rhumatismes, on peut se demander si l'insuffisance de la circulation n'y est pas pour quelque chose. Il est donc encore permis d'hésiter sur le point où il convient de lier la sous-clavière.