ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA TÊTE ET DE LA FACE

La temporale est le siège de beaucoup le plus fréquent des anévrysmes de la tête et de la face. J'ai pu en relever onze cas en 1889-

(1) Voy. A. Tersopt, Traité Je chirurgie clinique, t. V, p. 311.

Outre les anévrysmes qui ont pour origine les artères principales de ces régions, il peut s'en développer sur les vaisseaux qui n'ont aucune importance an atomique. M. Terrier (1) a publié un très beau cas de ce genre. Ces anévrysmes, bien que petits, s'accompagnent souvent de dilatations vasculaires considérables et ressemblent à s'y méprendre à des anévrysmes cirsoïdes. Nous verrons dans le chapitre suivant que cette ressemblance n'a rien de surprenant. Aussi le diagnostic précis peut-il être fort difficile à poser. Il n'a d'ailleurs qu'un intérêt théorique. M. Terrier a bien montré que le seul signe qui permette d'affirmer le diagnostic, c'est la possibilité de suspendre tous les phénomènes en comprimant, avec l'extrémité du doigt, le point précis qui correspond à la communication artérioveineuse. « Quant, ajoute-t-il, quant aux symptômes différentiels déduits de la dilatation plus ou moins étendue des vaisseaux afférents ou efférents de la tumeur, ceux-ci étant plus développés dans l'anévrysme cirsoïde que dans l'anévrysme artério-veineux, nous les croyons fort discutables. Il en est de même du volume de la tumeur principale, plus grand, dit-on, lors d'anévrysme cirsoïde. Nous pensons que ces symptômes, volume de la tumeur principale et développement des vaisseaux périphériques, dépendent surtout de l'époque à laquelle on observe la tumeur pulsatile. Au contraire, notre signe, qui consiste en l'arrêt brusque des phénomènes morbides par la compression d'un point très circonscrit de la tumeur, compression faite avec le bout du doigt, nous paraît absolument pathognomonique et d'une importance capitale. »

Les anévrysmes artério-veineux de la tête et de la face comportent un pronostic assez grave. Us peuvent acquérir un volume considérable ; ils peuvent s'enflammer et se rompre comme dans le cas de Moore ; ils peuvent donner lieu à des hémorragies redoutables comme dans le cas de Langenbeck. Pour toutes ces raisons, ils doivent être traités le plus tôt possible.

Voici les résultats des tentatives thérapeutiques faites pour les anévrysmes artério-veineux de la temporale.

La compression a été essayée deux fois sans succès. Trois fois on fit la ligature de la carotide primitive. Chelius l'a faite chez un étudiant qui avait reçu, deux ans auparavant, un coup de rapière dans la région temporale. L'anévrysme a récidivé et Stromeyer dut l'inciser cinq ans plus tard. Un autre cas de ligature appartient à Lister. Le malade a guéri, mais il n'est pas sûr que l'anévrysme ait fait de même. Dans le troisième cas, Bcach a l'ait une opération plus compliquée. La tumeur ayant été mise à nu, il passa au travers de sa base une aiguille sur laquelle un fil fut lié. Il fit en outre la ligature de la carotide commune. Malgré cela, les pul-

(1) Terrier, Revue de ehir., 1890, p. 17.

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salions ne s'arrêtèrent pas tout à fait dans la tumeur; Irois jours après elle devint le siège d'une hémorragie et il fallut l'extirper.

La double ligature a été faite par Green, l'anévrysme a guéri.

L'incision du sac a été faite trois fois, et trois fois l'extirpation, toujours avec succès.

Ces faits ne sauraient laisser aucun doute. C'est l'incision «lu ^itou son extirpation, s'il a un certain volume, qu'il faut pratiquer. Quand il s'agil d'une fistule artério-veineuse siégeant sur une artériole, le plus simple est de suivre l'exemple de M. Terrier et d'exciser d'un seul coup la tumeur et le morceau de peau ou de cuir chevelu <pii la recouvre.

ANÉVRYSMES CIRSOIDES

«. L'anévrysme cirsoïde est constitué par une dilatation avec allongement des troncs, rameaux, ramuscules d'un ou de plusieurs départements artériels. » Telle est la définition classique de l'anévrysnie cirsoïde. Cette définition ne me parait pas satisfaisante ; car elle ne vise que des phénomènes secondaires, laissant absolument de côté la lésion fondamentale et primitive qui les engendre et je pense qu'il faut lui substituer celle qui suit :

L'anévrysme cirsoïde est essentiellement caractérisé par des communications anormales et faciles se faisant entre le système artériel et le système veineux au niveau des capillaires ou des ramuscules vasculaires. C'est donc une affection très voisine des anévrysmes arlérioveineuxet des angiomes, une sorte d'intermédiaire entre les deux.

Elle diffère des anévrysmes arlério-veineux en deux points. Dans ceux-ci la communication entre les artères et les veines est unique, tandis qu'elle est vraisemblablement multiple dans les anévrysmes cirsoïdes. En outre l'anévrysme arlério-veineux a pour siège des gros troncs ou des rameaux d'une certaine importance, tandis que l'anévrysme cirsoïde porte sur de minimes ramuscules ou sur des capillaires. Mais entre les vaisseaux qu'étudie l'anatomie descriptive et les capillaires, il existe une série ininterrompue de rameaux et ramuscules, qui peuvent devenir le siège de communications entre le système artériel et le système veineux. Aussi y a-t-il, nous l'avons vu, des anévrysmes artérioveineuxqui se comportent comme des anévrysmes cirsoïdes, sorte de formes intermédiaires à peu près impossibles à distinguer cliniquement.

Les angiomes sont des malformations du système capillaire, que j'ai étudiées dans le premier volume de ce Traité. Ils diffèrent «les anévrysmes cirsoïdes en ce qu'ils n'établissent pas tous une communication facile entre le système artériel et le système veineux. Le sang qui circule dans leurs détours anfraclueux ne passe pas toujours aisément des artères dans les veines. La circulation est lente et pénible

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dans les angiomes de coloration sombre. Mais elle est au contraire l'acile et rapide dans les angiomes de coloration rouge; c'est pour cela que ces derniers, réalisant la communication facile entre les artères et les veines, évoluent souvent de manière à constituer de véritables anévrysmes cirsoïdes.

L'idée que les anévrysmes cirsoïdes sont dus à des communications entre le système artériel et le système veineux n'est pas nouvelle, ainsi que va le montrer l'historique.

La première observation d'anévrysme cirsoïde date de 164.6. Elle est de Vidus Vidius. Mais c'est John Bell qui donna le premier une description de la maladie la confondant d'ailleurs en partie, sous le nom d'anévrysme par anastomoses, avec les angiomes. Hogdson, dans son Traité des maladies des artères et des veines, n'a pas complètement évité cette confusion.

Breschet, dans le Mémoire qu'il a lu à l'Académie des sciences le 8 octobre 1832, rapproche très justement l'affection des anévrysmes arlério-veineux et lui donne le nom d'anévrysme cirsoïde, nom qui a prévalu contre celui de varices artérielles qu'avait employé Dupuytren. A la vérité ces deux dénominations sont aussi mauvaises l'une que l'autre. Le nom de varices artérielles, si on veut le conserver, ne doit s'appliquer qu'à la dilatation serpentine des artères. Quant au mot d'anévrysme, rien dans le sens qu'on lui attribue, ne s'applique à la maladie en question. Aussi la dénomination d'anévrysme cylindroïde serpentin, donnée par Cruveilhier, ne vaut-elle pas mieux que lt's autres. L'expression de tumeurs cirsoïdes artérielles qui a été proposée par Robin et adoptée par Gosselin (1) serait préférable, encore qu'elle soit bien vague.

Décès, dans sa remarquable thèse de 1857, indique la relation des anévrysmes cirsoïdes, qu'il appelle encore varices artérielles, avec les I iimeurs érectiles. Robin étudie leur anatomie pathologique. Cocteau 1865), Gosselin (1867), publient de bonnes études sur ce sujet. Broca montre clairement la physiologie pathologique de l'affection et son origine fréquente aux dépens de certains angiomes. Otto Weber, Virchow, Heine en précisent l'anatomie pathologique et lui donnent If nom d'angioma arleriale racemosum. M. Terrier, dans sa thèse d'agrégation de 1871, Le Fort dans son article du Dictionnaire encyclopédique, classent tous ces documents et tracent une description très complète de la maladie. Michon indique de la manière la plus nette, d'après Richet (2), la nature de l'affection. « Pour lui, les dilatations cirsoïdes ou varices artérielles ne sont autre que des anévrysmes arlério-veineux multiples. » Enfin, plus récemment, M. Terrier (3)

(1) Gossklin, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 11 oct. 1867 et Arch. gén. de mèd., 1867, t. II, p. 641.

•J Richet, Xouv. dict. de mèd. et de chir. prat., t. II, p. i'56. (3) Terrier, Revue de chir., 1S90, p. 17.

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c-! revenu, avec preuves à l'appui, sur la physiologie pathologique et la pathogénie de cette affection.

Anatomie pathologique. — Ce qui frappe quand on examine sur le vivant un anévrysme cirsoïde un peu ancien, c'est l'énorme dilatation des artères qui, volumineuses et tortueuses, battent, -nus la peau soulevée, d'une manière presque effrayante. Cette dilatation s'étend forl loin. Pour un anévrysme cirsoïde de la main, par exemple, elle peut gagner l'humérale, l'axillaire, la sous-clavière ei jusqu'au cœur. En examinant les choses de près, on voit qu'elle pari d'un centre où elle est plus accentuée. Là est la lésion primitive, qui se traduit habituellement par une tumeur, tumeur diffuse, irrégulière et bosselée. Sa consistance est molle: elle se laisse réduire en partie. Elle est formée d'un amas de vaisseaux dilatés, flexueux, et donne à la main qui la palpe la sensation d'un paquet de vers de terre. A, sa périphérie viennent se perdre des vaisseaux plus considérables, dilatés et Qexueux aussi.

Eludions chacune de ces parties : la tumeur et les vaisseaux qui convergent vers elle.

11 est évident que la tumeur elle-même est formée de Nais-eaux dilatés. Sur la coupe, elle présente à l'œil nu l'aspect d'un tissu caverneux. Mais la question capitale est de savoir quels sont ces vaisseaux et surtout quels rapports ils ont les uns avec les autres.

John Bell avait donné à l'affection le nom d' 'anévrysme par anastomose : ce nom paraît excellent, si l'on songe à la définition que j'ai donnée des an évrysmes cirsoïdes. Mais, dans la pensée de John Bell, il s'agissait non pas d'anastomoses entre les artères et les veines, maibien d'anastomoses des artérioles entre elles. Voilà donc une première question qui se pose. Existe- t-il des anastomoses direct es des vaisseaux artériels entre eux? Ces anastomoses n'ont jamais été constatées par personne. Peut-on affirmer que dans les périodes ultimes du mal, alors que la peau s'ulcère, il ne seproduise jamais, dans les parois des artérioles dilatées, de résorption amenant leur communication ? Évidemment non. Mais ce que l'on peut dire, c'est que les anastomoses des artérioles entre elles n'existent pas au début, ni même à la période d'état, et que, par conséquent, la nature de l'affection doit être cherchée ailleurs, c'est-à-dire dans la communication large des artèreci des veines. Broca, qui avait bien vu les rapports des anévrysmes cirsoïdes avec les angiomes, était naturellement conduit par là à penser que les communication- se faisaient au moyen de lacune-. On a beaucoup discuté sur celle manière de voir. 11 est inutile d'entrer aujourd'hui dans le détail de ce- discussions qui manquaient de fondement. L'examen histologique, qui a été fait par M. Malassez, d'un anévrysme cirsoïde du cuir chevelu enlevé par M. Terrier, répond à toutes les objections. Je me bornerai à en transcrire les points principaux, car c'est le document le plus précis et le plus complet

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que nous ayons sur l'anatomie pathologique de celte affection.

<< Coupée transversalement et dans toute son épaisseur, la tumeur paraît à l'œil nu comme constituée par des cavités vasculaires qui se trouvent sous le derme qu'elles refoulent, occupant ainsi la place du tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Ces cavités sont nombreuses, pressées les unes contre les autres et de dimensions très variables. Les plus grosses, peu nombreuses, ont un diamètre de 6 à 8 millimètres ; les plus petites sont invisibles à l'œil nu. Les parois de ces cavités vasculaires sont très minces et de structure assez variable. Parmi les plus grosses, il en est qui ont une structure analogue à celle des artères de moyen calibre, c'est-à-dire qu'elles ont un endothélium à cellules allongées et trois tuniques. Seulement ces tuniques sont très peu épaisses et le tissu élastique y est relativement rare. Ces différences sont très frappantes quand on compare les cavités aux artères qui se trouvent à la périphérie de la tumeur. D'autres grosses cavités ont, au contraire, une structure qui se rapproche de celles de certaines veines ; endothélium polyédrique et en dehors faisceaux musculaires et tissu conjonctif. Celle paroi est généralement très mince et, quand elle est un peu plus épaisse, c'est le tissu conjonctif qui prédomine et les faisceaux musculaires sont noyés dans son épaisseur. Ces grosses cavités, de type artériel et veineux, proviennent vraisemblablement des artères et des veines de la région, qui se sont considérablement dilatées et dont les parois se sont très amincies. D'autres cavités plus petites que les précédentes présentent également, les unes un endothélium à cellules allongées, les autres un endothélium à cellules polyédriques. Mais elles diffèrent des précédentes en ce que, en dehors de l'endothélium, on ne trouve en fait de parois que quelques fibres musculaires. On peut les considérer comme étant des artérioles et des veinules de la région, qui, elles aussi, se seraient très dilatées. Quant aux plus petites cavités vasculaires, elles semblent constituées uniquement par un revêtement endothélial à cellules polyédriques ; on ne trouve aucune fibre musculaire en dehors d'elle. Les plus petites ont l'aspect et le volume des capillaires sanguins ordinaires, aussi doit-on les considérer comme étant toutes formées parles capillaires plus ou moins dilatés de la région. »

M. Terrier ajoute après cet examen : « Il résulte de ce qui précède que la tumeur dite cirsoïde est constituée par un amas de vaisseaux artériels et veineux communiquant largement ensemble, d'où l'idée des lacs sanguins du professeur P. Broca. »

M. Quénu, qui a soutenu les mêmes idées, s'est demandé si, en dehors de ces communications indirectes se faisant par l'intermédiaire des capillaires dilatés, il n'existait pas des communications directes, véritables bouches artério- veineuses. J'ai déjà dit qu'entre les angiomes artériels qui évoluent en anévrysmes cirsoïdes et les anévrysmes artério- veineux vrais, il existe toute une série ininter-

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rompue de formes intermédiaires. II ne me paraît donc pas douteux que, dans certains cas, il doive exister de véritables fistules artérioyeineuses, ei que la lésion primitive consiste alors, comme le disail Michon, en anévrysmes artério-veineux minuscules et multiples.

L'examen de M. Malassez est d'autant plus intéressant qu'il a été fait sur une tumeur où les lésions n'étaient pas trop avancées. On pouvait facilement distinguer les artères des veines. Il n'en est pas toujours ainsi. Les vaisseaux, dans la tumeur, subissent des modifications qui les rendent méconnaissables. On ne trouve plus qu'une paroi Pbreuse tapissée d'endothélium, mais dans laquelle les éléments musculaires et élastiques ont presque ou même complètement disparu. Il en était ainsi sur un anévrysme cirsoïde du doigt, que j'ai récemment observé. Entre les vaisseaux ainsi modifiés, il n'y a que du tissu fibreux dont les travées sont généralement perpendiculaires à Leur grand axe.

Les anévrysmes cirsoïdes sont toujours superficiels, et ils tendent à l'ulcération. La peau présente des altérations, qui débutent au niveau des points les plus saillants de la tumeur. Elle se nivelle d'abord, c'est-à-dire que les papilles disparaissent. Puis l'épiderme est troublé dans son évolution. On y voit une quantité de cellules vésiculeuses; les couches cornées se soulèvent par place, se détachent. Les vaisseaux viennent au contact des cellules épithéliales et l'ulcération se produit amenant une hémorragie qui peut être considérable.

Telle est l'anatomie pathologique de la tumeur cirsoïde elle-même ; lésion primitive et fondamentale. Étudions maintenant les lésions secondaires, c'est-à-dire les modifications des artères afférentes et des veines efférentes.

Les artères qui se rendent, à la région occupée parla tumeur cirsoïde présentent d'énormes modifications qui sautent aux yeux. Elles sont dilatées et allongées. Ces altérations commencent au niveau de la tumeur et s'étendent plus ou moins loin, suivant l'âge de la maladie, en suivant une voie rétrograde. La dilatation atteint îles proportions considérables. Des ramuscules qui ne sont même pas décrits, prennent les dimensions d'un tuyau de plume. Le volume des vaisseaux peut être décuplé. C'est ainsi qu'on voit ramper autour d'une tumeur cirsoïde du cuir chevelu, quatre ou cinq artères ayant le volume de la radiale, fm général, la dilatation est uniforme et régubère. On a cependant signalé des cas où elle était ampullaire, donnant au vaisseau un aspect moniliforme. Mais, comme le l'ail remarquer Cruveilhier, il est possible qu'on ait pris pour une ectasie limitée, une brusque inflexion de l'artère malade.

C'est qu'en elï'et V allongement des artères est aussi constant que leur dilatation, et il amène forcément des llexuosiiés. Les vaisseaux se contournent de la manière la plus irrégulière, en S, en spirale (Voy. iig. 17, p. 334).

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Ces altérations portent uniquement sur les vaisseaux qui se rendent à la région où se trouve la tumeur cirsoïde. Elles ont donc une circonscription topographique précise, elles occupent un seul département artériel. Mais elles peuvent l'atteindre tout entier, et s'étendre par conséquent fort loin, en allant de la périphérie vers le centre. Ainsi, dans un anévrysme cirsoïde de la main, la sousclavière peut être dilatée. On a signalé des cas où presque toutes les artères du corps présentaient des altérations; mais il s'agissait là de dilatations serpentines, c'est-à-dire d'une altération sénile et non d'anévrysmes cirsoïdes. Le fait capital, fondamental, dans ces derniers, c'est que les lésions sont absolument localisées aux artères afférentes du territoire où se trouve la tumeur.

Si les lésions macroscopiques des artères sont bien nettes, il n'en est pas de même des lésions microscopiques. L'atrophie des parois, leur amincissement a d'abord été admise sans conteste, puis sont venus des faits, comme ceux de Robin et Cocteau, où on les a trouvées au contraire épaissies. Mais l'épaississement n'entraîne pas toujours une augmentation de résistance. Les veines variqueuses sont plus épaisses que les veines normales. La nature des tissus a plus d'importance que leur épaisseur. Or, on peut considérer comme démontré aujourd'hui que les tuniques des artères dilatées des anévrysmes cirsoïdes présentent toujours des lésions, qui ont pour effet de diminuer leur résistance. Dans la première phase, l'épaisseur peut être augmentée, la résistance n'en est pas moins diminuée. L'épaississement est dû parfois à de l'endartérite comme dans la pièce de Darier ; mais, en général, les lésions portent surtout sur la tunique moyenne. Elles débutent vraisemblablement par une infiltration graisseuse, qui a été observée dans quelques cas, ceux de Robin et de Labbé, par exemple. Puis les fibres musculaires subissent elles-mêmes la dégénérescence graisseuse. Elles sont ainsi peu à peu détruites et finissent par disparaître avec les éléments élastiques. Dans ce stade ultime,

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