Anévrysme cirsoïde

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l'épaisseur des parois es! notableraenl diminuée. Les artères se distinguent à peine des veines; comme ces dernières, elles s'affaissenl sur la coupe.

Les altérations îles veines son! absolument inverses. Mlles sont moins frappantes, elles ont élé moins étudiées, elles orïl passé inaperçues dans bien des cas, mais elles n'en existenl pas moins. Tandis que les artères se veinisent, si l'on peut ainsi parler, les veines s'artérialisent, suivant l'expression de Letenneur el «le I locteau. Ce t'ait a encore été constaté par Terrier et Malassez et par Quénu. Toutefois, il faut reconnaître que la dilatation et l'épaississement des veines est moins considérable dans les anévrysmes cirsoïdes que dans les anévrysmes artério-veineux.

Les anévrysmes cirsoïdes sont susceptibles d'entraîner des lésions de voisinage d'une certaine gravité. Le tissu cellulaire autour des artères dilatées est légèrement épaissi et quelquefois adhérent. .Mais les lésions les plus importantes sont celles qui se produisent «lu côté • In crâne dans les anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu. L'os atteint d'ostéite raréfiante se résorbe, et l'amincissement peut aller jusqu'à la perforation. Dans un cas de Le Fort, la voûte crânienne avait disparu au niveau «le la tumeur. Quand la voûte est perforée, les vaisseaux peuvent se rompre dans les méninges. I l'est ainsi «pie. dans le cas de Clémot, il se produisit un épanchement de sang intracrànien.

Étiologie. — Le fait capital dans les anévrysmes crisoïdes, «'est la communication artério- veineuse. Comment se produit-elle? De deux façons. Les anévrysmes cirsoïdes ont donc deux étiologies différentes: les angiomes, les traumatismes.

Les uns, dits spontanés, sont consécutifs à des angiomes, comme Broca l'a bien montré. L'anévrysme cirsoïde est une évolution naturelle mais non fatale des angiomes. Cette évolution se produit de préférence dans les angiomes où la communication cidre les artères cl les veines est large et facile, c'est-à-dire dans les angiomes à coloration rouge, que Broca qualifiait d'artériels. On sait, en effet, que celle coloration rouge est due à ce que le sang passe si rapidement qu'il n'a pas le temps «!«> se désoxygéner.

Certains anévrismes cirsoïdes paraissent se développer «l'une manière tout à l'ait spontanée. Mais il est probable que dans cecas l'angiome préexistant a passé inaperçu, <-c qui ipeut arriver d'autant plus aisément que certains angiomes sont purement souscutanés et n'intéressent nullement la peau.

On a observé des anévrysmes cirsoïdes congénitaux. Il e<t facile de comprendre que l'étape qui sépare l'anévrysme cirsoïde de l'angiome puisse cire franchi avant la naissance. On en voit aussi qui se développent chez des enfants en bas âge. Mais ce sont là des cas exceptionnels.

Il y a des conditions qui favorisent l'évolution des angiomes vers l'anévrysme cirsoïde. Les traumatismes répétés sont de ce nombre. Ainsi on a incriminé pour ceux du cuir chevelu, qui sont les plus fréquents, l'action du peigne sur la tumeur érectile. Le plus grand nombre des anévrysmes cirsoïdes s'observent entre quinze et trente ans. Comme les malades ne viennent consulter que lorsque la lésion est déjà avancée, il est très probable que beaucoup se développent entre quatorze et vingt ans. Ne faut-il pas reconnaître là l'effet bien connu de la puberté sur les affections congénitales? D'autres causes ont été également incriminées, grossesse, troubles de la menstruation, affections du cœur, émotions morales.

Le second groupe étiojogique est constitué par les anévrysmes cirsoïdes traumatiques. Le traumatisme consiste le plus souvent en une contusion, ou une plaie contuse. C'est un malade qui se heurte la tempe contre l'angle d'un meuble dans le cas de Maisonneuve. Les malades de Robert, de Décès, de Demarquay, avaient reçu des coups de pierre. Celui de Krause avait été mordu. L'époque d'apparition de la tumeur est très variable. Tantôt elle se développe presque immédiatement après le traumatisme et au bout de quelques jours les symptômes caractéristiques sont déjà manifestes. Dans d'autres cas, ils ne deviennent apparents qu'au bout de plusieurs mois et même de plusieurs années.

Comment agissent les contusions ou plaies contuses? Je pense que le traumatisme agit en broyant les capillaires et les fins ramuscules artériels ou veineux. Il crée ainsi des lacs sanguins accidentels qui font communiquer les artères avec les veines. Si les conditions sont telles que le sang passe aisément des unes dans les autres, la cicatrisation profonde reste incomplète, les communications artérioveineuses persistent, et ainsi se trouve réalisée la condition fondamentale du développement des anévrysmes cirsoïdes.

( les conditions étiologiques expliquent que lés anévrysmes cirsoïdes ne se rencontrent guère que dans les régions très largement pourvues de vaisseaux. Leur distribution topographique est en quelque sorte calquée sur celle des angiomes, ce qui s'explique non seulement parce qu'un grand nombre d'anévrysmes cirsoïdes succèdent à ces derniers, mais aussi par ce fait que ceux qui sont d'origine traumatique se développent surtout dans les régions très vasculaires où les angiomes sont eux-mêmes plus fréquents.

Sur soixante-dix cas réunis par M. Terrier, dix-sept siégeaient au membre supérieur, cinq ou six au membre inférieur, et trois ou quatre sur le tronc. Tous les autres occupaient la tête. Et aux membres, ce sont presque toujours les extrémités, mains et pieds qui sont atteints.

Physiologie pathologique. — La dilatation des artères est un phénomène secondaire mais capital, car c'est lui qui fait toute la gravité

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des anévrysmes cirsoïdes. Comment la communication artério-veineuse engendre-t-elle la dilatation ? Quel esl le lien < [ u i rattache ces

<lni\ phé] tènes l'un à l'autre? Tel est le poinl sur lequel repose

toute la physiologie pathologique des anévrysmes cirsoïdes.

Heine avail admis qu'en raison <l«' l'obstacle apporté au cours du sang par une télangiectasie, la tension artérielle étail exagérée el <|uc celle tension produisait la dégénérescence «les fibres musculaires des artères. .\lai< il y a là une pétition «le principe. La tension, loin d'être exagérée, esl diminuée : encore qu'elle n'ait jamais été directement mesurée, on peut considérer le fait comme certain. L'analogie avec ce qui se passe dans les anévrysmes artério-veineux en est d'ailleurs une preuve.

Broca me paraît avoir bien expliqué la succession des phénomènes. Il existe toujours une corrélation intime entre le développemenl des organes et leur activité. Tout organe qui ne fonctionne pas s'atrophie. L'abaissement de la tension artérielle en diminuant l'activité de la paroi artérielle la met dans l'état d'un organe qui ne fonctionne pas. et celte inactivité partielle a pour conséquence l'atrophie «le sa paroi. L'atrophie amène à son tour une diminution de résistance «pii conduit à la dilatation. 11 resterait bien à expliquer comment l'atrophie dépasse le bul et devient telle que la paroi n'est plus capable de résister à la pression, même abaissée. Il y a évidemment là quelque chose qui nous échappe. Mais il n'en reste pas moins probable, même certain, que l'enchaînement «les phénomènes est celui que Broca avail indiqué.

Celle physiologie pathologique est d'ailleurs celle que j'ai déjà exposée à propos des anévrysmes artério-veineux. Le processus est le même, mais il faut encore expliquer comment la dilatation artérielle esl toujours bien plus considérable el la dilatation veineuse bien moins accentuée dans les anévrysmes cirsoïdes que dans les anévrysmes artério-veineux. La raison «le cette différence me paraît être «pie la communication artério-veineuse «v-l moin- large et moins facile dans le- anévrysmes cirsoïdes. La pression étant, par suite, moins abaissée dans les artères el moins augmentée dans les veines, ces dernières se dilatent peu el les premières beaucoup.

La pathogénie des anévrysmes cirsoïdes traumatiques a élé interprétée «le manière différente. Cowfool avail admis qu'il s'agissail d'une inflammation chronique de la tunique externe des artères amenant l'oblitération des vasa vasorum el consécutivement l'atrophie des parois. Virchow a soutenu une opinion analogue. Billroth parle d'une paralysie vaso-motrice consécutive au traumatisme. .le n'insiste pas mu- <■<•- explications, qui me paraissent complètement inutiles. Pour moi, je l'ai «lit, le traumatisme agit en produisant une communication artério-veineuse accidentelle, «le sorte «pie la physiologie pathologique des anévrysmes cirsoïdes traumatiques esl absolument la même «pie celle «les formes spontanées.

Traita de chirurgie. IV. — 22

338 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Symptômes. — Le début des anévrysmes cirsoïdes esl toujours obscur. Quand ils succèdent à des angiomes, il est impossible de saisir le moment où la première affection l'ail place à la seconde, caria transformation esl progressive. On cite même des cas où le nsevus avait disparu, quand l'anévrysme cirsoïde s'est développé. Ainsi chez le malade de Gosselin, l'angiome, qui était congénital, avait disparu à l'âge de dix ans, et c'est dix-neuf ans plus tard que parut au même endroit l'anévrysme cirsoïde. Il est bien probable que la guérison de l'angiome était seulement apparente et que ses portions sous-cutanées avaient persisté.

Dans les anévrysmes cirsoïdes d'origine traumatique, les lésions s'établissent aussi obscurément, et il se passe souvent des années avant que l'attention des malades soit attirée. Cependant, dans quelques cas, d'ailleurs exceptionnels, le mal franchit ses premières étapes avec une extrême rapidité. Il était arrivé en quatorze jours à sa période d'étal chez le malade de Maisonneuve. Bureau a signalé un cas où, deux jours après le traumatisme, il existait déjà une petite tumeur, qui, en quelques semaines, avait acquis 5 centimètres sur 3. J'ai vu un malade qui a commencé à percevoir le bruit de souffle quelques jours après avoir reçu un coup violent sur la région temporale.

Dans la grande majorité des cas, quand les malades s'adressent au chirurgien, il existe une tumeur, mais il faut savoir que la tumeur peut manquer dans les premières phases. On ne trouve alors qu'une légère dilatation des arlères avec les phénomènes stéthoscopiques que je décrirai plus loin, sans tumeur perceptible.

Quand la tumeur existe, elle présente les caractères suivants. Elle est de surface inégale, bosselée. La peau qui la recouvre, de couleur normale dans les cas d'origine traumatique, plus ou moins teintée par l'angiome préexistant dans les autres, est soulevée par le paquet des vaisseaux flexueux. La tumeur est quelquefois circonscrite par un rebord peu saillant, mais d'ordinaire sans limites précises, elle se perd en se confondant avec les parties voisines.

On voit arriver sur ses bords des vaisseaux dilatés, tortueux et saillants. Au crâne celle disposition esl très manifeste et la tumeur cirsoïde forme comme le centre d'une rosace vasculaire. Elle est souvent moins nette aux membres où les vaisseaux afférents et efférents sont moins nombreux.

La tumeur donne à la palpa tion une sensation assez, particulière. Elle est pulsalile, irrégulièrement molle et partiellement réductible.

Les pulsations sont souvent 1res manifestes, mais pas toujours. Il ne faut pas s'attendre à trouver toutes les tumeurs cirsoïdes animées de battements intenses perceptibles à la vue. Dans bien des cas ces battements sont très faibles, obscurs ; il faut palper avec attention pour les percevoir. Lorsqu'ils sont forts, ils s'accompagnent d'un frémis-

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES.

sèment vibratoire connu sous le nom de thrill Yoy. Anévrysmes artério-veineux, p. 303). Il faui bien savoir que le thrill, phénomène capital et constant tics anévrysmes artério-veineux, peul manquer dans les ané\ rysmes cirsoïdes.

La tumeur est molle d'une mollesse particulière, comme un peu pâteuse. Elle se laisse déprimer sous le doigt qui y marque son empreinte. Mais cette empreinte ne persiste que quelques instants. La dépression se comble progressivement et la tumeur reprend sa forme primitive.

('-elle dépressibilité locale est une l'orme de la réductibilité. Celleci n'est qu'incomplète. Quand on a vidé, par la pression, la tumeur du sang qu'elle contient, il reste les vaisseaux dilatés et flexueux qui donnent encore au doigt, suivant l'expression de J.-L. Petit, la sensation de pelotons de ficelle ou de paquets de vers.

Quand ou cesse la compression, la tumeur se remplit et se reconstitue dans sa l'orme primitive. Si on laisse la main légèrement, appliquée sur elle, ou si on l'examine pendant ce temps, on sent ou on voit qu'elle ne se remplit pas d'un seul coup à la manière de la poche unique d'un anévrysme artériel, mais progressivement. Les vaisseaux flexueux se distendent de proche en proche.

Autour de la tumeur, on sent, alors même qu'on ne les voit pas, *\c< artères plus volumineuses qu'à l'étal normal, et dont les battements sont plus intenses. Les veines sont peu atteintes. Dans les anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu, il est d'ailleurs à peu près impossible de les distinguer eliniquement des artères. Aux membres, où la distinction est plus facile, les veines superficielles sont généralement normales.

Cependant on lésa vues dilatées. Dans le cas de Letenneur, les veines du dos de la main avaient le volume du médius. Celles de l'avant-bras avaient subi une dilatation également considérable et présentaient un « mouvement faible, mais appréciable, isochrone aux battements du pouls ». Il n'y a rien là qui doive surprendre, puisqu'il existe des formes intermédiaires entre l'anévrysme cirsoïde et l'anévrysme artério-veineux.

L'auscultation fait percevoir un bruit de souffle dont les caractères m- ^ont pas constants. Tantôt il est intermittent et simple comme dans les anévrysmes artériels, tantôt il est intermittent et double, se produisant successivement au moment de la diastole et de la systole; tantôt il est continu à renforcement, comme dans les anévrysmes artério-veineux. C'est dans ce dernier cas seulement que le thrill existe. Le souffle est d'ailleurs beaucoup moins fort qui' dans les anévr\ smes artério-veineux.

Gosselin a soutenu que la même tumeur peut donner naissance aux diverses variétés de souille, suivant que la pression exercée par le stéthoscope est plus ou moins forte. Avec une pression légère, le

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souffle serait intermittent; il deviendrait continu, à renforcement, sous l'influence d'une pression forte. Sans nier l'effet de la pression de l'instrument qui modifie plus ou moins les conditions de la circulation dans la tumeur, il faut cependant maintenir ces différents types de souffle, car il est des anévrysmes cirsoïdes dans lesquels, avec ou sans stéthoscope, on perçoit toujours un souffle continu el d'autres où on ne peut saisir qu'un souille intermittent. Ces différences sont liées à des conditions anatomiques, que, d'ailleurs, l'évolution de la maladie peut sans doute modifier. Ainsi je ne serais pas étonné que tel anévrysme cirsoïde dans lequel on ne pourrait percevoir au début qu'un souffle intermittent, donnât naissance plus tard à un souffle continu. Entre ces deux périodes extrêmes, se placerait celle où la pression du stéthoscope pourrait modifier la nature du souffle.

En comprimant les artères afférentes, on diminue ou on supprime, si la compression est totale, tous les phénomènes dont la tumeur est le siège. Celle-ci s'affaisse, cesse de battre et de souffler; puis elle se remplit, redevient pulsatile et soufflante dès que la compression cesse. La compression des veines efférentes a un effet exactement inverse.

Les troubles fonctionnels sont en général peu marqués. Le membre affecté est lourd, quelquefois sensible au toucher. Quelques malades accusent une sensation de bouillonnement, surtout quand le membre est dans une position déclive. Mais il n'y a pas de douleurs véritables. Le cas de Verneuil est le seul où on ait signalé des douleurs névralgiques rebelles. La tumeur occupait la région occipitale. Quand l'anévrysme cirsoïde siège à la tête, les malades perçoivent souvent le bruit de souffle; ce symptôme, qui paraît assez anodin, devient pour eux une véritable torture.

Les troubles trophiques manquent d'ordinaire, et sont peu accentués lorsqu'ils existent. Ils se bornent à quelques modifications des sécrétions cutanées. Cependant le membre est parfois augmenté de volume au point de présenter un aspect éléphantiasique.

Il faut ajouter que la déformation produite par la tumeur peut être considérable. Les doigts deviennent informes et prennent l'aspect d'un énorme boudin ainsi qu'on peut le voir sur la figure 18, qui représente un doigt que j'ai récemment amputé. Un lien circulaire avait été placé au-dessus de la tumeur pour empêcher de s'écouler le sang qu'elle contenait el lui conserver son apparence. L'oreille devient méconnaissable.

La température locale est un peu plus élevée que celle des parties saines correspondantes. Cette élévation thermique est signalée dans plusieurs observations. Dans le cas de M. Labbé où elle a été mesurée, elle ue dépassait pas 8/10 de degré.

Marche. — La marche est tantôt très lente, tanlùl au contraire extrêmement rapide. Il y a des formes qui restent des années stationnaires ; d'autres qui s'étendent avec une rapidité effrayante. Ces

ANEVRYSMES CIRSOÏDES. 3'.I

énormes différences tiennent sans doute au plus ou moins «le facilité (!c< communications artério-veineuses.

On ;i signalé quelques cas de guérison spontanée. Comme le «lit M. Terrier, ils sont contestables. Kn tout cas, ils sont d'une m grande rareté qu'on peul dire que l«>u< les anévrysmes cirsoïdes sonl destinrsi'i prendre toi <»u tard une marche envahissante. Parmi les circonstances qui sonl les plus propres à accélérer leur marche, il faut citer la puberté el la grossesse. Chez une malade de Robert, non seulement la tumeur commença à croître lors de la première menstruation, mais elle devint le siège d'hémorragies périodiques au momenl des règles. Sous ces influences la tumeur augmente de volume el les artères afférentes se dilatent de proche en proche. La dilatation est toujours limitée au territoire des artères afférentes de la tumeur.

Fig. 18. — Anévrysme cirsoïde du médius.

Cependant les anastomoses sont si abondantes dans le cuir chevelu quel'ectasie peut atteindre les artères du côté opposé.

Au niveau de la tumeur, la peau s'amincit et se marbre de taches violacées. Les vaisseaux dilatés, de plus en plus superficiels, lui deviennent adhérents. Elle s'ulcère, ou bien, sous l'action d'un traumatisme, sous l'influence d'un effort . et même sans cause appréciable, elle se rompt el l'hémorragie paraît. Le sang -écoule en jet, il est rouge, mais peut-être, comme l'a l'ait remarquer Robert, d'une couleur moins éclatante que le sang artériel pur. <>n est porté à croire qu'une hémorragie avant pour origine une tumeur rasculaire. animée de battements, doit être terrible. 11 n'eu est pas ainsi d'ordinaire. La première hémorragie s'arrête assez facilement. Il se l'orme une petite croûte. Mais la croule tombe ou bien une nouvelle fissure

se forme et une deuxième hémorragie survient. Les hé rragies

se reproduisent ainsi de plus en plus fréquentes, de plus en plus considérables. Elles anémient le malade, finissent par menacer son existence ou, à tout le moins, le plongent dans un état d'inquiétude, d'anxiété permanentes qui le conduisent à réclamer un traitement.

Le- anévrysmes cirsoïdes qui occupent les téguments du crâne

342 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

peuvent user et perforer les os. On a dit avec raison que l'usure n'était peut-être pas aussi fréquente qu'on serait tenté de le croire et que l'épaississement circonscrit des parties molles pouvait donner à l'examen clinique l'illusion de perforations qui n'existent pas. Mais pour être rares, elles n'en existent pas moins ; elles ont été constatées à l'autopsie. Dans le cas de Clémol, il y avait deux trous au trav.ers desquels s'était produite, dans L'intérieur du crâne, une hémorragie mortelle.

Diagnostic. — Les anévrysmes cirsoïdes sont très faciles à reconnaître, d'autant plus (pie les malades ne viennent consulter qu'à une période avancée. Sans doute on pourrait les confondre avec toutes les tumeurs qui sont animées de battements et de souffle, mais il faudrait y mettre presque de la mauvaise volonté. Aussi n'insisterai-je pas beaucoup sur le diagnostic différentiel.

L'anévrysme artériel ne saurait être confondu avec l'anévrysme cirsoïde. Le siège sur des artères anatomiquement connues, la netteté de la tumeur, tout l'en distingue. Il n'y a vraiment pas de place pour l'erreur.

On insiste en général beaucoup sur le diagnostic de l'anévrysme cirsoïde avec l'angiome. Dans les cas ordinaires il est très facile, et je dirais volontiers que dans les cas difficiles, il n'y a pas à le faire. ÇJuand un angiome présente des battements appréciables, du souffle, et que les artères battent un peu fort dans son voisinage, c'est ergoter sur les mots que de se demander s'il s'agit déjà d'un angiome ou -encore d'un anévrysme cirsoïde. La vérité est que l'angiome préexistant se transforme en anévrysme cirsoïde. Il faut le tenir pour tel et le traiter comme tel.

La dilatation serpentine des artères est une affection sénile, qui peut à la rigueur simuler un anévrysme artériel, mais non un anévrysme cirsoïde, quand bien même il y aurait, comme dans le cas de Brocaet dans celui de Demarquay, un léger frémissement vibratoire.

Les tumeurs malignes pulsatiles ne pourraient prêter à confusion que quand elles siègent dans les os du crâne ou dans la dure-mère. Mais leur mode de développement, leur forme, leur consistance, leur irréductibilité, l'absence de dilatation vasculaire dans leur voisinage, les douleurs, sont autant désignes qui permettent d'éviter facilement l'erreur.

Gosselin a insisté sur le diagnostic différentiel del'cncéphalocèle et de l'anévrysme cirsoïde. C'est une difficulté qu'on n'a pas souvent à résoudre, car il est rare que les anévrysmes cirsoïdes soient congénitaux. Elle se présente cependant et est d'autant plus grande, comme le fait remarquer M. Terrier, qu'il peut y avoir un angiome sur l'encéphalocèle. Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur pulsatile, réductible et soufflante, siégeant à la racine du nez ou au grand angle •de l'œil, voici quels sont les signes qui permettent d'en reconnaître

A.NEVRYSMES CIRSOIDES.

In nature. L'encéphalocèle est plus nettemenl limitée, elle ne donne pas la sensation de varicosités. Pour modifier ses caractères, il faut comprimer lesdeux carotides el encore l'effel n'est-il que transitoire, car la circulation se rétablil parles vertébrales. L'anévrysme cirsoïde esl plus diffus, moins circonscrit, il donne au doigt cette sensation spéciale de cordons enroulés el il suffit d'ordinaire de comprimer une seule carotide pour flétrir la tumeur et faire disparaître ses pulsations.

La seule affection <jui ressemble vraiment et d'une manière saisissante à l'anévrysme cirsoïde, c'est l'ané^ rysme artério-veineux. S'il esl facile de reconnaître les anévrysmes artério-veineux qui siègent sur les gros troncs, il n'en esl pasdemêmede ••eux qui prennent naissance sur des ramuscules. Je répète encore une fois qu'entre l'ané vrysme cirsoïde et l'anévrysme artério-veineux il existe des formes intermédiaires. 11 n'y a doue rien d'étonnanl à ce que le diagnostic puisse être difficile, voire même impossible. Je ne veux pas revenir ici sur les signes qui peuvent conduire au diagnostic l . 11 n'y en a d'ailleurs qu'un seul qui soil sûr: c'esl celui qu'a donné M. Terrier. Quand on réussit, en exerçant une pression sur un poinl circoriscrii de la tumeur, ;ï suspendre tous les phénomènes de battements et de souffle, c'est qu'il s'agit d'un anévrysme artério-veineux. Dans les anévrysmes cirsoïdes, la compression d'un point limité de la tumeur n'a jamais el ne peut avoir un tel effet.

Traitement. — 11 esl un l'ail parfaitement démontré, c'est que loules les méthodes qui oui pour but d'empêcher l'afflux du sang dans la tumeur sont inefficaces: ainsi la compression directe, la compression indirecte el la ligature des artère-.

La compression directe esl non seulement inefficace, mais dangereuse. Elle expose en effet à l'excoriation des téguments; elle hâte l'ulcération el par suite l'hémorragie, c'est-à-dire l'accident L plus redoutable de l'affection.

La compression indirecte «les artères afférentes n'a pas le- mêmes dangers, mais elle est absolument impuissante. 11 ne semble même pas qu'elle puisse ralentir la marche de la maladie. Il n'y a donc pas à l'essayer.

La ligature à distance mérite d'être étudiée d'un peu plus près. Elle peut porter soit sur l'artère principale qui irrigue le territoire où se trouve l'anévrysme, soit sur les branches qui arrivent à la tumeur. Etudions ces deux méthodes.

C'est ;ï la tête el à La face que Les anévrysmes cirsoïdes sont le plus fréquents. <>n a lié, dan- l'espoir de les guérir le tronc brachiocéphalique, la carotide interne, la carotide externe. Voyons les résultats de ce- diverses Ligatures.

(1) Yoy. Anévrysme artério-veineux, p. 30S.

3'ii PIERRE DELRET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTÈRES.

La ligature du tronc brachio-céphalique ne peut être mise sérieusement en question. Elle n'a donné qu'un seul succès, c'est le cas de Smith ; et encore ce chirurgien l'util obligé de lier la vertébrale pourparerà une hémorragie secondaire. C'est à torl que le cas de Peixotoest souvent cité comme un succès de la ligature du tronc brachio-céphatique. Peixoto, dans la crainte d'une hémorragie secondaire à la suite d'une ligature de la carotide, avait placé sur l'innommée un fil d'attente qui ne fut pas serré.

La carotide primitive a été liée un assez grand nombre de fois. Le Fort, qui en a relevé trente cas, arrive à la conclusion suivante: « Sauf dans le cas exceptionnel de Mott (il s'agissait d'un enfant de six mois et l'observation brièvement rapportée laisse des doutes sur les résultats ultérieurs), la ligature de la carotide primitive n'adonné que des insuccès ou des morts. »

Après l'échec de la ligature d'une carotide primitive, on a lié la seconde. Le Fort cite neuf cas où les deux vaisseaux ont été liés successivement à des intervalles variant de douze jours à trente-huit ans. Dans trois cas l'insuccès fut complet et on dut extirper plus tard la tumeur. Dans trois autres cas, il y eut une amélioration. Des trois derniers malades, l'un est mort, les deux autres ont guéri. On ne peut donc recommander la ligature de l'une ou des deux carotides primitives. Il n'y a vraiment pas de parité entre les dangers de ces opérations et leur insuffisante efficacité.

La ligature non plus de la carotide primitive, mais de la carotide externe a été conseillée comme méthode de choix par Bruns et Wutzer. Bruns avait même conseillé de lier les deux carotides externes. Dans les faits recueillis par Le Fort, il n'en est pas un où cette ligature ait été faite seule. Populus et Betif avaient lié d'abord la temporale, l'auriculaire et l'occipitale. Maisonneuve avait lié simultanément la carotide primitive et la thyroïdienne supérieure. Heine, après avoir lié la temporale superficielle et l'auriculaire postérieure, lia simultanément dans une seconde séance la carotide externe et la thyroïdienne supérieure, puis extirpa la tumeur. Aucune de ces ligatures n'eut d'effet curatif ( 1 .

Quant aux ligatures des artères afférentes au voisinage de la tumeur, elles sont tout aussi insuffisantes. Sur treize observations, Le Fort compte onze insuccès dont deux morts, un succès partiel et une seule guérison.

Dans les anévrysmes des membres, la ligature ne s'est pas montrée plus efficace. M. Polaillon (2 , qui a relevé en 1884 tous les cas connus

i V. Chalot de Toulouse [Indépendance médicale, 22 avril 1896) a cherche à relever l;i ligature du discrédit dans lequel elle est justement tombée. Il conseille seulement de substituer à la ligature de la carotide primitive celle de la carotide externe toutes les fois que cela est analomiquement possible, et de lier les deux carotides externes dans la même séance, ou bien la carotide primitive du côté le [dus affecté et la carotide externe de l'autre.

2 Polaillon, Dict. encyclop., art. Doigt, p. 272.

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 345

de tumeurs cirsoïdes de la main el des doigts, déclare qu'aucune n'a été guérie par la ligature.

Toutes les méthodes indirectes sont donc mauvaises, elles son! d'ailleurs depuis longtemps condamnées. C'esl sur la tumeur ellemême qu'il faut agir si l'on veul obtenir la guérisondes anévrysmes cirsoïdes. Voilà le précepte fondamental du traitement de cette affection.

Nous avons vu qu'il y a deux choses dans tout anévrysme cirsoïde ; la tumeur et la dilatation des vaisseaux afférents. On peut se demander si la suppression de la tumeur aura quelque action sur la dilatation des vaisseaux. Or, je l'ai dit, cette dilatation est toujours un phénomène secondaire. La tumeur supprimée non seulement les artères ne continuent pas à se dilater, mais elles reprennent leur volume normal. Ce fait capital, établi par Décès en 1857, a été constaté maintes fois depuis, et le principe d'attaquer la tumeur elle-même est formel.

Mais comment l'attaquer? Les moyens sont nombreux.

Il est inutile de parler du séton que personne ne voudrait employer aujourd'hui.

Voyons les méthodes qui ont pour but de faire coaguler le sang dans la tumeur. Uélectropuncture a donné un beau succès à Nélaton, mais elle n'a pas fait suffisamment ses preuves.

Les applications extérieures de perchlorare de fer ne peuvent avoir une bien grande efficacité. Broca a cependant guéri par ce procédé une tumeur cirsoïde du front. Il plaça d'abord un vésicatoire, puis appliqua sur la surface exulcérée un tampon imbibé de perchlorure de fer à .'î<> degrés. Il se forma une croûte sous laquelle la tumeur s'affaissa, puis cessa de battre. Le huitième jour la guérison était complète et elle persistait encore sept mois après.

Les injections coagulantes étaient récemment encore en grande laveur. Broca déclarait en 1857: " La méthode des injections coagulantes estfaite pour les anévrysmes cirsoïdes ». Le Fort la considérait comme la meilleure. C'est le perchlorure de 1er quia été ordinairement employé. Surseize cas rassemblés par M. Terrier, il y eut dix guérisons parfaites et deux améliorations très notables. Dans un cas on dut suspendre le traitement ; dans un autre.il fallut pratiquer l'amputation. Enfin un malade est mort d'infection purulente. Donc si cette méthode a une certaine efficacité, elle expose aussi à des dangers qu'il faut connaître pour tâcher de les éviter.

Le premier danger, c'est la migration des caillots formés SOUS L'influence de l'injection. Pour empêcher celle migration, il faut suspendre la circulation dans la tumeur, et pour cela exercer une compression efficace sur les vaisseaux afférents et la maintenir pendant une demi-heure au moins après l'injection. Au crâne on peu! faire une compression circulaire avec un anneau de plomb ou de caoutchouc.

3i6 PIERRE DELEET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Le second danger, c'est l'inflammation. Celle-ci est due à des accidents septiques, mais elle peut être favorisée par certaines conditions mauvaises qu'on doit éviter.

Il faut n'injectera chaque séance que trois ou quatre gouttes el les injecter non dans le tissu cellulaire, mais dans les vaisseaux. Il faut espacer les séances. « Un intervalle de quinze jours en moyenne entre chaque injection, dit Le Fort, paraît être le minimum qu'enseigne l'expérience. » Enfin il ne faut pas se servir du perchlorure de fer à un degré de concentration très fort. Gosselin l'employait à 15 degrés, mais il a encore eu de petites escarres. Le Fort pense qu'on peut aller heaucoup plus loin et dit s'être bien trouvé du perchlorure à 5 degrés seulement.

Si je donne tous ces détails, c'est pour que ceux qui voudraient employer la méthode des injections coagulantes en réduisent les accidents au minimum. Mais je tiens à dire que je la considère comme moins efficace et plus dangereuse que l'extirpation lorsqu'elle est possible.

M. Lannelongue a obtenu par les injections de chlorure de zinc une amélioration qui équivaut presque à une guérison dans un cas d'anévrysme cirsoïde qui occupait le cou, la partie inférieure de la face, le plancher de la bouche et la langue. Il se servit de la solution de chlorure de zinc au dixième et fit des injections de 3 à A gouttes par piqûre dans les tissus immédiatement adjacents à la tumeur. Huit injections furent faites à la première séance et les séances renouvelées quatre fois. Il se produisit deux escarres qui se détachèrent sans hémorragie. Le résultat fut une sclérose atrophique de la tumeur dans sa presque totalité. La malade a été revue trois ans après le traitement : il ne restait qu'une tumeur du volume d'une petite noix environ, présentant un certain thrill.

Les moyens de détruire la tumeur elle-même sont au nombre de quatre : la cautérisation ; la section à Panse galvanique ; la ligature en masse ; Yablalion au bistouri.

La cautérisation avec les pâtes caustiques est une méthode qui a fait son temps: il est inutile d'en parler. Ouant à la cautérisation au fer rouge, elle me paraît terriblement dangereuse. La puissance hémostatique du feu n'est pas suffisante pour mettre à l'abri d'hémorragies formidables.

La ligature en masse est difficile à appliquer, car les tumeurs cirsoïdes sont généralement peu saillantes. On peut cependant la faire en passant des aiguilles sous la tumeur. La ligature en masse est une méthode d'exérèse qui équivaut à une sorte d'aveu d'impuissance et de maladresse de la part du chirurgien qui l'emploie. Elle n'est pas autrement dangereuse si on l'entoure de précautions antiseptiques; mais elle laisse après la chute de la tumeur une vaste plaie, très longue à cicatriser et elle est à ce point de vue bien infé-

ANEVRYSMES CIRSOÏDES. :\\1

rieure à l'extirpation au bistouri, qui permet de l'aire une réunion partielle, sinon totale.

La section à V anse galvanique n'a guère que des inconvénients. Elle ne répond pasà son luit, qui est <le faire l'hémostase en même temps que la section. Car son action hémostatique n'esl pas suffisante pour empêcher l'hémorragie. Dans le cas de Verneuil, bien qu'on eûl fait .•m préalable la ligature des vaisseaux afférents, il fallut encore placer quatorze pinces pendant l'opération.

Uexcision au bistouri est la méthode la plus efficace et la plus sûre. Sur quatorze opérations. Le Fort compte quatorze succès. Dans le cas de Wagner, il y eut bien une récidive, mais elle était <lue à ce que l'ablation était restée incomplète. Le même chirurgien compléta l'ablation cinq ans après et obtint une guérison définitive. L'extirpation exige certainement de l'habileté et du sang-froid, mais si elle pouvait paraître effrayante au temps où l'on n'avait point les procédés perfectionnés d'hémostase, il n'en est plus de même aujourd'hui.

Je n'ai point parlé de la section circulaire <hjl<i base de In tumeur. C'est une méthode que jenecomprendsguère, car elle expose l<>ul autant à l'hémorragie que l'extirpation sans en avoir les avantages.

Quant aux procédés mi.iies, qui consistent à lier d'abord les artères pour diminuer l'hémorragie lorsqu'on agit directement sur la tumeur, il> ><>nl à peu près inutiles, puisque les procédés d'hémostase actuels permettent de se rendre maître du sang, et ils sont en outre inefficaces, puisque nous avons vu que Verneuil, malgré plusieurs ligatures préalables, et bien qu'il se servît de l'anse galvanique, dut encore placer quatorze pinces au cours de l'opération.

L'extirpation au bistouri est donc la méthode de choix pour les anévrysmes cirsoïdes comme pour les autres espèces d'anévrysmes. Malheureusement elle u'esl point toujours possible. Ainsi M. Le Dentu ;i signalé à la Société de chirurgie, le lSdécembre 1889, unanévrysme cirsoïde de la fesse qui envoyait îles prolongements dans le bassin. Aux doigts, l'extirpation n'est possible que tout à fait au début. M. Polaillon a été assez heureux pour rencontrer un cas dece genre et l'opérer avec succès.

Dans les cas où l'extirpation est impossible, on pourrait être autorisé à tenter les injections de perchlorure de fer. mais cela même n'est pas toujours possible. Ainsi dans le cas de M. Le Dentu, l'impossibilité d'arrêter la circulation dans la tumeur le- rendait trop dangereuses. Tout traitement ('lait impossible, sauf peut-être le- injections de chlorure de zinc faites autour de la tumeur pour amener l'étranglement des vaisseaux par la rétraction scléreuse.

Quand les anévrysmes cirsoïdes siègent aux extrémités, la dernière ressource est l'amputation. La question qui se pose alors esl de savoir où il faut amputer. La double crainte d'avoir des hémorragies

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formidables et de faire une opération incomplète en amputant dans la zone des vaisseaux dilatés a conduit certains chirurgiens à faire des amputations élevées. Pour des tumeurs cirsoïdes de la main et des doigts, Krause a coupé l'avant-bras, Letenneur, Virchow, Obalinski, Fischer ont amputé le bras. Il faut bien se garder de suivre cet exemple. Les dangers d'hémorragie ne sont pas si considérables, puisque les artères même dilatées et amincies sont parfaitement capables de porter un fil à ligature et de faire les frais de l'hémostase définitive. D'autre part on sait qu'après la suppression de la tumeur où se font les communications artério-veineuses anormales, la dilatation vasculaire rétrocède. Il faut donc réduire le sacrifice au minimum et n'enlever que la partie où siège la tumeur elle-même, sans se préoccuper de la dilatation des vaisseaux afférents.