COMPRESSION NERVEUSE

La compression nerveuse, a été bien étudiée au point de vue expérimental par Philippeaux et Bastien, Waller, Weir Mitchell.

Elle comprend deux types bien nels, mais entre lesquels nous pouvons imaginer une foule de degrés intermédiaires: la compression rapide, qui se rapproche beaucoup de la contusion, et la compression lente.

Compression rapide. — Étiologie et pathogénie. — Elle est presque toujours le fait de traumatismes agissant sur le nerf un temps plus ou moins long-, mais sans le désorganiser au moins en apparence. La compression rapide intervient dans les conditions que nous allons passer en revue, et qui ont été très bien analysées déjà dansTexcellent article de L. Tripier.

1° Compression rapide du nerf radial dans sa gouttière de torsion chez les individus qui s'endorment le bras replié sous la tête. Autrefois les paralysies consécutives à cette attitude étaient mises sur le compte du rhumatisme et englobées sous le nom de paralysies rhumatismales. C'est au professeur Panas que revient l'honneur d'avoir démontré leur véritable origine. Weir Mitchell signale chez un ivrogne une double paralysie radiale (1) : on le trouva endormi sur les marches d'une maison, la pression avait laissé des traces sur le côté externe et postérieur des deux bras, comme si l'homme s'était endormi, les deux mains croisées derrière la tète.

Kôbner (2) rapporte un fait de compression rapide des trois nerfs médian, radial et cubital avec paralysie totale des muscles de la main etparésie de ceux de l'avant-bras, due à l'action prolongée d'une bande d'Esmarch serrée. Les courants galvanique et faradique eurent raison de ces accidents.

Ainsi <pie l'a démontré le professeur Panas, presque toujours le triceps brachial et les muscles du bras restent intacts dans la paralysie par compression du nerf radial ; cependant, ainsi que l'a montré le professeur Joffroy(3), ce n'est pas là unerègle sans exception cl tout dépend de la hauteur à laquelle s'est exercée la compression. D'antres mécanismes que ceux que nous venons d'indiquer peuvenl la produire H il est souvent difficile de les tirer au clair. Delà la résistance de certains médecins à admettre constamment la compression cl leur tendance ;'i ne pas rejeter complètement les paralysies dites rhumatismales, ou a frigore qui sciaient de véritables névrites. Le fail est qu'il esl difficile de ne pas interpréter dans ce sens le cas de cette jeune I ilaucliisseuse, observée parle professeur Duplay en ts7T.

1 Wi m Mitchell, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences. Paris, 1 S 7 i .

(2) Kôbner, Deutsche med. Wochenschr., n° 18,1888.

(3) Joffhov, Soc. méd. des hôp., 9 mai 188i.

LÉSIONS TR AU M ATI QUE S NON EXPOSÉES

et à l'occasion de laquelle il passa en revue. les différentes causes possiblesdela paralysie «lu nerfradial d'origine périphérique 1 . Parmi les faits de compression rapide confinant à la contusion proprement dite, il faut encore ranger ceux où dans une fracture, par exemple du tiers moyen de l'humérus, l'on a observé, immédiatement après l'accident, «les phénomènes douloureux dans l'avant-bras et la main et de la paralysie des extenseurs. Dans un cas, cité par Mondan, le professeur Ollier put faire le diagnostic de compression du nerf entre les deux fragments; à l'aide de manœuvres, il dégagea le cordon, et lit cesser immédiatement les douleurs qui résultaient de sa compression ; par contre, la paralysie musculaire ne guérit que lentement et tardivement.

Tout récemment le professeur Raymond 2 vient d'attirer l'attention sur un mode de compression du plexus brachial amenant une paralysie totale de ce plexus. Il s'agit de la compression hémorragique par suite du développement d'un épanchement sanguin produit par rupture probable d'artérioles altérées chez un alcoolique.

La paralysie totale du plexus se manifesta par une paralysie des muscles innervés par les nerfs du plexus brachial, par une anesthésie du tout le membre supérieur, exceplé au niveau de l'épaule cl de la lace interne du bras dont la sensibilité est fournie par les anaslonio-ravec les nerfs intercostaux, par des troubles trophiques du côté de la main indiquant une altération des nerfs, une véritable névrite apoplectiforme dont le pronostic doit être très réservé.

'2" Les paralysies obstétricales sont presque toujours aussi des paralysies par compression rapide: les unes intéressant lanière, les autres l'enfant. Clic/, la première, on observe des signes décompression se traduisant par des douleurs, des crampes, des parésies, de vraies paralysies sur le sciatique, le crural, l'obturateur ; c'est ou la tête du fœtus, ou les cuillers du forceps qu'on a incriminées. Chez reniant, la paralysie frappe soit le aerf facial, soit le plexus brachial. Roulland 3), dans une bonne thèse, a passé en iv \ m- toutes ces paralysies de-- nouveau-nés par le mécanisme de la compression : il a montré que la paralysie n'atteignait presque jamais un gros cordon uerveux isolé, pas plus quele plexus brachial en totalité. Elle frappe des groupes musculaires absolument atypiques et il faut remonter

aux racines du plexus pour trouver quelque concordance entre les

différents muscles paralysés : c'est la paralysie radiculaire supérieure portant sur le deltoïde, le biceps, le coraco-brachial, le brachial antérieur, quelquefois le long supinateur qui s'observe le plus souvent; c'est le type décrit sous le nom de type Duchenne-Erb. A côté de ces paralysies radiculaires supérieures, qui sont de

(1) Di'pi.ay, Conférences (!<■ clinique chirurgicale^ i^sT, p. l.'io.

(2) Raymond, Clinique des maladies du système nerveux, p. 201, 1896.

(3) Roueland, thèse de Paris, 1887.

beaucoup les plus fréquentes, M"10 Déjérine-Klumpke a décrit la paralysie radiculaire inférieure qui mérite par contre le nom de celle qui a attiré l'attention sur elle ; avec le professeur Raymond 1 , qui a consacré deux excellentes leçons à celte question, nous l'appellerons paralysie radiculaire type Klumpke. Ici sont seuls atteints par la paralysie les muscles innervés par les nerfs cubital et médian. Avec cette paralysie coexistent des phénomènes oculo-pupillaires, qu'on ne retrouve pas dans les paralysies radiculaires supérieures. Tandis que dans ces dernières l'anesthésie disparaît très rapidement, si bien qu'on a pu la nier, dans les paralysies radiculaires inférieures, l'anesthésie est de règle et occupe une étendue plus ou moins grande du territoire innervé par le médian, le cubital et le brachial cutané interne.

Comme les paralysies supérieures, les paralysies type Klumpke sont le résultat de traumatismes, de compressions par attitudes forcées et ruptures vasculaires.

11 nous paraît illogique de regarder comme l'effet d'une compression proprement dite les douleurs excruciantes, térébrantes, qu'on observe dans les cas d'ostéites, d'ostéomyélites, d'inflammation des gaines profondes de la main. Ces troubles tiennent autant et plus à la névrite, c'est-à-dire à l'inflammation du nerf qu'à sa compression par des canaux osseux ou des exsudais inflammatoires.

Il est possible que, dans ces cas, la compression agisse comme facteur secondaire, niais, de toutes façons, elle n'est pas l'élément essentiel dans le tableau pathologique.

Compression lente. — La compression lente se manifeste dans les conditions que nous allons indiquer :

1° Tantôt les phénomènes succèdent à des compressions répétées, non continues, comme celles que produisent les béquilles chez certains individus, grands, maigres, peu musclés; alors la construction des béquilles peut être défectueuse; un vice dans la longueur, dans le rembourrage des crosses peut accentuer la rapidité et l'inten site d'apparition des symptômes. Les paralysies par béquilles ont été 1res étudiées dans la thèse de Laféron (2). Nous citerons dans le même ordre de manifestations celles que Bachon a décrites sons le nom de « paralysie des porteurs d'eau de Rennes » (3), celles encore qu'on a signalées chez les débardeurs, les forts de la halle, dont le plexus brachial peut être secondairement comprimé par le port de lourds fardeaux sur des hottes munies de bretelles, etc., etc. --' Tantôt la compression lente est due à ce qu'un tronc nerveux plus ou moins volumineux est englobé dans un tissu de cicatrice.

i I! wmiim), loc. cit., p. 27 et suivantes. 2 Lai éron, thèse de Paris, 1868.

(3) Bachon, De la paralysie du nerf radial llecueil de mém. de méd.milit., 1864, 3e série, 1. XI. et France méd., 1864, p. 346).

LÉSIONS TRAUMATIQUES NON EXPOSEES. 7

Non- u'avons nullemenl en vue les cicatrices dites douloureuses par lésions probables des extrémités nerveuses, mais bien l'englobemenl dans un tissu cicatriciel d'un nerf comme le radial, le médian, le crural, le sciatique, etc.

Le Fort publia en i**:.' l un cas de compression du nerf médian par une cicatrice à la suite d'un coup de feu «lu bras. Il semble que le nerf ail été lésé au momenl même de la blessure, comme parait le démontrer la paralysie qui survinl aussitôt el qui dura ainsi qu'une uévralgie intermittente très douloureuse. Le chirurgien trouva à l'incision une cicatrice dure qui englobait le nerf médian épaissi, mais sans corps étranger; il le libéra «les tissus indurés qui l'enveloppaient et en fit l'élongation. Le blessé guérit.

Gérard Marchant a publiéen 1890 une observation très intéressante délibération du nerf crural pris dans une masse cicatricielle à la racine de la cuisse; la plaie avait été produite par un coup de corne de taureau. Le blessé guéri! complètement et l'ut présenté en excellent état à la Société de chirurgie, le 29 janvier 1890.

En même temps que le nerf est sectionné, il peu! être consécutivement englobé dans un tissu cicatriciel el les phénomènes c plexes

résultent alors autant et plus de la plaie nerveuse que de -a compression lente par la cicatrice.

3° Le nerf peut être comprimé par un cal vicieux. C'esl surtout au niveau du corps et de la partie inférieure de l'humérus que cette éventualité s'est présentée. Le nerf radial est situé dans la gouttière de torsion el peut être véritablement emprisonné dan- un tunnel osseux par suite d'une consolidation vicieuse de la fracture. Ces faits ont été bien mis en évidence et étudiés par Ollier qui, de- 1864, rapporta une intéressante observation «le désenclavément du nerf radial comprimé par un cal humerai.

Dans ces faits, les manifestations nerveuses sont consécutives à la fracture et ne surviennent pas en même temps qu'elle. Il en esl tout autrement dans une autre série de faits où le nerf peut être primitivement comprimé ou plutôt contusionné par un fragment déplacé, une esquille. Les signes, qui sont presque toujours ceux d'une compression rapide ou d'une contusion, se produisent alors en même temps (mêla fracture de l'os, el peuvent disparaître par la réduction ou continuer jusqu'au moment où le cordon nerveux sera dégagé.

A Coté du nerf radial, dont les lésions ont surtoul été étudiées

dans la thèse de Lablancherie 2 . dan- le Mémoire de Mondan .'{ . nous devons encore citer, comme pouvant être comprimés, le nerf médian dans certaines fractures du poignet, le nerf cubital dans celles de l'épitrochlée, le circonflexe dans les fractures de l'extrémité

i Le Fort, Soc.dechir., ^<> juillet ls82.

(2) Lablamchbrib, thèse de Tari-. L880.

(3) Mondan, Revue de chir., L884.

supérieure de l'humérus; le plexus brachial peut être comprimé parmi cal vicieux de la clavicule, les sciatiques poplités externe ou interne par un cal vicieux de l'extrémité inférieure du fémur.

En somme, dans les traumatismes osseux, les nerfs peuvent êtrelésès de deux façons: primitivement, au moment de l'accident, le nerf peut être contusionné ou comprimé par des fragments plus ou moins pointus, une esquille, une fissure dans laquelle il s'engage ; il peut même s'interposer avec d'autres parties molles entre les doux fragments et causer une pseudarthrose ; secondairement, le nerf peut être enclavé dans un cal plus ou moins complet; c'est alors de lacompression pure et du type lent.

Le professeur Panas, dans un Mèmoirehx à l'Académie de médecine (11 février 1877), a rapporté un cas de compression du nerf cubital par un os sésamoïde développé dans le ligament latéral interne. Il y eut paralysie consécutive du nerf. L'os sésamoïde fut extirpé, mais l'articulation suppura et l'opéré mourut. A l'autopsie le nerf était sclérosé.

Dans un autre cas, la compression était déterminée par une augmentation de volume de la trochlée avec effacement de la gouttière épitrochléo-olécrânienne à la suite d'une arthrite sèche.

4° La compression nerveuse peut encore résulter d'une tumeur- Tantôt celle-ci est extrinsèque au nerf qui est en contact avec elle; elle le tend, le comprime contre les plans voisins, cela d'autant mieux que ces derniers seront plus résistants. C'est là le cas des exoslosesT des hyperostoses, des anévrysmes, d'autres néoplasmes encapsulés. Nous avons opéré il y a cinq ans une jeune femme qui, à la suite d'une ostéomyélite de l'extrémité inférieure de l'humérus, avait une hyperoslose comprimant le nerf radial et donnant lieu à des douleurs très vives en même temps qu'à une parésie des extenseurs de la main el des doigts. Nous enlevâmes l'os hypertrophié, dégageâmes le nerf radial, tendu, aplati et gonflé : tout rentra dans l'ordre au bout de quelques mois.

Périer a communiqué, en 1890, à l'Académie de médecine, un fait de compression du plexus brachial par l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale hypertrophiée et développée en côte supplémentaire. Voici, en résumé, ce cas très intéressant : Un jeune homme soutirait depuis de longues années de vives douleurs dans le bras droit, ave- atrophie 1res accentuée du bras, en même lemps que la voix s'altérait de plus en plus. En l'examinant, on constata au- ( lès-us de la clavicule, de chaque côté du cou élargi, une saillie beaucoup plus accusée à droite qu'à gauche. Ces saillies avaient déjà été constatées «lès l'âge de douze ans : le malade avait trente ans. Ces saillies sont constituées par les apophyses transverses de la septième vertèbre cervicale; celle de droite esl très développée; on sent à son niveau Tarière sous-clavière qui bat sous le doigt ; le plexus brachial

LÉSIONS TRAUMATIQUES NON EXPOSEES

est déplacé el comprimé. ( m réséqua l'apophyse transverse droite; au coin- de l'opération la cavité pleurale fui ouverte, sans qu'il en résultai de complication grave; l'opéré récupéra presque complètement les fonctions du membre supérieur; les douleurs disparurent el la voix repril son timbre normal.

Los nerfs peuvent être envahis par des tumeurs malignes, <pii se développent à leur niveau. Après avoir observé des phénomènes de compression, on se trouve ensuite en présence de symptômes qui indiquent la destruction du nerf . Nous voyons en ce moment une de nos opérées de tumeur maligne du sein, chez laquelle nue récidive ganglionnaire profonde, au niveau de la clavicule, esl survenue depuis un an. Elle a en, au début, des douleurs vives le long du trajel des nerfs radiai, cubital el médian. Aetnelleinent se montrent des signes non douteux de névrite des principaux nerfs du bras, avec phénomènes paralytiques du côté de la main.

Enfin les nerfs peuvent être eux-mêmes le siège de néoplasmes multiples ou uniques englobés encore aujourd'hui sons le nom de névromes, et qui donnent lieu à la compression des filels nerveux. Nous n'y insisterons pas actuellement, devant y revenir pins lard.

Symptomatologie. — l'n certain nombre d'expérimentateurs ont étudié sur eux les phénomènes de la compression nerveuse: mais il faut bien le dire: si ces expériences sont intéressantes au point de vue physiologique, au point de vue clinique elles sont loin d'avoir la même importance ; en clinique, c'est un accident dont la violence, pas plus que la durée d'application ne sont calculées, qui produit la compression, et, disons-le aussitôt, assez souvent se surajoute à elle le tableau de la névrite.

Quoi qu'il en soit, Baslien et Vulpian (1855), Waller (1864), Weir Mitchell 1874 . enfin Charles Riehet (1), sont à peu près tombés d'accord pour nous décrire des symptômes qu'ils ont, pour la plupart du temps, observés sur eux-mêmes en comprimant lecubital, le radial, le sciatique. La compression installée, on observe pendant nue première période, dite stade d'augment, des fourmillements, desensations de brûlure, des crampes qui durent de deux à dix minutes, puis, après une rémission de quelques secondes à dix à quinze minutes, de l'hyperesthésie, de l'anesthésie, enfin de la parésie îles muscles. Les diverses sensibilités disparaissent une à une: c'est toujours la sensibilité thermique qui disparaît la première, tandis que la sensibilité à la douleur persiste pins longtemps.

« L'évanouissement successif el fragmenté de chaque espèce de sensibilité fail comprendre, dit Weir Mitchell, commenl le sens du tomlier peut être tout à fail aboli, lundis que la faculté d'apprécier la douleur peut persister el même être exagérée. Ces! ce qui arrive

i i.ii. Ricbi i'. Recherches expérimentales sur la sensibilité, thèse de Paris, 1877

pour les tissus profonds. Les muscles ressentent une fatigue et une lassitude profondes. Ils sont le siège de douleurs vagues ou paroxystiques et les mouvements deviennent de plus en plus difficiles. Finalement il y a paralysie totale et anesthésie. »

Quand la compression esl suspendue, on observe la seconde période des phénomènes, dite stade de déclin.

La paralysie musculaire et l'anesthésie totale durent tout au plus deux minutes, puis on sent la fonction se rétablir; la sensibilité tactile, les douleurs reparaissent, mais encore anormales; il semble que l'on a une peau de bois, rude, souvent il subsiste un peu d'hyperesthésie, de sensation de brûlure, de chaleur; la sensibilité ii la température demeure imparfaite. Puis retour complet de la molilité et de la sensibilité avec persistance encore de l'insensibilité à la chaleur ou au froid. Enfin, soudainement, il se fait comme une délente, on éprouve une sensation de froid qui semble se propager de la périphérie au centre et à laquelle succède une sensation de lourdeur, de poids énorme du membre. Les mouvements volontaires sont encore difficiles et maladroits ; on sent comme une vibration, un frémissement de toutes les parties; cela dure peu, la molilité se régularise, les illusions sensorielles ^disparaissent et la sensibilité à la température revient. Tout rentre dans Tordre complet.

Quelquefois il se produit, avant la fin, un état de malaise général qui peut même aboutir à la syncope. Oui de nous n"a pas eu un état d"angoisse inexprimable en se réveillant brusquement la nuit, avec un avant-bras complètement paralysé et insensible, puis avec le cortège de toute la deuxième période que nous venons d'indiquer?

La compression a porté accidentellement, par une fausse position, sur les nerfs du bras et a donné lieu aux symptômes pénibles, qui heureusement disparaissent assez rapidement du centre à la périphérie, de la profondeur à la surface, en sens inverse de leur apparition.

Dans un cas Waller, ayant comprimé sur lui-même le nerf radial gauche pendant quarante-cinq minutes, attendit pendant onze jours le rétablissement complet de la fonction.

W eir Mitchell a vu qu'il fallait attendre plusieurs jours avant que la sensibilité eût repris ses conditions primitives.

Au point de vue pathologique, c*cst la paralysie radiale par compression qui nous fournira le type du syndrome habituel.

< '.Vsl la paralysie musculaire qui domine la scène: l'anesthésie existe par plaques ou esl presque nulle : généralement ce sont les extenseurs <\r< doigts ei de l;i main qui soûl paralysés, ainsi que les muscles supinateurs, tandis que le triceps brachial est indemne. Il ne se produit pas d'atrophie, sauf du long supinateur. L'excitabilité faradique du nerf radial au-dessous de la gouttière de torsion est normale; au-dessus elle esl nulle, el il esl impossible de faire contracter aucun muscle, comme si l'influx nerveux ne passait plus par le segment qui a été

LÉSIONS TRAUMATIQUES KON EXPOSÉES. 11

comprimé. Il existe dans le long supinateur, seul atrophié, des troubles de l'excitabilité faradique el galvanique avec tendance à la réaction de dégénérescence ■ J « » n t nous parlerons plus tard. Un dernier point, signalé. par Déjérine l . c'est l'état de la sensibilité subjective. Quand on excite un nerf sur un point quelconque de ëon trajet, la sensation douloureuse ainsi produite esl rapportée par le sujel ;i l'extrémité terminale du nerf. Dan- la paralysie radiale, quand on excite le nerf au-dessus «lu point qui a été comprimé, la sensation douloureuse périphérique éprouvée par le malade esl très faible el souvent nulle.

La paralysie musculaire peut durer des mois, mais disparaît presque toujours dans ces limites; bien avant ont disparu les troubles de la sensibilité, s'il y en a eu.

La compression lente se manifeste par des troubles de la sensibilité, de la inutilité, des troubles trophiques. Presque toujours elle se complique, au lu ml d'un certain temps de dégénérescence du tr< nerveux,

d'altérations qui se rapprochent considérablement, sinon tout à fait, de ceux de la névrite; rien d'étonnant à ce* qu'on observe alors les signes de cette dernière se surajoutant ou continuant, pour ainsi dire, ceux de la compression. Les troubles de la sensibilité consistent, tantôt el au début surtout, dans des phénomènes d'excitation des tubes nerveux sensitifs, dans des pseudo-névralgies avec hyperesthésie cutanée suivant le trajet déterminé du cordon nerveux ou derameaux qui en partent, dans des fourmillements, des picotements de- élancements, une exacerbation temporaire; à mesure que la compression augmente, survient de l'anesthésie, mais celle-ci n'est presque jamais totale; c'est surtout en plaques qu'elle se manifeste. Aux membres, où la sensibilité récurrente et la suppléance interviennent très efficacemment, en même temps que les plaques d'anesthésieon peut observer des zones d'hyperesthésie.

Les différentes sensibilités sont abolie- plus ou moins; généralement l.i sensibilité thermique est la première à disparaître el la dernière à reparaître lorsque la compression est levée.

Quand l'hyperesthésie esi persistante et intense, elle indique généralement l'invasion de la névrite. Biernacki "J rapporte, dan- un Mémoire, six cas clinique- où il a étudié le- différentes modalités de la sensibilité.

La compression déterminerait d'abord de la disparition de la sensibilité à la douleur et à la température, de la diminution de la sensibilité à la pression; par contre, la sensibilité tactile pun conservée ainsi que le sens musculaire.

Dans la syringomyélie, la sensibilité tactile est complètement aboli,'. et ce serait là. dans certain- cas, la seule différence d'avec le syndrome de la compression.

1 Dbjérixb, Soc. de biôl., î: avril i»*.;. j lin rnacei, Gslx. Lekarska, qm ;:> et ;•;. i -

De plus, c'est, d'après Biernacki, le retour assez rapide et complet des fonctions nerveuses qui permet d'affirmer qu'il s'agit de compression et non de lésions névritiques.

Les troubles moteurs vont depuis la simple parésie jusqu'à la paralysie totale de tous les muscles innervés par le nerf moteur ou mixte comprimé ; elle a une marche progressive. Souvent aussi les paralvsies sont disséminées, n'ont aucun type défini; tout cela dépend des points nerveux plus ou moins comprimés.

Les troubles trophiqnes sont ceux qu'on observe dans les cas de névrite et que nous étudierons plus amplement dans la suite; il s'agit le plus souvent de sécheresse anormale de la peau, de l'atrophie ou au contraire de l'hypertrophie des poils; d'autres fois de sudations locales intenses; puis on observe des éruptions diverses, des ulcérations trophiques, des altérations des os et des articulations consistant dans des atrophies osseuses avec ostéoporose, des arlhropathies.

Quand les troubles trophiques existent, il est impossible de ne pas admettre qu'il y a une dégénérescence plus ou moins complète et profonde du nerf, une névrite dégénérative aboutissant à la sclérose du cordon nerveux.

Lorsque les choses en sont arrivées là, l'évolution peut devenir grave par suite de lésions ascendantes atteignant la moelle épinière; de l'explosion d'une myélite transverse se manifestant par une paralysie ayant gagné le côté opposé. Elle peut aboutir à la mort.

Que la compression ait été rapide ou lente, les phénomènes disparaissent, en général, d'autant plus facilement qu'elle aura été moins prolongée ; ce sont d'abord les douleurs, les fourmillements, l'hyperesthésie qui cessent ; s'il y a de l'anesthésie, elle disparaît peu à peu ; quant à la motilité, elle revient en dernier lieu, et souvent la paralysie motrice dure des mois et plus; elle est d'autant plus sérieuse que l'on a laissé les membres s'atrophier davantage.

Anatomie pathologique. — Pour la compression rapide, l'expérimentation adonné peu de résultats; du moment que la compression cesse rapidement, l'on ne trouve sur le nerf aucune trace de désorganisation, mais purement"des troubles congestifs curables; quand la compression a duré un certain temps, il en résulte des troubles pins graves, qui aboutissent à une véritable dégénérescence de la partie du nerf située au-dessous du point où le traumatisme s'est exercé.

L'analomic pathologique de la compression lente a surtout été laite pendant les opérations de désenclavemenl des nerfs comprimés par des cals vicieux, des cicatrices, des tumeurs. Macroscopiquement, le nerf comprimé est quelquefois aminci, comme étriqué, pour reprendre en deçà et au delà son volume normal, ou même un volume plus considérable, présentant un renflement au-dessus et au-dessous; dans d'autres cas, le nerf est aplati, comme rubané, tendu comme sur un chevalet, ayant l'aspect d'un cordon fibreux

LESIONS TRAUMATIQUES NON EXPOSÉES. 13

nacré; quelquefois le uerf, comme dans le fail que j'ai pu observer, esl aplati, mais rouge, comme fortemenl congestionné; très souvenl l'on constate microscopiquemenl les indices d'une dégénérescence plus ou moins complète au dessus et au-dessous du poini comprimé, ou bien encore les lésions (l'une névrite plus ou moins accentuée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la compression nerveuse «'-l souvenl très difficile, nous dirons même impossible. Dans les cas de compression brusque rapide, la lésion confine tellemenl à la '"illusion qu'il est presque impossible de les différencier; la compres sion lente prolongée est souvent accompagnée de né\ rite, qui défigure ou masque les symptômes.

Quoiqu'il en soit, il y a des cas types où le diagnostic esl facile; tel celui d'une fracture de l'humérus accompagnée au momenl même de l'accident d'une paralysie des extenseurs des doigts et de la main, avec douleurs plus ou moins vives el fourmillements dans l'avant-bras el les doigts; tel encore celui d'une tu me m- comprimant un Lronc nerveux déterminé. Nous venons de voir, dans notre service, une femme encore jeune qui présentait au niveau de la région postérieure de la cuisse une tumeur de la grosseur d'un poing semblanl faire corps avec les muscles et donnant lieu depuis quelque temps à des douleurs excessivement violente- dans le territoire sciatique, sans troubles parétiques des muscles du pied et de la jambe.

Le diagnostic de la compression nerveuse cl, ml posé, il s'agit d'en déterminer la cause, cela surtout au point de vue du pronostic et de la thérapeutique. C'est là quelquefois un problème 1res délicat, suri oui difficile, quand il s'agit de compressions lentes progressives. Le chirurgien s'inspirera des commémora tifs, explorera tout le trajet du ou des nerfs en question; il trouvera souvent la cause de la compression dans un cal vicieux, une cicatrice, une tumeur intrinsèque ou extrinsèque, etc., etc.

Lorsque la compression date déjà de longtemps, il est difficile de faire la pari de la compression -impie et de la névrite dégénérative qui a pu s'y ajouter.

Pronostic. — Le pronostic de la compression nerveuse dépend surtout et de l'intensité et de la durée de la compression : ce sonl les facteurs essentiels des lésions plus ou moins profondes dont le cordon nerveux peut être atteint.

En général, le pronostic des compressions rapides est beaucoup moins grave que celui des compressions lentes, chroniques. Il y a plus de chances, une fois l'agent comprimant enlevé, de voir disparaître complètement et plus vite les troubles delà sensibilité et de la motilité; toutefois il faudra toujours compter sur un temps très long avant que les troubles moteurs ne soient tout à fait évanouis. En général, plus les muscles seront atrophiés, plus le pronostic sera mauvais au point de vue de la restitution des fonctions motrices;

nous étudierons, en parlant des plaies des nerfs, les indications que l'on devra tirer de l'étude de l'électrophysiologie musculaire, et en particulier du phénomène' de la réaction de dégénérescence.

Traitement. — Avant tout, le traitement sera pathogénique et s'attaquera à la cause comprimante elle-même, si celle-ci est persistante.

Dans les cas où la compression a cessé et où il n'en persiste plus que les effets sur le ou les nerfs qui en ont été l'objet, comme dans les cas de compression aiguë, rapide, dont le type est la compression du radial, on instituera une thérapeutique destinée avant tout à empêcher l'atrophie musculaire, à la combattre quand elle existe déjà.

Les moyens à employer consisteront surtout dans des massages faits méthodiquement, dans des frictions, dans l'application des courants continus et faradiques, dans des exercices de gymnastique ménagés de façon à faire agir les muscles atrophiés, une fois que la paralysie commencera à disparaître. C'est surtout contre les compressions permanentes par cal, cicatrice ou tumeur, que la chirurgie a une action bienfaisante. Quand on aura posé un diagnostic et que l'on sera convaincu que les phénomènes morbides sont sous la dépendance d'une compression nerveuse chronique, il n'y aura pas à hésiter, il faudra, quel que soit l'état des parties innervées par le nerf en question, s'attaquer à la cause, avec des chances de succès d'autant plus grandes qu'il y aura moins de temps écoulé depuis le début de l'affection et que les dégâts effectués seront moins considérables.

L'on n'en est plus à citer les résultats heureux qui ont succédé au désenclavement des nerfs comprimés par des cals, des cicatrices, des tumeurs.

Il s'agira, la plupart du temps, d'opérations difficiles, laborieuses, quelquefois très compliquées. Après avoir sculpté pour ainsi dire le nerf dans l'os ou le tissu fibreux qui l'enserre, on le trouvera tantôt volumineux et résistant, quelquefois rubané, aminci tellement qu'il est impossible de le suivre et qu'il y aura une véritable solution de continuité à laquelle la suture seule après avivemenl, si le rapprochement des bouts est possible, arrivera à remédier.

Il ne faudra pas s'attendre à une restauration immédiate des fonctions; si déjà la sensibilité n'avait pas reparu, c'est elle qui reviendra la première; quant aux mouvements, c'est par semaines et par mois, sinon plus, qu'il faut compter, pour en observer la restitution. L'hydrothérapie, les frictions, le massage, l'électrothérapie seront combinés pour ramener les mouvements et leur force. Une grande dose de patience de la part de l'opéré est souvent nécessaire pour arriver à une solution heureuse, qui peut se faire attendre des mois et même des années.

Nous citerons à ce propos l'observation si intéressante rapportée par Mondan .

LUXATION DES ?\ERFS. 15

Il s'agit d'un homme de vingt-deux ans, qui sï-lail fracturé l'humérus quatre mois auparavant. Douleurs vives au niveau de la fracture les premiers jours. Cal solide, Inégal, atrophie du membre. Paralysie motrice complète du radial; diminution delà sensibilité. Sensibilité douteuse du nerf au-dessous du cal : absence complète à son niveau, douleurs vives à la pression au-dessus.

Le 10 septembre 1863, opération qui consiste à chercher le radial ou une de ses branches; quand on en a rencontré une. on la suit jusqu'au cal dont on l'ait sauter une partie qui est lisse à sa face profonde. On sculpte alors dans l'os une large gouttière. ci Je \ is alors, dit M. Ollier. que le nerf, renflé comme un ganglion dan-- la moitié supérieure de la gouttière que j'avais creusée, était étranglé par une pointe osseuse obliquement située el paraissant provenir du fragment inférieur. Le nerf était serré connue par une ligature; il avait 3 millimètres d'épaisseur, tandis que la partie renflée et située au-dessus avait un centimètre. Je li- sauter la pointe osseuse, reste du pont osseux qui étranglai! le nerf et je passai un stylet derrière lui pour l'isoler complètement.

Il veut des fourmillements dès le sixième jour. Le seizième jour la main se relevait un peu. Un an après, plus d'atrophie. Seulement, dans l'extension forcée, un peu de faiblesse dans le petit doigt el l'annulaire.

Si l'agent comprimant n'est pas enlevable, deux cas peuvent se présenter : ou Lien il y a des phénomènes de dégénérescence pure du nerf sans névrite, ou bien il y a des signes de névrite manifeste, se traduisant par des douleurs quelquefois atroces, des troubles trophiques, etc.. tout le cortège des névrites, que non- étudierons plus loin. Dans le premier cas. il n'y aura qu'à faire le traitement de la paralysie installée par la prothèse ou d'autres moyens; dan- le second, il faudra recourir à des opérations palliatives sinon curatrices, telle- que l'élongation, la névrotomie, voire même la névrec-

lomie.

Pour les individus (pie nous munissons de béquilles, on se préoccupera de bien les choisir à leur taille, de rembourrer leurs crosses, surtout quand l'aisselle est peu étoffée, et île surveiller de près les premiers essais île marche, demandant au patient s'il n'éprouve ni engourdissement ni fourmillement dans le- doigts el la main.

C'est une lésion assez rare, à laquelle peu d'auteurs accordent même une place dans leurs descriptions. Nous ne la trouvons guère décrite que dans le Traité de chirurgie deBillrothet Lûcke, par Kôlliker. On entend par luxation d'un nerf, le déplacement permanent ou inter-

mittent d'un cordon nerveux hors d'une gouttière ou d'une loge où il est habituellement situé; dans quelques cas, la luxation se produit sous l'influence de certains mouvements, se réduit pour se reproduire ; il s'agit alors d'une luxation dite habituelle ou congénitale.

Il n'y a guère qu'un seul nerf sur lequel on ait observé le déplacement susdit : c'est le nerf cubital.

Voici, pour en donner une bonne idée, l'observation rapportée par Annequin (1). Un soldat fait au gymnase une chute dans laquelle la parlie antéro-interne du coude et de lavant-bras gauche a touché le sol. la première. Douleur immédiate dans les deux derniers doigts, suivie de fourmillements et d'anesthésie presque complète. Le dixième jour, on constate une paralysie incomplète de la motilité et de la sensibilité, limitée au domaine du nerf cubital. Sur le côté interne du coude était un cordon sous-cutané dur, peu tendu, dont la pression déterminait des douleurs dans les deux derniers doigts. On ramène ce cordon qui était le nerf cubital dans sa gouttière et on immobilise le bras. Au bout de vingt jours, la sensibilité et la motilité de la main étaient presque normales; mais, à la première tentative de flexion, le nerf se luxa de nouveau. On intervint alors en fermant la gouttière olécrànoépitrochléenné par un plan fibreux formé aux dépens des tissus des deux parois de cette gouttière. Au bout d'un mois la guérison paraissait définitive.

Annequin ne connaît qu'un cas analogue, c'est celui que Poncet a communiqué à l'Académie de médecine (2).

Il s'agissait d'un jeune garçon de quinze ans qui, à l'âge de dix ans, lit une chute de cheval et tomba sur le coude droit. Il fut soumis aux manœuvres d' un rebouteùr, puis l'articulation fut immobilisée pendant quinze jours. Pendant près de cinq ans, l'enfant ne souffrit pas de son articulation et put se servir du membre supérieur droit comme par le passé. Il y a deux mois, à la suite d'un exercice violent, l'enfant, qui avait lancé dans la journée un grand nombre de boules de neige, éprouva des douleurs et des fourmillements dans le petit *loigt et l'annulaire de la main droite; en même temps il avait une gêne fonctionnelle notable, et depuis il n'a pu reprendre ses occultations d'écolier : lorsqu'il appuie en effet l'avant-bras sur la table pour <'(iiic il ressent des douleurs, des picotements dans les deux derniers doigts de la main. Quand Poncet examina l'enfant, il constata un certain degré «le déformation de l'articulation du coude. L'extrémité inférieure de l'humérus était hyperostosée dans la partie externe ; l'épicondyle, difficilement reconnaissable, faisaiteorps avec la masse osseuse.

i Annequin, Arch. de méd. milit., juin 1890, p. 132 cl Revue des se. méd., t. XXXVI, 1890, p. 629.

(2) Poncet, Communie, à l'Acad. de méd., résumée dans la Sein, méd,, mars 1888, p. 93.

L'épitrochlée, que l'on trouvai! aisément, était cependant un j >•• 1 1 moins saillante que <lu côté sain. Rien du côté de la moitié interne de l'humérus. L'olécrâne, le cubitus ne présentent aucune déformalion. Quant à la tête du radins, plus saillante qu'à l'étal normal, elle parait subluxée en dehors. Si l'on tienl compte de l'augmentation de nn centimètre du diamètre transverse de l'extrémité inférieure de l'humérus droit, on doit admettre une ancienne fracture passanl probablement par le condyle humerai avec entorse et arthrite traumatique consécutive.

L'on constata en même temps sons la peau, à 15 à :><> millimètres de la pointe de l'épitrochlée, la présence du nerf cubital qu'on déplaçait sons ledoigt et alors l'enfant accusait la sensation caractéristique. Le 16 février, Poncet pratiqua directement sur le nerf déplacé, au niveaude l'articulation, une incision <lc 5 centimètres. Le nerf reconnu, il se porta vers l'épitrochlée et constata son absence. 11 incisa alors, avec un bistouri à courte lame, les tissus fibropériostiques rétroépitrochléens, avec le détache-tendon détacha <ln squelette chaque lèvre de l'incision profonde, creusant ainsi une gouttière ostéofîbreuse pour recevoir le nerf déplacé. Le cubital fui alors ramené derrière l'épitrochlée et maintenu en place par trois points de catgut; par-dessus l'on réunit les lèvres «le la plaie ûbropériostique. Réunion «les bordsde la peau par quatre points de suture; immobilisation. 11 y eut réunion par première intention. Le nerf ne se déplace pins, quels que soient les mouvements du membre supérieur droit.

Déjà, en 1851, un cas est publié par Blattmann de Zurich I .

In jeune homme, sautant sur des barres parallèles, ressent une douleur très vive jusque dans les deux derniers doigts avec un craquement; la douleur persiste longtemps et augmente par les mouvements. On seul au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, et pins superficiellement que le nerf cubital, un cordon fusiforme dont la pression était douloureuse avec irradiations et fourmillements dans l'annulaire et l'auriculaire; lorsque le blessé fléchissait l'avant-bras, le cordon passait au-devant de l'épitrochlée et puis l'on pouvait, pendant l'extension, le réduire <•! le maintenir

dans sa position normale. On rec< nanda c me traitement le

repos absolu, le bras restant dans l'extension : les douleurs ont continué et la flexion ne peut dépasser l'angle droit. 11 existait là une névrite évidente.

En issu, Zukerkandl 2 avait observé un cas de luxation habituelle du nerf cubital qui sort de sa gouttière par la flexion de l'avantbras et y rentre au moment de l'extension. La lésion était accompagnée d'une fatigue très grande dans les divers mouvements du membre

i Blattmann (de Zurich), Deutsche Klin. Berlin, 1851. r>) Zukbhkandl, Wiener med. J&hrbûch, 1880, p. ii">.

TllAlTlï DE CIUHUKGIE, IV- 2

supérieur. Kôlliker I 1 cite encore un cas de Felkin (2). Il s'agissait d'une femme de vingt et un ans qui avait la lésion décrite et chez laquelle l'impotence ne persista pas, quoique le nerf fût resté en axant de l'épitrochlée.

Raymonencq (3) a publié sur ce sujet une thèse intéressante dans laquelle il a rassemblé cinq observations dont deux de Poucet, celle de Blattmann, celle d'Annequin, une de Lutz.

Le fait de Lutz (4), concerne un homme de trerïte-huil ans. Pendant son travail, qui réclamait de fréquents mouvements de flexion de lavant-bras, il constatait l'existence de fourmillements, de raideur dans le petit doigt et l'annulaire qui disparaissaient par le repos pour se reproduire sous l'influence des mêmes causes. Lutz constata la luxation du nerf cubital et en même temps les troubles du côté de l'annulaire et du petit doigt. Le déplacement et les symptômes qui l'accompagnaient disparaissaient spontanément. Jamais le malade n'avait éprouvé aucun traumatisme du côté du coude.

Une observation absolument analogue est la deuxième observation de Poncet. Il s'agit cette fois d'une femme de vingt-six ans, tuberculeuse et très maigre. Elle éprouve pendant les mouvements de flexion une sensation d'engourdissement et des fourmillements dans les deux derniers doigts, en même temps elle seul comme un déplacement d'un nerf à la partie interne du coude. C'est surtout pendant la nuit que ces phénomènes se produisent. Poncet remarque que le nerf cubital passe au-devant de l'épitrochlée pendant les mouvements de flexion, puis reprend par l'extension sa situation normale.

Plicque j rapporte un fait non moins intéressant : Un chauffeur de la Compagnie du Nord se contusionne la partie interne du coude sur le tranchant d'une barre placée dans le fourgon. Il ressent immédiatement comme un engourdissement de toute la main qui prend une teinte violacée; comme il souffre il vient consulter quarante-huit heures après l'accident ; il a été obligé de se reposer axant au repos peu de douleurs; celles-ci surviennent au moindre mouvement. On constate en arrière de l'olécrûne un épanchcment sanguin ; les mouvements d'extension de l'avant-bras sont très douloureux ; le malade attire lui-même l'attention du médecin sur un cordon très douloureux qui se tend à la partie antéro-interne du bras pendant les mouvements; cette corde se place en avant de

(1) Kôlliker, Die Vcrlelzungen und chirurgischen Krankheiten der perîpherischen Nerven [Deutsche Chirurgie, Lieferung 2.5 b. 1890).

(2) Felkin, Case of tlie dislocation of thc ulnar nerval and fracture of thc radius (Edinburffh mec/. Journal, juillet 1887, p. 14).

(3 Raymonencq, Des luxations du nerf cubital, thèse Lyon, 1890-1891. i Lutz, St. Louis Med. Gaz., L879-1888, vol. XXXVIII, p. 550. (5) Plicque, Déplacement du nerf cubital en avant de l'épitrochlée à la suite d'une simple contusion du coude [Gaz. des hôp., l<st>3, p. 1053 et 1078).

l'épitrochlée et sa compression amène des fourmillements dans l'annulaire el 1«' petil doigl ; elle esl réductible assez facilement quand le membre esl dans la demi-flexion : dès qu'on fléchi! davantage elle repasse en avant pour y rester de nouveau. Plicque, après avoir maintenu le cordon réduit, mel le membre dans l'extension, fait du massage el de la compression ouatée. Le membre resta immobilisé dan- l'extension pendant huil jour-: on fit trois massages el le blessé paraissait complètement guéri au bout de dix-huit jours.

La discussion que non- vouons de provoquer au sein de la Société de chirurgie I . n fait connaître, outre notre cas personnel, lescasde Quénu et de Théophile Anger, Poirier, Delorme, Jalaguier, ceux d<- Crofl el Mac Cormac publiés par Stab (2), celui de Schilling 3 . les i'ails de Watson \ , consignés dans la thèse de Droùard 5 . en lout une vingtaine de cas.

Si la lésion est relativement rare, elle esl néanmoins bien plus fréquente qu'on ne le croit.

Voici l'observation qui nous esl personnelle :

lu jeune homme de dix-huit ans, ajusteur, nous esl adressé en décembre I8(.)r>; le 22 octobre précédent, il a eu le bras droil saisi dans un étau-limeur ; le bras fut tellement serre au niveau de sa moitié postérieure que la peau de la région antérieure éclata et il se lit une déchirure d'une dizaine de centimètres, qui se cicatrisa peu à peu. Au moment de l'accident l'avant-bras étail à peu près en tlexion à (.»<»° sur le bras. La douleur, au dire du blessé, fut peu vive au moment même de l'accident. Mais quelques secondes après, le bras devint pesant, il eut comme la sensation d'un engourdissement général, avec picotements et brûlures sur tout le trajet du nerf cubital jusque dans les deux derniers doigts : cependant ceux-ci n'étaient nullement paralysés et les mouvements de l'articulation pouvaient s'accomplir sans trop de difficultés.

La première nuit, le pansement fait, fut assez bonne: mais le lendemain le coude gonfla en totalité; malgré tout, la plaie guérit, la tuméfaction diminua et rien de nouveau ne se montra jusqu'au 4 novembre suivant: le bras avait été jusque-là maintenu en tlexion et immobilisé. Malgré des fourmillements qu'il ressentait par instant dans les deux derniers doigts, malgré une gène de leurmouvements, il voulut reprendre son travail, mai- chaque fois qu'il voulait frapper un coup de marteau, il éprouvai! brusquement une sensalion douloureuse aiguë, comme une commotion électrique avec

^1 Bull. delà Soc. de chir., séances dos i el il mai- L8

î Stab, L&ncet, vol. I, 1891, p. lOiO. (3) Schilling, Mùnchen. med. Wochenschr., p. 679, 1892.

i Watson, American Journal of med. sciences, octobre 1895. (5) Drouabd, thèse de Taris. 1896.

irradiai ions du côté du trajet du cubital, avec sensations de brûlure surtout au niveau de l'éminence hypothénar et du petit doigt. Il raconte très nettement qu'il sentait que chaque fois une corde se déplaçait brusquement au niveau du coude à un endroit qu'il indique et qui n'est autre que la gouttière de passage du nerf cubital ; en s'observant bien, il constata que la corde se déplaçait exactement quand il fléchissait fortement l'avant-bras sur le bras.

C'est dans ces conditions qu'il vint nous trouver. Nous voyons encore le coude légèrement gonflé et une longue cicatrice linéaire sur la face antérieure du bras. Nous sentons nettement que la gouttière épitrochléo-olécrânienne est vide quand le blessé fléchit l'avant-bras; qu'un cordon volumineux, fusiforme, douloureux à la pression qui donne naissance à des fourmillements dans le territoire du cubital, se déplace alors et vient se placer sur la pointe de l'épitrochlée et même un peu en avant d'elle ; on arrive facilement à le remettre en place, en arrière de l'épi trochlée, mais il a constamment, même pendant l'extension complète, une tendance à se placer en dedans et en avant de l'épitrochlée.

Très peu d'atrophie musculaire. Rien à noter du côté de l'état général .

Notre diagnostic fut: luxation du nerf cubital atteint de névrite. Comme les accidents dataient déjà de près de deux mois, nous crûmes inutile d'essayer le massage, l'immobilisation et une intervention fut proposée et acceptée aussitôt.

Le bles^/- ('tant anesthésié, incision le long de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le bras étant tendu ; la gouttière est vide et il faut nous reporter en dedans de la pointe de l'apophyse pour y trouver sous la peau un cordon blanc grisâtre, fusiforme, qui n'est autre que le nerf cubital ; il est entouré de tissu cellulo-fîbreux. Nous enlevons celui qui a comblé la gouttière : nous y replaçons le nerf, et pour l'y maintenir fixé, comme il n'y a plus à ce niveau de tissu fibreux résistant, nous disséquons une languette de l'aponévrose des muscles épitrochléens ; celle-ci est rabattue en arrière sur le nerf et suturée par trois catguts à la gaine du triceps brachial. Puis la peau est refermée au crin de Florence et un pansement ouaté et iodoformé est appliqué, le bras placé dans la demi-flexion.

A partir de ce moment, le blessé n'a jamais plus ressenti les secousses douloureuses déjà décrites, il a pu se servir plus facilement de son bras ; toutefois nous constatons encore, trois mois après l'intervention, des phénomènes de névrite: douleurs lélongdu trajet du cubital surtout quand le blessé fléchit ses doigts; de plus, il y a quelques douleurs dans les masses musculaires antérieures du bras; on ne trouve plus le tronc du nerf cubital au niveau de l'épitrochlée ; on le sent encore gros et un peu douloureux au fond de la gouttière et au-dessus d'elle.

LUXATION DKS NERFS. 21

D'après tout cela, il semble que le déplacement ne puisse intéres que le nerf cubital, particulièrement bien disposé pour sa production.

On oe peut, en effet, tenir compte, au point de vue scientifique, des deux observations de Mascarel l . Mascarel se ronde, pour admettre que le nerf circonflexe est luxé ou plutôt ectopié, sur un endolorissementavec irradiations ver- le nerf radial, impotence dans certains mouvements du bras et surtout de l'épaule, tout cela à la suite d'un efforl violent pour soutenir hors de l'eau, un fusil de chasse pendant le passage d'Un fossé. Chez l'un des deux patients (ju*il observa vingt ans, après il y avait encore de la lourdeur du bras

et des douleurs.

Kôlliker, sans en fournir d'exemple, admet aussi la luxation du nerf sciatique poplité externe, dans les cas de fractures de la tête du péroné.

Quoi qu'il en soit, il résulte des faits observés que la luxation du nerf cubital se produit par suite de la rupture des tissus fibreux qui renferment le nerf dans sa loge rétroépitrochléenne. C'est ce qui ressort des expériences faites parAnnequin àl'occasion de son observation et des constations faites pendant les opérations pratiquées.

Le nerf abandonne sa gouttière pendant la flexion et glisse sur la face antérieure d<' l'épitrochlée. D'après Zukerkandl, la petitesse même de celle saillie, son atrophie, constitueraient une cause prédisposante manifeste.

La luxation peut devenir habituelle et se reproduire à chaque mouvement de flexion de lavant-bras sur le bras, pour rentrer à sa place quand l'avant-bras s'étend.

Beaucoup des faits de luxation habituelle seraient, pour Quénu, de vraies luxations congénitales. C'est à une disposition congénitale que le nerf devrait, comme dans certains des cas de Zukerkandl, dans celui cilé par Quénu lui-même, sa mobilité anormale cl la faculté de se luxer. Presque toujours alors la luxation passe inaperçue ou ue se traduit que par des symptômes fonctionnels insignifiants. Il est possible qu'une luxation habituelle devienne, sou- l'influence d'un traumatisme directement exercé sur le nerf, douloureuse par suite du développement d'une névrite interstitielle ou parenchvnialeuse. Pour élucider la pathogénie des luxation- Iran ma lit pies, Raymonencq a fait sur le cadavre un certain nombre de recherches que nous rapporterons sommairement. Il a constaté que plus la gouttière rétroépitrochléenne était peu profonde, plus le triceps brachial élail volumineux cl plus le déplacement se produisait facilement ; le triceps par sa contraction brusque refoule en dedans le nerf tendu comme sur une poulie ; quand l'avant-bras se fléchit . les deux parties supérieure et inférieure du cubital -ont en dehors tandis que la

1 MaS< vnr.i . Un nerf démis France mc<l.. l^v

partie moyenne forme le sommet d'un angle dirigé en dedans. Malheureusement ces expériences ne nous disent p;is grand'chose, car il manque les éléments essentiels : la contraction musculaire, le traumatisme brusque sur des tissus vivants.

Quoi qu'il en soit, c'est souvent pendant un effort énergique amenant une violente contraction du triceps, que l'accident s'est produit; tel le cas de Blattmann, celui d'Annequin; tel encore le cas de Poncet, dont le blessé avait lancé dans la journée un grand nombre de boules de neige. C'est à la suite de luxations du coude, que Delorme et Th. Anger ont observé leurs déplacements.

Dans l'observation de Felkin, c'est à la suite d'une chute et d'un traumatisme osseux violent du coude que la luxation a été reconnue. Dans le cas de Poncet, une fracture antérieure de l'épitrochlée, mal consolidée, a paru jouer le rôle de cause prédisposante.

Dans notre cas, le mécanisme paraît avoir été tout autre. L'étau, en saisissant la partie inférieure du bras, a refoulé en tirant sur la peau toutes les parties molles de la loge postérieure en avant, aussi bien le nerf que les autres en respectant toutefois le squelette.

Les symptômes observés sont, pour le nerf cubital, des douleurs, des fourmillements, des picotements dans les deux derniers doigts au moment de la production de l'accident, avec impotence du membre, quelquefois de l'anesthésie. Quand la luxation est habituelle, le membre se fatiguerait plus rapidement.

Il nous faut absolument insister sur une complication qui paraît être survenue au moins dans le fait de Blattmann, et certainement a existé pour le nôtre; nous voulons parler de la névrite consécutive qui aggrave singulièrement le pronostic. Chez son blessé, comme chez le nôtre, le nerf cubital était gros et fusiforme, très douloureux à la pression et malgré le maintien de la réduction, les accidents, tout en s'atténuanl, n'ont pas disparu tout à fait. Chez le premier, le nerf reste douloureux et la flexion ne peut aller sans violentes souffrances au delà de l'angle droit ; chez le nôtre, la flexion du coude est possible; mais la flexion de la main et des doigts amène des douleurs, et le nerf reste encore gros et sensible, malgré les massages eU'éleclrisation.

Cela est surtout à craindre lorsque, comme dans notre observation, la lésion reste méconnue pendant pas mal de temps; ces sauts et ressauts «lu nerf ne sont pas faits pour lui conserver et à plus forte raison lui rendre son intégrité, et il en résulte presque forcément une irritation qui peut aboutir à une névrite proprement dite, si eelle-Cî n'a pas déjà été produite par le violent traumatisme qui a occasionné le déplacement.

Le traitement consistera dans une intervention conduite, comme relies que nous avons déjà indiquées, si l'immobilisation dans l'extension pendant un certain temps, après réduction du nerf, n'a pas donné !<• résultai désirable.

Lorsque la compression brusque esl assez intense pour produire des altérations matérielles du tronc nerveux lésé, il y a contusion du nerf. Cette définition uous montre commenl la contusion se rattache à la compression H combien il esl difficile en clinique d'affirmer soil la contusion aveclésions, soil au contraire la compression sans lésions matérielles; l'une comme l'autre peuvenl être suivies de névrite, de telle sorte que l'évolution même ne donne souvent pas la clef du diagnostic.

Étiologie. — La contusion nerveuse esl relativement rare pour les nerfs enfouisau milieu de masses musculaires plus ou moins épaisses el qui les protègent très efficacement contre les traumatismes. Cependant il existe un certain nombre de cordons moins favorisés, qui, soil superficiels ou profonds, sont en même temps <àn rapport avec «les plan- osseux sous-jacents sur lesquels la force contondante peut les contusionner; tels sont : au membre supérieur, le plexus brachial, le circonflexe el le radial par rapport à la tête el au corps de l'humérus, le médian au niveau du tiers inférieur <lu bras, le cubital dans la gouttière épitrochléenne ; au membre inférieur, le grand scjatiqueau sortir del'échancrure sacro-scialique, auniveau de la gouttière ischio-troehantérienne, le crural s'étalant au-devant de l'articulation coxo-fémorale, le sciatique poplité externe contournant le col de la tête <lu péroné. Certains plexus ou uerfs sont encore moins bien situés, tel le plexus brachial qui se trouve entre la première côte en bas et la clavicule en avant et en haut : d'autres, comme le facial et le maxillaire inférieur, parcourent des canaux plus ou moins longs el compliqués, et l'on s'étonne de ne pas les voir plus souvent lésés dans les fractures du temporal ou du maxillaire inférieur. Les contusions sont 1 >ien plus fréquentes au membre supérieur qu'à l'inférieur, el nous en trouvons un certain nombre d'exemples dans l'excellent travail d'Avezou (1).

On sait combien sont fréquentes les contusions dunerf cubital au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. I îénéralement les signes disparaissent aussitôt. Toutefois il n'en est pas toujours ainsi, comme le montre le l'ail suivant de Duchenne de Boulogne : - Une infirmière de la ( '.harilé se heurte violemment contre une porte la partie interne du emide droit . l'avant-bras étant à demi fléchi sur le bras; elle ressentit immédiatement une très vivedouleur qui se propagea le long dé la partie interne du bras jusque dan- les deux dernier- doigts el qui fui bientôt remplacée par un engourdissement el des picotements. 11 en résulta une paralysie atrophique de la main. Deux mois après, les muscles innervés par le cubital ne se contractaient pas sous l'in-

(1) Avezou, lv quelques phénomènes consécutifs aux contusions <K'~ troncs nerveux «lu bras, tlù-<e de Paris, 1879.

2i ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

fluence d'un courant intense. Malgré un traitement suivi par la faradisation, l'amélioration fut très lente. »

Au membre inférieur, les contusions du nerf sciatique sont plus fréquentes que celles des autres troncs nerveux et nous trouvons sur ce sujet l'excellent Mémoire de Bouilly 1 .

Le nerf peut être contusionné par un corps animé d'une vitesse et doué d'une force assez grandes pour aller l'atteindre dans la profondeur, sans donner lieu à une lésion de la peau et des parties molles qui le recouvrent : tel le cas d'un coup de bâton, d'un coup de pied violemment appliqué.

Charcot (2) rapporte l'observation d'un homme de quarante ans, dont la fesse gauche fut frappée par un madrier au niveau de la gouttière ischio-trochantérienne et qui présenta immédiatement et dans la suite les signes d'une contusion grave du grand nerf sciatique. Bouilly rapporte celle d'un blessé qui se contusionna très violemment en tombant sur un pavé; c'est en tombant d'une certaine hauteur sur une région où un nerf est profondément en rapport avec un plan osseux que la contusion a lieu.

Lue balle, un morceau de projectile peuvent être animés, à la fin de leur course, d'un;' vitesse encore suffisante pour contusionner profondément un nerf, tandis que la peau élastique et les parties molles sont refoulées devant lui sans qu'il en résulte aucune plaie.

Lauth 3 rapporte un fait très intéressant de contusion violente de plexus cervical superficiel et du plexus brachial chez un plombier qui aidait des camarades à charger un piano. Entraîné en arrière par te poids de l'instrument, il dut faire un effort considérable de l'épaule gauche pour ne pas tomber et pour élever le piano sur la voiture. La clavicule a été violemment pressée et le creux sus-claviculaire a èlé contusionné par la courroie qui portait l'instrument et qui passai! sur l'épaule; aussitôt le malade a senti un craquement et a eu une impotence complète du bras, sans qu'il y ait eu aucune fracture.

Un mécanisme de contusion assez fréquent est celui qui est le résultai d'une fracture d'un os en relation intime avec un gros nerf. Ce sont surtout les fractures de l'humérus au niveau de son tiers moyen et inférieur; celles du coude, et en particulier celles de l'épitrochlée ; celles de la tête du péroné, celle- du bassin, de la ela vieille, qui sont accompagnés de contusions nerveuses. Les nerfs lésés son! le radial, le cubital, le sciatique poplité externe, le crural ou le grand sciatique, le plexus brachial ou ses diverses branches.

Un cas de contusion immédiate du nerf radial nous est fourni par Moielan : Le professeur Ollier constata nettement, dans un cas de

(1) Bouilly, Sarcome du sciatique : résection du nerf {Arch.gèn. de mêd., 1880,

(2) Charcot, Progrè» méd., 10 mars 1883.

(3) Lauth, Revue de chir., juillet 188 i.

fracture <l»' l'extrémité inférieure de l'humérus, que le nerf radial avait été contusionné: la blessée avait ressenti, au moment même de l'accident, une violente douleur au pouce el au coude; elle s'aperçut aussitôt delà paralysie des extenseurs et constata une insensibilité complète du dos de la main. La fracture fut régulièrement traitée. La blessée, re\ ue un au après l'accident, avait suivi un traitement régulier par L'électrisation et était entièrement guérie de sa paralysie 1 .

A. César 2 a cité un certain nombre de faits de fracture de l'épitrochlée où le nerf cubital avait été manifestement le siège d'une violente contusion. Richet a observé deux fois des phénomènes paralytiques qu'il attribue lui-même au froissement du nerf cubital pendant l'accident.

Chalot 'A . dans un mémoire documenté, Concile i . Sturel 5 . ont insisté. sur des faits analogues et qui ne laissent aucun doute.

Peut-être les luxations, plus encore que le- fractures, sont-elles susceptibles de produire les contusion- nerveuses; mais ici il s'agit presque toujours de deuxlésions superposées que subit le nerf ; eu même temps qu'il est contus par la tête <>u l'extrémité articulaire déplacée, et cela au moment mémo de l'accident, il peut être comme élongé, distendu. Ce sont les luxai ions de l'épaule qui le plus souvent donnent naissance à cet accident, auquel il faut toujours songer avant de procéder à la réduction. 11 faut s'assurer qu'il n'existe aucune zone d'insensibilité au niveau du moignon signedeTh. Anger . aucune paralysie des muselés de l'épaule et du membre supérieur, pour ne pas être accusé, si elle passait inaperçue, de l'avoir produite par les manœuvres de réduction.

C'est surtout dans les luxations intracoracoïdiennes, ainsi que l'a montré le professeur Panas C» . que s'observe la lésion par contusion du plexus brachial. En effet, la tête numérale est assez fortement déplacée en dedans, pour comprimer le plexus entre elle et le plan des côtes. Dans un cas suivi d'autopsie, dans le service de Nélaton, il n'y avait aucune lésion appréciable du plexus brachial.

Parmi les troncs qui le c posent, c'est surtout le circonflexe qui

paraît le plus fréquemment al teint, d'où les paralysie- cl le- atrophies

consécutives du deltoïde.

La réduction des luxations de l'épaule, surtout quand il s'agit de luxations anciennes, peut amener aussi le- contusions de- gros nerfs qui constituent le plexus brachial. Tout le monde connaît le fameux fait de Flaubert où l'on trouva que, pendant le- tentatives de réduction, on avait arraché, à leurs origines à la moelle, le- quatre derniers

(1) Mond w. loc. cit., |>. 198.

(2) A. César, Kssai sur la fracture de l'épitrochlée, thèse de Paris, lv~"

(3) (".HAUT. /}(///. </c la Sue. •h- rhir., ls'".

(4) Coubtte, thèse de Paris, 1882.

(5) Sturel, thèse de Nancy, 1888.

(6 Pa\v.s. Dict. deméd. et de chir. praf., 1870, I. XIII. ail. Épaule.

nerfs cervicaux. L'axe médullaire était ramolli au niveau des points d'arrachement.

Il est souvent bien difficile, dans ces cas, de faire la part de la compression, de la contusion et de la distension pour la symptomatologie et le pronostic.

Symptomatologie. — La contusion est légère ou grave. Ce qui les différencie, •'est que, dans le premier cas, les phénomènes initiaux disparaissent plus ou moins rapidement, tandis que, dans le second, leur évolution est beaucoup plus lente ; dans les deux, ils peuvent être suivis des signes d'une névrite greffée sur la lésion initiale du nerf.

Quand la contusion est légère, le blessé ressent, au niveau du point contusionné, une douleur très aiguë, mais qui ne va jamais jusqu'à produire une lypothymie ou une syncope; en môme temps se fait une irradiation douloureuse sur la périphérie du nerf quand il est sensitif, suivie presque immédiatement de sensations de fourmillements et d'engourdissement dans les parties innervées par lui; simultanément se produit une paralysie incomplèle ou complète des muselés qui sont soumis à l'innervation du nerf contus ; cette parésie ou paralysie disparaît rapidement ainsi que les troubles sensitifs pour ne laisser quelquefois qu'une douleur obtuse au point lésé. Tout se termine sans accidents consécutifs, ou bien l'on voit évoluer les signes d'une névrite plus ou moins intense.

Lorsque la contusion est violente, grave, tous les symptômes sont beaucoup plus accentués. La douleur peut être excessivement vive, et le traumatisme accompagné d'un état syncopal et de choc traumatique très accentué, surtout lorsqu'il s'agit d'un plexus ou d'un gros tronc nerveux comme le scialique.

La douleur, locale puis irradiée, est suivie d'une aneslhésieplus ou moins complète et persistante, non seulement du territoire innervé par le nerf contus, mais encore des territoires voisins; il arrive que le membre, dont un des nerfs prineipauxa été lésé, est comme frappé de stupeur dans sa totalité; il est devenu comme inerte. On observe en même temps une paralysie complète des muscles, et cette paralysie atteint un territoire bien plus étendu que celui du nerf contusionné. Dans quelques cas de contusions de plexus nerveux à leurs origines, comme le plexus brachial, le plexus cervical, les plexus lombaire et sacré, il existe (les paralysies dissociées, c'est-à-dire que différents muscles non innervés par les mêmes nerfs sont frappés d'impotence; il s'agit alors de paralysies dites radiculaires, intéressant les troncs à leur sortie des trous de conjugaison avant que, par leur réunion, ils aient constitué les branches terminales. Nous avons déjà cité à ce sujet le cas si intéressant de G. Laulh, de contusion radiculaire des plexus brachial el cervical.

Quelle est la réaction électrique du nerf contusionné ? Quand la

contusioD •■-! légère et qu'on électrise le nerf au-dessus du foyer contus, il réagit, la contractioD musculaire s'effectue. Quand la réaction disparaît rapidement ou n'existe plus, le pronostic esl très grave et indique une lésion profonde souvent irrémédiable du tronc nerveux.

Les muscles paralysés conservent en général leur contractilité sous l'influence des courants faradiques el continus; quand il- présentent dans la suite la réaction de dégénérescence, sur laquelle nous insisterons lors de l'étude des plaies nerveuses, le pronostic devient grave au point de vue <lu rétablissement des fonctions.

Lorsque la contusion est peu grave, tous les phénomènes disparaissent progressivement ; mais quand les muscles ont été paralysés, ils niellent toujours un certain temps à récupérer leurs fonctions, d'autant plus qu'ils ont subi généralement une atrophie plus ou moins accentuée.

Toutefois une contusion, qui au premier abord paraissait légère ou de moyenne intensité, peut amener des phénomènes très sérieux par suite de la névrite traumatique consécutive.

C'est ainsi que Rochet l rapporte l'histoire d'un blessé qui tombe d'un échafaudage sur un tas de cailloux: la Fesse droite touche le tas. il ressent immédiatement une vive douleur à la fesse et de la gêne dans la marche. In mois après, quoiqu'il eût gardé- le repos, on observe la formation d'un mal perforant plantaire ; il existe un affaiblissement bien net de la force musculaire «lu membre inférieur, une diminution de la sensibilité dans le territoire du sciatique d'autant plus prononcée qu'on se rapprochait plus <lu pied ; atrophie de la cuisse et du mollet. Hochet admet une contusion du nerf sciatique et probablement une compression par un hématome, attendu que la l'esse présentait aussi un gonflement considérable et fluctuant.

Les lésions peuvent ne pas se borner au nerf traumatisé, mais remonter jusqu'à la moelle et donner lieu alors à des troublesbien plus graves; un (\r< exemples les plus manifestes de cette variété grave de contusions est celui que Charcot rapporte dans une de ses Cliniques '2 :

« lu homme de quarante ans a la fesse gauche frappée par un madrier au niveau de la gouttière ischio-trochantérienne ; il est pris, immédiatement après, d'une névralgie sciatique intense et présente une impotence motrice considérable qui le condamne au repos; au bout de six moisi! marche avec une canne, présentant une atrophie marquée du membre atteint. Trois mois après, il ressent comme une barre lombaire; il est pris de rétention, puis d'incontinence complète d'urine. Le membre inférieur droit, non lésé, présente

l Rochbt, Prov. méd., 16 janvier 1892. t

^2) ("iiaiu.ot, Progrès méd., 3 et 10 mars lsS3.

aussi de l'affaiblissement et une atrophie manifeste des fessiers; tout, en somme, indique une lésion grave fie la moelle lombaire par névrite ascendante. »

Dans un fait cité par Billroth et que nous trouvons mentionné dans le mémoire de Bouilly (1), le blessé fut pris, à la suite de contusion violente, de crises tétaniques qui s'améliorèrent par l'isolement du tronc nerveux blessé ; cinq mois après, il existait encore des troubles trophiques des ongles qui persistèrent encore, quoique atténués, deux ans plus tard.

Lorsque la névrite se développe, c'est quelquefois très rapidement après le traumatisme qu'on en voit apparaître les symptômes, qui se greffent sur ceux de la contusion non encore guérie, ou bien c'est bien plus tard, trois ou quatre mois par exemple, que, les troubles sensitifs et moteurs ayant à peu près ou tout à fait disparu, se montrent les signes de l'inflammation et de la dégénérescence du nerf contusionné ; nous n'y insisterons pas davantage, devant y revenir à propos de la névrite traumatique.

Au point de vue de l'évolution, la contusion nerveuse peut donc guérir complètement ; dans d'autres cas, il y a persistance d'anesthésies, de parésies ou de paralysies musculaires ; trop souvent, la névrite intervient soit précocement, soit tardivement, pour compliquer la situation; enfin, l'axe spinal lui-môme peut être atteint. Que sent-on au niveau du nerf contusionné ? Souvent il ne présente aucune modification appréciable de volume, tout en restant sensible pendant quelque temps; d'autres fois il devient plus gros, plus dur, liés sensible et, dans ces cas surtout, il faut se méfier de la névrite consécutive.

Anatomie pathologique. — Nous en sommes restés, à ce point de vue, aux expériences que le professeur Tillaux a instituées, lors de son concours d'agrégation, à celles de Weir Mitchell, Arloing et Tripier, Marchand et Terrillon. La contusion a été produite tantôt par un marteau frappant le nerf mis à nu, tantôt par une pince serrant le nerf entre ses deux mors el cela brusquement, par l'intermédiaire des parties molles périphériques.

On a eu l'occasion de vérifier un certain nombre de fois les faits mis en lumière par l'expérimentation.

Le professeur Tillaux (2) a bien mis en évidence l'intégrité du névrilemme; quelle que soit la violence de la contusion nerveuse l'enveloppe fibreuse, la gaine du nerf reste intacte el c'esl sur les fascicules et tubes nerveux contenus que se produisent les lésions essentielles, dont on a admis trois degrés.

Dans un premier degré, il y a une légère ecchymose sous-névrilemma tique, due à nue infiltration sanguine, entre les fascicules

I Bouilly, loc. cit.

(2 Tillaux, Lésions traumatiques des nerfs, thèse d'agrég., Paris, 18(30.

nerveux; on trouve des tubes nerveux rompus; d'autres, intacts, onl t un aspect comme moniliforme que Weir Mitchell explique par le déplacement de leur contenu myélinique. ('«■ degré de contusion est bénin, en général ; la réparation se fait très rapidement et les symptômes passagers que Ton observe sont dus aux désordres mécaniques précédemment signalés.

Dans un deuxième degré, l'infiltration sanguine est plus étendue, de plus on remarque la rupture d'un nombre plus considérable de tubes nerveux; le cordon nerveux est comme épaissi et renfle. Au-dessous <le la lésion se produisent tous les phénomènes de la dégénérescence de Waller, atteignant les tubes périphériques donl la continuité est interrompue.

Dans le troisième degré, la désorganisation est complète; le contenu du névrilemme est réduit en une bouillie grisâtre, sanguinolente, sur une distance plus ou moins grande: la bouillie est formée par un mélange de graisse, de sang, de tissu cellulaire; il existe comme une section sous-névrilemmatique, une infiltration sanguine plus ou moins grande du cordon nerveux au-dessus et au-dessous de la lésion. La dégénérescence wallérienne du boul périphérique est complète.

Celle-ci et la régénération se produisent comme à la suite des sections nerveuses.

Dans les faits où Ton a eu l'occasion d'examiner les lésions chez l'homme, l'on a trouvé le nerf volumineux, plus ou moins rouge, gonflé, sous forme de névrome névritique immédiatement au-dessus du foyer de la contusion, atrophié et scléreux, immédiatement audessous.

Dans un cas de Rémond et Lorber, cité par Bouillv, où le nerf sciatiqueavait été contusionné par une balle, il y avait, sur une longueur de là millimètres, un épanchement sanguin entre les divers faisceaux : la substance nerveuse était épaissie et ramollie, les tubes nerveux étaient \ari«pieux et il existait, une prolifération manifeste du tissu conjonctif du nerf. Dans un autre. Berger put constater sur un blessé mort de scarlatine intercurrente el atteint d'une violente contusion du radial à la suite d'une fracture de l'humérus, que le nerf présentait, au niveau «lu point lésé, un étranglement long de I à ."> centimètres qui le réduisait des deux tiers : il était rougeâtreel avait la physionomie d'un cordon fibreux. Au-dessous, son volume était encore moindre cl les faisceaux nerveux comme aplatis, grisâtres et dégénérés l

11 est bien difficile, dans ces coin lit ions, de l'aire le départ de ce qui appartient à la contusion et de ce qui lient à la névrite qui souvent la complique, et c'est ce qui l'ail la difficulté d'une description bien précise.

(1) Lejaus, Traité de eliir., 1890, I. II, p. 15, ail. Nerfs.

Diagnostic. — Si le diagnostic est ordinairement assez facile, il est, par contre, difficile de se rendre exactement compte des lésions que le nerf a subies, et il est prudent de garder à cet égard une juste réserve au point de vue de la cure complète, d'autant plus qu'assez souvent à la contusion sont surajoutées d'autres lésions telles que la compression, l'élongation ou distension, etc., qui compliquent encore la situation.

Le diagnostic de contusion se tire d'ordinaire de ce fait qu'immédiatement après une violence subie par la région que traverse un nerf important, il se produit des troubles de la sensibilité et de la inutilité que nous avons appris à connaître; il est cependant un syndrome qui de prime abord peut singulièrement en imposer pour une lésion nerveuse grave, c'est celui de l'hystéro-traumatisme si bien étudié par Berbez.

Ce qui fait la caractéristique de ce dernier, c'est sa subite apparition à propos d'un traumatisme souvent peu intense; ce ne sont pas des muscles analomiquement distribués qui sont paralysés, c'est le bras, la jambe, le membre inférieur dans sa totalité ; l'anesthésiequi coexiste est ordinairement limitée par une zone aussi nette que le tracé d'une amputation et qui ne s'astreint nullement à la distribution anatomique d'un nerf ou d'un plexus ; il existe une excitabilité exagérée des muscles et ceux-ci sont plus ou moins atrophiés; en général les symptômes ont atteint rapidement leur maximum d'intensité et c'est brusquement aussi que souvent on les voit disparaître. Les muscles ont conservé leur excitabilité à l'électricité et aux actions mécaniques, et elle est ordinairement exagérée. Les réflexes tendineux sont souvent augmentés. Ajoutons enfin que l'individu atteint présente fréquemment, pour nous éclairer, les stigmates indéniables de l'hystérie, qu'il s'agisse d'un homme ou d'une femme, et dont les principaux sont l'anesthésie pharyngée, le rétrécissement du champ visuel, etc., etc. Quoi qu'il en soit, toutes les fois qu'on observera, après un traumatisme plus ou moins intense, des phénomènes nerveux pouvant faire penser à une contusion, il faudra prendre garde à l'hystérie, y songer pour ne pas se laisser induire en erreur.

Liant donné que la contusion nerveuse est avérée, pouvons-nous être fixés sur sa gravité, son degré ? Ce n'est pas sur les signes mêmes qu'on doit compter, mais bien sur l'examen de la réaction électrique des nerfs et muscles qui en dépendent.

Quand, au-dessus d'un foyer de contusion, le courant ne donne pas lieu à la réaction ordinaire, c'est qu'il y a de grandes chances pour que le nerf ait subi une vraie solution de continuité et que l'altération soit profonde.

Par contre, si la réaction électrique reste normale ou à peu près, il y a de grandes chances pour que la contusion soit très légère et que ses effets disparaissent plus rapidement.