V. —ADÉNITES NÉOPLASIQUES

Les tumeurs néoplasiques des ganglions lymphatiques peuvent être secondaires, ce qui esl le cas de beaucoup le plus fréquent, ou primitives^ fait beaucoup plus rare et qui a été longtemps contesté.

Adénites néoplasiques primitives. — L'existence «les néoplasmes primitifs ganglionnaires n'a été établie que chez les sujets atteints de dégénérescence ganglionnaire et chez lesquels l'autopsie a pu être pratiquée, car le cancer latent n'est pas très rare et l'autopsie seule a pu prouver\ju'aucun viscère n'était dégénéré : L'absence, sur le vivant, de tout symptôme fonctionnel, et à fortiori de signe physique. n'étant pas suffisante pour affirmer la non-existence de lésions néoplasiques viscérales.

Historique. — Weber, sur trois cent soixante-neuf cancers primitif-, rapporte quatorze cas de cancer ganglionnaire. Coyne, Yerneuil, Lépine, Mcaise. ont publié des observations de néoplasie ganglionnaire dont la nature maligne était établie par l'histologie : leur étude fut faite avec soin, par Ilumbert 187s et Chambard l*7s et 1S7«.) 1 .

Anatomie pathologique. — Nicaise publia un cas d'épithélioma primitif des ganglions cervicaux dont l'examen histologique fut fait par Malassez. .Mais l'épithélioma primitif est rare.

Le plus souvent, le néoplasme ganglionnaire est de nature sarcomateuse (fig. 27), quelquefois c'est un sarcome mélanique ^Cornil . Le Dentu rapporte un cas de sarcome mélanique des ganglions parc» tidiens sans lésion de la parotide, qui fut extirpé par Gosselin. Rokitansky, Fôrster, Rendu, ont signalé des observations d'épithélioma primitif des ganglions médiastinaux et bronchiques.

En l*'.»i». Le Dentu extirpe une tumeur sous-angulo-maxillaire du volume d'un œuf de dinde: c'était un sarcome ganglionnaire, comme le prouva l'examen histologique fait par Martin de Gimard.

Étiologie. — Comme pour la plupart des affections malignes primitives, l'éliologie du néoplasme primitif des ganglions est entourée d'obscurité. L'adénite chronique joue là, comme ailleurs, le rôle de cause prédisposante.

L'âge auquel on a observé ces tumeurs est en général supérieur à quarante au-. Le- groupes ganglionnaires affectés le plu- -cuvent sont ceux de l'aisselle, de la région claviculaire et de la région parotidienne, exceptionnellement ceux de l'aine.

Symptomatologie. — Chambard a distingué, au point de vue clinique, trois étapes successives.

(1) Tiioisn.it. Arch. </<• méd., L889, L893. — Bbbh Hans, [naug. Dissert. Mûnchen, L892. — Roussi vi, thèse de Paris, L895. — 1ylm.ii.yt. Wien. Idin. Wochensclir., L893. — Pagano Giuseppe . Arch. ital. de biol., 1*93.

Première étape. — Localisation monoganglionnaire. — Dans une des régions citées plus haut, on constate la présence d'un ganglion dur, à peu près indolent, ganglion dont l'existence n'est établie que par hasard et quand il est déjà assez gros. Le volume du ganglion augmente soit rapidement, en quelques mois, soit très lentement, en plusieurs années (six à sept ans).

Il peut acquérir le volume d'une mandarine; alors, ou il reste dur sans adhérence, ou il se ramollit et forme un pseudo-abcès donnant naissance à un ulcère néoplasique.

C'est surtout au cou, et principalement dans les ganglions situés sous le sterno-mastoïdien, qu'on observe les tumeurs malignes

mUi» fa? ^m^M

Fi?. 27. — Sarcome alvéolaire des ganglions lymphatiques. — <i, stroma ; — h, stroma. ilôt de cellules: — c, alvéoles avec cellules libres. (Ziegler, An.itomie pathologique.)

primitives ganglionnaires. Il est fréquent de voir débuter l'affection par une simple gêne dans les mouvements du cou, puis des douleurs frontales surviennent (elles sont d'ailleurs fréquentes dans les tumeurs du corps thyroïde, dans celles de la partie antérieure de la région temporale) ; le malade ressent parfois des bruissements dans l'oreille, soit que la carotide subisse une légère compression, soit qu'il s'agisse d'un trouble nerveux. La tumeur peut, en se développant, déjeter le larynx en dehors, déterminer des troubles de la digestion, de la phonation et de la respiration, puis adhérer aux parties molles, détruire le sterno-mastoïdien ou se fixer aux parties voisines du squelette du -cou. En général, la néoplasie ganglionnaire forme une masse homogène, une tumeur lobuleuse unique.

Le Denlu divise les tumeurs ganglionnaires du cou en tumeurs dures et en tumeurs molles; les premières sont des épithéliomas, les secondes des sarcomes. Il n'est pas toujours facile d'établir le siège

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ganglionnaire de la tumeur; il existe en effet des tumeurs molle- el des tumeurs dures du corps thyroïde. Les sarcomes du corps thyroïde, masses molles, forment ordinairement un demi-cylindre prélaryngotrachéal, ils se développent liés rapidement, ils s'accompagnent «tuvent de douleurs aiguës et parfois de fièvre. Les squirres du corps thyroïde, masses dures, ressemblent parfois à certains goitres durs, ligneux, mais il va un signe capital pour diagnostiquer les tumeurs du corps thyroïde, c'est le déplacement léger de la tumeur dans les mouvements d'ascension du larynx ; toutefois ce n'est pas un signe pathognomonique, puisqu'on peut le rencontrer dansd'autres tumeurs cervicales, et par exemple dans le cas d'épithélioma ganglionnaire plaqué sur le larynx, que cet épithélioma soit primitif ou secondaire à une ulcération épithéliomateuse située dans le sillon intermédiaire entre le repli aryténo-épiglottique et le bord postérieur du cartilage thyroïde, comme dans une observation de Le Dentu.

Les carcinomes branchiogènes de Volkmann sont des tumeurs beaucoup plus petites que les tumeurs ganglionnaires, à développement rapide et situées beaucoup plus en dedans que celles-ci.

Deuxième étape. — Diffusion régionale. — Il est rare que la localisation reste monoganglionnaire; le plus souvent à la monoadénite succède la polyadénite régionale, les ganglions voisins se prennent peu à peu et plus ou moins rapidement ; il en résulte la formation d'une masse polyganglionnaire adhérente à la peau, et souvent le derme s'infiltre de nodules de même nature que la tumeur ganglionnaire.

Troisième étape. — Généralisation ganglionnaire. — Les ganglions d'une région étant dégénérés, les voies lymphatiques charrient des embolus néoplasiques qui peuvent, soit se greffer sur la paroi même des lymphatiques, soit déterminer des adénites néoplasiques profondes et viscérales qui entraînent rapidement la mort par cachexie.

Le diagnostic de néoplasme primitif des ganglions du cou ne doit être porté qu'avec beaucoup de réserve, car il existe des dégénérescences secondaires tardives à siège ganglionnaire anormal, des dégénérescences de ganglions n'ayant aucune corrélation anatomique avec l'organe primitivement lésé, témoin les cas d'adénites cervicales secondaires dans certains cancers de la prostate et du rectum. Pour éviter les causes d'erreur, il faut explorer avec soin tous les territoires lymphatiques et, pour les adénites néoplasiques cervicales, en particulier, il faudra examiner les fosses nasales, l'arrièrecavité naso-pharyngienne, la partie inférieure du pharynx el la partie la plus élevée de l'œsophage, le sillon entre le repli aryténo-épiglottique et le cartilage thyroïde, le frein de la langue, la lèvre inférieure, où peuvent exister des ulcérations épithéliales de un à quelques millimètres de diamètre.

Traitement. — Le seul traitement est l'ablation ganglionnaire

quand la tumeur est bien circonscrite et n'adhère pas trop aux parties profondes; on a réséqué des segments de veine jugulaire et de carotide qui adhéraient aux ganglions. L'extirpation ne doit pas seulement être sous-capsulaire, il faut enlever l'atmosphère conjonctive périganglionnaire, de façon à éviter les récidives.

Lorsque la tumeur est volumineuse, adhérente, quand elle se généralise, l'extirpation ne peut plus être faite. Roger a, dans un cas de sarcome ganglionnaire du cou, injecté des toxines de Microccoccus prodigiosus. Nous avons observé, en 1896, dans le service du professeur Le Dentu, un homme de soixante-deux ans, atteint de néoplasme primitif des ganglions du cou. Cette tumeur était inopérable ; on soumit le malade aux injections de sérum de Marmorek qui amenèrent une légère amélioration et même une diminution de la tumeur; mais l'amélioration ne fut pas de longue durée. Bref, quand le traitement chirurgical ne peut être appliqué, il reste comme unique ressource la sérothérapie.

Adénites néoplasiques secondaires. — Les adénites néoplasiques secondaires sont toujours de même nature que la dégénérescence primitive viscérale ou cutanée.

Les néoplasmes qui s'accompagnent le plus rapidement de dégénérations ganglionnaires voisines, sont l'épi thélioma et le carcinome. Le sarcome, le fibrome et l'enchondrome n'ont presque pas de retentissement ganglionnaire, l'adénite enchondromateuse a été observée par Weber (1 cas sur 257), Virchow, Fôrster, Paget et Davré; L'adénite fibromateuse par Billroth et Th. Anger adénite poplitée fibromateuse, dans une observation de fibrome du creux poplité).

Chaque fois qu'il existe un néoplasme, les ganglions de la région voisine sont toujours suspects; le ganglion primitivement atteint est celui qui reçoit directement l'embolus néoplasique; d'autres ganglions se prennent vite et bientôt existe une masse ganglionnaire quelquefois très considérable avec une lésion primitive très petite. Mais il faut tenircompte de l'élément inflammatoire parfois surajouté.

On a vu l'adénite secondaire ne se manifester qu'après l'extirpation delà lésion primitive.

Symptomatologie. — Tantôt les ganglions restent durs, mobiles, indolents ou donnent lieu à des douleurs névralgiques, comme on l'observe dans le cancer du sein où se produisent des douleurs axillaires et brachiales dues à la névralgie des nerfs intercostaux et du brachial cutané interne.

Tantôt les ganglions augmentent rapidement de volume, se ramollissent, adhèrent à la peau qu'ils perforent et forment des ulcérations sanieuses, sanguinolentes, qui s'accroissent pour former de véritables tumeurs cancéreuses secondaires; il n'est pas très rare de voir ces dernières acquérir un volume plus grand que celui de la tumeur primitive.

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Th. Anger a signalé, dans le cancer de la langue, une polyadénite suraiguë, accompagnée d'oedème diffus; c'est là une l'orme rare d'adénite secondaire.

La néoplasie peut atteindre d'autres groupes ganglionnaires voisins (cancers successifs, cancers mélaslaliqucs de Broca), ou des ganglions très éloignés (adénopathies externes à distance .

Les adénopathies à dislance s'observent surtout dans les cancers viscéraux (estomac, intestin, foie, pancréas, rein, capsules surrénales, utérus, ovaires). Godin 1893) a signalé un cas d'adénite susclaviculaire à la suite d'un cancer du testicule. Ces adénites ont élé bien étudiées par Troisier et, tout récemment, dans la thèse de Rousseau (1895).

L'adénopathie sus-claviculaire qui dépend d'un cancer intraabdominal ne se manifeste ordinairement qu'à une période assez avancée de la lésion (cinq à six mois avant la mort) (1). Cette adénopathie est, au début, rétro-claviculaire, non apparente, mais perçue par une palpation méthodique. Elle augmente ensuite et forme une tumeur plus ou moins volumineuse dansle creux sus-claviculaire; elle y peut rester stalionnaire ou s'accroître. Tantôt elle n'est formée que par un ganglion, tantôt elle est composée de plusieurs ganglions durs, bosselés, ordinairement mobiles, parfois adhérents aux parties profondes et non à la peau.

Presque toujours l'adénopathie est gauche, quelquefois elle est bilatérale ; elle peut être associée à des adénopathies axillaire et inguinale, et même à l'adénopathie sus-épitrochléenne (un cas de Troisier, dans un cancer stomacal).

Elle peut précéder ou suivre d'autres adénopathies externes.

Si on observe ordinairement l'adénopathie gauche, c'est en raison des connexions anatomiques étroites des ganglions sus-clavieulainavec la terminaison du canal thoracique. Parfois le canal thoracique est dégénéré ; s'il ne l'est pas, il sert probablement de transport aux éléments cancéreux qui, du néoplasme abdominal, viennent se greffer dans le système caverneux des ganglions sus-claviculaires. Souvent l'adénopathie sus-claviculaire et la lésion viscérale sont reliées l'une à l'autre par une chaîne de ganglions dégénérés. L'adénopathie à distance et l'adénopathie sus-claviculaire en particulier ont donc en généra] une importance clinique considérable.

Le ganglion dégénéré secondairement peut évoluer comme le néoplasme primitif; rarement il rétrocède; souvent il devient le point de dépari de récidives.

Pronostic. — Les néoplasies ganglionnaires étendues sont d'un

(1) L'adénopathie sus-claviculaire peut être due à une généralisation cancéreuse qui, partie du territoire primitivement envahi, gagne les ganglions abdominaux, thoraciques, puis cervicaux: ou elle est la manifestation d'une lymphangite cancéreuse étendue au canal thoracique, OU elle est le résultat d'un embolus cancéreux.

pronostic grave, parce qu'elles indiquent l'imprégnation cancéreuse de l'organisme et qu'elles contre-indiquent souvent l'opération. L'adénopathie sus-claviculaire se montre en général trois mois avant la mort, c'est donc presque toujours un signe de mort à bref délai.

Traitement. — Dans les tumeurs malignes de certaines régions, il est de règle d'enlever systématiquement le paquet ganglionnaire voisin ; c'est ainsi que beaucoup de chirurgiens, le professeur Le Dentu entre autres, recommandent dans toute ablation de tumeur du sein d'explorer le paquet cellulo-graisseux qui s'étend de l'angle externe et supérieur de la mamelle aux vaisseaux axillaires externes, que les ganglions qui y sont plongés soient ou non augmentés de volume.

Dans toute tumeur avec néoplasie secondaire circonscrite cantonnée dans la région voisine, il faut extirper la masse ganglionnaire avec la tumeur. Le professeur Le Dentu fait cependant une distinction, suivant que l'on se trouve en présence d'un cancer de la peau et des muqueuses, ou d'un cancer profond.

Quand les néoplasies secondaires sont très étendues, il est inutile d'enlever la masse primitive quand elle est opérable, car c'est souvent hâter la marche des lésions.

Lorsqu'après une extirpation, un ganglion se prend de nouveau, il faut l'enlever le plus tôt possible, et largement.

Quant à enlever ces ganglions dégénérés en respectant la lésion viscérale, il n'y faut pas songer, sauf des cas tout à fait exceptionnels comme celui de Troisier que j'ai rapporté plus haut.

VI. — ADÉNITES INFANTILES STREPTOGOGCIQUES. FIÈVRE GANGLIONNAIRE.

La fièvre ganglionnaire, étudiée par Pfeiffer, Starck, Hœrschelmann, Comby, Gourichon(l), est une maladie infectieuse de la première enfance caractérisée par une inflammation aiguë des ganglions angulomaxillaires avec fièvre vive et symptômes généraux très marqués.

Pathogénie. — D'après Comby et Neumann, cette adénite aiguë, passagère, serait due à une infection streptococcique se faisant au niveau de la cavité buccale et probablement à la surface des amygdales. A cette fièvre ganglionnaire il faut rattacher les adénites infantiles par auto-intoxication de Séjournet et certains faits d'adénites infantiles épidémiqaes.

Symptomatologie. — Tantôt après un léger malaise, tantôt brusquement, l'enfant est atteint d'une fièvre vive avec anorexie et constipation; la température est de 38°8, 39° ou 40°. Quelquefois on

(1) Starck, Revue des mal. de l'enf., 1891. — Séjournet, Union méd. du Nord- Est, L891. — Lesage et Pascal, Arch. de méd , 1S03. — A. Moussous, Revue des mal. de l'enf., 1893. — Huerschelmann, Revue des mal. de l'enf., 1895. — Gourichon, thèse de Paris, 1895.

ADÉNITES RHUMATISMALES. 529

observe de la rougeur clans la bouche el le pharynx; après deux jours, l'enfant remue difficilement la tête el esl gêné (huit déglutir; on trouve alors, à l'exploration manuelle, une masse ganglionnaire, ordinairemenl unilatérale, plus ou moins volumineuse, dure, douloureuse, sans réaction inflammatoire apparente el siégeanl au niveau de l'angle de la mâchoire.

La douleur esl très vive au niveau de la nuque el la tête déviée comme dans le torticolis, le début «lu mal de Poil cervical ou d'un abcès rétro-pharj ngien.

La température persiste quelques jours ; la fièvre se fait parfois par poussées successives, elle cesse en général au bout de quatre à cinq jours; mais la tuméfaction ganglionnaire existe encore, 1 ji< ■ 1 1 que moindre. L'adénopathie disparaît complètement en Irois semaines environ. Cependant l'état général de l'enfant peut influencer l'évolution de cette adénite qui, l'ait curieux, suppure rarement malgré sa nature streptococcique ; c'est ainsi que la résolution peut se l'aire seulement après plusieurs mois, ou qui- le bacille de Koch peut se greffer sur ces ganglions pour donner lieu à la variété de tuberculose lymphatique décrite chez l'enfant par Lesage et Pascal.

D'autres ganglions cervicaux peuvent être affectés Gomby,GourL chou ; 1rs lieux côtés de l'angle de la mâchoire peuvent être le siège d'adénites soit simultanées, soit successives: la dysphagie est quelquefois très marquée.

Formes. — D'après Hœrschelmann, on peut distinguer une forme légère, une forme moyennement grave et une forme grave.

La première lu sur 16 est caractérisée par la fièvre et l'engorgement douloureux des ganglions lymphatiques situés sous le sternomastoïdien et en arrière de lui.

La deuxième 5 sur 16 et la troisième I sur 16 sont caractérisées par l'intensité et La persistance de l'état fébrile, par l'inflammation d'un plus grand nombre de ganglions, la lenteur de la convalescence.

Pronostic. — Il esl bénin, la guérison est la règle Desplats a signalé un ras de mort .

Traitement. — Le traitement est exclusivement médical.

MI. — ADÉNITE RHUMATISMALE.

L'adénite rhumatismale a été signalée pour la première fois par Kûhn; il lui donna le nom de bubons rhumatismaux, expression qui lui adoptée par Brissaud en 1885. En 1894, Collignon de Maubert-Préfontaine en a publié deux observations personnelles (1).

Il s'agit en général d'adénites multiples coïncidant avec .du rhumatisme articulaire; les poussées inflammatoires ganglionnaires

^1) Brissaud, Revue de méd., L885. — Collignon, Union méd. du Xord-Est, n° 3, L894. — Chauffard et Ramoztd, Revue de méd., 1S96.

Traité de CHIruroib. IV. — 31

coïncident avec réclusion de douleurs articulaires. Ces deux manifestations disparaissent par l'emploi du salicylate de soude.

Chauffard et Ramond ont signalé des adénopathies dans le rhumatisme chronique infectieux. Dans les sept observations publiées, ce qui frappe, c'est la systématisation des adénopathies, qui ont toujours été exclusivement sus-articulaires.

Les ganglions le plus souvent atteints ont été les ganglions inguinocruraux, axillaires et épitrochléens. Les ganglions hypertrophiés restent indépendants les uns des autres et ne s'accompagnent pas de périadénite; ils sont légèrement douloureux, soit spontanément, soit à la pression. Toute poussée articulaire entraîne une augmentation de la tuméfaction ganglionnaire. Celte tuméfaction s'accroit également après la marche ou à la suite de l'alignes.

Le meilleur traitement de ces adénopathies est la teinture d'iode prise à l'intérieur. Une des malades citées par Chauffard a pris pendant très longtemps cent gouttes par jour de teinture d'iode, les ganglions ont rétrocédé et sont devenus moins douloureux.