B. — MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les procédés de la chirurgie opératoire crànio-encéphalique sont de deux sortes :

1° Un procédé général, qui trouve son application dans la thérapeutique de très nombreuses affections du crâne et de l'encéphale : la résection crânienne pariétale, ou trépanation ;

2° Toute une série de procédés dont l'application est limitée à la thérapeutique d'une ou de quelques affections seulement : par exemple, la cràniotomie. la résection du cortex sclérosé, la découverte et le traitement des néoplasmes intraencéphaliques, la ponction ventriculaire, etc.

Les procédés de cette seconde série devant trouver leur place dans l'étude du traitement des affections mômes auxquelles elles s'adressent, nous n'étudierons ici que le procédé de la première série, seul d'intérêt général : la résection crânienne.

Nous compléterons ce chapitre par la description opératoire de la ponction vertébrale, procédé qui. n'avant d'intérêt qu'en chirurgie encéphalique, trouve ici sa place nécessaire.

1° Résection crânienne. — La résection de la paroi crânienne,

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depuis son origine préhistorique jusqu'à nos jours, a été pratiquée par des procédés el avec des instrumentations dont la richesse ne trouverait sans doute nulle autre pari son égale en chirurgie.

On ne s'attend pas à ce que nous étudiions ici les nnset les autres : nous croyons cependant nécessaire de les énumérer, en le< groupant autant que possible d'après leurs analogies.

1. Résection crânienne u trépan. — La résection crânienne au trépan est la plus ancienne connue : citons seulement le trépan ;'i curseur de Collin, le trépan sans curseur de Championnière, la tréphine anglaise, la tréphine de Poulet, la tréphine conique de Taubér, parmi les instruments qui permettent de l'exécuter; s'il nous fallait citer seulement tous ceux qui ont été imaginés, une page de noms propres nous serait nécessaire.

2. Résection crânienne \ la scie. — Les instruments utilisés pour la pratiquer peuvent être divisés en deux groupes:

a. Les scies à main, scie- a crête de coq. scie ordinaire d'amputation Horsley .

/>. Les scies circulaires, mues par une manivelle, par un tour, à pied ou électrique : polytritome de Péan, scies circulaires d'Ollier, de Salzer, de Cryer, d'Hawksley, etc.

3. Résection crânienne au ciseau. — Procédé proposé par Wagner en Allemagne, il y a une douzaine d'années, et défendu par Poirier en France.

\. Résections crâniennes au compas. — Procédé proposé par Paré qui se servait d'un compas dont une des branches était Bxée dans l'os, etdont l'autre, branche coupante, agissait circulairement autour ■de l'autre ; il a été conseillé de nouveau ces années dernières en Italie, par Zuccaro el Padula, qui ont imaginé, pour l'utiliser, des instruments peu différents en réalité de ceux «lu vieil auteur français.

5. Résection crânienne a deux instruments, l'un perforateur, l'autre agrandisseur. — Enfin un grand nombre de chirurgiens se servent, pour pratiquer la résection crânienne, dedeux instruments : l'un destint'- à l'aire dans la paroi crânienne un premier orifice, et qui est, pour la plupart des chirurgiens, un trépan: l'autre destiné à agrandir l'orifice :

a. Soit en emportant, dans une direction donnée, des morceaux successifs de crâne: pince emporte-pièce de Mathieu, pince-trépan de Farabeuf ;

b. Soit en creusant dans le crâne un fosse qui. revenant ù l'orifice de départ, permet de délimiter el d'isoler une pièce crânienne /dus <>u moins étendue : pince coupante de Lannelongue, crâniotome de Poirier, notre crâniotome oblique, scie à chaîne de Toison ; mortaiseuses de Cryer, ('. M. Wright, Horsley, Doyen.

Après avoir expérimenté ceux <\c ces procédés qui nous parais-

saient présenter un intérêt réel, nous avons adopté jusqu'à nouvel ordre, comme technique préférable :

a. La résection au trépan Collin avec agrandissement soit à la pince emporte-pièce, soit à la pince-trépan de Farabeuf, lorsque nous opérons sur le cervelet ou, au niveau du cerveau, lorsque nous faisons une résection osseuse définitive.

[i. La trépanation bilinéaire avec travée autoplastique intermédiaire, lorsque, au niveau du cerveau, nous jugeons utile et possible, ce qui est rare, de faire une résection seulement temporaire.

Ces deux procédés permettent de faire, en une demi-heure ou moins, les ouvertures crâniennes les plus larges. Dans l'un et l'autre, on taille le lambeau en fer à cheval, on pratique l'hémostase de ses bords à l'aide de pinces enT ou de nos pinces spéciales sans manches, extrêmement faciles à laisser à demeure dans le pansement, et l'on prend une simple précaution relativement aux vaisseaux intracrâniens: c'est de ne pas placer directement sur l'un d'eux la couronne de trépan destinée à amorcer l'ouverture osseuse : cette précaution prise, il n'y a plus la moindre crainte de les blesser ; on peut réséquer la voûte crânienne, au-dessus des vaisseaux méningés ou du sinus latéral, souvent plus large que le petit doigt, sans se préoccuper de leur présence le moins du monde.

Ceci dit, le procédé de résection définitive que nous préférons, procédé classique, ne doit pas nous retenir davantage.

Au contraire, il nous semble utile de décrire le procédé de résection temporairequenous employons fig. 31 i. « Ceprocédé, disions-nous 1 , que nous proposons d'appeler trépanation bilinéaire avec travée autoplastique intermédiaire, se pratique de la manière suivante : Nous taillons jusqu'au périoste les parties molles, suivant trois eôtés d'un trapèze dont le quatrième côté, côté étroit, dirigé du côté de la base du crâne, répondra au pédicule. Au niveau des parties molles rétractées, le périoste est incisé, puis décollé tout le long des deux incisions verticales et le crâne attaqué par deux couronnes de trépan aux extrémités supérieures de celles-ci. Au niveau des bandes de périoste récliné, dv\\\ bandes d'os sont enlevées soit par de nouvelles couronnes de trépan subintrantes faites de préférence avec la pincetrépan du professeur Farabeuf , soit à la pince emporte-pièce de Mathieu, soit au crâniotome de Lannelongue. suivant l'épaisseur et la dureté de la paroi. Entre les deux extrémités supérieures des fossés, la pièce osseuse est attaquée au ciseau, d'abord en écaillant la table externe, ensuite en coupant le diploé et la table interne par des coups de ciseau partant de l'un des fossés el très obliques par rapport aux surfaces du crâne. Comme on a sous les yeux la tranche «le celui-ci, on peut en sectionner à chaque coup toute l'épaisseur

i A. Chipault, Chirurgie opératoire du système nerveux". Paris, ix9i, t. I,

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laissée par l'écaillage de la table externe : aussi deux ou trois coups de maillel suffisent-ils souvent pour détacher le bord supérieur de la travée. Quant à sou bord inférieur, ou le traite de même. On a donc,, le lambeau ostéocutané relevé, une surface d'exploration crânienne <pii peut être considérable et, lorsqu'il est rabattu, deux fossés latéraux, et, entre eux, une pièce ostéoplastique. Naturellement, si la première perle de substance ne suffisait pas, on pourrait en enter sur elle une seconde, parallèle à ses bords ou à son sommet, sans la moindre difficulté. Ajoutonsque pour faciliter la résection crânienne, par notre procédé, nous avons l'ait construire par M. Collin un ciseau spécial dont le tranchant, légèrement oblique par rapport au manche, est muni de deux épauleiuents mousses, également obliques. 11 résulte de l'obliquité du tranchant qu'il attaque à la fois toute l'épaisseur de la tranche osseuse, quelle que soit l'étroitesse du fossé; de l'obliquité des épauleiuents, qu'il attaque celle tranche non perpendiculairement aux surfaces crâniennes, mais obliquement, en faisant le lambeau plus étendu du côté de la table externe. Chacun des deux épauleiuents a du reste sa fonction particulière : l'inférieur écarte cl protège la dure-mère; le supérieur, lorsqu'on agit au niveau du pédicule, écarteet protège le péricrâne, si facile à blesser avec les

ciseaux ordinaires et avec les scies. Le tranchant devant avoir, pour <pie l'instrument conserve Ions ces avantages, à très peu près la hauteur de la coupe oblique du crâne qu'il attaque, nous jugeons utile d'avoir sous la main une série de trois ciseaux dont les tranchants sont longs de lo, 12 cl I 5 millimètres, cl dont les épaulements sont respectivement dislauls l'un de l'autre de 7, s et H» millimètres.

Ayant bien en main les deux techniques de résection crânienne qui précèdent, l'une de résection définitive, l'autre de résection temporaire, le chirurgien sera à même de pratiquer les diverses manœuvres intracrâniennes dont nous aurons, au cours de notre travail, à indiquer l'utilité et les détails.

2° Ponction vertébrale. — Avant d'abandonner ce chapitre de médecine opératoire, nous devons, avons-nous dit, signaler une opération dont l'utilité, dans le diagnostic et la thérapeutique «les affections intracrâniennes, est fréquente et variée : cette opération, c'est la

Fig. 31. — Résection crânienne bilinéaire avec pièce autoplastique intermédiaire (procédé de l'auteur).

ponction vertébrale, permettant d'évacuer le liquide céphalo-rachidien; et que Ouincke a décrite le premier, en 1890.

Quincke la pratique par le troisième espace interlaminaire lombaire.

Nous préférons la faire par l'espace lombo-sacré. Le fourreau durai ne contient plus à ce niveau que quelques filets nerveux accolés sur ses parties latérales, alors que sa partie médiane est occupée par le cul-de-sac arachnoïdien inférieur, véritable réservoir de liquide céphalo-rachidien. En outre, la largeur et la hauteur de cet espace sont plus considérables que celles des espaces susjacents. Enfin, les points de repère à préciser pour y faire pénétrer le trocart sont d'une netteté toute particulière ; en effet, si Ton palpe de haut en bas la crèle des apophyses épineuses lombo-sacrées, on note de suite un intervalle apophysaire beaucoup plus dépressible que les sus et sous-jacents ; c'est l'intervalle cherché, limiter en haut par l'apophyse épineuse cinquième lombaire, en bas, par l'apophyse épineuse première sacrée. Si l'on garde quelque doute, on peut reconnaître, à 5 ou 6 centimètres de la ligne des apophyses, une surface osseuse ovalaire sous-cutanée, faisant suite à la crête iliaque, et dont la grosse exl rémité inférieure, se trouvant sur la même ligne horizontale que le bord inférieur de l'apophyse épineuse première sacrée, peut servir de point de repère accessoire. Le sujet étant placé dans le décubilus latéral, les jambes et le tronc fléchis, les saillies osseuses que nous venons de noter sont déterminées. Sur l'un des côtés de l'apophyse épineuse première sacrée, on enfonce péniblement, à travers la peau et l'aponévrose extrêmement dures, le trocart que l'on dirige en avant et légèrement en haut et en dedans. On pénètre du premier coup à 2 ou 3 centimètres chez l'enfant, à 4 chez l'adulte. Presque toujours il est nécessaire de faire pénétrer l'instrument un peu plus profondément avant de frôler avec sa pointe le bord supérieur de l'arc premier sacré ; ce bord apprécié, on abaisse un peu le manche de l'instrument pour contourner l'obstacle, puis on enfonce encore de 1 centimètre chez l'enfant, de 2 chez l'adulle. Enfin, on retire le mandrin. Le liquide céphalo-rachidien s'écoule par grosses gouttes qui oscillent synchroniquement à la respiration, à l'extrémité du tube, avant de tomber. Les précautions à prendre pour faire cette ponction sont insignifiantes: la désinfection du champ opératoire et des instrument- est naturellement indispensable ; l'anesthésie même locale est inutile, étant donnée l'a peu près complète insensibilité de la peau «le la région; un peu d'ouate collodionnée suffit pour oblitérer la piqûre qui ne saigne pas.

Ajoutons que nous avons fait construire un matériel spécial, permettant de pratiquer la ponction lombo-sacrée avec toute la commodité possible et de faire, relativement à la pression et aux caractères du liquide céphalo-rachidien, toutes les constatations utiles.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Rien n'est plus difficile que la description didactique des traumatisme* péricrânio-crânio-encéphaliques. 11 faudrait, pour que chacun

d'eux fût complètement décrit, étudier à son propos toutes les lésions primitives, secondaires, tertiaire-, susceptibles de s'y rencontrer: or ces lésions sont, pour la plupart, communes à la variété décrite et à un grand nombre, sinon à toute- les autres. Poussant à l'extrême les conséquences de ce fait, la plupart des auteurs reportent la description de ces lésions, désignées par eux du nom inexael de complications, à des chapitres ultérieurs : sibien qu'enlisant, dans leurs travaux, le chapitre «les fractures «lu crâne irradiées ordinaires, ou celui consacré à toute autre variété de fracture, on croirait véritablement que ces fractures se réduisent à la solution de continuité osseuse. D'autre part, à la suite «le ces descriptions viennent toute une série de chapitres qui semblent traiter à l'égal d'entités morbides les corps étrangers «lu cerveau, comme si ces corps étrangers pouvaient exister en dehors d'une solution de continuité du crâne ; la commotion, la contusion, comme si elles étaient distinctes l'une de l'autre cl comme si, en dehors des traumatismes expérimentaux, on les axait jamais vues sans fracture du crâne ; la compression, comme si elle ne relevait pas d'un enfoncement crânien ou «Tune hémorragie, soit méningée, soit sinusale. Véritablement, pour comprendre la presque constante superposition de ce- lésions, il faut avoir vu beaucoup de malades ou lu beaucoup d'observations; une description didactique devrait pouvoir y suppléer et ne pas laisser au chirurgien <pû se trouve en présence d'un cas donné l'effort d'une synthèse plus ou moins fructueuse.

Nous avons tenté de suppléer à ce- lacunes et nous espérons qu'après la lecture «le ce travail on aura moins tendance à «lire, en présence des fractures «lu crâne !«■< plu- banale-, qu'il s'agit de fractures avec complications.

Voici l'ordre descriptif que nous adoptons :