LÉSIONS TRAUMATIQUES PROPREMENT DITES

A. LÉSIONS TRAUMATIQUES PÉR1CRANIENNES.

Les lésions traumatiques de la région crânienne, limitées au péricrâne, sont tellement différentes par tous leurs caractères des lésions de même siège, mais plus profondes, qu'il est nécessaire de leur consacrer tout d'abord quelques mots rapides.

Ces lésions peuvent être une brûlure, une contusion, une plaie par instrument piquant, tranchant ou contondant.

a) Brûlures. — Les brûlures du péricrâne présentent les mêmes caractères anatomo-pathologiques et cliniques que les brûlures d'autres régions. Superficielles, elles entraînent, par destruction des bulbes pileux, une calvitie définitive sur toute leur étendue. Profondes et larges, elles peuvent, après la chute des cheveux, ne se combler

lj Voy. Traité de Chirurgie clinique, t. I, p. 71.

qu'incomplètement, même de tissu cicatriciel, si bien que Iasurface brûlée devient le siège d'ulcérations récidivantes, que les grerï'ecutanées diverses peuvent -cuir- guérir, avec de la patience.

Il est rare, surtout chez les personnes porteurs de longs cheveux, «[in- l«-s brûlures du cuir chevelu ne -accompagnent pas de brûlures graves des parties voisines, et en particulier de la face.

A Contusions. — Les contusions du cuir chevelu sont «lue- à une chute, un coup, un projectile -ans l'orce vive. Leur principal symptôme est une collection d'ordinaire sanguine, tout à l'ait exceptionnellement séreuse (B. Ànger qui se t'ait en quelques minutes sous la peau, sous l'aponévrose ou -<>u< le périoste. Remettant à plus lard l'étude de cette collection anatomiquement très variable, ainsi qu'on le voit, nous noteron- seulement ici que la cont usion provoque d'ordinaire, simultanément; de- excoriations épidermiques légères qui peuvent servir de point de départ à une infection : d'où le précepte de raser, si légère que paraisse la lésion, les cheveux qui la recouvrent el de la protéger par un petit pansement au collodion iodoformé; plus tard, si la collection s'enflammait, une ouverture large avec grattage de la poche, et si possible réunion par première intention, deviendrait nécessaire.

c) Plaies par instruments piquants. — Elles peuvent être perpendiculaires à la surface crânienne cl alors peu profonde-, ou obliques et alors parfois en séton, surtout dans les zone- aplaties comme la région pariéto-temporale ou frontale.

L'hémorragie est insignifiante, à moins de blessure directe d'une artère importante. La douleur est passagère, mais une névralgie durable peut résulter « I * - la lésion d'un filet nerveux. Plus fréquente est la rupture de la pointe de l'instrument dans la plaie et l'inflammation consécutive de celle-ci : elle m- se produira pas, cl. à plus forte raison, n'ira pas jusqu'à l'érysipèle ou au phlegmon tant redoutés jadis, -i l'on nettoie d'emblée la petite plaie suivant les règles antiseptiques habituelles.

d) Plaies par instrumenta tranchants. — « Plaie- simples, plaie- avec écartement, plaies à lambeaux, telles sont le- trois variétés tpie peut créer l'instrument tranchant. — La plaie simple succède à la section incomplète du cuir chevelu. — La plaie avec écartement répond a la division de toute V épaisseur du cuir chevelu. — Dans la plaie à lambeaux, l'instrument tranchant a pénétré obliquement, en dédolant pour ainsi dire, sectionnant les tissus et les détachant par leur face profonde; alors, à ce lambeau, il y ,-i à considérer sa surface, sa base el sa mobilité. La surface de section est oblique, et sur certains point- on peut apercevoir la racine des cheveux divisés dans l'épaisseur du derme; cette disposition a été signalée par J.-L. Petit, qui considérait ces bulbes pileux comme susceptibles d'engendrer les inflammations éry sipélateuses ; aussi, dans un cas de ce genre, il

arracha avec des pincettes à poil plusieurs cheveux qui avaient été coupés dans l'épaisseur de la peau. La base du lambeau est le plus souvent large ; sa vitalité est assurée par les nombreuses artères qui serpentent dans son épaisseur, disposition qui explique encore pourquoi le lambeau saigne plus ou moins abondamment par sa tranche, plutôt que par sa face profonde. La mobilité du lambeau intéresse surtout le chirurgien, et varie suivant que la base du lambeau est supérieure ou inférieure. Le lambeau reste-t-il adhérent par sa partie supérieure, quelle que soit sa mobilité, il se réapplique par son propre poids, par la position seule, sur la surface de section, et, sauf l'écartement qui résulte de l'élasticité des tissus, de la division des fibres musculaires, les lèvres de la section ont de la tendance à se rapprocher; bien différent est le lambeau à base inférieure: s'il est largement divisé, il retombe sous l'influence de son propre poids et sa face profonde péri crânienne regarde en dehors, il est alors flottant. » Gérard Marchant.

En tout cas, après ligature à l'aiguille de Reverdin ou au ténaculum des artères ouvertes non loin des bords de la plaie, la suture du lambeau, indispensable pour éviter sa rétraction ultérieure parfois considérable (Hilton), s'impose. Le recollement se fera d'ordinaire, même, et contrairement à ce qu'on pensait autrefois, s'il y a de l'arrachement périostique. (Schneider, Bruns, Pirogoff, Karst, etc.) e) Plaies par instruments contondants. — Ces plaies, très fréquentes, résultent soit de chutes, soit de choc par corps contondants. D'ordinaire elles sont mâchées et dilacérées. « Dans quelques cas, elles sont tellement nettes qu'on les dirait produites par un instrument tranchant; ces plaies nettes seraient le résultat indirect du traumatisme, en ce sens que les téguments entraînés parle corps vulnérant se déchireraient en un point plus ou moins éloigné de l'endroit primitivement atteint, d'où un décollement concomitant. » (Terrier.) Elles peuvent se compliquer de l'existence d'un hématome, dont le loyer communique ou non avec la solution de continuité Ac< téguments.

La thérapeutique de ces lésions est souvent délicate; la plaie est remplie de sang, de fragments plus ou moins complètement détachés de cuir chevelu, de cheveux, parfois de débris nécrosés dus à l'application intempestive de perchlorure de fer. 11 faut en l'aire tout d'abord la toilette, longue et patiente, puis, si l'on a été appelé dès après l'accident, avant l'apparition de tout accident inflammatoire, tenter une réunion au moins partielle, sous un pansement à la gaze iodoformée, qu'on surveillera tous les jours; au moindre signe d'inflammation, œdème douloureux aux paupières mi derrière l'oreille, gonflement des ganglions lymphatiques régionaux, on substituera au pansement sec un pansement humide, plutôt au sublimé qu'à l'acide phénique, particulièrement irritant pour le cuir chevelu, puis on assurera l'écoulement des liquides septiques. C'est, bien en-

PLAIES l'Ail BALLES.

tendu, ce même pansemenl qu'il faudrait appliquer dès l'abord, sile malade se présentait avec une plaie déjà enflammée.

f Plaies par balles. — Les plaies par balles limitées aux tissus péricrâniens sont moins rares qu'où ne pourrait le supposer : une balle de plomb, telle qu'une balle de revolver ou de carabine Floberl peu! creuser nu séton, qui parfois suit la convexité crânienne sur une étendue notable, du frontale l'occiput, du côté droit au côté gauche du frontal; un projectile de guerre, d'autre part, arrivée la fin de sa course, peut, eu agissant obliquement, produire des éraillures, des érosions, des sillons, compliqués parfois de décollements très étendus.

Le diagnostic de la pénétration, facile dans ces derniers cas, peut être assez délicat dans les trajets sous-cutanés plus ou moins étendus. En voici un exemple intéressant, que nous avons récemment observé. Une jeune femme de vingl el un an- s'était tiré, dans la région temporale droite, une balle de revolver calibre 9. La bless après l'accident, perdit connaissance et, lorsqu'elle la reprit, était complètement aveugle. <>n nous l'amena le lendemain matin, dix-sept heure- après la tentative de suicide. La balle avait perforé la peau trois centimètres en arrière de l'arcade orbitaire droite, un peu audessus de l'arcade zygomatique ; il n'y avait pas d'orifice de -ortie. Ne s'agissait-il pas d'une section du chiasma, accidenl relativement fréquent, nous le verrous plus loin, à la suite des suicide- de ce geni l'ut la première hypothèse qui nous vint àl'esprit, mai- le parfait fonctionnement de la musculature oculaire, l'absence de loul symptôme cérébral, le calme parfait avec lequel la blessée acceptait le résultat déplorable de sa tentative, nous firent bientôt hésiter. Nous apprîmes que. pendant <a perle de connaissance, la jeune femme avait eu des convulsions généralisées, et l'examen direct nous permit de constater une anesthésie bilatérale de la cornée et de la conjonctive. Malgré l'absence de tout autre stigmate hystérique, c'était plus qu'il n'en fallait pour l'aire soupçonner une amaurose hystérique, qui avait toute- les chances pour disparaître rapidement. C'est ce qui advint. Le lendemain, notre malade n'avait plus d'amaurose qu'à droite ; ;i gauche la vision était revenue, mais avec un champ visuel concentriquement rétréci: le surlendemain les deux yeux voyaient, tous les deux avec du rétrécissement du champ visuel : huit jours après, le rétrécissement avait considérablement diminué et la malade était hémianesthésique gauche. Depuis nous ne l'avons plus revue. Son histoire n'en est pas moins du plus grand intérêt: il est probable qu'elle esl la clef de la pin pari, sinon de toutes ces cécités singulières obseï àla suite de traumatismes divers et légers delà région sus-orbitaire, que Dupuytren expliquait par la blessure du nerf Croulai en relation anastomotique avec le ganglion ophtalmique, et Legouest par la commotion propagée des parois de l'orbite au nerf optique ou au globe oculaire.

Les plaies par balles du cuir chevelu peuvent se compliquer d'hémorragies, de névralgies plus ou moins intenses et dues à la lésion de filets nerveux, plus souvent encore de suppuration. Celle-ci est la règle lorsque la balle reste dans les tissus, ou les traverse en séton, mais elle peut être fort tardive: aussi lorsqu'on se trouvera en présence d'une collection purulente limitée du cuir chevelu, (audra-t-il toujours soupçonner cette étiologie que le blessé peut avoir intérêt à cacher. Nous en avons eu dernièrement un exemple chez un individu qui dirigeait un tir : il portait sur la région frontale droite une collection tendue et douloureuse, du volume et de la forme d'un demi-œuf de poule, que rien ne paraissait expliquer. Il n'y avait pas la moindre trace de plaie ou de cicatrice; or, en incisant la collection, nous fûmes fort surpris d'y trouver une balle, et le malade dut nous avouer qu'il avait été blessé, un mois et demi avant le début de ses accidents inflammatoires, par un de ses clients. L'orifice d'entrée de la balle, éloigné de près de dix-sept centimètres du siège de la collection, était caché par les cheveux, et malgré nos soupçons, nous n'avions pas pensé à le chercher aussi loin.

La thérapeutique des plaies du cuirchevelu par balles estexactement la même que celle des plaies contuses ; il y a intérêt à toujours enlever la balle, même au prix de quelques incisions complémentaires : on n'hésitera que si la cicatrice doit porter sur les parties découvertes de la région frontale; alors on pourra se contenter d'injections dans le trajet et de pansements humides, en se tenant prêt à débrider au moindre symptôme d'inflammation.

g) Arrachements du cuir chevelu. — Au degré maximum de gravité des lésions traumatiques du cuir chevelu, nous devons au moins signaler le scalp que produit une courroie de transmission ou une roue de machine en saisissant un ouvrier par les cheveux : shock considérable, difficulté extrême d'une cicatrisation toujours précaire, tel est le sort des malheureux ou plus souvent des malheureuses qui oui subi cet accident rare.

B. — LÉSIONS TRAUMATIQUES CKANIO-ENCÉPIIALKJUES

1° BRULURES.

Les brûlures de tète allant jusqu'au crâne et à l'encéphale ne sont pas très communes; on peut en distinguer deux sortes : les brûlures chirurgicales et les brûlures accidentelles.

a. Les brûlures chirurgicales du crtïne n'ont plus qu'un intérêt de curiosité; elles en avaient un bien autre lorsque le moxa crânien, appliqué au niveau du bregma, soit sur la peau, soit directement sur l'os, et jusqu'à l'exfoliation, était réputé souverain contre - l'épilepsie, les migraines opiniâtres, la folie, la perte de mémoire,

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la perle delà vue, la phtisie et la goutte sereine ». Pouteau ne dédaigna pas de lui consacrer un long- Mémoire : nous n'en retiendrons qu'un point : c'est l'existence, à côté d'interventions de ce genre restées inoffensives, d'un certain nombre d'autres où la morl est survenue par suppuration entre le crâne el la dure-mère, complication qui, plus que par l'inutilité du procédé, le fil, dés le commencement de ce siècle, abandonner décidément, malgré quelques tentatives isolées de Valentin, J.-B. Regnaull el Bérard.

b. Les brûlures accidentelles du crâne sont d'une intensité 1res variable ; on peut distinguer :

1° Les brûlures superficielles, provoquant une ostéite plus ou moins étendue et profonde : l'os s'exfolie, soit d'une manière insensible, soit sous forme de lamelles. Cette forme est très lente à guérir, mais, pansée proprement, activée au besoin dans sa marche par l'abrasion opératoire de l'os malade, n'entraînerait aujourd'hui aucun danger sérieux. Si la plaie était fort (''tendue, on aurait du reste à prévoir les mêmes accidents qu'après les vastes brûlures du cuir chevelu : ulcérations difficiles à guérir et cicatrices vicieuses.

•2° Les brûlures profondes mais limitées, provoquant la nécrose immédiate d'un segment du squelette crânien: variété grave, qui autrefois entraînait presque fatalementla mort, soit rapidement par suite delà brûlure méningo-encéphalique sous-jacenteà la brûlure osseuse, soit plus ou moins tardivement par les infections intracrâniennes, diffuses ou localisées, qui survenaient presque fatalement pendant l'élimination laborieuse et longue, se faisant souvent par temps successifs, du séquestre traumatique.

Aujourd'hui, les accidents primitifs surmontés, celle variété juslifierait certainement une intervention active, ayant pour but l'exérèse de la partie d'os nécrosée.

3° Les brûlures profondes et étendues ne -oui pas, comme les deux variétés précédentes, susceptibles de provoquer un acte opératoire quelconque: leurintérêl n'est pas chirurgical, mais médico-légal et consiste dans la distinction des lésions bien réellement produite- par l'action du feu et de cellesqui peuvent avoir été le résultat de \ iolences d'un autre ordre, préalables ou consécutives. Maschka, Toulmouche, Tardieu, Bischoff, Siebold, le professeur Brouardel ont montré que ces « combustions totales » avaient pour résultat le décollement et la rétraction du cuir chevelu et la carbonisation des os, qui deviennent extrêmement fragiles. Lorsque la boite crânienne garde sa continuité, elle diminue considérablement de volume, jusqu'à devenir petite comme le poing (Tardieu, affaire de (ioerlil/ ; l'encéphale fuit par une perforation duraleel forme à la face interne du crâne une coin lie de matière blanchâtre el savonneuse, ou bien se ratatine sans changer de forme et prend l'aspect d'une cervelle de mouton mal cuite. Lorsque la boîte crânienne se rupture, il s'y produit, sans doute -ou-

l'influence de I'ébullition et de l'augmentation consécutive de volume des liquides qui y sont contenus, des fissurations, des orifices plus ou moins vastes, puis l'encéphale se carbonise à son tour. Ce sont là les lésions produites par les incendies sur les cadavres qui ont subi l'action directe des flammes. Ajoutons que la combustion peut n'être plus directe, mais indirecte : elle agit sur le sujet, préalablement asphyxié d'ordinaire, par jambonnage: il en était ainsi sur un certain nombre de cadavres de l'Opéra-Comique, dont le cuir chevelu, parcheminé, momifié, se laissait décoller au doigt de la surface du crâne comme la peau d'un fruit blet 1 : il en était ainsi encore chez ce nouveau-né trouvé derrière le tuyau d'un calorifère, et chez qui existaient, en outre, des fractures crâniennes que Tardieu démontra n'être point consécutives à l'action du feu, mais d'origine criminelle en constatant la dépression des fragments vers l'intérieur de la cavité crânienne, et l'existence, au niveau d'une des tissures, d'une coloration verdàlre « certainement due à une infiltration de sang ».