II. — Lésions chez l'adulte

Anatomie et physiologie pathologiques. — La recherche d'une classification des lésions traumatiques du crâne chez l'adulte, basée sur leurs seuls caractères anatomiques, a longtemps et outre mesure

préoccupé les chirurgiens. Après Ilippocrale, qui distinguait cinq espèces principales: a la fracture avec contusion; la contusion sans fracture ; renfoncement; L'entamure et la fracture en un autre point que celui où le coup a porté », le nombre des sortes admises augmenta sans cesse et ne contribua pas peu à répandre sur la question l'obscurité la plus complète. « L'IIedra, l'Eccopè, le Diacopè, l'Aposképarnismos, le Trichismos, le Rogma , l'Apokèma, la Tlasis, l'Eutldasis, l'Empiasma, l'Eugisoma, la Camarosis », et nous en passons, constituaient une liste qui semble imaginée par Molière. I)es le xvmc siècle, on tenta delà simplifier : En 171 i, Dionis ne reconnaissait plus que 1' o incision, la fente et la contusion », division presque identique à celle admise par Bruns (1850), en « fractures linéaires, fractures fragmentaires et fractures déprimées ».

Le temps est passé, croyons-nous, de ces énumérations, si abrégées soient-elles : les classifications purement analomiques doivent être remplacées par une classification « naturelle », valable non seulement au point de vue de l'anatomie, mais encore de la physiologie pathologique.

Avant de la tenter, nous avons jugé nécessaire d'entreprendre, au point de vue graphique, l'étude des diverses variétés de fracture du crâne et, à la suite de nombreuses recherches dont l'analyse serait ici déplacée, nous avons abouti aux conclusions suivantes.

Il existe deux grandes variétés de fractures du crâne : les fractares directes et les fractures indirectes.

1° Les fractures directes, sont celles qui se produisent ou commencent dans les zones de dépression correspondant à l'application de la force traumatique.

2° Les fractures indirectes sont celles qui se produisent en dehors de ces zones de dépression.

I. Fractures directes. — Les fractures directes, de beaucoup les plus nombreuses, comprennent des fractures directes immédiates c'est-à-dire se produisant ou commençant au point de la zone de dépression qui correspond à l'application de la force, et des fractures directes médiates, se produisant ou commençant en un point de la zone de dépression distant de cette application.

Elles sont, soit limitées à la voûte, soit irradiées de la voûte à la base, soit limitées à la base.

1° Fractures limitées a la voûte. — Les fractures limitées à la voûte, toujours immédiates, sont dues aux forces agissant mu- une petite région de celle voûte, à condition que cette région absorbe la totalité ou la partie nuisible de Peflfort.

a. La fracture incomplète, c'est-à-dire limitée à une seule table, siège toujours en dehors des régions, comme relie des sinus Frontaux, où les deux tables sont à distance l'une de l'autre sur la table interne : c'est là une variété extrêmement rare, puisqu'on dehors de quelques

cas dus à des projectiles d'armes à feu et dont nous n'avons pas à nous occuper ici, nous n'en connaissons qu'un seul exemple dû à un agent contondant. Cet exemple se trouve dans Ambroise Paré : c< l'n gentilhomme, nous dit-il, qui avait reçu un coup de fusil à la tête, couverte d'un casque, mourut le sixième jour. On lui trouva la table vitrée rompue avec des esquilles qui étaient insérées dans la substance du cerveau, quoique l'externe fût dans son intégrité. » b. Les fractures complètes, c'est-à-dire portant à la fois sur la table

externe et sur la table interne, sont beaucoup moins exceptionnelles, quoique encore peu communes. La table externe peut être : 1° fissurée (en ligne droite, en ligne courbe, en rameau, en étoile) ; 2° fragmentée en esquilles partiellement ou totalement détachées de l'os voisin; 3° moins ou plus déprimée. Plus considérables que ces dégâts de la table externe sont toujours les dégâts de la table interne (lîg. 4~2 et 43), dont les débris engrenés reviennent bien rarement à leur place normale. « Ce contraste entre les lésions de la table externe et les lésions de la table interne est, dit M. Félizet, particulièrement sensible sur quelques pièces. Le musée Dupuytren en possède une extrêmement curieuse à ce sujet. Elle présente sur le frontal, à droite de la ligne médiane, une simple fêlure semi-ellipsoïdale à convexité antérieure. Sur cette simple fêlure, la lame vitrée est brisée et forme deux fragments rectangulaires adossés l'un à l'autre, suivant un angle de 120° ; la saillie de l'arête de ce prisme dans la cavité crânienne n'est pas moindre de 10 millimètres et cependant le déplacement de la table externe est nul : la fêlure est fine comme un cheveu. »

En somme, vulnérabilité toute particulière de la table interne, tel est le point le plus remarquable des fractures incomplètes ou complètes limitées à la voûte. La cause en est double.

a) L'élasticité beaucoup moindre de celle table interne, de celte « lame vitrée ».

P) Les caractères particuliers de la force qui agit sur la table interne. On a dit que c'était une force d'arrachement, tandis que la force agissant sur la table externe serait une force de tassement, la voûte se trouvant ainsi dans les mêmes comblions mécaniques

Fi

i'2 et 43. — Fracture avec enfoncement du crâne ; lésions de la table externe et de la table interne.

qu'un bâton tenu par ses deux extrémités el fléchi par son milieu, bâton qui, on le sait, relaie toujours par sou bord devenu convexe: comparaison exacte, mais pour les cas seulement où, refoulée par le corps vulnérant, la partie atteinte delà vpûte se déforme suffisamment pour <pie la convexité qu'elle lui présente soil transformée en concavité. La force agissant indirectement sur la table interne présente une autre particularité dont l'action se fait sentir dans tous ou dans presque tous les cas : c'est la diffusion sur une plus grande surface et l'obliquité plus grande des composantes au niveau de la table interne plus éloignée du point d'appui de la force, d'où la dispersion beaucoup plus grande des lésions de cette laide.

'2° Fractures [rradiées i>k la voûte a la base. — Beaucoup plus fréquentes que les fractures limitées à la voûte sont les fractures irradiées de la voûte à la base. Il n'y a pourtant pas plus d'une cinquantaine d'années qu'elles sont connues d'une manière précise.

Le mémoire classique d'Aran 1 ), a en effet, pour la première fois, affirmé leur existence et leur fréquence. « Les fractures de la voûte, dit-il, gagnent ordinairement par irradiation la base du crâne. Ces fractures par irradiation sont les plus nombreuses de toutes les fractures de la base; elles en constituent au moins les 99 centièmes. Elles arrivent à la base par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon. Elles s'y circonscrivent ordinairement à certaines régions el suivant une direction particulière. Dans la chute ou percussion sur la région frontale, les fractures, à moins que la percussion n'ait été extrêmement forte, se portent. vers l'étage supérieur de la base du crâne, dans lequel elles se limitent ordinairement, s'élendant quelquefois cependant jusqu'à la fosse piluilaire ou dans la fosse moyenne, mais atteignant bien rarement le rocher. Les chutes ou percussions sur la région temporale déterminent des fractures de la fosse moyenne tout à fait semblables à celles «pie déterminent les chutes ou percussions sur la région sincipitale. Lu outre, ces fractures s'étendent d'un côté à l'autre et traversent la selle turcique pour aller gagner la fosse moyenne du côté opposé. Les chutes ou percussions sur l'occipital occasionnent «les irradiations qui gagnent le trou occipital el dont elles brisent quelquefois le pourtour d'une manière comminutive ; dans quelques cas, on les voit gagner la selle turcique, soit en traversant le rocher, soit en suivant la suture sphéno-pélreuse. » En somme, affirmation des fractures par irradiation, explication de ces fracture- par la théorie du <• plus court rayon ». tels sont les deux points capitaux du Mémoire d'Aran. Si le premier, dans son ensemble et ses détails, a été confirmé par lous ceux qui se sont occupés de la question. le second a été jugé beaucoup moins heureux. Plus d'une foi- i^i\ a

(1) Aman, Arch. de méd., octobre et novembre 1 s 1 i.

tenlé de substituer à la théorie d'Aran, une théorie plus en rapports avec la constitution mécanique du crâne. En 1855, M. Trélat déclara, devant la Société anatomique, que la limitation habituelle des fractures irradiées à un des trois étages de la base était due non à ce qu'elles suivaient le trajet du plus court rayon, mais à la présence de trous de la base du crâne qui opposent à leur propagation ultérieure une résistance considérable : fait vrai, mais accessoire. En 1873, d'autre part, Félizet, dont les conclusions ontété depuis adoptées intégralement, en France et à l'étranger, démontra que la vraie cause du trajet régulier des fractures irradiées était due à la composition architecturale de la totalité du crâne : proposition qu'il basa sur toute une série de considérations anatomiques, pleinement confirmées par l'étude expérimentale et anatomo-pathologique de cette variété de fractures.

Considérations anatomiques, confirmations expérimentale et anatomo-pathologique de ces considérations, méritent d'être soigneusement exposées.

a. Considérations anatomiques. — Au point de vue mécanique, le crâne de l'adulte est formé d'une pièce supérieure ou sincipitale, d'une pièce inférieure ou basilaire et de six arcs-boutants les réunissant l'une à l'autre. La cavité crânienne étant une cavité close, les arcs-boutants sont réunis par des cloisons d'une faiblesse relative remarquable.

a. La pièce supérieure ou sincipitale réunit l'une à l'autre les extrémités supérieures des arcs-boutants. C'est vis-à-vis d'eux une région commune, ou, si l'on veut, indifférente. Au point de vue mécanique, c'est la véritable voûte du crâne. Son étendue varie d'un crâne à l'autre ; nos mensurations, faites sur des crânes découpés en tranches parallèles, nous permettent de lui assigner, d'une façon générale, la forme d'un hexagone dont le diamètre antéro-postérieur est de 12 centimètres, les côtés frontaux de 5 centimètres, les côtés pariétaux de 6 centimètres, les côtés occipitaux de 4 centimètres. Il est du reste indispensable d'ajouter que cet hexagone est composé de deux trapèzes, l'un droit, .l'autre gauche, tout à fait indépendants l'un de l'autre au point de vue mécanique, séparés qu'ils sont par la solide arête osseuse qui forme leur axe commun, et que les six angles de l'hexagone, au lieu d'être saillants comme dans l'hexa gone ordinaire, sont tronqués à une petite distance de leur sommet.

p. C'est de chacun de ces angles tronqués que partent les arcs-boutants du crâne, disposés dès lors symétriquement deux à deux : l'arc-boutant frontal et l'arc-boutant occipital aux deux extrémités du diamètre anléro-posférieur , les arcs-boutants orbito-sphénoïdaux aux deux extrémités antérieures, et les arcs-boutants pétreux aux deux extrémités postérieures des diamètres obliques. L'existence des arcs-boutants antérieur et postérieur est parfaitement nette sur

une simple coupe antéro-postérieure du crâne ; l'existence des quatre arcs-boutants latéraux n'es! guère plus difficile à démontrer. « Si l'on l'ait, dit M. Félizet, une série de coupes parallèles transversales à partir des apophyses orbitaires externes, on trouve, à droite et à gauche, deux chaussées de lissu spongieux solide; constituées par l'apophyse orbitaire externe et la grande aile du sphénoïde, venant se perdre en dehors de la paroi sphénoïdale du sinus caverneux. Si l'on fait également des coupes parallèles de la région mastoïdienne et du rocher, on découvre deux tranehes solides analogues, mais constituées par du tissu compact... L'axe du rocher d'un côté se confond sensiblement avec l'axe de la pièce orbito-sphénoïdale du côté opposé : en faisant une coupe oblique du crâne intéressant le milieu du même rocher, on se rend compte de ce fait. » La base du rocher et la pièce orbito-sphénoïdale possèdent, du reste, ajoute M. Félizet, avec des parties extrêmement solides, des parties tout à fait faibles: « le point faible du rocher correspond au fond du conduit auditif externe, là où se rencontrent la caisse du tympan, le limaçon, le trou carolidien et l'évidement formé par la zone jugulaire ; les points faibles de la grande aile du sphénoïde répondent à son insertion sur le sinus sphénoïdal, dans la partie que traversent le trou rond et le trou ovale, et à sa région antéro-externe. »

y. Les arcs-boutants viennent en bas rejoindre la pièce inférieure ou basilaire. Celle-ci a pour limite une ligne qui, divisant transversalement le corps du sphénoïde, à 3 ou 4 millimètres en avant de la lame carrée du sphénoïde, suit l'articulation pétro-basilaire, la paroi basilaire du trou déchiré postérieur, puis, changeant de direction, se rapproche de la ligne médiane; en arrière, joint, en longeant les condyles, le bourrelet qui garnit d'ordinaire le trou occipital, et se termine sur les parties latérales de cet orifice. Sur cette pièce basilaire, les arcs-boutants s'appuient par l'intermédiaire de pièces d'une disposition extrêmement variable : entre l'arc-boutant frontal et la pièce basilaire se trouve tout un territoire extrêmement fragile et formé d'avant en arrière par l'ethmoïde et le sphénoïde; entre les arcs-boutants orbito-sphénoïdaux et la pièce basilaire, se trouve également un territoire fragile, formé par le pied de la grande aile du sphénoïde et le sinus sphénoïdal ; entre les arcs-boutants pétreux et la pièce basilaire se trouve l'articulation pétro-basilaire dont la surface basilaire en fer de lance à pointe antéro-supéro-interne donne attache, par sa partie antérieure, voisine du trou déchiré antérieur, à des fibres courtes allant encapuchonner la pointe du rocher sur une longueur de quelques millimètres, et, par sa partie postérieure, attache à celles, plus longues et lâches, qui se fixent à son bord postérieur; enfin l'arc-boutant occipital vient appuyer sur la pièce basilaire par l'intermédiaire des bords, relativement solides, du grand trou occipital.

Telle est, considérée au point de vue du mécanisme de ses fractures, la constitution anatomique du crâne adulte. On remarquera que notre description, analogue à celle de M. Félizet pour les arcs-boutants, en diffère pour les pièces sincipitale et basilaire, que nous considérons à un point de vue plus rigoureusement mécanique que lui : pour la pièce supérieure, en tenant compte de la solidité de son axe supérieur et de la pénétration de sa surface par les extrémités des arcs-boutants, pour la pièce inférieure en ne la considérant point comme la partie de la base qui reste indemne de fractures, mais comme la partie de la base qui reste immobile lors des traumatismes crâniens et sur laquelle viennent s'appuyer ces mêmes arcs-boutants.

b. Confirmation expérimentale et anatomo-pat ho logique des considérations anatomiques précédentes. — On va voir, du reste, que notre description anatomique est absolument confirmée par l'étude expérimentale et par l'étude anatomo-pathologique des fractures irradiées.

a. Confirmation expérimentale. — La confirmation expérimentale des faits précédents se base sur deux ordres d'expériences : les expériences cadavériques de Félizet, nos expériences graphiques.

1° Expériences cadavériques de Félizet. — Félizet, en laissant tomber d'une hauteur déterminée un crâne frais contenant encore l'encéphale, a constaté que, jusqu'à la hauteur de 50 centimètres environ, l'empreinte laissée par le crâne est presque exactement circulaire; on peut dire que ses deux arcs perpendiculaires ont subi une égale dépression. Si la hauteur devient plus grande, après une série d'oscillations pendant lesquelles l'axe transversal, puis l'axe vertical, puis encore l'axe transversal de la région déprimée sont les plus longs, l'axe transversal devient définitivement le plus grand, et, perpendiculairement à cet axe, une fêlure descend vers la base du crâne, dans l'intervalle de deux arcs-boutants qui ne se laissent pas fracturer, et s'écartent dans une certaine mesure.

2° Expériences graphiques personnelles. — La zone de dépression produite par l'application d'une force sur un point de la voûte est graphiquement appréciable et doit, si nos considérations anatomiques sont exactes, être limitée parles arcs-boutants voisins du point traumatisé et par les bords de la pièce sincipitale, tout le reste de la voûte étant au contraire soulevé.

De prime abord, une telle démonstration semble devoir être extrêmement longue et laborieuse, puisque la détermination de la zone de dépression entourant un point frappé quelconque ne peut se faire directement qu'en appliquant les tambours enregistreurs (nous nous sommes servi dans nos recherches du tambour enregistreur de Braquehayei tout autour et à toutes les distances de ce point frappé. Or, un crâne ne peut servir à placer qu'un seul tambour, la présence de plusieurs trous dans l'os pouvant fort bien modifier le résultat des expériences : on voit dès lors quelle quantité de

pièces serait nécessaire pour réaliser ces recherches, s'il fallait à tout prix les pratiquer dans ces conditions. Heureusement qu'il est possible, sans en altérer la portée, de renverser les données du problème: c'est-à-dire, au lieu de placer successivement dan- diverses directions autour du point à traumatiser, un tambour sur une série de crânes, de fixer le tambour sur un crâne el de frapper tout autour en autant de points que l'on veut; l'expérience est ainsi rendue bien plus simple, tandis que sa valeur reste identique, el devienl même plus probante et plus complète, puisqu'on n'a plus à tenir compte des différences de structure qui existent d'un crâne à l'autre, et que Ton peut, en criblant au besoin de coups toute la voûte, préciser graphiquement chaque élément de son mouvement total.

Nos recherches ont porté sur trois tètes : sur la première, nous avons appliqué le tambour au niveau de la protubérance occipitale; sur la deuxième, au milieu de l'arcade du temporal droit : sur la troisième, au niveau de la bosse frontale gauche.

(Iliaque fois, nous avons pris une vingtaine de graphiques, qui nous ont permis de préciser les zones de dépression correspondantes. Dans le premier cas, cette zone était limitée par deux ligues commençant derrière les mastoïdes, et se rejoignant vers la ligne médiane, un peu au-dessous du lambda. Dans le second cas, en arrière, par une ligne analogue aux précédentes, en avant par une ligne parlant de l'apophyse orbitaire externe, en haut par une ligne oblique, à convexité externe assez accentuée, rejoignant les extrémités supérieures des deux lignes précédentes. Dans le troisième cas, en dehors, par l'apophyse orbitaire externe, en dedans, par la ligne médiane, en haut, par une ligne à concavité antérieure n'atteignant pas la suture coronale.

Dans chacune de ces trois expériences, toutes les fois que le traumatisme portail à l'intérieur du territoire correspondant au tambour, celui-ci indiquait une dépression de la paroi; toutes les t'ois qu'il portail en dehors, il indiquait un soulèvement; lorsqu'il portait à ses limites, il indiquait, si le choc élail 1res énergique.

une dépression, s'il était faible, un soulèvement.

11 est donc permis de dire : la zone de dépression el la zone environnante Fig. 44. - Fracture directe avec trait de soulèvement que provoquent les commençant à petite distance du traumatismes crâniens ontdeslimites point d'«PpKcation du traumatisme,

,.. . ,. , .... , indique en x tas personnel).

susceptibles d être déterminées, limites qui correspondent, à droite el à gauche, aux arcs-boutants les plus voisins du point traumatisé, et eu haut s'arrêtent aux bords d'une zone osseuse assimilable à la zone sincipitale que non- avons

décrile. Ce sont là justement les conditions qu'elles devaient remplir pour confirmer les données anatomiques sur lesquelles nous avons tout à l'heure insisté.

[3. Confirmation anatomo-pathologique. — L'examen anatomopathologique des fractures irradiées confirme de même pleinement ces données : il nous montre en effet que les fractures irradiées gagnent toujours la base entre deux arcs-boutants, tout en pouvant, lorsque la force a été appliquée obliquement ou avec une énergie considérable, couper, au niveau de cette base, l'un des arcs-boutants, soit dans ses parties faibles, soit au niveau des parties également faibles qui le rattachent à la pièce basilaire.

Xous allons donc avoir à décrire à propos de chacun des entreboutants, les fractures limitées à cet entre-boutant et celles qui s'irradient aux entre-boutants voisins.

1° Fractures de l entre-boutant fronto-sphénoïdal . — a. Les fractures limitées à un entre-boutant fronto-sphénoïdal débutent sur un point plus ou moins élevé du front; le trait coupe presque toujours l'arcade au niveau du trou sus-orbitaire, et, continuant à écarter les deux arcs-boutants entre lesquels il passe, se prolonge d'ordinaire à la face, en fracturant le maxillaire supérieur au-dessous de son angle externe, articulé avec le malaire. M. Félizet a bien démontré que ce prolongement était dû à l'écartement de l'arc-boutant externe, en constatant dans ses expériences, qu'un trait de scie coupant de dedans en dehors et de haut en bas l'os malaire empêche le prolongement de se produire, et permet à la pièce maxillo-malaire de glisser en bas et en dehors ; quoi qu'il en soit, le trait, au niveau de la base, coupe d'avant en arrière le plafond orbitaire et la petite aile du sphénoïde, en se dirigeant vers le trou optique.

b. Les fractures d'un entre-boutant fronto-sphénoïdal peuvent se propager :

a. Si la violence agit perpendiculairement à la surface, versl'entreboutant sphénoïdo-pétreux du même côté, par deux voies possibles. Noie superficielle : le trait, après avoir divisé le trou optique, arrive au corps du sphénoïde, coupe la paroi interne du sinus caverneux et s'y arrête. Voie profonde : le Irait arrive à la partie la plus large delà fente sphénoïdale, coupe le trou rond et se perd dans le trou déchiré antérieur, après avoir rasé ou intéressé le bord externe du trou ovale, en divisant la grande aile du sphénoïde à sa base, quelquefois en remonlaut en dehors, le long du bord antérieur du rocher.

p. Si la violence agit obliquement à la surface, vers l'entre-boutant fronto-sphénoïdal du côté opposé en traversant la partie postérieure de la lame criblée, ou vers l'entre-boutant orbito-pétreux du côté opposé, soit par ce même chemin prolongé, soit par le sinus sphénoïdal après propagation préalable, par voie superficielle, à l'entre-boutant orbito-pétreux du côté correspondant.

2° bractures de Ventre-boutant sphénoïdo-pétreux. — Les fractures de cel entre-boutanl sont les plus fréquentes de toutes.

a. Les Fractures limitées à cel entre-boutanl aboutissent à un point iiii peu variable du sommet de son angle, soil en un point de la partie latérale du corps du sphénoïde, soil au trou déchiré antérieur : cette dernière variété constituant la fracture parallèle à l'axe du rocher, qui traverse les parties les plus minces de l'entre-boûtanl moyen.

b. Les fractures de l'entre-boutant sphénoïdo-pétreux peuvent se propager :

a. A l'entre-boutant sphénoïdo-pétreux opposé. Le trait coupe le corps du sphénoïde sur la limite de la pièce basilaire, et s'arrête d'ordinaire soit aux Irons ovale el sphéno-épineux, soil au trou déchiré antérieur; si la violence n'est pas épuisée, il peut se propager le long <lu boni antérieur du rocher. Lorsque la suture sphéno-occipitale existe encore, la propagation d'un entre-boutanl sphénoïdo-pétreux à l'autre peut s'établir à travers elle.

[j. Aux entre-boutants fronto-sphénoïdaux, -oit «lu même côté, -oit du côté opposé. Dans les deux cas, deux voies sont possibles : l'une que M. Félizet appelle superficielle et qui traverse le corps du sphénoïde et le plancher du chiasma, d'avant en arrière ou obliquement ; l'antre qu'il appelle profonde et qui traverse le trou ovale, le trou rond et la t'ente sphénoïdale.

•;. Aux entre-boutants pétro-occipitaux, soil du même côté, -oit du côte opposé. A l'entre-boutant du même côté, par deux voies : -oit en détachant quelques millimètres de la pointe «In rocher: fracture de la pointe dn rocher, très fréquente, due à L'application intime de la pointe du rocher contre l'apophyse basilaire par rotation du rocher en arrière; soit en brisant h* rocher en son point le pins faible : fracture transversale du rocher, rare- dans ces conditions, car elle exige alors pour se produire un occipital faible, se prêtant à une rétrocession excessive du rocher et un rocher fragile, trop faible pour transmettre à sa pointe l'effort qui l'arracherait. A l'entre boutant pétro-occipital dn côté opposé après fracture transversale du rocher de ce même côté : variété tout à fait rare et dont nous connaissons seulement deux exemples, récemment publiés par M. René Le Fort. 3° Fractures de Ventre-boutant pétro-occipital. — a. Les fractures limitées à cet entre-boutanl peuvent s'arrêter à la fosse cérébelleuse, mais d'ordinaire elles ouvrent le trou occcipital, soil par une fêlure, suit comminutivement Aran . dans L'immense majorité des cas en arrière de- condyles.

I>. Les fractures d'un entre-boutanl pétro-occipital peuvent se propager :

a. A l'entre-boutant pétro-occipital opposé, circonstance lie- exceptionnelle, à cause de la solidité de l'arc-boutant formé par la crête occipitale.

Traité de ciiihlhgie. IV. — 39

(3. Aux entre-boutants sphénoïdo-pétreux. Très exceptionnellement, c'est à l'entre-boutant sphénoïdo-pétreux du coté opposé. * Morgagni, dit M. Félizet, en relate un l'ait et le musée Dupuytren possède une pièce de fracture transversale du rocher, opposée au côté fêlé de l'occipital. La pièce du musée Dupuytren nous montre une fêlure de la partie gauche de l'occipital qui coupe le pourtour du trou occipital à égale distance du raphé médian postérieur et du trou condylien ; directement, dans la continuation de cette digne oblique, la fêlure divise le condyle dans le trajet du trou condylien, traverse le trou déchiré postérieur et fait une fracture transversale du rocher. » D'ordinaire, c'est à l'entre-boutant sphénoïdo-pétreux du même côté que se fait la propagation. La lésion produite est alors, d'habitude, une fracture transversale du rocher au lieu d'élection. « Le trait descend dans le trou occipital et émet une branche au niveau de la partie postérieure de l'épaississemenl condylien ; cette branche traverse le trou déchiré postérieur, coupe transversalement le rocher et se perd dans un des trous de l'étage moyen, le plus souvent dans le trousphéno-épineux; il peut arriver que le trou occipital ne soit pas ouvert, la fêlure ayant directement gagné le trou déchiré postérieur. » Félizet.) La poussée en avant subie par le rocher a eu pour but d'appliquer intimement l'une contre l'autre les surfaces articulaires pélro-basilaires. si bien que la pyramide « appuyée par tout son tiers interne au point de faire corps avec le centre de résistance, porte à faux contre sa partie moyenne, qui es! précisément sa partie fragile, minée qu'elle est par les cavités de l'oreille : c'est cette partie moyenne qui se luise en travers ». Le résultat est le même qu'avec la fêlure propagée de l'étage moyen, mais par un mécanisme tout différent. La propagation d'une fêlure de l'entreboutant pétro-occipital à l'entre-boutant sphénoïdo-pétreux du côté correspondant, peut du reste produire, non plus une fracture transversale du rocher passant par sa partie moyenne, mais une fracture oblique de cette pyramide passant par sa base (Trélat), avec des inconstances de trajet : plus ou moins haut, à travers un plus ou moins grand nombre de cellules mastoïdiennes. (Félizet.) dette fracture de la base durocherse produit, au lieu desafracture transversale, lorsque la force venue de l'entre-boutant pétro-occipital, aulieu d'agir nu niveau du trou déchiré postérieur, immédiatement en dehors de l'articulation pétro-basilaire en déterminant une rotation sur l'axe de la pyramide, agit beaucoup plus en dehors du solide point d'appui que prend le rocher sur l'occipital, à la partie externe du trou déchiré postérieur : la rotation n'est plus possible, il se produit un arrachement. « Ainsi, suivant que la violence agil contre la base du rocher ou à une certaine distance de cette base, la fracture de cette importante apophyse appartient à la forme transversale ou à la forme oblique. En outre, la fracture oblique du rocher exige une violence bien

FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ADULTE. Gll

plus considérable que la fracture transversale qui, elle-même, exige une violence beaucoup plus intense que la fracture parallèle à son axe. » (Félizet.) Cette gradation esl intéressante, les lésions encéphaliques consécutives aux fractures de base étant très habituellement proportionnelles à l'intensité de la force mise en jeu par le traumatisme.

Telles sonl les dispositions habituelles des fractures irradiées de la voûte à labase : dispositions en rapporl à peu près uniquement avec l'existence ef la force relative des arcs-boutants que nous avons étudiés. D'autres dispositions, exceptionnelles, dépendent en outre, .soit du point d'application anormal, soit de la violence extrême du traumatisme.

a. Dispositions exceptionnelles tenant au point d'application anormal delà force traumatique. — Dans les fractures irradiées ordinaires, que nous venons d'étudier en détail, le point d'application de la force traumatique se fait sur un entre-boutant; son action reste limitée à cet entre-boutant ou ne se propage aux entre-boutants voisins que par les pièces faillies de la base. Dans des cas beaucoup moins fréquents, U" point d'application de la force se fait sur la pièce osseuse sincipitale, pièce située au-dessus de la naissance des arcs-boutants.

y.. Si la force traumatique agil perpendiculairement à la surface osseuse, son action peut alors se faire sentir à droite et à gauche d'un arc-boutant, sur les deux entre-boutanls qu'il limite; cela se voit assez souvent au-dessus de l'arc-boutant frontal où le trait se bifurque, « l'angle de bifurcation correspondant sensiblement à la ligne médiane et étant distant de 3 centimètres au moins au-dessus de la fosse nasale ». Félizet. Cela est plus rare au-dessus de l'arc-boutant orbito-sphénoïdal. Nous en avons observé un bel exemple, où le trait, parti du verlex, se bifurquait à 7 centimètres au-dessus de l'angle externe de l'orbite, la bifurcation antérieure venant couper l'arcade orbi taire au trou sus-orbitaire et se perdre dans la voûte, la bifurcation postérieure venant produire une fracture parallèle au bord antérieur du rocher. Celle bifurcation du trait esl pins rare encore au-dessus de Parc-boutant pétreux et nous y semble bien difficile à cause de l'épaississement horizontal de l'occipital, à la hauteur de sa ligne courbe supérieure. Enfin, la bifurcation du Irait s'est vue, dans quelques cas exceptionnels, au-dessus de l'arc-boutant occipital.

(3. Si la force traumatique agit obliquement par rapport à la surface crânienne, le Irait de fracture peut, avant de descendre vers la base, passer au-dessus d'un ou même de deux arcs-boutants, qu'il coupe quelquefois dans leur partie supérieure. M. Félizet a pu produire expérimentalement ces deux variétés : sur su première pièce, la fêlure passait au- de-su< de l'arc-boutant orbito-sphénoïdal et venait m- perdre dans l'entre-lumlanl orhilaire du même côté : sur sa >e«-c1ii<|i> pièce, la fêlure passait non seulement au-dessus de l'arc-boutant

orbito-sphénoïdal, mais encore au-dessus de l'arc-boutant frontal, et venait se perdre dans l'entre-boutant orbitaire du côté opposé.

b. Dispositions exceptionnelles tenant à la violence extrême du traumatisme. — Lorsque la violence du traumatisme est extrême, et qu'il se produit ce qu'on appelle une fracture à grand fracas, quelquesuns des traits nombreux que l'on constate peuvent rappeler les irradiations régulières des traumatismes ordinaires, mais la plupart ne sont nullement influencés par les arcs-boutants : il semble que le crâne, lorsque la violence qu'il supporte dépasse une certaine limite, réagisse comme réagirait une coque à parois uniformément résistantes : « une fêlure, dit M. Félizet, se dessine dans un sens, une autre dans un sens différent; ces traits se ramifient, leurs ramifications se coupent de nombreux fragments , s'isolent dans leur intervalle. Que ces fragments soient engrenés ou qu'ils soient libres, qu'ils soient volumineux ou qu'ils soient comminutifs, il importe peu au point de vue du mécanisme ; ce qui importe, c'est qu'ils existent, car ils témoignent de ce fait que les pièces de résistance ont été impuissantes à diriger l'irradiation des fractures et à limiter le désordre. »

C'est alors qu'on peut observer la disjonction des sutures crâniennes, disjonction dont on connaît des cas extrêmement rares avec des traumatismes d'intensité moindre, mais qui ici est relativement commune et porte d'ordinaire sur les sutures coronale ou temporo-pariétale.

3° Fractures limitées a la base. — Après avoir étudié, parmi les fractures directes, les fractures limitées à la voûte qui sont communes, les fractures irradiées de la voûte à la base, qui sont très communes, il nous reste à étudier leur troisième variété : les fractures limitées à la base qui sont rares. Elles siègent soit au niveau de l'apophyse mastoïde, soit au niveau de la cavité glénoïde, soit au niveau de l'occipital.

a. Fractures de l'apophyse mastoïde. — Les fractures isolées de l'apophyse mastoïde, peu ou point signalées par les classiques, ont été étudiées par Poinsot (1), et par Boullet, dans sa thèse (1878).

Ces fractures, exclusives à l'adulte, dont les cellules mastoïdiennes sont bien développées, peuvent être incomplètes ou complètes. — La fracture incomplète, relativement commune, est due soit à une chute, soit d'ordinaire à un choc. Ou bien il y a enfoncement : la lame externe est fracturée en petits fragments maintenus plus ou moins dans leur position par le périoste qui est toujours assez bien conservé. Ou bien il y a simple fêlure avec irradiation : la lésion, même alors, n'est pas si superficielle qu'elle paraît, et toujours elle intéresse les cellules aérifères. — La fracture complète, extrêmement rare,

I Poinsot, Dict. de méd. el de chir. prut. de Jaccoud, t. XXI, art. Mastoïdienne (région).

puisque Boullel n'en cite que deux observations, l'une de Dupuytren, l'autre qui lui es! personnelle, a été «lue dans ces deux cas ù «les coups portés sur l'apophyse ; « il faut, «lit Boullet, pour la reproduire expérimentalement, que la violence ait son poinl « 1 " .* i [ > — plication |)lus ou moins près du sommet, qu'elle agisse de dehors en dedans, et que l'apophyse frappée ait une lame externe assez épaisse pour ne pas s'enfoncer; lorsque ces conditions sont réunies, l'apophyse se détache à sa base par une surface de fracture ordinairement oblique de haut en bas et de dehors en dedans; la pièce détachée n'est du reste pas, comme on pourrait le croire, formée par l'apophyse intacte, mais par un nombre plus ou moins considérable de petits fragments maintenus en rapport les uns avec les autres par la coque fibreuse que leur forment le périoste et les lames aponévrotiques voisines ; d'autre part, la surface osseuse de fracture, du côté du temporal, présente sur sa périphérie, surtout en dehors, de petites esquilles, et, à son centre, de grandes cavités résultant de l'ouverture des cellules mastoïdiennes, et dont la partie la plus élevée n'est séparée «lu sinus latéral correspondant que par une mince coque osseuse qui ne mesure guèreque lmmàOmm,5 ». Du reste, le sinus latéral et sa gouttière osseuse sont toujours, malgré cela, respectées.

b. Fractures de la cavité glénoïde. — Les fractures de la cavité glénoïde ont été notées pour la première fois, après les observations douteuses de Tessier et de Monteggia, par Lefèvre en 1834 ; depuis, A. Morvan en a rapporté deux observations en 185») et Louvier une autre en 1869. Sur ces six observations, la cause de l'accident a été trois fois une chute sur le menton, deux fois des coups de pied de cheval, une fois une chute de cheval lancé au galop. Une fois la lésion était bilatérale et le traumatisme avait porté sur la partie médiane du maxillaire ; dans tous les autres cas, elle était unilatérale et le traumatisme avait constamment porté sur le côté opposé de l'os. Dans le cas de lésion bilatérale il y avait fracture des deux apophyses coronoïdes ; dans les autres, il n'y avait ni fracture ni luxation du maxillaire. Une seule fois seulement, du reste, dans le cas de Lefèvre, l'enfoncemenl glénoïdien a pu être constaté anatomiquement; « on trouva, dit cel auteur, que la cavité glénoïde du temporal était enfoncée ; une fracture en étoile, entre les fragment- de laquelle était enfoncé le condyle de la mâchoire, existait en avanl du méat ; le col du condyle était eu partie détruit; les esquilles provenant du sphénoïde avaient blessé la dure-mère qui était enflammée el épaissie dans nue assez grande (''tendue ; enfin un vaste abcès purulent se trouvait à la base du lobe moyen du cerveau. »

c. Fractures de V occipital. — Les fractures de l'occipital sont habituellement décrites, non parmi les fractures directes, mais parmi les fractures indirectes, el. pour quelques-unes de leurs variétés, comme

des fractures par arrachement : hypothèses absolument inexactes, qui nécessitent une rectification définitive.

Ces fractures résultent soit d'une chute ou d'un coup sur le vertex, soit de chutes sur les ischions ou les genoux : dans les deux cas, leur mécanisme est le môme: elles ont pour cause la dépression de l'occipital par la colonne vertébrale formant tige rigide : ce sont donc des fractures directes par enfoncement. Ajoutons que, tandis que toutes les autres variétés de fractures directes sont à peu près exclusivement des fractures immédiates, ces fractures de l'occipital sont presque toujours des fractures médiates : cela tient à ce que les apophyses articulaires de l'atlas, facteur direct de la lésion dans ce cas, sont en rapport avec la pièce la plus solide de l'occipital, avec ses condyles ; on comprend dès lors que ce soient le plus souvent les parties voisines des condyles et non pas les condyles eux-mêmes qui se fracturent.

Ces fractures présentent du reste des variétés nombreuses :

a. La plus simple est la fêlure transversale, coupant d'un seul ou des deux côtés le rebord du trou occipital dans la partie la plus mince, c'est-à-dire en arrière du condyle. De là, le trait se dirige, soit légèrement en arrière, comme dans une pièce expérimentale à nous personnelle et dans une autre de Messerer, soit en avant et en dehors, vers la cupule osseuse si mince située en dehors et en arrière du condyle, comme dans une pièce de Gosselin.

b. Au lieu de se borner à la région rélro-condylienne, le trait de fracture peut contourner d'arrière en avant, puis de dehors en dedans, la pièce solide, et venir rejoindre, tout près de son extrémité médiane antérieure, le trou occipital. Ce trait péricondylien permet l'enfoncement dans la cavité crânienne du condyle ou des condyles détachés. (Beau, Valude.)

c. La pièce osseuse déprimée peut être beaucoup plus considérable; le trait, commençant en arrière comme dans la première variété sur la partie rétro-condylienne du trou occipital, se dirige en avant et en dehors pour rejoindre le trou déchiré postérieur, coupe d'arrière en avant le rocher, soit à sa partie moyenne, soit immédiatement en dehors de sa pointe, coupe transversalement la pièce sphéno-basilaire en avant et en arrière du rebord postérieur de la selle turcique, et vient, après un trajet à peu près identique à celui du côté opposé, se terminer sur le trou occipital, en face de son point de départ. La pièce osseuse ainsi délimitée représente en somme un croissant dont le bord intérieur est représenté par les parties antérieures du rebord occipital, et le bord extérieur par le trait de fracture (Chauvel, Messerer, Félizet). Je ne connais pas de faits où le croissant se soit transformé en anneau, perforé plus ou moins près de son centre par le trou occipital: cela lient sans doute à la solidité de la crête osseuse qui vient aboutir à ce trou sur la ligne médiane postérieure.

<l. La pression de l'atlas peul produire des lésions de l'occipitosphénoïde situées <'n un ou plusieurs points isolés au delà du cercle fractura] précédent, celle dissémination «les lésion- ayanl sans doute pour cause une solidité exceptionnelle des parties osseuse- voisinesdu trou occipital. Quoi qu'il en soit, Chauvel, dans un cas de ce genre, a noté une fêlure des deux fosses cérébelleuses, Messerer, une fêlure demi-circulaire de La fosse occipitale droite et une fente transversale de la selle turcique, IVrrier, une feule antéro-postérieure de l'apophyse basilaire accompagnanl une fracture rétro-condylienne.

e. Enfin, il peut y avoir simplement fracture transversale du corps du sphénoïde, comme dans la pièce de Nélaton-Sappey ; larésistance vertébrale n'a plus produit d'enfoncement total de l'occipito-sphénoïde comme dans les variétés précédentes, mais un enfoncement, limité à sa partie antérieure : elle l'a fait basculer et l'arc de cercle qu'il

Fij;-. ij. — Fractures directes de la base par résistance vertébrale (cas personnel et cas de Félizet .

Fig. 40. — Fractures indirectes de la base par traumatisme de la voûte cas de Dolbeau ef cas de Vincent .

forme sur une coupe médiane antéro-postérieure, exagérant sa cour bure, s'est rompu en son point le plus fragile.

En somme, cinq variétés de fractures par résistance vertébrale, toutes appartenant au groupe des fractures directes, à l'espèce des fractures médiates; aucune, ce qu'il était surtout important de prouver, au groupe des fractures indirectes.

II. Fractures indirectes. — Le groupe des fractures indirectes, caractérisé mécaniquement par ce fait que la fracture se produit en dehors de la zone de dépression due à l'application de la force, est, relativemenl au groupe dr^ fractures directes, représenté par un nombre excessivemenl restreint d'observations.

En effet, après de longues recherches, nous n'avons pu en réunir que quatorze de probantes, auxquelles viennent se joindre six pièces expérimentales : les pièces anatomo-pathologiques sont «elle- de l'Académie de chirurgie, de Dolbeau, de Brucher,du professeur Berger, de Vincent d'Alger et de Fernet : les pièce- expérimentales sont due- à Perrin el à Eierrmann.

La cause de ces fractures a été assez, diverse. Nous relevons plusieurs chutes de la hauteur du corps, dans des rixes d'ordinaire, et un bonnombre de précipitations. D'autre pari, la pièce de Perrin

a été obtenue par précipitation, et les pièces de Herrmann par écrasement du plancher crânien entre les branches d'un étau.

Sur les quatorze pièces accidentelles, une fois la fracture indirecte siégeait au niveau de la fosse occipitale : deux fois elle coupait le rocher à sa partie moyenne; treize fois, enfin, conjointement avec les lésions précédentes ou isolément, elle fracturait les voûtes orbitaires: cette fracture des voûtes orbitaires affectait quatre fois le caractère d'un éclatement de leurs parties centrales, cinq fois elle parlait du rebord sphénoïdien postérieur au point faible existant près de son extrémité externe. Dans tous les cas où l'attention du chirurgien a été attirée sur le niveau des fragments ou des bords de la fracture, il a noté leur soulèvement, parfois considérable, du côté de la cavité crânienne et la précipitation dans celle-ci, à la suite du fragment ou des clapets osseux, de la graisse de l'orbite. Ajoutons que les faits expérimentaux de Herrmann sont identiques à ceux-ci; au contraire, celui de M. Perrin nous montre une fracture indirecte de caractère tout à fait particulier, siégeant à la partie antérieure d'un frontal qui présente encore, quoiqu'il s'agisse d'un adulte, sa suture médio-frontale.

Il est du reste essentiel de remarquer que, dans tous les cas, sauf dans un, où le siège exact du point frappé n'a pu être déterminé avec une précision suffisamment rigoureuse, on a constaté sur les pièces, conjointement à la fracture indirecte, une fracture irradiée vulgaire.

Quoiqu'il en soit, malgré leur extrême rareté, les fractures indirectes de la base du crâne existent, ce n'est pas douteux. Leurs traits ne peuvent être en rien considérés comme le prolongement de fêlures qui se seraient arrêtées en un point donné pour reparaître plus loin (Trélat, A. Desprès) : on ne peut tourner le problème qu'elles suscitent ; il faut tenter de le résoudre.

La théorie des vibrations propagées, proposée pour expliquer les fractures indirectes alors qu'on les croyait beaucoup plus fréquentes qu'elles ne sont, n'y suffit pas, car elle repose sur une erreur : l'assimilation du crâne à un sphéroïde, alors qu'il n'en est que les 5 8. — A plus forte raison doit-on rejeter la théorie de Nancrède qui, à cette erreur anatomique, ajoute une inexactitude mécanique : l'amplification des vibrations propagées, proportionnellement à l'épaisseur des tissus. — Vincent, dans une récente et intéressante élude, propose d'autre part d'attribuer les fractures indirectes dr la base au coin» de soulèvement qui se l'ail à l'opposé du cône de dépression produit par l'agent traumatique : théorie séduisante au premier abord, mais qui ne résiste pas à l'examen des faits. Eu effet, les fractures indirectes de la base s'accompagnent à peu près constamment d'une propulsion des fragments vers la cavité crânienne, incompréhensible si l'on admet que ces fractures résultent d'un cône de soulèvement ; d'autre part, elles succèdent presque toujours à des traumatism es portant sur les parties latérales ou postérieures du crâne, c'est-à-dire inca-

pables, même en admettant l'existence du cône de soulèvement basilaire, <lc produire ce cône au niveau des voûtes orbitaires, siège habitue] des fractures indirectes.

Les théorie- jusqu'ici émises pour expliquer les fractures indirectes de la base du crâne sont donc absolument insuffisantes. Dans le bul d'en découvrir une plus satisfaisante, nous avons réalisé sur des têtes entières, non dépouillées de leurs parties molles, les variétés de traumatismes qui produisent le plus souvent ces fractures indirectes, en même temps qu'à l'aide du tambour et du trépied décrits dans la thèse de Braquehaye 1), nous enregistrions graphiquement les vibrations des régions crâniennes où elles se localisent. Nous avons ainsi constaté que les traumatismes portant sur la coupole du vertex, sans la fracturer, provoquent une poussée vers l'extérieur des voûtes orbitaires dont la concavité diminue: les traumatisme- portant sur la coupole du vertex en y déterminant une fracture irradiée, ou portant sur la ceinture osseuse péribasilaire, provoquent, en même temps qu'un soulèvement de toute la périphérie de cette ceinture à l'exception de la partie traumatisée, une augmentation de courbure des voûtes orbitaires et sans doute aussi des autressegmentsangulairesqui,disposésautourdu corps du sphénoïde, composent la base du crâne, augmentation plus marquée sur le segment correspondant au pôle crânien opposé au coup. Or, les fractures indirectes de la basene s'étanl jamais produites à la suite des traumatismes delà première de ces séries, nous devons, -ans les considérer comme impossibles à la suite des modifications mécaniques corrélatives, admettre que, très ordinairement, sinon toujours consécutives aux traumatismes delà seconde série, elles ont pour cause le resserrement en éventail des segments angulaires de la base autres que le segmenl frappé, segments angulaires qui sont tout simplement la partie basilaire des entre-boutants crâniens: théorie parfaitement d'accord, non seulement avec les résultat- graphiques de nos expériences, mais encore avec les caractères anatomiques des pièces accidentelles ou expérimentales: il semble même impossible d'expliquer autrement que par elle les Sssures qui, dans les fractures indirectes, partent si communément du rebord postérieur de la petite aile du sphénoïde eu ses points faible-, et la projection constante dans la cavité crânienne des fragments détachés de la partie centrale du dôme orbitaire.

Les travaux d'Aran avaient montré que la théorie des vibrations propagées, théorie «lu contre-coup, était incapable d'expliquer les fracture- directe- ; nos expériences montrent qu'elle ne peut expliquer non plus les fractures indirectes, et que les une- comme les autres dépendenl de la structure architecturale du crâne.

i Braquehaye, thèse do Bordeaux, l -o î .

Mode de consolidation des fractures du crâne. — Le mode de consolidation des fractures du crâne est très variable suivant les cas.

a. S'il s'agit d'une fracture avec perte de substance, celle-ci diminue d'étendue, mais si elle est un peu grande, sa partie centrale s'oblitère par une membrane simplement fibreuse^

b. S'il s'agit d'une fracture linéaire, la consolidation, quoique très lente et se faisant par un cal très petit, venant en grande partie du diploé et fort peu du périoste (Kcenig), est la règle, malgré l'opinion longtemps restée classique de Malgaignë et de Houel. Il y a sans doute des exceptions, tel ce fait de Duverney où, trois mois aprèsl'accident, « l'éeartemenl des pièces de la fracture était d'environ une ligne, la nature ne paraissant avoir fait aucun effort pour en procurer la réunion, » mais, presque toujours, aprèscelaps de temps, on trouve la fracture consolidée. Pour la voûte, Berchon en a présenté un cas, en 1863, à la Société analomique, cas d'autant plus intéressant que les fissures comblées étaient multiples et écartées ; le musée Dupuytren en possède plusieurs (pièces nos 24, 31, 35, 46). Pour la base, Richeten décrit un dans son Analomie chirurgicale ; Vérité, dans sa thèse, en cite un autre ; Bruns en rapporte sept, Bergmann seize ; nous-mème avons eu l'occasion, grâce à l'amabilité de M. Tramond, d'en voir un exemple tout à fait remarquable. Ajoutons que l'étude des pièces expérimentales ou chirurgicales de résection ostéoplastique du crâne vient, sans restriction aucune, à l'appui de ces constatations.

Lésions des parties molles produites par les fractures du crâne. — ■ L'étude analomo-palhologique que nous venons de faire des fractures du crâne ne serait point complète, si nous ne notions les lésions qui les accompagnent du côté du péricràne et de l'endocrâne,

1° Lésions du péricràne. — Le traumatisme peut produire, du côté du péricràne :

a. Une plaie, soit bien nette, comme si elle avait été faite avec un instrument tranchant, soit contuse;

b. Une contusion;

c. Un décollement plus ou moins étendu, qui facilite la production soit d'un épanchement sans communication avec la cavité crânienne, [épanchement sous-cutané de sérosité, épanchement sous-cutané sous-aponévrotique ou sous-périostique de sang (hématome ou céphalhéniatome), épanchement de gaz au niveau des sinus frontaux ou de la mastoïde (pneumalocèle traumalique)], soit d'un épanche* ment en communication par le foyer de fracture avec un épanchement analogue siégeant dans la cavité crânienne [épanchements sanguins résultant d'une hémorragie sinu sale ou méningée, épanchement céphalo-rachidien ou céphalhydrocèle Iraumatique].

2° Lésions de l'endocrâne. — Les lésions de l'endocrâne peuvent porter sur les méninges, sur les nerfs de la base et sur l'encéphale. A. Lésions des méninges. — La dure-mère, où que siège la fracture

peut être déchirée ou décollée, déchirure et décollement qui acquièrenl une importance toute particulière au niveau des sinus cl des vaisseaux méningés: il en résulte en effet alors, suivani le siège exact de la lésion vasculaire, «1rs épanchemenls sanguins extraduraux du intraduraux donl nous ferons ultérieurement une étude étendue. — La plu pari des déchirures traumatiques de la dure-mère s'accompagnent <lc déchirure sous-jacente des deux feuillets de l'arachnoïde, el dès lors d'ouvert ure de l'espace sous-ara chnoïdien, qui contient le liquide céphalo-rachidien. Au niveau de la voûte, celte ouverture provoque un écoulement par la plaie, ou un épanchement sous le péricrftne, de ce liquide ; au niveau de la hase elle produit son écoulement, soit par les fosses nasales lorsqu'il y a fracture de la lame criblée, soit par le conduit auditif externe lorsqu'il y a fracture du rocher. Le siège, précis de la lésion de l'arachnoïde n'est du reste pas, dans ce dernier cas, défini de la même manière par les différents auteurs: jusqu'à ces derniers temps on l'avait attribué à la rupture de la gaine arachnoïdienne qui accompagne les nerfs facial et acoustique dans le conduit audit if in terne: or il est fort rare que le trait de fracture passe à ce niveau. Aussi M. Poirier considère-t-il à juste litre que l'ouverture de l'espace sous-arachnoïdien se fait au niveau de la voûte de la cavité lympanique, toujours lésée dans les fractures transversales delà pyramide. — Au-dessous de l'arachnoïde déchirée, les veines de la pie-mère peuvent enfin être atteintes, ce qui provoque un écoulement sanguin plus ou moins abondant dans l'espace sous-arachnoïdien.

B. Lésions des nerfs de la base. — Les nerfs crâniens peuvent être lésés par une fracture, soit dans leur trajet de l'encéphale aux troudé la hase, soit au niveau même de ces trous. Par ordre de fréquence décroissante, celle lésion peut porter sur l'olfactif, l'optique, le facial, l'auditif, les nerfs moteurs de l'œil, le spinal et le pneumogastrique, le grand hypoglosse. Au point de vue anatomo-pathologique, les lésions du facial et des nerfs moteurs de l'œil méritent seules de nous arrêter quelques instants.

a. Le facial peut être, en presque tous les points de son trajet pétro-mastoïdien, soit lésé primitivement parle trait de fracture, soil lésé secondairement par le gonflement réparateur du périoste de son canal fracturé.

h. Le moteur oculaire commun est lésé au niveau de la l'ente sphénoïdale.

c. Le moteur oculaire externe, ainsi que l'a démontré le professeur Panas, est lésé au niveau de l'arête supérieure du rocher. ■ En effet, dit M. Panas, dans sa première portion étendue depuis le bulbe d'où il émerge jusqu'à la face postérieure du rocher où il traverse la duremère, le nerf moteur oculaire externe reste distant <\c> os, séparé qu'il en est par l'arachnoïde el la pie-mère. Tout autres sont les rapports du moteur oculaire externe dans ce «pie nous appellerons sa seconde

portion : celle-ci forme une anse verticale, à concavité an téro-ex terne,

qui contourne le rocher et embrasse étroitement l'angle supérieur

de celui-ci près de son sommet : rien ne sépare le tronc nerveux de

l'os, sauf le périoste et tout à fait en bas le sinus pétreux inférieur ;

au niveau de l'arête vive de celui-ci, le nerf s'insinue sous le sinus

pétreux supérieur; nulle part il n'est plus intimement en rapport avec

le squelette qu'en ce point, dès lors particulièrement dangereux pour

lui. »

Ajoutons que la théorie de la lésion des nerfs de la base par le trait

de fracture lui-même, théorie confirmée pour le moteur oculaire externe par une autopsie de Jacobi, est, d'une manière générale, beaucoup plus acceptable que la théorie de la contusion desdits nerfs parla pression du liquide céphalo-rachidien, théorie de Duret: « On se rendra compte, dit justement Braquehaye, de la pression énorme qui serait nécessaire pour produire la lésion, si on se souvient que les pressions des liquides sont proportionnelles à la surface sur laquelle ils agissent, raisonnement suffisant pour démontrer à lui seul l'impossibilité de la lésion isolée, par la pression céphalo-rachidienne, des troncs nerveux de la base. »

C. Lésions de l encéphale. — Tandis que les lésions des troncs nerveux de la base dans les fractures du crâne sont, somme toute, exceptionnelles, les lésions encéphaliques y sont communes, sinon constantes. Aussi croyons-nous devoir, contrairement à l'usage, les décrire dans le chapitre même consacré à ces fractures, et non à sa suite, comme des complications qui, présentées séparément, prennent à tort, dans l'esprit du lecteur, toute l'apparence de véritables entités morbides.

La description de ces lésions encéphaliques par fractures crâniennes a été, depuis deux siècles, compliquée comme à plaisir. L'histoire des discussions qu'elle a soulevées va nous le montrer.

Jusqu'à la fin du xvnc siècle, on décrivait simplement, comme lésion encéphalique par traumatisme crânien, la « concussion », mot qui, du reste, cachait simplement à cette époque l'ignorance où l'on était de la nature de la chose. Boirel, le premier, en 1077, essaya de distinguer « les ébranlements de si peu d'intensité qu'on ne pouvait admettre de lésions cérébrales ». En 1705, Lillre, ayant constaté, chez un criminel qui s'était tué en se précipitant contre le mur de sa prison, le « resserrement» de l'encéphale, sans autres altérations du tissu nerveux, isola pour la première fois franchement la « commotion », affection fonctionnelle, des autres affections traumatiques cérébrales. Après l'apparition des mémoires publiés, à l'instigation de l'Académie de chirurgie, de 1761 à 1780, sur la « Théorie des contrécoups », J.-L. Petit alla plus loin encore dans cette voie et admit que la commotion, due à l'ébranlement du tissu nerveux, ne s'accompagnait même pas de resserrement. La scission était faite entre la

commotion et la contusion, cl si j'ajoute que J.-L. Petil sépara à son tour la compression de l'une etdel'autre, on verra «pie, dès la fin <ln xYiir siècle, l'existence <le trois variétés «le lésions encéphaliques traumatiques étaii nettement proposée. Je ne connais pas de question qui, d'un point de dépari aussi net, soil devenue aussi confuse sous lamas des dissertations, des hypothèses et des expériences insuffisantes. Pendant un demi-siècle, sous l'influence des idées de Serres. Desault, Gama et Malgaigne, la compression fut confondue, successivement, avec la contusion, la commotion el la méningo-encéphalite, celle dernière surtout. Quant à la commotion et à la contusion, chacun proposa, sur leur degré de parenté, les théories les plus diverses. « En France, pour certains, dit Polis, la commotion n'est que le premier degré de la contusion et s'en distingue parce que les lésions y sont venlriculaires, tandis qu'elles sont corticales dans la contusion (Gérard Marchant, Kirmisson, Poulet et Bousquet, Bouchard ; pour d'autres, au contraire, la contusion commence là où la commotion finit, c'est-à-dire dès qu'il se produit une rupture vasculaire (Duplay). En Allemagne, on admet la possibilité de la commotion mortelle sans lésions : cette manière de voir y a pris naissance sous l'influence des expériences de Fischer, de Koch et Filehne, de Wïlkowsky, qui, sans trouver de lésions à l'autopsie, ont constaté des désordres purement fonctionnels. Cependant (lussenbauer s'est rallié à la théorie ventriculaire; enfin Beck réserve le nom de contusion aux cas où la substance cérébrale est directement lésée : tout en admettant l'existence de la commotion pure, il appelle commotions compliquées celles qui s'accompagnent de lésions produites à distance. Les auteurs anglais, d'une façon générale, refusent de considérer la commotion mortelle comme étant compatible avec la non-existence de lésions: Bryant a proposé de remplacer le terme d'ébranlement cérébral par celui de lésions cérébrales par ébranlement, et, plus récemment, Watson a défini commotion l'ébranlement plus ou moins violent des divers organes produisant des troubles fonctionnels qui se trouvent sous la dépendance de modifications vaso-motrices et de lésions bien définies ». Ajoutons que Polis, à qui nous empruntons cette énumération, se range lui-même parmi les partisans de la commotion, entité morbide sans lésions, c'està-dire, malgré des différences de détail sur lesquelles nous ne saurions insister, à côté «le Fischer et de Koch, et admet en outre «pie, dans presque tous les cas de contusion et de compression cérébrale, nui' pari des accidents revient à la commotion: « Lorsqu'on se demande, «lit-il, la commotion mortelle sans lésions est-elle possible? la question est mal posée, et l'on devrait dire : L ne violence suffisante pour amener la mort par ce mécanisme est-elle compatible avec la non-existence de lésions? Là est la raison de la rareté des autopsies négatives, mais la démonstration de l'influence de l'anémie permet de rattacher à la

commotion simple beaucoup de morts arrivées après «les violences crâniennes, où l'on a trouvé à l'autopsie des altérations de la circulation encéphalique par compression ou autres causes ; ces observations permettent d'établir une gradation de l'action du traumatisme, en diminuant peu à peu le facteur anémie, et d'arriver ainsi à l'idée de la commotion pure, mortelle. » On voit combien diverses et confuses sont les théories proposées : confusion qui deviendrait plus grande encore, si nous détaillions ces théories et si nous voulions noter les divergences qui existent entre les divers partisans de chacune de ces théories : c'est la division à l'infini d'hypothèses qui ne reposent sur rien.

Tout le mal vient, à notre avis, d'avoir voulu décrire la commotion, la contusion et la compression de l'encéphale comme trois entités morbides formant, dans leur ensemble, trois chapitres irréductiblesde l'histoire des traumatismes crâniens. Le contraire est la vérité, et nous allons le démontrer.

a. La commolion encéphalique n'est pas une entité morbide : c'est une simple variété pathogénique de shock traumatique, la variété consécutive aux traumatismes crâniens. Si l'on analyse les observations cliniques publiées sous le nom de « commotion encéphalique pure », les faits expérimentaux même où, à la suite de percussions crâniennes violentes ou répétées, on a enregistré le pouls, la respiration, la pression sanguine, on voit que, loin de nous fournir une caractéristique clinique ou physiologique utilisables, observations et faits expérimentaux tendent tous à cette conclusion : sauf le siège crânien du traumatisme, ce qu'on a décrit sous le nom de commotion encéphalique ne diffère en rien du shock traumatique envisagé d'une manière générale. Nous refusons donc de prendre pour espèce morbide ce qui n'est que variété pathogénique (1).

b. La compression encéphalique nest pas non plus une entité morbide. Son histoire est entièrement liée à celle des enfoncements du crâne, des épanchements sanguins intracraniens et des affections non traumatiques entraînant une augmentation de pression dans la cavité crânienne : méningites séreuses, tumeurs. Décrire dans un Traité de pathologie chirurgicale la compression cérébrale indépendamment de ces affections, c'est, à mon avis, placer, ce qui est une erreur, une description sémiologiqueau milieu de descriptions pathologiques.

c. Reste la contusion : celle-ci mérite d'avoir sa description complète, ici même, dans le chapitre consacré à l'analomie des fractures crâniennes dont elle est, non plus une complication, mais une conséquence. Nous en distinguerons deux variétés : la contusion destructive, et la contusion hémorragique.

1° Contusion destructive. — La contusion destructive de l'cn<é-

(1) Voy. A. Ricard, Traitède chirurgie clinique et o[i<-ratoire, t. I, p. 12

phale, «[ni siège toujours au-dessous même du point crânien traumatisé, comprend deux grandes catégories : la contusion destructive ouverte, la contusion destructive fermée; la première se produisanl lorsque la lésion crânienne sous-jacente s'accompagne de plaie des parties molles, mettant le/oyer de la fracture en communication avec l'air, la seconde, dans le cas contraire. Dans les deux cas, la lésion encéphalique consiste en une dilacération plus ou moins profonde de la substance nerveuse,dilacération qui la transforme en une bouillie sanguinolente mêlée de débris osseux. Lorsque la contusion est fermée, celle bouillie cérébrale, -aillant parle- pertes de substance osseuse, vient s'accumuler sous le cuir chevelu; nous avons vu un cas de ce genre où, à la suite d'une précipitation, la partie frontale du crâne, réduite en fragments multiples, donnait, à travers le cuir chevelu décollé mais à peu près intact, la même sensation au palper qu'un tas de noix dans un sac; à l'autopsie, on vit qu'en deux ou trois endroits la substance cérébrale avait, entre les fragments, fusé sous la peau, où elle formai! de petits amas étalés. Lorsqu'au contraire la contusion est ouverte, la bouillie cérébrale seglisse au dehors ou bien jaillit en éclaboussant les objet- environnants et l'orme, entre les lèvres de la plaie, avec les cheveux et le sang, un magma rougeâlre plus ou moins exubérant. C'est ce qu'on appelait autrefois une hernie encéphalique primitive, avec aussi peu de raison qu'on appellerait hernie musculaire la saillie de lambeaux dilacérés démuselés à travers une plaie des parties molles. Lue hernie encéphalique primitive vraie n'est en effet possible que si le traumatisme crânien se produit sur un crâne dans lequel la pression est augmentée avant l'accident, par hydrocéphalie ou par tumeur : autrement, il faudrait admettre qu'à l'état normal l'encéphale est à l'étroit dans la boîte crânienne, ce qui est absurde.

'2° La contusion hémorragique de l'encéphale, plus dispersée que la contusion destructive, occupe des foyers multiple-, l'un en rapport direc! avec le traumatisme crânien, les autres en rapport indirect avec le siège de ce traumatisme.

A. Le foyer de contusion hémorragique en rapport direct arec le traumatisme crânien, siège immédiatement au-dessous du point d'application de la force. Sous la dure-mère décollée, mais non déchirée, il se présente avec des caractères différents, suivant les e;i-. Dans la forme légère, de petites ecchymoses, des phlyetènes, se montrent sous le feuillet viseéral de l'arachnoïde, et la substance nerveuse présente sur une coupe, un piqueté hémorragique plus <>u moins confluent, dû à des ruptures vasculaires dan- la masse qui a gardé, à l'exception de ce piqueté, ses caractères normaux. Dans la forme grave, l'hémorragie sous arachnoïdienne recouvre d'une nappe totale le foyer contus, qui a subi une véritable attrition : la substance nerveuse j est ramollie, d'un rouge violacé, criblée d'anfractuosités

irrégulières dans lesquelles stagne un liquide hématique, anfractuosités souvent assez nombreuses pour déchiqueter la masse lésée en lamelles minces, d'aspect velvétique ou chevelu sur une coupe perpendiculaire à la surface cérébrale.

Ces foyers de contusion hémorragique directe, dont les dimensions en surface et en profondeur sont très variables, paraissent d'autant mieux limités que les lésions y sont plus intenses.

Rappelons que, dans quelques cas, il peut y avoir, non plus un, mais deux foyers de contusion hémorragique directe : par exemple lorsqu'un traumatisme porte sur un des côtés du crâne, l'autre étant appuyé sur un plan résistant, ou bien lorsque le choc, porté sur un des côtés du crâne, projette la tète contre un plan rigide, bien que le crâne n'y appuie pas au moment où le coup est porté : c'est là, à proprement parler, de la contusion directe bipolaire, en rapport direct d'une part avec le point d'application de la force, d'autre part avec le point d'application d'une résistance.

B. Les foyers de contusion hémorragique en rapport indirect avec le traumatisme crânien, foyers qui sont loin d'être constants comme le foyer direct, siègent soit à la surface de l'encéphale, soit dans les cavités ventriculaires.

a. Les foyers superficiels, qui consistent en une extravasation sanguine sous-araclmoïdiennc ou une altrition de la substance nerveuse à peu près identique à celle qu'on rencontre au niveau du foyer direct, ont des sièges divers, décrits avec soin par Braquehaye dans sa thèse. « Lorsque le traumatisme, dit-il, est dirigé d'un point de la voûte à un autre point de la voûte, lorsque l'encéphale ne rencontre sur son trajet aucun point osseux, aucune arête qui le blesse, le foyer de contusion indirecte siège exactement au point opposé de l'axe de percussion ; von Bergmann a signalé ces faits, Vibert (1) en donne une figure très nette, et Cassaët en a récemment publié un exemple, dans les Bulletins de la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux. Le cerveau peut être encore lésé sur les arêtes que présente la face interne du crâne, au niveau des arêtes de séparation des divers étages; nous avons eu deux fois l'occasion d'observer des faits de et- genre, qui ne doivent pas être exceptionnels; enfin, souvent aussi, les lésions (h^ la contusion cérébrale indirecte siègent au niveau d'une des extrémités de l'encéphale : cornes frontales, occipitales et surtout sphénoïdales. Le traumatisme indirect des cornes frontales s'observe surtout lorsque le choc est dirigé d'arrière en avant; le cerveau s'enfonce alors comme un coin dans cet espace en forme de pyramide triangulaire limité par l'écaillé du frontal, le plafond de l'orbite, la faux du cerveau et l'apophyse crista galli ; ces faits sont assez rares. Le choc vient-il d'avant en arrière ? on pourra rencontrer la contu-

(1) Vibeht, Précis de méd. légale. Paris, 189G, planche I.

non cérébrale vers les cornes occipitales ou vers le bulbe el le cervelet : dans ces cas, si c'esl la corne occipitale qui est blessée, c'est qu'elle s'est trouvée pressée entre la tente du cervelet à -on point «l'insertion et la fosse cérébrale «le l'occipital. Enfin si le choc est dirigé latéralement en bas, ce seront les cornes sphénoïdales du côté opposé qui se contusionneront. »

li. Les foyers ventriculaires, soupçonnés autrefois par Fano, ont été remarquablement observés par Duret, à qui nous en emprunterons la description, en en élaguant pour le moment les considérations mécaniques, qui seraient déplacées dans cette analyse purement anatomique. « Les lésions bulbaires, dit-il, occupent principalement les parties postérieures «les ventricule- cérébraux, le canal sylvien, le ventricule bulbaire, et son entonnoir inférieur surtout : les bords de l'ouverture <le Magendie sont déchirés, et le canal central de la moelle peut aussi présenter des traces de violence. Les lésion- de la partie antérieure des ventricule- sont beaucoup plus rares. Les petit- foyers sanguins de l'angle supérieur du plancher bulbaire sont fréquents; on en rencontre aussi à sa partie moyenne, mais les lésions les pin- variées, de forme et d'aspect, ><»nt celles de l'angle inférieur du bulbe : on y observe, soit des foyers sanguins, soit un piqueté hémorragique, soit un sablé sanguin, qui occupe le V de substance grise ou noyau des pneumogastriques : maintes foi- il arrive de ne trouver aucune autre lésion nerveuse que ce piqueté sanguin du V de substance grise. Lorsque l'ouverture de Magendie a été rompue, on observe un petit caillot sanguin en croissant ou en fer à cheval, qui occupe le lac cérébelleux postérieur. Dans les ca- de violence extrême, le bulbe peut éclater en deux moitiés latérales, ou être perforé. Une sorte d'éiongation ou de déchirure des corps restiformes n'est pas un phénomène très rare. Enfin, lorsque l'on vient ,'i faire des sections transversales du bulbe et de la protubérance, on reconnail que souvent les lésions sont interstitielles : tantôt c'esl un piqueté sanguin analogue à celui du plancher bulbaire, tantôt un sablé sanguin très lin. et parfois des foyers hémorragiques de la /nue de substance grise postérieure. »

Tels sont les sièges et les caractères des foyers de contusion hémorragique à la suite des traumatismes crâniens : reste à les expliquer : les théories n'ont pas manqué. Il me semble que, sans rien négliger d'essentiel, on peut en distinguer trois principales : l'une qui cherche la cause «les lésions dans l'encéphale même; l'autre qui la cherche dan- le liquide céphalo-rachidien; la dernière, enfin, dans la paroi osseuse.

1° La théorie encéphalique, lapins ancienne, admet que les lésions encéphaliques par traumatisme crânien ont pour cause l'agitation de la masse intracrânienne : ce serait l'encéphale qui, par ébranlement moléculaire, se léserait lui-même.

Traité de chirurgie. IV- — 40

626 A. CHIPAULT. — MALADIES DU CRAXE ET DE I, ENCEPHALE.

« Les coups portés sur la tète, disaient les partisans de cette théorie, ont pour résultat immédiat d'imprimer aux os qui en forment le squelette des mouvements vibratoires, pendant lesquels les diamètres du crâne sont alternativement allongés et raccourcis : or, il n'est guère possible de concevoir de pareilles modifications dans les parois du crâne et par suite dans la forme et la capacité de la cavité crânienne, sans qu'il en résulte une agitation de la masse nerveuse qui remplit celte cavité, masse qui est, comme on le sait, molle et pulpeuse, délicate et incapable, à cause de son défaut d'élasticité, de suivre les parois crâniennes dans leurs brusques et rapides alternatives d'allongement et de raccourcissement. Appuyée d'une part, on le voit, sur la théorie des fractures du crâne préconisée par l'Académie de chirurgie, la théorie de l'ébranlement cérébral reposait, de l'autre, sur une expérience de Gama, le célèbre auteur du Traité des plaies de lète et de l'encéphalite : il remplissait un matras en verre d'une solution d'ichtyocolle ayant à peu près la même consistance que celle du cerveau, et plaçait dans la masse encore liquide un réticulum de fils diversement colorés. Après solidification de la masse, il ébranlait le matras par des chocs plus ou moins violents, et constatait que les fils placés à son intérieur, avaient subi des déplacements multiples. » (Polis.

Aujourd'hui, nous le savons, la théorie de l'Académie de chirurgie n'est plus admise par personne, d'autre part l'expérience un peu enfantine de Gama a été démontré fausse par Nélaton, Denonvilliers, Alquier, Fischer : la théorie encéphalique de la contusion ne mérite donc plus d'être discutée : nous devions toutefois l'énoncer, à cause de sa grande importance historique.

'2° La théorie céphalo-rachidienne, la théorie qui fait jouer le principal rôle dans la genèse de la contusion hémorragique au liquide céphalo-rachidien, se présente avec une allure autrement scientifique. Elle a été créée de toutes pièces par Duret, dans son beau livre sur les Traumalismes cérébraux.

« Lorsque le traumatisme crânien, dit-il, a lieu sur le côté du crâne, sur les régions pariéto-temporales, outre le cercle de dépression ou plutôt outre le cône de dépression qui se produit au point percuté, il se forme à l'extrémité opposée de l'axe de percussion un cône de soulèvement de la voûte crânienne. Lorsque le traumatisme a lieu sur la région frontale, sur le sommet de la tôle, un cône de dépression du point percuté ne saurait répondre au cône de soulèvement, car la base du crâne, soutenue par la colonne rachidienne, ne peut fléchir : c'est le ventricule bulbaire qui figure ce cône tout préparé. — Les lésions encéphaliques peuvent occuper le point percuté ou l'extrémité opposée de l'axe de percussion, c'est-à-dire correspondre au cône de dépression ou au cône de soulèvement. Nous ne pensons pas que les lésions observées au niveau du foyer du choc soient dues

à une action immédiate du cône de dépression sur la substance uerveuse. Elles nous paraissent plutôt être l'effet «lu redressemenl de la partie déprimée. Quant aux lésions correspondant au cône de soulèvement, elles ne sonl pas non plus le résultat du lieurl <le l'hémisphère opposé qui, projeté par la force percutante, vient se contusionner contre la voûte du crâne. La résistance de la faux delà dure-mère, la densité différente «les éléments contenus dan- la cavité crânienne et une foule d'autres conditions anatomo-physiologiques s'opposeni à ce que tel soit le mécanisme de ces lésions. Il ne faut pas oublier «pie le crâne est un espace fermé et exactement rempli, et que les corps y contenus ne saluaient s'y mouvoir que si une place leur est créée par l'élasticité des parois. Les lésions encéphaliques, aussi bien au point percuté qu'à l'extrémité opposée de l'axe de percussion, sont donc le résultat d'un soulèvement crânien : ce soulèvement crée brusquement un vide, et les liquides aqueux et sanguin affluent aussitôt pour le combler; il en résulte des ruptures vasculaires et des phlyctènes sanguines sous la pie-mère: le soulèvement fait l'effet d'une ventouse appliquée à la surface de l'hémisphère. — Les Lésions de la base des hémisphères sont très fréquentes et très prononcées, parce que là se trouvent les confluents sylviens qui, dans les chocs sur le sommet du crâne, supportent tout l'effort : en effet, dans un coup sur la partie la plus convexe de la tête, toute la voûte s'affaisse et constitue le cône de dépression. A l'extrémité de l'axe de dépression, il ne saurait y avoir de cône de soulèvement, à cause de la résistance absolue de la base du crâne. Tout le liquide céphalorachidien, chassé de la convexité, afflue donc vers les lacs de la base et produit une brusque inondation des territoires environnants. — Enfin, quel que soit le lieu du choc sur le crâne, un flot de percussion est produit dans la cavité ventriculaire : en effet, la pression exercée sur un point quelconque du crâne se trouve répartie sur toute la surface des hémisphères : ceux-ci, comprimés de dehors en dedans, s'affaissenl sur les cavités centrales, et en l'ont sortir le liquide plus ou moins brusquement. Toutefois,le flot ventriculaire produit par la percussion sera beaucoup plus puissant dans les choc- sur la partie antérieure et médiane de la voûte. Dans ces condition-, nous l'avons déjà l'ail observer, se l'orme un cône de dépression très volumineux, surtout si le corps contondant a une Large surface : les cavités ventriculaires sont brusquement effacées, et le Ilot de liquide s'engage avec d'autant plus de violence qu'un cône de soulèvement est impossible. 11 traverse l'aqueduc sylvienet vient s'engouffrer dans l'entonnoir que lui présente le quatrième ventricule. [1 en sort par l'ouverture de Magendie, la déchire si elle D'est pas assez large, et l'ail irruption dans le lac cérébelleux postérieur, et de la SOUS la pie-mère rachidienne. »

Celle théorie de Durci fut, lors de son apparition, accueillie avec

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une faveur que justifient sa clarté et sa supériorité sur les théories qui l'avaient précédée : c'est dans ces derniers temps seulement qu'elle a été l'objet d'objections assez graves, à notre avis, pour nécessiter son remplacement.

a. Les premières de ces objections furent des objections de raisonnement. Citons-les, quoique leur attachant seulement une importance restreinte. — L'une d'elles, assez originale, se trouve dans la thèse de Vallot. « Comme Duret, dit-il, nous admettons que le crâne peut être assimilé à une sphère creuse, élastique ; supposons alors un choc sur une partie quelconque, sur la partie antérieure du front, par exemple, que va-t-il se passer? Ceci : c'est que le point frappé s'affaissera sous le choc et tendra à se rapprocher du point directement opposé, de sorte que la sphère se raccourcira dans celui de ses diamètres qui est parallèle au choc; or, ce mouvement ne pourra s'effectuer sans qu'il y ait projection au dehors des molécules situées aux extrémités des diamètres qui croisent perpendiculairement celuici. En d'autres termes, dans le cas supposé, le diamètre fronto-occipital se sera raccourci pendant que le diamètre bipariétal aura subi un élargissement. Par conséquent si, comme il arrive pour une sphère creuse, le diamètre fronto-occipital, d'abord raccourci, vient à s'allonger ensuite, à redresser son axe de dépression et à produire un vide, il se produit bien auparavant un cône de soulèvement, et un vide à chaque extrémité du diamètre bipariétal. En résumé, si la théorie de Duret était vraie, les lésions cérébrales se produiraient aux extrémités du diamètre perpendiculaire à l'axe de direction du choc, au moins aulant qu'aux points situés aux extrémités de cet axe. » — D'autres objections de même ordre sont notées dans la thèse de Braquehaye : « ... 11 est bien peu probable, dit celui-ci, que les lésions cérébrales m lient, conformément à ce qu'admet Duret, dues à des causes contraires. Pourquoi celles qui siègent à la périphérie du cerveau, tant au niveau du cône de dépression qu'au niveau du cône de soulèvement, sont-elles produites par une pression négative, tandis que celles de la base le seraient par un excès de pression?... Avec la théorie de Duret, comment expliquera-l-on les cas de contusion cérébrale à la suite de chute sur les pieds, sur les genoux, sur le siège, sur le menton : il n'y a plus ici de cône de dépression ; donc la contusion serait impossible : or, il en existe des observations nombreuses et incontestables... De même encore, si la théorie de Duret était vraie, dans les cas de précipitation sur la tète, les lésions de la base devraient être au maximum. Il \ a en effet alors, au moment du choc, un cône de dépression très marqué; d'autre part, dans la position la tête en bas, le liquide céphalo-rachidien est à son maximum de pression dans le crâne; toutes les conditions semblent donc remplies ici pour qu'il y ait des lésions graves du bulbe et de la base du cerveau, s'il s'agissait de pression sur des liquides : or, de nombreuses observations démon-

Iront qu'iln'en est rien, bien souvent... Enfin, si Dureta fait jouer an rôle si important au liquide céphalo-rachidien, dans lequel baigne la matière cérébrale, c'est que la plupart des expériences sur lesquelles il s'appuie ne réalisent pas d'une façon absolue les conditions ordinaires <le la clinique. Dans un certain nombre de mes expériences, dit-il, pour ne pas compliquer l'expérimentation, au lieu de produire une pression sur les parties contenues dans le crâne par un choc sur sa voûte, j'ai l'ail des injections brusques d'un liquide coagulable entre les os cl l'hémisphère, et étudié les ell'ets produits au moment du choc : dans ces Circonstances, au cône de dépression saillant à l'intérieur du crâne, j'ai substitué une masse solide ou liquide brusquement introduite, et, parla nature des choses, ayant nécessairement la même action mécanique sur le cerveau. Quoi qu'en dise Duret,le choc produit par une injection de liquide au contact du cerveau, n'est pas comparable, même faite brusquement, au choc du crâne parmi traumatisme violent tel (pie la chute sur la tète d'un lieu élevé : il est certain qu'une telle compression agira plus lentement et aura surtout pour effet de vider plus ou moins brusquement les ventricules, véritables soupapes de sûreté de la pression intracérébrale. Dans le traumatisme clinique, il n'en est pas ainsi. »

h. A côté des objections de raisonnement qui précèdent, la théorie de Duret est, ce qui est infiniment plus grave, en contradiction avec les résultats de l'enregistrement graphique des traumatismes crâniens : enregistrement graphique mené à bien par Braquehaye et par nous, et qui démontre que la contusion au point percuté se produit au moment de la dépression osseuse, que la contusion à l'extrémité opposée de l'axe se produit, non pendant le soulèvement de la paroi, mais pendant l'oscillation dépressive ultérieure, qu'enfin, au niveau des voûtes orbitaires, siège si fréquenl des contusions indirectes, le mouvement osseux correspondant à un traumatisme occipital n'esi pas un déplacement de la voûte vers la cavité orbitaire, ainsi qu'il sérail nécessaire si l'on admettait la réalité du cône de soulèvement, mais tout au contraire un déplacement de la voûte vers la cavité crânienne : toutes constatations absolument contraires, nous n'avons pas besoin d'y insister, à la théorie de Durci.

'Àn Les théories osseuses, qu'il nous reste à étudier, sont au nombre de deux, admettant toutes deux que la contusion encéphalique a pour cause la projection tin cerveau contre la boîte crânienne, mais Interprétant ce fait d'une manière différente.

A. La première de ces théories, théorie de Guyot, étudiée dans la thèse de ses élèves Val lot el Louis Collin, repose sur les idées de Luys, relatives à la loeomobililé cérébrale, expériences que Guyot a reprises el dont il admet l'absolue exactitude. I Jette locomobilité aurait pour résultat de faire varier la topographie des contusions encéphaliques suivant la position de la tète : elles se produisent en effet

dans les points où, avec celte position, l'encéphale se trouve au contact de la paroi osseuse par suite du déplacement du liquide céphalo-rachidien, points que l'on peut théoriquement prévoir dans tous les cas. Satisfaisante au premier abord, la théorie de Guyot n'apporte pas avec elle ses preuves : elle se contente d'être d'accord avec les faits connus, ce qui n'a rien d'étonnant, puisqu'elle en est déduite.

B. La seconde des théories osseuses, théorie de Braquehaye, repose, au contraire, sur des expériences graphiques absolument probantes. L'auteur les a répétées devant nous; nous en avons imaginé ensemble de nouvelles qui n'ont fait que confirmer celles déjà faites : aussi en acceptons-nous intégralement les conséquences.

Les voici, suivant les termes mêmes de Braquehaye, avec les quelques additions nécessitées par nos recherches communes, entreprises ultérieurement.

Dans tout traumatisme crânien, il existe au point percuté un cône de dépression limité à l'entre-boulant sur lequel a porté la force, ou aux entre-boutants correspondant à la force et à la résistance, dans les cas de traumatisme dit bipolaire. La paroi osseuse, déprimée en ce ou en ces points, peut venir jusqu'au contact du cerveau, contrairement à l'opinion admise. Il existe dans tout le reste du crâne, au moment où se fait le cône de dépression, un soulèvement de la voûte formé d'arcs multiples allant du point percuté à un point quelconque de la base : le maximum du soulèvement est au milieu de cet arc. La réunion de tous ces points forme un ellipsoïde de soulèvement maximum de la paroi crânienne et non un cône, comme on le dit généralement. Cet ellipsoïde sera complet ou incomplet, selon que le point percuté sera plus ou moins rapproché de la base du crâne. Avec un point de percussion situé sur la ceinture péribasilaire, ce n'est plus nécessairement un soulèvement qui se produit au niveau de la bnse, mais un soulèvement ou une dépression, suivant qu'il s'agit d'une région convexe vers l'extérieur, comme la fosse sphénoïdale, ou convexe vers la cavité crânienne. comme la voûte orbilaire. Ce soulèvement et cette dépression sont dus au resserrement en éventail des segments angulaires de lu base autres que le segment correspondant au point percuté, et qui subit un écarlemenl angulaire. La contusion cérébrale directe au niveau de la voûte est due à la rencontre du cerveau par la paroi crânienne au cône de dépression. La contusion cérébrale indirecte au niveau de la voûte est due à la fois au choc du cerveau lancé contrôla paroi soulevée pendant un espace de temps extrêmement court, revenant sur elle-même au moment où le cerveau s'est mobilisé, et au retour de cette paroi sur elle-même, lésant le cerveau mobilisé en sens inverse. Les lésions indirectes de la base du cerveau, qui se confondent souvent avec celles des parties latérales, sont dues : 1° au choc du

cerveau contre la hase, en certains points où la pression se fail surtout sentir, et particulièrement au niveau des voûtes orbitaires où le traumatisme rapproche ces voûtes de la corne frontale, soit d'emblée lorsqu'il s'agit, d'un traumatisme péribasilaire, soil nu moment du retour <le la voûte primitivemenl soulevée lorsqu'il s'agit «l'un traumatisme de la voûte ; '2 à la lésion de la hase contre les arêtes qui séparent les étages ; 3° à l'arrachement par le mouvement <le translation; i" accessoirement au choc du liquide céphalo-rachidien.

Telle est la théorie des lésions encéphaliques par traumatisme crânien que nous acceptons, nous ne saurions l'étudier plus longuement ici et renvoyons, pour plus de détails, à la thèse de Braquehaye, De la méthode graphique appliquée à Vétude des traumatismes cérébraux, et au travail que nous avons ultérieurement publié avec lui. Etudes graphiques sur les fractures indirectes du crâne : définition et mécanisme 1 .

Symptomatologie. — La description anatomo-pathologique que nous venons de l'aire n'a pas été sans donner une idée de la complexité et de la variabilité anatomiques «les fractures communes du crâne : complexité et variabilité telles qu'elles s'opposent vraiment, dans un travail d'ensemble, à leur description complète.

Il ne faut donc considérer celle que nous allons faire que comme un rapide résumé où les accidents encéphaliques et les complications diverses de ces fractures ne seront pour la plupart notées que d'un mol au passage, malgré leur importance qui peut être essentielle dans un cas donné.

Nous allons passer en revue successivement les fractures limitées de la voûte, les fractures irradiées de la voûte à la base, et les fractures limitées à la hase.