LÉSIONS DU CRANE PAR AGENTS CONTONDANTS

Apres avoir, dans les chapitres précédents, étudié les lésions crànioencéphaliques par armes blanches et par armes à feu, il nous reste — étude plus importante encore — à décrire les lésions crAnio-encéphaliques consécutives au choc du crâne par un agent contondant, que cet agent vienne frapper le crâne ou que ce dernier ait été précipité contre lui.

11 nous semble nécessaire de scinder celle étude en deux parties: la première relative aux lésions du crâne par agent contondant chez l'enfant, la seconde relative aux mêmes lésions chez l'adulte : scission

rendue nécessaire par les profondes divergences qui séparent mécaniquement le crâne à ces deux âges.

Le crâne de l'enfant est, pendant la vie fœtale et les premiers jours de la vie extra-utérine, formé d'os séparés par des membranes fibreuses larges : pendant les années suivantes, il est formé d'os rapprochés les uns des autres et partout à peu près de la même très faible épaisseur. Dans le premier cas, il représente donc plusieurs pièces â peu près indépendantes vis-à-vis les unes des autres par rapport à un traumatisme, dans le second une seule pièce, uniformément résistante. Le crâne de l'adulte est au contraire formé de deux pièces d'appui, l'une supérieure, l'autre inférieure, réunies Tune à l'autre par de solides arcs-boutants. 11 serait, on le voit, difficile d'imaginer pour les solides d'à peu près même forme que sont le crâne du nouveau-né, le crâne infantile et le crâne adulte, des conditions mécaniques plus différentes.

Aussi, tandis que les lésions du crâne chez l'adulte sont pour la plupart des fêlures filant de haut en bas entre deux arcs-boutants, les lésions du crâne chez l'enfant — qu'il s'agisse des lésions de la grossesse ou de l'accouchement, c'est-à-dire portant sur un crâne à os séparés, ou qu'il s'agisse de lésions infantiles, c'est-à-dire portant sur un crâne à os rapprochés, mais uniformément résistants — restent à peu près constamment limitées au point traumatisé.

A. Lésions datant de la grossesse. — Les lésions traumatiques du crâne datant de la grossesse sont pour la plupart des déformations atrophiques dues aux compressions que subit le fœtus pendant les derniers mois de la vie intra-utérine, lorsque le liquide amniotique est en quantité insuffisante. « Si l'on examine les enfants peu de temps après leur naissance, dit le professeur Lannelongue, on peut, avec la plus grande facilité, reconnaître le mécanisme de ces déformations ; les membres et la tête reprennent presque d'eux-mêmes la situation anormale à laquelle ils étaient condamnés dans l'amnios par la compression utérine, et c'est à la fixité de cette attitude qu'il convient de rapporter l'asymétrie présentée par le jeune sujet. En général, la déformation consiste dans une atrophie irrégulière de la tète, qui présente deux dépressions aux deux extrémités de l'un de ses diamètres. La tête étant le plus souvent inclinée latéralement, la partie qui s'applique sur l'épaule se creuse d'une empreinte pour recevoir la saillie convexe de la région : c'est tantôt sur la joue, tantôt sur la partie temporo-occipitale du crâne qu'on retrouve celte première trace d'atrophie mécanique. Mais il y a une seconde dépression qui siège exactement sur le côté opposé de la tète; elle consiste dans un aplatissement du crâne soit au niveau du front, soit dans la

région temporo-pariétale cl esl «lue directement à La compression exercée par la paroi utérine. •> Les déformations <lu crâne par compression ul srine offrent un intérêt spécial en raison des troubles cérébraux qui peinent en être la conséquence. Ouelques-uns des sujets qui en sont atteints sont en effet «les faibles d'esprit, ou des idiots. Est-ce exclusivement à la déformation crânienne que doit être rapportée l'altération cérébrale chez ces sujets ? C'est là une question obscure et complexe : disons seulement ici que chez certains entants qui ne sont pas des idiots, on observe une asymétrie crânienne offrant les mêmes caractères que ceux tout à l'heure indiqués.

De vraies fractures peuvent en outre peut-être se produire, sous l'influence des contractions utérines, ou de traumatismes vrais agissant à travers la paroi abdominale de la mère, soit chez des fœtus à os normaux Dietrich, Tarnier, Maschka, Blot) ; soit chez des fœtus à os particulièrement fragiles par suite de rachitisme ou de syphilis héréditaire cas douteux de Nolli et de Paul Linck). Elles s'accompagnent parfois de plaies des parties molles, cicatrisées ou non au moment de la naissance, et présentent les mêmes caractères que les fractures datant de l'accouchement et que nous allons étudier.

B. Lésions datant de l'accouchement. — On sait, Budin et Labat l'ont mathématiquement déterminé, quelles déformations, allongements, chevauchements énormes, par bascule d'un os ou par compression bipolaire du crâne ou par son effilement, fait subir le travail à la tête du fœtus : d'ordinaire elles s'effacent en quelques jours; les limites de l'élasticité crânienne infantile, qui est considérable, n'ont pas été dépassées. Il peut en être autrement, et de véritables lésions traumatiques crâniennes être la conséquence du travail.

Historique. — Paré les connaissait déjà ; Baudelocque, M"1C Lachapelle en citent des exemples; en 18i3, Danyau publie un intéressant travail sur ce sujet: en 1853, Pajot l'étudié dans sa thèse d'agrégation ; depuis, un certain nombre de thèses y ont été consacrées : citons seulement celles de Mirbeck 1863 . Zancarol (1804), Jouslain, Yilcoq, Lelièvre 1892 .

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les lésions traumatiques obstétricales du crâne sont au nombre de trois principale- : déformation pariétale, inflexions, fractures, que l'on peut étudier séparément pour la commodité de la description, mais qui, dans les c;i~ graves du moins, se trouvent presque toujours associées sur le même sujet .

a. Déformation pariétale. — Elle a été décrite parDoléris, Duncan, Labat. « Elle consiste, dit Lelièvre, dans l'aplatissement d'un des pariétaux, dans sa projection en avant ou eu arrière, et peut-être

dan- -i. u abaisse ni. Pour Labat. c'est le pariétal antérieur «pu

subit ce changement de forme et de situation, pour Doléris, Duncan,

Traits de chirurgie IV. — 38

et leur opinion est partagée par M. Tarnier, c'est le pariétal postérieur. »

6. Inflexions. — Les inflexions sont de deux sortes : l'inflexion en gouttière, qui siège le plus souvent sur le pariétal postérieur, au niveau de son bord antérieur, ou porte conjointement à ce niveau sur le frontal et le pariétal; l'inflexion en godet « qui se trouve, dans la majorité des cas, sur le côté postérieur de la tête, plus souvent, d'après certains auteurs, sur le pariétal que sur le frontal, plus souvent, pour d'autres, sur le frontal que sur le pariétal. Son siège, sur chacun de ces os, n'est pas indifférent ; sur le pariétal, on la voit sur la partie antéro-supérieure, entre la bosse, la grande fontanelle et la suture coronale ; sur le frontal, au niveau de la partie antéro-supérieure, entre la bosse, le bregma et la suture fronlo-pariétale. » (Lelièvre.)

c. Fractures. — Les fractures proprement dites peuvent siéger à la voûte ou à la base.

a. A la voùle, ce sont des fêlures ou des fractures proprement dites.

Les fissures ont été excellemment étudiées par M. Feré, en 1885. Elles résultent de la disjonction et de l'allongement des fissures normales qui se rencontrent sur le pourtour des os crâniens du petit enfant, « mais plus fréquemment sur le bord supéro-interne des pariétaux et vers l'extrémité postérieure de ce bord. Elles résultent d'un défaut d'accolemenl des fibrilles osseuses qui irradient de la bosse pariétale; il n'existe souvent, du même côté, qu'une seule fissure sagittale, mais souvent aussi on trouve une série de fissures parallèles, presque accolées les unes aux autres et à peine séparées par quelques fibrilles osseuses. Elles présentent une longueur variable : ordinairement à la naissance elles ne dépassent guère un centimètre; mais on peut en rencontrer qui se prolongent jusqu'au voisinage de la bosse pariétale; leur largeur varie depuis une ligne jusqu'à l'écartement considérable qui constitue la fontanelle de Gerdy. Vers Le milieu du bord postérieur du pariétal, au niveau du point où souvent ce bord forme un angle très obtus ouvert en arrière, on rencontre assez fréquemment une autre fissure, que l'on pourrait appeler fissure lambdoïdienne. Des fissures analogues et de même origine se rencontrent aussi sur l'occipital ; il en existe constamment une verticale et médiane, parlant de l'angle supérieur de l'os et descendant vers la protubérance occipitale externe. » Le traumatisme peut produire soit l'écartement pur et simple de la fissure, amenant la rupture des vaisseaux qui la traversent, soit une véritable fêlure qui se prolonge suivant la direction de la fissure préexistante. Les fractures proprement dites plus rares, sont soit angulaires, à fragment limité par deux fêlures telles que celles que nous venons d'étudier, soit franchement comminutives.

p. A la base, les lésions sont toujours comminutives el portent d'ordinaire sur la voûte orbitaire (Danyau, Bar .

Toutes les variétés de lésions crâniennes obstétricales s'accompagnenl «le lésions des parties molles : empreintes allant du sillon rougeâtreà la mortification el aux plaies du cuir chevelu, collections sanguines sous-cutanées (bosses sanguines . sous-périostiques céphalématomes), même sous-osseuses épanchemeni sanguin intracrânien par lésion «les sinus, ou, beaucoup plus rarement que chez l'adulte, par lésion des vaisseaux méningés : contusion ou attrition -des circonvolutions cérébrales; enfin, projection plus ou moins considérable du globe oculaire qui peut pendre sur la joue ou être complètement détaché.

Les lésions crâniennes obstétricales se produisent aussi bien dans les bassins bien conformés que dans les bassins viciés. Dans l'immense majorité des cas, qu'il s'agisse d'un accouchement naturel, ou d'un accouchement terminé par forceps ou version, elles sont dues à la pression du promontoire contre lequel le crâne est poussé, -"il par les contractions utérines, suit par la forée de l'accoucheur. I m trouvera dan- la thèse «le Lelièvre une longue discussion qui montre la parfaite concordance de celte pathogénie et des lésions observées dans le^ divers modes de présentation, concordance sur laquelle nous ne saurions insister ici sans faire, dans le domaine obstétrical, une incursion déplacée.

Symptômes. — Dans les accouchements artificiels, la lésion s'annonce assez souvent par une secousse que perçoit l'opérateur. Dans les accouchements naturels, la durée du travail, la fragilité des os •du crâne perçue par le toucher, peuvent la faire redouter, mais l'examen direct, après expulsion de l'enfant, peut seul permettre d'affirmer l'existence d'une déformation pariétale, d'une inflexion, d'une fracture ; les simples fêlures ne se révéleront même qu'au bout de quelques jours par l'apparition d'un céphalhématome. Les symptômes cérébraux ne se rencontrent que dans les cas graves : diffus, ils sont dus à l'attrition généralisée de l'encéphale et se révèlent par l'état de mort apparente ou de stupeur dans lequel naît l'enfant : localisés, ils sont dus soit à la contusion du cortex, au-dessous du foyer traumatique, soit à la production d'un épanchement sanguin intracrânien : suivant qu'ils sont «bis à l'une ou l'autre de ces causes, ils apparaissent de suite aprèsla naissance, ou seulement au boni de quelques heures, même «le quelques jours.

Pronostic. — Le pronostic es! essentiellement variable. « 11 dépend de l'âge de l'enfant, né avant terme ou à terme; il dépend surtout du siège «le la lésion, «le son étendue, «le sa profondeur «•! «le sa forme, enfin «les complications qu'elle a pu entraîner. Les os du fœtus né avant terme sont certainement plus souples, el ils se laisseront déprimer plus facilement et reprendront plus facilement aussi

leur forme; mais cette condition, relativement favorable, est contrebalancée, annihilée par la résistance moindre de l'enfant. Les enfoncements frontaux sont regardés comme les plus graves et leur gravi lé dépend peut-être moins du siège qu'ils occupent que de la forme qu'ils ont et des circonstances dans lesquels ils se sont produits. » (Lelièvre.)

Diagnostic. — Le diagnostic des lésions obstétricales du crâne, diagnostic d'intérêt surtout médico-légal, doit être fait avec deux autres sortes de lésions traumatiques, que l'on peut rencontrer sur le crâne du nouveau-né, et qui sont :

a. Les lésions produites, dans un accouchement précipité, par la chute du fœtus sur des corps durs. Ces lésions sont rares; Klein, qui a réuni, en 1817, pour en déterminer la fréquence, 283 cas d'accouchement terminés avant toute assistance médicale, en note seulement un ayant provoqué des lésions crâniennes graves ; Bruns, dans son admirable Traité de chirurgie de la tète, n'en cite que quatre autres cas [Wildberg, Ollivier, Klein, Landsberg]. Les lésions produites par ce mécanisme se différencient des lésions plus directement obstétricales par leur siège, différent des sièges de choix que nous avons décrit tout à l'heure pour celles-ci, par la différence des altérations cutanées qui sont des plaies simples ou contuses parsemées parfois de corps étrangers, et non des décollements avec collections sanguines sous-cutanées ou sous-aponévrotiques. La mensuration du bassin de la femme, la comparaison de ses diamètres avec les diamètres de la tête fœtale, la connaissance de l'uni ou de la multiparité ne seront pas non plus sans une certaine utilité.

b. Les lésions produites par des violences volontaires sur le fœtus peu après l'accouchement seront plus faciles à reconnaître, à cause de leur multiplicité et de leur intensité ordinairement très particulières.

Ajoutons que les lésions crâniennes obstétricales pourraient être prises, à un examen inattentif, pour des défauts de substance par ossification insuffisante : fontanelles complémentaires, trous pariétaux, orifices pariétaux ou occipitaux du cràniotabès : le siège, la multiplicité fréquente, la symétrie de ces perforations pathologiques, l'absence à leur niveau de toute lésion des parties molles, nepermettront jamais, croyons-nous, une hésitation bien longue.

Traitement. — Toutes les fois qu'il y a plaie, un pansement antiseptique sera appliqué. Contre la lésion osseuse elle-même, on a fait d'ordinaire bien peu. Dans le cas d'enfoncement, Heister a employé l'emplâtre agglutinatif, Kœberlé une ventouse spéciale, Tapret le lire-fond. « M. Boissard a, dans un cas récent, employé un moyen plus radical. En présence d'un enfant qui avait un enfoncement frontal, et que les soins ordinaires ne parvenaient pas à ranimer, il n'hésita pas à inciser le cuir chevelu au niveau de la suture fronto-

pariétale, il fit une boutonnière à la lame fibreuse qui réunit le frontal au pariétal, et, introduisant parcelle ouverture une sonde cannelée Légèrement recourbée, il atteignit, en rasant la face interne du fron tal, la partie déprimée qu'il releva progressivement. Le succès couronna ses efforts, car à peine l'enfoncement avait— il disparu que l'enfant respirait. On peut affirmer que les cas où on aura à employer le procédé de M. Boissard deviendront de moins en moins nombreux. Aujourd'hui que les vices de conformation du bassin sont bien connus, que la mensuration des principaux diamètres est pratiquée généralement, «pie le volume de la tète fœtale est appréciéavec facilité, tpie la vie de l'enfant né avant terme court des risques relativement minimes, on n'hésite pas, dans les circonstances où se produisaient autrefois les lésions crâniennes, à provoquer l'accouchement prématuré. » (Lelièvre.) 11 n'est pas douteux, en effet, que la possibilité d'une lésion crânienne dont l'influence peut se faire sentir sur toute la durée de la vie du sujet à naître, ne constitue une indication importante, soit de cet accouchement prématuré, soit d'une symphvséolomie destinée, par l'agrandissement des diamètres du bassin, à éviter, en facilitant l'accouchement ou modifiant la présentation. l'action néfaste du promontoire sur le crâne de l'enfant.

G. Lésions infantiles proprement dites. — Nous avons, à propos des lésions crâniennes obstétricales, noté les lésions immédiatement consécutives à l'accouchement et dues soit â la chute du fœtus au sortir de la vulve, soit à des tentatives criminelles : nous n'y reviendrons pas. Mais pour compléter l'élude des lésions crâniennes traumatiques du jeune âge, ilnousreste encore ànotercelles qui, accidentelles, peuvent se produire dès les premiers jours de la vie jusqu'à l'âge où la boîte crânienne prend ses caractères mécaniques définitifs : jusque vers douze ou quinze ans. Pendant ce laps <\<temps, les lésions produites se rapprochent singulièrement de celles que nous avons étudiées sur le nouveau-né, pas assez pour rendre inutile leur description particulière, suffisamment pour que cette parenté doive être affirmée dès l'abord.

Anatomie pathologique. — La plupart des lésions traumatiques infantiles du crâne sont limitées à la voûte, un 1res petit nombre seulement s'étendent à la base : c'est le contraire de ce qui a lieu chez l'adulte.

A. Lésions traumatiques limitées a la voûte. — Les lésions limitées â la voûte peuvent affecter quatre types suivants:

a. La dépression simple, souvent sans fracture. Volkmann en cite un exemple remarquable, observé chez un enfant de six mois dont, à la suite d'une chute dans un escalier, la moitié postérieure du pariétal gauche était devenue aussi concave qu'elle est normalement convexe. Nous avons observé deux cas analogues : l'un â l'hôpital des Enfants malades, chez un garçonnet d'un an tombé d'une chaise

sur un chenet et dont le frontal était, lui aussi, devenu véritablement concave ; l'autre, à l'Hôtel-Dieu, chez un garçon de quinze ans, dont la dépression, profonde à contenir jusqu'à la première articulation les cinq doigts réunis, datait du tout jeune âge. Il semble, on le voit, que ces dépressions, exigeant une exceptionnelle élasticité du crâne, ne puissent se produire que pendant les toutes premières années de la vie.

b. La fracture comminutive, plus ou moins étendue, mais localisée au point frappé, constitue une seconde variété, plus fréquente : des faits en ont été publiés par Havard, Boutflower, Morgan, Battle, Rose, Walsham; nous venons d'en observer un cas intéressant chez un garçon de douze ans ; il n'est sans doute guère de chirurgien qui n'en ait vu d'exemple. Le foyer traumatique peut siéger un peu par-

Fig. il. Fracture infantile du crâne; fracture comminutive (Bergmann).

tout : au frontal, sur les pariétaux, dans la fosse temporale. Les esquilles, parfois au nombre d'une ou deux, parfois multiples, sont irrégulièrement déprimées vers la cavité crânienne, et adhèrent encore les unes aux autres par des languettes périostiques plus ou moins larges ffig. 41).

c. La fêlure, siégeant presque toujours sur le temporal ou le pariétal, avec une direction horizontale ou oblique, et des bords plus écartés à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, est représentée par des faits moins nombreux. Daix, dans sa thèse de 1863, en rapporte un très net, provenant du service de Marjolin ; il s'agissait d'un garçon de seize mois : « on sentait, dit l'auteur, le pariétal partout, excepté à la partie supérieure, où l'on constatait une perforation allongée dans le sens antéro-postérieur à bords légèrement irréguliers et dentelés, longue de 6 centimètres et large de 7 » ; plus étendue encore était la fêlure pariétale observée par Guillard ; celle citée par Beele était également pariétale; de même les deux exemples rapportés par Weinlechner en 1882, dans son intéressant travail; de même encore celui noté en 1*86 par le professeur Lannelongue.

Exceptionnellement, la fêlure se dédouble en un ou deux points de son trajet, en limitant ainsi des pièces osseuses pins ou moins mobiles.

d. Très voisine de la variété précédente, comme aspecl des Irions, est la disjonction suturaire. Nous n'en connaissons qu'un exemple, observé chez un garçonnet de trois ans par le professeur Lannelongue, el siégeanl à la suture médio-frontale. A l'état isolé, la disjonction suturaire est donc excessivement rare chez l'enfant, plus encore que chez l'adulte; ajoutons qu'elle peul constituer les éléments d'un traumatisme très étendu, parmi les dégâts duquel elle perd son autonomie et son intérêt.

B. Fractures étendues a la base. — Les fractures de la hase du crâne, soit consécutives à une fracture «le la voûte, soit limitées à celle base, sonl bien ]>lus rares chez, l'enfant que les fractures limitées à la voûte. Mlles ne s'observent que dans les traumatismes considérables : défoncement «les parties latérales de la voûte, écrasement direct bipolaire de la base entre une force et une résistance : on n'observe pas, jusque vers dix ans, la fracture irradiée vraie, c'està-dire la fracture qui, commençant à la voûte par un simple trait, va traverser l'un ou l'autre des étages du plancher, fracture au contraire des plus communes, nous le verrons, à l'âge adulte.

Les fractures infantiles du crâne offrent, en somme, quelle que soit leur disposition analomique, une tendance tout à fait particulière à se localiser au point frappé parle traumatisme. lien est naturellement de même des lésions concomitantes des parties molles, extra et intracrâniennes, lésions qui n'offrent rien de bien particulier à cet âge. Nous devons noter toutefois que le cuir chevelu offre une grande tendance à se décoller; qu'au contraire la dure-mère reste presque toujours adhérente à l'os. Ces deux particularités expliquent les caractères un peu spéciaux des complications que peuvent présenter les fractures crâniennes infantiles : épanchements sanguins souspériostés, qui sont très fréquents ; épanchements subduraux, qui sont très rares et dus, presque toujours, à la lésion directe d'un sinus par une esquille, presque jamais à une déchirure des vaisseaux méningés; épanchements sous-périoslés de liquide céphalo-rachidien, qui sont particulièrement fréquent et restent en continuité avec l'espace sous-araehnoïdien ou même avec les ventricules; hernies encéphaliques sous-cutanées, qui sont communes.

Symptomatologie. — Les symptômes propres des lésions crâniennes infantiles sonl presque toujours masqués par quelqu'une «le ces complications.

Lorsqu'ils sont réduits aux symptômes «le la fracture même, et des lésions sus et sous-craniennes nécessairement coexistantes, ils ne présentent rien qui doive, après l'étude analomo-palhologi«pie que nous venons de faire, nous retenir : caractères propres des lésions crâniennes, troubles fonctionnels dus aux lésions corticales n'ont rien que ne puisse faire prévoir la disposition connue des premières et la notion des localisations corticales.

Pronostic. — Le pronostic vital des fractures infantiles du crâne est remarquablement bénin. Il est tout à fait rare qu'elles entraînent la mort, à moins d'intensité vraiment extrême du traumatisme, ou d'infection des méninges. Le pronostic fonctionnel lui-même est loin d'être aussi défavorable que chez l'adulte. Les symptômes fonctionnels sont en elïét souvent d'emblée au-dessous de la proportion que pourrait faire prévoir la lésion osseuse, et présentent en outre une grande tendance à s'atténuer ou même à disparaître avec l'âge. Au contraire les traces crâniennes du traumatisme persistent ou même s'accentuent ; les dépressions demeurent, comme chez notre malade plus haut cité ou chez celui de Heschl; les fractures comminutives laissent à leur place un trou dû à la résorption des fragments, ou une zone d'hyperostose, ou une curieuse saillie osseuse demi-hémisphérique due au soulèvement, par le cerveau sous-jacent, des fragments qui ont fini par se réunir dans leur nouvelle position ; quant aux fêlures ou aux disjonctions suturales, tantôt elles se rétrécissent comme Weinlechner l'a noté, tantôt elles s'élargissent comme dans le cas décrit par le professeur Lannelongue : « Six semaines après la chute, l'enfant présentait une fissure antéro-postérieure du pariétal droit, de 3 centimètres de long, et qui n'avait pas plus, autant qu'on en pouvait juger, d'un demi-centimètre de large à sa partie moyenne. Plus de deux ans après, la partie la plus large dépassait un centimètre. » Il ne faut pas du reste oublier que ces pertes de substance osseuse, qu'elles soient dues à une. fracture comminutive ou à une fracture fissuraire, mettent souvent en communication avec l'endocrâne la loge extracrânienne d'une céphalhydrocèle ou d'une hernie cérébrale, datant du traumatisme, ou même, dans des cas tout à fait exceptionnels, survenue plus ou moins tard après lui.

Traitement. — Le traitement des fractures infantiles de la base est nul, à cause de leur gravité. Celui des fractures infantiles de la voûte doit être au contraire actif, malgré leur bénignité relative. Relever les larges pièces déprimées, soit avec l'élévateur, soit avec une pince saisissant le pont qui sépare deux orifices de trépan, enlever ou rendre régulières et inoffensives les esquilles des fractures comminutives : ce sont là des manœuvres simples que nous avons eu, les unes et les autres, occasion d'employer plus d'une fois et que l'on devra mettre en pratique, même en l'absence d'accidents fonctionnels, moteurs ou psychiques, dans la prévision de leur venue possible, secondaire ou tardive.