IV. — Épanchements sanquins intracrâniens

Plus graves en général que les épanchements extracrâniens que nous venons d'étudier, les épanchements sanguins intracrâniens constituent, au point de vue thérapeutique, l'une des complications

les plus intéressantes des traumatismes crâniens. Leur étude doil être divisée en deux parties : l'élude des épanchements sanguins intracrâniens obstétricaux, qui bien à tort, croyons-nous, n'ont pas trouvé place jusqu'à présent dans les Traité de chirurgie; l'étude des épanchements sanguins intracrâniens consécutifs aux traumatismes non obstétricaux.

A. Epanchements intracrâniens obstétricaux. — Les épanchements sanguins intracrâniens obstétricaux sont de deux sortes bien distinctes : ceux qui se produisent sans lésion des os du crâne; ceux qui ont pour cause l'une des lésions crâniennes obstétricales que nous avons étudiées.

I. Épanchements sans lésion crânienne. — Les épanchements intracrâniens Lraumaliques son- lésion osseuse appréciable constituent un groupe qui n'a guère jusqu'à ce jour préoccupé les chirurgiens pour lesquels il a cependant le plus grand intérêt. Ce groupe comprend d'abord la série des hémorragies méningées obstétricales sans fracture terminées plus ou moins rapidement par la mort, ensuite les cas analogues avec survie et apparition ultérieure de paralysie spasmodique : ces derniers faits constituant l'espèce morbide décrite par Liltle.

C'est donc à tort, soit dit en passant, que plus d'un auteur décrit sous le nom de maladie de Little, toutes ou presque toutes les affections spasmo-paralytiques infantiles, quelle qu'en >oil i'étiologie.

Quoi qu'il en soit, les hémorragies méningées obstétricales sans lésion crânienne constituent un ensemble pathogénique et chirurgical dont nous tenions à préciser l'étendue avant de l'étudier.

Étiologie. — Cet ensemble reconnaît pour cause possible tous les incidents de l'accouchement susceptibles de provoquer par slase sanguine des ruptures vasculaires et des hémorragies méningées : présentation anormale, prolapsus du cordon, inertie utérine, forceps, etc.

Anatomie pathologique. — Les hémorragies méningées ainsi provoquées peuvent affecter séparément ou simultanément des sièg varié- :

a. Lls:esser. Weber ont noté des plaques ecchymotiques, même <\r- collections aplaties à la lace interne de la dure-mère; celle localisation nous semble difficile en l'absence d'une pachyinéningilc , non indiquée cependant par ces auteurs.

b. Les hémorragies dans la cavité arachnoïdienne sont moins douteuses, quoique bien rares, dans les conditions que nous étudions. Elles nécessitent en effet la rupture de sinus duraux ou la déchirure simultanée de l'arachnoïde viscérale et de vaisseaux pie-mériens sous-jacents dont la réalisation semble difficile en dehors d'une fracture crânienne.

c. Les hémorragies situées entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et le cortex sont sans doute la règle dans les cas où l'enfant survit, dans les cas de maladie de Little vraie. Elles ont été notées d'une façon probante dans le cas de Mac Nutt, où elles étaient localisées à la partie supérieure des zones motrices corticales. Leur présence, les lésions anémiques puis scléreuses du cortex sousjacent, leur régression partielle possible expliquent, du reste, nous allons le voir, tous les symptômes de cette variété.

Ajoutons que, d'ordinaire, des lésions cérébrales œdémateuses congestives ou même ecchymotiques coexistent avec l'une ou l'autre des variétés d'hémorragie méningée que nous venons de décrire.

Symptomatologie. — L'enfant soumis aux conditions obstétricales fàheuses que nous venons d'étudier et à leurs conséquences anatomo-pathologiques vient parfois mort-né, parfois seulement en état d'asphyxie apparente et alors son sort est variable suivant les cas :

a. Il peut succomber en quelques minutes ou en quelques heures;

b. Il peut survivre huit ou dix jours après avoir présenté l'une des trois formes cliniques suivantes : — la première, caractérisée par de la torpeur, du refroidissement, une peau bleuâtre, un ralentissement considérable des battements du pouls et de la respiration, la diminution ou l'absence des cris habituels aux petits enfants. — La seconde, par des symptômes plus franchement cérébraux, quelquefois du reste, associés aux précédents : convulsions générales ou locales, paralysies à forme monoplégique, hémiplégique ou paraplégique. — La troisième, enfin, par une rémission plus ou moins complète des symptômes, puis, au bout de cinq à dix jours, par une rechute avec cris et convulsions, rechute suivie de mort en un temps qui ne dépasse pas quarante-huit heures.

c. Enfin reniant peut survivre et alors il présente des symptômes dont souvent on ne s'aperçoit qu'au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. Ce sont là les seuls casque connaissait Little en les définissant « une affection spasmo-paraly tique infantile consécutive aux hémorragies méningées obstétricales »>, et en les décrivant de la manière suivante : « Les muscles des membres, du tronc, de la nuque, sont rigides ; ils sont également paralysés, mais cette paralysie est moins intense que la rigidité. Dans les membres inférieurs, de beaucoup les plus atteints, ce sont surtout les adducteurs des cuisses qui sont pris. Les enfants couchés dans leur lit ont les jambes contracturées, suit dans l'extension, soit, mais plus rarement, dans la

É l'ANC il EMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 663

flexion: il y a des déformations des pieds qui son! disposés, en général, en varus équin. Quand 1rs petits malades sonl assis, ils se voûtent. Les membres supérieurs, s'ils sonl fortement atteint-, sonl collés contre le tronc par les spasmes des muscles de la poitrine et des épaules, l'avant-bras fléchi sur le bras el les mains surl'avantbras; s'ils ne sont pas rigides, ils sont souvenl maladroits. Dans la station debout, les entants se tiennent sur la pointe des pieds et entre-croisent les cuisses. Ils n'apprennent que très lard à marcher et leur démarche esl défectueuse, peu assurée, spasmodique, les noux se frottant l'un contre l'antre. L'intelligence est presque toujours affaiblie et les troubles cérébraux varient depuis le degré le plus léger jusqu'à l'idiotie la plus complète. Ces enfants n'apprennent pas du tout à parler ou bien ils parlent mal, les muscles du larynx ne fonctionnant que lentement H spasmodiquement, comme tous les -autres muscles. - Il y a de l'exagération des réflexes : il n'y a point de troubles sensitifs ou sensoriels.

Diagnostic. — Le diagnostic des hémorragies méningées obstétricales sans lésions crâniennes est souvent très difficile. Les formes graves ne peuvent guère être reconnues avec une apparence de certitude ([ue s'il existe des symptômes cérébraux localisés. Les formes chroniques ne diffèrent guère que par les commémora tifs, bien souvenl incertains, des autres affections spasmo-paralytiques infantiles relevant non pas d'hémorragies méningées avec lésions secondaires du cortex, mais de lésions directes du cortex ou de toutes autres lésions.

Traitement. — Cette incertitude du diagnostic justifie seule, el peut-être pas entièrement, l'abstention dans les cas de ce genre. .Nous pensons donc qu'il serait tout à fait rationnel, le siège delésion- possibles au niveau delà région motrice et surtout de la partie supérieure étant bien déterminé, d'ouvrir le crâne, d'ouvrir la duremère, et d'enlever, si on a la bonne fortune de les trouver, les caillots sous-arachnoïdiens : ce serait là. chez le petit enfant . une intervention très facile, rapide, el certainement fructueuse dans bon nombre de ca&.

II. Épanchements avec lésions crâniennes. — A côté des épanchements méningés sans lésions crâniennes que non- venons d'étudier, il existe d'autres épanchements méningés, également obstétricaux, consécutifs aux fractures crâniennes provoquées par l'accouchement. Ordinairement extraduraux ou intra-arach- Qoïdiens, susceptibles d'être localisés cliniquement, à cause de la coexistence dune contusion corticale, d'un céphalhématome, ou d'une fracture appréciable, ils présentent pour le chirurgien le plus grand intérêt : c'esl pourquoi non- tenions à signaler ici leur existence, mais leurs caractères étant identiques à ceux des épanchements intracrâniens infantiles non obstétricaux, dous renvoyons, pour tout ce qui concerne leur étude, au chapitre suivant, où ceux-ci vont être décrits.

B. Epanchements sanguins intracrâniens non obstétricaux. — Au contraire des epanchements que nous venons d'étudier, les epanchements sanguins intracrâniens consécutifs à des traumatismes non obstétricaux ont toujours été considérés comme faisant partie du domaine chirurgical.

Étiologie et anatomie pathologiques. — Ils constituent, au point de vue de l'origine de l'hémorragie, un groupe très complexe, cette origine pouvant se trouver dans n'importe quel vaisseau de la paroi osseuse crânienne ou des méninges, du reste avec une fréquence singulièrement différente pour chacun d'eux : en effet sur cent dixsept cas réunis par nous, nous avons trouvé, comme origine vasculaire de l'épanchement, cinq fois les vaisseaux de la paroi crânienne (veines du diploé, carotide interne, jugulaire interne), trente fois un des sinus veineux en contact avec la paroi osseuse, soixante-douze fois les artères ou veines méningées, quatorze fois les vaisseaux sousarachnoïdiens.

1° Les LÉSIONS DES VAISSEAUX DE LA PAROI CRANIENNE SOnt donc les

plus rares de toutes. Elles résultent de plaies par armes blanches, de coups, de feu, de fractures comminutives, et sont accompagnées de déchirures dure-mériennes étendues, d'altritions cérébrales profondes ; leur intérêt, dû à l'hémorragie qui s'épanche en dehors et en dedans de la dure-mère, s'efface en présence de la gravité du traumatisme, que celle-ci contribue simplement à rendre plus rapidement mortel.

2° Les lésions des sinus veineux, plus fréquentes et plus intéressantes, siègent exclusivement sur les sinus découverts : sinus longitudinal supérieur et sinus latéraux. Vingt-six cas pour le premier, quatre pour les seconds. Le sinus peut être piqué soit par l'agent vulnérant lui-même, soit plus souvent par une esquille de la table interne; il peut être déchiré par passage, dans sa loge osseuse, d'un trait de fracture. Dans les cas exceptionnels où le sinus est perforé de part en part, le sang peut s'écouler dans l'espace inlradural : dans le& cas ordinaires, où la paroi externe du sinus est seule blessée, il se collecte en dehors de la dure-mère qu'il décolle, généralement sur une petite étendue, sans dépasser les sutures, même lorsqu'elles sont très rapprochées. Aussi, au niveau de la partie sagittale du sinus longitudinal supérieur, faut-il une double piqûre du sinus, â droite et à gauche de la suture correspondante, pour que l'épanchement se trouve à la fois à droite et à gauche de la ligne médiane, constituant alors l'épanchement en bissac ou en dos d'âne de Sanson et de Gérard Marchant.

3° Les lésions des vaisseaux méningés (fig. 50), origine plus fréquente encore d'épanchements intracrâniens que les lésions des sinus découverts, peuvent se produire au niveau du tronc de l'artère, ou de ses branches pariétales.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES.

a. Le Ironr de tarière méningée moyenne, lorsqu'il pénètre dans

la cavité crânienne par le trou petit rond et le canal osseux oblique qui souvent lui fait suite, adhère à l'os: en outre, dans cette région, la dure-mère adhère liés solidement à la paroi crâniennne : dès lors, si un trait de fracture irradiée de la voûte à la hase vient traverser le trou petit rond, en déchirant Tarière, « la dure-mère, adhérente d'une façon intime en ce point, inextensible, suit les os dans leur déplacement; n'ayant eu à subir aucune secousse directe, elle ae s'est pas décollée et s'est divisée comme le vernis dont le fendillement >- u i t la déchirure nette d'une toile : c'est par cette plaie dure-mérienne, par cette boutonnière de quelques centimètres que le sang qui coule de la plaie va s'échapper; de là un épanchement situé en dedans de la duremère, en dehors de l'arachnoïde, et considérable. » (Gérard Marchant. «Très exceptionnellement, toutefois, la dure-mère, au lieu de se déchirer, se décolle, et l'épanchement dû à la lésion du tronc de l'artère se fait entre la méninge et l'os. » ( Berger - Klumpke.

l>. Parvenu dans la cavité crânienne, le tronc de l'artère méningée se porte en dehors et en haut, et après un trajet plus ou moins long, se divise d'ordinaire

un peu au-dessous de l'angle postérieur du ptérion, en deux branches, une antérieure et l'autre postérieure : la branche antérieure se partage en trois rameaux : un rameau frontal, qui se dirige d'avant en arrière et se distribue à la face interne du frontal, un rameau coronal, qui monte en arrière de la suture coronale, en s'en écartant de plus en plus, un rameau pariétal qui est situé au-des sus do la suture temporo-pariélale et va gagner la bosse pariétale; la branche postérieure, située à quelques centimètres au-dessous de cette suture, la coupe bientôt pour se rendre à la face interne d<^ la partie postérieure du pariétal. Les trois rameaux de la branche antérieure et la branche postérieure, à partir du moment où elle a croisé la suture temporo-pariélale. donnent des rameaux secondairesqui s'en écartent à angle très aigu et rappellent, par leur disposition d'ensemble, l'aspect que prend dans l'eau courante une feuille de figuier réduite à ses nervures. Toutes ces artères sont accompagnées de veines dont la plus volumineuse et la plus intéressante, sinus Bphéno-pariétal de Breschet-Poirier, est située en avant du rameau coronal de la branche antérieure de l'artère. Artères et veines, situées dans le plan de la dure-mère et se creusant des gouttières plus ou

50. — Trajet des artères méningées, d'après une pièce personnelle.

666 A. CKIPAULT.

moins profondes à la face interne du crâne, sont fixées, les veines surtout, à la face interne de celui-ci par des ramuscules perpendiculaires à leur direction. Chez l'enfant, ces ramuscules sont extrêmement nombreux et suffisent pour produire une adhérence intime de la duremère au crâne, si intime qu'au niveau des sutures elle fait véritablement corps avec le tissu intermédiaire aux os : or les sutures sont très nombreuses sur la paroi qui correspond aux branches et aux rameaux les plus volumineux des artères méningées ; il se produira donc, à la suite de leur blessure, exceptionnellement un épanchement sanguin sus-dural, d'ordinaire un épanchement qui filtrera à travers l'os fracturé pour devenir extracrânien ou à travers la dure-mère déchirée pour devenir intradural. Chez l'adulte, les ramuscules perpendiculaires s'atrophient pour la plupart, et, loin de conserver son adhérence infantile, la dure-mère correspondant à la distribution des vaisseaux méningés devient très facilement décollable. « La zone décollable, dit M. Gérard Marchant, qui en a expérimentalement déterminé les limites, s'étend d'avant en arrière, depuis le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde jusqu'à deux ou trois centimètres de la protubérance occipitale interne ; de haut en bas, depuis quelques centimètresen dehors de la faux du cerveau jusqu'à une ligne horizontale qui, partant du bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, rencontrerait le bord supérieur du rocher et passerait au-dessus de la portion horizontale du sinus latéral, et qui a dès lors environ treize centimètres de largeur sur douze de hauteur. On comprend dès lors, qu'en règle générale, l'épanchement sanguin consécutif à la lésion des vaisseaux méningés (piqûre par l'agent vulnérant [fig. 51], ou l'esquille d'une fracture ; déchirure par passage dans la gouttière osseuse d'une irradiation fissuraire se lasse dans l'espace virtuel situé entre l'osel cette dure-mère décollable. Le traumatisme, par son action directe, par la dépression des fragments osseux mobilisés commence le décollement, et l'hémorragie l'achève sous l'influence de la pression sanguine. » Parfois l'épanchement se limite à une partie de la zone décollable variétés temporo-pariétales, pariéto-occipi taies, l'ronlo-pariétales de Krônlein) d'ordinaire il s'étend à sa presque totalité et mesure une dizaine de centimètres de hauteur, avec une largeur un peu moindre et une épaisseur maximum de six à sept centimètres. « 11 affecte donc, plus ou moins régulièrement, la

Fig. 51. — Blessure de l'artère méningée moyenne par éclat de verre (Comier).

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 667

forme d'une lentille biconvexe, d'un cristallin, en contact en dehors Avec la face interne du crâne, en dedans, très adhérent à la surface externe de la dure-mère, qui par son apparence villeuse, rappelle le chagrin à gros grains. » (Gérard Marc liant.) Cohérent en grande partie, il renferme encore d'ordinaire, à son centre cl au niveau de la plaie artérielle des caillots cruoriques et même du sang artériel. 11 est bien difficile d'admettre qu'il puisse, avec le temps, se résorber spontanément ou même diminuer d'une façon notable Terrier). Du reste,

la mort rapide des blessés par excès de compression cérébral

suppuration du loyer s'opposait autrefois, la précoce et constante intervention chirurgicale habituelle s'oppose aujourd'hui à ces lentes transformations.

4° Les lésions des vaisseaux sous-dure-mériens constituent une dernière cause possible — bien moins fréquente que la précédente, quoiqu'elle puisse se produire à tout âge, à la suite de toutes les variétés de traumatisme crânien — d'épanchement sanguin intracrânien. Dans une première variété, ayant pour condition nécessaire l'intégrité du feuillet viscéral de l'arachnoïde, le sang s'infiltre dans les mailles du tissu sous-arachnoïdien et y forme une ecchymose, une bosse sanguine, un épanchement en nappe plus épais, au niveau des sillons corticaux et parfois d'une très grande surface; dans une seconde variété, le sang pénètre dans la cavité séreuse à travers le feuillet viscéral déchiré, et s'y diffuse ou forme une masse molle et mal limitée de caillots rosés peu adhérents.

Lésions des vaisseaux de la paroi crânienne, lésions des sinus veineux, lésions des vaisseaux méningés, lésions des vaisseaux sousarachnoïdiens, telles sont donc les quatre sources possibles des épanchements sanguins intracrâniens traumatiques.

On voit que nous séparons catégoriquement «le ces épanchements les hémorragies traumatiques de l'encéphale lui-même, hémorragies qui sont un incident des plaies et des contusions graves de ce \ iscère, un élément anatomique d'une lésion destructive, et non une lésion indépendante et compressée comme les épanchements périeneéphaliques dont nous faisons actuellement l'étude.

Symptomatologie. — Les épanchements intracrâniens périencéphaliques peuvent présenter des symptômes de deux ordres : les uns, généralisés, dus à la diminution de capacité de la cavité crânienne considérée comme un tout; les autres, localisés, soit physiquesel dus aux lésions péricrânio-crâniennes, soit fonctionnels et dus à la compression directe d'un point déterminé de l'encéphale par le caillot,

1° Symptômes généralisés. — Les symptômes généralisés dus à la compression encéphalique que révèlent expérimentalemenl l'augmentation «le pression carolidienne et la diminution notable du sang qui s'écoule par la jugulaire (Pagenstecher, Durel sont les uns d'origine cérébrale, les autres d'origine bulbaire.

a. « Les symptômes cérébraux, dit le professeur Duplay, sont d'autant plus intenses que la pression est plus élevée. Au premier degré, correspondant à une compression faible, on observe une dépression des facultés intellectuelles, de la faiblesse musculaire, une perception moins nette des phénomènes sensoriels et sensitifs. Le deuxième degré est marqué par de la somnolence, de la résolution musculaire, une obtusion de la sensibilité. Au troisième degré le cerveau ne fonctionne plus; plus d'intelligence, plus d'actes volontaires, plus de sensibilité, c'est le coma. »

b. Les symptômes bulbaires, exigeant d'ordinaire pour se montrer une pression plus intense que les symptômes cérébraux sont : la diminution du réflexe cornéen, l'abaissement progressif de la température, la diminution de fréquence du pouls qui deviendrait petit et incalculable lorsque la pression intracrànienne dépasserait la tension artérielle Duplay . la diminution de fréquence de la respiration, qui peut affecter le type de Cheyne-Stokes Duret , ou s'accompagner de stertor, sorte de ronflement dû à la paralysie du voile du palais, et considéré par Duplay et Gérard Marchant comme ayant la plus grande valeur symptoma tique.

2° Symptômes localisés. — Les épanchements périencéphaliques peuvent, au point de vue des symptômes localisés, physiques ou fonctionnels, affecter deux formes.

A. // n'y a point des symptômes localisés — ni physiques : le siège précis du traumatisme crânien est inappréciable, qu'il s'agisse d'une fêlure de la voûte, ou d'une irradiation basilaire ; — ni fonctionnels : l'épanchement est diffus, comme cela arrive lorsque le sang s'écoule dans la cavité arachnoïdienne ; ou bien, tout en étant bien limité, il comprime une région cérébrale indifférente : il en était ainsi dans le cas de Berger et Klumpke, où l'épanchement, subdural, et dû à une déchirure du tronc de la méningée moyenne, comprimait la face inférieure du lobe sphénoïdal.

B. Il y a des symptômes localisés, physiques et fonctionnels qui peuvent siéger :

x. Au niveau d'un sinus. S'il s'agit du sinus longitudinal, la plaie, le foyer de contusion ou de fracture sont localisés sur la ligne médiane, de 7 à « centimètres au-dessus de la glabelle jusqu'à l'inion; conjointement s'observent des accidents parétiques ou convulsifs, du côté d'un ou des deux membres inférieurs, delà cécité verbale. S'il s'agit du sinus latéral, les symptômes physiques siègent sur l'occipital, les symptômes fonctionnels, troubles de l'équilibre, vomissements incoercibles Petit] révèlent une lésion du cervelet.

'j. Au niveau des vaisseaux méningés. Comme symptômes physiques, il y a parfois, dans fa région temporo- pariétale, une plaie par laquelle le chirurgien peut, constatation précieuse, voir le siège spécial du trait de fracture; d'ordinaire on trouve seulement une

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 669

douleur locale plus ou moins vive, un empâtemenl régional el une ecchymose occupant les parties déclives de la région temporopariétale el de la région mastoïdienne. Comme symptômes fonctionnels, "M note la dilatation de la pupille du côté de l'épanchement, et des I roubles moteurs: ordinairement de l'hémiplégie, notée par Jacobson dix-neuf fois sur trente-sept cas; plus rarement une monoplégie, occupant de préférence le membre supérieur < lock, J. 15. 1 1 < 11 ou de l'aphasie. Dans des cas tout à fait exceptionnels, se sont produits des accidents non plus paralytiques, mais convulsifs.

Ajoutons qu'il existe un certain nombre d'observations où la pression sur le crâneau niveau de la fracture ou sur un épanchement sanguin sus-osseux recouvrant celle-ci exagérait les troubles moteurs.

•-. Enfin, lorsqu'il s'agit d'une lésion de vaisseaux pie-mériens, ces symptômes physiques el fonctionnels siègent en dehors du parcours des vaisseaux pariétaux connus.

Marche. — Les épanchements sanguins offrent, dans un certain nombre de cas, un caractère clinique précieux : c'est l'existence, entre le moment où a lieu le traumatisme el celui où débutent les accidents cérébraux dus à la compression, d'un intervalle libre : cet intervalle, sur cent \ ingt-sept cas que nous avons étudiés à ce propos, a été noté soixante-sept foi-, c'est-à-dire dans plu- de la moitié decas : dans les soixante autre- il a été voilé complètement par l'apparition, immédiatement post-traumatique, des accidents dus au shock ou à la contusion encéphalique. L'intervalle libre, lorsqu'il existe, est parfois tout à t'ait fruste : il s'agit plutôt d'une période pendant laquelle le- accidents progressent, s'accumulent, que d'une période après laquelle il- apparaissent : on a alors noté, dans un ou deux cas, leur extension, tout à l'ail saisissante, des centres déclives aux centres siégeant à un étage plus élevé de la cavité crânienne. D'autres loi-, et ce n'est pas absolument rare, l'intervalle libre e-i d'une netteté parfaite. Dans tel cas, le blessé va dîner eu ville; dans tel nuire, où il s'agit d'un médecin, il ramène «liez lui le cabriolet d'où il a été renversé, donne sa consultation, va faire une piqûre de morphine, et n'est atteint qu'au retour. La durée de l'intervalle libre, qu'il soit net ou non. est très variable : une heure d'ordinaire, parfois moins, parfois beaucoup plu- : Ransohoff a noté huit jour-, el Durel treize.

Le- symptômes de- épanchements crânien- peuvent encore, ;'i côté Je ce caractère essentiel, eu oflrir, mais plus rarement, un autre, qui n'a pas une valeur moindre : c'est V évolution des accidents en deux temps, signalée par Heidenhain 1890 : un premier épanchement se l'ait, accompagné d'accidents, puis ces accidents disparaissent pour revenir ou s'aggravera nouveau sou< l'influence d'un déplacement brusque, du décubitus dorsal; une nouvelle hémorragie s'est faite, rendant à nouveau l'épanchement nuisible.

La rapidité avec laquelle évoluent les épanchements intracràniens est, on peut le prévoir d'après ce qui précède, essentiellement variable : une heure parfois, plusieurs jours d'autres fois sont nécessaires pour qu'ils atteignent leur maximum symptomatique.

Diagnostic. — Le diagnostic des épanchements intracràniens est impossible dans un bon nombre de cas, soit que l'épanchement par son siège ou son petit volume, ne provoque point de symptômes, soit que ses symptômes soient masqués par ceux du shock ou de la contusion encéphalique concomitante. Ce diagnostic est quelquefois possible, lorsque des symptômes, physiques et fonctionnels, existent et sont localisés sur le trajet d'un vaisseau pariétal important. Ce diagnostic est presque toujours possible lorsque, avec ou même sans cette localisation, il existe du stertor, symptôme qui a pu, dans certains cas, suffire pour affirmer un épanchement et surtout lorsqu'on a pu noter l'apparition progressive ou tardive des accidents fonctionnels : on ne peut, en effet, les confondre alors, ni avec les accidents de la contusion cérébrale qui sont immédiats, d'une distribution définitive d'emblée et parfois un peu éparpillée, ni, malgré la théorie de Desault, Gaina et Malgaigne, avec les accidents de la méningoencéphalite, qui sont beaucoup plus tardifs, et qui s'accompagnent d'hyperthermie.

Rappelons, du reste, que, depuis les recherches de Baille (1890) et deJ.-F. Guyon (1893), on sait que l'hyperthermie peut être provoquée, en l'absence de toute infection, par de la contusion basilaire : c'est une difficulté de plus pour le diagnostic des épanchements intracràniens, que complique si souvent cette contusion.

Pronostic. — Le pronostic des épanchements sanguins périencéphaliques abandonnés à eux-mêmes est presque fatalement mortel. Sur les quarante cas réunis par Gérard Marchant dans sa thèse de 1881, il n'y eut que trois guérisons, chez des blessés, dont la collection put s'évacuer par une plaie des téguments, sans s'infecter par cette plaie : deux bonnes fortunes sur lesquelles il ne faudrait pas compter.

Traitement. — il faut donc, lorsqu'on croit se trouver en présence d'un épanchement intracrânien, intervenir toujours : les objections qu'on faisait à celle conduite active avant l'antisepsie, n'ont plus leur raison d'être, et ce serait faire injure aux maîtres qui les formulaient alors à juste litre, de supposer qu'ils les soutiendraient encore aujourd'hui.

Donc, admettant qu'il faut systématiquement intervenir, et l'admettant d'autant plus que les statistiques d'interventions donnent des pourcentages superbes (Weinmain, soixante-quatorze guérisons sur cent dix cas; Nancrède vingt-quatre sur quarante; Bergmann vingt sur vingt-deux) nous allons passer en revue les deux points qui, pour mener à bien celte intervention, importent au chirurgien : le premier relatif à la cranio-topographie des sinus et des vaisseaux

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQTJES. 671

méningés, l«- second aux difficultés et aux détails de la techniqu opératoire è. suivre.

A. Crânio-topographie des sinus et vaisseaux méningés. d. Sim s. — « Le sinus longitudinal, habituellement ;'i droite de la ligne sagittale, d'après Horsley, ;'i gauche d'après Dana, exactement sur la ligne médiane d'après M. Poirier, va de la glabelle à l'inion. Très étroit dans les premiers centimètres de son trajet, il devient à partir du bregma large d'un centimètre, largeur triplée par les lacs sanguins et les confluents veineux qui sont situés sur ses côtés — Le sinus latéral, dans sa portion antérieure, répond au quadrant postéro-supérieur de la mastoïde, et dans sa portion supérieure, esl situé immédiatement au-dessus d'une ligne prolongeant le bord supérieur du zygoma; la jonction de ces deux portions correspond à l'astérion, sans se trouver, comme le dit à tort Gérard Marchant, sur le trajet d'une ligne verticale, menée par la pointe de l'apophyse mastoïde. La largeur du sinus latéral, ordinairement un peu plus considérable du côté droit que du côté gauche, atteint et dépasse un centimètre. Les deux sinus latéraux, droit et gauche, se réunissent au niveau de Timon avec le sinus longitudinal : ce confluent répond à une aire crânienne d'au moins deux centimètres de côté, située au-dessus et au niveau de l'inion.

b. Vaisseaux méningés. — Les procédés pour mettre à nu. au fond d'une couronne de trépan , les vaisseaux méningés sont nombreux : énumérons tout d'abord ceux qui donnent un seul point de trépanation pour le tronc ou la branche antérieure de l'artère, puis ceux qui ajoutent un second point pour la branche postérieure.

I. PROCÉDÉS DONNANT UN SEUL POINT DE TRÉPANATION, POUR LE TRONC oi LA BRANCHE ANTÉRIEURE DE L ARTÈRE.

1° Procédé deJacobson. — Trépanera cinq centimètres en arrière. et douze millimètres au-dessus de l'apophyse orbitaire externe.

2° Procédé de Vogt. — Trépaner à la jonction de deux lignes, l'une horizontale, située à deux travers de doigt au-dessus du zygoma. l'autre verticale, à une largeur de pouce en arrière de l'apophyse orbitaire externe.

3° Procédé de Witherle. — Trépaner à la jonction de deux lignes, l'une verticale, située à un pouce et demi (3 c", 2) en arrière Ac la naissance du zygoma, l'autre horizontale à un pouce (1 cm, 6) au dessus de cet os.

-1° Procédé de Poirier. — Sur l'apophyse zygomatique, à égale distance du bord postérieur de l'apophyse montante du malaire et <\u conduit auditif, élever une perpendiculaire, trépaner sur cette perpendiculaire à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse zygomatique.

11. PrOCÉBÉS DONNANT i N POINT POUB LE TRONI 01 I \ BRAN» Hl \NTÉ- RIEURE ET UN Point poil; LA BRANCHE POSTÉRIEURE.

1° Procédé de Krbnlein. — Mener par le rebord orbitaire supérieur

une ligne parallèle à la ligne basale qui passe par le rebord orbitaire inférieur et le méat auditif). Le premier des points de trépanation se trouve sur cette ligne à trois centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe, le second à l'entre-croisement de cette ligne et d'une verticale menée en arrière de l'apophyse mastoïde.

:2° Procédé de Steiner. — Mener du milieu de la glabelle à la pointe de l'apophyse mastoïde une ligne qui mesure environ 10 à 17 centimètres de long. Sur le milieu de cette ligne, mener une perpendiculaire. Au point où cette perpendiculaire rencontre une horizontale menée par l'origine glabellaire de la ligne oblique se trouve le premier point de trépanation. Le second se trouve à la jonction de la ligne horizontale avec une perpendiculaire menée par le bord antérieur de l'apophyse mastoïde.

3° Enfin, dans noire procédé de crânio -topographie proportionnelle, décrit plus haut, on découvre le tronc ou la branche antérieure de l'artère dans l'angle que forment, par leur réunion, la ligne sylvienne et la ligne préfrontale, et sa branche postérieure sur les quatrième et cinquième dixièmes de la ligne parallèle.

On voit que les procédés ne manquent point pour arriver sur l'artère méningée ; dans nos recherches cadavériques nous avons trouvé particulièrement exact le procédé de Poirier avec son seul point de trépanation, et le procédé de Steiner avec ses deux points, mais notre procédé, aussi exact, offre encore sur ces deux procédés de choix de grands avantages.

1° Pour le tronc ou la branche antérieure, le vaisseau esl trouvé un peu plus haut que par les autres procédés ; c'est-à-dire :

a. Au-dessus du canal osseux que souvent, dans ses premiers centimètres, l'artère se creuse dans l'épaisseur de l'os : on n'aura donc rien à craindre en enlevant la rondelle osseuse ;

l>. En un point où l'artère a repris son trajet habituel, lorsque, par suite d'anomalie, elle vient de l'artère ophtalmique : alors les procédés qui la cherchent plus bas ne la retrouveraient pas.

c. En un point où l'artère est déjà rejointe par le sinus sphénopariélal de Poirier-Breschet, source possible de l'hémorragie à combattre.

'2° Le second avantage de notre procédé est de permettre, non pas seulement, comme tous les autres, de trouver un ou deux points de l'artère, mais par la construction totale des lignes qu'il comporte, de la dessiner tout entière dans ses rapports avec les circonvolutions sons-jacenles.

B. Technique opératoire. — Le premier temps d'une intervention pour hémorragie inlracrànienne, qu'on la soupçonne venir d'un vaisseau pie-mérien ou qu'on la croie prendre sa source dans un sinus ou dans l'artère méningée, doit être une large résection osseuse, mettant complètement à découvert la région du vaisseau qui donne.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 673

Celle résection faite, à l'aide de l'une des techniques de résection crânienne que nous avons décrites Voy. p. 549), deux temps complémentaires doivent être menés à bien.

a. Évacuation i>r foyer sanguin. — Ou la fera avec précaution, pour ne pas provoquer ou augmenter les lésions de la dure-mère, à laquelle, si l'intervention n'a pas été très précoce, le caillot adhère plus ou moins solidement 'Filiaux . Lorsque, pendant ••elle évacuation l'un des points de la poche interostéodurale saigne, on y applique un petit tampon compresseur : il est, en effet, indispensable, à notre avis, de faire une évacuation complète avant de passer au dernier temps de l'opération, à l'hémostase.

b. Hémostase. — Lorsque Ton a sous les yeux le point de l'artère qui saigne, rien n'est plus facile que d'arrêter l'hémorragie. Au-dessus et au-dessous du point blessé, on serre le vaisseau dans un lil de catgut passé sous lui avec l'aiguille de Reverdin, s'il est logé dans la dure-mère': s'ilest adhérent à l'os, on l'y applique soit avec la pince à forcipressure ordinaire Roser), soit avec notre pince spéciale, moins encombrante, et qui peut également servir, lorsque l'artère est entièrement englobée dans un canal osseux, à écraser sur lui, en restant ou non à demeure, la paroi interne du canal, trop fragile pour qu'on puisse l'oblitérer à l'aide d'une cheville d'ivoire enfoncée dans sa lumière.

Nous avons supposé jusqu'à présent qu'on a sous les yeux d'emblée le point qui saigne : il n'en est pas toujours ainsi et quelquefois, lorsque ce point est très bas, on voit seulement que du sang filtre peu à peu entre la dure-mère et l'os à la partie inférieure de la poche et vient la remplir. Alors, à l'aide de notre écarteur basilaire, il ne faut pas hésiter à soulever la dure-mère et le cerveau, en allant rapidement jusqu'au trou sphéno-épineux. Si l'on trouve la déchirure au niveau de ce trou lui-même, on peut y introduire un clou à tête plate et à pointe courte, tel que le clou de tapisserie ordinaire, ou mieux notre clou spécial en argent, glissé le long du plancher crânien à l'aide d'une pince courbeet mince. Le trou étant régulièrement calibré, le clou y entre sans peine en froissant et oblitérant l'artère ; le trou étant vertical, le clou, du reste piqué dans les parties molles et appuyé contre la paroi par la pression des méninges réappliquées, n'a aucune tendance à s'échapper dans la cavité crânienne. Cette hémostase centrale bien faite, il sera bon d'y ajouter avec l'aiguille de Reverdin. une ligature du tronc artériel, à quelques centimètres au-dessus, pour éviter l'issue du sang venu par les anastomoses périphériques. Ajoutons que lorsqu'on n'a pas trouvé le point saignant au trou sphéno-épineux : il suffi! de retirer peu à peu l'écarteur méningo-cérébral : on a ainsi, toutes le- chances de voir, à un moment donné, du sang sourdre d'un point des vaisseaux qui se découvrent : il suffira de placer une ligature au-dessus <-t audessous de ce point.

Traité de CHinunoiE. IV. — 4 3

Si, malgré ces diverses manœuvres, on ne découvrait pas le point de départ artériel de l'hémorragie, ou s'il y avait une hémorragie concomitante, abondante par les petites branches de l'artère, les veines collatérales, les ramuscules artériels ou veineux qui vont des méninges à l'os, on tamponnerait à la gaze iodoformée la cavité interostéodurale, partiellement hémostasiée et on ferait passer l'extrémité de la mèche de gaze par la partie inférieure de l'orifice crânien. Cette mèche peut être vraiment énorme sans déterminer d'accidents de compression cérébrale; si elle en provoquait (aphasie, dans un cas de Routier), on ne s'en préoccuperait point, sachant qu'ils disparaîtront lorsque, au bout de quarante-huit heures, la mèche sera diminuée de moitié, ou en tout cas, lorsque, le cinquième ou le sixième jour, elle sera totalement supprimée.

Nous ne connaissons aucune observation où la voie intracrànienne telle que nous venons de la décrire aurait été insuffisante pour faire l'hémostase : nous croyons donc qu'il ne sera jamais utile d'aller chercher l'artère méningée dans le canal sphéno-épineux, en prolongeant la résection crânienne à travers la base, de dehors en dedans jusqu'à son niveau, comme le propose Steiner; nous croyons surtout qu'il ne sera jamais nécessaire pour arrêter l'hémorragie d'aller lier l'artère méningée moyenne au-dessous du crâne, ni surtout d'aller lier la carotide interne (Roser), ou la carotide primitive (Leddill, Ransohoffj : ligatures qui ont toujours sur la circulation cérébrale une influence fâcheuse, et qui pourraient fort bien, dans les cas que nous étudions, où le cortex est plus ou moins contusionné parle traumatisme crânien, favoriser son ramollissement nécrotique.