ÉPANCHEMENTS SANGUINS T HA U M A TIQUES

limité par une membrane, lisse d'abord, puis tomenteuse, appelée à tort sac fibrineux par Valleix, Burckhardt, Depaul, Hersant, Chassaignac, el < j 1 1 i esl formée d'un côté par La couche profonde <ln périoste décollé, de l'autre, par la sclérose de la couche médullaire restée à la surface de l'os, à laquelle elle adhère forl peu. C'est au niveau de la réunion des deux feuillets que les parties liquides du caillot se résorbent d'abord; c'est là aussi qu'apparaissent, dans la couche profonde du périoste, des dépôts osseux qui bientôt vont former une couche nouvelle située au-dessus du niveau de l'os ancien. Au-dessous de l'épanchement, l'os présente au début une infiltration sanguine plus ou moins intense et souvent les traces de la fissure causale, que Féré a pu constater directement trois fois; plus tard, l'os est rugueux à sa surface externe, poreux à la coupe; les canaux de Havers, normalement considérables sur les jeunes sujets, sont déformés par des érosions Latérales qui forment <les échancrures remplies de cellules embryonnaires et sur le bord desquelles on trouve des corpuscules osseux ouverts.

Ajoutons que des épanchements tout à fait identiques paraissent pouvoir se rencontrer chez l'adulte; nous avons en effet observé à l'autopsie d'un homme «le trente ans mort d'une fracture «le la base, un épanchement sous-périostique du volume d'une pièce de 5 lianes, sous-jacenl à une toute petite tissure isolée de la table externe, qui coupait le trou pariétal droit et avait déchiré l'artériole communicante qu'il contient : même comme siège, cet épanchement ne différait en rien d'un eéphalhématome obstétrical.

Symptomatologie. — Le eéphalhématome obstétrical met vingtquatre heures, même deux ou trois jours à se produire.

Une fois constitué, il tonne une tumeur siégeant tout à t'ait exceptionnellement sur le frontal Burckhardt . le temporal Siebold, Hœre . L'occipital au-dessus de l'inion Feré , et presque constamment à l'angle postéro-supérieur du pariétal, surtout du pariétal droit, parfois des deux sur le même sujet (Seux, Lebreton ; il n'empiète jamais sur la suture sagittale au niveau de laquelle la dure- ni ère est adhérente au péricrâne, et n'atteint point, d'autre part, du moins au début, la bosse pariétale, qu'il peut cerner de deux prolongements angulaires ou en fer à cheval.

La tumeur esl d'abord molle, fluctuante, et le doigt, sans déterminer de douleur, peut aller sentir l'os qui en forme le fond. Au bout /le deux ou trois jours, elle est < le venue plus bombée, plus tendue: on ne peut la déprimera fond : à sa périphérie apparaît, se complétant peu à peu. un bourrelet saillant. Peu à peu ce bourrelet gagne vers le centre, en même temps que le volume de la masse décroit, la lame osseuse sous-périostique qui se forme donnant au doigt qui la déprime une sensation parcheminée. Encore quelques jours, et cette lame osseuse néoformée s'affaissera jusqu'à venir en contact avec la paroi

TllAITIi DE CIIini'IlGIE. IV. 42

crânienne : il ne restera plus alors qu'un épaississement osseux localisé, qui mettra de longues semaines à disparaître.

Pronostic. — Le céphalhématome est absolument bénin et se termine toujours par résolution , quand on l'abandonne à luimême.

Diagnostic. — Le diagnostic du céphalhématome doit être fait : avec les bosses séro-sanguines, qui se montrent dès la naissance et disparaissent en deux ou trois jours, ne sont pas limitées par les sutures, ont une consistance œdémateuse gardant l'empreinte du doigt et sont recouvertes d'un cuir chevelu violacé ; avec les épanchements sanguins sous-aponévrotiques qui sont consécutifs à des accouchements laborieux, ne respectent ni les sutures ni les fontanelles et peuvent du reste coexister avec un céphalhématome (Dubois, Lefour) ; avec les encéphalocèles qui correspondent toujours à une fontanelle, sortent d'une ouverture appréciable, sont le siège de soulèvements et d'affaissements alternatifs d'expansion, enfin sont généralement réductibles; avec enfin les abcès du cuir chevelu, qui peuvent, il est vrai, présenter le bourrelet périphérique du céphalhématome, mais sont plus ou moins rouges, chauds, douloureux et ne respectent pas les sutures.

Traitement. — Le traitement du céphalhématome doit être en général expectatif, la guérison spontanée étant absolument la règle. On jugera donc superflues les compresses résolutives (Weber), la compression (Dumas, Simpson, Betscher, Seux, Bouchacourt), la ponction [Compendium de chirurgie), l'incision antiseptique (Kurz, Michaelis, Osiander, Na>gele). C'est ce dernier moyen qu'on choisirait, du reste, si, par crainte d'erreur de diagnostic ou d'inflammation du foyer, on jugeait à propos d'intervenir.

Épanchement isolé fracturai. — Anatomie et physiologie pathologiques. — La variété fracturale d'épanchemenl sanguin souspériostique isolé est beaucoup plus rare que la variété fissuraire; elle se rencontre à tout âge, rarement chez le nouveau-né où la fracture suffit pour entraîner la mort rapide du sujet, plutôt chez le petit enfant ou chez l'adulte; il n'est pas exceptionnel qu'elle soit due à une lésion sinusale ou méningée, et qu'elle communique à travers le foyer de fracture, avec un épanchement intracrânien moins, autant ou plus volumineux que lui.

Symptomatologie. — L 'épanchement sous-périostique fracturai se forme, contrairement à l'épanchemenl fissuraire, tout de suite après l'accident. Il siège, non en des points toujours les mêmes, mais aux points variables du crâne où siège la fracture; il est de forme très irrégulière; en le déprimant, on peut sentir au début les fragments osseux et réduire plus ou moins l'épanchemeni dans la cavité crânienne, en même temps qu'apparaissent des accidents de compression cérébrale. Au bout de quelques jours il se forme un bour-

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 659

relet périphérique auquel se joignent des arcades fibrineuses qui traversenl radiairemenl la masse.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'épanchement sanguin fracturai est à Paire avec l'épanchement céphalo-rachidien de même origine, qui est plus aplati, d'une consistance plus franchement et durablement fluctuante, de volume augmentant lors de l'expiration, diminuant par pression, -ans grands accidents cérébraux : en cas d'hésitation, une ponction avec une seringue aseptique permettrait de reconnaître directement la nature du liquide épanché.

Pronostic. — L'épanchement sanguin sous-périostique fracturai n'a pas «le gravité propre; son pronostic est sévère, mais seulement à cause de l'intensité des lésions osseuses et encéphaliques sous-jacentes. Traitement. — Son traitement, lui aussi, n'est autre que celui de la fracture causale, complété par oblitération des vaisseaux blessés, oblitération sur laquelle nous reviendrons à propos du traitement des épanchements intracrâniens.

Épanchements communicants. — L'épanchement sanguin traumatique sous-périostique communicant, épanchement toujours veineux, dont des observations ont été publiées par Pott, Ilutin, Dufour, Demme, Stromeyer, Arans, n'a été distingué comme espèce morbide spéciale qu'à la suite du travail du professeur Lannelongue, présenté au Congrès de chirurgie en 1886.

Étiologie. — Dans les huit observations connues, la notion du traumatisme causal est absolument nette : dans le cas de Pott, c'était un coup de bâton sur le verlex ; dans celui de Ilutin, une chute sur la même région, suivie d'enfoncement; dans celui de Dufour, une fracture avec enfroncement du frontal; dans celui de Demme, une fracture au niveau de la suture sagittale: dans celui de Stromeyer un traumatisme violent, mal déterminé; dans celui d' Arans, un coup de pied de cheval dans la région frontale ; dans celui de Pilcher, une chute violente sur le verlex.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous avons tenu à détailler, pour chaque cas, la notion étiologique précise, car les épanchements sanguins communicants que nous étudions constituent dans l'histoire générale des épanchements traumatiques une véritable anomalie, par l'existence même d'une communication vasculaire persistante, et par suite, d'une circulation véritable du sang dan- la tumeur, circulation qui est la cause de son absence de coagulation. (Lannelongue.

La communication de l'épanchement avec le- canaux veineux peut se l'aire de trois manières différentes :

a. Avec les veines diploïques : l'observation récente de Pilcher, avec constatation opératoire, en es! un exemple probant :

h. Avec les veines afférentes de- sinus, comme dans les cas de Dufour et de Demme, la présence des lacs sanguins de Trolard au-

dessus desquels l'atrophie crânienne n'est pas rare, pouvant faciliter singulièrement ce mode de communication (Duplay) ;

c. Avec la cavité même d'un sinus, comme l'ont noté P. Pott et Hutin.

Notons du reste que jusqu'à présent, qu'il s'agisse de l'une ou l'autre de ces trois variétés, la tumeur a toujours siégé sur ou au voisinage du sinus longitudinal, dans sa partie antérieure. Il ne nous paraît nullement impossible qu'il s'en rencontre un jour, pour nos deuxième et troisième variétés, sur la partie postérieure de ce même sinus ou sur le sinus latéral, et, pour notre première variété, en un point quelconque de la voûte crânienne.

Symptomatologie. — La tumeur apparaît plus ou moins rapidement à la suite du traumatisme. Elle siège, avons-nous dit, au niveau du vertex, mais pourrait peut-être siéger plus en arrière sur la ligne médiane, ou sur les parties latérales de l'occipital. Sa forme est généralement régulière et son volume peu considérable, ne dépassant pas celle d'une noix. La peau qui la recouvre est normale ou bleuâtre et très amincie Hutin). Sa consistance est molle et fluctuante. On n'y a pas noté de battements ; dans un cas, Arans a cru entendre un bruit de souffle sur le trajet du sinus longitudinal, au moment de la réduction. Celle-ci qui d'ordinaire ne détermine pas d'accidents cérébraux, étant donné le petit volume de la collection, est généralement complète, et peut même se faire spontanément, dans la position verticale ; en tout cas, la position de la tête influe nettement sur le volume de la tumeur, de même qu'une expiration forcée qui, dans certains cas. L'augmente légèrement.

Diagnostic. — Lorsque ces symptômes existent dans leur ensemble, le diagnostic de l'épanchement traumatique veineux n'est à faire qu'avec les tumeurs veineuses communicantes congénitales, que l'on différenciera par l'absence de traumatisme causal, la réductibilité moindre et le siège habituellement occipital. Malheureusement il est loin d'en être toujours ainsi, et l'on doit en outre distinguer l'affection que nous étudions : 1° d'un angiome simple qui se différenciera par sa réplétion impossible après établissement d'une compression circulaire, fait qui démontre l'absence de communication de son contenu avec la circulation profonde; 2° d'un encéphalocèle qui se distinguera par ses battements isochrones au pouls; 3° d'une méningocèle qui est transparente, au-dessous de laquelle on note après réduction l'existence d'un orifice crânien.

Pronostic. — Les épanchements sanguins sous-périostiques communicants ne paraissent ajouter aucune gravité à celle du traumatisme crânien causal : le malade de Hutin porta sa lésion cinquante-deux ans, et mourut d'une affection pulmonaire, à quatrevingt-un ans.

Traitement. — La seule intervention a tenter aujourd'hui en

ÊPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. I

présence (l'une tumeur de ce genre serait l'ablation complète, avec au besoin ligature du sinus : intervention qui, dans le cas de Pilcher, .1 été aussi bénigne que radicale.