I. — PÉRICRÂNE ET CRANE

Les lésions infectieuses dont le péricrâne peut être le siège sont très variées, sans grands caractères particuliers et n'exigent dès lors, pour la plupart, qu'une brève mention. Elles peuvent être localisées ou généralisées.

A. Lésions infectieuses localisées.— Les lésions infectieuses localisées sont :

1° Le furoncle el 1 anthrax, particulièrement dangereux, étant donnée l'inflammation possible des sinus veineux crâniens, mais ne présentant aucun autre caractère spécial.

'2° l,' abcès simple, qui peut s'observer, nous Pavons vu, à la suite des effractions trauma tiques du cuir chevelu, el peut, à plus forte raison, s'observer à la suite de ses effractions inflammatoires, éruptives ou autres. Il siège, ^<>if dans le tissu cellulaire sous-cutané, suit dans le tissu cellulaire sous-aponévro tique. Il présente les symptômes de tous les abcès, mais peut sembler enfoncé dans l'os, par suite de l'induration qui l'entoure. Pour le traiter, « après avoir, dit Gérard Marchant, rasé les cheveux bien au delà de ses limites, et procédé à une toilette soignée du champ opératoire, <>u fait, avec la pointe d'un bistouri, une double ponction sur la circonférence <le la poche. L'une des ponctions doit occuper le point déclive de l'abcès, l'autre le point diamétralement opposé. Ces incisions sont suffisantes pour permettre l'introduction dans la poche d'une curette avec laquelle on gratte en dedans la paroi de l'abcès. Lue irrigation avec du sublimé à 1 1000, ou de l'eau naphtolée, nettoie et désinfecte la poche. Par excès de précaution, un bout de tube est placé dans l'incision recouverte d'un pansement ouaté compresseur. »

B. Lésions infectieuses généralisées. — Les lésions infectieuses généralisées, érysipèle et phlegmon diffus, qui peuvent succéder aux précédentes ou se développer sans leur intermédiaire, ont été décrites par nous à propos des complications des traumatismes : nous n'y reviendrons donc point.

1<> Ostéomyélite.

Historique. — L'histoire t\r l'ostéomyélite crânienne date d'hier, malgré des observations antérieures très nettes, en particulier celle passée inaperçue, croyons-nous, de Louis, dans son mémoire sur les tumeurs fongueuses de la dure-mère 1778). C'est le professeur Lannelongue <pii le premier a donné de cette affection en 1*7'.» une description précise ; depuis, nous trouvons à noter seulement la thèse de Jay mes (1887 et le travail de Kiessner 1892 . l'un et l'autre assez confus.

L'ostéomyélite crânienne ne possède à son actif qu'une dizaine d'observations d'ostéomyélite dite « vraie »> et une seule observation d'ostéomyélite consécutive à une maladie infectieuse.

Étiologie. — Comme toute ostéomyélite, l'ostéomyélite vraie du crâneest une affection de la croissance, survenant aussi bien chez des enfants vigoureux «pie chez les enfants débilités, et consécutive, soit à une inoculation viscérale, soit à l'inoculation locale d'une plaie plus ou moins insignifiante. Les microbes pathogènes sont les mêmes

que pour toute ostéomyélite : staphylocoques | Lannelongue), streptocoques (observation personnelle). Le pneumocoque, le bacille d'Eberth n'ont pas encore été observés.

Je ne connais qu'un fait d'ostéomyélite crânienne consécutive à une ûèvre éruptive, et, sans doute, suivant les données actuelles, par infection secondaire due au staphylocoque ou au streptocoque; c'esl le fait publié par mon père, dès 1863, d'ostéomyélite du frontal survenue à la suite d'une rougeole, et qu'il définissait très justement: pyohémie localisée avec nécrose osseuse consécutive.

Anatomie pathologique. — Dans l'ostéomyélite crânienne, on trouve du pus parsemé de gouttelettes huileuses entre l'os et le péricràne. entre l'os et la dure-mère à laquelle l'arachnoïde devient adhérente; on en trouve aussi dans lediploé, et la partie lésée de Fos forme bientôt un séquestre nettement séparé des parties voisines d'abord blanchâtre, puis noirâtre et d'une odeur infecte « qui semble propre à l'ostéomyélite > Gérard Marchant . Le foyer, plus ou moins large, siège d'ordinaire sur le frontal, souvent sur les pariétaux, l'écaillé temporale, peut-être parfois à la base, comme dans le cas de nécrose du sphénoïde publié par P. Raymond.

11 peut coexister avec des lésions de voisinage (méningo-encéphalite, phlébite des sinus et avec des lésions à dislance, osseuses ou viscérales, identiques à celles qu'on trouve dans toutes les ostéomyélites graves, quel qu'en soit le siège.

Symptomatologie. — Les phénomènes locaux de l'ostéomyélite crânienne sont les mêmes que ceux de toute ostéomyélite siégeant sur un os superficiel. « Un gonflement pâteux, dit Jaymes, s'étale en lin point du crâne, la peau, qui n'avait pas changé d'aspect, rougit un peu et la fluctuation devient manifeste; bientôt un abcès s'ouvre, du pus fétide s'en écoule, et si, en ce moment, on enfonce dans l'abcès un stylet, on soupçonne que l'os dénudé dans une certaine étendue est nécrosé : il y a déjà des séquestres. »

Il faut bien savoir que ces phénomènes locaux sont toujours précédés, pendant trois ou quatre jours, souvent voilés pendant beaucoup plus longtemps, ou même tout à fait par des phénomènes généraux qui constituent d'ordinaire à eux seuls tout ou presque tout le tableau morbide. Leur début est presque toujours brusque, et se fait par une céphalalgie intense, redoublant le soir, ordinairement diffuse, parfois localisée au vertex ou à la nuque ; bientôt la température s'élève à 39°, ii»'. en même temps qu'apparaissent des frissons, des vertiges, le tout suivi d'une somnolence coupée de subdélire ou d'une agitation extrême avec délire intense et carphologie. La langue est sèche el saburrale; il y a des alternatives «le diarrhée et de constipation ; le pouls est irrégulier et dépressible; les poumons pleins de râles. Le coma ne larde pas à survenir, avec respiration stertoreuse et pupille sans réaction : le huitième, le quinzième jour, le malade succombe.

L'ostéomyélite du crâne évolue donc, malgré ses accidents locaux d'apparence insignifiante, comme une infection septicémique généralisée, i'ail qui lui esl commun avec la pluparl des ostéomyélites graves.

Diagnostic. — Aussi le diagnostic n'en a-l-il été souvent l'ail qu'à l'amphithéâtre, cl le seul moyen vrai de ne pas la laisser passer inaperçue est-il, ainsi que le dit Gérard Marchant, ■ clic/ nu enfant atteint d'une affection aiguë et de phénomènes typhiques cl douloureux qui rappellent plus ou moins la fièvre typhoïde, la méningite ou le rhumatisme, de songer à l'ostéomyélite crânienne et de la rechercher » .

La lésion locale trouvée a pu, lorsqu'elle siégeait sur le temporal, être confondue avec une mastoïdite otitique, mais il me semble vraiment impossible de la confondre avec une tuberculose ou une syphilis crânienne.

Ces diagnostics ne deviendraient discutables qu'en présence d'une ostéomyélite crânienne prolongée, variété non connue jusqu'à présent.

Traitement. — Il est fort possible qu'un traitement chirurgical actif puisse modifier le pronostic qui est des plus graves. Une observation de Gérard Marchant semble le prouver; un garçonne! soigné récemment pour une fièvre typhoïde, avait été envoyé dans le service du professeur Lannelongue pour une carie du rocher consécutive à une otite : en présence d'un empâtement sus et rétro-auriculaire et des accidents généraux, on trépana de suite la mastoïde qui était saine. <« Je prolongeai alors, dit Gérard Marchant, mon incision verticalement en haut, de façon à découvrir la base de l'apophyse mastoïde el l'écaillé du temporal ; elle ('lait infiltrée d'un pus infect: la prétendue fièvre typhoïde el la prétendue carie mastoïdienne n'étaient que de l'ostéomyélite du temporal. L'os mal, dur, blanc grisâtre sur la largeur d'une pièce <le cinq francs fut enlevé à la gouge, copeau par copeau, jusqu'à ce qu'on atteignit les limite- <\r l'os sain, lue collection du volume d'une noix étalée entre l'os et la dure-mère fut ouverte el soigneusement vidée. La température tomba, mais remonta au boni de huit jours, lue inspection attentive «le la plaie, une incision de la dure-mère qui tomba sur le sinus latéral, ne firent rien découvrir d'anormal de ce côté, el c'est le lendemain seulement qu'on découvrit un lover péronier dont le traitement permit la guérison complète de l'opéré. ■■ En cas d'ostéo: myélite crânienne, la résection à la gouge et au maillel de toutes les parties malades est donc l'intervention de choix. Ajoutons qu'on ne sera sur de travailler un tissu sain, au delà de l'os infecté, que lorsque l'hémorragie diploïque sera très abondante el qu'on devra, suivant U' conseil de Kiessner, manier les instruments avec le plus de délicatesse possible, pour ne pas mobiliser les thromboses des veines osseuses infectées.

2° Tuberculose crânienne.

Historique. — Notée par MM. Duplay (1873) et Terrier (1880), la tuberculose des os du crâne a été de la part de Volkraann (1880), l'objet d'une description remarquable. Depuis, Coupard(1882), Poulet et Bousquet (1884), Israël (1886), da Costa Leile (1887), Gangolphe dans une intéressante Monographie (1887},Socin (1862) et Notta (1894), dans leurs statistiques hospitalières, en ont publié des exemples. Nous en avons observé deux cas, dont nous noterons les particularités intéressantes au coins de notre description.

Anatomie pathologique. — La tuberculose des os du crâne siège à la voûte sur le frontal, sur l'écaillé du temporal, la partie supérieure de l'occipital. 11 est possible, mais non prouvé, que bon nombre d'ostéites mastoïdiennes soient de nature tuberculeuse.

Les foyers peuvent être multiples, il y en avait trois chez un de nos malades.

Deux formes doivent être distinguées : la forme séquestrale perforante, la forme infiltrée progressive.

a. La forme séquestrale perforante (1) a pour point de départ un foyer de tuberculose osseuse qui isole un séquestre soit parcellaire, soit nummulaire et contenu dans une perforation arrondie, ovalaire, dont le diamètre varie de 1 à 5 centimètres et qui parfois est plus large du côté de la cavité crânienne que du péricrâne, par conséquent ne permettant pas au séquestre, lorsqu'il est nummulaire, de s'éliminer spontanément. (Gangolphe. )

b. La forme infiltrée progressive, décrite par Kœnig. présente les mêmes dispositions que la tuberculose infiltrée des autres os.

Dans ces deux formes, on constate toujours l'absence de réaction osseuse périphérique. « Il n'y a jamais, dit Gangolphe, d'hyperostose, d'ostéophytes et la voûte crânienne paraît aussi lisse et unie à 2 millimètres de la lésion qu'à 5 centimètres. »

Ajoutons qu'il existe d'ordinaire, sous-jacenleâ la lésion crânienne, de la périméningite tuberculeuse, adhérente ou non à la dure-mère, tout à fait analogue comme aspect et disposition à la périméningite de la tuberculose vertébrale. Chez un de nos malades, elle était localisée au-dessous du foyer de tuberculose perforante; chez l'autre, elle réunissait trois foyers de tuberculose osseuse en apparence indépendants.

Symptomatologie. — Gomme la plupart des tuberculoses osseuses, la tuberculose du crâne débute par des douleurs qui, dans un de nos cas, étaient localisées à un point large comme une pièce de cinq francs, qui d'autres fois peuvent être diffuses, dues peut-être aLors à une légère

(1) Cette forme perforante «le la tuberculose n'est pas spéciale au crâne : on peut la rencontrer sur d'autres os plats : nous en connaissons des exemples observés à l'omoplate et à l'os iliaque.

congestioo des méninges da Costa . Au bout de quelques jours ou de quelques semaines, il se forme une tuméfaction molle, flasque ou fluctuante, très exceptionnellemenl pulsatile lorsqu'elle communique largement avec la cavité crânienne. Quoi qu'il en soit, la peau à son niveau s'ulcère rapidement : par la fistule à bords bleuâtres et décollés s'écoule du liquide tuberculeux, et l'on constate l'existence d'une cavité tapissée de fongosités au f 1 de laquelle le stylet rencontre soit un séquestre dur, soit, à travers une perforation, la résistance élastique de la dure-mère.

La tuberculose crânienne peut provoquer dos accidents d'irritation méningée ou corticale qui manquent parfois du reste, même lorsque de très abondantes fongosités existent entre l'os et la dure-mère.

Pronostic. — Le pronostic dépend de l'étendue des lésions locales qui peuvent dépasser les limites d'une intervention possible <'t delà concomitance des accidents d'autre siège et de même nature. Aussi est-il absolument fatal dans quelques cas. Tel il était chez un de qos malades qui, outre trois foyers de tuberculose crânienne, présentait plusieurs tuberculoses articulaires en voie d'évolution et une tuberculose pulmonaire avancée. Dans d'autres cas il est moins grave, quoique d'une manière générale la tuberculose crânienne semble une mauvaise localisation de la diathèse.

Traitement. — Un traitement local radical, consistant dans l'ablation totale du foyer tuberculeux, peut toutefois donner de très bons résultais. Plusieurs opérés de Volkmann, chez lesquels il enleva non seulement l'os malade, mais le foyer sous-jacent de périméningite, sortirentde l'hôpital guéris et sans fistule. Sans fistule également et sans récidive est un de nos malades, une fillette de neuf ans opérée par nous il y a deux ans, cl qui présentait, outre une tuberculose du genou traitée avec succès par des curages articulaires, une tuberculose perforante de la bosse frontale droite que nous eûmes à traiter après Qstulisation et qui nécessita, pour aboutir à la guérison complète, trois interventions successives.

3° Syphilis crânienne.

Les lésions crâniennes de la syphilis peuvent se produire dans la syphilis acquise, dans la syphilis héréditaire précoce ou dans la syphilis héréditaire tardive. LU es ont, dans ce- trois cas, de tel- caractères communs, leurs différences semblent si bien ne reposer que sur le cachet particulier imprimé à la lésion par l'âge auquel elle se développe Gangolphe), que nous ferons simultanément l'étude de ces trois variétés.

Historique. — Les lésions de la syphilis crânienne auraient, d'après M. Parrot, existé de tout temps. Il a retrouvé les lésions de la syphilis acquise, non seulement sur des crânes péruviens antérieurs à la conquête espagnole provenant dessépultures de < îuayaquil et des

hypogées de Chancaï, mais sur des crânes préhistoriques trouvés par le docteur Prunières dans les dolmens de la Lozère. Il a même pu, sur des crânes infantiles de Tune et l'autre provenance, noter des couches ostéophytiques que nous verrons être caractéristiques de la syphilis héréditaire.

Quoi qu'il en soit, les lésions crâniennes de la syphilis acquise n'ont été décrites qu'à partir du xve siècle, celles de la syphilis héréditaire précoce qu'à partir du xvme siècle, et celles de la syphilis héréditaire tardive depuis une vingtaine d'années.

I. Syphilis acquise. — A la suite de la terrible épidémie du xve siècle, les lésions crâniennes delà syphilis acquise furent vues et décrites par plus d'un syphiligraphe. Jean de Vigo (1514) signala les exostoses, Jacques de Béthencourl, dans son Nouveau Carême de pénitence (1525), noiales gommes frontales. Fracastor, en 1730, et, plus tard, en 1788, Swediaur décrivirent la carie. Enfin tous les syphiligraphes modernes ont plus ou moins insisté sur les lésions crâniennes de la syphilis acquise : nous noterons seulement, en 1846, les leçons faites à l'hôpital du Midi par Ricord ; les nombreuses publications de Fournier ; le travail de Terrier et Luc sur la syphilis des vieillards, dans la Revue de chirurgie de 1884,1a thèse de Galtier-Boissière sur la syphilis de la voûte du crâne, en 1885.

II. Syphilis héréditaire précoce. — Les lésions crâniennes de la syphilishéréditaire infantile, entrevues par Rosen (1778), Berlin (1810), Gruveilhier, n'ont été décrites à notre avis que d'une manière très confuse : on verra que nous éloignons de leur cadre toute une série d'affections confondues avec elles à la suite des travaux de Parrot : l'aplasie de développement, le crâniotabès, pour y conserver seulement les lésions analogues à celles de la syphilis acquise.

III. Syphilis héréditaire tardive. — Encore plus récemment étudiées, les lésions crâniennes de la syphilis héréditaire tardive n'ont attiré l'attention qu'à partir de l'observation importante du professeur Bouchard. En 1883, Fournier en faisait l'étude dans ses Leçons sur la syphilis héréditaire tardive ; enfin, tout récemment, dans les Archives provinciales de chirurgie (1893), Gangolphe en donnait, à propos d'un cas nouveau, une intéressante description.

Ajoutons enfin à ces détails historiques, que nous compléterons au cours de notre étude, ce fait que les lésions crâniennes diverses, caries ou exostoses, se sont montrées fréquemment dans les épidémies locales de syphilis décrites pendant longtemps comme affections spéciales sous les noms de radesyge (Norvège), mal de Scherlieva (côtes de l'Adriatique), yan-yan (côte de Zanzibar), etc.

Étiologie. — La prédilection toute particulière qu'a la syphilis osseuse pour le crâne est duc, comme pour le tibia, à la situation superficielle de ces os, très accessibles aux agents thermiques ou traumaliques : ainsi l'on admet que la pression du bord du cha-

peau a une véritable influence sur l'habituel siège frontal des exostoses.

Les causes prédisposantes générales ont aussi leur action : ainsi il n'est pas douteux que les lésions crâniennes graves soient plus fréquentes dans la classe pauvre, il est plus discutable qu'elles revêtent la l'on ne carie de préférence chez les scrofuleux : dans ce cas particulier, le scrofulate de vérole ■< de Ricord nous semble moins admissible qu'à Galtier-Boissière.

Anatomie pathologique. — Nous allons étudier l'anatomie pathologique de ces lésions successivement pour la syphilis acquise et pour la sj philis héréditaire.

A. Syphilis acqi ise. — Les lésions crâniennes de la syphilis acquise peuvent revêtir la forme de périostite ou d'ostéite.

1° La péri ostite, lésion delà période primitive ou secondaire, n'offre aucune particularité due à son siège crânien.

~2° L'ostéite, lésion tertiaire, est d'origine gommeuse, et peut être soit diffuse, soit circonscrite.

a. " La forme diffuse, dit M. Lancereaux, débute tantôt parle périoste, tantôt par la profondeur de l'os : elle est dite périphérique ou superficielle dans le premier cas, tandis qu'elle est profonde ou parenchymateuse dan- le second. Dans l'ostéite périphérique, le périoste devient le siège d'une injection et d'une tuméfaction produites parla formation de cellule- petites et rondes dans sa partie ostéogénique et jusque dans les espaces médullaires du voisinage. Dans l'ostéite profonde, l'os injecté présente à la coupe une teinte rouge ou i grisâtre et même jaunâtre en quelques points. A l'examen microscopique, on constate au niveau des portions d'un rouge vif, des médullocèles plus abondantes et globuleuses, tandis que les parties grisâtreset glutineuses renferment des cellules beaucoup plus petites que les précédentes et qui, au lieu d'être libres, sont plongées en même temps que de nombreux noyaux au sein d'une substance amorphe ou fi brilla ire. Si l'on suit ce processus, on constate que le tissu osseux se résorbe progressivement et l'ail place au produit pathologique, et quecette résorption est précédée sur quelques points d'un agrandissement des ostéoplastes, de sorte qu'au bout d'un certain temps les canalicules osseux el les espaces médullaires sont élargis et comblés par du tissu embryonnaire. Les parties jaunes contiennent ce même tissu en voie d'atrophie et de résorption graisseuse. »

l>. La l'orme circonscrite a été décrite avec soin par M. Corail en 1879. ci Lorsqu'on enlève la peau du cuir chevelu, dit-il, on trouve une ou plusieurs plaques épaisses, saillantes et vasculaires, au niveau desquelles l'os adhère au péricrâne. Celui-ci porte à sa surface interne une plaque irrégulière, saillante, ou une petite tumeur lobulée <>u arrondie, formée par un tissu semi-transparent ou opaque à son centre, semblable à du tissu embryonnaire, de la grosseur d'un petit

pois ou davantage. Cette petite tumeur bourgeonnante, inflammatoire, du périoste épicrânien, est logée dans une dépression irrégulière, formée aux dépens de la lame externe de l'os et du diploé. L'examen histologique de celte gomme y démontre des cellules rondes en quantité considérable, des fibrilles, des vaisseaux et souvent aussi des lamelles plus ou moins détruites et en voie de résorption, qui appartiennent au tissu osseux. La petite tumeur, en effet, qui adhère au périoste, s'est développée à la fois par l'inflammation de cette membrane, et par l'inflammation interne, circonscrite, du tissu osseux au même niveau. Du côté de l'os, la formation de moelle embryonnaire s'est accompagnée delà résorption atrophique des lamelles osseuses. Autour de celles-ci on trouve, dans les lacunes, soit de la moelle embryonnaire, soit de grandes cellules à noyaux multiples. Les fragments de ces cellules existent encore dans la tumeur gommeuse si la lésion est récente; on n'en trouve pas trace si elle est plus ancienne. Lorsque leprocessus, aigu d'abord, devient subaigu et chronique, la néoformation passe à l'état fibro-caséeux et en même temps on observe du côté de l'os les phénomènes de l'ostéite condensante. » Les gommes circonscrites peuvent aussi avoir leur point de départ au niveau de la dure-mère ; il peut en partir à la fois du péricrane et de la dure-mère, qui se rencontrent parfois, pour produire des perforations. La gomme circonscrite peut être unique et localisée au frontal, ou proliférer par amas plus ou moins abondants et distants qui finissent d'ordinaire par se confondre.

Aux périoslites ou ostéites spécifiques que nous venons d'étudier, peuvent s'associer des lésions secondaires trophiques ou nécrotiques.

Les premières, lésions trophiques, diffèrent considérablement d'aspect el de nature, suivant la modalité du processus aigu qui les a précédées.

a. Les périoslites provoquent soit une éburnation de la surface de l'os, soit une périoslose bien localisée, de forme hémisphérique, de surface unie et régulière, de consistance ferme, s'élevant de quelques millimètres à deux ou trois centimètres.

h. Les ostéites provoquent des lésions beaucoup plus considérables.

a. L'ostéite gommeuse diffuse amène des hyperostoses qui aboutissent, si elle était superficielle, à l'exostose, saillant à la face externe du crâne, si elle était profonde, à l'énoslose, saillant à sa face interne, ou à l'exo-énostose saillant à la fois à sa face externe et à sa face interne. A la coupe, ces masses osseuses, lorsqu'elles sont limitées à un des côtés du crâne, sont entourées d'unelame compacte qui semble formée par le dédoublement de la table externe ou interne, dédoublement contenant dans son intérieur du tissu spongieux, à travées plus ou moins parallèles à la paroi crânienne. Lorsqu'elles sont totales, elles sont environnées ou non d'une couche de tissu compact, en continuité avec les tables externe et interne, et, pour leur

LESIONS INFECTIEUSES 1)1" CRANE. 719

partie spongieuse, -<>nt formées de ramifications spongieuses s'épanouissanl plus ou moins régulièrement autour d'un centre.

Exostose, énostose, exo-énostose sont en outre enl 'ées constamment d'une zone d'hyperostose crânienne irrégulière, s'étendant à plus ou moins grande distance de la masse principale.

MM. Sanson et Lancereaux ont même montré quel'hj perostose pouvait se généraliser : c'esl là «lu reste un l'ail absolument exceptionnel.

p. L'ostéite gommeuse circonscrite provoque de- lé-ion- également très caractéristiques.

Elles résultent d'un mélangea proportion variable, d'atrophie et d'hypertrophie. — Il est rareque l'atrophie l'emporte, cependant le fait a été signali'- par MM. Terrier et Luc chez les vieillards. Alors, disentils, (sous la mince coque unie formée par la surface du crâne et qui, par place-, semble s'être effondrée, existe une véritable dentelle fragile occupant toute l'épaisseur de la paroi. Cette dentelle esl constituée par des fibres osseuses, filiformes, délimitant de très fines alvéoles. Au pourtour decette lésion, le tissu osseux progressivement aminci se termine par un bord tranchant et minée. » — En règle générale, l'atrophie et l'hypertrophie coexistent, mais, celte dernière l'emportant, l'os esl beaucoup plus lourd qu'un os normal. ■ Si l'on l'ail une coupe d'un tel os, dit .M. Poulet, ouest frappé du contraste qu'offre l'association de la condensation et de la raréfaction ; un grand nombre de petits trous, gros comme une tête d'épingle, sont entourés d'une zone d'ostéite condensante, aussi dure que l'ivoire. Le bourgeon gommeux, en elï'et, s'enfonce dans l'os à travers un pertuis étroit; il décrit ensuite dans le tissu spongieux une véritable hélice dont les trou- de spire deviennent de plus en plus grands à mesure tpie le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. Dans les points continents, le- rampes hélicoïdales empiètent les unes sur les autres, s'enchevêtrent et ne laissent plus subsister que les saillies stalactil'ormes plus ou moins arrondies. - Ce travail mixte d'atrophie et d'hypertrophie peut aboutir à deux aspects macroscopiques différents : l'aspect en nid de guêpe, dû à la persistance des travées condenséeset très minces lig. b'.i : l'aspect érodé, qui offre troisvariétés : la vermoulure simple, caractérisée par des boursouflures arrondies, vermiculaires, que séparent des rigoles et au milieu desquelles on voit souvent persister des traces de sutures normale- : l'érosion cratériforme, plus ou moins étendue, où s'élèvent ça et là quelques colonne- saillantes en forme de champignons et composées de tissu éburné; la perforation totale, toujours étroite, policyclique, et qui, souvent multiple, avec sillons superficiels intermédiaires, donne à l'os l'aspect d'une planche rongée par les vers.

Le- Lésions oécrotiques crâniennes de la syphilis acquise sont, comme les Lésions trophiques précédentes, d'aspect différent suivant

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leur origine. — Consécutives à la périostite, elles restent tout à fait superficielles. — Consécutives à une ostéite diffuse, elles produisent un séquestre lisse, compact, égal, qui ne se sépare pas spontanément de l'os vivant voisin ; — consécutives à une ostéite circonscrite, elles produisent au contraire un séquestre à bords bien tranchés, vermoulu, contenant des cavités remplies de débris gommeux, noirâtre, enchâssé dans l'os voisin comme dans un verre de montre.

B. Syphilis héréditaire. — Leslésions crâniennes de la syphilis héréditaire infantile ne diffèrent des précédentes que par des nuances ducs

à l'âge des sujets : on a signalé de- périostites, des ostéites gommeuses, circonscrites ou diffuses; l'hyperostose prend toutefois souvent le caractère un peu particulier d'ostéophytes superposées à l'os. « Il se forme, dit Parrot, des mamelons aplatis, circulaires, qui se distinguent nettement des parties saines par leur saillie, leurs porosités, et, à l'état frais, par leur couleur rouge ou violacée. Primitivement peu étendus, ils envahissent parfois la plus grande partie de la table externe.

A leur niveau, la paroi, notablement épaissie, peut avoir lu, 15, 20 et môme 40 millimètres. Leur tissu consiste en de larges espaces vasculo-médullaires, limités par des trabécules osseuses perpendiculaires à la surface crânienne. » Ces ostéophytes se localisent d'ordinaire au pourtour du bregma, sur les deux frontaux et les deux pariétaux ; quelquefois, des ostéophytes pariétaux, plus développés, partent deux crêtes suivant à droite et à gauche la suture sagittale et qui donnent au crâne un aspect naliforme (Parrot) ; d'autres fois, ce sont les ostéophytes frontaux qui se développent davantage, et donnent au crâne l'aspect en carène ou olympien. (Fournier.i Les lésions crâniennes de la syphilis héréditaire tardive n'offrent même pas, avec celles de la syphilis acquise, [es nuances que nous venons de noter pour la syphilis héréditaire précoce. Elles leur sont identiques. Le professeur Fournier et M. Charles Mauriac y ont insisté dans leurs Leçons et Gangolphe, dans une récente Etude sur Vhérédo-syphilis osseuse tardive, en figure un cas qui confirme pleinement cette opinion.

Nécrose syphilitique des os du crâne.

Telles sont les Lésions que la syphilis produit sur la boite crânienne. Nous serions incomplel si nous n'ajoutions qu'elle peul en outre, sans y localiser aucune lésion, rendre chez l'adulte les fractures particulièrement difficiles à réunir, et, chez l'enfant, exercer surson développement une influence néfaste, qui se traduil par des microcéphalies, des hydrocéphalies, de la crâniomalacie, de l'aplasie, tous vices de développemeni qui peuvent se montrer également sous l'influence d'autres diathèses ou même «le maladies infantiles aiguës ou chroniques, et qu'il serait par conséquent tout à fait illogique de décrire — quoi qu'on l'ait l'ait pour plus d'une de ces lésions — à la suite de la syphilis héréditaire infantile crânienne.

Symptomatologie. — A. Syphilis \< qi ise. — Les lésion- crânienues de la syphilis acquise présentent des caractères cliniques que nous pouvons, d'après l'étude anatomique précédente, prévoir très différents, suivant lescas.

Le plus souvent, il existe à la loi- des symptômes locaux et des symptômes fonctionnels; d'autres fois, il existe seulement des -\ mptômes fonctionnels : nous allons étudier successivement ces deux catégories de faits.

a. Lésions présentant ù l<i fois des symptômes locaux et des symptômes fonctionnels. — Ces lésions peuvent se montrera la période secondaire ou à la période tertiaire.

k. A la période secondaire, souvent à une date très précoce, quinze ou vingt jours après le chancre, on voit parfois survenir des saillies crâniennes, les unes molles, les autres dures.

1° Les saillies molles, dues à de la périostite, se localisent au niveau des régions pariétale, temporale ou surtout frontale : Elles sont très circonscrite-, disait en les décrivant le professeur Fournier, dans une leçon récente mai 1895 . affectant le [dus souvent l'étendue et la forme d'une piècede50 centimes, quelquefois plus larges, quelquefois plus petites, figurant un léger relief étalé en plateau, relief de un à deux millimètres environ, donnant au toucher la sensation d'une petite bosse rénitente, d'un empâtement phlegmoneux. Quelquefois on a une fluctuation obscure, comme si quelques gouttes de liquide étaient interposées entre l'os et le périoste. Ces lésions son! spontanément douloureuses et déterminent une souffrance vague de tension. Mais surtout, et c'est là leur caractère clinique principal, elles sont extrêmement sensibles, extrêmement douloureuses à la pression, voire au moindre contact. Dès qu'on les touche, le malade sursaute et quelquefois pousse un cri. Lorsque, dans une salle de vénériens et surtout de vénériennes, on trouve un malade non coiffé et la tête couverte d'un bonnet, il est à peu près certain qu'on a affaire à cette lésion. »

•)0 Les saillie- dures son! «lues, soit à de la périostose, soil à de l'exostose. — La périostose forme une saillie légère et bien limitée. Traité i>e chirurgie. IV. — 46

douloureuse spontanément, plus douloureuse encore au toucher, en somme analogue, sauf la consistance, à la saillie molle tout à l'heure décrite. — L'exostose offre un volume plus considérable : on en a vu qui atteignaient celui d'un œuf de dinde. « Elles sont immobiles sur la voûte crânienne, ordinairement bien circonscrites et de forme arrondie. Leur nombre est très variable, mais le plus souvent limité à deux ou trois ; il paraît être en raison inverse du volume. Leur accroissement est progressif ; dans certains cas, cependant, il semble se faire avec une grande rapidité. La peau qui recouvre les exostoses n'est pas colorée et glisse facilement sur elle. Une adénopathie cervico-crânienne les accompagne fréquemment. » (Galtier-Boissière.)

Ces diverses lésions secondaires, périoslites, périostoses et exostoses, ont une évolution fort courte, même en l'absence de traitement spécifique : elles cèdent à celui-ci en quelques jours, sauf peut-être, au point de vue tumeur, quelques exostoses, volumineuses et tardivement traitées (Gosselin). Ces mêmes exostoses volumineuses peuvent aussi, d'ordinaire à la suite d'un traumatisme, se recouvrir d'une collection purulente qui les détruit en partie, se fistulise et peut provoquer une nécrose localisée : cet accident est tout à fait exceptionnel.

p. A la période tertiaire, la lésion, qui est une gomme, a des caractères un peu différents suivant le siège primitif du foyer gommeux. — Provient-il du cuir chevelu, la gomme forme une masse sous-cutanée, plus ou moins hémisphérique et mobile, qui ne tarde pas à s'aplatir, s'étaler et adhérer aux os ; les téguments offrent alors une dépression d'autant plus marquée que la lésion osseuse est plus profonde et d'ordinaire légère, la table externe étant seule atteinte. — Provient-elle du périoste, la gomme est, dès le début, fixée au crâne. « Il est des cas où l'on sent très nettement qu'elle est logée audessous du niveau de l'os, qui peut même surplomber tout autour sous la forme d'une couronne d'ostéophytes, d'où une consistance plus dure à la périphérie qu'au centre. (Galtier-Boissière.)

Les gommes d'origine sous-cutanée ou périostique ne présentent spontanément qu'une sensibilité vague, mais elles sont plus ou moins douloureuses à la pression. Chez les vieillards, ainsi que l'ont remarqué Terrier et Luc, elles sont particulièrement peu douloureuses.

Les gommes, à peu près toujours multiples, d'emblée ou par suite de poussées successives qui ont tendance à s'enfoncer (c'est-à-dire d'abord composées de gommes seulement sous-cutanées, puis à la fois de gommes sous-cutanées et périostiques, puis seulement de gommes périostiques), siègent de préférence au frontal, mais le dépassent fort souvent, pour envahir toute la moitié antérieure, toute une moitié latérale, toute la superficie de la voûte crânienne : elles empiètent aussi d'autre part sur les os faciaux voisins, malaires, nasaux, maxillaires supérieurs.

Sur ces larges surfaces on observe, non seulement des gommes à la période d'activité, telles que nous venons de les décrire, mais aussi à l'une ou à l'autre des phases ultérieures que voici :

1° La gomme a évolué sans altérer les téguments; la peau qui larecouvre conserve son aspecl el sa couleur normale, mais elle est légèrement déprimée et, lorsqu'on la palpe, on trouve s<>ii une dépression delà surface crânienne, soit même une véritable perforation qui peut avoir des dimensions notables, et qui est bordée d'une couronne plus ou moins irrégulière et large d'hypertrophie.

•2° La gomme, ce qui esl plus fréquent, s'est ramollie. La peau devient rouge, chaude et douloureuse; la fluctuation esl d'abord incertaine,puis franche, et bientôt une ouverture se forme, anfractueuse, à bords décollés, donnant issue à du pus floconneux, grisâtre el mol lié qui peut, chez les vieillards, être absolument séreux Terrier el Luc). — Cette ulcération peut se terminer après élimination osseuse parcellaire plus ou moins marquée, sans formation de séquestre : des bourgeons aarnus se forment, puis une cicatrice rétractée, mais régulière el arrondie, leur succédant, s'enfonce dans une cupule plus ou moins profonde, suivant le degré de destruction de la voûte. — En général, l'ulcération aboutit à une nécrose. Celle-ci peut être exfoliatrice, el c'est une lamelle seulement qui se sépare; plus souvent il se forme « un ou plusieurs vrais séquestres d'une étendue très variable. Placés au contact de l'air, ils apparaissent sous la forme d'une masse noirâtre qui, explorée à l'aide d'un stylet, donne la sensation d'une surface dépolie et percée de petits orifices. Autour se trouve un sillon, qui, peu à peu, augmente de profondeur et finit par permettre à l'os mortifié de se détacher complètement, mais ce travail dure des mois si le séquestre est enchâssé par les parties voisines. » (Galtier-Boissière.) Le travail d'élimination est accompagne dune suppuration très abondante et fétide, que l'on a vu, dans des cas exceptionnels, gagner les parties voisines, par exemple les paupière-. Enfin, arrive un jour où le séquestre se détache ; souvent il en résulte une perforation complète, parfois petite, et alors oblique, en tunnel aplati, recouvert el entouré de saillies et de ravinements hvperostosiques, parfois énorme, s'étendant à une grande partie du frontal, comme dans un cas de Vedrènes, au frontal entier (Toland , au frontal el à la voûte des deux orbites Norton . enfin aux deux tiers de la voûte orbi taire, comme dans un cas d'Owen. En tout cas, les bords de la perforation sont verdâtres, durs, quoique dentelés, et son fond formé par la dure-mère recouverte de bourgeons charnus. Une l'ois l'élimination faite, la plaie, fort laide et décollée, tend cependant à se fermer : il restera une déformation permanente du crâne et une cicatrice déprimée, étoilée, qui, dans plus d'un cas, devient le point de départ d'une nouvelle poussée gommeuse avec élimination de nouveaux séquestres.

On le voit, les lésions gommeuses crâniennes peuvent acquérir une

intensité et une étendue véritablement effrayantes : cependant, elles sont loin de s'accompagner constamment d'accidents fonctionnels. L'encéphale réagit parfois, il est vrai, par des attaques épileptif ormes ou paralytiques limitées : mais ce sont là des phénomènes rares et transitoires. Le malade souffre, mais il est rare que ses souffrances soit bien intenses. Enfin, il est curieux de voir avec quelle facilité est supportée la suppuration si longue et si abondante qui accompagne l'élimination des séquestres spécifiques crâniens.

b. Lésions présentant uniquement des symptômes fonctionnels. — Il est cependant des cas de syphilis acquise qui, évoluant dans l'épaisseur de l'os, ou entre l'os et la dure-mère, ne peuvent se révéler que par ses phénomènes fonctionnels. C'est dire combien leur symptomatologie sera souvent fruste et incertaine.

a. Des congestions passagères et légères de l'os peuvent se révéler par l'existence d'un point douloureux, dit ostéalgique. « Au niveau d'un os, dit le professeur Fournier, il existe une douleur superficielle, circonscrite, facilement limitante par le palper qui provoque à ce niveau une véritable angoisse; avec cette douleur, aucun autre symptôme: nulle tuméfaction, nulle saillie, pas d'altération tégumentaire ; surface de l'os absolument lisse et normale. La douleur constitue seule l'état morbide.

fi. Les lésions (exostoses, gommes) qui se développent à la face interne du crâne peuvent également ne donner lieu qu'à une douleur osseuse limitée. Volumineuses ou se développant rapidement, elles provoquent en outre des vertiges, de l'assoupissement, des accidents d'épilepsie localisée. Ajoutons que, par suite de leur évolution vers l'extérieur, elles peuvent, après une période d'accidents seulement fonctionnels, se manifester par un ramollissement ou une tuméfaction localisés identiques à ceux que nous avons décrit tout à l'heure.

B. Syphilis héréditaire. — Les manifestations crâniennes de la syphilis héréditaire tardive ne diffèrent en rien de celles de la syphilis acquise. Celles de la syphilis héréditaire précoce peuvent, elles aussi, être identiques : une mention particulière doit être cependant faite pour les ostéophytes. qui forment des mamelons très durs, aplatis, étalés, circulaires, siégeant au pourtour du bregma sur les deux frontaux et les deux pariétaux, au nombre de quatre par conséquent, exceptionnellement de cinq lorsqu'une autre saillie se forme sur la membrane bregmatique ossifiée, et qui peuvent donnerau crâne les aspects naliforme, en carène, olympien, ainsi que nous l'avons déjà dit : ajoutons du reste que ces déformations, très accentuée--; dans le jeune âge, s'atténuent et même disparaissent d'ordinaire vers six ou sept ans.

Diagnostic. — Le diagnostic des lésions crâniennes syphilitiques est d'une difficulté très variable suivant les cas.

1° // en esl où il esl véritablement impossible, la lésion étant absolument muette, au point de vue physique ou fonctionnel : elle ne peul être qu'une surprise d'autopsie.

•2 II en esl où le diagnostic est très difficile, torsqu1 existent seulement des symptômes fonctionnels.

n. Lorsque les symptômes fonctionnels sont des symptômes douloureux, se soulève le problème du diagnostic différentiel de ta céphalée syphilitique à lésion avec les diverses céphalées qui peuvent, en l'absence d'une lésion localisable survenir chez un syphilitique. Le professeur Fournier, qui en a fait récemment une étude magistrale, classe ces céphalées sans lésion en céphalées syphilitiques el céphalées non syphilitiques.

Les premières, céphalées syphilitiques sans lésion, comprennent : — la névralgie crânienne caractérisée par la circonscription «le la douleur au trajet d'une branche nerveuse, avec exacerbation par pression en son poinl d'émergence crânienne; son type usuel esl constitué par la névralgie sus-orbitaire, quoiqu'elle puisse siéger aussi sur les rameaux auriculaire- el mastoïdiens du plexus cervical ainsi que sur le grand nerf occipital; elle esl surtout commune à la période secondaire. — La céphalalgie secondaire, caractérisée par une douleur généralemenl étendue, étalée, souvent même presque générale mais avec prédominance en certains poinl-. particulièrement au front, souvent aussi à la tempe et à l'occiput: douleur d'intensité 1res variable, accompagnée de modification morale et d'incapacité intellectuelle, d'ordinaire intermittente, avec accès vespéraux ou nocturnes, d'autres fois continue avec exacerbation. douleur enfin qui dure plusieurs semaines ou plusieurs mois, à moins que le traitement, intervenant, ne la fasse disparaître. — L'encéphalalgie prémonitoire des encéphalopathies syphilitiques, encéphalalgie caractérisée par une intense et profonde douleur, gravative, constrictive ou martelante, circonscrite ou diffuse, douleur très intense avec délire éphémère el tranquille, qui peul se transformer en délire furieux lorsque les souffrances acquièrent une violence extraordinaire, douleur à exacerbations nocturnes, douleur enfin remarquable par sa ténacité, el qui. si le traitement ne survient pas, précède la catastrophe de quelques semaines seulement, ou s'il survient, mais insuffisant, peut se calmer à plusieurs reprises avant la mort. — En somme trois variétés : névralgie, céphalalgie, encéphalalgie, qu'il est utile de distinguer des céphalées symptomatiques de- Lésions crâniennes syphilitiques, mai- qui n'en sont pas moins des céphalées syphilitiques, c'est-à-dire des céphalées qui relèvent essentiellement du traitement mixte, plusou moins énergique, suivant l< -

Au contraire, le traitement ne produit aucun effet dan- le- céphalées non syphilitiques du tabès, les douleurs crâniennes névralgieformes <\^- l'hystérie, le clou spécial : céphalées de la neurasthénie,

dont la douleur n'est pas une douleur vraie, mais une sensation de vague, de vide, de casque serrant les tempes ou l'occiput, présentant des exacerbations presque toujours diurnes et exclusivement diurnes, débutant dès le réveil pour se prolonger tout le jour et s'apaiser la nuit, durant non des jours ou des semaines, mais de longs mois et même des années.

b. Lorsque les symptômes fonctionnels sont des symptômes encéphaliques, le diagnostic est encore souvent délicat et demande à être fait soit avec les lésions non syphilitiques, soit avec les lésions syphilitiques des méninges et de l'encéphale. Le traitement suffira d'ordinaire pour résoudre la première question quoique, et c'est un détail qu'on oublie trop souvent, des gliomes et des sarcomes indiscutables puissent voir leurs symptômes passagèrement atténués sous son influence. La seconde question aura pour critérium la céphalée prémonitoire, les oscillations, le groupement des symptômes en types constants, l'envahissement des nerfs de la base, qui ne s'observent pas dans les lésions crâniennes syphilitiques, mais seulement dans les encéphalopathies syphilitiques proprement dites.

3° Enfin le diagnostic devient généralement facile, lorsque les symptômes physiques dominent la scène.

A. Le diagnostic différentiel de ces cas à symptômes physiques ne peut pas être hésitant lorsqu'on se trouve en présence d'un crâne criblé de gommes plus ou moins ulcérées : leur aspect ne rappelle ni celui de l'ostéomyélite qui a une marche suraiguë, ni celui de la tuberculose, dont les limites sont plus précises et les séquestres plus restreints. Il peut être plus délicat, entre une gomme bien circonscrite et une loupe suppurée, entre une exostose spécifique et une exostose ostéogénique, entre une périostite spécifique et une périostite traumatique ou un lipome congénital sous-périostique devenu douloureux après une longue période de latence : toutefois, croyonsnous, l'examen attentif des antécédents du malade, et surtout l'épreuve du traitement spécifique, ne permettront dans aucune de ces circonstances une longue hésitation.

B. Le diagnostic intégral des cas à symptômes physiques comporte également quelques problèmes intéressants.

a. Plusieurs lésions syphilitiques peuvent ne différer que fort peu l'une de l'autre : (elles les périostites et les gommes; elles surviennent à une époque différente de l'affection, la gomme, plus dure d'abord, est plus molle ensuite, elle a une évolution, soit atrophiante, soit ulcéreuse, tandis que la périostite disparaît sans laisser de traces.

b. Les lésions de la syphilis acquise peuvent absolument simuler celles d'une syphilis héréditaire précoce ou tardive : les lésions gommeuses de l'hérédo-syphilis surviennent d'ordinaire de douze à vingt ans, alors que le malade présente des altérations viscérales multiples, un aspect vieillot, ratatiné, atrophié: malgré tout,

on n'aura, dans un certain nombre de cas, que des probabilités.

Pronostic. — Le pronostic esl très variable, suivant qu'on a affaire

à des accidents secondaires ou tertiaires, à un individu qui, par ses

lésions viscérales concomitantes, son état général, son âge, a ou non

les moyens de faire les Irais dosa maladie; à un individu qui comprend ou non l'importance du traitement spécifique.

Traitement. — Celui-ci esl en effel d'un intérêt capital. Même très tardivement appliqué, il a presque toujours des résultats rapides et remarquables. On associera l'action du traitement mixte général à l'application locale de la pommade mercurielle, s'il n'y a pas d'ulcérations, et aux bandelettes de Yigo en cas contraire.

Le traitement chirurgical est très rarement indiqué. On jugera à propos d'intervenir dans quelques exostoses résistanl au traitement spécifique, surtout si, par l'existence de symptômes cérébraux concordants, on soupçonne qu'à l'exostose correspond une énostose sous-jacente. On interviendra encore plus volontiers en présence de séquestres dont il s'agit de hâter l'élimination désespérémenl lente. Il ne faut pas croire du reste que leur extraction soit toujours facile; ils sont enchâssés dans une hyperostose dure et compacte, où le ciseau mord à peine, et qui, par son inégalité d'épaisseur d'un point à l'autre, exige une grande prudence de la part de l'opérateur. Toutes les observations publiées insistent sur l'effort matériel énergique et habile qu'il esl nécessaire de déployer dans ces cas; nous en avons été témoin dans une intervention à laquelle M, Verchère a bien voulu nous demander d'assister, et où il s'agissait d'extraire un séquestre enchâssé du frontal, gros comme une pièce de cinq francs, chez une vieille syphilitique au crâne couturé de lésions anciennes. Il faut bien se souvenir que. dans les cas de ce genre, on doit avoir pour but l'extraction du séquestre : les lésions avoisinantes relèvent du traitement médical, et n'ont que peu ou rien à faire ;ivec l,i chirurgie ; précepte dont l'oubli pourrait dans ces cas. du reste rares, entraîner à des interventions beaucoup trop étendues.

4° et 5" Ostéites actinomycotiques et phosphoriques.

L'ostéite actinomycotique esl due à l'envahissement de l'os par les graines de ce champignon et l'ostéite phosphorique est due aux altérations osseuses, compliquées d'infections secondaires, qu'entraîne la manipulation du phosphore. Elles sont toujours consécutives à des ostéites homologues des maxillaires supérieurou inférieur ; elles n'en constituent à proprement parler qu'une complication et seront décrites à leur propos: nous avons toutefois cru devoir les notera cause des erreurs de diagnostic qu'elles peuvent entraîner et de l'importance primordiale qu'acquiert la localisation crânienne lorsqu'elle se complique, ce qui s'est vu. d'accidents méningo-encéphaliques.