B. — AFFECTIONS VASCULAIRES

Les anévrysmes artériels, les anévrysmes artério-veineux, les anévrysmes cirsoïdes de la région crânienne, ont été précédemment décrits dans d'autres parties de cet ouvrage. Il ne nous reste donc à étudier ici que les tumeurs veineuses communicantes.

Tumeurs veineuses communicantes congénitales.

Nous avons précédemment étudié les tumeurs veineuses communicantes péricràniennes consécutives aux traumatismes crâniens. Une seconde variété de tumeurs veineuses communicantes, les tumeurs veineuses communicantes congénitales, mérite également une description.

Historique. — Les tumeurs veineuses communicantes congénitales sont peu communes : nous en connaissons seulement seize cas : cependant d'intéressantes études d'ensemble ont été publiées sur cette affection parDufour (1 858 ,Duplay, Martin (1885), et enfin par le professeur Lannelongue (1886 .

Étiologie. — L"étiologie de cette affection a été longtemps hésitante. Demme invoquait le rachitisme; Dufour, le professeur Duplay. Gayraud, une atrophie osseuse au niveau du sinus longitudinal ou des cavités pacchioniennes ; Heinecke, Trêves, le professeur Lannelongue ont démontré sa nature congénitale, qui doit être, croyons-nous, interprétée de deux manières différentes, suivant les cas. a. Il y a hernie congénitale du sinus ou mieux sinusocèle : la tumeur communicante, uniloculaire, à paroi identique à celle du sinus,

étranglée à sa base, joue, relativement à une partie de dure-mère contenant un sinus, le rôle qu'une méningocèle joue vis-à-vis d'une partie de dure-mère dépourvue de cavité veineuse : les cas de Heinecke, Ilecker (fig. 54), Ogle, Foucteau, semblent ressortir à celte première „. . , c. ., .... variété.

rig. o4. — Sinusocèle congénitale

(Hecker). <J- H y a angiome péricrànien, suivi

de la dilatation des veines efférentes qui, dans l'espèce, sont les veines mettant en relation les deux circulations extra et intracrànienne. « A la période embryonnaire ou fœtale, dit le professeur Lannelongue, c'est-à-dire à une époque où l'ossification du crâne est en voie de formation, siégeant à proximité des sutures ou des fontanelles, aucune résistance osseuse ne saurait s'opposrr à la dilatation graduelle de ces veines émissaires. »

Anatomie pathologique. — Ces deux variétés pathogéniques présentent îles caractères anatomo-pathologiques un peu différents.

AFFECTIONS VASGULAIRES.

Lors de hernie sinusale, on a affaire à une poche uniloculaire, recouverte des parties molles péricrâniennes saines ou amincies, communiquant avec le sinus longitudinal ou le sinus latéral par un orifice unique.

Lor> d'angiome communicant, la poche est aréolaire, cloisonnée en différents sens par des éléments fibreux ou vasculaires; quelquefois même il n'y a pas de poche, et il s'agit d'un paquel de veine-, ou de veinules plus ou moins variqueuses.

Dan- les deux cas, la structure du péricrâne est profondément modifiée et la masse parfois recouverte d'une simple couche dermo-épidermique, elle-même 1res altérée : quant à l'os sous-jacent, il présente d'ordinaire plusieurs orifices, parfois si ténus, qu'on a pu, dans le cas de Dufour, ne pas les constater directement «l'une manière bien évidente ci et qu'il fallut recourir à l'injection de liquide et de gaz dans le sinus longitudinal pour s'assurer de leur existence ».

La tumeur extracrânienne communique avec la circulation veineuse intracrânienne, soit par la cavité sinusale, « soit par l'intermédiaire des veines méningées qui, parlant du sinus, s'accollent à l'os el présentent au niveau des orifices de ce dernier des solutions de continuité de sa paroi adhérente (G. Dufour), soit par l'intermédiaire des veines émissaires de Sanlorini Bérard, Flint), ou des veines du diploé Slromeyer, Rey) ». (Gérard Marchant.)

Symptomatologie. — Les deux variétés de tumeurs veineuses communicantes congénitales que nous avons distinguées présentent des symptômes communs et des symptômes distincts.

A. Symptômes communs. — Ce sont de beaucoup les plus nombreux. — Le siège, toujours superposable à celui d'un sinus découvert, est habituellement occipital. — Le volume, ordinairement régulier, très exceptionnellement irrégulier (Duplay . ne dépasse guère celui d'une noix. On ne l'a vu varier dans les mouvements respiratoires normaux qu'une seule fois (Dupont , mais il augmente dans les expirations forcées, et diminue dans les inspirations profondes (Duplay, Rose). 11 est ordinairement, mais non toujours. très influencé par la position delà tête : si elle est tenue droite cl fixe, sa diminution peut aller jusqu'à disparition complète; si elle esl fléchie, il augmente considérablement; si elle est étendue et rejelée en arrière, il diminue (Verneuil. Dupont) ou augmente (Larrey, Duplay). Le volume de la tumeur augmente également par compression des veines jugulaires internes, par compression directe. Lorsque la masse a été isolée de la circulation périerànicnne voisine par un anneau circulaire (Dupont, Middeldorpf, Duplay , on peut, la réduction laite, l'empêcher de se reproduire, en appuyant avec h' doigt sur la surface osseuse sous-jacente Gayraud . surface qui parfois présente des inégalités ou des irrégularités appréciables Middeldorpf. Giraldès, Dupont). — Il y a de la fluctuation. — 11 n'y a ordinairement

point de battements; quelquefois de légères pulsations isochrones au pouls; — à l'auscultation, on constate parfois du piaulement (Duplay),du thrill (Trêves). — Les symptômes subjectifs sont variables et inconstants : d'une manière générale, la tumeur est indolente; quelques sujets éprouvent du malaise, des douleurs vagues et même des vertiges lorsqu'ils penchent la tête en avant, ou qu'ils lui font exécuter des mouvements rapides ; le malade de Trêves souffrait depuis un an de céphalée, de vertiges et de vomissements. Dans quelques cas, la réduction complète s'accompagne de douleurs de tête, d'étourdissements, d'éblouissements, de tintements d'oreille. A la suite d'un examen, même peu prolongé, on a vu survenir des vertiges, des vomissements, de la diarrhée, des envies continuelles de dormir. En règle générale, ces tumeurs n'exercent aucune influence fâcheuse sur la santé. (Gérard Marchant.)

B. Symptômes distinctifs. — A côté de ces symptômes communs au sinusocèle et à l'angiome communicant, la tumeur veineuse présente parfois des caractères plus particulièrement applicables à l'une ou à l'autre de ces deux variétés. L'aspect des téguments peut être différent. Les varicosités à distance Duplay), pouvant aller, comme dans le cas de Trêves, jusqu'à la dilatation des jugulaires, sont caractéristiques de l'angiome. Le sinusocèle est tluctuant et l'angiome plutôt mou et spongieux (Lannelongue). La réduction du second est moins complète. Ce sont là, on le voit, des nuances bien délicates.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs veineuses communicantes congénitales est généralement facile à poser. Lorsque les symptômes sont au complet, on ne peut les confondre qu'avec une tumeur veineuse traumatique, qui se distinguera par la notion étiologique, le siège frontal, parfois les symptômes fracturaux. Lorsque les symptômes sont moins probants, on aura à éliminer, et ce sera parfois délicat, l'angiome sous-cutané qui n'est pas réductible, l'encéphalocèle, qui présente des battements synchrones au pouls, la méningocèle qui est transparente, pédiculée et munie d'un orifice crânien unique.

Dans un cas incertain, la ponction exploratrice pourra parfois lever les doutes persistants.

Pronostic. — Le pronostic est généralement bénin. Traitement. — Les injections irritantes et coagulantes, l'incision, anciennement employées, sont absolument inefficaces et dangereuses. La marche thérapeutique à suivre est bien certainement celle indiquée par le professeur Lannelongue : « L'abstention, dit-il, me paraît être la règle à suivre pour les tumeurs de petit volume, stationnaires ou très peu progressives, qui ne déterminent ni gène ni accidents. Mais si l'accroissement de la tumeur est continu et assez rapide, si elle menace de se rompre par amincissement ou inflammation des téguments, comme cela a été remarqué, je crois que l'extirpation devient la

AFFECTIONS NÉOPLASIQUES. 731

méthode de choix. Elle devra comporter comme temps premier et essentiel la ligature en bloc du pédicule ou la ligature isolée des veines émissaires. »

Les affections néoplasiques susceptibles de se développer au niveau du péricràne et du crâne nous semblent devoir être classées d'après la couche qu'elles occupent, en rappelant qu'elles peuvent, cela va de soi, envahir au cours de leur évolution, et avec une fréquence variable suivant leur nature, les couches voisines de celles où elles sont nées : peau et tissu cellulaire sous-cutané, couche sousaponévrotique, couche osseuse.