VI. — TUMEURS DES LIGAMENTS RONDS ET DES LIGAMENTS LARGES

Les seules variétés de tumeurs qu'on ait signalées sur les ligaments ronds sont des kystes et des fibromes.

A. Kystes. — Ce sont de petites tumeurs allongées, à contenu séreux, à paroi mince, atteignant parfois le volume d'un œuf, occupant le canal inguinal et pouvant descendre jusque dans la grande lèvre. Duplay fait de la plupart de ces kystes un sac herniaire déshabité. Weber explique leur genèse par un arrêt de développement du gubernaculum de Hun ter qui, creux chez l'embryon, doit former pi us tard le ligament rond. En réalité, ils résultent d'anomalies dans l'involution du canal de Nïick, qui ne s'est oblitéré que partiellement. Ces kystes se présentent sous forme de tumeurs arrondies, rénilentes, mobiles, ordinairement réductibles et indolentes, siégeant soit à l'orifice externe, soit dans le trajet même du conduit inguinal. Ils ne deviennent gênants que par leur volume et douloureux que s'ils s'enflamment. On ne pourrait guère les confondre, à un examen superficiel, qu'avec les lésions suivantes: un kyste de la glande vulvo-vaginale, mais celui-ci siège à la base de la grande lèvre et est irréductible ; avec un ovaire hernie^ une épiplocèle, mais dans ces deux cas la tuméfaction présente une forme, une consistance et une sensibilité spéciales. — Quand ils sont enflammés, ils peuvent être facilement confondus avec un hygroma péri- herniaire^ une épiplocèle ou une entérocèle élranglées, — Quant au kyste sacculaire, il n'est guère possible d'en faire la distinction.

Le traitement consiste dans Y extirpation^ complète autant que possible, de la poche kystique. La ponction^ même suivie d'injection de teinture d'iode, expose à la récidive et parfois à des dangers, si la cavité communique avec la séreuse. Enfin l'extirpation est plus sûre et nullement plus grave que Vincision simple.

B. Fibromes. — Ces tumeurs, bien étudiées par Duplay (1) et Sànger (2), sont rares. Pierre Delbet (3) en y joignant un cas personnel, n'en avait réuni que 17 cas en i8VK). Elles s'observent seulement de quarante à cinquante ans, ont une prédilection marquée pour le

(1) DtPLAY, Arch. de méd.^ mars 1882.

(2) Sanger. Arch. fur Gymvk., 1883, p. 279.

(3) PiciTe Dfldet et Herbsca, Revue dechir., 1896, p. 607.

côté droit (13 fois sur 11} et peuvent prendre naissance sur Tune ou Taulre des trois portions du ligament. Leur forme, lobulée, souvent irrégulière, leur disposition nodulaire, leur consistance ferme, rappellent celles des tumeurs utcrines de même nature. Leur volume est généralement peu considérable : cependant les fibromes enlevés par Kleinwachter, Léopold, Polaillon, P.Delbet pesaient de 2 à 12 kilos. Ils sont généralement pédicules et mobiles, plus rarement sessiles ou adhérents et, suivant leur point d'implantation, ils évoluent à l'extérieur ou dans la cavité abdominale.

Ce sont, histologiquement, bien plus souvent des fibro-myomes ou des fibro-sarcomes que des fibromes purs. Léopold (1) a décrit un myome lymphangiectasique, Bluhm (2) et Rosinski (3) un kystofibromc lymphangiectasique avec inclusions glandulaires, un adénomyome. Leur marche, généralement lente, peut prendre, dans les tumeurs mixtes, la rapidité de celle des productions malignes, et leur pronostic varie, de môme, avec leur nature histologique.

Diagnostic. — a. Les fibromes à développement extra-abdominal apparaissent sous forme d'une petite masse arrondie, lobulée ou lisse, ferme, indolente à la pression, mobile dans une certaine mesure, sans adhérence à la peau et réductible dans le canal inguinal, si elle est de petit volume.

Ces caractères permettent de la distinguer, si elle est sessile, d'une masse ganglionnaire ou d'une collection kystique ou suppurée de la glande de Barlholin ; si elle esi pédiculée, d'une hernie de V ovaire^ d'une épiplocèle irréductible ou enflammée, d'un lipome préherniaire, etc.

6. Les fibromes à développement intra-abdominal évoluent comme une tumeur anté-ulérine, mais indépendante de l'utérus, déforment le ventre et donnent lieu aux symptômes d'une tumeur al)dominale. Leur diagnostic est souvent plus difficile : l'indépendance et l'intégrilé de l'utérus et sa rétroposition en sont les signes les plus caractéristiques; ils suffisent à les distinguer des tumeurs utérines et, dans la plupart des cas, des kystes dermoïdes et des tumeurs solides de l'ovaire; Ce n'est guère, d'ailleurs, qu'avec ceux-ci que la confusion est possible.

L'extirpation est le seul traitement de ces tumeurs. Simple en cas de fibrome extérieur, elle peut être entourée de grandes difficultés lors<|u'il a évolué vers la cavité abdominale.

Kystes. — On sait que certains kystes de l'ovaire, au lieu de se jR'diculer sur l'aileron supérieur du ligament large, se dédoublent

1 LÉoroLD, Arch. fur Gynœk., 1«79, p. 402, Band XVI. f; Hli-iiii. Arch. fur Gynœk., Band LV, ISDI». ^^, Hosi:«siLi. CentralbL fur Gynœk., 1809, n'> 52.

et se développent entre ses deux feuillets ; on dit qu'ils sont inclus dans le ligament S'ils prêtent aux mêmes considérations de traitement, s'ils sont souvent impossibles à distinguer des kystes du ligament large, ceux-ci ont une pathogénie et une histoire différentes. C'est de ces derniers seuls que nous nous occuperons ici.

Signalés en 1825 par Velpeau, étudiés surtout par Verneuil qui en a soutenu l'origine wolfienne, par Panas, Duplay, Mafhews Duncan, Spiegelberg, Schatz, A. Doran, etc., ils ont fait le sujet de plusieurs thèses, dont une, celle de Raimondi (1) en fait très complètement l'historique et l'étude.

Étiologie et pathogénie. — Pas plus que les kystes de l'ovaire, ces tumeurs ne relèvent d'une étiologie précise ; on les observe de vingt-cinq à cinquante ans et l'influence de la grossesse, indiquée par quelques-uns, est très contestable. Plus importantes seraient peutêtre les inflammations annexielles en éveillant l'activité des organes embryonnaires contenus dans le ligament (Raimondi).

Le plus grand nombre de ces kystes prennent naissance dans le parovaire, d'où leur nom générique de kystes parovariens. Ils se développent soit dans les canalicules verticaux de Torgane de Rosenmiillcr, soit dans le canal de Kobelt, soit, plus rarement, dans les vestiges du canal de Gartner, tous débris du corps de Wolf, d'où la dénomination de kysles wolfiens sous laquelle ils sont aussi désignés. D'autres peuvent prendre naissance dans le tissu conjonctif, en dehors du parovaire : hygromas ou hydropisie sousséreuse (Mangin), kystes lacunaires (A. Doran). Pour Giisserow, les gros kystes seraient de véritables kystomes, comme ceux de l'ovaire, et de Sinéty émettait une opinion analogue en attribuant un grand nombre d'entre eux à des ovaires surnuméraires et erratiques.

Nous avons parlé déjà des microkystes paratubaires, de l'hydatide de Morgagni et par inclusion de l'cndothélium. Ajoutons qu'on rencontre encore, à titre exceptionnel, dans le ligament large, des kystes dermoïdes et des kystes hydatiques.

Anatomie pathologique. — Ces kystes sont ordinairement uniques, arrondis, régulièrement lisses ou légèrement lobules (fig. 212). S'ils sont multiloculaires, ce qui n'est pas la disposition habituelle, leur volume^ variable, atteint en moyenne celui d'un ou deux poings et dépasse rarement 7 à 9 litres; on a observé cependant des poches de 17 litres (Atlee), 20 litres (Bertrand), 23 litres (Jeanbrau et Moitessier), 25 litres (Bleckwen). Le contenu des kystes wolfiens est un liquide aqueux, clair comme du cristal de roche, alcalin, de densité faible, 1 002 à 1 008, contenant de 8 à IG grammes par litre de chlorure de sodium, mais pas de pseudomucinc ni de paralbumine; cependant ce défaut d'albuminoïdes n'est pas pathognomonique ; on

(1) H. Raimondi, Les kystes des ligaments larges, thèse de Paris, 1897.

■ouii'edans cerlaiDesforniespapiUaîrcsouà liquide épais. Duplay, iLe Denlu, WiDckel,SpiegclbergeDonl cîtti des exemples. Jeanbrau et ^Moite^siffr ont Irouvé dans leur cas 4'','J8 par litre d'albumine cl do globtilîne.

StmctQre. — La paroi de ces kystes est généralement mince, transparente, à reflets verdfitres, quelquefois plus «épaisse et clivée sur trois couches. Elle est formée de tissu conjonctif contenant quelques fibres lisses qui ne sont pas spéciales à ces kystes, comme le croit Spiegelberg; des valsseaus ténus rampent dans son épaisseur.

Fig. 313. — Kytle paroi

La surface interne est tapissée d'épithélium d'aspect variable et Baimondi reconnaît, d'après leur structure liislologiquc. trois rariftés de kystes dont l'évolution clinique est également diUërenle. Dans lu première, l'épithélium est nettement cylindrique, à une seule «Mise, et le liquide est absolument clair ; dans la deuxième, kyste à («roi lisse, l'épithélium est cylindro-cubiquc et le contenu plus ^fwis ; enfin, dans les kystes papillaires, caractérisés par la présence dp végétations, l'épitbéfium est polymorphe, formé de plusieurs assises de cellules plates et minces et, en certains points, cylindriques, ciliées ou non, et caliciformes; le liquide est visqueux, plus ou moins teinté, comme celui des kystes mucoldcs.

Connexions el rapporta. — La surface exli'rieure delà poche est li»sc et généralement peu adhérente aux Teuitlots du ligament dont die est séparée par une couche celluleuse dans laquelle rampent les raisseaux. Elle atteint d'un côté la paroi pelvienne et, de l'autre, refoule l'utérus qui est généralement en rétroposition ; l'ovaire, «HiTcnt intact, et la trompe, étirée, surmontent le tumeur. Celle-ci,

tantôt reste pelvienne, tantôt se développe dans la cavité abdominale en étirant le ligament, de manière à se pédiculiser dans une certaine mesure. L'inflammation, l'hémorragie, la rupture, la torsion peuvent en compliquer révolution.

Symptômes et marche. — Les signes de début sont nuls ou des plus vagues. Plus tard, le ventre apparaît arrondi, plus volumineux d*un côté, mais non acuminé comme dans le cas de kyste de Tovaire. Au palper, on constate, au-dessus de larcade, une tumeur arrondie, ovoïde, mate, souvent mobile, dépressible et nettement fluctuante, parfois ferme, tendue, résistante, difficile à circonscrire inférieurement. Au toucher, le col utérin est dirigé en haut, le corps dévié en arrière ou quelquefois en avant ; souvent il conserve une certaine mobilité (Raimondi). Les phénomènes de compression, constants lorsque la tumeur est enclavée, se manifestent du côté de la vessie, du rectum, de Turetère, plus rarement sur les vaisseaux et les nerfs.

Dans les kystes simples, la douleur est nulle ou ne se traduit que par une certaine gêne ; la menstruation est à peine troublée ou reste normale et, sauf quelques troubles dyspeptiques, la santé générale reste longtemps bonne.

Dans les kystes à paroi lisse, la douleur est plus précoce et suffisante pour exiger le repos au moins pendant les périodes menstruelles. La menstruation est ordinairement troublée dès avant Tapparition des signes physiques de la tumeur. Les kystes papillaires évoluent comme des tumeurs malignes à marche lente et leur pronostic est relatif de la proportion d'albuminoïdes contenue dans le liquide.

La marche de ces tumeurs est lente, môme dans cette dernière variété : Pfanncnstiel en a opéré deux qui dataient de douze ans. Elle peut procéder par poussées coïncidant avec une hémorragie ou une complication inflammatoire; elle ne semble influencée ni parle jeune âge, ni par la ménopause.

Les kysteîs du ligament large coexistent parfois avec d'autres lésions et sont sujets à des complications qui ont été bien exposées par Raimondi. Telles sont : la torsion du pédicule avec toutes ses conséquences (Bouilly), Vhémorragie intrakystique (thèse de Coquelet), la rupture, qui a pu causer la mort subite (Bouilly) et qui est dans certains cas un moyen de guérison, Vobstruction intestinale^ Vinfeclion el la suppuration ; ces dernières s'observent de préférence au cours de Is grossesse ou après l'accouchement. En pareil cas, il n'est pas rare de trouver, en même temps que du pus, du liquide kystique claii (Raimondi).

Ces kystes peuvent coexister avec la grossesse, avec un fibrome un hydrosalpinx, certains cas tératologiques ; enfin, ils peuveni i^tre contenus dans une hernie.

Le pronostic doit être réservé en raison des complications et det dégénérescences possibles, surtout dans les variétés papillaires

cependant ces dégénérescences ne sont pas fréquentes : la marche est lente, le retentissement sur la santé générale tardif et léger. A ces divers points de vue, ils sont bien moins graves que ceux de l'ovaire. Diagnostic. — Les kystes à évolution abdominale sont rares : ils sont, la plupart du temps, confondus avec les kystes uniloculaires de Tovaire, confusion sans importance d'ailleurs. Cependant, le ventre est moins proéminent et on peut quelquefois percevoir à la percussion le déplacement en avant du caecum ou de TS iliaque.

Les kystes à évolution pelvienne sont plus faciles à reconnaître : ils se présentent sous Taspect d'une tumeur unilatérale, atteignant ou ne dépassant que de fort peu les limites supérieures du bassin, régulière, fixe, rénitente ou dépressible, indolente au toucher, séparée par un sillon de l'utérus qui est reporté en arrière et de l'autre côté et qui suit, dans une certaine mesure, les mouvements qu'on lui communique, faisant saillie dans le vagin qui glisse sur elle ; enfin la santé générale est conservée, l'utérus normal et la menstruation non ou peu troublée. Ces caractères permettent généralement de ne pas les confondre avec la grossesse normale ou extra-utérine, avec un fibrome kystique, une salpingite ou une tumeur de la trompe. Quant aux kystes intraligamentaires de Vovaire, il n'est guère possible de les différencier que d'après la bilatéralilé éventuelle de la lésion et l'examen du contenu obtenu par ponction. Encore, si ce liquide cristallin permet de conclure à un kyste parovarique hyalin, la réciproque n existe pas ; épais, filant, paralbumineux, il peut provenir aussi bien d'un kyste papillaire du parovarium que d'un kyste de l'ovaire. Les kystes dermo'ides du ligament large sont rares : il en existe tout au plus une douzaine d'observations (1). Ils se reconnaissent à leurs ;?ignes propres, mais il ne semble guère possible de différencier le point d'origine et d'éviter la confusion avec un kyste ovarique de même nature.

Plus exceptionnels encore sont les kystes h y da tiques dont il n'existe que trois cas authentiques : ceux de Schatz, de Pinard et de Wal ther (2) . Traitement. — La ponction suffit parfois à guérir les kystes hyalins ; elle était jadis le seul traitement appliqué à tous les kystes parovariques et, dans le cas où l'on est fixé sur la nature du liquide contenu, il nous semble légitime encore d'y recourir, au moins à titre de tentative. Aseptiquement faite, elle ne pourra guère compliquer l'extirpation si celle-ci se montre secondairement nécessaire.

Cependant, Tablation du kyste constitue la méthode la plus sûre clans tous les cas et la seule si quelque hésitation plane encore, soit sur la constitution chimique du liquide, soit sur le diagnostic de rorigine ovarienne ou parovarienne du kyste.

(i: Ce» cas appartiennent à Siinger, Abel, Fcrrand, Rendu. Brnun, Fernwald, l'Iinann, L. Tait, Clay. Terrier et Hartmann, Mauclaire. Voy. thùse de RAiMo^dn. ;2/ Voy. thèse de Lemonmeh, Pans, 1896.

Certaines tumeurs sont accessibles et peuvent être énucléées par cœliolomie vaginale. On pourrait môme avantageusement faire l'incision large et le drainage par cette voie de tout kyste suppuré dont rénucléation,par suite du travailjnflammatoire voisin, serait probable-

mentimpos-

• V- Va i

Péritoine.

sible ou trop

laborieuse.

Segond con-

\ seille même,

1 dans certains

cas,rhystérectomie comme temps préalable.

Mais, presque toujours, c'est à la laparotomie

Fig. 243. — Schéma des rapports d'un kyste in traligamen taire qu'on doit

(d'après Howard A. Kelly). ^^^j^. ^ecours.

La tumeur et

ses connexions ayant été reconnues, on incise sans ponctionner

si elle est peu volumineuse, après ponction dans le cas contraire,

e feuillet le plus accessible du ligament large sur sa convexité.

Chaque lèvre de Tincision est saisie dans des pinces, puis on

procède, avec la main, à Té-

^rK, \

^ y\ nucléation du

\ kyste. Le dé-

"" collement est

. I facile et se j fait complèle- ' / ment, ou bien >-"' Tadhérence est telle qu'il devient impossible ou qu'il ne peut être que partiellement réalisé.

Dans le premier cas, après ablation de la poche en totalité et ligature des vaisseaux, on se trouve en présence d'une vaste cavité cruentée qu'on ferme au moyen d'une série de sutures en capiton, ou

Fig. 2i4. — Suture continue de la cavité, après énucléation d'un kyste intraligamen taire (d'après Howard A. Kelly).

suture en bourse (Lebedeff) ; une suture continue, superficielle, à larges points, parfait la réunion des deux feuillets de la séreuse dont il est nécessaire parfois de réséquer un lambeau (fig. 243 et 244). Le drainage n*a sa raison d*ôtre, en pareil cas, que si on n'a pu réaliser qu'imparfaitement Thémostase. Parfois, le ligament large a été étiré et aminci de telle sorte qu'il forme un véritable pédicule; en pareil cas, il n'y a pas lieu de faire Ténucléation et on traite le kyste comme toute tumeur pédiculée.

En cas d'adhérences, et c'est surtout au pôle inférieur de la tumeur quelles sont plus résistantes, on peut en être réduit, comme nous l'avons vu pour les kystes ovariques, à ne faire qu'une opération incomplète, limitée à l'incision ou à l'excision d'une partie seulement de la poche, dont on marsupialise ensuite la portion abandonnée.

La guérison, pour être longue, n'en sera pas moins assurée. C'est dans ces cas compliqués qu'on s'expose, par trop de ténacité, à déchirer les organes voisins et, en particulier, l'uretère.

Les kystes ovariques inclus s'opèrent de la môme manière.

G. - VARIGOCËLE PELVIEN.

Le varicocèle pelvien, 'signalé déjà par Richet, invoqué comme cause d'hématocèle parDevalz, en 1858, et étudié par Budin, en 1875, dans la grossesse, est caractérisé par une dilatation passive et permanente des veines du bassin. Dudley (1) lui a consacré un important mémoire, vivement discuté par Coe, et Roussan (2) en a fait le sujet de sa thèse.

11 reconnaît pour causes prédisposantes l'absence de valvules des veines, leur défaut de soutien dans le ligament large, les congestions périodiques, la constipation, les grossesses rapprochées, les tumeurs, le prolapsus.

Les veines sont dilatées et contiennent parfois des phlébolilhes •Klob, Baude) et des thrombus (Winckel); mais les lésions les plus remarquables qu'entraîne le varicocèle portent sur Tovaire, et Paul Petit (3) en a fait une élude spéciale. Elles débutent par l'œdème généralisé de l'organe pour aboutir à la sclérose, et telle serait un des modes de la dégénérescence scléro-kystique.

Comme chez l'homme, le varicocèle féminin est plus fréquent à gauche. Il se signale par une sensation de pesanteuret par une douleur plus ou moins lancinante, s'irradiant aux lombes et disparaissant par ledécubilus. Au toucher vaginal et surtout rectal (Dudlcyj, il donne la sensation d'une tumeur mollasse, dépressible, accusée surtout dans la station debout. On pourra le soupçonner à ce signe, mais

(1; Dci>LEY, iVeio York med. Journal^ août 1888.

'!} Roussan, Uièsc de Paris, 1892.

(3; P. Petit, ?!ouv. àrch, de gynéc, et d'obst.^ 1891.

surtout à la coexistence de varices vulvaires, du relâchement des parois abdominales et de la ptôse des organes pelviens.

Le traitement agira préventivement ou indirectement, en visant surtout la subinvolution ou le prolapsus et, si les lésions secondaires de Tovaire l'exigent par elles-mùmes, la question de la castration peut se poser.

a. Les lipomes sont rares ; Pcyrot,Middelshen, Terrillon, Pozzi, en ont cité des exemples: ils peuvent acquérir un volume considérable ; celui observé par Terrillon pesait 57 livres. Leur diagnostic, en raison de cette rareté, est difficile et la confusion, ordinaire avec un kyste, a pu aller jusqu'à la ponction (Pozzi).

b. Les tumeurs malignes observées sur le ligament large sont le plus souvent secondaires ou résultent de la dégénérescence d'un fibrome : ce sont des fibro-sarcomes. Cependant Péan, Chénieux, Polaillon, Playfair ont rapporté des cas de sarcome primitif.

c. Fibromes. — Ces tumeurs sont moins exceptionnelles : Lang (1) et Vautrin ("2) en ont réuni environ quarante-deux observations. Les uns pensent qu'elles sont d'origine utérine (Kolb, Kiwisch, Virchow); les autres, (pf elles naissent bien réellement dans le ligament large (Sîinger, Tedenat, Gross), et particulièrement à sa partie inférointerne (Vautrin). Si la première opinion est admissible dans certains cas, la seconde s'appuie sur des observations certaines et est plus généralement admise.

Ces tumeurs présentent la même structure que les fibromes utérins. Elles peuvent acquérir, comme ceux-ci, de grandes dimensions (18 kilos, Billroth), sont souvent œdémateuses et subissent facilement la dégénérescence kystique. Elles sont intraligamentaires, rarement pédiculées. Comme les kystes parovariens, elles sont enveloppées d'une couche de tissu cellulaire qui en facilite Ténucléation et leurs vaisseaux sont largement développés. L'utérus, simplement dévié, ne subit généralement aucune modification de volume.

Les fibromes du ligament large ne se signalent que par des phénomènes de compression, souvent très marqués, et nullement par des hémorragies comme ceux de Tutérus. Leur consistance, molle parfois, en raison de IV^dème et des poches kystiques dont ils sont souvent le siège, pourrait prêter h la confusion, les faire prendre pour une hémalocèle, une grossesse eciopiqiie, un kysle^ une grosse salpingile. Mais Terreur la plus communément commise, au moins pour les tumeurs d'un gros volume, consiste à les prendre pour des

(1)La.>g, thèse de Nancy, 1S92.

(2) Vautrin, Coiujrès frnnç. de c/iir., 1893, p. 8S4.

fibromes utérins : en eù'cl. le caLliûlLTismc de l'ultrus déplacé n'est

3 toujours possible en pareil cas el la conslalation de son indépen-

nce peut ûcliapperà l'i-xamen bimanuel.

ti. Kysto-fibrome végétant. — Le cas suivant a étii observé par

l'un de nous. Il s'agit dune lunieur presque enlli^renienl sulide qui

' s'était développée sur le bord d'un des ligaments larges, au niveau du

ligament tubo-ovarien, auquel elle était rattachée par un pédicule

très étroit et très mince. L'n peu de gône douloureuse dans le

, bas~veatre et un retard de quelques jours (cinq el dix) aux deux

L époques menstruelles antérieures à l'opôraLion, tels avaient été les

l'AeuIs symptômes présentés par la malade, jeune femme de vingt-trois

, nullipare, avant la laparotomie qu'elle subit le 24 avril 1890, à

bimorntgiques ; KK, V.ysle (Lu Dcolu).

P'hdpilalBeauJon. Depuis janvier seulement elle avait senti la tumeur. Il était à supposer qu'il s'agissait d'une tumeur solide d'un des Ovaires, placée Irausversalemeut derrière le pubis, et très mobile ; s les bosselures de sa surface, pergues à travers la paroi abdominale, avaient fait penser i\ un tératome. Le diagnostic était resté jfurcérocnt un peu flottant.

L'incision du ventre permit de constater que cette masse solide, ■enclavée dans le petit bassin, mais libre de toute adhérence, était apteodue au ligament large gauclie.

Comme l'ovaire yauche était scléro-kjsliquo, les annexes furent «nlcvécs avec la tumeur ; celles du côté droit furent respectées. L'examen de la pièce, un peu incomplet malheureusement, au I point de vue histologique, révéla ce qui suit : La tumeur a 14 centi- I mélrcs de long sur 8 centimètres de large et y centimètres d'épais- I seur. Sa surface, très irréguliére, présente un très grand nombre de ' petites saillies arrondies, dont plusieurs sont constiluéir-s par des Traité ua cHinunoiB. X. — S8

kysles. Le plus volumineux d'entre eux a les dimensions d'une petite noisette. Les autres bosselures, fines et résistantes, sont dun blanc légèrement rosé. A la coupe, le tissu de la tumeur rappelle, par son aspect, les lobes du cervelet. La trame est formée par des arborescences de nature évidemment fibreuse, qui supportent un tissu moins ferme, translucide comme du cartilage, parsemé d€ nombreuses petites cavités kystiques. Les dimensions de ces dernières n'excèdent pas celles d'un grain de mil. Le pédicule, form<! par une membrane fibreuse très mince, semble se détacher de la partie la plus externe du ligament tubo-ovaricm et de la grande frange du pavillon de la trompe. Celui-ci est absolument indépendant de la tumeur, comme Tovaire. La trompe elle-même est perméable dans toute sa longueur (fig. '245).

L'examen histologique a montre que cette tumeur était un kystofibrome végétant, contenant peu de kystes et beaucoup de tissu fibreux. Sa surface était recouverte d'un épitliélium pavimenteux qui paraissait, lui aussi, quelque peu végétant (1).

Il est à noter que le reste de la cavité péritonéale et les organes pelviens étaient absolument intacts. La malade a guéri dans les conditions les plus simples possibles. Les connexions de cette tumeur nous ont déterminé à la rattacher au ligament large, quoiqu'elle fût en continuité avec la grande frange du pavillon de la trompe et le ligament tubo-ovarien.

Traitement. — Les fibromes, lorsqu'ils sont pédicules, et c'est là une disposition rare, sont traités, comme un kyste, par Texcision et la ligature du pédicule.

Sessilesetde petit volume, ils peuvent être, à la rigueur, enlevés par la voie vaginale, soit directement, par cœliotomie, ce qui n'est qu'exceptionnellement possible, soit plutôt, comme le recommande Segond (2), par hystérectomie préalable. Mais ces opérations sont généralement longues et particulièrement laborieuses. Nous ne saurions recommander cette méthode que pour les fibromes ne dépassant guère les limites du bassin, et après la ménopause.

Chez une femme jeune, quel que soit le volume de la tumeur, et dans tous les cas où celle-ci atteint et, à plus forte raison, dépasse Tombilic, il faut recourir à la laparotomie. Alors, suivant les cas, on pourra réahser Ténucléation simple ou être conduit à pratiquer l'hystérectomie abdominale totale. En effet, certains fibromes énormes ont dédoublé le deuxième ligament large et soulevé tout le péritoine pelvien; ils sont (edémateux et très vasculaires; ils sont, en outre, compliqués d'adhérences viscérales : on se trouve en présence des difficultés les plus graves et on doit s'estimer heureux de parvenir à l'extirpation de la tumeur en sacrifiant l'utérus.

(1) Le Dentu, BuU. de VAcad. de méd., 3« série, 1890, t. XXIII, p. 444.

(2) Paul Seoomd, Congrèit franc, de c/iir., 1895.

KYSTES HYDATIQUES PELVIENS. 915

E. - KYSTES HYDATIQUES PELVIENS.

Nous avons vu qu'on peut rencontrer exceptionnellement des kystes à écbinocoques dans Tovaire et môme dans les trompes (cas de Doléris, p. 778). L'utérus et la cavité du bassin en contiennent aussi et on les rencontre aussi dans les ligaments larges. La fréquence absolue de tous ces cas réunis est loin d'être considérable. On en connaît une centaine d'observations environ, et ils ne viennent qu'au dixième rang au point de vue de la fréquence relative. Ils sont généralement secondaires, quelquefois primitifs, et on les a décrits en bloc, sous knom de kystes hyclatiques pelviens. Signalés en 1817, par Park, puis en 1840, par Puchelt, ils ont fait l'objet d'un certain nombre d'observations isolées ou de mémoires parmi lesquels nous citerons seulement ceux de Charcot, Schatz, F. Villard, Freund, Porak; les thèses de Dermigny (1), Le Monnier (2), Le Nadan (3), Benoit (4).

Les uns sont secondaires à un kyste du foie, de la rate, du mésentère, etc., et se grefferaient soit directement, après rupture d'une vésicule (L. Tait), soit par l'intermédiaire de la circulation. Brôse a trouvé, en effet, des vésicules dans les vaisseaux. Les autres sont primitifs et l'embryon arrive dans le bassin, soit par le vagin (Freund), soit plutôt] par la voie sanguine, ou peut-être par effraction des ttxniques intestinales (Secheyron). Charcot, Freund pensent qu'ils sont d'abord et toujours sous-séreux. Sur 88 cas, nettement classés a va point de vue du siège, Benoit en trouve j6l pelviens; les autres, ^ tarins, ovariques ou tubaires. Les statistiques de Porak et de Dermi- S^^y concordent pour indiquer que leur siège de prédilection est la l'^gion rétro-utérine et surtout le] cul-de-sac de Douglas. Ils peuvent Pr^endre naissance également sur les muscles et sur les os du t^^ssin.

Ces kystes sont arrondis, sans bosselures,^ leur volume variable jvisqu'à celui d'une tête d'adulte, leur surface lisse, blanc nacré, ï*^couverte d'adhérences qui les unissent aux organes voisins; leur consistance dure et élastique en môme temps ; et ils sont sous-séreux. Les symptômes de début et les troubles fonctionnels qu'ils comportent n'ont rien de caractéristique et sont communs à toutes les tvimeurs pelviennes. A l'examen, on constate une masse arrondie, élastique, dont la consistance est uniforme partout, ce qui les dislingue du sarcome kystique et, lorsqu'ils sont très tendus, pourrait les faire prendre pour un fibrome. Cette tension de la tumeur est remarquable surtout au moment de l'accouchement, si elle coïncide

(i) Dbrmioivy, Uièsc de Paris, 1894.

W LbMonnibr, thèse de Paris, 1896.

(3) Le Nadan, thèse de Bordeaux, 1896.

(4) Bbwoit, thèie de Paris, 1897.

avec une grossesse. L'utérus est ordinairement dévié en avan reporté en haut. Trois fois seulement le frémissement hydatique a noté (Davaine, Guéniot, Tillaux). Il est vrai qu'il a été raren recherché, le diagnostic n'ayant presque jamais été fait avant l'c ration. Parfois on a signalé l'issue de vésicules hydatiques par Y rus et le rectum.

La durée de ces kystes est longue et peut se prolonger penc quinze, vingt ans. Abandonnés à eux-mêmes, ils exposent à la sup ration, à la rupture, à la cachexie.

La guérison spontanée n a été notée que deux fois, par Fret Leur pronostic est donc réservé : il s'aggrave encore des adhérei constantes qui compliquent l'opération et, au point de vue obst cal, s'ils ne compromettent pas toujours la grossesse, ils sont cause de dystocie redoutable. Sur 22 cas relevés par Porak, Tacc chement n'a pu se terminer spontanément, mais difficilement, 8 fois, et les opérations obstétricales nécessitées par la présc du kvste ont entraîné la mort six fois.

Traitement. — La /?o/ic//o/2 n'est justifiée qu'au moment de l'ace chement et pour faciliter celui-ci. Elle expose à la suppuration c la récidive. Le môme reproche peut être adressé à Vincision^ qu permet pas d'enlever la poche. Bouilly a eu recours à Yhystérecto vaginale dans le cas d'un kyste situé très bas, dans le septum re utérin. Mais la laparotomie est l'opération de choix. Si on ne j enlever en totalité la poche trop adhérente, on en fera la marsu lisation, en évitant l'issue des vésicules dans la cavité abdomir Schrœder s'est même contenté une fois de réséquer la poche au des adhérences et d'en faire un nettoyage complet, puis il a refe complètement la cavité abdominale.