M. A. — LÉSIONS PAR ARRACHEMENTS

gical pour rhumérus); puis ce sont les aponévroses, les muscles, les tendons, les nerfs, les vaisseaux, et enQn la peau qui se rompent. Mais on voit que tous les tissus n'ont pas le même indice d'élasticité et d'allongement, soit à Tétat normal, soit à Tétat pathologique; il faut, en outre, tenir compte de Tâge du sujet et des variétés individuelles. Il faut tenir compte aussi de Tétatde contraction musculaire au moment même de l'action de la violence traumatique.

Symptômes. — Il ne faudrait pas croire que les grands arrachements soient toujours suivis de collapsus. Le meunier S. Wood put marcher et gravir une échelle après avoir perdu son bras et son omoplate. L'enfant de Benomont ne se préoccupait que d'une chose : c'était d'avoir perdu sa jambe et d'être pour cela grondé par ses parent.<. Cette absence de collapsus est assez fréquente, mais celui-ci existe quelquefois, surtout dans les grands arrachements. La douleur n'est pas très marquée en général. Aussitôt après l'accident, il y a assurément une sorte de choc nerv^eux d'où résulte une analgésie passagère. L'hémorragie, dit-on, n'est pas très grande; le mode de rupture des artères et la présence des valvules dans les veines des membres expliquent l'hémostase immédiate et spontanée. Et cependant, chez plusieurs malades que nous avons observés, arrachement «lu pied, arrachement de Tavanl-bras, l'écoulement de sang avait été assez abondant et l'hémostase tout juste suffisante.

L'aspect de la plaie est des plus variables: la peau est arrachée soit î^us forme de lanières, soit circulairement ; les muscles sont le plus souvent sectionnés irrégulièrement; les gaines synoviales sont ouvertes, souvent déshabitées par les tendons ; les os sont fracturés, des lubérosités osseuses sont arrachées et ont suivi les muscles, des nerfs distendus pendent au bout du moignon ou réunissent encore le segment de membre au reste du corps.

Dans les arrachements de la main (1), la séparation au niveau de la peau est assez souvent circulaire; quelquefois il existe un lambeau d'origine palmaire, les tendons sont habituellement arrachés à leurs attaches musculaires, les nerfs, surtout le médian, sont divisés très haut, les vaisseaux plus près du poignet. Ces os sont séparés soit dans larticulalion radio-carpienne, soit dans la médio-carpienne.

Dans Varrachement total du pied (cas type de Debrou) (2), tous les muscles sont arrachés près de leur insertion supérieure. Le tendon d Achille cependant avait arraché un fragment du calcanéumet ét^it remonté.

Les observations publiées d'arrachement du bras ne sont pas très nombreuses. Nous en connaissons ({uinze ; ce sont celles de Samuel Wood, de Lamotte (1721), Jones (1870), Thayer, Ilendry (1875), Parise,

r Voy. les neuf observations colli(^écs par Dei.ormb, Gaz. des hôpitaux^ 1895, p. «24.

(S) Voy. obserA-ations et expériences de Debrou, Gaz, des hôpitaux, 1875, p. 4i2.

Guermonproz (1884), L. Championnière (1884), Loiimeau (1886), Boyé (1887), Maurice Jeannel(1888), Bourguignon (1888), Chaintre(1889), Perrin (1889), Pochon (1895). Beaucoup de ces cas ont guéri, c'est pourquoi on les a publiés. Dans les cas de Parise rapportés dans la thèse de Trevelol, il s'agissait de broiement plutôt que d'arrachement. La séparation osseuse se fait tantôt au niveau du col chirurgical, tantôt au niveau de l'interligne scapulo-humérale.

Dans les arrachements de la totalité du membre supérieur, bras et omoplate, tantôt l'omoplale suit le bras arraché, tantôt elle reste encore adhérente; la solution de continuité se fait dans l'articulation de l'épaule, mais Tomoplate n'adhère plus (jue par quelques fibres musculaires (cas de Hendry).

Diagnostic. — Au point de vue de la médecine légale, le chirurgien peut être embarrassé quand il s'agit d'arrachement de doigts ou d'orteils. Les plaies par ratissage sont multiples et régulières. Les plaies par scies à vapeur donnent lieu à une surface de section très régulière. Les plaies par écrasement présentent tous les caractères des plaies contuses : tous les tissus sont aplatis, déchiquetés, déformés; les os sont fracturés avec des esquilles nombreuses, etc.

Pronostic. — Dans les arrachements du membre supérieur, au point de vue du pronostic il faut distinguer l'arrachement simple et l'arrachement par morsure. Celui-ci est beaucoup plus grave, car il est assez fréquent de voir survenir la gangrène ; celle-ci est provoquée probablement par la salive de l'animal. De plus, le pronostic dépend aussi des hémorragies primitives ou secondaires.

En somme, le pronostic est variable ; les arrachements de doigts, d'orteils, sont relativement bénins. Mais s'il s'agit de la main, de l'avant-bras, du bras, etc., tout dépend et du collapsus possible, de l'hémorragie et du traitement. Si celui-ci peut être rapide, si la plaie peut être rapidement mise c^ l'abri de l'infection, le pronostic peut rester relativement bénin.

Traitement. — D'une manière générale, c'est le traitement de toutes les plaies; il faut tout d'abord éviter l'infeclion du moignon. Ce qui est important, c'est la régularisation de la plaie. On tiendra compte des téguments et des parties molles; cela permet de faire soit une amputation, soit une «lésarticulation.

Dans les arrachements par morsure, on évitera la réunion complète de la plaie.

L'arrachement d'une phalange d'un doigt ou d'un orteil avec ou sans les tendons adhérents peut être traité par un rapprochement pur et simple des bords de la plaie. Il semble possible de tenter la greffe d'une phalange pour que l'organe se greffe. Dans le cas de - Millet, il y eut guérison sans ankylose; dans celui de Lallement, less mouvements du doigt furent limités et incomplets.

Dans le cas d'arrachement du poignet, on a fait Tampulation de l'avant-bras; rarrachement de Tavant-bras sera traité par la désarticulation du coude ou l'amputation du bras, en utilisant la situation Jes chairs qui restent et en facilitant autant que possible Tapplication ultérieure d'un appareil prothélique. L'arrachement du bras au niveau du col chirurgical sera régularisé par une désarticulation de Tépaule, en prenant son lambeau où Ton pourra, et Ton rajeunira ^insi quelques vieux procédés de médecine opératoire (1).

L'amputation interscapulo-thoracique pourra ôtre indiquée dans •quelques cas, ou tout au moins on régularisera les chairs, en drainant dans les points déclives, car les plaies par arrachement suintent assez abondamment.

Au pied, on régularis(»ra on se rappelant bien les trois points d'appui de la voûte plantaire nécessaires à la marche; sinon on pourrait s'exposer h des déviations en valgus ou en varus. Suivant la peau qui reste, on fera le Lisfranc, le Chopart, le Syme,lo Pas(iuier-Lefort, le Marcellin Duval, etc.

A la jambe, à l'amputation au lieu d'élection qui fait marcher sur le genou, avec le moignon si <lisgracieux et si gênant plié en arrière en demi-flexion, nous préférons le Sabanajeff, soit le Gritti, que nous avons eu l'occasion de praticjuer plusieurs fois pour des broiements, il est vrai. Les bons résultats de cette dernière opération ont été mis -en relief à la Société de chirurgie, tout récemment, par M. Lejars(2).

Enfin, dans un cas semblable à celui observé par Lunn (arrachement du membre inférieur et de l'os iliaque), il faudra se contenter de faire des ligatures hémostatiques, régulariser les lèvres de la plaie, drainer, bourrer à la gaze comme si on venait de faire l'amputation inler-ilio-abdominale.