ET DES OVAIRES
L Trompes. — Les trompes se forment aux dépens de la partie supérieure des conduits de Millier dont la partie inférieure constitue l'utérus et le vagin. C'est vers la huitième semaine que ces canaux se fusionnent par en bas, tandis qu'à leur partie supérieure ils restent indépendants et constituent les trompes (1). Les anomalies ou les malformations de ces organes sont donc étroitement liées à celles de l'utérus et coexistent le plus souvent avec elles ; cependant un utérus infantile peut être accompagné de trompes normales et inversement. Elles consistent surtout dans Vabsence ou Vétat rudimentaire des oviductes et dans l'existence de pavillons multiples.
L'absenxe est bilatérale ou unilatérale. Dans les cas d'utérus unicorne, la trompe n'existe ordinairement que du côté normalement développé; il est exceptionnel qu'elle manque du côté d'une corne utérine normale (Blot).
(1) Voy. Développement des org^^nes ^énUaax, p. i60.
Traite de chirurgie. X. — 49
::0 LE DESTO ET S. BONNET. — ORGANES GENITAUX DE LA KEMME.
État rudimenture. — LesoviductespeuvenUHreréduilsûiin simple cordon liliforme oblilérè dans la totalité ou dans une parlîe seulement de son étendue. L'orifice nbdomînal est parfois rélri^ci et j*! peine visible au milieu des franges, i|Hi ne manquent guère que dans les cas d'utérus fœtal ou infanlile, ou bien il est allongé en forme de gouttière ouverte par en haut.
PwiLLoNsnHiLTiPLiis, — La préseocc de pavillons accessoires se verrait chez un sisi^mo (<!. Hicliard) ou un seizième (Sappey) des femmes.
Ncxc<^donl guère lenorabrededeux ou de Irois. ils communiquent avec le conduit principal et sont, comme lui, entourés de franges ((ig. !«:). Cette disposition a été invoquée pour expliquer quelques (ras de grossesse ectopique [ Kossraann) .
D'autres orifice», dépourvus de franges, résulteraient de la déhiscencc d'une hernie de la muqueuse au travers d'une éraiUure de lu paroi. Ces diverses anomalies n'ont guère d'importance pratique.
LoNCUF.un ANORMALE ET DÉVIATIONS. — Les trompes peuvent aussi, en dehors de toul processus inllammaloirc, subir, sous l'influence de lésiousou de tumeurs pelviennes, un allonpementou un déplacement, dont les praporlions et le siège, toul en étant d'importance secondaire, doivent être présenta à l'esprit, au cours d'une opération. Lors de hernie de lovaire, la trompe peut être allongée et entraînée dans le sac.
It. OTsIret). — Les auomaliesdesovaires portent sur leur nombre, leur volume ou leur siège.
L'absence congénitale des deux ovaires, chez l'adulte, est extrêmement rare, si tant est qu'il en existe des observations bien probantes (de Sinély). Elle coïncide ordinairement avec d'autres anomalies incompatibles avec la vie (Puech), L'absence unilatérale est moins exceptionnelle et la trompe correspondante est alors presque toujours rudimentaire.
Les ovAiiiEs RunrMENTAiBES s'observent assez souvent, mais non lulres «oui emprunlëcs au livre de IIuwahd A. Kbm.t.
INFLAiVIMATION PELVIENNE. 771
falalemcnl, avec un arrôl de développement de tout l'appareil génital ou au moins de l'utérus. L'atrophie porte spécialement sur le parenchyme de la glande qui est alors privée d'ovules et de follicules. Cependant, on a pu en trouver exceptionnellement sur des ovaires réduits au volume d'un grain de chènevis (Eppinger;. L. Tait fait jouer, dans l'atrophie des ovaires, un rôle important à certaines maladies de l'enfance, telles que la scarlatine. En relation avec ces anomalies, il faut signaler la stérilité, l'aménorrhée ou au moins Toligorrhée dysménorrhéique. Le type féminin n'est nullement incompatible avec des ovaires rudimentaires.
Les ovAmES surnuméraires ne sont pas absolument rares. Beigel en a rencontré vingt-trois dans cinq cents autopsies : Winckel, Grohe, Kœberlé, Olshausen, Spencer Wells, Klebs, de Sinéty, O. Ëngstrôm, etc., en ont publié des observations. Les uns semblent être le résultat d'une subdivision embryonnaire de l'ovaire (Winckel, Beigel); d'autres sont franchement supplémentaires (Kocks, Mangiagalli). Ils siègent soit sur le bord péritonéal de hi glande, soit, plus rarement, en dehors d'elle, sur un point (|uelconque du ligament large, et entre ses deux feuillets. Leur volume ne dépasse guère i-elui d'un pois; cependant on a trouvé plusieurs fois une troisième &irlande bien développée. On a décrit (juelquefois comme ovaires surnuméraires des noyaux juxta-ovariens dépourvus d'ovules et qui ne sont en réalité que de petits fibromes. La présence des ovules est nécessaire pour caractériser ces organes accessoires ; leur présence pourrait expliquer la persistance de la menstruation après la castration bilatérale et éclairer la pathogénie de certains kystes pelviens.
EcTOPiE DES ovAmES. — Indépendamment de déplacements liés au prolapsus génital ou à un processus inflammatoire, les ovaires, normalement ou incomplètement développés, peuvent figurer, seuls ou avec d'autres organes, dans une hernie inguinale, acquise ou congénitale (Legueu ). II. Delagénière en a rencontré un dans la fosse iliaque interne. Enfin l'ectopie dans les grandes lèvres se lie à une variété d'hermaphrodisme.
INFLAMMATION PELVIENNE.
Sous cette dénomination un peu vague, nous comprenons les difTérentes espèces de phlegmasies du petit bassin dont les progrès de la gynécologie ont permis de bien préciser le siège et les rapports réciproques.
Nous sommes loin de l'époque où retentirent les fameuses discussions relatives à cette importante question.
Après Nonat, qui localisait toujours l'inflammation dans le tissu cellulaire, tandis que Bernutzet Goupil en faisaient de la pelvi-péritonite, Bright, Lisfranc, Aran, puis Siredey, Brouardel, dans sa thèse
de 1865, etc., entrevirent ou démontrèrent déjà le rôle de rinflammation tubaire, au moins comme terme de transition entre la métrite et rinflammation pelvienne étendue.
Mais c est la chirurgie abdominale qui devait, plus efficacement que les recherches nécroscopiques, dissiper l'obscurité répandue autour de cette (juestion : c'est elle qui a permis de faire de l'anatomie pathologique sur le vivant, de surprendre et de fixer les différentes phases de l'inflammation péri-utérine et d'en prévoir l'aboutissant ultime. A la suite de Lawson Tait qui pratiqua, en 1872, la première salpingectomie par la voie abdominale, tous les chirurgiens portèrent leur attention sur les lésions tubo-ovariennes, et la salpingite, trop longtemps méconnue, joua désormais, en pathologie et surtout en chirurgie, un rôle primordial et peut-être excessif. En France, Terrier, Terrillon, Luras-Championnière, Bouilly, Pozzi, Péan, etc., furent les premiers à pratiquer l'opération de Tait ; elle est devenue depuis longtemps familière à tous et a subi des déviations et des perfectionnements de technique que nous aurons à étudier.
Grâce à l'analyse d'une quantité innombrable d'observations particulières^ grûce aux travaux d'ensemble et aux recherches bactériologiques qui se sont multipliées en ces dernières années, on peut dire que, si quelques détails de pathogénie sont encore en discussion, les grandes localisations anatomiques de l'inflammation péri-utérine sont définitivement établies et ses manifestations cliniques bien délimitées. Parmi les auteurs qui ont contribué à ce résultat, citons seulement, pour la France, Cornil et Terrillon, Monprofit, Pozzi, Bouilly, Mordret, Conzelte, P. Petit, Pierre Delbet, Terrier, Le Dentu, Hartmann, Reymond, Doléris, etc. ; à l'étranger, Hegar, Lawson Tait, Martin, Sânger, Orthmann, Nagel, Slavjanski, Freund, Landau, Schauta, Veit, Menge, Wertheim, etc. On sait aujourd'hui, d'après leurs travaux, que l'infection, émanée de l'utérus ou des voies génitales^ gagne, suivant le processus le plus fréquent, la trompe d'abord, puis le péritoine voisin et l'ovaire, mais qu'elle peut envahir ensuite, ou même primitivement et indépendamment, le tissu cellulaire et le péritoine. D'où les divisions nécessaires de l'inflammation pelvienne en salpingo-ovariles^ pelvi-périloniie et pelvi-ccUulile que nous étudierons successivement.
IL — SALPINGO-OVARITES.
Les relations anatomiques si élroil(*s qui existent entre l'utérus et les annexes ex[)li(juent surabondamment la fré(juenre des propa^Ji^ations inflammatoin»s de c<»lui-là à celles-ci. Sans faire la d(»scriplion complète de la trompe c»! de l'ovaire, nous croyons utile d'en rappeh^ sommairement les dispositions anatomiques et la siruclure.
La trompe, prolongem(»nt embryonnaire de l'utérus, s'étend liori-
SALPINGO-OVARITES. 773
zontalement, de chaque côté de Torgane, sous forme d'un conduit souple, légèrement sinueux, de 10 ou 12 centimètres de longueur et d'un diamètre extérieur s'élevant progressivement, de la partie utérine au pavillon, de 4 à 8 ou 10 millimètres. Ces différences de volume, suivant les points oii on Tenvisago, l'ont fait diviser par Henle en trois parties : ï isthme, V ampoule et Vinfundibulum, Les parois sont formées, de la profondeur à la surface, d'une muqueuse, d'une tunique musculaire, d'une tunique externe et d'un revêtement séreux.
La muqueuse, en continuité directe avec l'endometrium, se dispose en replis lamellaires parallèles, peu accentués à l'extrémité interne, mais se développant bientôt en nombre et en hauteur au point de combler presque totalement la lumière de l'ampoule et de donner à une coupe, faite à ce niveau, un aspect arborescent; puis ils vont en diminuant jusqu'à l'extrémité des franges. Cette disposition foliacée augmente donc considérablement la surface réelle de la muqueuse.
Formée d'un chorion souple, très vasculaire, elle est revêtue d'une couche unique d'épithélium cylindrique vibratile qui, dune part, continue celle de l'endometrium et, d'autre part, se poursuit sur la face externe du pavillon en perdant ses cils et en se fusionnant insensiblement avec l'endothélium péritonéal. 11 est superflu d'insister sur l'importance et les conséquences de cette disposition, unique dans l'économie. Les glandes en tube, spiroïdes, sont relativement peu abondantes.
La musculeuse est constituée par deux couches qu'il n'est pas toujours possible de différencier ; elles envoient parfois, autour des glandes, des prolongements qui ont fait décrire une muscularis mucosœ. La couche profonde est circulaire et forme, en se renforçant à l'insertion utérine, une ébauche de sphincter; la couche superficielle, plus épaisse, est longitudinale et préside aux contractions des franges.
La tunique externe, conjonctive, mince et vasculaire, sert de subslralum au revêtement séreux formé d'endothéliumplat. Au niveau du bile, cette tunique s'écarte en deux feuillets auxquels s'interpose une mince couche de tissu cellulaire avec lequel elle forme le mésosalpinx.
Lesartères, émanées de l'utéro-ovarienne, deviennent hélicinesdans la tunique musculaire. Les veines, plexiformes, peuvent servir de véhicule à l'infection et devenir variqueuses [varicocèle pelvien).
Les lymphatiques de la trompe et ceux de l'ovaire forment, avec ceux de l'utérus, un système indivisible dont la solidarité, bien établie par les travaux de contrôle de Poirier, donne l'explication satisfaisante de la plupart des propagations et des localisations infectieuses périutérines. Un réseau muqueux sous-épithélial se continue avec le riche réseau intramusculaire et celui-ci avec le réseau sous-endothélial et les lacunes cellulaires. Cet ensemble réticulé se résume en deux faisceaux collecteurs, l'un juxla-cervical, recueillant les lym-
7;i LE DENTDKTS-BOMMET.— ORGANES GÉNITAUX Ui: LA FEMMi:.
phatiques tlii f.'ol el du vagin supérieur, l'aulre, talio-ovuriquc, ceux du corps de l'uléruseldcs aniipxos: le premier aboulil aux ganglions pelviens, le second, aux ganglions hypogastriques (fig. 188).
Quant aux nerfs, ils jouent cerlaineiiienl un rôle imporlanl, mais encore nual défini, dans les congestions annexiellos si fréquentes el dans II' phénomène rfoH/eur si souveni disproporiionnêaYecrélendue des lésions. Ici la douleur est imputable, sans doiile, à une sclérose des Ironcs el des (erminaisons, lésion qui a élé constatée, pour
la trompe, par SawinolT et qui donnerait l'explication de; cerlaines néi-ralgies pelviennes survivant à l'ablation des organes,
L'oi'aire est, nvoe rulérus et la Irompi', non seulemeni en rapport de voisinage, mais en relations élroitesdevasculari- .
sation sanguine el surtout lymphatique : par s'explique la fréquence de l'ovaritc liée à la salpingite .
ainsi que la nécessité d'une description clinique commune. Pour rappi'ler brièvement la structure de l'ovaire, nous dironsqu'on y constate, de la surface vers le liile (fig. 189) : 1" un rei-élernenl d'i-p'i- Ihélium cubique, très net chez les jeunes sujets, mais ne se retrouvant guère, chez l'adulte, qu'au fond des dépressions qui sillonnent sa surface ; 2" Valbiiginée, eouelie dense, formée d'un feutrage (ibri'ux, d'épaisseur à ppu près uniforme, de fibres élastiques circulaires el serrées, el de cellules fnsiformes disposées en tourbillons, simples cellules conjonctires pour K'dliker et Waldeycr, libres /('lises émanant du hile.pour Rouget et His; 3° \a couche ovigène.Aoni' II- stroma est formé, en majeure partie, de ces mômes faisceaux, et qui contient les ovisacs [fig. ItlOi ; 4' la couche médullaire qui constitue la majeure partie de l'organe et qui est composée d'élément»
X lymphalïques de l'uLtirus {1\ 1, tj'mphaiiques venant du corpB et du fond de l'uUrus; 3, ovaire 1 3, vagin; i, trompe; '■>. lymphatiques v ca\ utérin ; 0, vaisseaux lymphaUques venant du col ulërin et se rendanL aux ganglions iliaques ; 7, vaisseaux iympliH Liques venant du corps et du Tond de l'utiïrua et se rendant aux ganglions lombaires; 8. grande nnaslomosc un vaislcaui du col cl du corps uU'rin ; !>, petit vain* pha tique situé dans le ligament rond et te rendant aux gan- Iflions inguinaux; 10, 11, vaiescaux ly m pli a tiques de lu trompe allant se jel«r dans les gros vaisseaux lymphatiques nés ' eorps utérin; !S, lieamenl de l'ovaire.
SALPINGO-OVARITES.
fusiformes serrés, diversement orientés, et de fibrilles ténues; un grand nombre de vaisseaux parcourent celle couche; enfin 5° le bulbe.
Fig-lSS. — Ovaire normal. Coupe fai le de lasurfacc de l'organe au milieu de la couche médullaire (grouissement de 43 diamètresl (d'apris S. Bonnet el Paul Petit) (1). — A, rev£lement incomplet d'épillidlium cubique; B, couche albuginée ; C, couche ovigËnei ce, Tollicules primordiaux; c'c', follicules en mouvement!i vers la ponU; D, portion de la couclie médullaire ; vr, vaisseaux hélicins.
sorte d'organe érectile, consistant en une gangue fibro-musculaire qui loge des vaisseaux relativement considérables (fig. 191). Les
(1] S. BoHHBT et P. Petit, Traita pratique de gynécologie, 1X9.1.
artères sonl hi^licines, à parois 1res épaisses, les veiiieB lltixiieuses el les lymphatiques partiLulièremeiil abondants autour des follicules. Ëtiologie. — Pathogénie. — L'inTeclion est la cause dêlerminanU des salpÎDgo-ovarites ; elle se manifesto soil spontanément et lentement, soil brusquement et à la suite d'un traumatisme obstétrical, opératoire ou autre, d'un examen ou d'un calhétérismf septitjue, etc.
Fig. ISO. — Polliculc de de Graiir au iiiomcnl de la ponle (grossÎBBcmenls de SU et 9i)diamèLres](daprèsS. Bonnet et Paul Petit). — A. couche de cellules ^ranuleiues lormant en a le cumulus proM^Ëre qui reufernie l'ovule O ; ii, endoUiélium sousépilbi^lialî B, couclie rëticulée; C. couche fibro-vssculaire externe: D. couche aîbugint'e dont la vaHcularisalion est accrue.
Elles compliquent, dans le plus grand nombre des cas, une métrite préexistante, totale ou cervicale. Celle-ci peut, giilce à l'atténuation actuelle ou à l'absence des symptômes, ne jouer qu'un rôle elTacé;àun catarrhe épbémère a pu succéder une salpingite persistante. Mais il esl presque toujours possible de constater ou de reconstituer la phase intermédiaire de l'inflammation utérine. Cependant, il est des cas très réels, bien que plus rares, oii l'infection, à point de départ vaginal OU intestinal, envahit d'abord le tissu cellulaire ou le péritoine, n'atteignant que secondairement les annexes et respeclant l'endometrium. Hais, on fait, l'annexiLe, pour employer un terme aujourd'hui consacré, relève ordinairement de la métrile, cl faire son étiologîe com-
SALPLNdO-OVAKirES. 77:
plrtc, ce serait énumérer tous les niicroorgaDismes susceptibles (l'inrecler les voies génitales.
Parmi ceux-ci, il en est deux e9|ièces qui semblent douées d'une aptitude ascensionnelle plus marquée; ce sont : le gonocoque el le tlrtplwoque. Ils impriment à l'inllammalionânnexielle des caractères particuliers el peuvent, l'un on l'aulre, ?lre constatés ou légilime-
Ttf. IBI . — Dulbe de l'ovaire icoupc failc du liili; vurs U cou. »t de 30 diHmilres] (d'Hprts S. Bonnet et Puul l'et
S, sUoroa pai
u par des faisi
Bwnl soup(:oDnésdans la majorité des cas. D'autres germes cependant, d'allures moins caractérisées, se rencontrent aussi dans les aan«xes malades et pourraient Tonner un groupe de salpingites banales ou de nature indéterminée. Ajoutons que ces diverses espf*m peuvent s'associer pour donner lieu ii des infections mixtes, et Dciufi pourrons en induire que la bactériologie seule suFfirait à l'inivqtfétation des diverses modalités, anatomiques et rliniques, de la Mlpingio-ovarite. Malheureusemenl, cette élude, de date récente, est ctu-ore bien incomplète.
Lrs reehcrclics orientées dans ce s<^-ns ont abouti à des résultats divers et parfois contradictoires, quani à la nature el à la rrri|iieiic« relative de l'agent infectieux. Ainsi, pour n'en citer que ^ui-]i|ue»-Mits : Men^e, en 1890, constate, sur :26 cas, 3 fois le gono-
::è LE DENTD 1;T S. BONNET. - iiKCA.MiS <;i:.\n AUX DELAFEMMI!.
i-iii]iic l'I i lois !<• slrt>pliicoi|iif : /«fil'el. en IS'.H, sur 34 ca;'. reiii-onti'- 8 l'ois lo iroriiicoiiuf i-l '.i l'ois le slivplocoi|iie ; Willfi, en Iffiti. a Iroiivr, linii" 3y iiyosalpinv, 7 l'ois le gonocoque piir ou assorii'-. i fois le slreptoi-oqur, puis lo slapliyloi-oque. It> pneumocoque, etc.: l-'i fois le pus t^tiiit stérile ; Si-liautii 1 lï'.Ul, a trouvé, ilaus 192 opéi-alions. 1 tifois le |ius stérile, 33 Tois le goiioco({ue, 1.'> l'ois leslreptoco<|ue. If i-oliiiarilli' ou le slapliyloioqne;\Verlheiui IS'.if , sur 116 ras. .'ISToi!^ le goiioi-oqiK'. li fois le stapliyloioqiie ; *i fois le pus élail stérile ; llartmaiHi •-( ^lorax l8'Ji . sur 33 cns. ont vu 13 fois le gonocoque. 1 fois associé au colibacille, i fois le slre]iloror|ue pur ou assoné. a fois !*■ pnenmocoqiie. 1 l'ui^ le colibacille. 13 fois le |>us élail stérile ; .layle ISli."» :i ol)ser\é ]li fois le streptocoque pur ou associé au crililiacilli- et an stapli\!oi-ii[pii-. i fois le (gonocoque, i fois le [.rolibarille ]>iir. I fois le stapll^locoque.
De ce" résultats ou peut tirer (leu\ conclusions : I" qu* les salpinfïile- sont souvent stériles, considéralion importante au point de vue liu pronostic général et du jironnslie opératoire ; 3* que le gonocoque senilile une cause plus fréquenl<> de l'inllamnialion anoexiclle que le streplo<o<|iie ou les antivs orgauismos. Kn effet, Bemutjt, Tardieu. Seu^ri's. Iléniy. i-t, plus récenunenl. Cornil. OrIhmaD, Nrcgcrratli. Werllieiiu ont remarqué celle fii'(|uence, qui a été ce]icn<lanl diversement appréciée, 'l'aiidisquc Sflnger, Werlheira, etc.. voient lcgonocoqnoi!i l'origine de presque tous les cas, Bald.Terrillon. Itouilly, Androjef, Martîu. Priée, etc., soup(;onnent l'infection puerpérale dans uu pins grand nombre. La bactériologie restera longtemps encore, sans .loutc, impuissant)- à trancher la question : en elTet, les associations microhienni^s sont fréquentes cl. d'autre part, le nombre des examens négatifs, cousidérable déjà, du fail de la stérilisation sponlîinéc <ln pus, ne peut qu'augmenter en raisoo de la tendance générale des chirurgiens à n'opérer, auUnl lo* jiossible. qu'à une époque éloignée des poussées aigii(^s. j
-\joutons qu'on a signalé des ovaro-salpingites consécutives A ner-l laines maladies générales, telles que : variole, tcarlalint, i ffri/>/<c; qu'on adécrilunesnlpingitesy/jAiWf^HefBouchardel 'iclinomycolii/ue (Zemnnn) ; papillomaleusc i nature que les verrues ; <iu'on a trouvé, dans les IrocniV rfcdème malin, le Slreplococrus longui Slivj,lo,oc,u8 hrevis de Lingelsheiiii i Dolérifl è vor/ties dans un cas unique de Doléi
lin résumé, le r/onocuque cl le slreploet le colUiacille, assez souvent le pneuM nismes ordinairement rencoairé» AtiF~^ 'If la liiOtnulase. fréquent aussi, é peu parliculièn- qui sera étudiée ft
Modes de pènélralion des organ
SALPiNGo-ovAiiirr:», ng
frime localipalion prirailivo dims l'uLi^riis, coniincnl rinfiïcUoii ga§;iiel-ellcta trompent l'ovaire? Lura de la discussion (luisVslt^leviV en I8HS sur ce sujel, àlaSuciiîtédc chiriirRie, la plupart des oialeiirs se sont rnlliés ;') la tlit^orie de la propagalion par r'oniinuilé des muqueuses. Tels ont été Trélal. Terrillon. Ouénu, Routier. T.Trier. Boiiilly, Panl Second, Pozzi. etc. Schrflder nudmcl même que celle voie de. propagation, et c'est égalcincnl l'opinion soutenue par Monprofïl. dans sa IhÈsc, Lucas-Cliampionnicie, au conlraire, a toujours «iérendii l'eittension par voie lyniphaliquc.
Nous croyons que les faits se répartissent, inégalement mais réellement, entre oes deux IJiéorics el que l'élude plus approfondie qui a été eiilreprise, depuis cette époque, des organismes en cause, permet d'admettre lu pluralité et l'association des voies de propagation.
Le gonocoi/ite se multiplie cl agit en surface ; il désagrège les cellules, active la diapédèse des leucocytes, qu'il envahit, et n'a guère de tendance & pénétrer eu profondeur. Du col utérin, son habitat dernier (tans la ttlennorriiée féminine, il traverse, sans y causer beaucoup de ilésordres, l'endometrium, et gagne l'endosalpînx, eu suivant le revêtement épithélial et le réseau lymphatique superficiel. [1 est inlinîmcnl probable quf l'infection gouococcienne pure de la trompe se produit toujours ainsi, |iar continuité de muqueuse.
Le Ktrefjlocoque, au contraire, doué d'une faculté bien plus considérable de pénétration et do destruction, envahit rapidement le réseau lymphatitpie iiUmmusiuilaire, puis les lacunes el les troncs collecteurs, pour gagner, par leur liile respectif. les parois de la trompe el le parenchyme de l'ovaire. Il n'est pas rare de trouver des abcès isolés ou un ma.\imum de lésions dans l'ovaire, alors que la Irompt; est saine ou touchée seulement dans SCS couches externes : ou reniHMilre iiarfois aussi de petites infiltralions purulentes des parois tubaires avec intégrité de la muqueuse. On sait, enoulre.avecquelle rapidité la atreptococcie grave, pnerpérale,opératoîrc ou accidentelle, i-nv»bil le tissu l'cllulaire et le péritoine, en employant veines el lymphatiques comme voies de pénétration el n'atteignant que seconllairemapL le» annexes. La présence du colibacille pur dans le pus de jwrmet d'admettre que rinfection peut profar la voie des lyinplialiques. el nous auron» jAions de l'appendicite avec la salpingite, ■ont fait ressortir la fréquence des lésions jrvioU^ [lure.alors que l'endometrium en pareil cas, l'infection ,1, les parois de In aient large. Mangiagalli nimnux, à la propii-
'uls
de
la dualité des modes de propagation ; la notion des associations microbiennes, qui rendent si difficile encore Tinlerprétation pathogénique de certains^ cas, servira sans doute, lorsqu'elle sera plus complète, à les élucider. C'est ainsi que Witte, Dôderlein, Wertheim, entre autres, ont signalé l'influence qu exerce la présence du gonocoque dans les tissus sur le développement du streptocoque et d'autres germes. On conçoit, en effet, qu'une infection primitivement blennorragique et en voie de propagation muqueuse superficielle, puisse se compliquer de l'invasion d'autres germes, streptocoques, staphylocoques ou autres, que leur aptitude physiologique particulière portera à se propager par la voie vasculaire. Dans un tel cas, se trouveront ainsi combinés les deux modes de pénétration.
On peut donc admettre que la salpingo-ovarite est ordinairement une complicalioii de la métrite, qu'elle résulte le plus souvent d'une extension de celle-ci par continuité des muqueuses, mais que la propagation peut se faire aussi, peut-être par la voie veineuse, et sûrement par la voie lymphatique, particulièrement lorsqu'elle est en relation avec une infection du col et lorsque le streptocoque est en jeu ; enfin, qu'elle [)eut succéder à une infection, générale ou à localisation pelvienne, indépendante de l'utérus.
Causes prédisposantes. — La salpingo-ovarite est une affection de la période génitale, surtout de la première partie de cette période : son maximum de fréquence appartient donc à la période de dix-huit à trente ans. Cependant, elle peut se produire avant, et même chez des vierges : on Ta vue compliquer la vulvo-vaginite des petites filles (quatre observations de Marx). La forme tuberculeuse, dont il sera question plus tard, n'est pas rare chez les jeunes sujets. Après la ménopause, elle devient exceptionnelle. La fréquence absolue de la salpingo-ovarite est très diversement évaluée : Winckel l'a constatée» 182 fois sur 575 autopsies, Lewers 17 fois sur 100, Galabin 12 fois seulement sur 302, et Martin 03 fois sur 1000. La plupart des auteurs l'estiment à 10 p. 100. Sànger et Rosthorn pensent qu'un tiers des femmes atteintes de blennorragie sont vouées à la salpingoovarite, et tout le monde est d'accord sur la fréquence des lésions annexielles, immédiates ou tardives, en relation avec l'infection puerpérale même légère.
. Les tumeurs, les déviations, les flexions surtout, qui compromet tenl le drainage naturel des conduits génitaux (Gil Wylie, Winter), les lésions du col utérin et surtout son atrésie (Doléris), la persistance de l'état infantile de la trompe avec ses sinuosités (Freund;, la fatigue, les excès, le refroidissement, toutes les causes de congestion, au moment des règles ou môme en dehors d'elles, telles sont les conditions qui favorisent le développement de l'annexite.
Il est enfin certains cas de salpingite droite en rapport avec l'infection appendiculaire. Celte relation a fait, depuis trois ans surtout.
SALPINGO-OVARITES. 781
l'objet de travaux assoz nombreux. Déjà, en 18V)-2, Clado avait décrit lin Ugameni appendiculo-ovarien^ repli falciformede 1 à 2 centimètres partant de la base de Tappendice et se perdant sur le bord supérieur du ligament large. Dans deux cas, il y avait rencontré des lymphatiques et en avait conclu à la communication des lymphatiques appendiculaires avec ceux de Tappareil utéro-ovarien. Treub (1897) explique par ce mécanisme la pathogénie de certaines inflammations péri-utérines. Mais ce ligament, méconnu ou nié par la plupart des anatomistes, n'a été trouvé que 20 fois sur 100 par Lafforgue. Barnsby (1), auteur d'une thèse importante sur ce sujet, ne l'a pas rencontré une seule fois sur 127 cadavres. Pozzi explique la propagation par la voie des lymphatiques des adhérences appendirulo-annexielles. D'autres auteurs ont traité la question à difTérenls points de vue; nous citerons seulement Bouilly, Richelot, Doléris, Kri'iger, etc., les thèses de Besson, Nevejean, Dormoy, Leroy et plusieurs publications de Vestraete (de Lille). Quel que soit le processus pathogénique, la coexistence des deux lésions a été assez souvent constatée et le diagnostic de Tune et de l'antn* présente parfois de grosses difficultés.
Anatomie pathologique. — a. Partie de la cavité utérine, l'infection gagne en surface de l'isthme vers le pavillon toute la muqueuse hibaire : celle-ci réagit alors dilTén^mment suivant la nature et le degré de virulence de l'élément infectieux et suivant l'état de réceptivité des tissus. Les premiers phénomènes observés sont un gonflement, une fonte cellulaire et une diapédèse active des globules blancs. Dans tel cas léger, le processus s'arrête là et pourra, plus tard, rétrocéder spontanément. Plus souvent, il gagne vite le pavillon et le franchit pour atteindre la zone voisine de la séreuse et la couche corticale de Tovaire. Mais l'exsudal reste muqueux, etles lésions, superficielles. Dans tel autre cas, le pus apparaît d'emblée ou remplace bientôt l'exsudat muqueux: l'ovaire est rapidement atteint, les lésions tendent à gagner en profondeur et à devenir définitives. Telle est l'évolution fréquente de la salpingo-ovarite: ^nl- \iing'iie primitive — catarrhale ou purulente — et ovarite secondaire. L'infection à gonocoques suit ordinairement celte marche.
6. Dans un deuxième mode d'évolution, l'infection envahit les réseaux lymphatiques intramusculaires et sous-séreux, parfois môme les veines, puis, parles troncs vasculaires des pédicules, gagne, soit les parois lubaires — on a décrit une salpingite aiguë interstitielle i)rimitive, — soit, plus souvent et d'abord, le paren(-hyme de l'ovaire. L'inflammation de l'ovaire aboutit à la formation d'abcès et d'adhérences tuboovariennes et enfin à l'infection secondaire de la trompe, du pavillon vers l'isthme. C'est Vovaro-salpingite proprement dite, à début ovarien et salpingite secondaire.
(1) Barnsby, Appendicite et annexite. Uièse de Paris, 189>?.
782 LE DENTU ET S. BONNET. ~ ORGANES (iÉMTAUX DE LA FEMME.
c. Enfin, dans une troisième calégorie de faiis^ l'agent infectieux, plus virulent encore, s'étend, par la voie des veines el des lymphatiques, au tissu cellulaire pelvien, à la séreuse el, en même temps ou plus tard, à la trompe et h l'ovaire. C'est ce (pi'on observe à la suite des trauniatismes septiques, puerpéraux ou autres, ou de l'infection primitive des organes voisins.
Cette conception très schématique des divers modes d'évolution de la salpingo-ovarite nous semble encadrer la totalité des faits et les , différentes lésions anatomiques observées — lésions variables avec l'agent infectieux, l'ancienneté du mal, etc., d'un côté par rapport à l'autre sur uue mOme malade et môme sur les divers segments d'un même organe. Nous allons les étudier successivement sur la trompe et sur l'ovaire.
A. Lésions des trompes. — Une classification des salpingites reste encore à trouver. La meilleure serait sans doute celle qui serait basée sur la notion bactériologicjue, chaque espèce microbienne imprimant aux lésions une allure particulière : c'est sur cette donnée que Sîinger a prématurément tenté d'en établir une. Malheureusement, l'insuffisance de nos connaissances, d'une part, et, d'autre part, la pluralité des espèces dans un cas donné rendent impossible, actuellement, l'utilisation de c(»tte base. C'est donc sur les diverses modalités anatomiques ou cliniques de la salpingite i\\ie se sont fondées jusqu'ici les diverses tentatives de classification : telles sont celles de Orthmann, Cornil et Terrillon, Monprofit, Pozzi, Bonnet et Petit, etc. A toutes on peut reprocher, soit de décrire parfois comme variétés distinctes deux phases successives d'un môme processus, soit de consacrer un défaut de parallélisme entre la lésion et son expression clinique. Nous nous inspirerons cependant de celle dePozzi qui divise les salpingites en non kystiques et kystiques, La première est catarrhaie, purulente ou parenchymateuse, La seconde comprend, d'après la nature du contenu, Vhydrosalpinx, \c pyosatpinx et Vhématosalpinx,
Au point de vue anatomique pur, la division <les salpingites en aiguës et chroniques ne nous semble pas indispensable à maintenir. En effet, en dehors des cas légers et éphémères qui compliquent souvent l'endomélrite, la salpingite aboutit si régulièrement à la forme chronique, enkystée ou non, que les lésions des deux formes se confondent. Du reste, nous verrons combien sont fréquentes les transformations d'une variété en une autre ; s'il est nécessaire, pour la facilité de la description, de multiplier les formes et de disjoindre les lésions, il ne faut pas oublier qu'elles sont souvent réunies.
Après avoir étudié l'inflammation lubaire en général, nous énumérerons les caractères propres à chaque variété anatomique et bactériologique.
Aspect macroscopique. — La salpingite est uni- ou bilatérale ;
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Martin a trouvé quelle afTecle plus souvent un seul côté, et le gauche de préférence, dans la proportion de 138 sur 19<) unilatérales. Pierre Delbel, par contre, a constaté la bilatéralité TJO fois sur "210 cas. Ce qui est confirmé par l'observation, c'est que l'infection, dans les cas les plus fréquents, de virulence moyenne, envahit dabord un côté, le gauche plus souvent, et finit, dans un délai plus ou moins long, par gagner Tautre. L'unilatéralité ou la bilatéralité de la salpingite dépendent donc surtout de l'âge de Tinfeclion.
Le VOLUME de la trompe est généralement peu considérable dans les salpingites ouvertes : il varie de celui d'un crayon à celui d'une petite poire. Dans les formes enkystées, surtout dans rhémalosalpinx,il peut dépasser celui du poing. L. Tait a retiré une fois 7 litres de liquide hématique. Mais les observations de grosses collections purulentes, telles que celle de Peaslee (18 livres), méritent revision et doivent se rapporter sans doute à quelques kystes ou liématocèles suppures.
Forme. — La dilatation de la trompe malade porte surtout sur ses deux tiers externes, avec maximum de développement au niveau du pavillon, d*où l'aspect conique, piriforme de Torgane. Les altérations des parois peuvent d'ailleurs se répartir inégalement; le conduit apparaît donc régulièrement cylindrique, moniliforme ou bosselé comme un caecum. Ces bosselures seraient dues soit î\ la petite quantité de liquide contenu (Ziegler), soit, au contraire, à une extrême distension des organes (Schroder), soit à des brides, à des adhérences superficielles, à la brièveté du méso, etc.. Freund fils explique cette disposition par un arrêt de développement et une persistance des coudures du conduit qui reste ainsi inégalement calibré. Souvent, la moitié interne du conduit est repliée plusieurs fois sur elle-même (Michnoff, Reymond), ce qui explique, bien mieux que l'occlusion — problématique — de Tostium ulerinum, le défaut de drainage des sécrétions iubaires par la cavité utérine.
Situation. — Le premier efiet de la dilatation de la trompe libre d'adhérences est de reporter en arrière son pavillon et de modifier SCS rapports. Elle se dirige généralement en arrière et en bas, dans le cul-de-sac de Douglas, en contournant parfois Tutérus d'un mouvement spiroïde, jusqu'à dépasser la ligne médiane. Elle ne peut guère dédoubler le méso et s'abaisser, comme l'indique Monprofit, que dans le cas, très rare, où l'inflammation est localisée surtout au tiers interne. Pozzi a rencontré une ibis cette disposition. Dans les formes secondaires ou consécutives à la pelvi-péritonite, la trompe peutêtre fixée anormalement et sa situation varier considérablement. C'est ainsi qu'elle peutêtre adhérente au fond de Tutérus, à la vessie, à la paroi abdominale, reportée du côté opposé, etc. Pierre Delbet a vu une fois les deux trompes complètement entre-croisées sur le fond de l'utérus. On conçoit, en outre, que la présence de tumeurs pelviennes en puisse dénaturer les rapports. Les fibromes reportent
la trompe m havit el en avant ou en arrière : on la trouve généralement à la base des kystes ovariques et en airière des tumeurs incluses. Il est bon d'avoir cette notion prt5sente à l'esprit pour éclairer au besoin un diagnostic et diriger ses recherches au cours d'une opération.
État des orifices. — Vorifîce alérin est très rarement obstrué en réalité : il faudrait supposer pour cela un travail ulcératif suivi d'accolement des parois; or les lésions atteignent exceptionnellement un tel degré à ce niveau. Albcrs, sur 35 examens de trompes kystiques, et fîeymond, dans les consciencieuses recherches qu'il a faites, pour sa thèse, sur 94 trompes, ne l'ont pas trouvé une seule fois réellement obturé,
FonclionnellemenI, par conlre, il l'est presque toujours, soil au début, par gonflement de la muqueuse, soit plus lard, par torsion, inflexion ou coudurc du conduit ; celle dernière cause serait la plus ordinaire d'après Reymond .
Quel qu'en soit le mécanisme, cette occlusion fonctionnelle est In règle, et d'ailleurs la perméabilité Fig. 192. — Premici-lenips Fig. 103. — Ueuxiùme temps de iorifice n'CSt nuideto fcrinslure dupa vil- delà fermeture du pavillon ; Icmenl incompatible les Tranin^sse sont soudées: ■ • i-
le pai-illon est terrai 'da- ^^^^ '^ formation près Reymond). kystique (Landau).
L'orifice abdominal eslhien pUissouvent occlus que l'orifice utérin, et cela, par divers mécanismes bien exposés par Reymond (fig. 192 et 103), Le plus ordinaire se produirait, d'après lui, en deux temps. Les franges, hj'pertrophiées par l'intlammation, se replient d'abord sur elles-mêmes en rentrant dans le pavillon, puis leurs surfaces péritonéales, se trouvant ainsi en contact, s'accolent et adhèrent. La péritonite adhésive, complication fréquente, peut encore produire cette occlusion de diiïérontes manières
AniiiiBESCES AUX ORG.vNts VOISINS. — L'ovoire est souvent adhérent au pavillon ou même fusionné avec lui : la face externe ou toute l'ouverture de celui-ci adhère simplement à la surface de l'ovaire, ou bien il existe un abcès tubo-ovarique à pomt de départ tubaire ou ovarien. Dans le premier cas, il s'agit d'une salpingite purulente en rapport, par abouchement du pavillon, avec la surface de l'ovaire qui peut être sain dans son parenchyme. Dans d'autres cas, l'abcès s'est développé primitivement dans l'ovaire el s'esl ouvert ensuite
: Un franges i Dues sur cUes-niénies se re);ardcnt par leur face périloniiale.
SALPINGO-OVARITDS.
U Irompe dont lo pavillon csl venu s'nccoli^r sur la ^^aillie qu'il forme, ronimc sur i-cllc il'un ovule ; ou bii'n, li- proressiis stip- |iiirttlif II t'-vol»ii coiii'urrL'inmpnt ilans la Irompt' cl ilans l'ovdirc cl les lieux nb<'(''s (inissRnl par se confondre. Knlin la fusion pnmlcnli" îles deux organe» peul no faire rxeppUonnellement, ainsi que l'onl obsLTvé llo^^thorn , Dcdgiiin, Zcdtd. par rinU'rintViiaire d'une ravl(<^ |M•^toll('nl(^ eloisonnéc. L'abc«Vs cnkysli'- fornie di^s lorw un kysie lubo-ovarif|ue (fig>l'.H el 105].
Fi|;. 104. — Kyilc Iul>ij-<ivuni[uc (il'ttpiùs l[ii^vai\I A. kcllj/.
b's nulres udhércncpiii «observcnl., par ordre de fréqui'nce, avec la |mroi du cul-de-sar do Dou(;las. avec \c rectum et l'ulèrus. avec i'r[ii|.lii(in. l'anse onu^gn. nvfc le cffcuin el l'appendice, même pour lu snl|iiiijj;ili- giiui'lie — Ilouller l'U a nbscrvi'' deux ea.s, — avec le^^ 'iit'i's itirérîeurcs de l'inleslin f^n^le, la vessie, e.\i'eplinnuelletnenl nvcrliirelère. L."* iJ.ni.'>reiireH avec rinlesliu cl l(i [islul.-ilinri .pii eu
l'iH- les — Kysle liihu-ovnniii.o mi, i ,
"'■^nlle plnn fouvc ni qu'on ne siTiiil Innlé de |e croire Terrier ef Uiirlraiiiin ont eonslatii celle parlicubrilo « foissur 55» lapnrolomieft), "ïliliiliienl la pn''scnee relativemenl frcqur-nlc du colibiicille dans le pu» i!r>^ salpingites el (Reluirent la patliof^fSnie de eerUdni'w infeelioua "Uitcs. l,a lipuri' IltO nioulre un exemple d'adlu^renees miilliples.
IVwTiîNi' i>p( i.\ THOMi'E. — Il peut i^tre mliI, e'est-f'i-dipe conniMliT en uni; U^jçcrc rxliulalion de ta inuipiense. (ui eoiisliUier une eoUeeliim |)|||K ou moins co|>teie«<'. \ariiiul de qnehpie^ gramme h un ThaitA on aimniir.ia X. — Mil
demi-liU-e et plus. H t-st roruié, suivant Ifs cas, tic mucus fluiile. tie pus ^pais ou sérrus, de liquide hémaliquc plu.*^ ou moins dénaturé, parroi.s d'une malièrc casi^'euse épaisse dont la condensation pcvil aller jusqu'à 1» concri^lion calcaire, ainsi que L. Tait en a rapporté un cas. Il est formé, histologiquement, de leucocytes, de cellules cylindriques avec ou sans leurs cils, déformées, en dégénérpscenre gninulo-graisscuse, d'hém!tii<'«. >'\i-.
Uans leii cellules, rians les lemocylev ou dans leur." iiitcrvtiltes pcuvenl se rencontrer, dans les cas réi-eiits el dans les suppurations ouvertes, les divers microbes que nous avons énuméi-és;mais souvent
isi Iftur reclierche esl va{neetleconl<'nu estslérile. C'est, en effet, une loi de Pusteur, que, enfermés dans un milieu cloa, les orgales doivent y périr, soit sons raclion de leurs propres sécrétions toxiques, soit parce que le milioii. comme dans un ballon, est devenu impropre à leur entretien et h leur muttiplicalitm indéfinie. On peut préjuger de l'imporlanco de cette notion au point de vue des suites opératoires,
LÉsru^s histoi.ooiqmkh. — a. Mufiueiise. — Le premier effet de l'inllammatioii est d'augmenter le volume de In muqueuse et de ses franges. Celles-ci s'allongent, s'épaississent, se ramifient vers le
nLre de la cavité, se multiplient par vote de bonryeonnemeal; l'exagération de cette disposition a fait décrire une salpingite végé- Innle. Klles fioisseni plus lard par être gênées dans leur développement et sapialissent sons l'influence combinée de la pression réciou du liquide, île l'étranglement que produit la
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ÎEeiDusculaireetdcstroubiesdc la circulation iReymondi. Leurs I psTois. apriïs la cliulc ile répîlhélium, pouvpnl a'accoler de manière I A constituer une sorte di' tissu aréoiaire dont les loges formpDl do IpeLits kystes à contenu muqueux ou purulent.
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7 — Inll Irnt rrd"«pr6» IVjIfli). — V
l b. Vépilhéliiim se gorille, li prolopiasma ai ^al,ut>hse et li s u Utiles nbcnl. isoli'-ment ati débul. puis par lamheâux. tMles sont rem p la kcies par de nouvelles cellules di^pourvui-s de cils et, »ila proHIVraliun A très aetîvo. disposées en plusieni's eonchi's. el d'anlanl plus apla- » qu'elles sont plus profondes.
C.Le/is8Ufon/V)fic///eslœ<if^matît'', hypi'nnscularistSetinfillrédeleuwytes (fÎK. 1*'''); 'i lU't! période lai-dive, il s'organise en sclérose ■ijrréducLîble. Ln musculfiise, dans l'endosalpingile, ne subi! pas d'aï- -•IJOiifi. Dans les formes parpnrhymaleus<"s, elle s'hyperlrophie par iftogmenlâtion num^riipie «les cellules jusqu'i'i atteindre sept ou linil Jfo» IVpaisseur normale : nfil/iini/ili- pareiwlii/itmleinsf hypei-lro-
A une période avancée de la lésion, le tissu conjonctif envahit et étouffe les faisceaux musculaires qui disparaissent, puis il s'organise en sclérose. A l'hypertrophie succède Tatrophie : salpingite parenchijmateuse alrophiqiie. La cellule musculaire subit aussi des dégénérescences dont la forme granulo-graisseuse est la plus habituelle et, dans Tinterstice des faisceaux, lors de propagation infectieuse par les lymjdia tiques, on peut trouver de petits abcès miliaires : abcès lymphangitiques (Bonnet et Petit, Gendrin, Bardet).
d. Vaisseaux. — Les artères et les veines sont dilatées, souvent thrombosées et peuvent s(» rompn» en donnant lieu h de peliles hémorragies interstitielles. Leurs jKirois sont toujours le siège d'un processus inllammaloirc^ (jui les hyperlrophie d'abord et aboutit plus lard à la sclérose. On a trouvé des slreptocoqu(>s sur leurs parois et dans rinlérieur des llirombus. Luthcn* admet même la pénétration des gonocoques par la voie vcMUiMise. Les lijnij)liatifpies, vaisseaux et lacunes, sont élargis et remplis de cellules intlammatoires habilées ou nen |>ar les mieroorganismes. Les tilets nerveux sont le siège diUK» périnévrite (jui a été eonstalée par Lawiiioif, et il est probal)le (pie les terminaisons niM^veusi^s sont le siège (raltéralions similaires.
(^\î{.\(:Tl:l{I:s phopiu.s a cuAijri: vaiui':ti': Mir.aoniKNNi:. — a. Salpingite à gonocoques. — La caraclérislique ih» l'infection gonorocei((ue est de procéder en surface. Parti(* d(» la vulve ou du col, elle traverse Tendometrium et ii^agnc» TcMidosalpiiïx, souvent au moment et à l'occasion d(*s règl(\«^. Lîï, suivant sa virulence», elle produit de Tendosalpingite calarrhale ou purulente qui, par le pavillon, s'exhale sur la séreuse voisine et à la surfac(» de l'ovain*. Il en résulte» d(» Tovarite corticale et secondain», sans tcMidance à r(»xt(msion en profondeur, à moins d'associations microbienn<»s éventucll(»s. La péritonite tuboovarienne est à peu près inévitable et déterminerait Tocclusion du pavillon d'une fa<;on constante, pour Noggerath. Cependant Hartmann a n»laté d'intércssanl(»s obs(»rvalions où celle occlusion faisait défaut. Wertheim a<lmet aussi la propagation du gonocoque en profond(»ur, à travers les tissus, et l'invasion s(»condair<» de la séreuse (»t d(»s organes par leur face profonde: il aurait même produit expérimentalement de la péritonite généralisée à gonocoques ; mais ces résultats n'ont pu être reproduits par d'autres expérimentateurs (»t sont en contradiction avec la réaUlé clinique.
Ouoi qu'il en soit, la trompe, dans cette forme, est allongée en boudin, rouge, souple encore, perméable au début, laissant suinter par 1(* pavillon du mucus louche ou du pus franc; plus tard, roritice abdominal se ferme ordinairemeiït (»t adhère à l'ovaire superficiellement endamiiié lui-même. L(»s lésions se limitent à la mu([ueuse; les cellules épilhélial(»s tond)ent par places «»t isolénnmt; la diapédèsc» est d'une» grande activité et les leucocytes se nïontr(»nt nombr(»ux, surtout
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au-dessous de la couche épithéliale, d'où ils tombent dans la lumière du conduit. La musculeuse est simplement (•onfji:estionn(^e et les lymphatiques qui la traversent, gorgés de leucocytes. Les gonocoques se rencontrent — d'autant plus nombreux que la lésion est plus récente — dans les globules de pus, dans les leucocytes et dans les cellules détachées, plus rarement dans les cellules adhérentes et dans l'intervalle de celles-ci.
h. Salpingite à streptocoques. — bans cette forme, l'infection semble, dès l'abord, plus profonde et plus étendue, intéressant plus volontiers le parenchyme ovaritMi, le lissn cellulaire et le péritoine. La lésion apparaît ordinairement sous forme de salpingite suppurée el enkystée ou d'abcès tubo-ovarique. l)ans la forme précédente, la muqueuse présentait le maximum de lésions ; ici, au début surtout, elle est indemne ou légèrement allcinte. l/épilhélium (*sl intact par places et peut conserver ses cils; il semble allaqué [)ar sa facte profonde, il desquame plutôt par lamb(\anx (pic par cellules isolées et se renouvelle activement. Li^s franges sonl simplement épaissies el infillr(*es (le leucocytes.
La timique musculain* el le-^ vaisseaux présentent au contraire les lésions extrêmes de hi sal|)ingile parenchymateuse.
Les streptocoques pénètrent par l(*s lymphatiques cl les veines d'après Giglio, Gartner, etc., et même par les veines seules dans certains cas (Gartner). Bumm adm(»t aussi la voie veineuse par laqueUe ils traversent directement la paroi utérine pour gagner la trompe et l'ovaire. Reymond considère comuK» exceptionnelle leur propagation par continuité des muqueus(*s et, dans ce cas, ils la traversent rapidement ])Our [)énétrer plus profondément.
En effet, on rencontre l(»s streptoco(jues, non seulement dans les cellules épithéliales et leurs interstices, mais dans le lymphatique central des franges (Bumm) et dans les vaisseaux plus profonds, entre les faisceaux muscuhiires, dans le tissu conjonclif, autour des vaisseaux sanguins et jusque dans leurs thrombus.
Ce sont les infections annexielh^s de cell(» origine qui intéressent, souvent en premier lieu et plus profondément, l'ovaire el la séreuse, c^ui sont susceptibles de se com|)li(pier rapidemenl de péritonite étendue, ou même généralisée, ci de cellulile.
c. Les autres variétés microbiennes sont moins bien caracténsées: le pneumocoque S(*mblc parvenir dans les ln)mï)es par la voie circulatoire. Doyen a émis l'opinion ([u'il (existe, uormal<*ment c\ inoffensif, dans le vagin comme dans la salive, el ([u'il peut acquérir, avec rintervenlion du gonocoque, par exem[)le, une virulence plus active et une puissanc^e d'expansion ipii le porle dans les trompes. La salpingite à pneumoco(iues(»stgénéralem(Mil unilatérale et purulente, saisie pus est peu abondant et l'ovaire peu ou nulhmient intéressé. Le staphylocoque^ doré ou blanc, a dû être confondu plus d'un(»
fois avec les saprophytes qu'on rencontre plus souvent, dans le pus tubaire, associés à Pun ou Tautre des organismes pathogènes. Reymond ne Ta jamais trouvé après le contrôle des cultures. Cependant, il peut exister et contribuer à la formation du pus ; d*après Gartner, il pénétrerait par les veines.
Le colibacille est ordinairement associé à d'autres organismes, de préférence au streptocoque qui détermine des adhérences précoces. On admet en général qu'il vient habiter secondairement la trompe lorsque celle-ci adhère h l'intestin et qu'il y pénètre soit par la voie lymphatique, soit à la faveur d'une fissure ou dune fistule. Sa présence dans le pus coïncide ordinairement avec une odeur caractéristique.
Les saprophyles, cocci de morphologie variée, se rencontrent à la surface des lésions et \i\ où se trouvent des tissus morlifiés.
Ces variétés, et d'autres exceptionnelles, peuvent évoluer, suivant les cas, sous forme légère ou sous forme grave, el Doléris a bien décrit le sort éventuel de ces infeclions dans tout l'appareil génital (1).
CaRACTKHKS PROIMIKS A (.IIA(^)l K VAHIKTK ANATOMIOI E. — 1 ^SalpiOg'iteS
non kystiques. — a. Salpingite catarrhale, endosalpingite.
— La trompe est allongée, cylinch'oïde, du volume du petit doigt en moyenne, souple et congestionnée. Les orifices restent ordinairement perméables; le contenu peut même s'échapper, parfois et par intermittences, au travers de la cavité utérine. Les adhérences du pavillon sont nulles ou consistent en une légère agglutination des franges. L'ovaire est souvent intact. Les lésions portent sur la muqueuse qui est infiltrée de cellules embryonnaires, rouge grisâtre, friable, et les franges sont le siège d'une hypertrophie plus ou moins végétante. Le contenu est un liquide muqueux, fluide ou filant, hmpide ou louche, mais sans globules de pus.
b. Salpingite purulente. — Elle est caractérisée par la présence de pus dans la cavité de l'oviducte et par une exagération des modifications anatomiques de la paroi, par rapport à la forme précédente, mais avec persistance de la perméabilité des orifices. Cette particularité explique la profluence et le drainage possibles du pus par l'utérus et même, par suite, la guérison spontanée. Mais, en raison môme de cette perméabilité, la trompe est exposée aux réinfections, aux poussées aiguës ou subaiguës qui aboutissent à la péritonite localisée et à l'ovarite, et, bien plus souvent qu'elle ne guérit, la salpingite purulente s'enkyste et se transforme en pyosalpinx.
c. Salpingite parenchymateuse. — Pozzi en décrit deux formes : hi/perlrophique et alrophique. La première, secondaire à l'endosalpingite ou, plus souvent sans doute, déveloj)pée primitivement par voie d infection vasculaire, consiste dans un épaississement considé-
(1) DoLÉius et PiCHEVi.N, Inlpocl. à la pral. gynécologique. Paris, 1896.
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robledcsparoisquisont fermes, dures, parfois (le consistance ligneuse ifig. I!I8), La Iumi6rc de l'oviducle est en mime temps très rétrécie : M» contenu est peu abondanl, louche, purulent ou casécux. Les franges, très épaissies à leur base, plus ou moins soudées enlre elles, limitent de petites caviWs arcolaires tapisst-es d'épithélium encore miact ou peu altt^r**'. Orthmann a dt-cril cette disposition comme une varit-lt' particulière, soui'le nom tic salpingite folliculaire.
FV- I9V — Salpingite chroDiquc hypertrophïque (grog nTapn^s S. Bonnpl et Paul IVlil). — A, faiissca membrane»; BB, ligne de seelion cbinirsirilc râpondant i rDileron moyen du li);anient large; C, couc^he fibreuse, jmnetaie de quelques faiseeaux muKuleires; D. couche lïpaisso de libres lisses. la (iluport à direction drculairc; E. muqueuse; ifij, pseudo-glandes i ëpiUiéliuni ejiindinque, dues i la soudure des villosîl^s.
Dans certains cas, ces replis muqueux se multiplient et végètent atmme des papillomes. AIbnn Doran adècril une salpingile papillnmalrusf <|ii'il altribucraîL A une infection ascendante de mfime nature ifue cpHc <)ui préside au développement des verrues cutanées. Mais c'est surtout In couche musculaire et le tissu conjonclif qui subissent me hypertrophie considérable. Celle-ci se répartit très souvent d'une taciin ini^ale, de manière à former des saillies, des nodules, à donner ■a conduit un aspect moniliforine. C'est en raison de cet aspect ■pi'oB a décril des salpingites nodalaires (fig. lOU) et nodulo-folli-
culaires, lorstiiic, avec ces liypcrlrophies localisées de la paroi, coexisleul des cavités folliculaires de la muiiuouse.
A une p/'piode tardive du processus, le lîssu conjonclif s'organise, évolue en sclérose, nivelle les franges et se substitue aux faisceaux musculaires hyperlropliiés. L'épiihélium pertl ses cils et peut même disparaître. Les vaisseaux cux-mi^nies se comblent, et la trompe peut ôlr(i n'-iliiil*' il nii simple conloii libreiix imperméable. C'est la variété atrnphi.ji!.- il.' ti\ -;il|,int:ili- [.:i|-.>iirliMii;ili'ii-^.'.
Vie. l'J" SulpiiisîiLe n.i<l.ili.irf (.iepri'B Howard A. Kdl.vj.
Ces deux formcN sont nnlinaircmont bilatérales, mais les lésions peuvent (Mre surprises à des phases diverses de leur évolution, sur l'une el l'autre trompe et sur les divers segments de la môme.
2" Salping:ite kystique. — a. Eydrosaïpinx. — L'hydrosalpinx est une tumeur liquide, ordinairement unique, pinforme, latérale ou postérieure Jt l'utérus, à parois généralement minces et trans- (tarentesel libres d'adhérences. Ortbmann, Cornil, Meuge. Kelly, etc., admetteni l'hydrosalpinsprîmilir, c'est-à-dire par rétention du liquide hypersécrété par la muqueuse el ne pouvant s'épancher au dehors en raison de l'imperméabilité des orifices, qu'il y ait ou non intervcnlion de salpingite catarrhale. On l'observe tel, en elTol, dans certains cas de tumeurs déviant la trompe et à l'exclusion de tout processus inilammatoire.Woskressensky a pu,en outre, le produire expérimentalement par double ligature du conduit. Pozzi, Landau. Uland Sutton. s'appuyanl sur d'excellentes raisons. |iensent, au contraire, qu'il résulte le plus souvent de la transformation d'un pyo ou d'un liématosalpinx . Menge nie, peut-^trc à tort, la possibilité de cette transformation.
Ce qui est certain, c'est que l'hydrosalpinx ne se présente pas toujours sous le m?me aspect. Lorsque la tumeur est unilatérale, volumiueuse, sans traces d'adhérences, de |ielvi-périlunile anlérieurc
SAI.IMNCO-CiVAtUTES.
B d'ovarite, il esL probable i{u'il est primitif. Dan» en cas, le liquide
toi clair, traDsparent, t'ilriii. neulre on alcalin elslérilc. La inuqiiotise
^L di^plissée, ol la paroi tout entière aniicicio jusqu'à la Lraosparcncc ;
lépilhi^ium est aplati, mais peu altcré; il peul mi>me avoir conscrvi^
s cils et n'existe qu'en une seule couche. Lee libres musculaires
lont dissocii^es, atrophiées ou disparues.
Dans un autre ordre de cas, l'hydrosnlpinx est bilali^ral (fig. 20(i).
pu, s'il est unilati'tral. coexiste avec une salpinp;ite purulente de l'autri'
îôté. Le liquide, tout en présentante peu pri-s les mCmes carac-
, est nioinii abondant; les parois sont épaissies, par lésions
isrenchy ma louées et addition d'adliérericfs, et In cavité quelquefoi»
moDéc. On peut admettre, en pareil i-as, leniécanisinedc la Irans-
^rmation on hydrosalpinx secondaire d'une forme primitivement
mrulcnte ou hénialiqmv
' Fig. 30».
I». Pyoaalpinx. -~ La lésion, développée surtout aux dépens des leiix tiers externes de la trompe, succède A la salpingite purulente bprte occlusion de l'oririce abdominal. La tumeur a ta Torme d'une
Btito cornemiiae, d'un estomac, et le duodénum représenterait assez a son extrémité interne amincie et Hexueuac. ï^on volume varie
! celui d'un petit œuf à celui du poing; exceptionnellement, elle onlionl de grandes quantités de pus 1 1 2(X) grammes dans un cas de
. Championnière) ; celui-ci est épais, crémeux ou séreux. La cavîld ïst ordinairement unique et anfractueuse. Les parois, épaissies par des adhérences, présentent au maximum les lésions que nous avons décrites. Dans les poches anciennes, les villosilés ne sont plus repréftcnlt^es que par des saillies qui ont l'aspect et la slrucluro dos bourgeons charnus. L'épîthélium a disparu ou ne se retrouve plus iju^au
*Hi LE DENTO r:T S. BONNET. - ORGANES GÉNITAUX UE LA FEMME.
fond ileH aarracluosili^-set plus on moins dénaturé. La paroi, devenue fibreuse, prend les caractères d'une paroi d'abcès quelconque. Les It'isions sont ordinairetnenl bilatérales sans ^treDécessairemcnl égales. La participation de l'ovaire au processus inflammatoire et les adhérences aux orffnnos voisins sont la règle dans le pjosalpinx (fip, '201 ). c. Hématosalpinx. — Depuis les travaux de Veil, la tendance yrii/'m!'' ••<f r|f i-(iri';iflr'r,'i' Ii't lii'ninlnsnlpinx (.'ommc des grossesses
hiliaires non rom-
pm
FJK 301, — Pyntalpinx biluléral (d'flpris Howard .\. Kcllj)-
L' examen microscopique du caiilol et des parois a permis, en elTet, dans maintes observalions, de rapporter riiématosalpinx it cette origine.
Nous y reviendrons plus longiiementen éliidJant la grossesse ectopique.
On admet cependant que la trompe peut contenir du sang dans d'autres conditions, lorsque, par suite d'atrésie ou de mairormalion des organes génien cas il'apopUxii-
taux, il y a rèlention du sang menslruel, oi Inbaire au cours d'une salpingite kystique. Celle apoplexie peut survenir de deux manières : soit par rupture des vaisseaux dont les parois cèdent sous l'influence du processus inflammatoire, soil par torsion du pédicule (Delbcl, Hartmann, Legiieu). Il en résulte une hémorragie intra parié taie ou cavilaire. C'est ainsi qu'un hydrosalpJDx pur ou même un pyosalpinx stérile peuvent se transformer en hématosalpinx. Eu pareil cas, on retrouve nalurellcmenl les lésions essentielles de la salpingite primilivc, parfois avec des stralificalions de fibrine sur les parois du kyste.
It. Lésions des ovaires. Ovarite. — A nn degré et sous une forme quelconque, l'inllammalion de l'ovaire accompagne le plus souvent celle de la trompe, qu'elle lui succède ou la précède: elle peut aussi se rencontrer h l'état isolé.
Historique. — La notion de l'inflammation ovarienne est do date rclalivemont récente. Signalée par Cliéreau, en Franco, en IH14, puis
SALPINGO-OVARITES. 795
en Angleterre, en 1850, par Tilt, elle ne retient réellement l'attention qu'avec les travaux de Cruveilhier, Hegar, Batley, L. Tait. Plus récemment, elle a été étudiée, surtout dans son association avec la salpingite, parBeigel, de Sinéty, Vallin, Dalché, Cornil et Terrillon, Monprofît, Conzelte, etc. Les lésions histologiques en ont été bien distinguées et établies chez nous par Paul Petit (l),qui a reconnu en même temps la relation de certaines formes avec le varicocèle pelvien, et par Pilliet (2). Fraikin (3) a, dans une thèse récente, très complètement étudié la forme scléro-kystique, la plus fréquente, et- Bouilly (4), dans une courte critique qu'il a faite de cette thèse, a émis, sur la pathogénie de lovarile, des idées que nous partageons entièrement.
Le mécanisme intime do l'infoclion ovarienne est encore discuté et confus. Dans les formes graves d'emblée, nous savons que tout est envahi : trompe, ovaire, péritoine et tissu cellulaire. L'invasion se fait par la voie vasculaire et il est souvent difficile, tant elles sont rapides, d'en suivre les étapes. La slreptococrie puerpérale en fournit le type.
Dans les formes ordinaires, à gonocoques, par exemple, nous avons vu que Tovaire est secondairemenl alleinl, que le transport des germes se fait de la trompe à sa surface, soit par propagation épithéliale et en suivant la frange ovarienne, soit, comme le suppose Fraikin, par les lymphatiques qui de la trompe enflammée se rendent à l'ovaire.
Dans d'autres cas, au contraire, on trouve <les abcès ovariens isolés ou manifestement primitifs; l'infeclion s'est faite alors par les lymphatiques du hile.
Enfin, il est une forme singulièrement fré(juente, l'ovarite sclérokystique^ à évolution lente et insidieuse et qui pi*ut être, au moins un certain temps, indépendante de toute altération tubaire, ou bien s'associe à la salpingite parenchymateuse. Nous admettons très volontiers, avec Bouilly, que l'infection, en pareil cas, provient du col, que son siège initial est dans les lésions subaiguës ou chroniques de sa muqueuse ou de son parenchyme. Les poussées de pelvipéritonite exsudative, observées parfois au cours de l'alTection, indiquent la source de l'infection et la voie qu'elle suit pour atteindre l'ovaire. « C'est par le mécanisme de la lymphangite péri-utérine qu'elle se propage au péritoine voisin, au hile de l'ovaire et au péritoine péri-ovarien ; c'est par cette même péritonite périannexielle d'origine utérine que se trouve envahi le péritoine tubaire avec sa vascularisation, sa tendance à la formation d'adhérences. C'est par l'extérieur que se fait, <Ians ces cas, l'infection de l'ovaire el de la trompe. Ces ovarites paraissent se faire de dehors en dedans ; la couche séreuse est la première touchée.
(1) Paul Petit, A'ouu. Arch. d'obst. et de gynéc.^ 1N88 et 1891.
(2) Pilliet. Gaz. hebd., nov. 1890.
(3) FiiAïKiN, thèse de Bordeaux, 1899.
(4) Bouilly, La Gynécologie^ juin 1900.
« Dans la trompe, la sclérose des parois, l'endartérile et la périarlérile de leurs vaisseaux constituent les lésions principales, tandis que la muqueuse elle-même est peu touchée et quelquefois même ne Test pas du tout. Il semble, aussi bien pour la trompe que pour l'ovaire, qu'en pareil cas les lésions marchent et évoluent de dehors en dedans... » (Bouilly.)
Diverses l<entatives de classifications de l'ovarite ont été faites : nous adopterons celle de Paul Petit (1) comme la plus explicite et la plus complète, en accordant à chaque variété Timportance relative qu'elle comporte. Mais il est bien entendu qu'on ne doit pas s'attendre à trouver, en pratiijue, chaque vîu'iété à l'état isolé et à l'exclusion d'une autre : elles sonl toujours associées diversement et dans une certaine mesure». La forme scléro-kysliipie dont nous avons déjà parlé est l'exemple le plus fréquemment obser\é ci le plus typique de ces associations.
Comme les salpin^iles, It^sovarilcs peuvent être divisées en : 1" non kystiques et en 2" lii/sliques.
1" Non kystique. l'ovarite est aiguc ou chronique.
A. Ovarite aiguë. — Klle peut être» corticale, interstitielle diffuse ou parencliymoteuse.
a. D'origine cohticalk, l'ovarite aiguë est secondaire à la périovarite, conséquence ordinaire ell(»-même de l'endosalpingite et [)articulièrementdesaformeùgonocociues.La péri-o va ri te pourrait exister seule, avec intégrité du j)arenchyme ovarien, au moins à la j)ériode initiale; mais pour L. Tait, la glande est toujours atteinte plus ou moins profondément et ses lésions varient <lepuis la simple hypérémie jusqu'à l'infiltration purulente el la destruction de la couche ovigène.
6. L'ovarite interstitielle oiffuse est ordinairement primitive el relève des infections qui se propagent par la voie lymphatique, du streptocoque en particuHer. L'ovaire est très hypérémié, ramolli, infiltré, très augmenté de volume et parsemé, au début, de kystes folliculaires, séreux ou hématiques, qui plus tard deviennent purulents. Le pus apparaît aussi dans les espaces lymphatiques et le stromaest le siège d'une prolifération embryonnaire active et diffuse.
c. L'ovarite parenchymateuse s'observe dans les maladies infectieuses ou les intoxications, et l'infection s'est produite sans doute par la voie vasculaire sanguine. Le maximum de lésions porte sur le follicule qui renferme un liquide purulent. Dans les cas légers, le follicule primordial, atteint seul, disparaît complètement. L'ovule résiste plus longtemps que les cellules qui l'entourent (Slavjanski).
B. Ovarite chronique. — Succédant aux états aigus ou chronique d'emblée, elle est corticale ou disséminée^ hypertrophique ou
(1) S. BoNMiT et Petit, Traite pratique de ^rynëcologie, I89i.
SALPINGO-OVARITES.
alrophique, el ces divisions impliquent moins des variétés dislincles qu'une localisation ou un âge dilTérentsdcs lésions.
Dans l'ovarilo chronique, le stroma conjonctir se transforme peu à peu en tissu fibreux à faisceaux denses el ondulés, pauvre en cellules et en vaisseaux perméables. Ces faisceaux sont apparents surtout autour des vaisseaux, des follicules et des corps jaunes, lesquels, très nombreux parfois, se reconnaissent h leur plissement et à leur aspect hyalin. Un plus ou moins grand nombre d'ovisacs se transforment en microkyslcs séreux ou sanguins.
Fi|;. -JO:. — Ovai'ilc cliraniqut; d'ni'ipnc corticale ();rogiiis.icmcnt de ,10 <]inm£tres) id'aprè-i S. Itonnet et Paul l'ctîL). — AA, sclcrosc Uc la couche nlliuh-inôi!; »H. kystes rolliculaircn ; CC, i-orps jaunes on ilùjîém'rcscenco liyiilinc ; DI), riirpa jiiuiii'S A la même pliunc évolutive, diiisock'g par ilvs raptus liéiiion'ii^iqucs ; !>', corps jaune transfornid en unpelil kyste lii'inoirofçi que; HK- hiSniorropes inlcrsUliclIeH; f. tissu ïnlcrslilicl en voie rie sclérose.
(7, Dans la forme d'origine corlicale, l'ovaire est cnlouré d'une coque de fausses membranes dans l'épaisseur desquelles on peut trouver de petits foyers hémorragiques. La z.one de sclérose se limite à quelques millimètres de la snrface ou pénétre à une plus grande profondeur et l'obstacle ainsi apporté i\ la ponle el à la rirculalion veineuse favorise l'hydro|»isie folliculaire; puis cliiiqiie petit kyste deviendrail, pour Petit, le cenire d'un nouvel îlol de sclérose (lig. JO-').
b. La forme disséminée est caractérisée par la répartition moins systématique de la sclérose qui se localise surtout autour des vaisseaux, et, par conséquent, autour des follicules et des corps Jaunes, où ils sont le plus nombreux.
c. L'hypergenèse du tissu lîbreux, avant sa période de rétraction, constitue la forme hyperiropMque. Elle entraîne la destruction des follicules et se limite à la périphérie ou s'étend k tout l'organo. L'ovaire est augmenté de volume et sillonné de dépressions Hnniiires.
Indépendamment de celle hypertrophie interstitielle, L. Tait et Slavjanski admettent une liypcrfropliie vraie dur U l'hyper^îe-
est <|ue l'iilioutissanl exlrénip di- In sclérose :ivec airopliif el disparition plus ou moins l'ompléle des ovisacs el des (d'oprès Howard A. Kelly}. vaissPaux per-
méables.
Il serait intéressant de connaître lea lésions de« (ibres nerveuses dans l'ovanle sdéreuse parfois si douloureuse. Malheureusement, c'est une question qui est loin d'élre élucidée et Freikin. qui s fait des recherches dans ce sens, n'e«t arrivé qu'à des n'-siillals négatifs.
•1° Ovarlte kystique, — On In divise, d'après le eonU^nu du kyste, en lii/ilr'; lu'-maln et pi/oh/stique.
a. Ovarite hydro-kystique. — Elle diffère des petites formations kystitjueK isolées ou peu nombreuses, qu'on rencontre ordinairement à la surface d'oviiires sains, par le nombre et le volume plus considérables des kystes et surtout p,ir la sclérose coexistante du stroma.
n'est, en réalité, de loraiîle sf/wo-Ays/iV/we (fip. 'iOS).
Les kj'sles folliculaire'^ sont des poches spbériqties, uniloculaires, du vulume d'une ccitsc. d'une noix, ou même plus considérable; ils
SALPINGO-OVARITES. 799
sont disséminés ou agglomérés fi la surface de l'ovaire et dans sod épaisseur qu'ils peuvent transfornier en une niasse cloisonnée (fîg. 204). A la coupe, ils présentent une paroi à double contour. « L'ovule a coniplélemenl disparu. La membrane granuleuse elle-même est très altérée. Le nombre de ses couches de cellules a diminué; elles sont repoussées excenlriquement par la tiquor folliculi et se lassent les unes contre les autres, se déformant réciproquement. En certains endroits, qui doivent correspondre aux restes du cumulus proligcr.
Fig. 204. — Coupe de iu parni tic tlpiii kystes rolliciiluîres accolés ;(irossi!
lao diaintLres) (d'aprcsS.Bonnetel, Paul Piitii;,— Lim dcsdoiix kjKlcii K' pivsrnte un ^pïlhélium folliculaire A. el une cDiiche n'Iiculée H. d'apparfui'e normale- Dans raulre. K^, l'^ptthrlium folliculoîrr eut réduit & quelques cirllulcs A' endéfcënércBCenCÊ hyaline; el la riiurhe riïliculëc nius-jaccnle U', en viiie de self rose, H! distingue i peine de la coiiu'lie llhrcuRe C. coniiniino aux deux kystos.
(•Iles sont encore disposées piirdeuxou trois couches, ou mOmephis; ailleurs, elles sont réduites i'i une seule ; par places m<^mc, elles font complètement défaut. Cette sorte de couclie épilliéliale, ou bien adhère partout à la paroi mi'me du folltcrilo, ou bien par endroits elle perd contact, elle gondole, on bien même, rompue, elle llolte, par ses extrémités libres, dans la lumière de l'ovisac dégénéré, à la manière d'un ruban.
" Quant à la Iheca folliculi, aux tuniques du follicule, elles perdent en grande partie leur strurlure. La (unique jymplioïde de Slavjanski
se confond peu à peu, en se lassant et en diminuant d'épaisseur, avec les couches fibreuse et cellulo-vasculaire, et flnalement toutes les (touches sont réunies dans un môme tissu de sclérose formant une bande plus ou moins épaisse sur la(juelle repose directement Tépithélium » (Fraikin). Le contenu est un liquide séreux, fluide, incolore, coaguiable par la chaleur et par Talcool et ordinairement aseptique. Il contient en suspension des cellules en dégénérescence colloïde ou granulo-graisseuse et des leucocytes. La sclérose, inégalement disséminée, est marquée surtout au pourtour des follicules. Il no faut pas confondre, histologi(iucmenl, cette ovarite hydrokystique par lu/dropisie folliculaire avec rovarile hydro-kysti(|U(» par hifdropisie du siroma, caractérisée par des pseudo-kysles séreux dus à la vacuolisalion du stroma ovarien par l'œdème cl se rattachant au varicocèle pelvien (l>onnet cl Petit), œdème coïncidant IVéqucmnKMit (Tailleurs avec les lésions scléro-kysliques de Tovairc (Conzctte).
b. Ovarite hémato-kystique. — Paul Petit en reconnaît trois variétés se produisant par hémovvcKjie inlra folliculaire, par liémorrafjie flans les corps jaunes i^l par hémorragie inlersiiiielle (1).
Leskysics hémalo-folliculaires, multiples et de petit vohnne, représenUmt la lésion doininanle de l'ovariU* infectieuse de cause générale. Plus gros, ils conti(»niiont im liquide séro-saiigninolent ou du sang pur, mais fluide, non coagulé (»t provenant d'une hémorragie dans un follicule hydropique (Itollin, Pilliel). Heckcrl a décrit aussi, en 18()1, (hs ki/sies ménorragiques U)vim*A par une hémorragie qui serait une sorte de ponte dans un follicule non kystiijue : mais ici h* sang se formt» en caillot.
Les hysles sanguins des corps jaunes résultent d'une exagération de l'hémorragie après la ponte ou de raptus héinorragicpies dans d'anciens corj)s jaunes.
Entin les /îf'///or/'a///6'sinterstilielles sont parfois enkystéeset résultent soit <run processus infectieux aigu, soit <I(» la torsion du pédicuh*.
c. Ovarite pyo-kystique. — Elle débute par les ovisacs ou parles lacunes lymphali([ues, sous forme de petits abcès qui fusionnent et arrivcMit souvimt à former une cavité unique, parfois 1res étendue. La jmroi, plus ou moins anfractueuse, est formée, de dedans en d(*hors, par ime coiiche embryonnaire, une conclue fibreuse dense (4 une couche cellido-vasculaire (fig. 205). C(»s abcès communiquent souvent avec la (rompe [oophoro-puosalpinx).
!)e toutes ces variétés d'ovarilo, les plus importantes en praticpie sont l(*s formes hgdro ou hâmalo-Ugsli(pies, avec sclérose associée du parenchyme, el les abcès de V ovaire {{\y^, 2(M)).
Les microkysles, séreux et sanguins, sont slérih^s ou le deviennent
(1) Bo>M:r et 1*i;tit, Traité pratique de jfynéeoloj^ie, isoi, p. 25(i.
SALPmGO.OVARri'ËS. 801
rapidcDiGUl ; ce n'est que dans la période d'invasion de l'inrecUon ou dans les aiicès récents qu'on a pu déceler des organismes dont le streptocoque représente l'espèce la plus Tréquenle. Cehii-ci suit les vaisseaux lymphatiques e! sanguins du hile pour aller provoquer la formation des abcès miliaircs qui, par leur confluence, aboutissent nuK grosses collections. R»?ymond n'a jamnis rencuntré le gonocoque, contrairement (I Werlheim ctZweifel; Menge, sur Ircnle-sept examens d'ovaires purulents, l'a décelé m-uf fois, contre une fois seulement le streptocoque et quatre fois le colibacille. Devos, Zweifcl, Fromrael. Roslhorn y onl trouve uu coi-cus (encapsulé d'une grande virulence.
SymptAmes des ealpîngo-ovarltes. — L'invasion des annexes par l'inflammiitjon se l'ail lirusquement ou de façon insidieuse.
a. Le dèhiil brus'iae caractérise les formes niguCs et les formes ibaiguës : il s'observe d;ins deux ordres de circonstances : |l° Au cours d'une métrite ou d'une blennorragie u rétro- vulvaire cervicale, A l'occasion des régies, d'un refroidissement, d'un i de coil, de fatigue, elc. ; ou quilqurfois, à la suite d'un Uhétérismo intempestif de l'ulérus, tout le bas-ventre est onvaiii
B02 LE DEHTD El S. BONNET. - ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.
en quelques heuies par une douleur vive i'i localisalion maxima au uiveau des annexes el coupée de crises paroxysU(|ues. En môme temps, le ventre se ballonne, des nausées ou des vomissements surviennent, le pouls s'accélère, niais reste plein: In température s'élève, mais ne dépassi' t;uère 3H",5 ou 311",
FiK- :
.- (d'apK-s Ho\
, Kelly).
Cet état demeure tel, avec des alternuLives, pondant quatre à quïcS ou vingt jours, rarement davantage, puis s'améliore ; la malade peU' reprendre ses occupations, mais elle reste touchée el l'annexil* chronique évoluera sans doute sous une forme simple.
2" A la suite d'un avortement, d'un accouchement, d'un traumatisme septique, opératoire ou non, sur l'utérus ou le vagin, la malade est saisie d'un frisson ; le ventre devient tendu et douloureux el les sj'mptAmes ci-dessus exposés se succèdent, mais bien plus intenses. Le pouls est plus rapide el surtout plus faible, les vomissements, bilieux; le thermomètre peut atteindre et dépasser 40° ; la rémission surviendra sans doute, mais plus lente el plus tardive.
eut 1
SALPINGO-OVARITES. 803
au bout de un, deux, trois mois et plus, et laissera .des lésions plus profondes.
6. Le débul insidieux est plus fréquent, d'autant que les infections génitales aiguës sont de mieux en mieux soignées et que les accidents puerpéraux deviennent de plus en plus rares. Au cours d'une métrite chronique, les côtés du bassin, le gauche souvent seul ou le premier, deviennent sensibles à rapproche des règles, à l'occasion d'une fatigue. Cette sensibilité, d abord fugace, se reproduit plus souvent, dure plus longtemps, mais sans arrêter la vie normale de la malade et sans provoquer de fièvre appréciable. Si on lexamino alors, on trouve quelqu'un dos signes que nous analyserons plus loin et qui démontrent que c'est bien la trompe qui est prise, en continuité avec l'utérus ; l'ovaire ne le sera que plus tard.
Constituée et chronique, hi lésion se traduit par des symptômes fonctionnels et des signes physiques, les uns et les autres variables pour chaque forme.
Symptômes fonctionnels. — Douleur. — La douleiir siège au niveau des annexes, latéralement par rapport à l'utérus et, profondément, en arrière de l'arcade crurale : elle est unilatérale ou bilatérale et, dans ce cas, souvent plus ancienne et plus intense à gauche, quelquefois môme lorsque les lésions semblent plus marquées à droite, douleur paradoxale (Labadie-Lagrave). Elle s'irradie vers les lombes et la cuisse, parfois jusqu'au-dessous du genou, vers l'articulation sacro-iliaque (Bouilly), vers le sacrum et le coccyx, souvent aussi au rectum et à la vessie, et subit des exacerbations du fait des alternatives de volume de ces organes. La douleur est spontanée ou provoquée par le mouvement, le coït, le toucher, certaines attitudes; elleesl intermittente ou plutôt continue avec exacerba tions, prenant parfois le caractère de coliques salpingiennes. 11 est souvent difficile de différencier celles-ci des coliques utérines, à moins qu'elles ne soient suivies d'un écoulement extérieur, d'une vomique salpingienne, Kaltenbach, Léopold ont insisté sur ce dernier phénomène qu'ils expliquent par une contraction des parois hypertrophiées de la trompe. Cette profluence ne s'observe guère que dans quelques cas d'hydrosalpinx ou d'endosalpingite récente, parfois de pyosalpingite ; elle est assez rare, bien que signalée assez souvent et que nous en ayons observé plusieurs cas très nets; mais il faut, pour l'affirmer, qu'elle coïncide avec la disparition ou une diminution notable de la tumeur. La douleur est très variable d'intensité ; nulle quelquefois, elle est, dans d'autres cas, assez vive pour influer sur Taltituoe et la démarche. Elle n'est d'ailleurs nullement en rapport avec l'étendue apparente des lésions : de gros hydro- et môme pyosalpinx sont parfois indolents et de petites annexes, scléreuses et atrophiées, provoquent des souffrances intolérables.
Plus spéciale à l'ovarite est la douleur exquise^ nauséeuse à ten-
dance lipothymique, provoquée par Texamen, plus vive lorsqu'on retire la main, exagérée à Toccasion des règles et en rapport avec un nervosisme plus accentué. La douleur propre à Tannexite s'associe toujours, dans une certaine mesure, aux douleurs utérines de la métrite, de sorte que la malade soulTre de tout son bassin et Ton observe parfois une recrudescence des sensations pénibles vers le milieu de la période intermenstruelle {miitelschmerz des Allemands).
Troubles de la menslruaiion, — Ces troubles s'observent dans plus d'un tiers des cas, qu'ils relèvent de la lésion annexielle ou de la métrite correspondante, et sont très variables. Au début et pendant les poussées subaiguës ou aiguës, il peut y avoir de V aménorrhée', tardivement, lorsque dominent la sclérose et l'atrophie, de Voligoménorrhée. Le plus souvent, ils consistent en troubles de périodicité^ avances, ménorragies et môme métrorragies. Ces troubles, d'après Bouilly, qui les a bien observés, seraient plus en relation avec les lésions ovariennes. Puccli a signalé comme plus spéciale à l'hématosalpinx Vaménorrhée distillante, c'est-à-dire un écoulement continu, mais peu abondant.
La leucorrhée n'a rien de caractéristique et relève plutôt de l'endométrite ou de la cervicite. Elle n'est significative que lorsqu'elle consiste en un écoulement subit, intermittent et assez copieux de mucus fluide ou de pus suivi d'une diminution de la tumeur.
La stérilité n'est pas fatale lors d'annexite unilatérale, et même il n'est pas exceptionnel de voir survenir une grossesse en cas de -bilatéralité des lésions, au moins à une période éloignée du début. Fraipont l'a observée douze fois après des lésions suppurées. Combien de femmes, après des accidents pelviens des premières semaines du mariage ou des suites d'une première couche, restent stériles pendant cinq, huit, dix ans et finissent par avoir la surprise d'une conception inattendue! On peut dire cependant, d'une manière générale, que la salpingo-ovarite est une des causes de stérilité les plus fréquentes et les moins curables et, dans ce cas, elle est plutôt imputable aux lésions, aux déviations de la trompe qu'à l'ovarile, car l'ovulation n'est que bien exceptionnellement abolie d'une façon complète.
Troubles fonctionnels voisins et à distance, — Indépendamment des irradiations douloureuses proprement dites dont ils peuvent être le siège, les organes voisins peuvent être directement influencés par le processus inflammatoire. C'est ainsi que la rectite glaireuse, si pénible, accompagne souvent les poussées aiguës et la formation des adhérences. On observe encore la colite muco-membraneuse, qui, pour certains auteurs, serait secondaire à l'infection utéro-annexielle propagée par les lymphatiques, la parésie intestinale et la constipation, qui est à peu près constante, l'irritation vésicale, ischurie plu-
SALPINGO-OVARITES. 805
tôt que cystite vraie, à moins d'urétrite récente, etc. La marche, le coït, la station debout sont pénibles et le système nerveux subit toujours, à un certain degré, la répercussion de la maladie : neurasthénie, migraines, anorexie, névralgies diverses : sciatique, crurale, intercostale, coccygodynie, etc. Enfin, chez les sujets prédisposés, Tannexitc, surtout Tovarite, peut être Tagent provocateur de Fhystérie à ses divers degrés et de différentes psychoses : mélancolie, manie surtout. Les auteurs américains ont particulièrement étudié cette relation et ont fourni, à cet égard, des constatations et des statistiques intéressantes (Weir Mitchell, Etheridge, Eastman, Humiston, Scherwood, Dunn,etc.).
Signes physiques. — Ils résultent des modifications de siège, de volume, de sensibilité à Texamen des organes malades et se perçoivent par les moyens ordinaires d'investigation pelvienne, particulièrement par l'exploration bimanuelle. Le palper seul, en effet, ne peut limiter que de très grosses lésions en rapport avec la paroi abdominale. 11 peut cependant renseigner sommairement sur le siège maximum de la douleur, sur le degré de tension et de sensibilité de Pabdomen en relation avec la réaction péritonéale.
De môme, le loucher seul ne peut donner que l'indication superficielle de la direction, du degré de mobilité et de sensibilité de Tulérus, de létat des culs-de-sac : il l'ait conslator le relief que peut faire, en arrière ou latéralement, une tuméfaction inflammatoire, enkystée ou non ; mais, dans tous les cas, il est bien préférable de recourir au palper et au loucher combinés.
La malade est étendue sur le dos, la tôle basse, les cuisses relevées
el écartées sur le bord gauche du lit pour l'exploration du cc^té
gauche, et inversement, ou mieux, sur une table gynécologique, dans
la position de la taille. L'intestin a été préalablement évacué et le
vagin nettoyé. On se sert, pour le toucher, de la main correspondant
au côté des lésions, c'est-à-dire, droite pour les annexes droites,
gauche pour le côté gauche, h' index seul ou l index el le médius sont
conduits doucement au fond du cul-de-sac postérieur en déprimant
sans violence la paroi vaginale inférieure. En môme temps, la main
abdominale, les doigts légèrement fléchis, se place au-dessus du
pubis et déprime doucement, progressivement, mais profondément,
la paroi hypogastrique, de manière à percevoir le fond de l'utérus,
puis elle se porte vers la corne utérine en allant à la rencontre
des doigts vaginaux qui, de IcMir côté, se sont déplacés latéra-
l<^mcnt. Les organes, circonscrits de la sorte, s'offrent autant
^l^'il est possible à l'analyse : i\ moins de parois Irop épaisses
^u Irop sensibles, d<* modifications trop légères ou, au con-
Irairc, trop complexes des tissus, il est généralement i)ossible, avec
uu peu d'expérience, de limiter, de localis(»r et de définir les
lésions.
Nôggerath a conseillé d'employer le loucher vésico-reclal ; mais ce moyen d'investigation ne pourrait être conseillé que fort exceptionnellement. 11 n'en est pas de môme du toucher rectal qui, seul ou combiné au palper, donne, non seulement chez les vierges, mais dans d'autres circonstances, de précieux renseignements. Enfin, il ne faut pas hésiter, dans les cas douteux, h recourir à l'anesthésie générale : l'importance d'une décision opératoire à prendre légitime de reste l'emploi de ce moyen de diagnostic. On se sera renseigné préalablement sur le symptôme douleur.
Les signes objectifs varient nécessairement avec le siège, l'étendue, la modalité, les complications des lésions. Au début d'une endosalpingite, comme dans les vieilles annexiles, il est parfois difficile d'apprécier les modificalions survenues, ou même de percevoir les organes qui sont à peine augin(Milés de» volume ou atrophiés. Lors d'une poussée aiguë, avec relentissemenl sur la séreuse et le tissu cellulaire, ou dans les inilammalionsannexiejles compliquées d'adhérences étendues, il n'est pas toujours facile de reconnaître la trompe et l'ovaire. Le doigt vaginal perçoit seulement, à travers les culs-desac qui ont })enlu huir soupl(»sse, une tuméfaction régulière ou bosselée, de consislance inégale, sans (ju'il soit possible de différencier ces organes de la gangue inilammatoii'e tpii l(*s englobe.
Dans les cas ordinaires, la trompe donne au doigt des sensations différentes, suivant qu'elle contient, ou non, du liquide. Vide, elle représente, au début, un cordon du vohmie d'un crayon, plus ou moins bosselé, souple encore, sensible ou douloureux à la pression et qui se porte, de la corne utérine, latéralement ou en arrière, en contournant parfois l'ovaire. Un sillon la sépare de Tutérus. Ces signes sont souvent exagérés au monu»nt des règles (Doléris, M. Duncan, Lebedeffj, gnlce à une turgescence momentanée des tissus.
Dans les formes parenchymatenses, le cordon est moins souple, bosselé, dur, moniliforme.
Les collections tubaires se présentent au doigt sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, arrondie, oblongue, régulière ou mamelonnée, séparée de l'utérus par une dépression de grande valeur diagnostique. La consistance varie avec la nature <lu contenu et l'épaisseur des parois, souvent recouvertes défausses membranes stratifiées; mais il est rare (ju'on [)uisse percevoir nettement la fluctuation, sauf dans certains cas dl!ydrosal}>inx ou de pyosalpinx vohimineux, soit à cause de rexiréine tension du liquide, soit à cause de l'épaisseur des parois. L'ovaire se reconnaît à sa forme, à sa sensibilité particulière, et il est assez souvent possible de discerner le relief des microkystes par l'exploration bimanuelle.
Marche et complications. — La salpingo-ovarile de virulence moyenne, gonococcienne ou banale, s'accompagne toujours, au
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début, d'une réaction périlonéale plus ou moins vive. Au bout de quelque temps, tout s'apaise et on reste surpris de ne plus trouver traces des grosses tuméfactions constatées tout d'abord. La restitulio ad iniegriim peut être complète et môme définitive. Mais ordinairement, il survit quelque chose d'une première atteinte et la lésion devenue chronique, silencieuse longtemps, se révélera plus tard par des poussées aiguës ou subaiguës. Celles-ci sont-elles dues à un réveil de Tinfecîtion première ou à une nouvelle invasion microbienne partie du foyer utérin persistant ? Quoi qu'il en soit, ces poussées, provoquées par les règles, \me fatigue, etc., sont légères et terminées en quelques jours, ou plus graves et aboutissant à d'irréparables lésions : enkystement d'une salpingite ouverte, suppuration d'une endosalpingile cal^rrhale ou d'un hydrosalpinx, invasion plus étendue du péritoine. Lcnir répélition fait des malades de fragiles infirmes condamnées à l'immobililé jusqu'à la ménopause ou jusqu'à la sclérose définitive des organes; à moins qu'une intervention heureuse ou une complication grave ne vienne à romj)re le cycle.
Parmi les complications, la rupture dans la grande séreuse est la
pius redoutable. Rare, heureusement, elle se |»roduit par ulcération
de la paroi d'un pyosalpinx, par exemple: elle peut être provoquée
P^r une chute, une exploration Irop brutale, rabaissement de l'utérus.
^' en résulte une périlonile généralisée ra|)idenient mortelle, s'il
^^'^fçil de pus septique. En cas de rupture d'hydrosîdpiux ou d'héma-
^osalpinx stériles, le danger est moin<lre : tout se borne à une réaction
Périlonéale plus ou moins intense ou à l'apparition d'une hémalocèle
^' le contenu du kyste était hématique.
La rupture se fait plus souvent, soit dans le mésosalpinx et dans le l'^su cellulaire, soit dans le péritoine pelvien cloisonné, et il en résulte "Ho de ces formes complexes de suppurations p«»lviennes sur Ie.sc|uelles nous aurons à revenir.
^Si la salpingite est volumineuse ou refoulée en avant par une
l**nneur, elle peutcontracler des adhérences avec la paroi abdominale,
former en arrière de celles-ci un gûleau inflammatoire i\m\ue] parti-
<*>pe l'épiploon et s'ouvrir à l'extérieur (Terrillon, Veit). On a dès lors
^ Compter avec les conséquences possibles d'une suppuration ouverte.
C'est dans V intestin, le rectum surtout, que se produit bien plus
^fréquemment la rupture des collections annexielles purulentes.
1- ouverture est précédée des phénomènes douloureux de la côlile ou
de la rectite glaireuse et suivie d'une détente dans les symplùmes
généraux et locaux. Deux éventualités peuvent alors se j>roduire: ou
bien l'ouverture est large et directe*, il s'écoule un ttot de pus et
l'évacuation peut en être totale et définitive; ou bien, l'orifice de
communication est étroit et son trajet sinueux, la collection se vide
n^al» se réinfecte indéfiniment et les malades aboutissent l'i l'hecticité.
L'ouverture par le vagin, moins fréquente et plus favorable.
permet un drainage plus facile et suffît parfois à amener la guérison.
Plus rarement, la ruj)ture se fait dans la ressie (Pierre Delbel, Terrillon, Reverdin), ou à la fois dans la vessie et ïiniesiin: il en résulte de la pyurie, de l'irrilalion vésioalo plutôt que de la cystite, des fistules interminables et une aggravation de l'état des malades. C'est surtout Tinfeclion h streptocoques, dont la marche est ulrérative et rapide, qui prépare ces complications.
La torsion du pédicule, accident assez rare, a été observées par Bd. Sutton, Pierre» Delbet, Legueu, StrogonolT, Warneck, Jacobs, etc. Ilnrlmann (1) en a personnellement n^ncontré \4 cas et en a fait une étudt» particulièn». La torsion, dit-il, j)orlesur la trompe seule (7 fois) ou sur la trompe el Tovaire (5 fois), vm généralement dans le sens des aiguilles d'une montre c( s'c^sl prodiiile j>lns fréquemment à droite (10 fois) (|u'à gaucho ( i fois;. Lo nombre des lours varie de 1 à 4 el HoulTart a observé un cas de rnpfure comj>léte.
La (orsion est <le palhogéni(» obscun» et suppose* un pédicuh» long et mince», imc inégalité de Iraclion, une mobilité particulière de la tumeur. vVnalomiejuenicnt, il en résulb» des hémorragies dans la cavité el dans les parois: les veines sont Ihrombosées, mais on peut trouver des artères (Micore peM'inéables.
Cet accichMit se signale par (l(»s symplom(»s brusejue^s et violents, simulant c(Mix de Tappendicile aiguë on (h* l'occlusion intestinale, ou bien procède par crises snccc^ssives n^sseniblant à des coliques néphréticjues. Dans tous les cas, il est suivi de j)hénomènes passagers de pelvi-péritonite et d'une augmentation plus ou moins appréciable du volume de la tumeur annexielle.
Rappelons enfin (jue le contenu des collections peut se transformer, comme nous l'avons vu ; qu'un hydro- ou un hémalosalpinx peut devenir purulent et (|ue, inversement, le pyosalpinx peut devenir hématique par ruptures vasculaires, ou hydrique par résorption des parties solides du pus; enfin, que la stérilisaticm se produit naturellement, au bout d'un certain temps, dans les cavités closes.
Diagnostic. — Le diagnostic s'établit autant sur les commémorai ifs, sur le mode de début et la marche de la maladie, sur les sensations subjectives de la malade, cjue sur la constatation directe des signes physiques.
Diagnostic, nn Fi-:ni:NTiEL. — La mélrile a précédé ou accompagne ordinairement la salpingo-ovarite et donne lieu à des symptO)mes similaires, d'autant plus qu'elle provoepie souvent une répercussion congestive et douloureuse sur la trompe. A un examen trop sommaire, on [>ourrait donc suy>poser fi tort ou méconnaître l'existence de l'annexile. Dans la métrite, lorsepi'elle est aiguë, la douleur est (juehpiel'ois subite el intense, au point de simuler la rupture d'une
(l) Hartmann, Soc. d'obsl., de gynéc. et de péd., *2 févr. 1900.
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poche ou la torsion d'un pédicule ; cependant, elle est plus médiane, plus localisée sur le corps et le fond de Tutérus. L'écoulement cervical a ses caractères propres et peut être consUité directement. Les règles, en cas d'endométrite chronique du corps, sont généralement plus abondantes, avancent et traînent. L'utérus est mobile d les culs-de-sac libres. S'il n'en est pas ainsi, il est probable que la métrite est compliquée de lésions annexielles.
La réirodévialion et, en particulier, la rétroflexion, peut induire en erreur au simple toucher. Si elle est mobile, la réduction préalable I>erm«H d'explorer plus soigneusement les culs-do-sac et de s'assurer «le leur vacuité. Si elle est adhérente, il est bien probable (fue les annexes ont élé enflammées antérieurement ou le sont encore, et «pie la déviation est secondaire à leur lésion.
('/est dans ces cas spécialiMuent que le signe de la rétrodéviation utérine indiqué par Le Denlu fournit (l(»s renseignements précieux. O siijne consiste dans la constatation, au fond du cul-de-sac postériour du vagin, de la crête médiane el verliciile (|ui normalement fait n»liof sur la face postérieure de l'utérus. Pour qui en a Thabitude, la recherche de cette crèle est des plus simples.
Le prolapsus simple des annexes peut s'observer dans le relA- «hemenl pelvien général et on peut les atteindre facilement à travers le cul-de-sac postérieur ou latéral du vagin. Mais, en pareil cas, elles ne sonl pas douloureuses au louch«M\ bien que parfois sensibles du fail de Télaf congestif qu'entraîne leur déplacement : elles sonl mobiles^ réductibles, et ont conservé h'ur forme el leur volume. Douloureuses, elles sont sans doule le siège d'un processus inflamniîiloire.
De petits fibromes sous-périlonéaux de la paroi postérieure de l'utérus, parfois sensibles à la pression, peuvent faire saillie dans le cnl-de-sac postérieur ou le ligament large et en impos(»r pour une nnnexite. Mais la tumeur est plus sj)hérique et plus régulière, sa «.onsislancc plus également ferme. La pression n'éveille pas une •inuh'ur aussi vive, non plus (|ue la marche et la faligue. L'histoire «le la maladie est diiïérenle. Il peut y avoir aussi des troubles meiis- Iruels cl des hémorragii»s, mais, en cas d(» (ibrome, la cavité utérine ••'i'I allongée, comme on peut s'en rendre comj>te par l'hystérométrie. \^tïw<Vhémalocèlerélro-ulérine ancienne*, comme dans les ann(»xites '-«impliquées de pelvi-péritonite, l'ulérus est immobilisé, repoussé ♦■M avant el le cul-de-sac de Douglas o(!«'upé par une masse* dun». L»' diagnostic se fera surtout par l'analyse» rélrosju'clive* des symj»l«*»m«'<, par le mode de début, dramatiepie dans l'hématocèle, avec M's douleurs vioh*ntes, lipolhymiques, etc.
L#*s enlérocèles vayinales p(*uv(*nt «levcnir adhér(*nl(*s A Doléris a -ittiré raltention sur la confusion qui peut en être faile ave*- «les anni'xes prolabées el malades. Outre (jue* l'adhérence de l'enléroe'èh*
permet un drainage plus facile et suffît parfois à amener la guérison.
Plus rarement, la rupture se fait dans la vessie (Pierre Delbel, Terrillon, Reverdin), ou ù la fois dans la vessie et ïinteslin; il en résulte de la pyurie, de Tirritation vésicale plutôt que de la cystite, des fistules interminables et une aggravation de Tétat des malades. C'est surtout Tinfeclion à streptocoques, dont la marche est ulcérative et rapide, qui prépare ces complications.
La torsion du pédicule, accident assez rare, a été observée par Bd. Sutton, Pierre Delbet, Legueu, StrogonolT, Warnock, Jacobs, etc. Hartmann (1) en a personnellement rencontré H cas et en a fait une étude parliculière. La torsion, dil-il, porte sur la trompe seule (7 fois) ou sur la trompe et rovaire (5 fois), va généralement dans le sens des aiguilles d'une montre (»l s'est produite plus fréquemment à droite (10 fois) qu'à gauche (i fois). Le nombre des lours varie de 1 à 4 et RoulTart a observé un cas de rupture complète.
La torsion esl de palhogénie obscure et suppose un pédicule long et minc(\ une inégalité de traction, un(* mobilité particulière de la tumeur. Anatomiquenienl, il en résulte des hémorragies dans la cavité et dans les parois : les veines sont Ihrombosées, mais on peut trouver des artcnvs encore perméables.
Cet accident s(* signale par des symptômes brusques et violents, simulant c(Mix de l'appendicite aiguë ou de l'occlusion intestinale, ou bien procède par crisc^s successives ressemblant à des coliques néphréticjues. Dans tous les cas, il est suivi de phénomènes passagers de pelvi-périlonite et d'une augmentation plus ou moins appréciable du volume de la tumeur annexielle.
Rappelons enfin que le contenu des collections peut se transformer, comme nous Tavons vu; qu'un hydro- ou un hématosalpinx peut devenir purulent et que, inversement, le pyosalpinx peut devenir hématique par ruptures vasculaires, ou hydrique par résorption des parties solides du pus; enfin, que la stérilisation se produit naturellement, au bout d'un certain temps, dans les cavités closes.
Diagnostic. — Le diagnostic s'établit autant .sur les commémoratifs, sur le mode de début et la marche de la maladie, sur les sensations subjectives de la malade, que sur la constatation directe des signes physiques.
Diagnostic dhfkrentiel. — La méiriie a précédé ou accompagne ordinairement la salpingo-ovarite et donne lieu à des symptômes similaires, d'autant plus qu'elle provotjue souvent une répercussion congeslive et douloureuse sur la trompe. A un examen trop sommaire, on pourrait donc supposer à tort ou méconnaître l'existence de l'annexite. Dans la métrite, lorsqu'elle est aiguë, la douleur est quelquefois subite et intense, au point de simuler la rupture d'une
(l) Hartmann, Soc. d'obst., degynéc. et de péd,, *2 févr. 1900.
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poche ou la torsion d'un pédicule ; cependant, elle est plus médiane, plus localisée sur le corps et le fond de Tutérus. L'écoulement cervical a ses caractères propres et peut être constaté directement. Les règles, en cas d'endométrite chronique du corps, sont généralement plus abondantes, avancent et traînent. L*utérus est mobile pI les culs-de-sac libres. S'il n'en est pas ainsi, il est probable que la métrite est compliquée de lésions annexielles.
La réirodéviation et, en particulier, la rétroflexion, peut induire en erreur au simple toucher. Si elle est mobile, la réduction préalable permet d'explorer plus soigneusement les culs-d(»-sac et de s assurer (le leur vacuité. Si elle est adhérente, il est bien probable que les annexes ont été enflammées antérieurement ou le sont encore, et que la déviation est secondaire à leur lésion.
C'est dans ces cas spécialement que le signe de la rétrodéviation utérine indiqué par Le Dentu fournit des renseignements précieux. (iC signe consiste dans la constatation, au fond du (!ul-de-sac postérieur du vagin, de la crête médiane et verticale qui normalement fait rehef sur la face postérieure de» l'utérus. Pour (|ui en a l'habitude, la recherche de cette croie est des plus simples.
Le prolapsus simple des annexes peut s'observer dans le relA- <'hement j)elvien général et on peut les atteindre facilement à travers le cul-de-sac postérieur ou latéral du vagin. Mais, en pareil cas, elles ne sont pas douloureuses au louch(»r, bien que parfois sensibles du fait de l'état congestif qu'entraîne leur déplacement : elles sont mobiles^ réductibles, et ont conservé leur forme el leur volume. Douloureuses, elles sont sans doule le siège d'un processus inflammatoire.
De petits fibromes sous-périlonéaux de la paroi postérieure de l'utérus, parfois sensibles à la pression, peuvent faire saillie dans le c;ul-de-sac postérieur ou le ligament large et en impos(»r pour une 5nnnexite. Mais la tumeur est plus sjdiérique et plus régulière, sa <3onsislance plus également feime. La pression n'éveille pas une • louleur aussi vive, non plus que la marche et la fatigue. L'histoire ^le la maladie est différente. 11 peut y avoir aussi des troubles menstruels el des hémorragies, mais, en cas d<^ fibrome, la cavité utérine «■'st allongée, comme on peut s'en rendre compte par l'hystérométrie. hansVhémalocèle rélro-itiérine ancienne», comme dans lesannexites compliquées de pelvi-péritonite, l'utérus est immobilisé, repoussé <»n avant et le cul-de-sac de Douglas occupé par une masse dure. L(* diagnostic se fera surtout par l'analyse rélrosp(M'liv(» des symptômes, parle mode dr débul, <lramatiqu(* dans l'hémalocèh», avec s<*s douh»nrs violentes, lipothymiques, e(<*.
L«*s entérocèles vaginales p(»uv(»nt <l(*v(»nir adhérenl(»s (»l Doléris a attiré l'attention sur la confusion qui peut en ètn* faite avec des annexes prohibées et malades. Outre que l'adhérenci» de l'enlérocèle
est souvent le fait d'une salpingite surajoutée, et que c'est là, d'ailleurs, une lésion rare, l'intestin prolabé a des caractères particuliers et il suffit généralement de songer à la possibilité d'une telle confusion pour l'éviter.
11 faut avoir fait prendre un lavement à la malade avant de procéder à l'examen, pour éviter l'erreur grossière qu'a causée parfois une accumulation de matières dures dans l'intestin. La confusion est possible encore entre un pelU kyste néoplasique de l'ovaire ou du ligament large et la salpingite enkystée, l'hydrosalpinx en particulier. Cependant le kyste esl une tumeur plus régulièrement lisse et sphéri(|uc, plus netteuient fluctuante ; ses parois sont plus minces, elle a évolué silencieusement, sans poussées inflammatoires, et Tutérus conserve sa mobilité. Certains kystes dermoïdes, en raison de leur consistance inégale, de l'inflammation et de la douleur dont ils peuvent (Mn* le siège, peuvent très bien simuler une salpingo-ovaritc purulente. Le diagnoslir en est souvent fort délicat et requiert nue inlerprélation judicieuse des signes observés et de l'allure de la mala<lie.
Les phlegmons du liyamenl larye s'observent à la suite d'un accouchement ou d'un traumatisme s(»pli(|ue, et leur évolution esl rapide. Ils ne pourraient guère, d'ailleurs, èlre confondus qu'avec les gros abcès tubo-ovariques aboutissant à la paroi, en raison du plastron abdominal qui exisie <lans les deux cas. Les diverses localisalions de la cellulite sont étudiées à part et la paramélrite juxtacervicale est ordinain^menl sous la dépendance d'une déchirure du col facilement reconnaissable.
La consistance pùteuse, œdémateuse, et la rapide disparition sont caractéristiques de V œdème aiyu périlymphatique. La douleur de la psoitis est plus profonde, continue, irradiée à la hanche, et la cuisse se met en faible flexion parfois avec une légère rotation en dehors.
L'a/>/>e/ïr/ici7e» (I) peut être prise pour une salpingite, et inversement; ou bien les deux affections peuvent coexister, et le diagnostic peut s'imposer à la période aiguë, avec fièvre et phénomènes de péritonite limitée ou étendue», ou à la période chronique, c'est-à-dire à froid et sans réaction péritonéale actuelle».
Dans le premier cas, et en dehors de la puerpéralité, le tableau de Tappendicite aiguë, avec sa triade douloureuse et sa réaction intense, peut être au complet et aussi net que chez l'homme. Mais il n'en esl pas toujours ainsi et le diagnostic devient alors d'une grande difficulté, en même temps que de sa précision peut dépendre la vie de la malade. Voici à quelles nuances il est possible, d'après Bouilly, de discerner les deux allections. Dans Vappemlicite, les phénomènes périlonitiques sont, d'emblée et dès le début, plus étendus et plus
(1) Voy. thèse de Barnsby, Paris, 1898.
SALPINGO-OVARITES. 811
graves, le ballonnement plus prononcé, la sensibilité abdominale plus grande, la douleur plus intense, bien que sans irradiations aussi lointaines. Les troubles digestifs sont plus marqués, les vomissements, bilieux, plus fréquents, plus abondants, la parésio intestinale plus absolue. Le faciès s'altère plus vite ; la température est plus élevée et reste haute plus longtemps. Après quelques jours, Tétat est stationnaire ou s'aggrave, bien qu'il faille tenir compte des accalmies trompeuses qui surviennent parfois à la veille d'une mort rapide. Dans la salpingite^ au début même violent succède bientôt une amélioration progressive. La douleur, moins vive, moins précisément localisée, s'irradie aux jambes, aux cuisses, etc., s'exaspère par le toucher vaginal. Enfin, la coexistence d'une mélrite, la bilatéralité des lésions, seront en faveur de la salpingite.
Dans les formes chroniques, et en dehors des poussées aiguës, l'interrogatoire a une importance primordiale, car il renseigne sur le passé appendiculaire ou génital de la malade. Dans la salpingite, la douleur provoquée siège plus bas (jue le point de Mac Burnev : elle est ordinairement bilatérale et intermittente à paroxysmes menstruels. En cas d'unilatéralité droite, il faut d'ailleurs toujours songer à l'appendicite (Routier). La douleur de celle-ci est continue, sans rapport appréciable avec la menstruation et coïncide avec des troubles digestifs plus caractérisés. A l'examen, la lumeur appendiculaire n'est jamais exclusivement pelvienne el elle est indépendante de l'utérus. Le toucher rectal j)eut donner d'utiles renseignements el on ne doit pas hésiter à recourir au chloroforme pour s'éclairer complètement.
En cas de coexistence des deux lésions, le diagnostic a pu être fait un certain nombre de fois : il est difficile, mais moins important que dans la forme aiguë, l'indicalion opératoire étant la même. ^)uelques chirurgiens pratiquent même systématiquement rapj)endicectomie chaque fois qu'ils ont à enlever la trompe droite.
La douleur de la nérralgie lomho-abdominale esl superficielle avec points maxima au niveau de l'émergence des filets nerveux, et rexj)loration pelvienne est négative. :
La névralgie ovarienne est fréquente, en dehors de Thystérie ou en relation avec elle : dans tous les cas, on devra rechercher les stigmates de la névrose, et la présence ou l'absence de lésions réellement constatées aideront à élucider <*c diagnostic, souvent très délicat.
yuant aux phénomènes douloureux, graves et rebelles, auxquels on a donné le nom de névralgies pelviennes, qui semblent siéger dans l'utérus ou les ovaires, sans lésions bien définies, ce ne sont probablement que des névralgies syniptomatiques de lésions réelles mais minimes, ou des douleurs de névrites impossibles à reconnaître. Diagnostic des variétés hactéuiologiques. — On peut résumer
ainsi, d'après Howard A. Kelly, les caractères respectifs propres aux deux formes types de Taffection annexielle :
SalpingO'Ovariie d origine g onococcienne, — Le début est plus lent, précédé ordinairement de vulvo-vaginite, d'urétrite ou de cervicite blennorragique. La douleur est localisée à une ou aux deux régions annexielles, mais elle peut rester longtemps unilatérale. Après la fièvre du début, qui n'a pas dépassé 38°, 5, rarement 39®, la maladie devient apyrétique au bout de quelques jours. Le pouls est accéléré, mais fort. Les crises ne durent guère que de cinq h quinze jours. La santé générale est peu altérée. On peut enfin retrouver des gonococjucs dans les parties génitales externes ou chez le mari.
SaipingO'Ovarile à streptocoques . — Début plus brusque, souvent avec frisson, après un accouchement, un avortement ou un traumatisme. Douleur plus généralisée et plus intense dans tout le bas- ventre. Phénomènes de péritonile j)lus marqués. Température pouvant ai teindre et (]éj)asser 40". Pouls rapide et plus faible; faciès péritonéal. Crises durant jusqu'à deux, trois mois et plus. État général plus défectueux : anémie et faiblesse. Pas de gonocoques chez le mari.
Les autres variétés microbiennes ne donnent pas ù la salpingoovarile de caractères bien sj)éciaux et évoluent suivant l'une ou l'autre des modalités précédentes. On j)eut ce[)endant soupçonner la présence du colibacille dans les collections adhérentes à l'intestin ou en communication fistuleuse avec lui.
Diagnostic des fohmes anatomiques. — Lors(|ue le début a été insidieux, sans phase aiguë, (jue les douleurs annexielles apparaissent d'abord espacées, surtout menstruelles, sans jamais 0\tq très vives, sans fièvre, sans réaction périlonéale bien marquée, que, d'autre part, on trouve à l'examen, au lieu d'une grosse lésion, une trompe siin[)lement allongée, sensible, mais souple, on peut conclure à la salpingite catarrhale.
La salpingite purntenie ou la purulence secondaire d'une salpingite catarrhale se signale au contraire par un début plus ou moins dramatique, mais très net : la malade est obligée de s'aliter, il y a de la fièvre, des phénomènes do péritonite, une douleur plus vive et plus étendue, etc. Plus tard, les douleurs sont plus rapj)rochées et plus intenses ; il y a de la constipation, souvent de l'élévation de lem[)érature W soir; les poussées subaiguës sont fréquentes; la santé générale et le faciès sont altérés. On peut souvent déceler l'origine streptococcicjue de l'infection. Enfin, l'examen révèle une tuméfaction plus sensible, j)lus volumineuse, adhérente, enveloppée de membranes périloniticpies, et dans laquelle il n'est pas toujours possible de diiTérencier la trompe de l'ovaire.
La salpingite parencluimateusc se reconnaît à la consistance, aux bosselures de la trompe, à l'anciennelé de la lésion, au défaut de
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rapport qu'il y a entre le volume des annexes et les manii'eslations douloureuses.
Hydrosalpinx, — 11 s'agit généralement d'une tumeur ancienne, latérale ou postéro-latérale, indépendante de Tovaire, unique ou coexistant avec une forme suppurée de l'autre côté, peu douloureuse, à parois minces, et dans laquelle la fluctuation est perceptible. Landau considère comme pathognomonique la sensation de ressort que donne au doigt Tutérus repoussé en arrière et reprenant brusquement sa place dès que cesse la pression, comme si on Tappuyait sur un coussin plein d'air ou d'eau.
Pyosalpinx. — L'utérus est immobilisé; la tumeur, fixée aussi par des adhérences, est latérale et ordinairement bilatérale. En raison de la coque membraneuse épaisse, souvent comme ligneuse, qui la recouvre, la fluctuation n'est pas toujours perceptible, si ce n'est quelquefois par le rectum^ ou par le vagin en cas de grosses collections.
Les culs-de-sac vaginaux sont plus ou moins efl'acés et ont perdu leur souplesse. Il peut y avoir de la pyomélrorrhée intermittente. La santé générale est plus altérée que dans le cas précédent ; cependant, de vieux pyosalpinx stérilisés peuvent être indolents et étonnamment bien tolérés.
Hémaiosalpinx. — Le début en est brusque, ri nous verrons, à propos de la grossesse ectopique, quelle en est la marche ordinaire. Ses signes plus particuliers sont l'indolence et Taugmentation de volume au moment des règles. Dans les formes secondaires, indépendantes de la grossesse tubaire, le diagnostic n'est j)as toujours facile, d'autant qu'elles sont liées à une salpingite préexistante; cependant, Landau estime que la consistance kystique est plus en faveur d'une collection purement sanguine. On pourra, en outre, soupçonner la transformation hématique d'une collection antérieure si l'on a assisté aux incidents assez caractéristiques d(^ la torsion du pédicule.
Ovariie kystique. — Les troubles menstruels sont plus accentués et se manifestent sous forme de dysménorrhée souvent très douloureuse, de ménorragies et d'hémorragies intarissables (Tait). La douleur, constante, siège sur une ligne allant de l'épine iliaque anlérosupérieure à la symphyse, à trois doigts au-dessus de l'arcade (Bouilly). A l'exploration, on trouve, séparé del'utéruspar un sillon, un ovaire bosselé, marronne, gros comme une noix ou môme une mandarine, libre ou fixé par des adhérences. Celle exploration est généralement très douloureuse.
Ovariie purulente. — On peut soupcjonner un abcès de l'ovaire lorsqu'il y a eu une infection à streptocoques, ou une maladie générale, lorsque la tuméfaction, arrondie, bien limitée, recouverte d'une épaisse coque de fausses membranes, semble développée entre les feuillets du ligament large, ou remonte jusque vers l'épine iliaque anléro-supérieure .
Pronostic. — Il n'y a guère que les formes suppurées de lasalpingoovarite (|ui mettent directement en danger la vie des malades, soit par rupture dans le péritoine, soit par septicémie chronique, soit môme par effusion directe et sans rupture du pus à travers Tostium abdominal, ainsi que Gosset et Mouchotte en ont récemment cité un exemple (1). L. Tait évalue à 50 p. 100 et Pierre Delbet à 33 p. 100 seulement la mortalité dans ces cas. Mais il est bon de dire que les chances de rupture sont assez rares, car, d'une part, les grosses collections sont les moins communes, et la grande séreuse est, par ailleurs, protégée par des adhérences. Les suppurations ouvertes, si le drainage rapide n'est pas assuré, cxposeqt à la septicémie chronique. L'ouverture spontanée par \r vagin esf la moins défavorable à ce point de vue. Les autres formes sont d(* beaucoup moins graves, quant à la vie des malades : la salpingite catarrhale est susceptible de guérison spontanée ou après guérison de la mélrile causale. La rupture d'une collection kystique non suppurée de la trompe ou de l'ovaire dans le péritoine est relativ(»ment bien tolérée.
Mais, absolument, on peut dire cjne c'est une affection grave en raison des j)oussées successives fjni étendent les lésions, de leur peu de tendance à rétrocéder, des <loulenrs qu'elles comportent et qui font des malades, encore jdeines de jeunesse, de véritables invalides, en raison du retentissement profond qu'(^lle exerce sur l'état nerveux et le moral, de la stérilité dont elle est une cause ordinaire et des moins curables et des dangers d'avortement, d'infection puerpérale et de mort en cas d'une grossesse éventuelle. A ces divers points de vue, chaque forme comporte une formule particulière de pronostic.
Traitement des salpingo-ovarites. — Le Irakemenl prophylactique se résume en deux mots : asepsie rigoureuse dans tout incident ou événement obstétrical ou opératoire. Traitement précoce et judicieux de toute métrite.
Une fois constituée, la salpingo-ovarite requiert un traitement dont le choix constitue certainement un des problèmes les plus complexes et les plus délicats que puisse poser la chirurgie. La multitude et la diversité des moyens proposés, l'importance des discussions scientifiques soulevées h son sujet en sont le témoignage ; et ce n'est que par un sage éclectisme, non d'après un parti-pris systématique, qu'il peut être judicieusement résolu. Pendant longtemps, le traitement s'est borné à l'expectation, plus ou moins aidée de quelques moyens médicaux, et de l'ouverture des collections qui venaient s'offrir au bistouri.
L. Tait ayant fait, en 1872, sa première salpingectomie, les chirurgiens suivirent son exemple et la laparotomie abdominale fut la voie désormais suivie pour atteindre les lésions et extirper les organes.
(1) Gosset et Mouchotte, Ann. de g y née. et d'obsi., nov. 1900.
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En 1887, Péan, craignant l'infection de la séreuse et visant le large drainage de la caivté pelvienne, proposa d'enlever d'abord la bonde j c'est-à-dire de faire la castration utérine. Segond, h partir de février 1891, se fait le champion de Thystérectomie vaginale qui rallie, un peu partout, bon nombre de partisans et se voit glorieusement consacrée au Congrès de Bruxelles, en 1892. Cependant, la laparotomie conserve ses fidèles, en Amérique surtout où, à la suite de Polk, elle aboutit à Thystérectomie abdominale totale qui tend aujourd'hui à se substituer, dans les cas graves, aux deux autres méthodes.
Mais, à côté des opérations ratlicales, naissaient ou renaissaient une foule de procédés tendant, soit à atteindre les lésions sans ouvrir la grande séreuse, soit à donner issue aux produits inflammatoires, sans supprimer lorgane ou même eu restaurant sa fonction. Tels sont les divers procédés d'incision ou de cœliotomie vaginale ou abdominale permettant l'exploration des annexes et leur traitement adapté à chaque cas, mais visant, autant que possible, leur conservation. On peut même dire que, sous la double influence d'un esprit chirurgical plus sain et de la notion plus parfaite des lésions anncxielles et de leur histoire, les méthodes conservatrices gagnent chaque jour des partisans.
Nous allons passer en revue les principales méthodes de traitement en soulignant leurs avantages et leurs inconvénients resj)ectifs, et nous indiquerons ensuite à quels (!as elles sont spécialement applicables. Traitement médical et îndîrecl . — A la période aiguë, cl même lors des poussées subaiguës qui marquent révolution des salpingo-ovarites, il est plus prudent de s'abstenir de toute intervention active. On conseillera le repos absolu, la glace sur Thypogastre, les émissions sanguines, les vésicatoires, qui, malgré les critiques dont ils ont été Tobjet, rendent, au moins au point de vue de la sédation de la douleur, d'incontestables services ; les onctions mercurielles et belladonées, l'opium et ses dérivés par le rectum, etc. Les injections vaginales très chaudes, si précieuses contre les métrites, sont, à cette période, souvent mal tolérées et même dangereuses (Sânger) ; il vaut mieux leur substituer un pansement vaginal à demeure et de simples lavages vulvaires.
On n'aura la main forcée que dans les cas de suppuration à marche rapide et état général grave, comme il arrive dans certaines infections à streptocoques, et alors Tincision au point le plus favorable sera, comme nous le verrons, la ressource d'urgence et, assez souvent, pourra tenir lieu de traitement définitif.
Après r apaisement des accidents aigus, on voit ce qu'il en reste et sous quelle forme va évoluer la lésion devenue chronique. On doit encore, au moins à titre d'essai, et pendant un certain temps, recourir au traitement médical ou indirect, conseiller les injections prolongées et très chaudes, les douches rectales d'Hegar, les pointes de
feu, les vésicatoires volants, au moins contre Télément douleur, le tampon nemenl dialyseur du vagin à la glycérine, la columnisation au moyen de tampons médicamenteux serrés, la compression élastique de Wernitz, au moyen d'un sac de menu plomb, le traitement hydro-minéral, qui ne convient qu'à certains cas à évolution fibreuse et dont le choix est subordonné à Tétat général autant qu'à la forme locale de la lésion, etc.
Le massage bimanuel est utile contre les adhérences, les résidus tardifs d'une inflammation éteinte ; cependant l'école deThiire-Brandt en a sensiblement étendu les indications. C'est ainsi qu'on le conseille dans les formes parenchymateuses et dans les collections tubaires encore perméables et mOnie purulentes qu'on arriverait à exprimer par la cavité utérine. Kelly (1) en décrit les indications et la technique. Mais il faut, croyons-nous, une grande expérience de cette méthode pour l'appliquer d'une faron utile et inolfensive et nous ne saurions la conseiller aussi généralement.
Il en est de même de Véleclrolyse inlra-ulétûne^dc Vélectricilé faraclique^ des séances répétées de redressement, tous moyens qui peuvent avoir leur utilité dans des cas bien déterminés et rares, mais dangereux au voisinage d'une colleclion virulente. Le catliétérisme des trompes, proposé dès 1849 par Tyler Smith, aurait été réalisé par Frankenhauer, Duncan, lïildebrand, Boursier, etc. Martin doute de la réalité de ces faits et croirait plutôt à une perforation utérine. 11 est certain que, en raison de rexiguïté de l'ostium utérin normal, delà coudure et de l'obstruction si fréquentes de l'isthme enflammé, il faut admettre une disposition bien exceptionnelle pour qu'une sonde quelconque puisse pénétrer dans le conduit tubaire. Ce moyen est donc à rejeter comme trop exceptionnellement applicable, aveugle et dangereux.
Bien différent est le traitement intra-utérin, et particulièrement la dilatation suivie du drainage et complétée ou non par le curettage et Vexcision du col, La dilatation doit être progressive, lente, commencée à la laminaire, continuée à l'éponge préparée (Le Dentu) cylindrique et non conique, et prolongée pendant cinq, huit, dix jours, si la malade la tolère. Dans le cas contraire, on pourra la compléter ou même la faire extemporanément sous le chloroforme à l'aide de bougies dilatatrices; mais alors, il faudra prolonger davantage le tamponnement et le drainage intra-utérins. Le curettage peut être alors pratiqué comme moycîn complémentaire. Il offre l'avantage de supprimer Tcndométrite causale, de réveiller la contractilité de l'utérus et peut-être aussi des trompes. De même Vexcision du col, en cas d'hypertrophie et de cervicite, provoque l'involution de tout l'appareil utéro-annexiel et peut faire cesser les poussées paramé*
(J) Howard A. Kjslly, Operative Gynecology, 189b, t. II, p. 222.
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Iriliqucs ou ovariennes (Bouilly). Mais la dilatation est Télément primordial, nécessaire et souvent suffisant, du traitement.
On en complète l'effet en drainant pendant plusieurs jours la cavité utérine au moyen d'une lanière de gaze imprégnée de glycérine créosolée, ichtyolée, etc., renouvelée chaque jour. Comment agit la dilatation? La principale modification qu'elle imprime à Tutérus est un ramollissement de toute Tépaisseur de sa paroi, depuis le col jusqu'au fond et aux angles. C'est pourquoi il est indispensable de dilater très largement et avec des éponges cylindriques. Cet assouplissement de la paroi fait ainsi disparaître la rigidité et l'occlusion de l'orifice tubaire (Doléris, Le Dentu). Pour Landau, elle agit en rectifiant la cavité utérine et en tacilitant ainsi le drainage des trompes. Poullet, Walton attribuent au curettage, qui désobstrue les cornes utérines, le maximum d'effet. Pour d'autres, les antisepli<[ues dont sont imprégnées les éponges et la gaze seraient absorbés parles lymphatiques et véhiculés jusque dans le foyer inflammatoire.
Quoiqu'il en soit, cette méthode a donné à ses initiateurs : Walton, Poullet, Doléris, Gottschalk, à nous-mêmes ol à bien d'autres, des résultats inespérés. Que ce soit par évacuation directe ou par une sorte de drainage capillaire, nous avons vu maintes fois les éponges largement imbibées de liquide, parfois hématique ou mi^me purulent, et do grosses tuméfactions disparaître, comme fondues, en quelques jours. Ce traitement peut sans doute n'être pas définitivement curalif, mais, aseptiquement conduit, il est inolTensif, il guérit souvent la métrite, cause permanente des poussées annexielles, et peut suffire à la cure de celles-ci. On est donc autorisé h l'employer comme moyen d'essai et d'attente, en dehors des phases aiguës, au moins dans les cas de salpingites profluentes, d'infections récentes catarrhales, de poussées répétées du côté de l'ovaire et même contre les exsudats anciens dont il facilite la résorption.
Traitement direct. — La salpingo-ovarite ayant été reconnue incurable par le traitement indirect, il faut se résigner î\ l'aborder directement par le moyen le moins dangereux et en même temps le plus efficace, et nous entrons ici dans le traitement chirurgica' proprement dit. 11 est peu de questions aussi complexes, qui aient donné lieu à plus de discussions et de publications, (jui aient autant stimulé l'ingéniosité et la hardiesse opératoires. Aujourd'hui, après de multiples oscillations entre le traitement d'attente et le traitement actif, entre la salpingectomic abdominale et l'hystérectomie vaginale, entre les méthodes radicales et les procédés conservai eurs, beaucoup de chirurgiens sont arrivés à faire abstraction (Xi^ loute conception systématique et absolue, à poseur des indications opératoires et conservatrices appropriées autant que possible à chaque cas particulier.
Le Congrès de Genève, de 1896, grAce aux communications dont
Traité db chirurgih. X. — 52
818 LE DENTD l^T S. BONNET. - ORGANES GÉNITAUX UE LA KEMME.
il a ùlé l'occasion, j^rùie surloul au rnpporl bi remarquable cl si lucide (11.- Bouilly, a dissipe!- di-linilivrnienl l'obscurilL^ iiuî plaiiaîl l'Qcore sur la ((ueslion.
A. Opérations extrapéritonéales. — Celte dénomination esl K-gîliinéL- par ce Tait que, dans ces interventions, on s'attaque â des l'oyers purulente adlii^renls et exclus eo (jiieique sorte de la séreuse abdominale.
On ahoide les lésions par des voies diverses, les iiues i-xcepU' nelles. les autres habituelles. Les premières sont :
a. Voie rectale, — Byford, en 1886, ayant eu à Iraîtor uflfl annexite suppurtx ouverte dans le reclura, dilata l'unus cl la fistule, laulérisa la porhe et obtint la gnérison. Ce succès le poussa à g(!?néraliser cette méthode. Mais il n'a pas rencoiilré beaucoup d'iraitiilcurset on ne saurait préconiser comme mode do traitenu-ntcequi est. avec raison, considéré comme un incident fâcheux dans l'évolution des annexitcs.
h. Voie PÉBINÉALE. ~ L» iiàrinéolomie veHicaie (tig. 207;, conseillée
SALl'lNCiO-OVARITES. RIS
par SnngiT, ne iliffèn; (!<■ celle d'Hrgar que par sa plus grande èU-ndue. L'incUion comnieace en dehors et au niveau du liers poslérieiir de la grande lèvre et se termine à 2 eenliraèlres de la pointe du «'occyx. Elle |>ermcl d'alleindre le foyer en traversant la fosse ischio-reelale et le relcveur.
ha périnéolomie transversale (lig. 208), indiquée pai' 0. Zuekerkandl en 1881», employée par Willems (Congrès de Bruxelles}, ouvre les tissus d'une lubérosité ischîalii|uc à In litre et donne un large accès vers le eul-de-sac de Douglas pîirle dédoublement lie la eloison recto-vaginale.
c. La voit SA-
sans résection.
fcm|)Ornire ou définitive, du sacrum, lelle i|u'elle a élé suivie pour l'exlirpalionde l'ulérus caneérciix, donne beaucoup de jour et pourrail convenir anxeollcclions
voisines de l'éeliancriiresciatiipie (Pierre DeIbel).Klle a élé ailoplt'«i>ar Wiedow en IKHU; mais elle esl généralement condamnée comme Irop audacieuse (Sànger) cl causant de trop grands délabremenls (Doyen).
d. Voie i'abai'Ébitonéai.i-:. — Incision ou laparoinmie sous-périlonéale. — Pozzi avait appelé snr cette voie rattenlioii de la Sociélé de chirurgie, en IHSfi. Bardcnlieiier, l'année suivanle, lenla de la gêné* ralisiT. Picqiié et d'aulres l'onl employée en diverses circonstances. L'inei>iion, parallèle au ligament de Pallopc, de 8 à 10 eenlimctres de longueur, est à peu près celle de la ligature de rjliai|ue externe. Après section couche pjir couche des tissus, on décolle et réeline le péritoine, puis on aborde la eolleclion cl ou l'ouvre avec le doigt ou la Bonde cannelée. Celte méthode, de choix pour certaines colleclions
ig. 20H. — l'ériii
t'ot.m>
iv transversale (0. Ziicki-rkandl .
V,vasm:A.an.j
ectuni : mr«, muscle rL-levcur de l'ai
Fir, tosM iscliio
-reclnl
du tissu cellulaire, n'a, depuis les progrès de la laparotomie, que des indications exceptionnelles pour le traitement des annexites. Elle n'est recommandable que dans certains cas de pyosalpinx accompagnés d'un état général grave et inaccessibles par le vagin.
e. Nous signalerons simplement les voies hypogastrique, iliaque, INGUINALE, FESsiÈRE, comme sollicitaut le bistouri dans les cas exceptionnels où le pus viendrait faire saillie en ces régions. Mais il s'agit alors de suppurations pelviennes complexes plutôt que de salpingoovarites proprement dites.
f. Voie vaginale. — C'est celle qui se prête le mieux aux simples évacuations et qui, pour d'autres opérations, radicales ou conservatrices, associée ou non à l'hystérectomie, permet de faire face à un grand nombre d'indications.
1° hsi ponction^ simple ou suivie de lavages et de drainage, est généralement condamnée comme dangereuse pour l'intestin ou insuffisante à assurer l'évacuation et la guérison (Pozzi, Segond, Bouilly;. Cependant, elle a donné à Simpson, VuUiet, More Madden, à nousmêmeS; d'incontestables succès (1). Elle peut très bien suffire, unique ou renouvelée, à la guérison de l'hydrosalpinx (Landau) et môme de certaines suppurations enkystées à évolution aiguë.
2° Uincision complète ordinairement la ponction et l'association des deux constitue la méthode dite de Laroyenne, L'incision simple, sans ponction préalable, est une vieille méthode qui était familière à Velpeau (1830), Chassaignac, Récamier et Bourdon, Demarquay, Nonat, Barnes, Simpson, etc., et s'employait dans tous les cas de collection saillant dans le vagin. Délaissée depuis l'avènement de la chirurgie abdominale, elle a été réhabilitée et généralisée dès 1886 pour le traitement des collections enkystées de la trompe et de l'ovaire par l'École chirurgicale de Lyon, sous l'impulsion de Laroyenne. Sous son inspiration, de nombreux travaux ont été publiés par Blanc, Goullioud, Vincent, La Bonnardière, Condamin, etc. Le Congrès de (ienève lui a donné sa consécration par la bouche de ses rapporteurs : Bouilly, Kelly, Sânger, Henrotin, et des orateurs tels que Doléris, Léopold, Mangin, Goullioud, Adenot, etc. Enfin, plus récemment, Monod (4 mai 1898), rapportant à la Société de chirurgie vingtcinq opérations personnelles, a démontré de nouveau l'utilité de cette opération dans les collections suppurées unilatérales de la trompe, môme haut placées; en outre, deux cas de suppuration bilatérale ont été heureusement traités par lui de celte manière. Cette communication laissait en défiance Quénu, Ricard, Pozzi, Richelot, Potherat, etc., sinon sur la bénignité, au moins sur l'efficacité définitive de l'intervention, et ils ne l'acceptaient qu'avec restriction. Mais Tuffier, Chaput, Hartmann, Picqué rappelaient les succès qu'ils lui doivent
(1)'Le DiJ?iTU, Gaz. des hôpitaux^ 1892.
b • . to *
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elLe Dentu et Bouilly n'ont pas varié sur Tappréciation qu'ils en ont déjà portée en 1892 et 1900. Au dernier Congrès, il en a été peu question .cependant Hartmann a rapporté 16 nouveaux cas avec 12 gué-, risons.
La méthode de Laroyenne consiste essentiellement dans la ponction, au moyen d'un trocart spécial (fig. 209), suivie d'une incision faite avec un mélrotome. La canule adaptée au trocart est fendue sur sa longueur dans sa moitié supérieure et sert comme une sonde cannelée. Sur rindex gauche servant de guide, on enfonce le trocart dans la tuméfaction, en suivant la paroi interne ; lorsqu'il a pénétré dans la poche, on le retire en laissant en place la canule qui sert de guide au métrotome. Celui-ci glissant sur la canule est introduit fermé, puis, après avoir retiré la canule, on ramène le métrotome au dehors en l'ouvrant. La poche et la muqueuse vaginale se trouvent ainsi largement débridées. Avec le doigt on recherche alors et on ouvre, s'il y a lieu, les poches secondaires. Une éponge fine est placée «ians l'ouverture et remplacée, au bout de vingt-quatre heures, par un tube de verre, un gros drain en croix ou le double drain à pavillon de Vincent.
H. OALANTC, PARIS
Fig. 209. — Trocart de Laroyenne.
Pozzi, Revordin, Segond, Doyen, ont depuis longtemps signalé l'inutilité et même le danger de l'instrument de Laroyenne, et tous les rhirurgiens pratiquent plus volontiers Tincision transversale franche et sans ponction, au bistouri ou aux ciseaux. Il est inutile d'inciser en deux opérations séparées comme le conseillent Hegaret Wiedow, et même de suturer la poche à l'incision vaginale avant de l'ouvrir. Chapu t «esert d'une pince -trocart; Kelly, de ciseaux pointus (fig. 210) avec les4|uels il ponctionne d'abord et qu'il ouvre pour dilater l'ouverture. Battey a conseillé l'incision longitudinale et interligamentaire. L'incision antérieure n'est que rarement indiquée. Les uns font un lavage H des irrigations antiseptiques quotidiennes (Vincent, Picqué, etc.); d'autres vont jusqu'à curetter la poche (Byford, Munde, Kelly) ; le bvage nous semble inutile et le curettage dangereux.
Quels que soient les détails de technique, les seuls préceptes à retenir, dit Bouilly, sont que l'incision doit toujours être placée dans 1<* cul-de-sac postérieur, môme quand il s'agit d'une collection latérale, et ne pas dépasser 3 à 4 centimètres d'étendue transversale ; •|ue l'ouverture de la collection doit être aussi large que possible '•t «ouv<»nt complétée par l'introduction du doigt ou d'un instrument dilatateur et qu'elle doit être suivie d'un drainage longtemps main-
tenu en place el assuré- au moyen d'un tube en T. C'est le drainage qui assure la guôrison et prévieni la forinalion des Tistules. Vincent, dans t'a large pratique de la colpolomio. n'ajamaiseu de friit''nsons durables.
Les dangers de l'opération sont : l'hémorragie, la blessure de fin. lestin et la périlonile sepiique. La vessie et l'uretère sont hors d'atteinte si Ton se guide sur la paroi postérieure de l'utérus. Ces accidents sont évitahles si l'on n Tait une exploration préalable suflisantc et si l'on procède couche par couche en se guidiinl avec le doigt. Ses avantages principaux sont la bénignité, la facilité d'exécution, l'absence de choc, la guérison nipidc et la convnleseence Iranquille. le drainage plus parfait, el, par suite, les clianees moindres d'infection, l'absence de cicatrice abdorainale, la possibilité souvent constatée de grossesses ultérieures [Ooulliouil, Dolériw, Isaac, Praipont, Jacobs, etc.). Enfin, «-lie est maintes fois définilivemenl cunitive ; les obs(îrvations de guérison complète ne se comptent plus.
Indications. — L'incision vaginale est l'opération de choix dans les sU|)puralions aiguës de la trompe ou de l'ovaire s'accompagna ni <run état général grave et dans lesquelles la friabilité de l'utérus et surtout la grande virulence du pus contre-indiiiuent l'iiystércetomie vaginale ou la laparolomie d'emblée (Bouilly, Hicln'lot, Le Dentu, Mangin, de). Ilenrutin voudrait même qu'on la pratiquât dès que le diagnostic dinllammation annexicUe est posé. Kllc rend l'by.eléreciomie vaginale plus bénigne si l'on se Irouvi- obligé de la prali-
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«juor quand m(>me ulléricuroment. Dans los lésions chroniques^ elle esl indiquée surtout chez les femmes jeunes dans les cas dliydrosalpinx, de pyosalpinx ou d'ovarile suppurée, lorsque la lésion esl unilatérale, à condition que la poche soit adhérente à la muqueuse, et encore dans le cas de salpingite suppurée double, à condition que les deux poches suppurées soient accolées et peu élevées dans le bassin.
B. Opérations transpéritonéales, — Elles comprennent la colpocœliotomie vaginale, postérieure ou antérieure, Thystérectomie vaginale et Tovario-salpingectomie abdominale.
a. CoELiOTOMiE VAGINALE (1). — Par ce terme ou par colpocœliotomie^ on doit entendre Touverlure du péritoine par le vagin. Il n'y a donc comme limite, entre cette opération et la précédente, que l'épaisseur de la séreuse, barrière bien fragile et que devaient franchir facilement les opérateurs familiers de la colpotomie. L'histoire des deux opérations repose à peu près sur les mêmes noms et, dans les statistiques ou les observations, il n'est pas toujours possible de faire la part de chacune : c'est ainsi que celle de Mignon (1878), portant sur 1 13 cas, ne comporte que deux cas d'excisions d'organes. C**pendant Vincision simple ne prétend qu'à l'évacuation d'un foyer reconnu. La rœliotomie, plus compréhensive, ne préjuge pas toujoiurs de la décision ii prendre : elle permet de compléter rapidement le diagnostic, de reconnaître la nature des lésions, d'évacuer, sans contaminer le péritoine, une collection virulente et de se limiter i\ une ovariolomie^ à une simple incision ou au drainage de poches l>éri-utérines, ou, au contraire, de pratiquer une excision unilatérale «•l de préparer Thystérectomie, si celle-ci est jugée nécessaire.
Bien qu'elle ait été exécutée par Atlee en 1 850 et par Baltey en 1 809, c'est Gaillard Thomas qui, après un premier succès en février 1870, [K>sa les règles de l'opération. Les chirurgiens la pratiquèrent jusqu'au moment où la laparotomie antiseptique la remplaça dans leur pratique, puiselle fut reprise par Becker en 1882, Greig Smith, Byford, etc. En France, Péan, Terrillon, Bouilly, Segond en publiaient des observations isolées. Mais sa vraie renaissance, chez nous, date de 1893 et des etTorts de l'Érole de Lyon. En Allemagne, elle compte de nombreux partisans : Chrobak, Martin, Landau, Mackenrodt, Di'irhssen SfiDger, etc. Le Congrès français de chirurgie de 1895, ceux de Genève et de Moscou ont révélé ses succès et les [)rogrès qu'elle a n'alisés au détriment de l'hystérectomie vaginale dans la [)ratique d'un grand nombre d'opérateurs, surtout en Amérique et en Allemagne.
La colpocœliotomie se fail par le cul-de-sac postérieur ou par le « ul-de-sac antérieur.
Coipocœiiolomie poslérieure. — La voit* postérieure est la plus
I Vrty. pour rhistoritiuc : Pichiîvin, Sem. ijifnècnl.^ 1S07, p. 1 S" et ir>3, et thèse •w Castrllo, Pari». I«97.
généralement suivie en France et en Amérique. L'opération consiste, dans un premier temps, à ouvrir le cul-de-sac comme pour Thystérectomie vaginale, par une incision demi-circulaire ou transversale faite aux ciseaux ou au bistouri. G. Thomas, Byford, Lwoff, etc., font rincision antéro-postérieure. Dans tous les cas, Touverturc doit être assez large pour permettre de passer trois ou quatre doigts, dont le rôl(^ est de détruire les adhérences, de reconnaître les annexes et de les amener dans le vagin ; on n'usera des pinces que discrètement pour cette manœuvre. Quelquefois il est nécessaire et possible de luxer Tutérus en arrière, ce qui facilite beaucoup l'exploration et le tniitement ultérieur des organes malades. Ce traitement, variable avec la lésion constatée, va de la simple ponction d'un microkyste à la castration totale, en passant par Tovario-salpingectomie et par la série des opérations conservatrices que nous énumérerons plus loin. 11 est inutile ordinairement de suturer le péritoine et le vagin : on se contente de tamponner l'ouverture à la gaze iodoformée.
Colpocœliolomie antérieure, — D'origine plus récente, la colpocœliotomie antérieure avait été pratiquée par von Rabenau en 1886 pour fixer Tutérus rétrodévié ; mais ce n'est qu'en 1894 que Durhssen l'érigea en méthode plus générale. Elle est pratiquée par la plupart des opérateurs allemands, Mackenrodt, Martin, Sànger, etc. En France, importée par Pichevin, elle a été adoptée par nous (1), par Duplay, Clado, Condamin.
Durhssen faisait d'abord une incision transversale, analogue à celle de l'hystérectomie ; il l'a modifiée depuis lors et lui a ajouté une incision longitudinale. Mackenrodt fait l'incision longitudinale antérieure. C'est celle que nous avons adoptée, et voici comment nous procédons. L'incision commence à 2 centimètres en arrière du méat, descend sur la ligne médiane, jusqu'à un centimètre et demi environ de l'orifice externe du col et ne comprend que la paroi vaginale. On sépare, à droite et à gauche, le vagin delà vessie et on crée ainsi deux volets vaginaux. Ceci fait, on passe sous la vessie et on la sépare avec précaution de la face antérieure <le l'utérus; on ouvre le plus tôt possible le cul-de-sac péritonéal et on abaisse l'utérus, soit en accrochant sa face antérieure avec des pinces, soit au moyen de fils passés à travers sa paroi. Quand il n'y a i)as d'adhérences sérieuses, quand les annexes niî sont pas trop volumineuses, on les amène facilement à l'extérieur, grâce à la bascule de l'utérus, et ou peut alors aisément pratiquer sur elles soit une opération conservatrice, soit l'exérèse. 11 est parfois utile, pour faciliter la descente et la luxation de l'utérus, de pratiquer la section médiane antérieunî au moins sur la hauteur du col, sauf à suturer ensuite (Pichevin).
(I Lu DuNTir, Sem. gynécol.^ iX06, no a, et Conifrés de Bordeaux, 1895. — PiciirviN, Sem. yynécol.y 1S9G, p lif) cl 1 j3, el Congrès de Moscou^ 1H97.
SALPINGO-OVARITES. 825
On a reproché à la cœliotomie en général d'exposer aux lésions de voisinage et à Thémorragie, de donner peu de jour el de rendre ainsi difficile la ligature des pédicules. Goullioud, Picqué, Bouilly se sont trouvés aux prises avec ces difficultés. Goullioud et Condamin ont m(^me proposé Yovario-salpingotripsie pour les cas où les annexes, trop friables ou trop adhérentes, ne pouvaient Hto régulièrement saisies et liées. On peut, cependant, par la conduite méthodique de l'opération et le choix judicieux des cas, éluder ces inconvénients. La cœliotomie antérieure, en particulier, qui rend plus facile la luxation dt* l'utérus, permet aisément Texploralion des cornes utérines, des annexes et môme de tout le bassin. Le choix de la direclion à suivre, antérieure ou postérieure, est d'ailleurs commandé avant tout par le siège (les lésions.
C'est une opération conservatrice par excellence et, à ce titre, on peut l'opposer à la laparotomie, comme moins grave, plus volontiers acceptée par les malades, dans les cas de prolapsus ou de petites It^sions ou tumeurs des ovaires, dans les annexites uni ou bilatérales peu volumineuses, peu adhérentes, assez bas situées, et chez les femmes jeunes. On aura d'ailleurs toujours la ressource, dans les cas plus romplexes, de terminer par l'hystérectomie. Martin, sur 171 opéives. n'a eu que 4 morts.
/'. HvsTÉRECTOMiE VAGINALE. — Dc même quc l'incision avait engendr»^ la cœliotomie, celle-ci devait donner naissance à l'hystérectomie vaginale et c'est Péan qui en fut le parrain, h' opération de l^éan ;1), pratiquée pour la première fois, et de propos déhbéré, le 1*2 décembre 1887, a trouvé dans Segond un éloquent apôtre. On sait avec quelle conviction et quel succès il l'a propagée et défendue. Lors (le sa première communication, en février 1891, Terrier, Pozzi ♦•l d'autres montrèrent de la résistance el ne firent, plus tard, que peu de concessions; mais la cause gagnait cependant du terrain, non ^ulement en France, où Quénu et Doyen perfectionnaient singulièrement la technique et où tous les chirurgiens lui accordaient sinon nni» confiance absolue, au moins la concession d'un essai temporaire, mais en Belgique, avec Jacobs, F\oufTart, Rochet, Debaisieux ; en Italie, avec Bastianelli, Acconci, Huggi ; Landau, en Allemagne ; Treub *'n Hollande, Iversen à Copenhague, etc. Le Congrès de Bruxelles, avec le remarquable rapport de Segond et les discussions suivantes, •Ml marquaient l'apogée. La thèse de Lafourcade en 1893, puis celle de Ikiudron,en 189i, donnaient le niveau exact et la portée de l'opération. Mais bientôt le Congrès de Genève atténue quehjue peu son éclat en rt'»vrlanl, d'une part, que bon nombre d'opérateurs avaient obtenu des iTuérisons et comj)laienl des grossesses après la simple inrision ou la '•udiotomic et, d'autre j)art, qiuî l'hystérectomie abdominale, encore A
I Fkax, Bull, de iAcaJ. de m^d., IH90: Contjrèt de lierlin, 1890.
826 LE DENTD ET S.BONHET. ^ORGANES GENITAUX DE LA FEHHE.
son aurore, ralliait déjà un bon nombre de laiiarotomîslcs ud moment entraînés vers la voie vaginale. Depuis lors, les défections sp sont multipliées, ou plutAl, on s'est efforcé de devenir plus éclectique et plus conservateur. Telle est la double note qui domine aujourd'hui Jans le roncert chirurgical, et tel est le principe qui nous a toujours guidés dans le choix de la méthode à suivre.
Manuel opéraloire. — Au milieu d'un nombre infmi de varianfesde détail, trois procédés types dominent la technique de Ihystérectomic vaginale pour lésions des annexes : ce sont ceux de Péan-Segond, de Mtlller-Quf-nu et de Doyen,
a. Procédé de Péan {iî^. 211). — Les premiers temps sont les mfimes que dans l'hystérectomie pour fibromes : incision circulaire du col, puis dénudation, avec les doi^s ou le bord mousse d'un écarteur, des faces antérieure et |)ostéricure dont il ne faut pas perdre le contact afin de ne pas inti'-rcsscr la vessie ou le rectum. On ouvre alors soit les ciils-dc-sac du péritoine, soit une poche purulente; quelquefois même, on ]»eul énuctéer tout l'organe desfausses membranes qui l'en-
