SA.LP1NGO-OVAKITES

lourent sans ouvrir la séreuse. Mais, le plus souvent, on doit procéiWau marce llemenl &[irès kémoslase préventive des ligaments larges, lie la manit-re suivante : morcellement par incisions transversales, jtré- ■l'dé de l'hémostase préventive, tel est le princi|>c de l'opération qui procède par étapes successives compi-enant quatre temps : l' libéralion dos faces antérieure et postérieure de l'utérus; 2° pincement. |inis section, au ras de l'ulérus, de la portion corres|>ondantc des iipiraents larges ; 3* section bilatérale de lorgane, de manière à tliïiser en deux valves, antérieure et postérieure, la fraction d'utérus lilK^rt'-e par les deux manœuvres pn'cédentes; (" excisit

Ki(r. îlî.

•aie de ces deux valves après avoir saisi les tissus, au moyen de deux l'iniTs 11 traction, au-dessus <lo hi ligne de sc<'tion. On arrive ainsi à n-aliwr pi'u à peu l'ablation totale de l'organe sans perdre de sang -■l en voyant toujours ce qu'on fait {fïg. 'IVl).

.■^egond . 1j ajoute à l'incision lirciilairi' du vagin ileux petites incivONs vertii-ales <pti donnent plus de jour ; puis, dans les cas difli-

ciles, après avoir excisé les deux valves du col, il lenle Tincision médiane à la manière de Doyen, ou pratique Vévidement central conoïde sans hémoslase préventive autre que celle de la base des ligaments larges déjà réalisée. Cet évidement consiste dans la résection successive de petits cônes à base inférieure taillés de part et d'autre de l'incision médiane. L'utérus ainsi diminué s'abaisse sous TefTort delà traction des pinces et vient se renverser dans le vagin, attirant avec lui le bord supérieur des ligaments larges qu'il est facile alors de pincer et de sectionner.

L'ablation de l'utérus constitue toute l'opération dans les cas de suppuration complexe où les {>oches se sont ouvertes au cours des manœuvres et où il est impossible d'en enlever les parois : on cherchera toujours à les ouvrir toutes avec le doigt. S'il s'agit de poches plus ou moins adhérentes mais énucléables, il faut aller à leur recherche, lArher de les énucléer et de les extirper en s'aidant des doigts et de pinces; mais il ne faut rien déchirer sans bien se rendre compte de ce que Ton fait. Enfin, dans les cas simples de salpingites mobiles, les trompes suivent Tulérus et il est facile d'en faire Textirpation régulière : mais ces cas spéciaux sont plutôt justiciables de la cœhotomie ou de la laparotomie.

b. Procédé Millier [XyQuémi (2). — Proposé par Mullor dès ISSÎ pour Texlirpation de l'utérus cancéreux, ce procédé a été appliqué ot vulgarisé par Quénu sous le nom de procédé par hémisection complète.

Le col ayant été saisi latéralement par deux fortes pinces à traction, on incise circulairement et on dénude le col en avant et en arrière, puis on incise verticalement, aux ciseaux, la paroi antérieure du col. On reporte ensuite les pinces à traction un peu plus haut, toujours latéralement, et l'abaissement, ainsi obtenu, d'une nouvelle portion d'utérus permet au doigt de prolonger la dénudation et de faire une nouvelle section anléro-poslérieure. Bientôt le fond de l'utérus apparaît ; on l'accroche avec le doigt introduit par le cul-desac qui a été ouvert et on achève l'incision médiane. On saisit alors chaque moitié utérine et on l'attire au dehors en lui faisant subir un mouvement de torsion. Les deux pinces à traction étant ainsi rejetées sur les côtés et tenues par un aide, le chirurgien n'a plus à s'occuper que du netloyage de la cavité péritonéale, de l'ouverture ou de l'ablation des poches. On termine l'opération par l'hémostase au moyen de pinces ou de ligatures, puis on résèque chaque moitié de l'utérus.

Procédé de Doijen ou de rhémiseciion antérieure (3). — Le col est

(1) MÛLLER, Cenlralbl. fur Gynec^ 1882, n^ (î, et Deutsche med. Wochenschr,^ 1888, noMO ctll.

(2) QuKNir, Soc, (le chirurgie, i nov. 1S91, et Ann. d'ohsi. et de yynéc.^ mai 1892.

(3) DoYKN. Conf/rè.» de iienève et Arch. prov. de chirurifie, 189G.

SALPINf;0-OVARlTES. B29

Bu' par deux pinces latérales el, avec des ciseaux mousses, on inciso te* luIs^le-Bac postérieurs vagÎDal el pi>ritonéal. L'index droit, pénétrant dans la bontoniiîère séreuse, explore les annexes, détruit lus adhérencfS uns»! haut que possible cl ouvre, an besoin, les poihes |iurulenles rélro-utérine on latérales.

Si la r«Blration utéro-annexielle doil être poursuivie, on compléle, uni; l'iseanx, sur les côtés el en avant du roi, la section de la muqueuse vaginale. La vessie est décollée avec l'index aussi largement que possible et l'utérus se trouve isolé de lonle connexion avec les organes voisins. Le col est abaissé à la vulve et il est aisé de pratiquer la sectioD médiane antérieure (Voy. p. 717. fig. 181) ; le culi1p-s8C périlonéal antérieur apparaît alors : on l'ouvre largement et on prolonge la section médiane sur toute la hauteur de la paroi anlé- Heure de l'organe dont le Tond s'abaisse peu à peu el apparaît audessous de l'écarleur. Au-dessus de lui, l'index introduit dans le pMtoine explore les annexes, les décolle de leurs adhérences et commence l 'ex tir fia Lion par les points les plus accessibles. On applique alors une pince à mors élastiques sur chaque ligament large, de haut en bas, en dehors des annexes (Voy. p. 718, fig, 182|; on la renforce pir une autre, plus courte, assurant Thémoslase de l'utérine, puis oa lertionne les ligaments. L'ulérus est ainsi enlevé en totalité.

Ce procédé, simple et rapide, est celui qui semble avoir réuni le plus desulTragcs. L'utérus enlevé, il vaut mieux s'abstenir de tout lavage: on s'assure de l'exaclilude de l'héinoslasc et de l'ouverturi' de toutes tes poches, puis on glisse entre les écarteurs une longue lanière de paze iodoforméc qu'on pousse assez loin pour proléger l'intoslin •-oDtre le contact des pinces et qu'on tasse lâchement. Une sonde ù demeure est placée dans ta vessie penilant quarante-iiuil heures: une épaisse collerette de colon entoure les pinces pour les préserver d{' toai lîraitlfiin<!nt accidentel et pour protéger la vulve, et un bandage ea T maioLient le tout. Les pinces sont enlevées avec précaution au boni de quarante-huit heures, maïs le pansement profond ne doit pas irp changé avant quatre ou cinq jours, à moins d'élévation do la température imputable à un drainage défectueux ou d'occlusion ■nécani'|ue de l'intestin.

Nous ne nous arrêterons pus aux difficultés et aux complications op^loircs de ce procédé : elles n'ont rien de spécial it l'hysléreclomie pratiquée pour annexites ; cependant la fixité et lu friabililé de rnténts sont (elles, parfois, qu'on se trouve en préseni'e d'obstacles iasurroon tables el qu'on est obligé de faire une opération incomplète «u de la terminer p.ir la laparotomie. Les résultats immédiats son) boas au |>oint de vue de la morlalité qui, d'apré-> la dernière sljitistiifae (le Bardenhetier, ne dépasse pas 3,5 p. 100.

Le» résuUats éloignés ne peuvent être appréciés en bloc : ils sont Mibonlonnés à l'nblalion plus ou moins complète des lésions. Nous

830 LE DENTO liT S. BONNET. - ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Ile pouvons rappeler ici les longues discusMODS qui se sont élevées à pro|)os des avantages et des inconvénienls respeclifs de la laparolomie el de riiystérccloinie. L'une et l'autre ont leurs indicalions propres, sinon exclusives, et doivent être également familit'rea aux chirurgiens. On peut dire, d'une manière générale, que l'hyslérecloinie, comportant un choe, une gravité moindres, à égalité dp lésions,

est l'opération qui convient aux suppuralioiis bilatérales complexes, avec état général grave et on cas de lisluleïs.