II. — Ankyloses acquises du coude

Les traumatismes ayant entraîné des luxations ou des fractures du coude ont pour résultat fréquent de déterminer l'ankylose de celte articulation. Celle-ci est plus fréquente après les fractures qu'après la luxation. M. Berger pense que l'ankylose osseuse est exceptionnelle dans la luxation simple, et que la luxation, lorsqu'elle produisait l'ankylose, était très probablement accompagnée de fracture. La luxation sans fracture provoque une ankylose périphérique caracté-

(1) a. Cubitus lazus (O'Zous). — Sous ce nom il faut décrire une laxitc anormale des articulations du coude. Il y a une hyperextension telle que le pli du coude s'efîace pour être remplace par une saillie. Il se forme même un angle obtus ouvert en ar rière. On note aussi quelques mouvements de latéralité. Des examens radiographiques seraient nécessaires pour compléter Tétude de cette malformation qui ne donne lieu qu*à peu de troubles fonctionnels (O'Zors, Revue mensuelle de gynéc.^ d'obst. el de pédiatrie de Bordeaux, mars 1899).

Une laxiUS exagérée serait justiciable d'une intervention telle qu'une arthrodèse trochléiforme suivie de suture ;Montaz, Gaz. des hôp., 30 avril 1892).

b. La rupture du tendon du triceps brachial est exceptionnelle et serait justiciable actuellement d'une suture (Gueterbock, Arch, fur klin. C/iir., Band XXVI, p. 259). Signalons la rupture partielle et limitée des tendons épicondyliens chez les maîtres d* armes (Couder, thèse de Bordeaux, 1896).

(2) Voy. Ollibr, Revue de méd. et de chir.^ 1879, et Traité des résections, t. II. — Nové JossERAKD, Dcs difTcrentcs variétés de l'ankylose du coude (i?erae de chir,, 1893), GoGUEL, De Tintervention chirurgicale dans les ankyloses du coude posttraumatiques, thèse de Paris, 1S96. Voy. aussi Traité de chirurgie clinique^ t. III, Luxations anciennes du coude, par Kd. Schwartz, et t. II, Fractures du coude, par RiBFFBL. — P. Berger, Soc. de c/iir., 1893, et Discussion. — Boiffik, Arch. prov. de ehir., mai 1893.

risée par une simple raideur articulaire. La fracture donne lieu souvent à des cals exubérants qui limitent les mouvements (A. Mouchet) .

Les contusions articulaires, les arthrites tuberculeuses, les arthrites génitales, Tarthrite rhumatismale, l'arthrite sèche, sont aussi souvent la cause des ankyloses acquises.

Que l'ankylose soit fibreuse ou osseuse, les troubles fonctionnels sont assez graves, mais leur gravité dépend de l'attitude du membre ankylosé. Le membre immobilisé dans Textension rend le malade bien infirme, tandis que l'ankylose à angle droit permet encore au membre de rendre quelques services (1).

Indications de Tintervention.^ Chez les enfants, l'ankylose consécutive à une fracture n'est pas justiciable de la méthode sanglante, si, de bonne heure, on peut commencer la mobilisation, le massage, la gymnasticjue articulaire et les douches. Cette même méthode de traitement peut, dans le cas de luxation, produire une néarthrose très utile. Dans certains cas, on peut faciliter cette néarthrose en sectionnant l'olécrânc.

L'intervention sanglante est discutable si l'ankylose date de plusieurs années et si elle est compliquée d'atrophie ou de sclérose des muscles moteurs de l'articulation. La position sociale du malade doit aussi entrer en ligne de compte. Ainsi, un coude ankylosé à angle obtus de 1"20 à 140 degrés, rend le plus souvent et surtout aux hommes obligés de travailler de leurs mains, plus de services qu*une articulation complètement mobile dans le sens antéro-postérieur, mais mal fixée par des muscles trop faibles et des ligaments insuffisants et sans solidité latérale (OUier, Boiffin).

(1) Les lésions anatomiques dans les cas d'ankyloses post-traumatiques,8ont des plus variables. La luxation isolée du radius ne donne pas lieu à une véritable ankylosé. La luxation totale en arrière peut, chez Tenfant, ne donner lieu qu'à une limitation des mouvements, très grande il est vrai, mais pas à une véritable ankylosé. Certaines luxations simples se compliquent d'ossifications osseuses plus ou moins étendues. Celles-ci s'observent également à la suite de fracture simple, ou compliquées de luxation. Ce sont des coulées osseuses périarticulaires d'origine périostique le plus souvent. Il est des cas dans lesquels Tankylose est constituée simplement par un ostéophyte ou une jetée osseuse développée en un point quelconque de la périphérie de l'article et qui, jouant le rôle d'un arc-boutant, limite ou empêche complètement les mouvements. Cette bande osseuse étant enlevée ou sectionnée, les mouvements se rétablissent, car les surfaces articulaires sont restées à peu près saines. Dans l'ankylose périphérique ou cerclée,, des ossifications périarticulaires nombreuses entourent l'articulation comme un manchon et fixent les os. Ces ossifications extra-périostiques s'étendent aux cloisons intermusculaires, aux insertions tendineuses. On comprend que, pour éviter la récidive après la résection, il faudra enlever tous ces ostéophytes et enlever le périoste sur une certaine hauteur (résection sous-périostée interrompue d'OlIier).

Dans les cas de tumeur blanche guérie en ankylosé, les lésions sont les suivantes : il y a fusion osseuse assez complète; l'ostéogenèse du périoste étant assez limitée dans le cas de tuberculose, il n'y a pas de coulées osseuses comme dans les cas précédents ; il y a fusion osseuse pure et simple. Elle peut porter sur les trois articulations huméro-cubito-radiales, Tavant-bras est complètement immobile. Parfois la radio-cubitale est conservée, dès lors il existe encore des mouvements de pronation et de supination.

L ankylose à angle droit peut, à la rigueur, ne pas <^tre opérée. L'ankylose bilatérale et rectiligne est une infirmité telle que Tinter venlion est indiquée sans discussion (1).

Choix des méthodes opératoires. — Au cours de Tévolulion de Tankylose, le redressement lent pourrait donner quelques résultats, mais c est une méthode de bien longue patience exigeant de nombreuses séances de redressement et de mobilisation.

Le redressement brusque sous chloroforme ou avec le bromure d'élhyle, nous a souvent donné de bons résultats.

Mais il faut que ces séances soient fréquentes. L'irritation résultant de ces manœuvres brusques peut provoquer des ostéopliy tes périosliques qui aggravent lankylose.

Par ce redressement brusque, on fracture Folécrâne^ ce qui suffit parfois pour amplifier d'une façon notable les mouvements articulaires; c'est ce qui nous est arrivé dans un cas, et le malade très satisfait refusa toute autre intervention. Ce fut avec raison, car, un an après, la mobiUté était encore très satisfaisante et s'est maintenue ainsi depuis.

V ostéotomie temporaire et méthodique de rolécrùne fut proposée parPingaud et pratiquée par Trendelenburg, Volker, Sprengel. Elle améliore bien des ankyloses fibreuses, consécutives à des traumatismes. Elle permet même de réduire certaines luxations qui ont provoqué rankylose. Parfois même, sans réduire la luxation, les mouvements de la néarlhrose se développent beaucoup et diminuent l'infirmité du malade. Mais les mouvements restent assez limités.

(ioguel pense qu'à Varthrotomie sont réservées les ankyloses mentes produites par le simple déplacement des surfaces artirulaires; les ankyloses produites par la présence d'un osléophyte ou par une simple jetée osseuse ; les ankyloses dues à la fracture d'une petite saillie osseuse, articulaire; les ankyloses produites par un encroûtement cartilagineux des surfaces articulaires^

A la résection, seraient réservées les ankyloses produites par un Iraumatisme ayant amené un grand désordre dans l'arliculation, lorsque les surfaces articulaires sont très déformées, lorsqu'il y a

'1 Historique des interventions. — La seclion sous-culanre des temlorut ei des tifaments fut eiisayce pur Cicrdy lmi 1S39, mais sans succès. Dans un eus de luxation i.'Ti-Juclihle, Muisonncuvc lit lu fracture de l'olêcràne et sectionna les tendons /•iriarticulaires : le ronde réruj)éra ([uelques mouvements. Sayre et Wilmart, |o!ir des ankyloses consécutives à des luxations irréductibles firent lu lênot'»fnic du triceps. La rèseciion t)ssctisc parlieUe avait été proposée ou faite

ji.ir Hutclicr Textor, (î»)rdon lîuck. Lu rèscclion toLilc fut praticiuée pur Langcn- It-rk, Itied, lïuelcr, Walson, Annnndule, Wahl, etc. Knfin, Ollier lit faire un f;rand

p.i^ a la technique en préconisant les résections itous-périoslées totales on inter-

rtirniiues.

La simple fracture de l'idrcrùne pernie liant de rendre quelques mouvements au

■ i.'.iile, fut reconnuaiKlée par ('upeileti, Houx. Ilamilton, Ulandin, Oosby. Puis

Tii-mlelenburj; et A'olkcr oui recours à la section méthodique de l'olécràne.DcUm-

tdjne, en 1MN6, fait la première o.v/cofomie trochlèi forme.

Traité db chiruroib. 3C. — 66

une soudure osseuse complèle, c'est-à-dire quand les surfaces articulaires primitives ne peuvent plus être utilisées.

Dans les cas douteux, on pourrait commencer par Tarthrotomie, elle permet parfois d'exciser un cal ou une simple bandelette osseuse, huméro-olécràniennefcasde Ch. Monod,m thèsedeGoguel)(l),et les mouvements reparaissent.

Ce qui est certain, c'est qu une radiographie bien faite sera ici d'un grand secours; elle permet déjuger de Télat exact des lésions articulaires et osseuses. Elle seule peut démontrer queTankylose esl provoquée par un ostéophyte huméro-olécrânien ou par un cal humerai volumineux.

Ostéotomie linéaire de Vankylose, — Elle a été pratiquée par De Saint-Germain, Walton, dans le but de transformer une ankylose rectiligne en ankylose à angle droit. Mais cette ostéotomie, comme l'ostéoclasie, est toujours suivie du retour de Tankylose (cas de Beuvel, etc.), ce ne peut être qu'une opération palliative.

Ostéotomie tvochléi forme (Dcfontaine). — Celte opération a pour but de rendre les mouvements au coude. La section humérale est curviligne et s'étend du sommet de l'olécrâne en arrière, au bec de l'apophyse coronoïde en avant.

Defontaine commença les mouvements dès le septième jour. Dans un cas, le résultat fut parfait; dans l'autre, il fut incomplet.

Ollier pense que pour que cette section courbe ou semi-circulaire puisse rétablir les mouvements articulaires, il faudrait pouvoir écarter les surfaces de section, mais cette « distraction » est bien difficile, à cause de la résistance des ligaments, des muscles et des tissus fibreux périphériques. Il vaudrait mieux faire deux sections semi-circulaires superposées et enlever le cube d'os interposé.

Dartigues [Rev, d'orthopédie, 1900) interposa momentanément un fragment de taffetas gommé entre les fragments, puis il provoqua la mobilité.

Résection semi-articulaire et résection totale. — Textor, en 1840, fit la première résection du coude pour ankylose, mais il y eut récidive; Bûck, en 1811, fut plus heureux, ainsi que Syme. En 1857, Langenbeck fit la résection totale du coude pour traiter une ankylose rectiligne osseuse, consécutive à une plaie par arme à feu. Le résultat fut excellent. Plus lard, Lucke publia cinq autres cas de Langenbeck. Il eut bientôt des imitateurs (Ried, Wagner, Neudorfer, Bruck, etc.). Plus tard, Watson pratiqua cinq fois l'hémirésection humérale, qui permet de conserver l'insertion du triceps et du brachial antérieur. Annandale recommande aussi cette hémirésection humérale. Les cas se sont, dès lors, multipliés (Ollier, Pozzi, J. Bœkel, Kirmisson, Scudder, Phocas, Lejars, Schwarlz, etc.).

(1) GoGUEL, De l'inlervention chirurj^icale dans les ankyloses du coude post-traumaliqucs', Ihèsc de Paris, 1K9C.

En somme, quand les os de Tavant-bras sont intacts, on peut ne ï^^séquer que Thumérus; si les articulations huméro-cubiiale et radioc^ ubitale sont ossifiées, il faut faire la large résection totale. Comme les épiphyses du coude sont peu fertiles pour rallongement du membre, Ollier préconise la résection très large chez Tenfant, pour éviter lo retour de Tankylose. Chez Tadulte, il faut pratiquer une résection économique, c'est-à-dire semi-articulaire, si possible. Quand Tosléog'enèse est encore assez active, Ollier recommande la résection êouspérioslée interrompue^ toujours pour éviter la reproduction de l^ankylose ; on enlève une zone circulaire de périoste d'environ 2 centimètres de hauteur.

La résection doit être un peu plus étendue sur le radius pour obtenir des mouvements de supination. La hauteur d'os à enlever varie suivant les cas. Les éléments d'appréciation sont : l'âge du sujet, Tétiologie de l'ankylose, la plasticité plus ou moins grande des tissus périarticulaires, le degré d'atrophie des muscles. Il faut enlever d'autant plus que la récidive est plus à craindre, mais tenir compte aussi du résultat que l'on cherche, réséquer moins haut, si l'on veut beaucoup de force, plus haut, si Ton veut des mouvements étendus. Il faut enlever avec soin les ossifications périarticulaires qui s'étendent parfois loin, dans les tendons, les cloisons intermusculaires et sont une cause de récidive. Si celle-ci survient, il faut réopérer et réséquer plus largement. Ollier n'hésita pas chez un malade à faire ainsi trois opérations successives.

Le coude ballant post-opératoire est exceptionnel si les muscles ne sont pas complètement atrophiés. Dans un cas, Lejars fit l'hémirésection antibrachiale.

Le traitement consécutif a une importance énorme, ici. Il faut mobiliser la nouvelle articulation de très bonne heure ; du troisième au cinquième jour, il faut masser les muscles. Ollier recommande une légère extension continue dans l'intervalle des séances de massage.

Nous ne pouvons en somme que souscrire aux conclusions sui-* ^^antes de Nové-Josserand : « Le traitement opératoire des ankyloses du coude est essentiellement différent, suivant la forme anatomique à laquelle on a ailaire.

« Dans quelques cas exceptionnels, l'ankylose est causée seulement

f>flr une jetée osseuse périphérique ou par une adhérence limitée des

surfaces en présence (huméro-olécrànienne le plus souvent), mais les

lackoyens de glissement de l'articulation sont conservés. Il suffit, pour

«^^ablir les mouvements, de sectionner l'ostéophyte, de briser l'adhé-

ronce limitée. Ce sont les cas les plus simples.

^< Chez d'autres malades, l'ankylose existe véritablement, mais elle ^^t limitée à l'articulation huniéro-cubitale, par exemple, les articulations radiales et radio-cubitales étant intactes. Ici, on peut avoir

lÛU PL. MAUCLAIRE. — CHIRURGIE DES MEMBRES.

recours à des opérations économiques, telles que la résection semiarticulaire huniérale, mais la récidive est déjà à craindre.

<( Enfin, les ankyloses les plus nombreuses sont celles dans lesquelles toutes les articulations huméro-radio-cubitales sont prises. La synoviale, les cartilages d'encroillement ont disparu et les extrémités osseuses sont réunies par de Tos ou du tissu fibreux. Ici, la seule opération capable de rendre les mouvements est la résection totale et étendue du coude. La résection doit être un peu plus étendue sur le radius pour obtenir des mouvements de supination. »