I. — Cubitus valgns et cubitus yarus

Ce sont des difformités du coude caractérisées par la projection de l'avant-bras en dehors [cubitus valgus) ou en dedans {cubitus varus), La saillie du coude est en dedans dans le cubitus valgus et en dehors dans le cubitus varus ; on note Vintégvité des mouvements dans les

(1) Voy. Traité de chirurgie clinique, art. Fractures de Tavant-bras, par Ribftbl» t. II, p. 295. — RoiiMËH, Rev. méd. de VEst^ 18H6. — Kirmisson, Leçons cliniques sur Tappaivil loconiotour» 1890. — Mauclaihb, Soc. analomiquCt 1897. — Coudrat, AbeiUe médicale, 1895, p. 95. — Lauexstbitï, Centralbl. fur Chirurgie, 1887, n» 23. — GuuHMOM>nBz, Gaz. des hôp., 3 sept. 1892. — Mayeh, Archivio di OrlO' pedia, 1897, p. 2(>". — Mahoary, ihid., 18X5, p. 305.

(2) IIbnle, Cenlralbl. fur Chirurgie, 9 mai 1S96.

articulations huméro-cubitale et radico-cubitale et la conservation ■ des rapports entre les surfaces articulaires du coude (Rieffel) (1). Historique. — Les premières bonnes descriptions sont de Nicoladoni, puis viennent les simples observations de Tilanus, Mireille, Mickulicz. En 1895, nous en signalions la fréquence chez les vieillards atleints d'arthrite déformante légère du coude. En 1897, Ricflfel en donne une description très complète qui servira de cadre à notre description. Enfin, en 1898, A. Mouchet (2), dans sa thèse sur les fractures du coude, en signale de nombreux cas posl-traumatiques (3). Plus récemment Hubscher a insisté sur le cubitus valgus chez la femme. Étiologie. — Nombreuses sont les affections traumatiques, inflam-

(1) RiEFFBL, Cubitus valgus et varus {Revue d* orthopédie^ 1897), et Hubscher, ZeiUchrift f. Chirurgie y Band, LUI.

(2) A. MorcHBT, Fractures humérales inférieures, thèse de Paris, 1898.

(3) A rétat physiologique il y a un cubitus valgus normal et l'angle huméro-cubital ouvert en dehors varie de 157 à 178o (Mickulicz) ; il serait un peu plus fermé chez la femme que chez l'homme et plus petit ù droite qu'à gauche (Hultkrang). Il y a certes des variations individuelles, et chez le même individu Tangle n*est pas le même des deux côtés, c'est ce que Ton observe quand on est appelé en médecine opératoire à faire ou à faire faire la ligature de Tartère humérale au pli du coude. Hubscher insiste beaucoup sur ces variations individuelles. Cependant Mouchet n'a pas trouvé à cet angle des variations en rapport avec le sexe, l'âpre, et chez le même individu, il n'a pas constaté de difTérence entre les deux côtés. RielTel croit que l'angle huméro-cubital est un peu plus fermé chez la femme. l^nfin, si je tiens compte de quelques recherches faites à l'École pratique, chez des sujets âgéSy il m'a semble que l'angle était plus fermé à droite qu'à gauche. Rappelons encore que Vangle de déclinaison pour l'humérus a été bien décrit par Meyer <5t par P. Broca. Ces auteurs ont en efTet montré qu'une ligne verticale descendant de la tête humérale passe un peu en arrière de l'épi trochlée. Le plan vertical ^t transversal de la diaphyse fait donc avec celui de l'épiphyse un angle ouvert en arrière et en dedans, c'est l'angle de déclinaison. Avec M. Poirier nous avons étudié ].«s variations de cet angle de déclinaison dans les cas de fracture de la tête huméx^ale {Revue de c/iir., 1892). Suivant Jaboulay {Lyon médical^ 1893 et 1898), cet angle climinue avec l'âge, la tête se tournant un peu en avant.

Quand Thumérus repose sur un plan horizontal par sa face postérieure, on voit c^u*à l'état normal, l'extrémité inférieure de cet os ne repose que sur l'épitrochlée, l'*humérus fait avec l'avant-bras un angle obtus ouvert en arrière et en dehors; de plus l^'épîphyse inférieure décrit une courbe à concavité antérieure; par rapport à la cîiaphyse humérale, l'épiphyse inférieure est donc rejetée en avant et en dedans, elle ï*egarde en avant et en dedans. Si dans Taccroissement en longueur, consécutif au ciéveloppement du cartilage de conjugaison oblique en bas et en dedans, cette torsion augmente soit par le fait d'une sorte de rachitisme infantile ou tardif, il en -■insultera une déviation du coude, ce sera un cubitus valgus physiologique exagéré, l*axc longitudinal de l'avant-bras devenant très oblique de haut en bas et de dedans <sn dehors.

Si nous en croyons nos lectures, il semble que les auteurs qui ont parlé des dé- "viations du coude en dedans et en dehors n'ont pas tenu compte sufQsamment ^e cette torsion humérale inférieure normale, et dont Vexagération aboutit à une déformation. Certaines déformations en valgus peuvent s'expliquer ainsi. 11 y a ^onc un valgus physiologique du coude et un varus physiologique du poignet, les trois axes longitudinaux des trois segments du membre supérieur décrivent donc ^in Z très allongé. Dans les dilTérentes variétés de cubitus varus ou valgus, la déviation possible de la tête humérale n'est pas signalée. Dans plusieurs pièces du musée X)upuytren la tête humérale est déviée soit en antéversion et en rétroversion. C'est "Une déviation consécutive. Ne pourrait-elle pas parfois être primitive? Des recherches nouvelles, cliniques et radiographiques, répondront  cette question.

maloires, c'est-à-diro infectieuses ou dystrophiques, des extrémités articulaires du coude et de Tarticulation elle-même, dans lesquelles Tangle externe huméro-cubital est modifié sensiblement. Citons les ostéomyélites, la tuberculose osseuse ou articulaire, les arthrites sèches, les arthropathies tabétiques, etc. Mais dans ces différents cas, les mouvements deTarticulationsonl altérés, ce sont donc des déviations avec troubles fonctionnels, dans lesquelles le rachitisme n'a rien à voir. Il est une variété de déviations du coude qui, comme le genu valgum des enfants et des adolescents, est du ressort du rachitisme. C'est elle que nous allons étudier tout d'abord.

A. Cubitus valgus ou varus par rachitisme, a. Variété congénitale. — Rielfel critique avec raison les deux observations de Von

Lesser considérées comme déviations congénitales; il s'agit en effet de luxation, ou de subluxation radiale congénitale. Si juscjue maintenant le cubitus valgus ou varus rachitique <ongénital n'a pas été signalé, des observations semblables ne larderont pas h paraître. Le rachislime fœlal n'est pas douteux; il se localise rarement à Ihumérus spécialement, il est plutôt généralisé cl dés lors la déviation du coude passe un peu inaperçue. b. Variété acquise, — Le rachitisme spontané sans Iraumalisme provoque des courbures de l'extrémité inférieure de l'humérus avec déviation aussi bien en dedans Fig. 268. — Cu- <|u'en dehors. Les déviations rachitiques de l'humérus bitus varus j;ont le plus souvent caractérisées par une incurvation à (d'aprL^Uief- «"^"^exité antérieure ou un peu antéro-externe (Reeves); fcl). les déviations latérales sont plus rares. Elles sont sou-

vent bilatérales et asymétriques. C'est tantôt la diaphyse, tantôt l'épiphyse qui est incurvée, parfois les deux. Le cubiliis varus lUaphysaire a été décrit par MickuUcz et Hieffel sur des pièces anatomiques (fig. 268). Le cubitus valgus diaphysaire a été décrit par Miraillé et Rieffel. Le plus souvent il y a d'autres lésions concomitantes du rachis, du bassin, etc. Le cubitus varus épipliysaire relève peut-être, comme Mickulicz l'a pensé pour le genu valgum, d'un accroissement inégal des deux moitiés de l'extrémité articulaire, dépendant lui-même d'un trouble dans l'évolution du cartilage conjugal inférieur du fémur (Rieffel). Quant aux déformations du cubitus, elles sont consécutives à celles de Thumérus, et la variété cubitale du cubitus varus n*a pas encore été décrite.

On peut admettre que les formes légères peuvent disparaître spontanément, comme certaines déviations légères du genu valgum. La cause seconde de la déviation en varus ou en valgus, c'est l'action musculaire (Mickulicz, Little, Nicoladoni, Tripier). Rieffel invoque plutôt le poids du bras, le poids du corps et les pressions extérieures.

Symptômes: 1" C. varus. — L'avjml-brns forme avec le bra^ uii angli- ^1 somtDcL («xirrnc; l'axe prolonfît^ du bras tombe binn en dehors de celui de l'nvunl-bras. La pronalion elîace li^^èreraeriL la dilTormité, de m*>riie que la flexiou. Dans ce dernier niouvemenl, la main se place en dehors de l't'-paule correspondante, et non en dedans, comme à l'élalnormal. La pronalion et la supination sont intactes.

Comme complication, il Taul eitt^r la luxation du nerf cubilal. La guérison spontanée est possible.

Le diagnostic est à faire entre le C. variis rachiljquo et le C. varus traumulique. Lu radiographie sera (r(>.s utile en ce cas. Elle pennellra de reconnaître les cals vicieux, les pseudarlh roses, ies luxations, les ostéo-arthrites du coude qui louiez déforment celui-ci.

2' Cubitna valgus. — Il est beaucoup plus rare et se prôsenlc à dos degrés très divers. C'est l'exagération de l'attitude normale, ci les symptômes se conçoivent ais<^ment (l): cas de Miraillé (fig. 2li9j.

Traitement. — Rieffel rejette l'osléoclasie de l'humérus, et cependant, chez l'enfant, l'osléoclasie n'est pas b rejeter coniplèteinenl surtout pour l'huinérus; la [irise est facile et chez les tout jeunes sujets, il serait facile de fracturer l'os nerfs voisins.

L'ostéotomie est préférabli condylienne et externe.

B.Cubitus valgus et Cubitus varus non rachitiques. — Les frac llires du coude et les décolli.'ments épiphysaircs, si fréquents chez lei

( comprimer fortei

le ph

ligua (Uas de Mii-aiUé).

■nt les vaisseaux |el uvenl. Titanus la fit ans-

Ic cas de Mii'aiJlif, le bras gauclis Torniail un angle d'environ HT et le

aa an^le de thi°. Quand les deux i^piLrochli^eB étaient en contacl,

^ . une diïlance de > cenlïmËtres enti'e les deux extrémités infddeurei

I *tu cubitus. Les bords cubitaux de« moins, dans cotte attitude eu supinatiDn, ne

>e melti'o ca contact. En prulongi^ant le bord interne du bras jusqu'au

lot, cetlfl ligne est distante do 17 centimètres du l'extrémité inférieure du

I *^ubitu(. A droite cette distance est de 15 centimètres de l'extrémité intei-ne de

I'*ïiuméru8 et à 3 centimètres au-desaoua de l'eitrémïté externe. L'articulation

^4dio- cubitale est très lËchi: ; on note des mouvemeuts de latéralité du coude.

enfants, modifient, après guérison, la direction de Tépiphyse huméraie. Les condyles externes ou internes sont remontés ou abaissés, d'où la déviation du coude on dedans et en dehors. La déformation commune après les fractures du condyle externe, c'est le cubitus varus. Elle est ou précoce ou tardive. Précoce, elle succède à des fractures du condyle externe dans lesquelles le fragment est attiré en bas par la traction des muscles épicondyliens (A. Mouchet).

Les fractures de Tépitrochlée produisent parfois un cubitus varus, mais les cas rapportés manquent de précision. La fracture du condyle interne se consolide parfois vicieusement ; par suite de l'ascension du condyle inU^rne, on note une attitude du cubitus varus, compliquée d une limitation plus ou moins notable des mouvements de flexion et d'extension. Ilubscher insiste sur l'influence de la simple traction musculaire.

L'arthrite déformante produit des déviations du coude. Ce qui frappe, ce n'est pas tant l'inclinaison insolite de l'épiphyseen dedans ou en dehors, ce sont les osléophytes, les irrégularités des cartilages articulaires, etc., d'où une gêne fonctionnelle plus ou moins marquée.

Rieffel a décrit à part un cubilus valgus ou varus mélalvaumatique el sans troubles fonctionnels. Dans ces cas, la filiation des accidents est constamment la même, dit Rieffel : « fracture partielle du coude bien guérie, à la suite de laquelle apparaît, à plus ou moins longue échéance, une déviation axiale de l'avant-bras, qui tantôt reste stationnaire au bout de quelque temps tantôt s'accroît pendant plusieurs années sans entraîner toutefois le moindre trouble dans le fonctionnement du membre » (1).

Dans les pièces de Nicoladoni et de Zuckerkandl, il s'agissait de cubitus varus : « Laxe de rotation du coude, c'est-à-dire la ligne qui traverse la poulie et le condyle, rase la partie inféri(*ure des deux lubérosités latérales en se dirigeant de haut en bas et de dedans en dehors. Le bord externe de la poulie humérale est abaissé, de même que le condyle. L'épicondyle paraît un peu plus saillant et l'épitrochlée l'est moins qu'à l'état normal. La ligne qui unit leurs sommets cesse d'être transversale, elle est oblique en bas et en dedans. L'os estépaissi dans le sens antéro-postérieur. Le trait de fracture est plus ou moins visible. La diaphyse humérale est droite, le radius estintact, le cubitus est incurvé dans son lierssupérieur ; la cavité sigmoïde est déformée. Le nerf cubital est souvent subluxé; il a tendance h former la corde de l'arc représenté par l'humérus et l'avant-bras dévié. »

La lésion causale de toutes ces déformations réside dans l'épiphysc humérale inférieure le plus souvent (Rieffel), parfois aussi dans la diaphyse (Mouchet); la fracture humérale a déterminé un changement dans l'orientation de l'axe autour duquel s'exécutent les mouvements

(1) Voy. Drol'ard, Luxations et subluxations du nerf cubital, thèse de Paris» 1896, et Traité de chirurgie clinique, article de M. Cahibr, t. III, p. 25.

de flexion et d'exlcnsion du coude. Quand la déviation est précoce, elle résulte d'une fracture unicondylienne externe ou interne avec déviation du fragment.

Quand la déviation est tardive, elle est liée à des troubles dans Taccroissement de Tépiphyse humérale intéressant plus oumoins le cartilage d'accroissement. 11 se produit un inégal accroissement des deux moitiés de l'extrémité inférieure, qui subit une incurvation à concavité externe. La pression exagérée sur le radius infléchit indirectement le cubitus.

Notons qu'ici le cubitus varus traumatique est la variété que Ton observe le plus souvent. Laugier lavait déjà signalé dans un cas de fracture isolée de la trochlée. Pour Riefl'el, le cubitus valgus traumatique sans altération des mouvements articulaires est exceptionnel. Mouchet et Sengesse en ont rapporté une observation compliquée de névrite du nerf cubital resserré progressivement dans sa loge épitrochléo-olécrànienne.

Traitement. — Pour éviter le C. varus ou valgus consécutif à une fracture, Rieflfel conseille comme traitement préventif l'immobilisation dans un plâtre, le membre étant en extension et en supination. Bardenheuer pratique l'extension continue dans le sens longitudinal ol dans le sens transversal pour modifier Tangle anormal (1).