I. — Déformations de reztrémité supérieure de rhumémi

(Humérus valgus et varus.)

En 1892, avec M. Poirier, nous avons attiré l'attention sur les déformations multiples de la tète humérale à la suite de fractures (1). Dans notre mémoire, nous avons présenté une classification anatomo-pathologique des dilférentes variétés de fractures de Textrénaité supérieure de Thumérus. Or, parmi ces variétés, il en est dans les- <[uelles la télé humérale est abaissée soit directement, soit en rétroversion, et cela à des degrés les plus divers. Dans un cas rapporté par

(1) P. Broca u bien étudie la direction de lu tête humérale. Celle-ci, k Tétat normal, fail un nnfjle de flexion de ISO*' ù Hoo avec la diaphyse. De plus, tandis que chez les quadrupèdes la tête de Thumcrus surplombe la cavité olécrànienne, chex Diomme elle surplombe lecondyle int<ïrne. Si, riiuinérus étant placé verticalement. on pose un fil à plomb sur le milieu de la tête humérale, le plomb ne descend presque jaiuois sur l'épitrochlée. mais un peu plus en arrière. Meyer (de Zurich) avait déjà montré que l'axe de la tête projetée sur un plan horizontal s*ccarte de l'axe transversal du coude sous un an^le de 20°, rhez les Européens : c'est Vanglt de déclinaison^ ouvert en dedans et en arrière quand Tos est mis en position normale.

Fifi. 370. — Rattio^rapli

(dure [ObB. pci-B.

Dans ces dilTérenles di^viations Iraumaliques, le membre supérieur est peu dévii' dans sa difoclion . La roLalion interne ou externe que l'on devrait observer est corrigée, le plus souvent, comme le démnnlrenl les observations cliniques. Dans les cas de luxation de ly^paulc compliquée de Traclure du col chirurgical, le membre se met souvent en abduction : c'est un humérus valgus. iahou]ay (Province méd.. 1)^93) a insisté sur les modifications d'orienlatinu de ta ti^te liumérale dans des ostéomyélitt's du coude.

En I89'i, nous avons émis riiypotlièsc que certaines déviations bizarres du col analomique de l'humérus s expliqueraient peuL-élre par une allération rachitique du cartilage dia-épiphysaire supérieur (1).

(1) PI. Mavclaibb, Cnie

1 valua (Bull, méditi

, p. US}.

Plus réeemment, Riedinger(l)a aussiattiréraiteniionsurces déviations en valgus ou en varus de l'humérus ; il a présenté la pièce suivante d'humérus valgus. « La déviation s'était produite pendant la croissance, il y avait eu une ankylose du coude à la suite d'une fracture condylienne ; Tavant-bras était fléchi h angle droit et en pronation moyenne. La déviation humérale résultait d'une torsion de la partie supérieure de Thumérus au niveau de la ligne épiphysaire et au niveau de la diaphyse elle-mOmo. » Ces lésions rappellent celles que Jaboulay a décrites pour le col fémoral a[)rès les ankyloses du genou.

Dans Tarthrite déformante, la tôte humérale subit parfois un déplacement horizontal, doù abduction, c'est-à-dire humérus valgus(mu8ée Dupuytren). En somme, Ihumérus valgus ou varus acquis est assez rare et ne détermine pas de bien grands troubles fonctionnels.

IL — Péiiarthrite scapalo-humérale (Duplay) (2).

Cette affection, soupçonnée par Jarjavay, a été décrite pour la première fois cBf Î872, par le professeur Duplay. Elle est caractérisée par de ta dofileur et la perte totale ou partielle des mouvements de la jjOÎBfvre; elle siège dans la bourse séreuse sous-deltoïdienne.

Rappelovs la disposition de la vaste bourse séreuse siégeant au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne et au-dessous du deltoïde, enveloppant Textrémité supérieure de Thumérus, constituant, en quelque sorte une seconde articulation extérieure à la vraie jointure et en rapport avec le glissement physiologique de la tête humérale sous la voûte acroinio-coracoïdionnc. Les lésions de cette articulation supplémeniaire produisent, en elTet, des troubles fonctionnels absolument semblables à ceux qui sont déterminés par les lésions intra-articulaires.

D'abord soupçonné par Tobservation clinique, le siège extra-articulaire de cette affection a été démontré par une autopsie faite par Duplay, qui Ta rapportée dans son mémoire de 1872 et dans laquelle il a pu constater qu'il n'existait aucune altération de la jointure, alors que la bourse sous-acromio-coracoïdienne et sous-deltoïdienne avait complètement disparu et se trouvait remplacée par des brides flbreuses extrêmement denses, unissant la tête humérale à la voûte acromio-coracoïdienne et à la face profonde du deltoïde. Il est à noter cjue ces brides fibreuses peuvent englober des branches nerveuses ou même des troncs du plexus brachial, donnant lieu à de la névrite et par suite à des symptômes douloureux et même trophiques.

On note aussi de l'atrophie des muscles périarticulaires : deltoïde, pectoral, sus et sous-épineux.

(1) Voy. RiEDixGBR, Deutsche Zeilschr, fur C/itr., Band LIV, avec figures <lémonstrativeu.

(2) Duplay, Arch. gén, de méd., 10 mai 1872, p. 513, et Clinique in Sem. méd.^ 1896. — Carpanelli, thèse de Paris, 1898. — Ramdaud, thèse de l'aris, 1900.

£tiologie. — Elle survient le plus souvent après un Irauma, une entorse, une luxation, compression, immobilité prolongée. Elle est parfois spontanée, on la dit alors « rhumatismale ».

Pathogénie. — Pendant longtemps, on a cru ù une luxation de la longue portion du biceps. Jarjavay nia celle-ci et pensa à la bnrsitc.

Pour Duplay et plus récemment pour Colley (1), c'est une bursite compliquée de contracture, d'atrophie de tous les muscles périarticulaires, d'où résulte une ankylose périphérique.

Dans les cas où le traumatisme est évident, nous admettrions volontiers, pour quelques cas, une contracture périarticulaire avec bursite scléreuse consécutive. Il est fréquent, en effet, de voir, chez des sujets prédisposés, des contractures périarticulaires i)Ost-traumatiques, soit au pourtour du coude, contracture du biceps et du brachial antérieur; peu à peu, la contracture disparaît. Peut-(^tre qu'à Tépaule la contracture est plus persistante, d'où rétraction et ankylose périphérique.

L'atrophie observée serait due h l'immobilité (Duplay), elle est due à la propagation de l'inflammation des parties fibreuses de l'articulation aux muscles (Lassègue et Sabourin) (2). Pour Vulpian, cette atrophie est de nature réflexe. Suivant Desplats (3), la périarthrite est une névrite du nerf circonflexe et l'atrophie musculaire est due à la névrite des nerfs périarticulaires et s'étendant jusqu'au plexus brachial, ou bien le plexus a été lui-mOme primitivement atteint dans le traumatisme. Tillaux admet aussi, pour quelques cas, cette névrite <lu circonflexe. Celle-ci, d'ailleurs, peut compliquer la périarthrite îi forme sèche ou plasticpie.

Disons enfin que certains arrachements tubérositaires pourraient, isuivant Tuffier (4) déterminer les symptômes de la périarthrite.

Symptômes. — A l'inspection, nous constatons un peu d'abaissement de Tépaule droite et surtout un léger aplatissement de la région deltoldienne, sans autre déformation apparente. Le malade ne se plaint pas de douleurs spontanées, comme il en a eu dans les premiers jours, mais il accuse des douleurs à la pression et dans les mouvements. Ceux-ci sont limités, non seulement par la douleur, mais aussi par une railleur véritable que le malade a bien constatée de luimôme, dix à quinze jours après l'accident.

Avec Duplay, nous étudierons successivement: 1* les phénomènes douloureux ; "2"* les troubles fonctionnels ; 3° les déformations.

1 ** Les douleurs^ à peu près nulles spontanément, ne sont provoquées que par les mouvements ou la pression exercée en certains points.

(1) Colley, Deutxche Zeilschr. fur C/iir., Bnnd LUI.

(2) Sadouhix, Atrophie musculaire rhumatismale, thèse de Paris, 1873.

(3) DssrLATs, Gaz. hebd. de méd, et de chir.y 14 juin 1878 ; Journ, des se. méd, de Lille, 20 mars 1891.

(4)TurFiBR, Presse méd.y janvier 1900.

10'i8 PL. MAUGLAIRE. — CHIRURGIE DES MEMBRES.

On détermine de la douleur tout d'abord au niveau du point qui a été contus, c'est-à-dire à quatre travers de doigt au dessous de l'acromion, au point où le nerf circonflexe se distribue à la peau, puis au niveau des attaches humérales du deltoïde ou du biceps, quelquefois dans la région du pli du coude, dans le sillon pectoro-deltoïdien. Pour Desplats, les douleurs remontent parfois jusqu'au plexus cervical où une pression superficielle les réveille. Les phénomènes douloureux sont d'ailleurs liés intimement aux troubles fonctionnels, et se produisent au moment où les mouvements sont interrompus, comme nous allons le voir.

2° Pour bien étudier les mouvemenls spontanés ou actifs de l'articulation scapulo-humérale, il |faut se placer de préférence derrière le malade et l'examiner ainsi de dos en comparant le côté sain et le côté malade. Si l'on dit au patient de faire, du côté sain, le mouvement d'abduction ou d'élévation du bras en dehors, l'omoplate reste absolument immobile jusqu'à ce que le bras ait atteint l'horizontale, faisant alors un angle droit avec Taxe [vertical de l'omoplate, mais celle-ci commence à se déplacer et l'on voit la saillie de son angle inférieur se porter en dehors vers l'aisselle, dès que le bras, continuant son mouvement d'abduction, a dépassé l'horizontale (Duplay).

Du côté malade, il suffit, au contraire, que le bras se soit écarté du tronc jusqu'à former à peine un angle de 15° avec l'axe vertical de l'omoplate, pour que celle-ci soit entraînée et participe au mouvement, lequel ne peut d'ailleurs acquérir l'amplitude du côté sain; le malade, en effet, atteint difficilement sa tête avec la main, et aide à ce mouvement en inclinant la tête et la partie supérieure du corps, et le mouvement complémentaire se passe dans l'articulation sterno-claviculaire.

Tous les autres mouvements de l'articulation sont gênés dans la même mesure, le mouvement de flexion en arrière étant un peu plus gêné que le mouvement en [avant, Ja rotation et la circumduction étant également très limitées. L'omoplate contribue toujours pour une certaine part à tous ces mouvements, mais dans aucun d'eux on ne peut étudier mieux que dans l'abduction la façon dont elle est entraînée par le bras.

Ce que l'on peut déjà constater par la simple inspection, à l'aide des mouvemenls spontanés, on l'apprécie bien mieux en étudiant les mouvements provoqués ou passifs. Là encore, c'est le mouvement d'abduction qui permet le mieux de se rendre compte de la nature et du degré de l'obstacle.

Du côté sain, pliant le coude d'une main et fixant l'omoplate de l'autre main en saisissant son angle inférieur, on peut élever le bras jusqu'à l'angle droit, sans que l'omoplate soit entraînée, et c'est seulement quand on dépasse l'angle droit, que l'on sent l'angle de l'omoplate échapper, cet os suivant à partir de ce moment l'humérus dans son mouvement (Duplay).

Si on fait la même manœuvre du côté malade, on peut écarter lentement le bras du tronc jusqu'à 45*» environ sans que lomoplate bouge, mais au delà, Tomoplate est entraînée et, si on essaie delà retenir, le malade accuse aussitôt une vive douleur au niveau du moignon de Tépaule. Il en sera de môme pour les autres mouvements.

Retenons bien cette constatation si importante, capitale pour le diagnostic, que dans une certaine limite^ toujours la même, Tarticuiation semble posséder sa mobilité normale, sans gêne, sans douleur, mais que, au delà de cette limite, il existe un obstacle matériel provoquant de la douleur dès qu'on cherche à le vaincre. A la contracture succède la rétraction et l'atrophie musculaire ; le deltoïde « se plaque » sur la tète humérale.

En présence de cette raidçur de Tépaule, se manifestant dans les mouvements passifs, il n'y a pas lieu d'incriminer des lésions musculaires, comme l'atrophie du deltoïde; la première idée doit être qu'il s'agit d'une affection articulaire. Mais, en tout cas, ce ne peut être une affection articulaire en voie [d'évolution, car il n'existe aucune déformation, aucun gonflement, aucune douleur spontanée : il ne s]^it pas d'une arthrite aiguë, ni môme d'une arthrite chronique. Ce serait donc une ankylosc incomplète ayant succédé à une arthrite de cause traumatique, actuellement guérie et ayant laissé à sa suite des brides, des adhérences limitant les mouvements normaux de la jointure. C'était là, jadis, le diagnostic qu'on portail constamment, en pareil cas, avant la connaissance de la périarlhrite scapulo-humérale.

3** La déformation de l'épaule est le plus souvent évidente. Elle est aplatie du fait de l'atrophie du deltoïde, plaqué sur la tête humérale. Les fosses sus et sous-épineuses sont déprimées, les pectoraux aplatis, etc.

EnGn, dans le mouvement d'élévation, on note une crépitation sousacromiale presque caractéristique.

Diagnostic. — 11 est à faire avec Varthrite. Or, fréquentes dans l'arthrite, avec localisation au niveau de l'articulation et parfois avec irradiations jusqu'au coude, les douleurs spontanées sont rares dans la périarthrite ou présentent les caractères de la douleur névri tique.

Les douleurs provoquées par la pression sont localisées dans l'arthrite aux points accessibles delà jointure, c'est-à-dire dans l'aisselle, et, en avant, dans l'interstice situé entre le deltoïde et le grand pectoral. Ces points sont tout à fait indolents dans la périarthrite, mais en revanche, dans celle-ci, on peut provoquer de la douleur à la pression immédiatement au-dessous de l'acromion et de l'apophyse coracoïde, ainsi qu'au niveau des insertions humérales du deltoïde.

De même il existe des différences essentielles, entre l'arthrite et la périarthrite, au point de vue des douleurs provoquées par les mouvements. Dans l'arthrite, tous les mouvements, quels qu'ils soient, sont

douloureux. Dans la périarlhrite, certains mouvements, ou mieux, tous les mouvements peuvent se faire sans la moindre douleur, jusqu'à une certaine limite qui reste constamment la môme, la douleur ne commençant à se manifester qu'au delà de cette limite.

Enfin. les troubles fonctionnels sont également très différents dans 1 arthrite et dans la périarthrite. Dans la raideur articulaire que donne Tarthrite, tout mouvement de Thumérus entraîne plus ou moins Tomoplate, et si le bras, légèrement écarté du tronc, est porté dans Tadduction, Tomoplate se déplace en dedans, de môme qu'elle se déplace en dehors lorsque l'humérus est porté dans ce sens. Dans la périarthrite, au contraire, tous les mouvements se font d'une façon absolument normale, sans participation de l'omoplate, tant qu'on ne dépasse pas une certaine limite qui, pour l'abduction, est ordinairement marquée par l'écart de l'hnmérus à 45°. Ce phénomène s'explique par la laxité des adhérences, permettant, en l'absence de toute lésion de l'articulation, un certain jeu des surfaces articulaires, et l'omoplate n'élant entraînée que lorsque la limite d'extension des adhérences est atteinte. On s'explique également comment c'est toujours dans le mouvement dVloignement de l'humérus que se produit Tenlraînement de l'omoplate, celle-ci restant immobile dans le mouvement de rapprochement du bras, c'est-à-dire dans l'adduction, parce que, dans ce mouvement, les brides fibreuses ne se tendent pas (Duplay).

Pronostic. — II est grave, si on méconnaît le diagnostic et si on abandonne la maladie à elle-même ; les adhérences n'ont, en effet, aucune tendance à disparaître spontanément, mais, au contraire, elles ne font, avec le temps, que devenir plus serrées et plus résistantes, et finissent par déterminer une raideur, une ankylose aussi grave que si elle était produite par des lésions intra-articulaires.

11 n'en est pas de môme si le diagnostic est fait de bonne heure et si l'on institue alors un traitement convenable, car, dans ces conditions, le pronostic est relativement bénin.

Il importe, en outre, de faire remarquer que l'erreur consistant à prendre une périarthrite pour une arthrite est doublement fâcheuse, car, non seulement on négligera d'employer les moyens propres à guérir la périarthrite, mais encore, en prescrivant le traitement classique de l'arthrite, c'est-à-dire en immobihsant l'articulation, on favorisera l'organisation des adhérences et des brides fibreuses et on rendra le traitement ultérieur plus difficile et moins efficace.

Traitement. — Duplay conseille le repos, l'immobilisation et les résolutifs locaux pendant la période aiguë douloureuse, mais dès que les phénomènes d'acuité sont passés il faut rapidement recourir au massage, aux mouvements provoqués, à la gymnastique, aux douches, à l'électrisation. A la période chronique, il faut, sous chloroforme, rompre les adhérences en une ou plusieurs séances.