B. - TUMEURS VÉGÉTANTES DE L*OVAIRE

Au point de vue de l'histogenèse et de la structure microscopique, ces tumeurs ne peuvent être considérées comme formant une entité pathologique distincte ; elles dérivent du kyste mucoïde et ne représentent, en somme, qu'une exagération, primitive ou secondaire, de la tendance aux formations papillaires que nous avons étudiée à propos de ces kystes. Mais cette disposition, qui en fait des tumeurs solides, leur donne un aspect macroscopique et leur imprime une évolution clinique tellement spéciaux qu'elles méritent une mention à part. Leurs caractères particuliers ont été signalés surtout par Olshausen (1877), Pfannenstiel (1873 et 1895) (1), Péan (2), J.-W. Williams (3), Duret (4), Cazenave (5), etc.

Pathogénie et anatomié pathologique. — Nous avons vu qu'il y a des kystes végétants et que les végétations peuvent, à un moment donné, envahir toute la poche, la faire éclater et se répandre en dehors d'elle. C'est la transformation d'un kyste en tumeur végétante. Ce processus peut aussi envahir primitivement l'ovaire avec une telle activité que le kyste n'a pas le temps de se développer, qu'il se borne à des invaginations glandulaires microscopiques et que* /a tumeur est végétante et solide d'emblée. Le processus initial est d'ailleurs le môme dans tous les cas : il consiste en une prolifération et une invagination de Tépithélium qui se ramifie à l'infini en surface et en profondeur, s accompagne, pour chaque végétation, d'une formation conjonctive

(1) pFAjrïcEXSTiBL, Archiv fur Gynœk., 1895, p. 507. 2) Pbatt, Sem, méd,, 2 juin 1887.

1,3, Williams, John Hopkins Reports^ 1892, vol. III. • 4 DuRBT, Congrès de BruxeUes, 1892.

(5; Cazbtcave, thèse de Paris, 1895.

cenirale tjui conduit les vaisseaux sanguins el Ijmphaliques.* Ces lumeurs s'observent surtout vers la quarantième année: Pratir:» nenstiel les a rencontrées <K) rois dans 400 ovariolomies, et '2Q foi s. elles étaient bilatérales ; mais si elles sont unilatérales d'abord, l> I deuxième ovaire ne Larde pas à être envahi et, pour peu que la lêsio^c. soit déjà ancienne, on trouve des végétations non seulement su' j l'autre ovaire, mais dans tout le bassin. En cfTel, la caraclérisliqu«M clinique de ces tumeurs est leur tendance ii la dissémination. L.eu^ volume varie aussi avec l'ûge de la lésion, et peut atteindre celi^. d'une tête d'enfant ou mCme iraduHe; mais 1rs 1res grosses tumeuram

sont rares, et elles sont d'autant plus végilanles, qu'elles sont t volumineuses. Elles sont formées de végêlalions identiques à celles décrites dans les kystes végétants {p. 860), mais sans poches liquides, el présentant d'infinies variétés de siège, de forme, de volume, d'aspect el d'agglomération, non seulement d'une tumeur à l'autre, mais dans divers points d'une même tumeur.

Structure. — Ces excroissances papillaircs sont essentielle ment composées d'une couche d'épilhélium et d'un slroma conjonctif.

L'épilhélium est cylindrique avec ou sans cils vibratiles, disposé sur une seule couclie ; dans les formes à marche plus rapide, il peut être slratifié, polymorphe, et se développe d'une façon atypique.

Le tissu conjonctif soutient l'épithélium directement el loge des vaisseaux peu développés en général, quelquefois affeclânt une disposition caverneuse, comme dans l'angiome. Le tissu conjonctif.

TLMELRS VÉGÉTANTES DE L'OVAIRE.

Ebnux, dans les formes les plus simples, est parfois iniiltnMe cellules embryon II aires, rappelant la slruclure du sarcome ou du myxome.

La morphologie si variable de ces deux élî'menls : épilhéliura el lissa conjonctif; leurs associatious si complexes expliquent, en même lemp»que les variétés d'aspect de ces tumeurs, les divergences des «iiteurs relativement à leur nature et les dL-norainalîona diverses qui ont été données : papillome (fig. 236), adénitme, uiléno-paptllotytlome, adénome papillaire, adèno-sarcome, atléno-carcinome, etc.

Fig. 3S7. — Allen o-CBrcin<

: ,d «près S. BnnncL et P. Petit).

^PEn réalité, ces tumeurs sont histologiqueraent des épithéliomea, ruais, en raison du sens spécial qu'on attache à ce terme et de l'analogie lie dispositidn avec les adénomes glandulaires, il vaut mieux leur conser^'er, avec Pfaunensticl, l'appellallon d'ailénnmes et ceux-ci ^•ilucnt suivant trois types principaux :

a. L'adéaome papiliaire, qui représente la structure do la végé- Ution dans sa forme la plus simple ;

II. L'adêno-carcinome, dans lequel l'épitliélium dévie ou dégénère, devient polymorphe, mélatypique. en même temps que se développent dn tubes pleins dans le slroma intermédiaire aux végétations. Il présente donc la même structure que l'épithL'Iioma vrai et, en fail, évolue avec la même malignité (Gg. -237) ;

c. Enfin Vadéno-seLTCome^ caractérisé par Tinfiltration embryonnaire concomitante du stroma conjonctif.

Une variété plus rare de tumeur végétante a été signalée par Rochaska, observée par Gusserow, Coblenz, Marchand, Pozzi, et décrite par Patton (1). Elle est caractérisée par un semis de fines végétations répandues comme du sable à la surface de Tovaire, et celui-ci, à peine augmenté de volume, conserve sa forme et son aspect.

Le propre de ces tumeurs, quelle qu'en soit la variété, et elles sont souvent mixtes, est de se propager, de se disséminer au voisinage, et môme de se transporter au loin par métastases. On peut trouver des végétations, des greffes de môme structure, sur Tutérus, sur le péritoine pariétal, Tépiploon, le mésentère, l'intestin, à la face inférieure du foie, sur la rate, le diaphragme, etc. La propagation se fait aussi au-dessous de la séreuse, en suivant les vaisseaux et les traînées de tissu cellulaire, jusque vers le rectum, la vessie, les parois abdominales. Elles peuvent encore perforer les gros vaisseaux, comprimer les organes, etc. Ces végétations secondaires, dont le volume varie d'un grain de plomb à celui d'un œuf, présentent les mômes apparences et la môme structure histologique que la tumeur primitive et sont généralement adhérentes au tissu sous-jacent, au point que leur énucléation est impossible.

Le péritoine réagit toujours sous l'influence de ce processus : il est épaissi, rouge; des adhérences unissent la tumeur aux viscères et les viscères entre eux. Vascite est constante et précède môme la formation des métastases ; mais son abondance est plutôt en rapport avec l'activité des végétations qu'avec le volume absolu des tumeurs. Le liquide peut être séreux, citrin, fluide; mais il est souvent hématique, épais, gélatineux, riche en matériaux fixes. Il résulte, non seulement de l'irritation de la séreuse, mais aussi de la sécrétion des végétations (Quénu). On y trouve des cellules cylindriques, des cils vibratiles, des cellules caliciformes, des cellules atypiques plus ou moins dégéné» rées, et souvent de la pseudomucine.

Symptômes et marche. — Le début de ces tumeurs est insidieux : elles peuvent rester latentes ou stationnaires pendant un certain temps, puis afl'ecter tout à coup* une marche rapide. Peu douloureuses en général, elles attirent surtout l'attention par le développement du ventre que produit Tascite, par les troubles de compression viscérale, par l'afl'aiblissement général et l'amaigrissement.

Si Ton examine alors les malades, on trouve, par le vagin, les culs- <le-sac efl'acés, l'utérus enclavé, fixe, parfois dévié par des masses irrégulières, végétantes, peu douloureuses, qui, au palper combinéj envahissent plus ou moins le bassin, remontent sur le fond de

(1) Patto5, Sevû York med, /oarn., 1892, p. 312.

Tulérus et derrière le pubis. Parfois, au lieu de donner à la main une sensation de résistance, de dureté, elles sont mollasses, friables, dépressibles. SiTascite est très abondante, elle masque les lésions et il est nécessaire, pour les reconnaître, de faire une ponction préalable. Diagnostic. — Ces tumeurs ne pourraient guère être confondues qu'avec r*iscite médicale, la péritonite tuberculeuse et les suppuralions pelviennes.

L'aspect du liquide retiré par la ponction, sa nature souvent hémalique, sa consistance plus épaisse, l'examen microscopique et l'analyse chimique fournissent des éléments surabondants pour le diagnostic de la nature de l'épanchement péritonéal.

Les suppurations pelviennes ont une histoire antérieure différente, saccompagnent de fièvre, ne présentent pas à Texamen les mêmes irrégularités, et l'ascile manque.

La tuberculose pelvienne pourrait plus facilement prêter à confusion ; cependant, la péritonite tuberculeuse est plus douloureuse à la pression, les exsudats n'ont ni la même exubérance, ni la même consistance que les végétations, et il est généralement possible de relever d'autres localisations de la tuberculose.

Pronostic. — La gravité de ces tumeurs est subordonnée à la rapidité de leur allure et ne peut être déterminée par leurs caractères anatomiques qui sont sensiblement les mêmes. Elle est surtout <*n rapport avec le séjour plus ou moins prolongé de la lésion dans la cavité abdominale (Bouilly). Cependant, il en est de relativement l^nignes et d'autres à évolution franchement maligne.

Les premières, qui correspondent au type d'adénome papillaire simple de Pfannenstiel, peuvent répandre de bonne heure leurs greffes sur le péritoine voisin, se compliquer plus tard d'ascite, cause nouvelle de dissémination ; mais les métastases, par voie sanguine ou Umphatique, sont exceptionnelles, et leur extirpation peut être suivie dune guérison qui se maintient pendant plusieurs années (Bouilly, Léo|>old, Thornton, etc.).

Par contre, les tumeurs de type adéno-sarcomaieuXy caractérisées par l'atypie de l'épithélium et la structure embryonnaire du tissu conjonctif, déterminent des métastases i\ distance par voie vasculaire raccompagnant d'une cachexie précoce, récidivent rapidement après opt'-ralion et peuvent tuer en quelques mois.

Traitement. — A moins de cachexie trop avancée, ces tumeurs doivent être opérées, et plus l'opération sera précoce, plus grandes "^^ronl les chances de survie pour la malade. Tel est l'enseignement •iePozzi, Léopold, Collin, Thornton. L'opération, même incomplète, •'iipprime Tascite, quelquefois même d'une fai^on définitive, et peut marquer un temps d'arrêt appréciable dans la marche de la tumeur et de la cachexie. L'extirpation, même partielle, de ces tumeurs est difficile, en raison de leur adhérence, de la multiplicité des végéta-

lions secondaires, de leur pénéLratioa au-dessous de !a st-reuse et dans le ligament large, de leurs connexions avec l'intestin et la vessie. L'hémorragie en nappe csl abondante et impose ordinairement le drainage, el Pozzi insiste avec raison sur Tutilité de l'emploi simultané d'unlube et de lanières de gaze : on assure ainsi l'évacnationdcrastiito par le tube et l 'hémostase jiar le tamponnement. i^^^h

Sous cette dénomination, on ne décrit généralement que le fibrome, le sarcome et VépUliélioma ou cancer : les deux premières variétés sont souvent associées. Le papiilome se confond avec les tumeurs végétantes ; l'histoire de Venchondrome se borne h un ou deux cas de Kiwisch; enfin les tubercules ne peuvent ôlre considérés comme des tumeurs et leur description rentre dans celle de la tuberculose ginitule Les tumeurs solides sont rares d'ailleurs, et n'entrent guère que dans la proportion de 1 p. 100 dans la totalité des tumeurs de l'ovaire [Ziembicki;i(lj.

Anatomie pathologique. — a. Fibromes.

— Ce sont des lumi'urs rares : sur 1 200 laparotomies, Kelly n'en a rencontré que 4 ; Lohiein, 7, dont 2 bilatérales, sur 172 tumeurs ovariennes. Léopold en a recueilli treize cas entre vingt-cinq el trente ans el quatre seulement de trente à quarante. Cependant, Terrier a opéré une femme de soixante-seize ans.

a'."ki:Uï)." '"''""' '"■'""^"" v"»!'"-- ■■""•">■ Eiipg sont ordinairement unilatérales, libres d'adhérences eldnvoiumed'une noix ii celui d'une léte d'enfaiil. Les grosses tumeurs (Spiegelberg, Monod, A. Doran, etc.), pesant 5, 10, 30 kilos, sont ordinairement des fibro-sarcomes ou des libromes kystiques. La consistance des tumeurs fibreuses est ferme, leur surfaeo réguliéreou mamelonnée (rig.23Sj. Elles sont généralement pédici

Pig. 338. — Fibrome de l'o'

(1) ZiBHuiKCi, thiie de Pai'is, IftiS.

fia trompo en reste in dépend a nie (Bosseinann'; il iirrive odnnt qu'elles s'entlavenl dons le ligamenl large et il esl

tsiV- — F. Tumeur nbreuse de l'ovaire droîl av L concavité comniunique titjromeiit par plusieu iritonéate qui était le sUge d'une aGCite et d'u:

ler de suppuration dont uu.„ tures, S. avec la caiiti péritonite chronique. L'ovaire

itonéatc qui était le sitge d'une aGCi(« et d'une péritonite chronique ■mal 0 est situé au voisinage de la trompe T, dans la concavité de w(d'Bprè»Kaberlé).

I «ors fori diriicilu de les distinguer d'un fibrome d'origine uU-rine. ftokitansky cl Klob admellenl (|uo ces lumeura peuvent so déve- TaAiri va CHiHtriioiB. X. — 57

dm

lopper aux dépens du corps jaune ; mais on les considère généralement comme résultant d'une hypergenèse du stroma ovarien. Le tissu de l'ovaire est tout entier envahi : le néoplasme se continue directement avec le tissu de Tovaire sans ligne de démarcation, sans capsule^ contrairement à ce qui s'observe pour les fibromes utérins. Quelquefois ils se développent sur le ligament de Povaire (A. Doran, Le Dentu, Doléris) (fig. 240), et le tissu de Tovaire peut, en pareil cas, rester partiellement intact.

Recouverts d'une mince enveloppe séreuse, les fibromes de l'ovaire se présentent, à la coupe, sous l'aspect d'une masse dense, plus ou moins lobulée, blanc nacré ou rose, et creusée de cavités plus ou moins nombreuses et étendues, pleines d'un liquide séreux, louche ou hématique (fig. 239). Ces cavités seraient dues soit à un ramollissement et à une dégénérescence graisseuse de certains points, soit à la prolifération de l'épithélium folliculaire (Cornil), soit à la dilatation des espaces lymphatiques (Léopold). On peut y rencontrer aussi des zones d'ossification (Waldeyer) qui peuvent même envahir tout le néoplasme. C'est ainsi que Kelly a enlevé un noyau calcaire pesant 220 grammes, ayant l'aspect d'une bille d'ivoire et formé de phosphates et de carbonates de calcium.

Hisiologiquementy ces tumeurs sont ordmairement pauvres en fibres lisses et en vaisseaux. Les faisceaux conjonctifs sont irrégulièrement orientés et n'afleclent pas la disposition concentrique ordinaire dans les tumeurs utérines. Ils constituent quelquefois toute la tumeur — fibromes purs — Homans (1), Dubar (2), Picqué(3) en ont publié des exemples probants ; mais le plus souvent ils sont associés à une proportion variable de fibres lisses — fibro-myomes — et Spencer Wells les fait dériver, pour la plupart, de l'utérus. Vignard (4) a môme rencontré une tumeur de l'ovaire à fibres striées; mais il s'agissait là sans doute d'un tératome (Cornil). Exceptionnellement, les vaisseaux prennent un développement tel que le tissu prend l'aspect caverneux; mais cette disposition est plus en rapport avec le sarcome ou avec une transformation de la tumeur originelle.

La transformation ou l'association sarcomateuse est fréquente en effet dans les fibromes de l'ovaire. Elle se caractérise, cliniquement, par une allure rapide et maligne de la tumeur et, histoiogiquement, par la présence d'éléments cellulaires arrondis ou irréguliers, oblongs, à gros noyaux ovoïdes, disséminés dans l'intervalle <les paquets de fibrilles conjonctives (Bourgoin). Uascile, qui peut manquer longtemps, et même faire complètement défaut en cas de fibrome, apparaît bientôt lors de dégénérescence sarcomateuse.

(1) IIoMAXs, Boston med. Journ., 1885.

(2J DuuAii. Bull, méd, du Aord, 1893.

(3) Bounooix, thèse de Paris, 1894.

(4) ViG.NARD, Bull, de la Soc, anat,^ 1889.

b. Sarcome, — Plus rare encore, à l'état de pureté, que le fibrome, le sarcome se rencontre surtout chez des femmes encore jeunes. Bland Sutton en a réuni 20 cas chez des jeunes filles de quinze ans et au-dessous. Olshausen, sur 37 cas, en trouve 5 au-dessous de ving^ ans, 9 entre vingt et trente, 18 entre trente et quarante et 4 entre cinquante-huit et soixante-sept ans. Ces tumeurs sont souvent bilatérales et associées au fibrome et au cancer. Leur surface est assez uniforme, au point de simuler parfois une simple hypertrophie de l'ovaire ; ailleurs elles sont lobulées, volumineuses, sillonnées de grosses veines, d'aspect blanc bleuâtre ou rose et souvent adhérentes.

La section en est ferme, radiée, blanc jaunâtre ou rougeâtre, ne laisse écouler aucun suc et rappelle assez bien une coupe de cerveau : elle montre, encore plus remarquables que dans le fibrome, des cavités nombreuses constituant une véritable dégénérescence kystique. Au microscope, on rencontre les diverses formes du sarcome : fascicule et embryonnaire à petites cellules et à cellules géantes; la variété embryonnaire est plus grave et elle est plus commune chez les sujets jeunes.

La circulation y est très active: les artères sont peu nombreuses, mais les veines et les capillairesy sont exceptionnellement développés. Dans l'angio-sarcome, les cellules sont rangées concentriquement autour des vaisseaux dont les parois sont notablement épaissies. Eckardt(l) et Pomorski (2) ont décrit sous le nom d'endothéliomes une variété (Je néoplasmes intermédiaire, histologiquement, au sarcome et à l'épithéliome et dans lesquels les cavités kystiques résulteraient <le la dilatation des fentes lymphatiques ou des capillaires des tumeurs.

Les différentes combinaisons histologiques possibles expliquent les divers aspects des tumeurs et les dénominations suivantes : angiomrcome, fibro-sarcome, adéno-sarcome, carcino-sarcome, sarcome fascicule, embryonnaire, à cellules rondes, etc. L'ascite et les métastases sont une complication ordinaire du sarcome.

c. Cancer, — Dans le cancer de l'ovaire, dont l'étude est encore incomplète, a la forme est régulière et la configuration générale de lorgane est conservée, au contraire des carcinomes par transformation des tumeurs bénignes qui se caractérisent par des bosselures et éts irrégularités de la surface » (Labadie-Lagravc et Legueu). La tumeur, d'abord pédiculée, contracte bientôt des adhérences et peut acquérir le volume d'une tête d'adulte ; sa consistance, dure ou molle, dépend de la variété histologique du cancer. Elle évolue, en ^ffel, sous l'une ou l'autre des deux formes classiques, squirre ou tncéphaloïde, cette dernière plus rare. Dans tous les cas, il s'agit

1 EcKARDT, Zeitêchr, fur Geb, nnd Gynœk,, 1889, p. 344. \l] PoMORSEï, ZeiUchr, fur Geb. und Gynsek,, 1890, p. 93.

d*épithélioma tubulé et parfois lobule. Mais comme, d*une part, ces tumeurs subissent la transformation kystique et que, d'autre part, les kystes dégénèrent facilement en cancer et que, dans les deux cas, on retrouve toujours lamême lésion histologique, il est impossible encore « de tracer une ligne de démarcation précise entre les kystes et le cancer de l'ovaire (de Sinéty) .

S3rmptdmes et marche. — a. Fibromes. — Ces tumeurs peuvent rester indolentes et latentes pendant longtemps. Lorsqu'elles ont acquis un certain volume, elles donnent lieu à des phénomènes de compression vésicale, rectale, nerveuse ou vasculaire qui n'ont rien de caractéristique. La menstruation n'est que peu troublée et la grossesse est possible. L'ascile est quelquefois le premier symptôme qui attire l'attention des malades et fait découvrir la tumeur, ou bien celle-ci devient sarcomateuse, subit comme un coup de fouet, et retentit désormais plus profondément sur l'état général.

b. Sarcome. — Au début, la tumeur ne se révèle guère que par des troubles fonctionnels vagues, dépendant de l'irritation fonctionnelle de l'organe ; mais bientôt elle augmente, dépasse les limites du bassin, devient adhérente et douloureuse, produit de l'ascite, des troubles de compression, développe des noyaux secondaires et compromet vite la santé générale.

La marche de ces tumeurs est plus ou moins rapide et dépend de la variété, embryonnaire ou fasciculée, de la lésion et aussi de Tàge des malades.

c. Le cancer évolue de la même manière que le sarcome, mais avec plus do rapidité et en donnant plus d'intensité aux symptômes fonc lionnels. L'ascite est précoce, les troubles menstruels et l'aménorrhée, fréquents. Les douleurs sont particulièrement violentes et tenaces, s'irradient aux grandes lèvres, aux aines et aux membres inférieurs, ont souvent des paroxysmes nocturnes empochant tout sommeil. La santé générale est rapidement altérée et les malades succombent soit aux progrès de la cachexie, soit à la généralisation, soit à un ecomplication, telle que congestion pulmonaire, pleurésie, péricardite, occlusion intestinale, urémie, embolie, etc. La maladie peut tuer en deux ou trois mois et, dans ses formes les plus lentes, ne dure pas plus de deux ans (Ziembicki).

Le pronostic varie donc avec la nature de la tumeur. Le Gbrome, peu grave par lui-même, est exposé à la transformation sarcomateuse. Le sarcome conduit plus ou moins rapidement à la mort ; cependant, opéré de bonne heure, il peut ne pas récidiver.

Quant à Vépiihélioma, il reste en dehors des ressources thérapeutiques et l'extirpation, même précoce, est à peu près fatalement suivie de récidive.

Diagnostic. — Les tumeurs solides de l'ovaire peuvent très bien passer inaperçues à leur début; si on est appelé à les rechercher à ce

moment, elles se présentent à Texploration sous forme d'une petite masse pédiculée, arrondie, très mobile, de consistance dure et uniforme. Plus tard, on perçoit plus facilement la tumeur qui est latérale, souvent multilobée, indépendante de l'utérus, souvent accompagnée d'ascite au milieu de laquelle elle peut fournir la sensation de ballottement. Son développement a été progressif, sans grand fracas, apyrélique ; Futérus peut ôtre simplement abaissé ou dévié, mais il n'y a eu ni métrorragies, ni aménorrhée, à peine quelques troubles menstruels; rhystérométrie, le curetlage explorateur ne révèlent ni allongement de la cavité, ni lésions utérines caractérisées. Cependant l'état général contraste avec la bénignité relative <les symptômes observés et peut être déjà sensiblement atteint. Il y a lieu alors de songer à une tumeur ovarique et Tensemble de ce tableau, indépendamment des signes propres aux affections suivantes, éloignera rhypothèse d'une hémalocèle, d'une grossesse anormale ou ectopique^ d'un cancer ou môme d'un fibrome utérin, d'une pelvi-péritonite ou A' \XTL phlegmon pelvien. Les kystes uniloculaires sont faciles à reconnaître : multiloculaires, ils présentent aussi un volume plus considérable, des bosselures et des inégalités de consistance.

Quant aux caractères différentiels de chaque variété de tumeurs, ils sont assez nets, en général, pour qu'on puisse, sinon toujours afKrmer, au moins soupçonner leur nature réelle.

L'un de nous a observé un fibrome des dimensions d'une figue de Barbarie implanté par un pédicule grêle sur la portion du ligament rond voisine de la corne utérine (Le Dentu, cas inédit).

Le petit volume, la lenteur du développement, la résistance uniforme, la mobilité, l'indolence, l'absence d'ascite ou son apparition plus tardive, le bon état général de la malade, tous ces caractères sont en faveur du fibrome.

Le sarcome se rencontre plus fréquemment chez des sujets jeunes,

s'accompagne de bonne heure d'ascite qui récidive rapidement après

la ponction ; la tumeur acquiert de pins grandes dimensions et évolue

i>lus rapidement. Enfin le retentissement sur l'état général est infî-

tiiment plus précoce et plus profond.

Le cancer évolue vite également, mais il se caractérise en outre par ^es douleurs plus vives, une immobilisation plus rapide de la tumeur, J^ar l'infiltration des tissus voisins, par l'apparition hâtive des ^:>edèmes, etc. Néanmoins, dans bien des cas, la similitude des sym- I:^tômes généraux et des résultats de l'exploration est grande; on a ^^ouvent affaire, en outre, à des tumeurs mixtes et, à défaut du contrôle ^Ju microscope, on en est réduit à cette formule limitée du diagnostic: ^timeur bénigne ou tumeur maligne.

Traitement. — Lorsqu'il s'agit d'un fibrome, l'indication opérat-oire ne prête pas h discussion : on doit enlever la tumeur, par le ^^agin, si elle est de petit volume et facilement accessible, par la voie

abdominale, dans le cas contraire. L'opération est simple, bénigne ei définitivement curative.

S'agit-il d'une tumeur maligne, sarcome ou| cancer ? la décision opératoire sera subordonnée à Tétat général de la malade et aux caractères objectifs de la tumeur. Si la cachexie est très prononcée, la tumeur immobilisée, la dissémination déjà commencée, l'opération serait impossible à terminer et ne pourrait que précipiter l'issue fatale. Il faudra se borner alors à un traitement symptomatique et à des ponctions itératives de Tascile. Mais l'opération précoce, au moins dans le sarcome, peut donner des guérisons définitives.

En outre, on doit toujours, suivant le conseil de Spencer Wells, escompter une incertitude de diagnostic et, au moins tant que la tumeur est mobile, tenter une laparotomie, dût-elle resterjsimplement exploratrice.